ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

I. KONSEP DASAR A. Definisi Luka bakar adalah merupakan kerusakan jaringan yang disebabkab leh ! " " " " " Panas# $airan# uap# api %ahan kimia Lis&rik Radiasi ma&ahari 'riksi ( gesekan

%. Pa& fisi l gi Pa& fisi l gi luka bakar adalah !

Sel darah merah Anemia Laju me&ab lik )luk ne genesis )luk gen lisis

Kebu&uhan O* Ald s&ar n depresan mi kard Kehilangan Pelepasan ka&ek lamin Insufisiensi ,i kard Aliran Ke ginjal -as k ns&riksi jan&ung Aliran ke limpa +ip ksia hepa&ik +ip . lemia /urah Re&ensi Na 0 L') )agal ginjal Asid sis Kehilangan K 0 )agal hepar +* O Sekresi Adrenal
L1KA %AKAR ,A2OR

'ak& r

/. Klasifikasi Luka %akar 3. Kedalaman ( kara&eris&ik luka bakar Karak&eris&ik luka bakar 4 Dari Smel&5er 6 %are %runner and Suddar&h7s 8e9& b 3;;<#Lippin$ &&=
Kedalaman Ke&ebalan Superfisial 4 Derajad 3= >aringan 2g &erkena Kerusakan Epi&el ,inimal Penyebab 2g la5im Sinar ,a&ahari Karak&eris&ik Kering? &idak adalepu? merah @ pink ,emu&ih Dengan &ekanan %asah? pink A&au merah Lepuh Sebagian ,emu&ih Kering Pu$a& %erlilin 8idak ,emu&ih Nyeri Nyeri Penyembuhan Seki&ar A hari

k f medi$al surgi$al nursing# ed.:# Philadelphia

Ke&ebalan Par&ial Superfisial 4 Derajad II A = Ke&ebalan Par&ial Dermal Dalam 4Derajad II%= Ke&ebalan Penuh 4Derajad III=

Epidermis# Dermis ,inimal

Kila&? $airan +anga&

Nyeri? +iper es&e&ik

Seki&ar *3 hari >aringan paru& ,inimal

Keseluruhan Epidermis Sebagian Dermis

%enda Panas Nyala Api /edera Radiasi

sensi&if &erhadap &ekanan

%erkepanja ngan memben&uk >arungan +iper&r fik Pemben&ukan k n&rak&ur

Semua yang Dia&as dan %agian lemak subku&an dapa& mengenai jaringan ika& & & &ulang

Nyala api yang berkepanja ngan# lis&rik# kimia dan uap panas

Kuli& &erkelupas# a.askular# pu$a&# kuning sampai $ kela&

sediki& nyeri

8idak dapa& ber" regenera" si sendiri# ,embu&uhkan &andur kuli&

*. L kasi luka bakar. Luka bakar pada kepala# leher# dan dada sering kali mempunyai kai&an dengan k mplikasi pulm nal. Luka bakar yang mengenai Bajah sering menyebabkan abrasi k rnea. Luka bakar pada &elinga membua& mudah &erserang k ndri&is aurikular dan ren&ang &erhadap infeksi ser&a kehilangan jaringan lebih lanju&. Luka bakar pada &angan dan persendian sering membu&uhkan &erapi fisik dan akupasi yang lama dan memberikan dampak kehilangan Bak&u un&uk berkerja dan ( a&au ke$a$a&a&an fisik mene&ap ser&a kehilangan pekerjaan. Luka bakar pada

area perineal membua& mudah &erserang infeksi akiba& au& k n&aminasi leh urine dan fese. Luka bakar sirkumferensial eks&remi&as dapa& menyebabkan efek seper&i penebalan pembuluh darah dan mengarah pada gangguan faskular dis&al. Luka bakar sirkumferensial & raks dapa& mengarah pada inadekua& ekspansi dinding dada dan insufisiensi pulm nal. C. 1kuran ( Luas Luka %akar ,e& da Rule f Nine un&uk menen&ukan persen&ase luas permukaan &ubuh yang mengalami $edera luka bakar kepala ;D Eks&remi&as a&as kanan ;D Eks&remi&as a&as kiri ;D 8 rs CED Perineum 3D Eks&remi&as baBah kanan 3:D Eks&remi&as baBah kiri 3:D 8 &al 3FFD
Lahir ;GD *ID *GD 3 &ahun : GD CJD *GD A &ahun EGD HD *ID 3F &ahun AGD H JD CD 3A &ahun H GD HGD CJD DeBasa C GD HID CGD

A ! se&engah kepala %! se&engah paha /! se&engah &ungkai baBah

D. Pena&alaksana 3. Pena&alaksanan &erapy $airan yamg adeKua& Rumus pemberian &herapi $airan menuru& f rmula Parland /airan ringer la$&a& 4 RL = H ml ( kg %% ( D luka bakar pada *H jam per&ama. Ke&erangan ! Pada : jam I diberikan G dari kebu&uhan $airan. Pada : jam II diberikan J dari kebu&uhan $airan. Pada : jam III diberikan sisanya. / n& h ! %% pasien AF kg# luas luka bakar ! HF D maka kebu&uhan $airan pasien adalah H L AF L HF M :.FFF ml diberikan dengan pembagian ! 3. : jam I diberikan H.FFF ml. *. : jam II diberikan *.FFF ml.

C. : jam III diberikan *.FFF ml. *. PeraBa&an luka se$ara &epa& C. Pemberian &erapi an&ibi &ika H. Pengananan nyeri yang adekua&. II. Asuhan KeperaBa&an. A. Pengkajian. 3. RiBaya& KeparaBa&an. RiBaya& Kejadian Luka %akar. D A 8 A Nak&u dan &empa& penyebab IN'OR,ASI 2AN) DIPERL1KAN Pukul O ! dirumah ( di&empa& kerja " 'ak& r predisp sisi " Sumber panas ( agen " Lamanya &erkena " 8empera&ur agen " Ruangan ! &erbuka(&er&u&up " )ambaran rin$i kejadian luka bakar " Karena ke$alakaan ( kelalaian ( disengaja " Penyebab ! diri sendiri( rang lain " Adanya pengarug ba& ( alk h l

Si&uasi saa& kejadian

*.

Da&a Subjek&if. 1sia k rban. RiBaya& keseha&an. " " Penyaki& yang pernah dideri&a. Imunisasi yang pernah didapa&. Apakah ada $edera yang bersamaan. Nyeri pada daerah luka bakar. Da&a Objek&if. Pr sen&ase luas permukaan &ubuh yang &erbakar.

C.

 H.

Kedalaman luka bakar. Le&ak ana& mis luka bakar. Kuli& &ampak kemerahan# gelembung. Edema. Suhu &ubuh ber.ariasi. 8aki kardia. Lab ra& rium !

Nilai lab ra& rium n rmal dan perubahan pas$a luka bakar. Sumber ! Igna&a.i$ius D 6 %ayn ,arlyn ! ,edi$al surgi$al Nursing? A
Pemeriksaan Lab ra& rium Pemeriksaan serum +em gl bin +ema& kri& Ni&r gen 1rea )luk sa Elek&r li& ! Na&rium Kalium Nilai n rmal 3*"3A g(dL 4P= 3H"3E g( dL 4L= C<"HA D 4 P = HA"AF D 4 L = A"3A mg ( dL EF"3FF mg ( dL 3CE"3HA mEK (L C#A"A#F mEK ( L Perubahan pas$a Luka bakar ,eningka& ,eningka& ,eningka& ,eningka& ,eningka& ,eningka& peyebab Kehilangan . l.$airan Kehilangan . l.$airan Kehilangan . l.$airan Resp ns s&res Kehilangan . l. /airan dan gangguan Na"K )angguan p mpa Na @K kerusakan jaringan# hem lisis sel sel darah merah Kehilangan . l $airan dan res rpsi /i dalam urine

Kl rida Analisa gas darah PO* P/O* P+ Karb ksihenm gl bin Pr &ein & &al Albumin

;E @ 3FE mEK ( L

,eningka&

:F @ 3FF mm+g C* @ HA mm+g <#CH @ <#HA F E#F @ :#F g (dl C#A @AF g ( d?

N rmal Rendah ,eningka& Rendah Rendah Asidesis a$e&ab lik Inhalasi asap r k k dan karb n m n ksida Kehilangan pr &ein yg keluar melalui luka Kehilangan pr &ein melalui luka dan membran .as$ular karena peningka&an permeabili&as

Nursing Pr $ess Appr a$h Philadelphia# 3;;3 N% Saunders.

%. 3.

DIA)NOSA KEPERANA8AN Resik &inggi kekurangan - lume $airan elek&r li& berhubungan dengan rusaknya jaringan kuli& akiba& luka bakar. +asil yang diharapkan

pasien dapa& memper&ahankan keseimbangan $airan &ubuh dan &idak adanya &anda &anda dehidrasi.

IN8ER-ENSI KEPERANA8AN ! 3. Kaji dan $a&a& luas dan dalamnya luka bakar. *. Kaji dan $a&a& &urg r kuli&. C. Pan&au dan $a&a& &anda &anda .i&al &iap * jam. H. Pan&au dan $a&a& masukan dan keluarnya $airan 4 %alan$e $airan yang $erma& = &iap * jam. A. , &i.asi pasien un&uk banyak minum. E. Siapkan minuman yang banyak deka& pasien K(P. <. Dapa&kan bera& badan masuk dan &imbang bera& badan &iap hari kalau memungkinkan. :. %eri penggan&i $airan I- dan ele&r li& dengan kal b rasi d k&er. ;. , ni& r hasil elek&r li& serum dan hem & kri&. E-AL1ASI ! Dengan resusi&asi $airan yang adekua& keseimbangan $airan diperkirakan &er$apai dalam Bak&u *H @ HE jam dengan di&andai ! meni& =. Lab ra& rium dalam ba&as n rmal ! 4 +8. Darah n rmal C< @ HF D =. *. )angguan Per&ukaran )as# berhubungan dengan kera$unan karb nm n sida# kera$unan asap# panas yang mengakiba&kan kerusakan paru paru. +asil yang diharapkan pemeliharaan ksigenasi jaringan adekua&. 8urg r kuli& kenyal dan elas&is. 8anda &anda .i&al dalam ba&as n rmal. 8idak &erjadi sian sis. Pasien &enang dan &idak gelisah. In&ake @ u&pu& seimbang 4 Pr duksi urine P CF $$ (

IN8ER-ENSI KEPERANA8AN ! 3. Kaji p la pernapasan pasien &iap * @ C jam 4 8anda &anda gaBa& napas# bunyi# frekBensi# irama# kedalaman napas =. *. Pan&au pasien &erhadap &anda hyp ksemia. C. %aringkan pasien dalam p sisi f Bler bila memungkinkan. H. %ebaskan pakaian pasien dan perhiasan yang ke&a&. A. %erikan &erapi O* sesuai pesanan d k&er. E. Pan&au A)D. <. Siapkan un&uk memban&u in&basi E88. E-AL1ASI ! 3. 'rekBensi napas dalam ba&as n rmal ! 3* @ 3: L ( ,eni& *. +asil pemeriksaan analisa gas darah dalam ba&as n rmal. C. 8idak &erjadi sian sis. C. Inefek&if kebersihan jalan napas berhubungan dengan edema &rakheal pelepasan 4 R n& k = epidermal. >alan napas dan depresi silarus pulm nal akiba& $idera in&alasi. +asil yang diharapkan ! >alan napas bersih dan adekua&. IN8ER-ENSI KEPERANA8AN 3. Per&ahankan p sisi jalan napas ! melalui penga&uran p sisi pasien yang &epa&# pengisapan sekresi. *. Pan&au &anda &anda .i&al &eru&ama frekBensi pernapasan C. %eri O*. H. , &i.asi pasien un&uk m bilisasi semampu pasien. A. La&ihan ba&uk dan napas dalam. E. Lakukan fisi &erapi dada. <. Lakukan pengisapan lendir kalau diperlukan. :. Periksa A)D dan si&uasi O*. ;. Siapakan pasien un&uk &indakan &rake s& mi 4 k lab rasi dengan d k&er = E-AL1ASI >alan napas klien e.ek&if# bunyi napas bersih# di&andai dengan ! 'rekBensi napas dalm ba&as n rmal. >alan napas &e&ap pa&en dengan adanya $edera.

H. Kerusakan In&egri&as kuli& berhungan dengan adanya kerusakan jaringan +asil yang diharapkan ! In&egri&as kuli& u&uh yang di&andai dengan &idak adanya kemerahan# iri&asi# nyeri# dan ga&al. IN8ER-ENSI KEPERANA8AN 3. Kaji &ingka& kerusakan in&egri&as kuli&. *. +indari pembalu&an yang &erlalu lama. C. )unakan kassa s&eril un&uk pembalu&an. H. PeraBa&an luka se$ara ru&in dengan $ara s&eril. A. K lab rasi dengan d k&er &en&ang hasil lab ra& rium pemberian .i&amin. E-AL1ASI Kerusakan kuli& mulai berkurang dan &idak meluas di&andai dengan ! 8idak adanya kemarahan# iri&asi# nyeri dan ga&a&. A. +yp &hernia berhubungan dengan kerusakan jaringan epi&hel dan flak&uasi suhu udara seki&arnya. +asil yang diharapkan ! Klien akan &e&ap n rm &ermik dengan suhu re$&al CE @ C< Q / IN8ER-ENSI KEPERANA8AN 3. Pan&au dan $a&a& suhu re$&al &iap * @ C jam. *. Lakukan peraBa&an luka dengan $epa& dan &epa&. C. )unakan air un&uk mandi dengan air hanga&. H. )unakan selimu& penghanga& ( lampu penghanga&. A. >aga agar suhu ruangan &indakan &e&ap hanga&. E. %alan$e $airan 4 In&ake"Ou&pu& = yang $erma&. E-AL1ASI Pasin &idak mengalami hyp &ermi yang di&andai ! E. ,asukan dan keluar $airan yang seimbang. Suhu &ubuh pasien &idak kurang dari CEQ "C<Q/. Perubahan nu&risi kurang dari kebu&uhan &ubuh berhungan dengan in&ake yang kurang# masukan nu&risi yang baru# peningka&an me&ab lik un&uk penyembuhan luka. +asil yang diharapkan ! Kebu&uhan nu&risi &erpenuhi dan &idak &erjadi penurunan bera& badan.

IN8ER-ENSI KEPERANA8AN 3. Kaji kebiasaan makan sehari hari ( selera makan *. Dapa&kan bera& badan sebelum mengalami luka bakar. C. 8imbang bera& badan &iap hari kalu memungkinkan. H. /a&a& masukan kal ri pasien. A. %erikan die& &inggi pr &ein dan &inggi kal ri. E. %erikan makan dalam p rsi ke$il &api sering. <. Lakuskan ral hygine se&iang pergan&ian dinas. :. >adBal peng ba&an &idak menggangu Bak&u makan. ;. %eri is&iraha& yang $ukup sebelum makan jika pasien baru saja mengalami pr sedur peng ba&an sebelum makan. 3F. /ip&akan lingkungan yang menyenangkan saa& makan. 33. %eri d r ngan pada keluarga un&uk membaBah makan &ambahan dari rumah. 3*. K lab rasi dengan d k&er un&uk k nsul&asi gisi. 3C. Laksanakan pr gram d k&er# me& de lain un&uk memnuhi kebu&uhan kal ri 4 Pemberian makan melalui N)8# NP8# nu&risi paren&eral & &al = .i&amin. E-AL1ASI <. Kebu&uhan kal ri dan pr &ein &erpenuhi. Pasien menghabiskan makan yang diberikan sesuai pr gram. %era& badan dalam ba&as n rmal. )angguan rasa nyaman ! Nyeri berhubungan $edera luka bakar# peng ba&an# kerusakan jaringan. +asil yang diharapkan ! Rasa nyaman &erpenuhi# nyeri berkurang. IN8ER-ENSI KEPERANA8AN 3. Kaji resp n pasien &erhadap nyeri saa& peraBa&an luka# &erapi fisik saa& is&iraha&. *. )unakan skala nyeri un&uk mengkaji &ingka& nyeri pasien. C. Obser.asi &anda &anda .i&al. H. )unakan &ekni pengalihan perha&ian un&uk mengalihkan nyeri.

A. %erikan ba& analge&ika sebelum melakukan pr sedur raBa& luka yang menyaki&kan. E. >elaskan semua pr sedur pada pasien. <. Ajak pasien berk munikasi saa& memberi peraBa&an luka a&au pr sedur lainnya. :. Kaji kebu&uhan akan ba& perena nyeri. ;. /ip&akan lingkungan yang nyaman. 3F. %eri p sisi &idur yang nyaman sesuai keadaan pasien. E-AL1ASI :. 8ingka& nyeri akan menurun sejalan dengan penyembuhan luka 4 Skala nyeri menurun =. Ekpresi Bajah dan p sisi &ubuh rileks. 8anda .i&al 4 Pernapasan dan nadi = dalam ba&as n rmal. Resik &inggi &erhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan barier ( jaringan kuli&. +asil yang diharapkan ! 8idak ada &anda &anda infeksi# suhu &ubuh dalam ba&as n rmal . IN8ER-ENSI KEPERANA8AN 3. 8erapkan semua &ekni apsepsis pada semua askep peraBa&an pasien 4$u$i &angan sebelum dan sesudah k n&ak dengan pasien# gan&i sarung &angan un&uk meraBa& luka yang berbeda =. *. , ni& r ( kaji &anda &anda klinis infeksi C. , ni& r perubahan Barna pada luka# bau# pr ses penyembuhan yang lama perubahan &anda .i&al. H. , ni& r &anda &anda sepsi 4 8akikardi# &ensi menurun# demam# sesak bising usus# perdarahan# bau dari luka=. A. Obser.asi &anda &anda .i&al &eru&ama suhu re$&al. E. >aga agar luka &e&ap kering a&au bersih. <. Sebelum meng les krim & pikal bersihkan dan bilas luka &erlebih dahulu. :. Per&ahankan lingkungan yang bersih !

8empa&kan pasien pada daerah yang &idak banyak lalang.

rang lalu

>angan gunakan perala&an raBa& luka yang &elah digunakan un&uk pasien lain &ampa dis&erilkan &erlebih dahulu. )unakan masker# sarung &angan s&eril @ s$ r&# penu&up kepala saa& meraBa& pasien. %ersihkan ruangan pasien se&iap hari.

;. Per&ahankan pers nal hygiene pasien 3F. K lab rasi dengan d k&er &en&ang pemberian A8S# an&i bi &ik# lab ra& rium. E-AL1ASI 8idak ada &anda &anda infeksi. Suhu &ubuh dalam keadaan n rmal. Luka bersih dan kering +asil lab ra& rium dalam ba&as n rmal. ;. Resik &inggi &erjadi k n&rak&ur berhubungan dengan im bilisasi akiba& nyeri# bengkak. +asil yang diharapkan ! 8idak &erjadi k n&rak&ur. IN8ER-ENSI KEPERANA8AN 3. Kaji &ingka& kemampuan m bilisasi pada area luka bakar yang mempunyai ke$enderungan un&uk &erjadi k &rak&ur. *. Perha&ikan p sisi &ubuh yang benar saa& pasien is&iraha& 4 Eks&ermi&as baBah &e&ap e9s&ensi# eks&ermi&as a&as agak fleksi =. C. La&ihan RO, &iap hari kurang lebih A meni& se&iap * @ H jam. H. K nsul&asi fisi &erapi. E-AL1ASI Pasien m bilisasi se$ara ber&ahap. Pasien mampu melakukan kegia&an sehari hari se$ara mandiri.

3F. Resik &inggi &erjadi perluasan luka bakar berhubungan dengan im bilisasi. +asil yang diharapkan ! 8idak &erjadi perluasan luka bakar. IN8ER-ENSI KEPERANA8AN

3. /egah $edera &ekan dengan memberi ban&alan pada bagian yang men nj l. *. Lepaskan pakaian ( perhiasan yang menggangu ( ke&a& C. 8inggikan ek&remi&as un&uk menghindari edema. H. Obser.asi ek&ermi&as ( kuli& &erhadap &anda &anda penurunan aliran darah 4 Pu$a&# hi&am = A. Kaji &ingka& nyeri saa& melakukan RO, ak&if E-AL1ASI Narna kuli& &idak pu$a& dan kehi&aman. Ek&ermi&as &idak edema

33. Ke$emasan berhubungan dengan penyaki& dan h spi&alisasi yang lama +asil yang diharapkan ! Ke$emasan berkurang IN8ER-ENSI KEPERANA8AN 3. Kaji &ingka& ke$emasan pasien dan keluarga. *. >alin hubungan saling per$aya dengan pasien dan keluarga. C. Dampingi pasien dan keluarga saa& dibu&uhkan. H. %eri kesempa&an pada pasien dan keluarga un&uk mengungkapkan ke$emasan A. >elaskan se&iap &indakan yang akan dilakukan. E. %erikan kesempa&an pasien dan keluarga un&uk k nsul&asi dengan d k&er. <. %eri masukan dari rang lain. E-AL1ASI Ke$emasan berkurang. Pasien dan keluarga dapa& bekerja sama. 8idak gelisa# bisa is&iraha&. Anak &idak reBel.

3*. Kurang penge&ahuan &en&ang peraBa&an di rumah berhubungan dengan kurang inf rmasi. +asil yang diharapkan ! Penge&ahuan pasien ber&ambah. IN8ER-ENSI KEPERANA8AN

3. Kaji &ingka& penge&ahuan pasien dan keluarga &en&ang peraBa&an luka bakar. *. %eri kesempa&an pada pasien dan keluarga un&uk ber&anya. C. Liba&kan keluarga dan pasien dalam peraBa&an. H. >elaskan pada keluarga dan pasien $ara meraBa& luka bakar yang benar. A. Anjurkan pada pasien dan keluarga un&uk kembali ke d k&er ( RS bila ada &anda &anda infeksi. E-AL1ASI Pasien dan keluarga dapa& menjelaskan ( mengungkapkan &en&ang peraBa&an luka dirumah. Pasien dan keluarga dapa& meraBa& luka sendiri selama beberapa hari sebelum keluar dari RS ( pulang.