KORELASI UJI KUALITAS TROMBOSIT AGONIS ADP KADAR 2 M, 5 M, 10 M, DENGAN MPV PADA PASIEN RIWAYAT STROKE ISKEMIK YANG

MENDAPAT TERAPI CLOPIDOGREL Egha Zainur Ramadhani, Usi Sukorini Bagian Patologi Klinik FK UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ABSTRAK/INTISARI Latar Belakang Penelitian. Stroke merupakan penyebab kematian terbanyak kedua di dunia dan ketiga di indonesia. Dua-pertiga stroke adalah stroke iskemik, dimana reaktivitas trombosit berperan dalam patogenesisnya, sehingga obat antiplatelet seperti Clopidogrel digunakan dalam manajemen terapi. uji kualitas/agregasi trombosit digunakan untuk monitoring terapi ini. Reaktivitas trombosit dapat pula diketahui dari ukuran trombosit yaitu MPV. Tidak banyak informasi terkait efek obat anti-platelet dengan ukuran trombosit, meski ada bukti in vitro, Clopidogrel dapat menghambat kenaikan MPV terkait ADP. Tujuan Penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi hasil uji kualitas trombosit agonis ADP kadar 2 M, 5 M, 10 M, dengan MPV pada pasien riwayat stroke iskemik yang mendapat terapi Clopidogrel. Metode Penelitian. Penelitian menggunakan desain potong lintang. Subyek adalah pasien riwayat stroke iskemik di RSUP Dr Sardjito yang mendapat terapi Clopidogrel. Karakteristik dasar diperoleh dari kuesioner. Data MPV dan hasil agregasi trombosit diukur dengan alat Sysmex XS-800i dan Aggram Agregometer. Analisis statistik menggunakan uji Korelasi dan uji Annova dengan sistem komputerisasi. Hasil Penelitian. Diperoleh 33 pasien, sebagian besar adalah laki-laki (78,8 %), berusia >60 tahun (66,6 %), memiliki riwayat merokok (93,9 %), dan mendapat terapi Clopidogrel >1 tahun (63,7 %). Mayoritas hasil agregasi trombosit adalah hipoagregasi (60,7 %). Tidak terdapat perbedaan rerata MPV pada kelompok hipoagregasi, normoagregasi, dan hiperagregasi (p>0,005, p=397). Pada uji korelasi tidak didapatkan korelasi pada semua variabel yang di uji (MPVADP 2 M, r=-0,225, p=0,209; MPVADP 5 M, r=-0,176, p=0,328; MPVADP 10 M, r=-0,201, p=0,263) Kesimpulan dan Saran. Tidak terdapat korelasi antara uji kualitas Trombosit agonis ADP 2 M, 5 M dan 10 M dengan MPV pada pasien riwayat stroke iskemik yang mendapat terapi Clopidogrel. Disarankan penelitian lain dengan desain prospektif cohort, menggunakan sampel yang lebih besar, menyertakan kriteria inklusi dan eksklusi yang lebih lengkap, serta mempertimbangkan peluang resistensi obat anti-platelet. Kata Kunci: Stroke Iskemik, Clopidogrel, MPV, Uji Kualitas Trombosit, ADP.

CORRELATION BETWEEN PLATELET QUALITY TEST AGONIST ADP 2 M, 5 M, 10 M, WITH MPV IN PATIENTS WITH HISTORY OF ISCHEMIC STROKE GIVEN CLOPIDOGREL THERAPY Egha Zainur Ramadhani, Usi Sukorini Clinical Pathology Dep. Medical Faculty UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta ABSTRACT Background. Stroke is the second largest cause of death in the world and third in Indonesia. Two-thirds of the stroke is ischemic stroke, where the reactivity of platelets plays an important role in pathogenesis, so that anti-platelet drugs such as Clopidogrel is used in therapeutic management. Platelets quality/aggregation test is used for monitoring the therapy. Platelet reactivity may also be known from the platelet size, from MPV parameter. There are few information about the effects of anti-platelet drugs with platelet size, although there is an in vitro evidence, that clopidogrel inhibits the ADP-related increase in MPV. Objectives. This study aims to determine the correlation between platelet quality test agonist ADP 2 m, 5 m, 10 m, with MPV in patients with history of ischemic stroke given Clopidogrel therapy. Methods. This is cross-sectional study. Subjects were patients with history of ischemic stroke in RSUP Dr. Sardjito who received Clopidogrel therapy. Baseline characteristics obtained from the questionnaires. MPV and the platelet aggregation was measured with a Sysmex XS-800i and Aggram Agregometer. Statistical analysis using correlation test and Annova with computerized systems. Results. There are 33 patients that include in this study, mostly were male (78.8%), age >60 years (66.6%), had a history of smoking (93.9%), and received Clopidogrel therapy >1 year (63.7%). The majority of the results of platelet aggregation is hypoaggregation (60.7%). No mean difference of MPV between hypoaggregation, normoaggregation, and hyperagregation (p>0.005, p=0.397). No correlation in all tested variables (MPV-2 M ADP, r=-0.225, p=0.209; MPVADP 5 M, r=-0.176, p=0.328; MPV-ADP 10 M, r=-0.201, p=0.263) Conclusions and Recommendations. There is no correlation between platelet quality test agonist ADP 2 m, 5 m, 10 m, with MPV in patients with history of ischemic stroke given Clopidogrel therapy. Its suggested to perform another study with prospective cohort design, using a larger sample with more complete inclusion and exclusion criteria, and considering the chances of anti-platelet drug resistance. Keywords: Ischemic Stroke, Clopidogrel, MPV, Platelets Quality Test, ADP.

KORELASI UJI KUALITAS TROMBOSIT AGONIS ADP KADAR 2 M, 5 M, 10 M, DENGAN MPV PADA PASIEN RIWAYAT STROKE ISKEMIK YANG MENDAPAT TERAPI CLOPIDOGREL Egha Zainur Ramadhani, Usi Sukorini Bagian Patologi Klinik FK UGM/RSUP Dr. Sardjito

LATAR BELAKANG Stroke mengakibatkan 5,7 juta kematian atau sekitar 9,7 % dari total kematian di dunia, menduduki peringkat kedua penyebab kematian setelah penyakit jantung iskemik.1 Di indonesia, diperkirakan terdapat 500.000 orang yang menderita penyakit stroke, menjadikannya pembunuh nomor satu di lingkungan rumah sakit pemerintah, dan penyebab kematian terbanyak ketiga setelah serangan jantung dan penyakit kanker di seluruh populasi.2 Proses patologis yang mendasari stroke dapat berupa iskemik maupun hemoragi (perdarahan), dimana iskemik menjadi penyebab pada dua-pertiga kasus, sementara hemoragi menjadi penyebab pada sepertiga kasus.3 Pada stroke iskemik, terjadi gangguan aliran darah ke salah satu bagian otak yang mengakibatkan defisit neurologis, karena adanya oklusi pembuluh darah.3 Salah satu faktor yang mendasari oklusi tersebut adalah trombosis. Trombosis dapat diakibatkan oleh adanya jejas endotelial, abnormalitas aliran darah, dan hiperkoagulabilitas. Jika ada jejas endotelial, reaktivitas trombosit akan terjadi, memicu agregasi trombosit, dan akhirnya akan membentuk formasi trombus. Trombus ini dapat menyebabkan oklusi pada pembuluh darah di otak, yang menyebabkan stroke iskemik.4 Peran reaktivitas trombosit sebagai bagian penting terjadinya oklusi ini, membuat agen anti-platelet digunakan dalam manajemen pasien stroke iskemik. Agen antiplatelet yang sering digunakan, dengan efek samping lebih minimal adalah Clopidogrel. Clopidogrel adalah suatu thienopyridine, metabolit aktifnya bertindak sebagai platelet ADP-receptor P2Y12 blockers.5 Ikatan metabolit aktif Clopidogrel pada

reseptor tersebut menyebabkan aktivasi mediator terkait ADP pada kompleks glikoprotein GPIIb/IIIa trombosit terhambat, agregasi trombosit pun tidak terjadi. Efek ini bersifat ireversibel, sehingga trombosit yang terpapar clopidogrel akan mengalami blokade agregasi sepanjang usia edarnya di darah tepi.6 Uji kualitas trombosit harus dilakukan untuk memonitor terapi ini. Terapi yang inadekuat dapat menyebabkan peluang terkena stroke ulang. Dalam penelitian Patricia et al., didapatkan kejadian stroke ulang lebih tinggi secara bermakna pada kelompok normoagregasi dibandingkan kelompok hipoagregasi dalam uji kualitas trombosit.7 Hal ini menunjukkan peran agregasi trombosit adalah salah satu faktor resiko stroke berulang. Di sisi lain, terapi anti-platelet dengan dosis terlalu tinggi berpotensi menimbulkan perdarahan, karena adanya penekanan berlebihan pada proses agregasi trombosit dalam pembentukan sumbat perdarahan yang protektif. Tujuan dari uji kualitas trombosit untuk monitoring ini adalah optimalisasi dosis terapi, sehingga pencegahan dapat dilakukan sementara efek samping perdarahan dapat diminimalkan.8 Reaktivitas trombosit dapat pula diketahui dari parameter lain, salah satunya dari volume trombosit. Volume trombosit adalah penanda fungsi dan aktivasi trombosit, terukur dalam Darah Lengkap Otomatis (DLO) sebagai Mean Platelet Volume (MPV), yang berasosiasi positif dengan reaktivitas trombosit.9-13 Trombosit yang besar, memiliki kandungan dense granules lebih banyak, lebih aktif dibanding trombosit kecil, dan berpeluang lebih kuat menyebabkan trombosis.14-18 Peningkatan MPV juga berhubungan dengan respon agregasi in vitro yang lebih tinggi pada agonis ADP dan kolagen.19 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa MPV relatif stabil selama masa hidup trombosit, yakni berkisar 10 hari.19-20 MPV yang diukur segera setelah kejadian stroke (kurang dari 48 jam pasca gejala teramati), secara umum mencerminkan status pra-stroke19-20, dimana terdapat nilai MPV yang lebih tinggi pada pasien stroke iskemik akut dibandingkan kelompok kontrol.17,21,22 Tidak banyak informasi terkait efek obat anti-platelet dengan ukuran trombosit. Penelitian in vitro menunjukkan tidak adanya pengaruh aspirin pada volume trombosit.12,23 Pada Clopidogrel, penelitian lain membuktikan bahwa Clopidogrel

dapat menghambat kenaikan MPV terkait ADP.24 Nguyen et al berpendapat, saat terjadi blokade kompetitif dan reversibel pada reseptor reseptor P2Y12, ADP yang terblokade akan berikatan dengan reseptor PY1 dan menginduksi perubahan ukuran platelet.25 Secara umum, belum ditemukan data klinis hubungan MPV dengan obat anti-platelet pada pasien.26 Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi hasil uji kualitas trombosit agonis ADP kadar 2 M, 5 M, 10 M, dengan MPV pada pasien riwayat stroke iskemik yang mendapat terapi Clopidogrel. Manfaat Penelitian Diharapkan MPV dapat dipertimbangkan sebagai salah satu parameter untuk menilai kualitas trombosit pada pasien yang menerima terapi Clopidogrel. Selain itu, diharapkan penelitian ini dapat menjadi penelitian awal untuk mengkaji hubungan lebih lanjut antara MPV dengan agregasi trombosit. Hipotesis Hipotesis yang diajukan adalah terdapat korelasi antara hasil uji kualitas trombosit agonis ADP kadar 2 M, 5 M, 10 M, dengan MPV pada pasien riwayat stroke iskemik yang mendapat terapi Clopidogrel.

METODE PENELITIAN Desain Penelitian dilakukan secara potong lintang (cross sectional study). Subyek penelitian adalah pasien yang memiliki riwayat stroke iskemik, menjalani kontrol rutin di Poliklinik Unit Stroke RSUP Dr. Sardjito, dan mendapat terapi Clopidogrel, dari bulan November Desember 2011. Kriteria eksklusi adalah pasien yang memiliki riwayat keganasan, gangguan fungsi hati, sedang menderita penyakit/inflamasi sistemik, pernah mendapat terapi anti-inflamasi dalam kurun 15 hari terakhir, mendapat terapi anti-platelet yang lain, dan menolak berpartisipasi. Data yang menunjukkan kesalahan pra-analitik juga di-eksklusi.

Subyek diminta berpuasa 10 12 jam, mengisi data kuesioner, dan diambil darah vena dengan antikoagulan K-EDTA untuk pemeriksaan MPV serta antikoagulan Na-citrat untuk pemeriksaan Agregasi Trombosit. Karakteristik dasar subyek diperoleh dari data kuesioner. Data MPV diukur menggunakan Sysmex XS-800i hematology analyzer (Sysmex Co.), hasil ditampilkan dalam satuan fL (numerik), dengan nilai normal 7,2 11,1 fL. Data Agregasi Trombosit diukur menggunakan AggRAM Agregometer (Helena Lab.) dengan agonis ADP 2 M, 5 M, dan 10 M, hasil ditampilkan dalam persentase agregasi trombosit (numerik) dengan nilai normal mengacu pada penelitian Jae et al di RSUP Dr Sardjito27, dimana pada ADP 2 M: 7,5 22,7 %, ADP 5 M: 40,7 83,9 %, dan ADP 10 M: 67,3 92,5 %. Dilakukan pula intepretasi umum hasil uji agregasi trombosit, yaitu dengan melihat pola keseluruhan hasil agonis ADP semua kadar. Intepretasi dilakukan oleh Residen Patologi Klinik di bawah supervisi dokter Spesialis Patologi Klinik Konsultan Hematologi. Hasil intepretasi dilaporkan dalam data kategorik: Hipoagregasi, Normoagregasi, dan Hiperagregasi. Analisis Statistik Analisis statistik menggunakan uji Shapiro-Wilk untuk melihat normalitas data dan uji korelasi untuk analisis korelasi tiap variabel. Uji korelasi yang digunakan adalah uji Korelasi Pearson jika data terdistribusi normal, atau uji Korelasi Spearman jika data tak terdistribusi normal. Dilakukan pula analisis deskriptif untuk melihat distribusi MPV pada kelompok Hipoagregasi, Normoagregasi, dan Hiperagregasi, yang dilanjutkan uji One Way Annova untuk melihat kemaknaan antar kelompok. Semua analisis statistik dilakukan dengan sistem komputerisasi.

HASIL dan PEMBAHASAN Dari bulan November Desember 2011 diperoleh 52 pasien, setelah di-eksklusi didapatkan 33 pasien dengan karakteristik data sebagaimana ditampilkan pada tabel 1. Sebagian besar subyek penelitian adalah laki-laki (78,8 %), berusia lebih dari 60 tahun (66,6 %), dan mendapat terapi Clopidogrel lebih dari 1 tahun (63,7 %).

Menurut Green dan King, rerata usia pasien yang menderita stroke adalah 64 tahun.28 Sedang menurut American Stroke Association, lelaki lebih berpeluang terkena stroke sebesar 1,25 kali.29 Kedua referensi tersebut sesuai dengan hasil pada penelitian ini. Sebanyak 93,9 % subyek juga memiliki riwayat merokok, yang menguatkan peran rokok sebagai faktor resiko stroke.29 Tabel 1. Karakteristik Data Subyek Penelitian Karakteristik n(33) Jenis Kelamin - Laki-laki 26 - Perempuan 7 Usia (tahun) - 40-49 2 - 50-59 9 - 60-69 12 - >70 10 Riwayat Merokok - Ya 31 - Tidak 2 Diabetes - Ya 11 - Tidak 22 Hipertensi - Ya 26 - Tidak 7 Lama terapi Clopidogrel (bulan) - 1-6 11 - >6-12 1 - >12 21

% 78,8 21,2 6,1 27,3 36,3 30,3 93,9 6,1 33,3 66,7 78,8 21,2 33,3 3 63,7

Pada tabel berikutnya (tabel 2) ditampilkan hasil pengukuran data MPV dan agregasi trombosit. Dari 33 pasien, nilai MPV-nya masih dalam rentang normal (84,8 %), namun sebanyak 15,2 % berpotensi memiliki trombosit yang reaktif. Sementara pada hasil persentase agregasi trombosit, sebagian besar berada dalam kisaran hipoagregasi pada masing-masing kadar agonis. Hasil tiap kadar agonis ini sesuai dengan hasil pada intepretasi umum, dimana mayoritas hasil yakni sebanyak 60,7 % adalah hipoagregasi. Urutan berikutnya dari hasil agregasi adalah normoagregasi dan hiperagregasi, dimana pada konsentrasi ADP 2 M jumlah keduanya mencapai 60 %, dengan

hasil hiperagregasi berada di urutan kedua (33,3 %). Demikian pula pada intepretasi umum, hasil normo-hiperagregasi terdapat pada hampir 40 % subyek. Kondisi yang perlu mendapat perhatian, mengingat dalam penelitian Patricia et al., didapatkan kejadian stroke ulang lebih tinggi secara bermakna pada kelompok normoagregasi dibandingkan kelompok hipoagregasi trombosit.7 Keberadaan hasil normo-hiperagregasi dan nilai MPV yang tinggi tersebut, dapat menjadi petunjuk adanya peluang resistensi Clopidogrel.25 Peluang lain seperti dosis yang kurang, ketidakpatuhan pasien selama terapi, dan faktor lain belum dapat disingkirkan, mengingat penelitian ini berdesain potong lintang, data hanya diambil satu kali selama penelitian. Tabel 2. Data MPV dan Hasil Uji Agregasi Trombosit Data n(33) % Nilai MPV (fL) - <7,2 0 0 - 7,2-11,1 28 84,8 - >11,1 5 15,2 Hasil Agregasi Agonis 2 M (%) - <7,5 13 39,4 - 7,5-22,7 9 27,3 - >22,7 11 33,3 Hasil Agregasi Agonis 5 M (%) - <40,7 20 60,7 - 40,7-83,9 12 36,3 - >83,9 1 3 Hasil Agregasi Agonis 10 M (%) - <67,3 23 69,7 - 67,3-92,5 9 27,3 - >92,5 1 3 Intepretasi Umum Hasil Agregasi - Hipoagregasi 20 60,7 - Normoagregasi 7 21,1 - Hiperagregasi 6 18,2 Distribusi nilai MPV tiap kelompok intepretasi umum hasil agregasi ditampilkan pada gambar 1. Pada kelompok hipoagregasi, rerata MPV adalah 10,3, lebih tinggi dibanding kelompok normoagregasi dan hiperagregasi yang berkisar 10 dan dalam uji kualitas

9,8. Terdapat dua data out-range pada hasil normoagregasi, yaitu data nomor 25 dan 27. Secara sepintas, meski terlihat menurun, rerata MPV tampak tidak berbeda antar kelompok. Untuk membuktikannya, dilakukan uji Annova untuk mengetahui kemaknaan antar kelompok yang digunakan, dengan didahului uji normalitas (tabel 3).

Gambar 1. Distribusi data MPV pada tiap intepretasi hasil uji kualitas trombosit Hasil uji normalitas ketiganya menunjukkan bahwa data masih terdistribusi normal (p>0,005), sehingga uji komparatif parametrik yaitu uji Annova dapat dilakukan. Tabel 3. Uji Normalitas data hasil intepretasi umum agregasi trombosit Data Uji Shapiro-Wilk (sampel<50) Statistic Df Sig. Hipoagregasi 0.941 20 0.252 Normoagregasi 0.927 7 0.523 Hiperagregasi 0.944 6 0.692

Pada uji Annova, didapatkan tidak ada perbedaan bermakna pada ketiga grup (p=0,397), sehingga dapat dinyatakan ketiga kelompok memiliki rerata MPV yang tidak bermakna. Kondisi hipoagregasi, normoagregasi, dan hiperagregasi, pada penelitian ini memiliki nilai MPV yang relatif sama. Analisis stastistik kemudian dilanjutkan dengan analisis korelasi, dimana sebelumnya dilakukan pula uji normalitas (tabel 4), untuk melihat distribusi data dan penentuan uji korelasi yang dilakukan.

Tabel 4. Uji Normalitas data agonis ADP semua konsentrasi dan MPV Data Uji Shapiro-Wilk (sampel<50) Statistic Df Sig. ADP 2 M 0.830 33 <0.001 ADP 5 M 0.945 33 0.093 ADP 10 M 0.961 33 0.268 MPV 0.976 33 0.645 Pada tabel 4, terlihat sebagian besar data terdistribusi normal, yakni pada ADP 5 M, ADP 10 M, dan MPV, dengan p>0,05. Data yang tidak terdistribusi normal terdapat pada agonis ADP 2 M, dengan p<0,05. Analisis korelasi yang dipilih, untuk ADP 5 M dengan MPV dan ADP 10 M dengan MPV adalah Uji Korelasi Pearson, karena data yang terdistribusi normal. Sedangkan, untuk ADP 2 M dengan MPV menggunakan Uji Korelasi Spearman. Detail uji tersebut ditampilkan pada tabel 5. Tabel 5. Hasil Uji Korelasi antar Variabel Variabel Uji Korelasi r P MPVADP 2 M -0,225 0,209 MPVADP 5 M -0,176 0,328 MPVADP 10 M -0,201 0,263 Didapatkan hasil uji korelasi negatif yang lemah pada semua variabel agonis ADP dengan MPV. Korelasi tersebut tidak bermakna, yang menunjukkan tidak terdapatnya korelasi langsung.

Secara umum, belum dijumpai data klinis hubungan MPV dengan obat antiplatelet,26 meski penelitian in vitro menunjukkan adanya hambatan kenaikan MPV terkait ADP pada pasien yang mendapat terapi Clopidogrel.24 Hasil pada penelitian ini berbeda dengan teori in vitro dari referensi yang ada, menunjukkan penelitian in vivo lebih lanjut terkait topik MPV dengan uji agregasi trombosit masih perlu terus dikaji. Penelitian ini sendiri memiliki beberapa kelemahan, yakni sampel yang kecil dan data counfounding lain seperti profil lipid yang belum disertakan dalam uji. Kepatuhan penderita mengkonsumsi obat juga tidak dapat diketahui secara pasti. Selain itu, mayoritas subyek diketahui mendapat terapi tambahan selain Clopidogrel. Beberapa diantaranya dapat menyebutkan nama obat pada kuesioner, sementara yang lain mengalami kesulitan, sehingga kemungkinan adanya obat yang berpengaruh terhadap kualitas trombosit atau berinteraksi dengan Clopidogrel belum dapat disingkirkan. Peluang resistensi Clopidogrel juga tidak dapat dianalis pada penelitian potong lintang ini. Kesemua kelemahanan ini berpeluang mempengaruhi hasil penelitian.

SIMPULAN Tidak terdapat korelasi antara uji kualitas Trombosit agonis ADP 2 M, 5 M dan 10 M dengan MPV pada pasien riwayat stroke iskemik yang mendapat terapi Clopidogrel.

SARAN Penelitian dengan desain prospektif cohort, menggunakan sampel yang lebih besar, menyertakan kriteria inklusi dan eksklusi yang lebih lengkap, serta mempertimbangkan peluang resistensi obat anti-platelet.

DAFTAR PUSTAKA 1. Anonim a. The Global Burden of Disease, 2004 Update. Geneva: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. 2004 2. Anonim b. Rawan Stroke di Indonesia Terus Meningkat. 2004. Available from: URL:http://www.yastroki.or.id/read.php?id=14

3. Michael, JA., David, AG., Roger, PS. Clinical Neurology 6th Ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2005 4. Vinay, K., Abul, KA., Nelson, F. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Diasease 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2005 5. Alex, M., Alex, P., Malcolm, S., Anthony, D., Kenneth, S., Dianne, S., Ehtisham, M., Dan, A., Victor, S. Monitoring Platelet Inhibition after Clopidogrel with the VerifyNow-P2Y12R Rapid Analyzer: The VERIfy Thrombosis risk ASsessment (VERITAS) study. Thrombosis Research 2007;119: 277-284 6. Naeem, A., Hafiz, RM., Abdul, HC., Waqar, S., Mehmood, I., Asim, A. Evaluation of Clopidogrel in Inhibition of Platelet Aggregation. Pak J Med Sci (Part-II) Vol. 24, No. 3, 2008:420-424 7. Patrcia, RP., Rubens, JG., Ibsen, TD., Antonio, PNJ., Melissa, MF., Wilson, LS. Role of Platelet Aggregation Curve in the Control of the Secondary Prevention of Ischemic Stroke. Arq Neuropsiquiatr 2003:61(3-B):764-767 8. Yao-ZX, Li-YK, Xiu-MG, Hong-CS, Jun-HZ, Bo-LZ. Strategies for Antiplatelet Targets and Agents. Thrombosis Research 123, 2008:3549 9. Bath PM, Butterworth RJ. Platelet size: Measurement, physiology and vascular disease. Blood Coagul Fibrinolysis 1996;7:157-161. 10. Kamath S, Blann AD, Lip GY. Platelet activation: Assesment and quantification. Eur Heart J 2001;22:1561-1571. 11. Endler G, Klimesch A, Sunder-Plassmann H, et al. Mean platelet volume is an independent risk factor for myocardial infarction but not for coronary artery disease. Br J Haematol 2002;117:399-404. 12. Jagroop IA, Tsiara S, Mikhailidis DP. Mean platelet volume as an indicator of platelet activation: Methodological issues. Platelets 2003;14:335-336. 13. Tsiara S, Elisaf M, Jagroop IA, et al. Platelets as predictors of vascular risk: Is there a practical index of platelet activity? Clin Appl Thromb Hemost 2003;9:177-190. 14. Jakubowski JA, Thomson CB, Vaillancourt R, et al. Arachidonic acid metabolism by platelets of differing size. Br J Haematol 1983;53:503-511. 15. Martin JF, Shaw T, Heggie J, et al. Measurement of the density of platelets and its relationship to volume. Br J Haematol 1983;54:337-352. 16. Kristensen SD. The platelets vessel wall interaction in experimental atherosclerosis and ischemic heart disease with special reference to thrombopoises. Dan Med Bull 1992;39:110-127. 17. OMalley T, Langhorne P, Elton RA, et al. Platelet size in stroke patients. Stroke 1995;26:995-999. 18. Muscari A, Puddu DM, Cenni A, et al. Mean platelet volume (MPV) increase during acute non-lacunar ischemic strokes. Thromb Res 2009;123:587-591. 19. Smith NM, Pathansali R, Bath PMW. Platelets and stroke. Vasc Med 1999;4:16572. 20. Smith NM, Pathansali R, Bath PM. Altered megakaryocyte-platelethaemostatic axis in patients with acute stroke. Platelets 2002;13:11320.

21. DErasmo E, Aliberti G, Celi FS, Romagnoli E, Vecci E, Mazzuoli GF. Platelet count, mean platelet volume and their relation to prognosis in cerebral infarction. J Intern Med. 1990;227:1114. 22. Butterworth RJ, Bath PM. The relationship between mean platelet volume, stroke subtype and clinical outcome. Platelets. 1998;9: 359 364. 23. Sharpe PC, Desai ZR, Morris TC. Increase in mean platelet volume in patients with chronic renal failure treated with erythropoietin. J Clin Pathol. 1994;47:159161. 24. Jagroop IA, Mikhailidis DP. Mean platelet volume as an independent risk factor for myocardial infarction but not for coronary artery disease. Br J Haematol. 2003;120:169170. 25. Nguyen, TA., Diodati, JG., Pharand, C. Resistance to Clopidogrel: A Review of The Evidence. J Am Coll Cardiol. 2005:45:1157-64. 26. Greisenegger S., Endler G., Hsieh K., Tentschert S., Mannhalter C., Lalouschek W. Is Elevated Mean Platelet Volume Associated With a Worse Outcome in Patients With Acute Ischemic Cerebrovascular Events? Stroke 2004;35;1688-1691 27. Jae, TL., Sukorini U., Kismardhani. The Normal Range of Adenosine Diphosphate Induced Platelet Aggregation in Healthy Subject of RSUP Dr. Sardjito. Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada: Yogyakarta. 2012 28. Green, TL., King, KM. Relationships between Biophysical and Psychosocial Outcomes Following Minor Stroke. Can J Neurosci Nurs 2011;33(2):15-23 29. Ralph, LS., Emelia, JB., Joseph, PB., Mark, D., Easton, JD., William, MF., Larry, BG., Philip, BG., George, H., Steven, JK., Teri, AM., Jack, PW., Philip, AW. Risk Factors for Ischemic Stroke. Stroke 28:1997;1507-1517