Pontificia Universidad Catlica Madre y Maestra Ciencias de la Salud Departamento de Medicina Rotacin de Ginecologa y Obstetricia

Trastornos Neurolgicos y Psiquitricos en el Embarazo

MI Ariel Rodrguez Daz

Trastornos Neurolgicos

Generalidades
Toda mujer con edad reproductiva O.4 mg/da de acido flico (4 mg/da) Contactar a neurlogo y obstetra

Efectos teratgenos de tratamiento de base

Efectos teratgenos
Teratogen Information System (TERIS). La FDA clasifica los riesgos de la siguiente manera: Categora A Estudios Humanos controlado no muestran riesgos Categora B No existe evidencia de riesgo humano, pero no se han elaborado estudios en humanos Categora C - Riesgos a humanos no han sido excluidos Categora D Existen evidencia positiva de riesgos a humanos o animales

Categora X contraindicado en el embarazo.

Complicaciones Neurolgicas de Nueva aparicin

Eclampsia (I)
Triada clsica: hipertensin, proteinuria y Convulsiones*. Es una complicacin de la preeclampsia. Terminacin del embarazo Pretermino A Termino 2-3% de mujeres con preclampsia severa (PD)

Eclampsia (II)
CONVULSION: estudios de imgenes. Hemorragia 2ria a HTA Patologa estructural Evidencia de Leukoencefalopatia posterior reversible Sulfato de magnesio Prevenir Eclampsia Categora C (Riesgos a humanos no han sido excluidos)

 Etiologa
hipertensin maligna, Eclampsia, y medicamentos citotxicos

Fisiopatologa
Fallo en la autorregulacin (Dbil en la porcin posterior) Edema vasognico reas de vasodilatacin y vasoconstriccin, Rotura de la barrera hematoencefalica, Trasudado focal y Hemorragia petequiales.

Sndrome de Leukoencefalopata Posterior Reversible (PRES) I

Sndrome de Leukoencefalopata Posterior Reversible (PRES) II

Sntomas:
Cefalea Convulsin Confusin

Perdida de la visin
Nausea Vmitos Estupor

Sndrome de Leukoencefalopata Posterior Reversible (PRES) III

Diagnostico: Estudios de imgenes
MRI con FLAIR (Fluid Attenuated inversin Recovery) 3 forma comunes de presentacin: Holo hemisfrica

Surco frontal Superior

Parieto-occipital dominante (Mas comn)

Bartynski W.S, Boardman J.F. Distant Imaging paterns and distribution in Posterior Reversible leukoencephalopathy. Disponible en: http://www.ajnr.org/content/28/7/1320.full#F4

Sndrome de Leukoencefalopata Posterior Reversible (PRES) IV

Tratamiento:
Controlar hipertensin Descontinuar drogas citotxicas Antiepilpticos si ha convulsionado

Imgenes patolgicas y clnica suele desaparecer con el control de la HTA. Complicacin

Otras Complicaciones
Trombosis venosa cerebral Dolor lumbar y plvico Neuropata de compresin o estiramiento

Trastornos Neurolgicos Crnicos

Epilepsia
Se define como un trastorno del SNC caracterizado por convulsiones recurrentes sin provocacin de un factor agudo sistmico o una amenaza neurolgica. Es la Complicacin neurolgica mayor mas frecuente durante el embarazo. Se presenta de 0.2 a 0.7% de todos los embarazos

Yi-Hua Chen, PhD; Hung-Yi Chiou, PhD; Herng-Ching Lin, PhD; Hsiu-Li Lin, MD. Affect of Seizures During Gestation on Pregnancy Outcomes in Women With Epilepsy 2009.

Fisiopatologa
Seales elctricas se producen a travs de formas dos formas:
1. Potencial de Accin 2. Impulsos qumicos

Flujo Pasivo de Na+ (EC) y K+(IC) se mantienen en intercambio. Bomba Na+/K+ ATPasa (Reemplaza iones desplazados)
A. Gil-Nagel Reina, I. Garca Morales. Etiopatogenia y fisiopatologa de la epilepsia. Madrid. Medicine. 2007;9(75):4806-4813

Fisiopatologa II
Eliptogenesis
Excitabilidad exagerada, fcil para producir crisis epilpticas

Epilepsia:
Inicio de descargas repetitivas anmalas Propagacin a otras neuronas vecinas y distantes Alteracin de poblaciones neuronales
A. Gil-Nagel Reina, I. Garca Morales. Etiopatogenia y fisiopatologa de la epilepsia. Madrid. Medicine. 2007;9(75):4806-4813

Riesgos en el embarazo
Aumento de frecuencia de convulsiones
Mantener un tratamiento estricto antes de la concepcin Mantener tratamiento con dosis mnima durante el embarazo

Malformaciones fetales

Tratamiento (I)
Acido valproico (<1000 mg/dia) categora C
Tonico-clonicas, epilepsia generalizadas Defectos del tubo neural, anomalas cardiovasculares, hipospadia

Carbamazepina ( Inicialmente: 200mg 1 a 2 veces diario)categora D

TC parciales y generalizados, Aun se recomienda su uso por su gran efectividad, bajo consentimiento informado Tetraloga de Fallot, atresia de esfago, defectos del tubo neural, defectos del septo ventricular mltiples
Fernndez SG, Gmez VM,Vallena CO. Tratamiento de la epilepsia durante el embarazo. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 169. Mayo 2007.

Tratamiento (II)
Fenitoina (15-20 mg/kg EV) Categora D
Convulsiones Parciales y TC Neurotoxicidad: Somnolencia, disartria, Temblor, Ataxias. Defectos ventricular, hipospadia, retardo del crecimiento uterino

Fenobarbital (Inicialmente 30mg 2 veces al da) categora D

Convulsiones TC parciales y generalizadas alterar la cognicin, el humor y el comportamiento; tambin puede causar fatiga y apata en adultos. Tetraloga de Fallot, hipoplasia de la vlvula mitral
Fernndez SG, Gmez VM,Vallena CO. Tratamiento de la epilepsia durante el embarazo. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 169. Mayo 2007.

Miastenia Gravis
Se define como una enfermedad autoinmune la cual produce anticuerpos contra los receptores de acetilcolina (AchR) interrumpiendo la funcin de acetilcolina en la unin neuromuscular.

Mas comn en mujeres que hombre. 3ra y 4ta dcada de la vida.

Prevalencia: 20.4 casos por cada 100,000.

Fisiopatologa
Anticuerpos Formados contra AchR (subunidad alfa) Producidos en el Timo y sistema Linftico Alteran la funcin de 3 formas: 1. Se unen al AchR 2. Promueven endocitosis y Aceleran la degradacin del AchR 3. Anti-AchR activan el complemento destruyendo la membrana postsinaptica.

Christiane Schneider-Gold, Klaus V. Toyka. Myasthenia Gravis: Pathogenesis and Immunotherapy. Dtsch Arztebl 2007; 104(7): A 4206.

Presentacin Clnica
Fatigabilidad: con afinidad a msculos que controlan ojos, boca, el habla, la lengua y la deglucin. msculos de la respiracin

Crisis miastnica: parlisis de los msculos respiratorios

Embarazo
En un estudio con 65 mujeres con MG.
15% y 16% se deterioraron durante el embarazo y puerperio, respectivamente. 28% tuvieron empeoramiento de sntomas

El sulfato de magnesio precipita la debilidad al interferir la transmisin neuromuscular

Djelmis J, Sostarko M, Mayer D, Ivanisevic M. Myasthenia gravis in pregnancy: report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Aug 5 2002; 104(1):21-5. [Medline].

Diagnostico
Examinacin Fsica

Serologa
Anticuerpos AchR o Anticuerpos MuSK Casos donde MG se acompaa de sntomas autonmicos buscar anticuerpos contra canales de calcio voltaje dependientes. (Sndrome de Lambert Eaton)

Electromiografa
Patrones anormales de potenciales de accin, con fluctuaciones y bloqueos

Prueba de Hielo

Tratamiento
Una de las enfermedades autoinmune mejor tratable.
Timectoma Mejora el pronostico de pacientes menores de 45 Inhibidores de la acetilcolinesterasa Piridostigmina (60mg 3 a 7 veces al da) Categora C Inmunosupresin Glucocorticoides Suprimen produccin de linfo T y B Plasmapheresis Eliminar anticuerpos
Christiane Schneider-Gold, Klaus V. Toyka. Myasthenia Gravis: Pathogenesis and Immunotherapy. Dtsch Arztebl 2007; 104(7): A 4206.

Otros Trastornos Neurolgicos

Cefaleas y Migraas (Cuidado con ergotamina) Vasculopatas
ECV Trombosis cerebral venosa Aneurismas

Enfermedades Desmielinizantes o Degenerativas

Esclerosis Multiple

Neuropatas
Carpel tunel Sindrome de guillian Barre Paralisis de Bell

Lesiones medular

Williams Obtetricia ed 23. Capitulo trastornos neurologicos y psiquiatricos.

Trastornos Psiquitricos
Baby Blues y Depresin postpartum

Generalidades
20% de las mujeres embarazadas sufren de algn trastorno emocional o mental. Las mas frecuentes son trastornos de depresin y ansiedad.

35% de las embarazadas con problemas psiquitricos no dejan el uso de tabaco.

Tristeza posparto (Baby Blues)

Un nuevo bebe trae mucha felicidad, pero para la mujeres esto significa cambios hormonales, en su patrn de sueno y rutinas cotidianas. No mas de 2 semanas. 80% de madres presentan la tristeza pospartum. Dentro de los sntomas son: Llorar sin motivo Sentimiento de soledad Ansiedad Irritable Insomnio

Anorexia

BC reproductive mental health program. Disponisble en http://www.bcmhas.ca/NR/rdonlyres/43B5D558-E9CB-4ADA-97E4-604E2BBCE131/52703/ RMHBabyBluesPPDFactSheet.pdf

Depresin posparto
Etiologa desconocida Es cuando la tristeza pospartum permanece. Afecta con mas frecuencia a mujeres. De 5 a 25% de la mujeres Puede ocurrir por abortos Sntomas:

Tristeza Baja Autoestima Sentimiento de culpa Irritabilidad Baja energa Disminucin de la libido Cansancio

Pauson JF. Focusing on depression in expectant and new fathers.2010. Disponibles en: http://www.psychiatrictimes.com/depression/focusing-depression-expectant-and-new-fathers

Depresin posparto II
Puede durar de Cuatro semanas hasta un ao. Factores de riesgos: Niveles elevados de prolactina Deplecin de oxitocina No lactancia materna Antecedentes de depresin Fumadora Bajo autoestima Ansiedad prenatal Soltera Bajo estatus socioeconmico
BC reproductive mental health program. Disponisble en http://www.bcmhas.ca/NR/rdonlyres/43B5D558-E9CB-4ADA-97E4-604E2BBCE131/52703/RMHBabyBluesPPDFactSheet.pdf

Depresin posparto III

Tratamiento Terapia Ayuda de los familiares Prevencin: Disminuir factores de riesgo Nutricin AG Omega 3 Protena Hidratacin Vitaminas Perdida del apetito

Otros Trastornos Psiquitricos

Ansiedad Esquizofrenia Trastornos Bipolares

Trastornos de la alimentacin