Antikoagulan

Obat-obat antikoagulan menghambat perkembangan dan pembesaran bekuan. Seharusnya sudah jelas berdasarkan nama kelompok ini bahwa obat-obat ini bekerja dengan mengganggu fase koagulasi hemostatis. Penggolongan obat-obatan ini yaitu : a. Golongan heparin, mencakup senyawa-senyawa yang diberikan secara parenteral heparin dan heparin berbobot rendah! dan senyawa-senyawa yang diberikan secara oral warfarin dan dikumarol!, b. "nhibitor thrombin langsung c. #ain-lain.

$erapi antikoagulan memberikan profilaksis terhadap thrombosis %ena dan arteri. Obat-obat ini tidak dapat melarutkan bekuan yang telah terbentuk, tetapi dapat mencegah atau memperlambat perluasan bekuan yang sudah ada. Senyawa-senyawa ini berguna untuk mencegah thrombosis %ena dalam dan embolisme paru. $erapi antikoagulan pada pasien-pasien fibrilasi atrium telah mengurangi resiko embolisme sistemik dan stroke.

a. Warfarin
&arfarin adalah anti koagulan oral yang mempengaruhi sintesa %itamin '-yang berperan dalam pembekuan darah- sehingga terjadi deplesi faktor "", ("", ") dan ). "a bekerja di hati dengan menghambat karboksilasi %itamin ' dari protein prekursomya. 'arena waktu paruh dari masing-masing faktor pembekuan darah tersebut, maka hila terjadi deplesi faktor (ll waktu protrombin sudah memanjang. $etapi efek anti trombotik baru mencapai puncak setelah terjadi deplesi keempat faktor tersebut. *adi efek anti koagulan dari warfarin membutuhkan waktu

beberapa hari karena efeknya terhadap faktor pembekuan darah yang baru dibentuk bukan terhadap faktor yang sudah ada disirkulasi. &arfarin tidak mempunyai efek langsung terhadap trombus yang sudah terbentuk, tetapi dapat mencegah perluasan trombus. &arfarin telah terbukti efektif untuk pencegahan stroke kardioembolik. Farmakokinetik : +ula kerja biasanya sudah terdeteksi di plasma dalam , jam setelah pemberian. 'adar puncak dalam plasma: --. jam. &aktu paruh : -/-0/ jam1 rata-rata 2/ jam. 3ioa%ailabilitas: hampir sempurna baik secara oral, ,+ atau "(. +etabolisme: ditransformasi menjadi metabolit inaktif di hati dan ginjal. 4kskresi: melalui urine clan feses. 'arena meningkatnya resiko pendarahan, penderita yang diberi warfarin harus dimonitor waktu protrombinnya secara berkala.

Farmakodinamik : 556 terikat pada protein plasma terutama albumin. 7bsorbsinya berkurang hila ada makanan di saluran cerna.

Indikasi : 8ntuk profilaksis dan pengobatan komplikasi tromboembolik yang dihubungkan dengan fibrilasi atrium dan penggantian katup jantung 1 serta sebagai profilaksis terjadinya emboli sistemik setelah infark miokard 9:7 appro%ed!. Profilaksis $"7 atau stroke berulang yang tidak jelas berasal dari problem jantung. Kontraindikasi . Semua keadaan di mana resiko terjadinya perdarahan lebih besar dari keuntungan yang diperoleh dari efek anti koagulannya, termasuk pada kehamilan, kecenderungan perdarahan atau blood dyscrasias dll. Interaksi obat : &arfarin berinteraksi dengan sangat banyak obat lain seperti asetaminofen, beta bloker, hidantoin, glukagon, kuinolon, kortikosteroid, siklofosfamid, eritromisin, gemfibro;il,

sulfonamid, kloramfenikol, simetidin, metronida;ol, omepra;ol, aminoglikosida, tetrasiklin, sefalosporin, anti inflamasi non steroid, penisilin, salisilat, asam askorbat, barbiturat, karbama;epin dll.

Efek samping Perdarahan dari jaringan atau organ, nekrosis kulit dan jaringan lain, alopesia, urtikaria, dermatitis, demam, mual, diare, kram perut, hipersensiti%itas dan priapismus. Hati -hati : 8ntuk usia di bawah ,. tahun belum terbukti keamanan dan efektifitasnya. <ati- hati bila digunakan pada orang tua. $idak boleh diberikan pada wanita hamil karena dapat melewati plasenta sehingga bisa menyebabkan perdarahan yang fatal pada janinnya. :ijumpai pada 7S" dalam bentuk inaktif, sehingga bisa dipakai pada wanita menyusui. Dosis : :osis inisial dimulai ,dengan --= mg>hari dan dosis pemeliharaan --,/ mg>hari. Obat diminum pada waktu yang sama setiap hari. :ianjurkan diminum sebelum tidur agar dapat dimonitor efek puncaknya di pagi hari esoknya. #amanya terapi sangat tergantung pada kasusnya. Secara umum, terapi anti koagulan harus dilanjutkan sampai bahaya terjadinya emboli dan trombosis sudah tidak ada. Pemeriksaan waktu protrombin barns dilakukan setiap hari begitu dimulai dosis inisial sampai tercapainya waktu protrombin yang stabil di batas terapeutik. Setelah tercapai, inter%al pemeriksaan waktu protrombin tergantung pada penilaian dokter dan respon penderita terhadap obat. "nter%al yang dianjurkan adalah ,-2 minggu.

b. Heparin
<eparin adalah bahan alami yang diisolasi dari mukosa intestinum porcine atau dari paru-paru sapi. Obat bekerja sebagai anti koagulan dengan mempotensiasi kerja anti trombin """ 7$-"""! membentuk kompleks yang berafinitas lebih besar dari 7$ -""" sendiri, terhadap beberapa faktor pembekuan darah, termasuk trombin, faktor ""a, ")a, )a, )"a,dan )"la. Oleh karena itu heparin mempercepat inaktifasi faktor pembekuan darah. <eparin biasanya tidak mempengaruhi waktu perdarahan. &aktu pembekuan memanjang bila diberikan heparin dosis penuh, tetapi tidak terpengaruh bila diberikan heparin dosis rendah. <eparin dosis kecil dengan 7$-""" menginaktifasi faktor )"""a dan mencegah terbentuknya bekuan fibrin yang stabil. Penggunaan hefarin dimonitor dengan memeriksa waktu tromboplastin parsial aP$$! secara berkala. Penggunaan heparin untuk stroke akut masih diperdebatkan. 3elum ada uji klinis yang 7merican <eart 7ssociation merekomendasikan ? memberikan hasil yang konklusif.

penggunaan heparin tergantung pada preferensi dokter yang menanganinya. <arus dimengerti

bahwa penggunaan heparin bisa tidak memperbaiki hasil akhir yang diperoleh pada penderita stroke iskemik akut ?. <eparin dapat diberikan secara "( atau S'. Pemberian secara "+ tidak dianjurkan karena sering terjadi perdarahan dan hematom yang disertai rasa sakit pada tempat suntikan. aP$$ dimonitor ketat meminimalkan resiko agar berkisar ,,= kali nilai kontrol. $ujuan terapi adalah infark menjadi perdarahan dan memaksimalkan transformasi

pengurangan resiko serangan ulang. Penderita dengan infark luas baik secara klinis maupun basil @$ -scan kepala! mempunyai resiko besar untuk mengalami transformasi tersebut, sehingga pemberian heparin sebaiknya ditunda. Farmakokinetik : +ula kerja : segera pada pemberian "(, -/-0/ menit setelah pemberian S' 'adar puncak dalam plasma: - A 2 jam setelah pemberian S' &aktu paruh : B/-,./ menit. 3ioa%ailabilitas : karena tidak diabsorbsi di saluran cerna, harns diberikan secara parenteral. +etabolisme : terutama di hati dan sistem retikuloendotelial SC4! 1 bisa juga di ginjal 4kskresi : secara primer diekskresi oleh hati da: SC4.

Farmakodinamik : terikat pada protein plasma secara ekstensif. Indikasi : :osis rendah untuk pencegahan stroke atau komplikasi tromboembolik. Profilaksis trombosis serebral pada e%ol%ing stroke masih diteliti!. Kontraindikasi : hipersensitif terhadap heparin, trombositopeni berat, perdarahan yang tidak terkontrol. Interaksi obat : antikoagulan oral, Efek samping : perdarahan, iritasi lokal, eritema, nyeri ringan, hematom, ulserasi, menggigil, demam, urtikaria, asma, rhinitis, lakrimasi, sakit kepala, mual, muntah,reaksi anafilaksis, trombositopeni, infark miokard, emboli paru, stroke, priapismus, gatal dan rasa terbakar, nekrosis kulit, gangren pada aspirin, deDtran, fenilbuta;on, ibuprofen, indometasin, dipiridamol, hidroksiklorokuin, digitalis, tetrasiklin, nikotin, anti histamin, nitrogliserin.

tungkai. Penggunaan ,=./// 8 atau lebih setiap hari selama lebih dari 0 bulan dapat menyebabkan osteoporosis dan fraktur spontan. Dosis : dosis rendah dianjurkan untuk pencegahan stroke dan profilaksis e%ol%ing stroke. Pada pemberian secara S' dimulai dengan =/// 8 lalu =/// 8 tiap .-,- jam sampai E hari atau sampai penderita sudah dapat dimobilisasi mana yang lebih lama!. 3ila diberi "(, sebaiknya didrips dalam larutan :ekstrose =6 atau Fa@" fisiologis dengan dosis inisial .// 8>jam. <indari pemberian dengan bolus. Sesuaikan dosis berdasarkan basil aP$$ sekitar ,,= kali nilai normal!. Pada anak dimulai dengan =/ 8>kg33 "( bolus dengan dosis pemeliharaan sebesar ,// 8>kg33>2jam perdrips atau -/./// 8>m->-2 jam dengan infus.

Trombolitik

"ni merupakan perbedaan penting yang harus diketahui untuk penggunaan klinis obatobat tersebut. 9ibrinolisis adalah proses pemecahan fibrin yang menyatukan bekuan. Peristiwa tersebut dimulai dengan akti%asi plasminogen menjadi plasmin. 7kti%asi plasminogen normalnya diinisiasi oleh acti%ator plasminogen. bat-obat trombolitik adalah a!ti"ator plasminogen. Obat-obat anti trombolitik telah terbukti melisiskan bekuan dalam arteri-arteri dan %ena%ena dan membentuk kembali perfusi jaringan. Senyawa-senyawa ini digunakan untuk penanganan embolisme paru, thrombosis %ena dalam, dan tromboembolisme arteri. Obat-obat trombolitik terbukti sangat berguna untuk penanganan serangan jantung akut yang disebabkan oleh suatu bekuan dalam arteri koroner. Singkatnya, Penggunaan obat anti trombotik bertujuan mempengaruhi proses trombosis atau mempengaruhi pembentukan bekuan darah clot! intra%askular, yang melibatkan platelet

dan fibrin. Obat anti platelet bekerja mencegah perlekatan adesi! platelet dengan dinding pembuluh darah yang cedera atau dengan platelet lainnya, yang merupakan langkah awal terbentuknya trombus. Obat anti koagulan mencegah pembentukan fibrin yang merupakan bahan esensial untuk pembentukan trombus. Obat trombolitik mempercepat degradasi fibrin dan fibrinogen oleh plasmin sehingga membantu larutnya bekuan darah.

Anti Agregasi Trombosit #Anti $latelet%

7nti trombosit anti platelet! adalah obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombus yang terutama sering ditemukan pada sistem arteri. 3eberapa obat yang termasuk golongan ini adalah aspirin, sulfinpira;on, dipiridamol, dekstran, tiklopidin, prostasiklin PG"-- !. Obat anti trombosit yang telah terbukti efektifitasnya dalam pencegahan stroke maupun penyakit yang mengalami agregasi trombosit adalah :

a. Aspirin #asetosal& asam asetil-salisilat%.

7spirin bekerja mengasetilasi en;im siklooksigenase dan menghambat pembentukan en;im cyclic endoperoDides. 7spirin juga menghambat sintesa tromboksan 7-- $)7--! di dalarn trombosit, sehingga akhirnya menghambat agregasi trombosit. 7spirin menginakti%asi en;imen;im pada trombosit tersebut secara permanen. Penghambatan inilah yang mempakan cara kerja aspirin dalam pencegahan stroke dan $"7 $ransient "schemic 7ttack!. Pada endotel pembuluh darah, aspirin juga menghambat pembentukan prostasiklin. <al ini membantu mengurangi agregasi trombosit pada pembuluh darah yang rusak. Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa aspirin dapat menurunkan resiko terjadinya stroke, infark jantung non fatal dan kematian akibat penyakit %askular pada pria dan wanita yang telah pernah mengalami $"7 atau stroke sebelumnya. Farmakokinetik : +ula kerja : -/ menit -- jam. 'adar puncak dalam plasma: kadar salisilat dengan besamya dosis. &aktu paruh : asam asetil salisilat ,=--/ rnenit 1 asarn salisilat ---/ jam tergantung besar dosis yang diberikan. dalarn plasma tidak berbanding lurus

3ioa%ailabilitas : tergantung pada dosis, bentuk, lambung, obat antasida dan ukuran partikelnya.

waktu pengosongan lambung, p<

+etabolisrne : sebagian dihidrolisa rnenjadi asarn salisilat selarna absorbsi dan didistribusikan ke seluruh jaringan dan cairan tubuh dengan kadar tertinggi pada plasma, hati, korteks ginjal , jantung dan paru-paru.

4kskresi : dieliminasi konyugasi metabolitnya.

oleh ginjal

dalam bentuk asam salisilat dan oksidasi serta

Farmakodinamik : 7danya makanan dalam lambung memperlambat absorbsinya 1 pemberian bersama antasida dapat mengurangi iritasi lambung tetapi meningkatkan kelarutan dan absorbsinya. Sekitar E/-5/ 6 asam salisilat bentuk aktif terikat pada protein plasma. lndikasi : +enurunkan resiko $"7 atau stroke berulang pada penderita yang pernah menderita iskemi otak yang diakibatkan embolus. +enurunkan resiko menderita stroke pada penderita resiko tinggi seperti pada penderita tibrilasi atrium non %al%ular yang tidak bisa diberikan anti koagulan. Kontra indikasi . hipersensitif terhadap salisilat, asma bronkial, hay fe%er, polip hidung, anemi berat, riwayat gangguan pembekuan darah. lnteraksi obat: obat anti koagulan, heparin, insulin, natrium bikarbonat, alkohol clan, angiotensin -con%erting en;ymes. Efek samping: nyeri epigastrium, mual, muntah , perdarahan lambung. $erhatian' $idak dianjurkan dipakai untuk pengobatan stroke pada anak di bawah usia ,- tahun karena resiko terjadinya sindrom Ceye. Pada orang tua harus hati- hati karena lebih sering menimbulkan efek samping kardio%askular. Obat ini tidak dianjurkan pada trimester terakhir kehamilan karena dapat menyebabkan gangguan pada janin atau menimbulkan komplikasi pada saat partus. $idak dianjurkan pula pada wanita menyusui karena disekresi melalui air susu. Dosis :

9:7 merekomendasikan dosis: oral ,B// mg>hari dibagi - atau 2 kali pemberian. Sebagai anti trombosit dosis B-= mg>hari cukup efektif dan efek sampingnya lebih sedikit. Perhimpunan :okter Spesialis Saraf merekomendasikan dosis ./-B-/ mg>hari untuk pencegahan sekunder stroke iskemik.

b. Tiklopidin
$iklopidin adalah inhibitor agregasi platelet yang bekerja menghalangi ikatan antara platelet dengan fibrinogen yang diinduksi oleh 7:P menghalangi interaksi antara platelet yang 7denosin :i Pospat! secara irre%ersibel, serta mengikutinya. Proses ini menyebabkan

penghambatan pada agregasi platelet dan pelepasan isi granul platelet. Penderita yang diberi $iklopidin harus dimonitor jumlah netrofil dan trombositnya setiap dua minggu selama B bulan pertama pengobatan. Fetropeni berat dapat terjadi dalam waktu B minggu sampai B bulan sejak pengobatan dimulai. 'arena waktu paruhnya panjang, maka penderita yang berhenti mendapat $iklopidin dalam waktu 5/ hari sejak dimulai harus tetap dimonitor darah lengkap clan hitung jenis lekositnya. 'adang-kadang dapat terjadi trombositopeni saja atau kombinasi dengan netropeni. $iklopidin adalah obat pilihan pertama untuk pencegahan stroke pada wanita yang pemah mengalami $"7 serta pada pria dan wanita yang pemah mengalami stroke non kardioembolik. &alaupun $iklopidin telah terbukti efektif pada pria yang pernah mengalami $"7, tetapi obat ini merupakan pilihan kedua bila tidak ada intoleransi terhadap aspirin. Farmakokinetik : +ula kerja : diabsorbsi cepat. 'adar puncak dalam plasma: - jam. &aktu paruh : 2-= hari. 3ioa%ailabilitas : G ./6. +etabolisme : terutama di hati . 4kskresi : 0/6 melalui urine da: -B6 melalui feses

Farmakodinamik : bioa%ailabilitas oral meningkat -/6 bila diminum setelah makan 1 pemberian bersama makan dianjurkan untuk meningkatkan toleransi gastrointestinal. 5.6 terikat secara re%ersibel dengan protein plasma terutama albumin dan lipoprotein.

Indikasi : +engurangi resiko stroke trombotik pada penderita yang pemah mengalami prekursor stroke atau pemah mengalami stroke merupakan pilihan bila terjadi intoleransi terhadap aspirin. Kontraindikasi : <ipersensiti%itas terhadap $iklopidin, kelainan darah gangguan pembekuan Interaksi obat aspirin, antasida, simetidin, digoksin, teofilin, fenobarbital, fenitoin, propanolol, heparin, antikoagulan oral, obat tibrinolitik. Efek samping : Paling sering : diare, mual, dispepsia, rash, nyeri gastrointestinal, netropeni, purpura, pruritus, di;;iness, anoreksia, gangguan fungsi hati. 'adang-kadang ecchymosis, epistaksis, hematuria, perdarahan konjunkti%a, perdarahan gastrointestinal, perdarahan perioperatif, perdarahan intraserebral, urtikaria, sakit kepala, asthenia, nyeri, tinnitus. $erhatian' Pada usia di bawah ,. tahun belum terbukti keamanan dan efektifitasnya. $idak dianjurkan pada penderita gangguan fungsi hati berat. Penggunaan selama kehamilan hanya bila sangat dibutuhkan. 3ila diberi pada wanita menyusui harus dihentikan menyusuinya. Dosis : :ewasa dan orang tua : - D -=/ mg>hari diminum bersama makanan. $idak dianjurkan untuk usia di bawah ,. tahun. :osis yang direkomendasikan Perdossi adalah -=/-=// mg>hari pada penderita yang tidak tahan dengan aspirin. perdarahan intrakranial!, gangguan fungsi hati berat. misalnya netropeni, trombositopeni!, darah, perdarahan patologis aktif misalnya perdarahan lambung,