BLOQUEOS CENTRALES EN ANESTESIA PEDITRICA

Dr Domingo BLANCO
Hospital de Viladecans, Barcelona

Course : 4 Year : 2007 Language : Spanish Country : Spain City : Barcelona Weight : 1094 ko Related text : no
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BLOQUEO CAUDAL

3-37,8 mm distancia desde el hiato al saco dural

2-10 mm profundidad en su parte superior

Adewale L et al. Paed Anaesth 2000;10:137-141.

Errores de Puncin

Puncin subcutnea

Puncin baja

Estamos en el EE Caudal?
Factores Predictores: Prdida de resistencia Facilidad de entrada de la aguja ngulo de 45 entre la aguja y la piel Facilidad de inyeccin Falta de edema subcutneo Lewis MPN et al Anaesthesia 1992: The whoosh test

Utilizacin de aire via caudal y detectarlo por fonendo

Orme RM et al B J Anaesth 2003: The swoosh test Utilizan AL en vez de aire y detectan por fonendo el ruido

Talwar et al Paediatr Anesth 2006

Modifican el Swoosh test utilizando SSF en vez de AL.

Roberts SA and Galvez I. Pediatr Anesth 2005

Ecografia y aguja

Aguja ev del 22G (Slo la 1/2 se ve). Aguja del 20G para catter es mejor Inyectan 0.2-0.3 ml/kg (10 ml) Salida de sangre en el 5,3% (3 casos) pero inyectan igual Se observa un desplazamiento de la duramadre (93,6%)

Ecografia Caudal
Rschwartz DA et al. Pediatr Anesth 2006

TIPO DE AGUJAS

DOSIS: Armitage

Caudal: 1 ml/Kg.
RN: nivel de bloqueo T2-T4

2 aos: T5-T8. 5 aos: T10

> 5 aos es imprevisible el nivel.

Lumbar: 0,5 ml/Kg. Torcico: 0,25 ml/Kg.

ANESTSICOS LOCALES
Lidocana reservada a lactantes

Bupivacana. Ropivacana.Levobupivacana
Qu concentracin?
Ropi 0.1 vs Levo 0.15 vs Bupi 0.065. No adecuadas 0,2% a 0,25%. Khalil S et al 2006 en lactantes: Ropi 0.175% = 0.2%

Tiempo de latencia?
Breschan et al 11,4 min vs 10 min Astuto et al 8,2 min

Frawley et al 5 min. Ingelmo et al 3.1 min

AL: Tiempo de Latencia

Ingelmo PM et al Paediatr Anesth 2006-7

1. Bupi vs Levo vs Ropi 0.2% (1 ml/kg)

2. Anestesia General: PROPOFOL 3. PROPOFOL vs SEVOFLURANO Bupi (27/29)

vs Levo (26/28) vs Ropi (21/29)

Tiempo de Inicio pasa de 4.7 a 3.1 min con Bupi 0.6 MAC de Sevoflurano reduce respuesta al 50% 1.5 MAC de Sevoflurano (Ivani)

AL: Bloqueo Diferencial

La potencia para el bloqueo motor es: 1 : 0.87 : 0.66 (B/L/R)
La concentracin molar de las drogas: 1 : 0.91 : 0.87 (B/L/R) Los D-ismeros + L-ismeros bloquean el canal del Na Los L-ismeros tienen menor afinidad por el canal del Na

Breschan et al 2006 Bupivacaina

Levobupivacaina
Ropivacaina 0.2% (1 ml/kg)

AL: Bloqueo Diferencial

Frawley et al Pediatr Anesth 2006

Levo vs bupi 0.25% (1 ml/kg)

NDS en bloqueo motor que dura 120 min NDS en la analgesia postoperatoria

Cmax/Tmax: Bupivacaina Caudal

Time Grupo A 1ml/Kg AL x aguja 0,340,27 0,460,27 Grupo C 0,5 ml/kg AL x catter 0,690,47* 0,370,34

Blanco D et al European J Anaesth, 18 supl 21; 2001 (A361).

5 10

0.059 NS

20
30 60

0,640,27
0,620,32 0,540,17

0,290,14*
0,320,15* 0,230,06*

0.002
0.019 0.000

Cmax/Tmax: Ropivacaina Caudal

Habre W et al Paed Anaesth 2000

Edad (m)
14 22

Peso (kg)
11 11.5

Cmax (g/l)
623 843

Tmax (h)
1.5 0.333

12
12 12 34 46 14 71

9.5
11.0 9.0 13.0 13.0 11.5 21.0

1170
720 667 799 762 1220 1002

2
0.517 2 2.02 2.08 0.5 0.517

25

12.3

799

1.5 h

Hansen TG et al Pediatr Anesth 2000 Ropivacaina en dos grupos de 0-3 meses y de 3-12 meses. Cmax fue de 410-1579 micg/l en ambos grupos Tmax 30-150 min Ropi libre: 99 g/l vs 38 g/l Liposolubilidad (coef. de particin) de la ropi es 2.9 vs 10 bupi

Cmax/Tmax: Levobupivacaina Caudal

Chalkiadis GA Br J Anaesth 2005-6

Cmax: 0,97 vs 0,94 g/ml Tmax: es superior en los menores de 3 meses. Alrededor 60 min.

Cmax/Tmax: Levobupivacaina Caudal

Chalkiadis GA Br J Anaesth 2005-6

Fraccin de absorcin: 0.07 Efecto vasoconstrictor de la levobupivacaina Cit. P450: C4P3A4 y C4P1A2 son inmaduros hasta los 6-12 meses (igual la ropivacaina) Clearence del adulto VD mayor que en el adulto

DURACIN Y COADYUVANTES
Anestsico Local: 4 horas Coadyuvantes: 4-24 horas
Morfina: 33 g/kg Fentanilo: 1-2 g/kg Tramadol: 2 mg/kg. Tarda 2 h Clonidina: 2 g/kg. Tarda 30 min Ketamina: 0,5 mg/kg. Intraoperatorio Neostigmina: 2-10 g/kg. Intraoperatorio Midazolam: 50 g/kg

EQUIPO 20G-50 CM-CATTER

CATTER CAUDAL
Menores de 1 ao - 52% xito
Mayores de 1 ao

- 17% xito

Entrada FCIL: 16/41.

Entrada DIFCIL: 0/41.

DIFERENCIAS ANATMICAS

Curvatura Sacra Angulo Sacro-Lumbar

Lordosis Lumbar

Cambio en grasa epidural Tipo de catter

Dnde est el catter?

Neuroestimulacin
Tamai H et al RAPM 2004 Tsui B et al Anaesth Analg 2004

RX.
Valairucha S et al Pediatr Anaesth 2002

Ultrasonidos
Chavathe MS et al Pediatr Anaesth 2003

Onda de presin epidural

Ghia JN et al RAPM 2001

ECG
Tsui B. Anesth Analg 2004

Ecografia y catter
Chawathe MS, et al Paediatr Anesth 2003
9/12 casos fue posible visualizarlos Curvaturas del catter en el EE Osificacin a partir de los 6 meses del canal espinal

Roberts SA and Galvez I. Pediatr Anesth 2005

Utiliza catter normal 20G (Braun). 3 casos de lactantes y en uno de ellos no vio la punta pero si el desplazamiento de la dura al inyectar Problema de la osificacin con la edad y la dificultad para visualizarlo

Ecografia y catter
Bell GT. Pediatr Anesth 2006
Catter con mandril metalico (ARROW) Si el catter no se ve es que no est

Lumbar

Roberts SA:

Mejor ecgrafo. Ahora s pueden ver el catter cmo avanza Que puede ir al canal anterior y es necesario ver cmo entra el AL.

PERFUSIN ANESTSICOS
1. Punta catter-ciruga: COINCIDENTES 2. Bupi 0.02 mg/kg/h + Fentanilo 0.5 g/kg/h
1 ml/h en lactantes y 2 ml/h resto.

3. SI DOLOR:

Doblar velocidad: 2-4 ml/h Analgesia sistmica: AINES 50% de xito.

PERFUSIN ANESTSICOS
1. DeNegri P et al Anaesth Analg 2004
Bupi vs Ropi vs Levo 0.125% (0.2 mg/kg/h) NDS analgesia pero 20% de bupi tienen bloqueo motor

2. Lerman J et al Anesthesiology 2003

Levo 0.0625-0.125 % Fentanilo 1 g/ml Perfusin continua: 0,3 ml/kg/h. (0.18-0.36 mg/kg/h) NDS entre los grupos con levo Falla el grupo de fentanilo slo

Cmax/Tmax: Levobupivacaina Caudal

Chalkiadis GA Br J Anaesth 2005-6

Levo: 0,2 mg/kg/h.

Cmax: 0.5 mg/l

Cmax: Ropivacaina Caudal

Bsenberg AT et al Pediatr Anesth 2005

Ms de 6 meses

Infusin de 0.2-0.4 mg/kg/h. Durante 48-72 h

Riesgo de Infeccin del Catter

1. Strafford MA et al Anaesth Analg 1995 1620 casos. (60 caudales) 2. McNeely JK et al Reg Anesth 1997, Kost-Byerly et al Anesth Analg

1998
Mayor riesgo por via caudal

3. Blanco et al 1999. 103 catteres via caudal

9-48 h No alteraciones cutneas. 10% de puntos de salida y 4% de catters di positivo.

4. Seth N et al Pediatr Anesth 2004

No es necesario el cultivo rutinario de los catteres

Cultivo Punta de Catter: 103

PACIENTE 1 PUNTA CATTER Staphilococcus coagulasa negative (2) PIEL Negative

18
22

Negative
Negative

Enterococcus faecalis (+++) Pseudomona aeruginosa (+++)

Staphilococcus coagulasa negative (++)

26
35 36 47 50 63 71

Staphilococcus coagulasa (3)

Negative Enterococcus faecalis Negative Negative Negative Negative

Staphilococcus coagulasa negative (++)

Staphilococcus coagulasa negative (+) Enterococcus Faecalis (+) Streptococcus viridans (+) Staphilococcus coagulasa negative (+) Staphilococcus coagulasa negative (++) Staphilococcus epidermdis (+)

87

Staphilococcus coagulasa negative (3)

Staphilococcus coagulasa negative (++)

(+) escasas, (++) algunas, (+++) muchas colonias. (1,2,3) nmero de colonias.

Riesgo de Infeccin del Catter

1. Strafford MA et al Anaesth Analg 1995 1620 casos. (60 caudales) 2. McNeely JK et al Reg Anesth 1997, Kost-Byerly et al Anesth Analg

1998
Mayor riesgo por via caudal

3. Blanco et al 1999. 103 catteres via caudal

9-48 h No alteraciones cutneas. 10% de puntos de salida y 4% de catters di positivo.

4. Seth N et al Pediatr Anesth 2004

No es necesario el cultivo rutinario de los catteres

BLOQUEO

LUMBAR

HOSPITAL DE VILADECANS

Referencias Anatmicas

Tuffiers line: L4-L5

Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003)

Entrada medial
90

Entrada paraespinal

2-3 mm lnea media

45

DISTANCIA PIEL-EPIDURAL

BSENBERG

1mm/kg > 6 meses

0,5 - 1,2 cm < 6 meses

BUSONI: D (mm) = 10+(aos x 2) HASAN: 1+ 0,15 x ao

ABORDAJE

EPIDURAL
Entrada a 45 Giro prohibido

de la aguja Aire-Suero

DOSIS NICA DE AL EPIDURAL

Dosis de 0,5-0,7 ml/kg

Baja compliance y Presin positiva

Lenta velocidad de inyeccin Mantener aguja despus inyeccin: 1 min Inyectar por el catter
Vas L et al. A study of epidural pressures in infants. Paed Anaesth 2001;11:575-583.

CATETERISMO EPIDURAL

BLOQUEO

TORCICO

HOSPITAL DE VILADECANS

INDICACIONES
Ciruga torcica. Pectus Excavatum Barros F. Paed Anaesth 2004

Ciruga cardiaca.Dolor postoracotoma. Deterioro de la funcin

pulmonar.
Bsenberg A. Paed Anaesth 13; 2003:559-560. Verdadero riesgo de sangrado epidural: 1:1000-2400 periodo de seguridad para su realizacin La cirugia deberia postponerse si hay algun problema con el cateter. Desconocemos el numero de hematomas sin clinica Rosen D et al. An epidural hematoma in an adolescent patient after cardiac surgery. Anesth Analg 2004.

Ciruga mayor abdominal ?:

Bloqueo Lumbar: AL + opiceos

BENEFICIOS-RIESGOS
Lesin pleural. Lesin medular. Bloqueos altos. -Dormido/Despierto. -Slo con alta experiencia. HAY QUE BUSCAR ALTERNATIVAS A ESTE BLOQUEO

ANESTESIA SUBARACNOIDEA

Referencias Anatmicas

Tuffiers line: L4-L5

Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003)

Nivel del Conus Medullaris

Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003)

Nivel del Conus Medullaris

49 MRI. (11 dias-10 aos)

Nivel del Conus: T11/12-L1

para todas las edades 5/49 < 1 mes

Wilson DA et al (Am J Roentgenol 1989) Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003)

Nivel del Conus Medullaris

El nivel del Conus se encuentra en el limite inferior de L2 en adultos (4-20%) El nivel del Conus se eleva ligeramente con la flexin de la columna.
Barson AJ (J Anat 1970) Saifuddin A et al (Spine 1998)

Reynolds F (Anaesthesia 2001)

TCNICA
Agujas: 3.5- 5 cms y 22-27 G-Punta Lpiz

Jeringas: 1-2 ml
Velocidad de inyeccin: 20 - 40 segundos

El bloqueo se instaura entre 2 y 4 min

Corta duracin: 30-90 minutos

Falta de analgesia postoperatoria

Drogas utilizadas
1. Tetracaina: 0,4 mg/kg 2. Bupivacaina:
1. Neonatos: 1 mg/kg 2. Mayores de 1 mes: 0,5 mg/kg 3. Mayores de 3 meses: 0,3 mg/kg

3. Ropivacaina:
1. Neonatos: 0,7-1,6 mg/kg (1 mg/kg) 2. Mayores de 1 ao: 1,6 x dosis de Levo/Bupi

4. Levobupivacaina

Duracin del bloqueo espinal:Ropivacina

Frawley G et al Pediatr Anesth 2007

Duracin del bloqueo espinal

2 ml/kg La mitad del LCR est dentro del espacio subaracnoideo medular
Rpida velocidad de distribucin 4 ml/kg

Hu D et al Anestesiology 1997

Duracin del bloqueo del nervio citico es menor en lactantes que en ratas adultas

Duracin del bloqueo espinal

Raymond SA et al Anesth Analg 1989

Minimal Blocking Concentration increases dramatically when the length is 2-3 nodes of Ranvier only

EVOLUCIN HISTRICA
1899 (Bier) : Primera Publicacin. Dtsch, Z.
Chr.,51:361

1950-1980: Abandono de la tcnica 1984 (Abajian): En nios de riesgo. Anesth.

Anal. 63:359-362. 64:95-99.

1986 (Harnik): En prematuros. Anesthesiology

1996 (Kowalewsky): En cardaca. J.
Cardiothor Vasc Anesth 10:243-246

APLICACIONES
Nios de alto riesgo:
Neonatos pretrmino:
Abajian JC et al (Anesth Analg 1984) Craven PD et al. Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing herniorrhaphy in early infancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CDC003669.

Disfuncin respiratoria Problemas de va area Miopatias Congnitas Epidermolysis bullosa

Informe Vermont
Williams RK et al Pediatr Anesth 2006.

Spinal anesthesia should be strongly considered as an alternative to general anesthesia for lower abdominal and lower extremity surgery in infants.

 Anestesia Ambulatoria: procedimientos abdominales bajos, EEII,urologa: Puncuh F et al (Paediatr Anaesth 2004)
1132 nios (6 meses a 14 aos) Bupivacaina 0.2 mg/kg

Estenosis Pilrica. Jetzek-Zader M

(Paediatr Anaesth

2001) and Somri M et al (Paediatr Anaesth 2003) Despierto. Bupivacaina 0.8-1.3 mg/kg Propofol 1 mg/kg

Feocromocitoma uni o bilateral

Blanco et al Cir

Pediatr 2005 Anestesia espinal contnua Bupivacaina 2 mg/kg + morfina 15 g/Kg bolo Noradrenalina postoperatoria Extubacin precoz

 Ciruga Cardaca.
2003)

Finkel JC et al (Paediatr Anaesth

5-10 g/Kg morfina hipobara + 2 mg/kg tetracaine Trendelenburg 30 - 10 min Estabilidad Hemodinmica con nivel de T2

Procedimientos diagnsticos cardiolgicos: Katznelson R

et al Pediatr Anesth 2005

Sndromes dolorosos: Perfusiones: 0,6 g/kg/h morfina + bupi 40 g/kg/h Hesselgard Ket al (Pediatr
Anaesth 2006).

 Cirugia espinal y morfina. Gall O et al

(Anesthesiology 2001)
2 g/kg: 5 g/kg: SSF:

Prdidas hemticas
14 10 ml/kg 34 19 ml/kg 41 10 ml/kg

El primer analgsico es dosis dependiente

2 g/kg:
5 g/kg:

4 1.3 h
9 4.6 h

Duracin de la analgesia: 3-48 h (Harris MM et al Neurosurgery

1991)

7-35 g/kg:

NDS

Rochette A et al (Anesth Analg 2004, Pediatr Anesth 2005)

CLONIDINA ESPINAL

75 neonatos (50% pretrmino)

1 mg/kg bupivacaina 1 mg/kg bupivacaina + 0.25-0.5-1-2 g/Kg clonidina

Duracin del bloqueo espinal:

Bupivacaina: 66 min Bupivacaina + 1 g/Kg clonidina: 111 min

Hipotensin transitoria con 2 g/Kg

Hernia inguinal bilateral