Identitas pasien Nama : MW Jenis kelamin : Laki laki Umur : 35 tahun Tingkat Pendidikan : D2 Pariwisata Pekerjaan : Pegawai Hotel

l Status Perkawinan : Sudah Menikah Agama : Hindu Suku/Bangsa : Bali / Indonesia Alamat : Jalan Batuyang gang Rajawali no 5 Baru/Ulangan : Baru Tanggal : 17 Juni 2013

Anamnesis Keluhan Utama Autoanamnesis : Jantung Berdebar Heteroanamnesis (Istri Pasien) : Jantung Berdebar Autoanamnesis Pasien merupakan pasien baru di poliklinik Jiwa RSUP Sanglah. Pasien datang diantar oleh istrinya ke poli jiwa tanggal 17 juni 2013 pukul 12.30 Wita. Pasien datang mengenakan baju berwarna biru tua, celana panjang berwarna hitam dan mengenakan sandal jepit. Rambut pasien dicukur rapi pendek berwarna hitam dengan wajah terlihat bersih. Pasien berperawakan tinggi, kulit sawo matang bersih dan kuku tangan terpotong rapi. Pasien diwawancara dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa dan dilakukan dalam Bahasa Indonesia sesekali dalam bahasa Bali. Selama wawancara berlangsung, pasien berbicara dengan cukup jelas dan selalu menatap ke arah pemeriksa. Pasien nampak tidak tenang dan tangannya berkeringat dingin. Pasien dapat menyebutkan nama, alamat, umur, siapa yang menemani serta dimana pasien saat wawancara berlangsung. Pasien mampu menjawab dengan tepat suara terdengar jelas dan dengan lancar. Saat diminta untuk menghitung 100 dikurangi 7, 93 dikurangi 7, 86 dikurangi 7, 79 dikurangi 7 dan 72 dikurangi pasien mampu menjawab dengan benar tanpa memerlukan waktu lama. Pasien kemudian diminta untuk mengulangi tiga nama benda yang yang disebutkan pemeriksa, yaitu buku, pulpen, penghapus dan pasien bisa melakukan dengan baik. Pasien dapat menjawab persamaan dan perbedaan bola tenis dan buah jeruk. Pasien mengatakan keduanya sama

 sama bulat tapi bola tenis untuk bermain dan buah jeruk untuk dimakan. Ketika pemeriksa mengatakan berakit rakit ke hulu, berenang renang ketepian. Pasien melanjutkan dengan bersakit sakit dahulu, bersenang senang kemudian. Pasien datang ke Poli Jiwa RSUP Sanglah dengan keluhan Jantung berdebar. Keluhan ini dirasakan sejak Tahun 2007. Tetapi rasa berdebar saat itu masih bisa diatasi oleh pasien dengan cara meminum air. Saat itu pasien sempat membawa ke Dokter spesialis penyakit dalam dan saraf, tetapi dikatakan tidak ada kelainan. Namun keluhan ini memberat sejak 1 bulan sebelum datang ke Poli Jiwa RSUP Sanglah. Selain jantung berdebar debar pasien juga berkeringat dingin, sulit berkonsentrasi , sakit kepala sebelah, dada seperti ditusuk - tusuk dan gelisah. Pasien juga sering mengeluh kaku pada otot lehernya. Keluhan ini awalnya dirasakan pertama kali pada tahun 2007 ketika pasien akan pergi ke luar kota, pasien mendapat kata kata kasar dari ayahnya. Selama perjalanan ke luar kota pasien menjadi gelisah, jantung berdebar debar dan berkeringat dingin memikirkan kata kata ayahnya. Namun pasien bisa mengatasinya dengan meminum air. Sejak saat itu pasien menjadi mudah mengalami gejala serupa. Pasien mengatakan kalau ketakutan yang ia rasakan apabila pasien membaca, mendengar atau menonton kabar kabar yang menyeramkan, seperti kematian, pembunuhan kecelakaan dan lain lain. Pasien juga sering takut terhadap keramaian. Pasien merasa kebingungan dan gelisah apabila berada di tengah keramaian, misalnya di perjalanan bekerja. Pasien juga mengatakan keluhan ini muncul apabila ada masalh dengan ayahnya. Pasien biasanya memikirkan apa yang dikatakan oleh ayahnya sehingga pasien merasa cemas. Keluhan pasien memberat sejak satu bulan yang lalu. Pasien mengatakan bahwa keluhan itu muncul tiba tiba saat catur di kantornya. Pasien mencoba mengatasinya dengan cara minum air. Namun gejala tersebut tidak membaik, dan membuat pasien semakin takut dan memikirkan keadannya. Pasien juga mengeluh tidak bisa bekerja dengan baik akibat keluhan yang dirasakannya. Pasien kemudian disarankan untuk berobat ke psikiatri oleh rekan kerja pasien yang sebelumnya mengalami kejadian serupa. Pasien mengatakan tidur seperti biasa. Pasien biasa tidur pukul 22.00 wita dan bangun pagi pukul 06.30 wita. Tidur dikatakan nyenyak, namun sering bermimpi. Saat ditanya bermimpi apa, pasien mengatakan bermimpi aneh tetapi tidak menakutkan. Sesekali pasien pernah bangun dini hari untuk melakukan yoga. Tetapi belakangan pasien jarang melakukannya. Nafsu makan pasien dikatakan masih seperti biasa. Diwaktu senggang pasien sering mengisi waktu dengan membaca buku agama dan berjalan jalan dengan keluarganya. Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien adalah orang yang pendiam. Pasien jarang bergaul dengan masyarakat sekitar, kecuali yang sudah dikenalnya. Pasien juga mengaku sering takut waktu kecil. Seperti takut dengan keramaian dan ular. Pasien juga jarang menceritakan masalah yang dialaminya dengan orang lain. Pasien lebih memilih untuk menyimpan masalahnya sendiri. Setelah muncul keluhan ini, pasien mengaku merasa terganggu menyelesaikan pekerjaan dikantornya. Pasien mengaku sudah 12 hari tidak bekerja akibat keluhan ini. Pasien mengaku tidak memiliki masalah di kantor. Sebelum sakit, pasien tidak pernah memikirkan sesuatu secara berlebihan, kekhawatiran yang muncul sesekali tidak pernah sampai mengganggu kegiatannya sehari hari. Pasien mengaku tidak pernah mendengar suara suara ataupun melihat hal hal yang aneh

sebelumnya. Pasien juga mengatakan masih bisa melakukan aktivitas seperti mandi dan makan sendiri. Pasien mengatakan hubungan sexual dengan pasangannya masih baik. Pasien mengaku merasa lebih rileks setelah berhubungan seksual dengan istrinya. Pasien mengatakan saat ini ia tidak memiliki penyakit sistemik seperti kencing manis, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal atau hati. Pasien juga mengaku jarang mengkonsumsi kopi. Pasien sesekali minum minuman beralkohol apabila ada acara. Pasien merokok sejak kuliah namun sudah Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi NAPZA. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, dimana dikatakan ibunya lebih sayang dengan kakak perempuannya. Pasien mengatakan ayahnya memiliki watak yang keras, dan sering bertengkar dengan pasien. Menurut ibunya pasien lahir normal dan tidak ada kelainan selama proses kehamilan ibu pasien. Pasien juga mengatakan bahwa selama masa pendidikan ia tidak pernah mengalami kesulitan dalam belajar dan mampu menamatkan pendidikan sampai kuliah. Saat ini pasien sudah menikah dan tinggal dengan istri beserta 3 orang anaknya, ayah dan ibunya, serta kakak perempuan dan keponakannya. Istri pasien bekerja di salon. Anak pertama pasien wanita berusia 9 tahun, yang kedua wanita berusia 5 tahun dan yang ketiga wanita berusia 2 tahun.

Heteroanamnesis (Istri Pasien) : Istri Pasien menceritakan bahwa keluhan yang dialami pasien bermula sejak 1 bulan sebelum datang ke poli jiwa RSUP Sanglah. Awalnya pasien memiliki masalah dengan ayahnya. Kemudian saat bermain catur pasien tiba tiba merasa jantung berdebar dan cemas. Pasien juga dikatakan pucat dan berkeringat dingin. Keluhan ini muncul hampir setiap hari dan semakin seing muncul sehingga mengganggu kegiatannya sehari - hari. Istri pasien juga mengatakan pada tahun 2007 pasien pernah mengalami keluhan yang sama. Saat itu pasien dibawa ke dokter penyakit dalam dan saraf namun dikatakan tidak ada kelainan. Pasien juga sempat berobat ke balian namun keluhan tersebut masih sering dirasakan. Atas saran temannya pasien dibawa ke psikiatri. Menurut istri pasien, pasien sering mengigau saat tidur. Namun pasien tidak sampai bangun dan bisa melanjutkan tidurnya kembali. Pasien dikatakan pernah dibangunkan saat tidur dan terkejut hingga tidak bisa tertidur kembali selama hampir 2 jam. Pasien dikatakan orang yang pendiam dan jarang menceritakan masalahnya. Pasien lebih sering memendam masalahnya sendiri. Istri pasien mengatakan ibu pasien juga pernah mengalami hal yang serupa dengan pasien. Namun ibu pasien bisa sembuh tanpa pengobatan. Istri pasien mengatakan bahwa pasien menghabiskan masa kecilnya dirumah neneknya. Pasien juga dikatakan sering mengeluh mengenai orang tuanya yang selalu bertengkar.Pasien juga sering merasa ketakutan apabila ada keramaian. Pasien pernah bercerita dengan istrinya bahwa ketika kecil pasien pernah dipukul sampai berdarah oleh sang ayah. Ayah pasien bekerja sebagai penjaga vila, ibu pasien membuka usaha warung dan kakak perempuan pasien bekerja di Spa.

Pemeriksaan Fisik Status Interna Tekanan darah : 110/80mmhg Nadi : 72 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Suhu aksila : 36,3 C Status General Kepala : Normochepali Mata : anemia-/- ikterus -/- reflek pupil +/+ isokor THT : Kesan Tenang Thorax : Simetris Cor : S1 S2 Normal Reguler, murmur Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : Distensi -, Bising usus (+) Normal Hepar, Lien : tidak teraba Ekstremitas : Edema -, hangat + pada keempat ekstremitas.

IV Pemeriksaan status psikiatri a. Deskripsi umum 1. Kesan Fisik Keseluruhan : Penampilan wajar tampak cemas 2. Perilaku dan aktivitas motorik : tenang, sesekali menggetar getarkan kakinya. 3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak verbal dan visual cukup b. Sensorium dan kognisi 1. Kesadaran : Jernih 2. Orientasi : baik (waktu, tempat, orang) 3. Daya Ingat : Segera : Baik Jangka pendek : baik Jangka panjang : baik 4. Bicara : Jelas 5. Berhitung : baik

c.

d.

e. f. g. h.

6. Konsentrasi dan perhatian : baik 7. Intelegensia : kesan sesuai tingkat pendidikan 8. Berpikir abstrak : Baik Mood dan Afek 1. Mood : cemas 2. Afek : cemas, appropriate Proses pikir : 1. Bentuk pikir : logis realis 2. Arus pikir : koheren 3. Isi pikir : Persepsi : Halusinasi tidak ada, ilusi tidak ada Dorongan instingtual : insomnia tidak ada, hipobulia tidak ada, raptus tidak ada Tilikan : 6 Psikomotor : gelisah saat pemeriksaan.

Resume

Diagnosis banding 1. Gangguan Cemas menyeluruh (F41.1) 2. Episode Depresi sedang dengan gejala somatik 3. Gangguan kepribadian cemas (menghindar) (F60.6) Diagnosis multiaxial Axis I : Gangguan cemas menyeluruh Axis II : Ciri kepribadian cemas menghindar Axis III : Tidak ada diagnosis Axis IV : Masalah dengan primary support group (Keluarga) Axis V : GAF saat ini 70-61

Usulan Terapi Fluoxetine 1x10 mg (pagi) Clobazam 1x10 mg (malam) Psikoterapi suportif Psikoedukasi keluarga

Usulan pemeriksaan penunjang Tes Psikometri Tes Warteg House Man Tree Test Tes Mengarang

Hamilton Anxiety Rating Scale

Prognosis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Diagnosis Onset Perjalanan penyakit Faktor Genetik Pendidikan Perhatian Keluarga Stressor Lingkungan sosial ekonomi Pekerjaan Kepribadian premorbid Respon terhadap terapi Penyakit organik Aktivitas Tilikan : Gangguan cemas menyeluruh (buruk) : Muda (buruk) : kronis (buruk) : Ada (buruk) : Tamat D2 (Baik) : ada (baik) : jelas (baik) : cukup (baik) : ada (baik) : Ciri kepribadian cemas (buruk) : tidak ada (baik) : terganggu (baik) : 6 (baik)

Dari kriteria tersebut prognosis ini dubius ad bonam (mengarah ke arah baik)

Analisis psikodinamika 1. Genetik Di keluarga dikatakan ibu pasien memiliki riwayat gaduh gelisah sebelumnya. Ibu pasien sempat berobat dan sekarang sudah membaik. 2. Pola Asuh Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Dikatakan ayah pasien sering bertengkar dengan pasien, hingga ayah pasien memukul pasien sampai berdarah. Ayah pasien merupakan orang yang keras dan tidak dekat dengan pasien. Pasien dikatakan lebih dekat dengan Ibunya. Pasien sering merasa dinomor duakan dibandingkan dengan kakak perempuannya. 3. Stresor psikososial Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan masyarakat lingkungan sekitarnya. Tapi pasien jarang berinteraksi karena sibuk dengan pekerjaannya. Pasien dikatakan jarang

bergaul dengan tetangganya. Pasien lebih memilih untuk menghabiskan waktu bersama ketiga anaknya. 4. Ciri Kepribadian Premorbid Pasien memiliki kepribadian cemas sehingga dalam berinteraksi dengan masyarakat sekitar sering menghindar dan takut akan keramaian. 5. Mekanisme pembelaan diri Mekanisme pembelaan diri yang digunakan pasien adalah represi karena pasien lebih senang memendam permasalahannya sendiri