Revista Vol17 n1

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 17 - N 1 - janeiro / maro de 2008 |

ISSN 1679-4974
Epidemiologia e Servios de Sade

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
| Vol u me 17 - No 1 - janeiro/maro de 200 8 |

I S S N 1679- 4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios - CGDEP Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o Andar Braslia-DF. CEP: 70304-000 ou para o endereo eletrnico revista.svs@saude.gov.br A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133 http://www.saude.gov.br/bvs http://www.iec.pa.gov.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS e Free Medical Journal
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. Para republicao de qualquer material, solicitar autorizao dos editores.
ISSN 1679-4974 Editor Geral Gerson Oliveira Penna - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editores Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ana Maria Sobreiro Maciel - SVS/MS Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Elza Helena Krawiec - SVS/MS Roseane do Socorro Tavares Ursulino Calmon - SVS/MS Marta Helena Paiva Dantas - SVS/MS Editor de Texto Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Editor Grco Fabiano Camilo - SVS/MS Comit Editorial Denise Aerts - Ulbra/RS Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp Maurcio Lima Barreto - ISC/UFBa/BA Moiss Goldbaum - FM/USP/SP Paulo Chagastelles Sabroza - ENSP/Fiocruz/RJ Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Dborah Malta - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS Gerusa Maria Figueiredo - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Guilherme Franco Netto - SVS/MS Jarbas Barbosa da Silva Jr. - OPAS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Jos Ricardo Pio Marins - SVS/MS Drurio Barreira - SVS/MS Luiza de Marilac Meireles Barbosa - SVS/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBa/BA Maria de Fatima Marinho de Souza - SVS/MS Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira - SVS/MS Maringela Batista Galvo Simo - SVS/MS Otaliba Libnio de Morais Neto - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grco Fabiano Camilo Reviso de Textos em Ingls Josu Ferreira Nunes Normalizao Bibliogrca Raquel Machado Santos Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva Tiragem 28.000 exemplares
Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia.
Sumrio
EDITORIAL
Dos dados a poltica: a importncia da informao em sade

ARTIGOS ORIGINAIS
Mortalidade por acidentes de transporte terrestre e homicdios em homens jovens das capitais das Regies Norte e Centro-Oeste do Brasil, 1980-2005
Homicide and Road Trafc Accident Deaths Among Young Men in The Northern and West Central Regions of Brazil, 1980-2005
Elisabeth Carmen Duarte, Elisete Duarte, Maria Conceio Sousa, Pedro Luiz Tauil e Rosane Aparecida Monteiro
21
Sonolncia excessiva diurna em condutores de ambulncia da Macrorregio Norte do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil
Excessive daytime sleepiness in ambulance drivers from the Northern Macro-Region of the State of Rio Grande do Sul, Brazil
Patrcia Ambrosio e Lorena Teresinha Consalter Geib
33
Mortalidade materna no Municpio de Belm, Estado do Par, em 2004: uma avaliao do Sistema de Informaes sobre Mortalidade
Maternal Mortality in The City of Belm, State of Par, in 2004: an Evaluation on the Mortality Information System
Santana Maria Marinho Mota, Silvana Granado N. da Gama e Mariza Miranda Theme Filha
ARTIGO DE REVISO
43
Mtodos de estimativa da mortalidade atribuvel ao tabagismo: uma reviso da literatura

Methods for estimating smoking attributable mortality: a review
Paulo Csar Rodrigues Pinto Corra, Sandhi Maria Barreto e Valria Maria de Azeredo Passos
RELATRIO
59
Georreferenciamento de dados de sade na escala submunicipal: algumas experincias no Brasil

Geocoding Health Data in Sub-Municipal Scale: Some Brazilian Experiences
Christovam Barcellos, Walter Massa Ramalho, Renata Gracie, Mnica de Avelar F. M. Magalhes, Mrcia Pereira Fontes e Daniel Skaba
NOTA TCNICA
71
Registro de Aedes albopictus em reas epizoticas de febre amarela das Regies Sudeste e Sul do Brasil (Diptera: Culicidae)
Aedes albopictus appearance in epizootic areas of Jungle Yellow Fever in South-Eastern and Southern Regions of Brazil (Diptera: Culicidae)
Almrio de Castro Gomes, Maria Amlia Nascimento Torres, Mrcia Fonseca de Castro Gutierrez, Francisco Leopoldo Lemos, Mauro Lcio Nascimento Lima, Jaqueline Frasson Martins e Zouraide Guerra Antunes Costa
77 78
Agradecimento Normas para publicao

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1): jan-mar, 2008
Editorial
Dos dados a poltica: a importncia da informao em sade
s informaes e indicadores de sade tm sido descritos como os olhos dos responsveis pela formulao das polticas de sade. No resta dvida de que, freqentemente, os gestores so incapazes de ver atravs da nevoa provocada pelas variveis de confuso, mal-classicadas ou ausentes.1 Uma poltica pblica para enfrentamento dos vrios problemas de sade, seja de morbidade ou de mortalidade, necessita de uma base de informaes convel, que sustente e direcione a tomada de deciso. A identicao dos determinantes do processo sade-doena, das desigualdades em sade e do impacto de aes e programas para reduzir a carga de doena na populao s possvel a partir de boas informaes e no momento oportuno. A informao mais utilizada, bsica para analise da situao de sade, a de mortalidade: quem morre e de que morre.2 Poucos pases com maior necessidade desses dados dispem de sistemas de registro vital para produzi-los. A despeito da legislao que estabelece e mantm registros vitais, dados conveis sobre idade, sexo e mortalidade por causa so decientes em mais da metade dos pases: apenas um tero das 56 milhes de mortes estimadas anualmente, no mundo, encontram-se registradas nos sistemas de registro vital.3 A informao em sade prioridade recente de governo, especialmente com a introduo dos processos de pactuao de indicadores de sade Pacto pela Sade,4 Pacto da Vigilncia em Sade, etc. , estratgias que fortalecem a informao e as analises de situao de sade e valorizam os sistemas de informaes com a ampliao do seu uso. Apesar das diculdades na produo do dado ainda existentes, como falta de estrutura (recursos materiais e humanos, por exemplo), que, muitas vezes, tornam precria a informao, muito se tem avanado no Brasil com a melhora importante na cobertura e qualidade das informaes em sade. O Brasil tem vivenciado um processo de mudana do perl de adoecimento e morte da populao, queda acentuada da mortalidade por doenas transmissveis e aumento das doenas crnicas no transmissveis diabetes, doenas cardiovasculares, cncer, acidentes de trnsito, etc. Mudanas no modo de vida produziram um novo padro de doenas que impe a necessidade de entender esse processo, para, efetivamente, promover a sade, prevenir a doena e a morte precoce.5 Os artigos desta edio da Epidemiologia e Servios de Sade avaliam a qualidade da informao de mortalidade disponvel, desenvolvem analises sobre importantes causas de morte no Brasil, estratgias para medir impacto de importante fator de risco para bitos evitveis, possibilidades de uso de bases cartogrcas e de dados de sade para o georreferenciamento, mudana no perl da febre amarela e privao de sono em trabalhadores. Todos relatam o uso de estratgias de melhoria das informaes analisadas, propem formas de correo e de estimao. Em seu artigo, Mota6 e colaboradores avaliam a consistncia da informao sobre morte materna em Belm, capital do Estado do Para. Reduzir a razo de morte materna um dos objetivos de desenvolvimento do milnio.7 Particularmente em nosso pas, trata-se, talvez, de um dos maiores desaos colocados para o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM): saber o quanto o indicador est subenumerado e qual a melhor forma de estimar a morte materna. Os autores aplicam um mtodo de investigao dos casos de bito de mulher em idade frtil em Belm-PA para encontrar 50% de subenumerao de bito materno no SIM, mostrando que, mesmo em uma capital de Estado, h problemas para identicao das causas maternas de morte. Em seu trabalho, Duarte8 e colaboradores analisam as mortes por acidentes de transporte terrestre e homicdios em homens jovens das capitais das Regies Norte e Centro-Oeste do Brasil. Observam grande crescimento dos homicdios em algumas capitais e queda de morte por acidentes de transporte aps a implantao do novo Cdigo de Trnsito Brasileiro (CTB). Em sua origem e manifestaes, a violncia um fenmeno scio-histrico que acompanha a experincia da humanidade. No , em si, uma questo de Sade Pblica mas um problema para essa rea, porque afeta a sade individual e coletiva e exige, para sua preveno e tratamento, polticas, aes e prticas em servio peculiares ao setor.9 Duarte e colaboradores trazem grande contribuio poltica pblica de preveno da morbimortalidade por violncia ao revelar informaes e analises preciosas de capitais de Regies pouco exploradas, sobre a grande expanso do risco de homicdio em homens jovens e o impacto positivo de uma poltica pblica, o CTB, que reduziu signicativamente os bitos por acidentes de transporte.8 O artigo de Correa e colaboradores10 aporta grande contribuio ao debate sobre os efeitos do tabaco na sade humana. Sem registro sistemtico de seu uso nas declaraes de bito, no se conhece a carga de mortalidade atribuvel ao cigarro no Brasil. O desenvolvimento de mtodo para estimativa e correo por possveis fatores de confuso estratgia fundamental para mensurar o impacto do tabagismo no pas. Antes visto como estilo de vida, atualmente, o cigarro reconhecido como fator de dependncia qumica que expe os indivduos a inmeras substncias txicas. Considerado pela Organizao Mundial da Sade como grande problema de Sade Pblica, o tabagismo uma pandemia responsvel por cerca de cinco milhes de mortes (quatro milhes de homens; um milho de mulheres) por ano em todo o mundo.11 A pesquisa de fatores de risco
para doenas crnicas no Brasil tem avanado e permitido conhecer a prevalncia referida destes fatores nas capitais.12 Todavia insuciente ou distante do ideal, seu conhecimento produzido aponta o caminho correto para mais estudos sobre comportamentos de risco. Uma importante ferramenta para analise de sade o georreferenciamento. Barcellos13 e colaboradores discutem estratgias para seu uso pelo nvel municipal, cujos obstculos so a falta ou inconsistncia da informao em sade e, principalmente, a ausncia de bases cartogrcas nos Municpios, bem como diculdades na obteno de endereos ou cadastros corretos que possam ser usados no georreferenciamento. As diculdades so problemizadas pelos autores que apontam diferentes possibilidades de superao, reconhecendo que estas podem ser enfrentadas para uma boa aplicao da ferramenta do georreferenciamento por gestores e equipes dos municpios. A nota de Gomes14 e colaboradores trata de um estudo biolgico e ecolgico sobre o mosquito Aedes albopictus. Os autores alertam os gestores dos trs poderes sobre perspectivas de mudanas no perl epidemiolgico atual da febre amarela no Brasil. Segundo eles a tendncia da espcie para invadir ambiente extradomiciliar potencializa a chance de infeco natural, ao mesmo tempo evoluindo para formar um elo entre focos naturais do vrus e o ambiente urbano,14 mostrando que preciso estar alerta e pensar estratgias de controle do vetor mais efetivas. Por m, o artigo de Ambrsio15 e colaboradores mostra a importncia da informao para a sade do trabalhador ao analisar as possibilidades de risco que o dcit de sono dos motoristas de ambulncia representa para usurios e trabalhadores do Sistema nico de Sade, o SUS. Os relatos aqui apresentados, por seu alto nvel tcnico, relevncia temtica, metodologia adotada, correo de dados, anlise de risco e mudanas no perl epidemiolgico so de grande valor para os trabalhadores e gestores do SUS, trazendo conhecimentos inditos que podem ser aplicados, sendo de grande utilidade para quem est nos servios ou na vigilncia em sade, seja no nvel central ou local.
Maria de Ftima Marinho de Souza Membro do Comit Editorial
Referncias bibliogrcas
1. AbouZahr C, Adjei S, Kanchanachitra C. Tomado de: data to policy: good practices and cautionary tales. Lancet. 2007; 369:10391046. 2. Mathers DC, Fat DM, Inoue M, Rao C, Lopez AD. Counting the dead and what they died from: an assessment of the global status of cause of death data. Bulletin of the World Health Organization 2005; 83:171-177. 3. Setel PH, Sankoh O, Rao C, Velkoff VA, Mathers C, Gonghuan Y, Hemed Y, Jha P, Lopez AD. Sample registration of vital events with verbal autopsy: a renewed commitment to measure and monitoring vital statistics. Bulletin of the World Health Organization 2005; 83: 611-617. 4. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Srie Pactos pela Sade 2006 V.1, Braslia: Ministrio da Sade; 2006. 5. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sade Brasil 2006: uma anlise da desigualdade em sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. 6. Mota SMM, Gama SGN, Theme Filha MM. Mortalidade materna no Municpio de Belm, Estado do Par, em 2004: uma avaliao do Sistema de Informaes sobre Mortalidade. Epidemiologia e Servios de Sade; 17(1):33-42. 7. Ipea. Objetivos de Desenvolvimento do Milnio Relatrio nacional de acompanhamento. Braslia: Ipea; 2007. 8. Duarte EC, Duarte E, Sousa MC, Tauil PL, Monteiro RA. Mortalidade por acidentes de transporte terrestre e homicdios em homens jovens das capitais das Regies Norte e Centro-Oeste do Brasil, 1980-2005. Epidemiologia e Servios de Sade; 17(1):7-20. 9. Minayo MC (organizadora). O impacto da violncia sobre a sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. 10. Corra PCRP, Barreto SM, Passos VMA. Mtodos de estimativa da mortalidade atribuvel ao tabagismo: uma reviso da literatura. Epidemiologia e Servios de Sade; 17(1):43-57. 11. World Health Organization. World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: WHO; 2002. 12. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade e Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Vigitel Brasil 2006: vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. 13. Barcellos C, Ramalho WM, Gracie R, Magalhes MAFM, Fontes MP, Skaba D. Georreferenciamento de dados de sade na escala submunicipal: algumas experincias no Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade; 17(1):59-70. 14. Gomes AC, Torres MAN, Gutierrez MFC, Lemos FL, Lima MLN, Martins JF, Costa ZGA. Registro de Aedes albopictus em reas epizoticas de febre amarela das Regies Sudeste e Sul do Brasil (Diptera: Culicidae). Epidemiologia e Servios de Sade; 17(1):71-76. 15. Ambrsio P, Geib LTC. Sonolncia excessiva diurna em condutores de ambulncias da Macrorregio Norte do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade; 17(1):21-31.
ARTIGO ORIGINaL
Homicide and Road Trafc Accident Deaths Among Young Men in The Northern and West Central Regions of Brazil, 1980-2005
Elisabeth Carmen Duarte rea de Medicina Social, Universidade de Braslia, Braslia-DF, Brasil Elisete Duarte Instituto de Saude Coletiva, Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiab-MT, Brasil Maria Conceio Sousa Fundao Nacional da Sade, Cuiab-MT, Brasil Pedro Luiz Tauil rea de Medicina Social, Universidade de Braslia, Braslia-DF, Brasil Rosane Aparecida Monteiro Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto-SP, Brasil
Resumo
O estudo descreve as tendncias do risco de morte por acidentes de transporte terrestre (ATT) e homicdios (HO) em homens de 20 a 49 anos de idade nas capitais das Regies Norte e Centro-Oeste do Brasil, entre 1980 e 2005. Foi conduzido um estudo ecolgico descritivo de anlise das sries temporais das mdias mveis trianuais dos riscos de morte por ATT e HO, com uso de regresso linear. O risco de HO nas capitais estudadas passou de 49,8 para 91,6 por 100 mil homens (p0,001) no perodo de 1980-1982 a 2003-2005, merecendo destaque Cuiab (=7,8), capital do Estado de Mato Grosso, e Macap (=5,3), capital do Estado do Amap. Em relao mortalidade por ATT, aps ajuste da tendncia anual mdia, comparando os perodos pr e ps-implantao do Cdigo de Trnsito Brasileiro (CTB, 1998), observa-se reduo mdia em -10,9 bitos por 100 mil homens, merecendo destaque Braslia-DF (=-33,9) e Goinia (=-24,8), capital do Estado de Gois. Esses resultados podem direcionar estudos e intervenes futuras. Palavras-chave: homicdio; acidentes de trnsito; coeciente de mortalidade.
Summary
This ecological analysis provides trends of mortality of men aged 20-49 years, by homicide (HO) and road trafc accident (RTA) in 11 capital cities in the Northern and West Central Regions of Brazil during the period 1980-2005. Linear regression was used to obtain time trend of the mean risk of dying by homicide or RTA. The overall risk of homicide increased from 49.8 to 91.6 deaths/100,000 men (p0.001) from the period 1980-1982 to 2003-2005. The largest increases were noticed in the cities of Cuiab (=7.8), capital of the State of Mato Grosso, and Macap (=5.3), capital of the State of Amap. In 1998 was implemented nationwide the new Brazilian Trafc Code (CTB). When analysing the RTA mortality rates after adjusting for the annual average trend, a mean decrease of -10.9 deaths/100,000 men was observed comparing the pre-CTB and post-CTB periods. The largest decreases were documented for Brasilia-DF (=-33.9) and Goinia (=-24.8), capital of the State of Gois. The present ndings may guide future studies and interventions targeting these Regions. Key words:injury; road trafc accidents; mortality rates.
Endereo para correspondncia: SQSW 304, Bloco A, Apto. 609, Setor Sudoeste, Braslia-DF, Brasil. CEP: 70673-401 E-mail: eduarte@unb.br
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):7-20, jan-mar, 2008
Mortes por acidentes de transporte terrestre e homicdios em Regies do Brasil
Introduo Nas ltimas dcadas, o Brasil tem experimentado um processo de transio epidemiolgica no apenas prolongada, seno tambm polarizada.1 Aspectos positivos desse processo so evidentes, como o marcado aumento da longevidade, a reduo da mortalidade muito precoce como a infantil e a da criana menor de cinco anos e a queda da fecundidade, apontando, inegavelmente, para uma sociedade em desenvolvimento. Fatores negativos, entretanto, ajudam a compor o quadro epidemiolgico em transio. Destacam-se o aumento da prevalncia de comportamentos pouco saudveis, como sedentarismo e insegurana alimentar, a sobrecarga das doenas crnicas no infecciosas em coexistncia com a persistente morbidade causada ainda pelas doenas transmissveis e a ascenso epidmica de morbimortalidade por violncias. A tendncia ascendente do risco de morte por violncias no pas tem sido alvo de constantes preocupaes da populao, segmentos organizados da sociedade e governos comprometidos com o enfrentamento do problema. O Estatuto do Desarmamento (Lei no 10.826, de 22 de dezembro de 2003) e o novo Cdigo de Trnsito Brasileiro (Lei no 9.503, de 23 de setembro de 1997) so duas recentes e importantes medidas legislativas, marcantes nesse processo: alm de reetir o esforo de toda a sociedade na busca de solues para a abordagem e efetivo enfrentamento da violncia no Brasil,2 traduzem, em seu amplo escopo, a complexidade da questo e a relevncia de polticas de carter intersetorial. A morte a expresso mxima do problema da violncia em uma sociedade. Conhecimentos sobre sua magnitude, regies mais acometidas e tendncias histricas podem ajudar na identicao de pblicos-alvo, gerar hipteses acerca do impacto das intervenes implementadas, propor melhor direcionamento das aes e contribuir para sua maior efetividade. Ademais, os homicdios e as causas de morte por acidentes de transporte so as causas externas que representam, respectivamente, a primeira e a segunda maiores propores de bitos por esse grupo de causas no Brasil. Essa temtica, contudo, ainda raramente estudada em algumas Regies do pas. Este artigo traz uma anlise ecolgica descritiva do risco de homicdios e de morte por acidentes de transporte entre homens jovens (de 20 a 49 anos de
idade) nas capitais das Regies Norte e Centro-Oeste do Brasil, no perodo de 1980 a 2005. Metodologia Trata-se de um estudo ecolgico descritivo misto de mltiplos grupos e de tendncias temporais de homicdios e mortalidade por acidentes de transporte terrestre em capitais selecionadas, para o perodo de 1980 a 2005.3 Foram objetos de interesse deste trabalho as Regies Norte e Centro-Oeste, onde pouca a literatura existente sobre esse tema. Em alguns Estados dessas Regies, notvel a fragilidade das informaes sobre mortalidade, especialmente em seus pequenos Municpios e para anos remotos. Assim, optou-se por comparar apenas os dados das capitais, buscando maior homogeneidade na qualidade das informaes para o perodo de anlise e reduo do erro sistemtico diferencial entre anos e entre Estados. Dessa forma, as unidades de anlise so as capitais de Braslia-DF, Goinia-GO, Campo Grande-MS, Cuiab-MT, Palmas-TO, Belm-PA, Manaus-AM, Porto Velho-RO, Rio Branco-AC, Macap-AP e Boa Vista-RR; e os anos de referncia, correspondentes ao perodo de 1980 a 2005. Os dados da capital de Estado do Tocantins, cidade de Palmas, so dos ltimos anos desse perodo (de 1991 a 2005), porque o Estado foi criado em 1990. A seleo do grupo populacional de homens entre 20 a 49 anos de idade residentes nessas capitais atendeu ao propsito de representar uma populao em idade produtiva e com alto risco de morte pelas causas estudadas, no Brasil.4
Conhecer a magnitude, regies mais afetadas e tendncias histricas da violncia pode ajudar na identicao do pblico-alvo, na proposio ou redirecionamento e na avaliao do impacto das aes para seu enfrentamento efetivo.
Os dados populacionais so da Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), obtidos conforme se apresentam na tabulao disponvel na
Elizabeth Carmen Duarte e colaboradores
pgina eletrnica do Departamento de Informtica do SUS, do Ministrio da Sade (Datasus/MS): www. datasus.gov.br. Os dados de mortalidade foram obtidos do Sistema de Informaes sobre Mortalidade, gerenciado pela Secretaria de Vigilncia em Sade, tambm do Ministrio da Sade. Para as causas de morte selecionadas, foram utilizados os seguintes agrupamentos da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID): homicdios, incluindo leses resultantes de intervenes legais e operaes de guerra [CID-9 (E960 a E969, E970 a E977); e CID-10 (X85 a Y09 e Y35 a Y36)], e acidentes de transporte terrestre [CID-9 (E800 a E829, E846 a E848); e CID-10 (V01 a V89)].5,6 Em ambos os casos, foram utilizados bitos por Municpio de residncia. Os riscos de homicdios e morte por acidentes de transporte terrestre foram estimados para o grupo populacional respectivo selecionado para cada ano. Em razo das oscilaes aleatrias dessas estimativas, especialmente esperadas em capitais com menores populaes, adotaram-se mdias mveis trianuais para descrio, anlise das tendncias temporais, assim como para comparaes em painis transversais. Com relao ao ano de 2005, fraes de risco excedente percentuais entre os expostos (FEe% = frao do risco entre os expostos atribuvel exposio) foram estimadas usando-se como referncia (no expostos) os riscos especcos da capital com o menor valor para o respectivo indicador em estudo.7 Assim, a FEe% calculada refere-se subtrao do coeciente de mortalidade da capital de referncia (no expostos) do coeciente de mortalidade da capital sob avaliao (expostos), dividido pelo coeciente de mortalidade da capital sob avaliao (x100). Alm disso, quando se props aferir a fora da associao entre o risco de morte por acidentes de transporte terrestre pr e ps-implantao do novo Cdigo de Transito Brasileiro (CTB) (acontecida em janeiro de 1998), as razes de riscos (RR) foram estimadas; os respectivos intervalos de conana de 95% (IC95%) foram calculados pelo mtodo exato (Binomial). As tendncias temporais lineares foram analisadas mediante regresso linear univariada.8,9 Para analisar a tendncia do risco de mortalidade por acidentes de transporte terrestre, uma varivel de identicao dos riscos pr e ps-implantao do novo CTB foi denida e analisada nos modelos de regresso linear. Esta foi uma varivel binria, que assumiu valor 0 quando o
risco estimado se referisse ao perodo anterior ao ano de 1998; e valor 1, quando esse risco se referisse ao perodo de 1998 ou posterior. Uma anlise grca da distribuio dos resduos contra os valores estimados pelos modelos foi realizada, aps cada modelo nal, para diagnosticar a adequao do modelo linear e adeso a seus pressupostos. As anlises deste estudo foram realizadas com auxilio dos softwares Excel e STATA.10 Resultados Nas capitais do Brasil, no ano de 2005, ocorreu um total de 253.199 bitos noticados ao Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM): 13,23% (33.501) desses bitos deveu-se s causas externas. Entre os bitos por causas externas ocorridos nas capitais brasileiras, 82,1% foram de homens, 53,0% de homens de 20 a 49 anos de idade e 41,7% (13.981) de homens de 20 a 49 anos de idade por homicdios ou acidentes de transporte terrestre (Tabela 1). Distribuio ligeiramente mais extrema pode-se observar nas capitais brasileiras das Regies CentroOeste e Norte, no mesmo ano de 2005. Nessas capitais, foi noticado um total de 42.815 bitos. Destes bitos, 15,80% (6.765) foram atribudos a causas externas e assim distribudos: 84,4% de homens; 54,9% de homens de 20 a 49 anos de idade; e 43,8% (2.966) de homens de 20 a 49 anos de idade por homicdios ou acidentes de transporte terrestre (Tabela 1). Reconhecida a relevncia da especicidade dos determinantes e condicionantes dos homicdios e mortes por acidentes de transporte, os resultados da anlise do risco de morte por essas causas sero apresentados e discutidos separadamente.
Homicdios
Em 2005, entre homens de 20 a 49 anos de idade residentes nas 11 capitais das Regies Norte e Centro-Oeste, o risco de homicdios foi de 91,45 bitos por 100 mil homens (Tabela 2), valor semelhante ao observado para o total das capitais do Brasil (105,37 por 100 mil homens). As capitais de Palmas-TO, Rio Branco-AC, Boa Vista-RR, Campo Grande-MS e Braslia-DF apresentaram riscos de homicdio inferiores aos das mdias das capitais das Regies estudadas e do Brasil. Palmas-TO merece destaque, por apresentar valor bastante infe-
rior aos noticados pelas demais capitais. Nas capitais de Porto Velho-RO, Cuiab-MT, Belm-PA e Macap-AP, os riscos de homicdio nesse grupo populacional foram marcadamente superiores s mdias do conjunto das capitais das Regies estudadas e do Brasil. Os maiores diferenciais so observados para Porto Velho-RO e Cuiab-MT, comparativamente aos de Palmas-TO, capital de referncia. Nesta analise, as fraes excedentes de riscos de morte por homicdios entre os residentes de Porto Velho-RO e de Cuiab-MT so de 79,75% e 77,13%, respectivamente. Para Belm-PA e Macap-AP, o valor desse indicador tambm excedeu os 70%. possvel armar, portanto, que nessas capitais, mais de 70% dos bitos por homicdio no teriam ocorrido caso suas populaes tivessem a mesma experincia de mortalidade que a noticada por Palmas-TO. Analisaram-se as tendncias temporais lineares do risco de homicdio entre homens de 20 a 49 anos de idade das capitais das Regies Norte e Centro-Oeste, no perodo de 1980 a 2005 (Tabela 3).
Para o conjunto das capitais dessas Regies, a presente anlise revela que o risco de homicdio apresentou incremento mdio anual de 2,27 (1,79 a 2,76) bitos por 100 mil homens de 20 a 49 anos de idade, tendncia signicativa (p<0,001) estatisticamente (Tabela 3). O risco de homicdios nessas capitais passou de valores mdios anuais de 49,7 por 100 mil homens (1980-1982) para 91,59 por 100 mil homens (2003-2005), no perodo estudado (Tabela 3). Tendncias lineares tambm crescentes e signicativas, estatisticamente, foram observadas para todas as capitais estudadas, exceto para Rio Branco-AC (=0,62; IC95%:-1,16 a 2,39; p>0,05) (Tabela 3). Entre as capitais com aumento no valor desse indicador, merecem destaques os consistentes incrementos observados para Porto Velho-RO (=3,39; p<0,05), Palmas-TO (=3,34; p<0,05), Campo Grande-MS ( =3,02; p<0,001) e, marcadamente, CuiabMT (=7,77; p<0,001) e Macap-AP (=5,26; p<0,001).
Tabela 1 - Nmero de bitos, coeciente especco de mortalidade e mortalidade proporcional por causas externas (total) e homicdios e acidentes de transporte (combinados) em grupos populacionais selecionados das capitais do Brasil e das Regies Centro-Oeste e Norte. Brasil, 2005
Populao de Mortalidade Nmero Coeciente proporcional referncia de bitos (por 100 mil) (%) Indicadores (2005)
Descrio
BRASIL (capitais) Causas externas (populao total) a Causas externas em homens Causas externas em homens de 20 a 49 anos Homicdios e acidentes de transporte terrestre em homens de 20 a 49 anos Regies Centro-Oeste e Norte (capitais) Causas externas (populao total) a Causas externas em homens Causas externas em homens de 20 a 49 anos Homicdios e acidentes de transporte terrestre em homens de 20 a 49 anos 6.765 5.711 3.716 2.966 72,32 126,39 177,74 141,86 100,0 84,4 54,9 43,8 9.353.647 4.518.520 2.090.728 2.090.728 33.501 27.502 17.740 13.981 76,48 132,31 181,96 143,40 100,0 82,1 53,0 41,7 43.805.848 20.786.464 9.749.437 9.749.437
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). a) Em 2005, os bitos por causas externas representaram 13,23% do total de bitos das capitais brasileiras (253.199 bitos) e 15,80% do total de bitos das capitais das Regies Centro-Oeste e Norte (42.815 bitos).
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Tabela 2 - Nmero de bitos, coeciente de homicdios (por 100 mil homens) em homens de 20 a 49 anos de idade e frao excedente percentual entre os expostos (FEe%) nas capitais das Regies Centro-Oeste e Norte e do Brasil. Brasil, 2005 a
Capital Porto Velho-RO Cuiab-MT Belm-PA Macap-AP Manaus-AM Goinia-GO Braslia-DF Campo Grande-MS Boa Vista-RR Rio Branco-AC Palmas-TO Regies Centro-Oeste e Norte (capitais) BRASIL (capitais) Populao 81.918 121.052 308.221 72.893 361.639 277.618 534.698 167.014 52990 62.439 50.246 2.090.728 9.749.437 Nmero de bitos 118 158 327 77 344 238 424 128 39 44 15 1.912 10.273 Coeciente (por 100 mil homens) 144,05 130,52 106,09 105,63 95,12 85,73 79,30 76,64 73,60 70,47 29,85 91,45 105,37 FEe% [IC95%] b 79,75 [64,54 a 87,89] 77,13 [61,16 a 86,53] 71,86 [52,79 a 83,23] 71,74 [50,87 a 83,74] 68,62 [47,37 a 81,28] 65,18 [41,33 a 79,33] 62,35 [37,00 a 77,50] 61,05 [33,50 a 77,18] 59,44 [26,43 a 77,63] 57,64 [23,89 a 76,42] Referncia
a) Homicdios incluem bitos devidos a leses por intervenes legais e operaes de guerra. b) FEe% = frao excedente percentual entre os expostos (residentes na capital) usando como referncia (no expostos) a capital de Palmas-TO (a de menor coeciente de mortalidade por homicdios entre as capitais das Regies estudadas).7
Tabela 3 - Mdias anuais de trinios selecionados e resultados da anlise de tendncia linear dos coecientes de homicdios em homens de 20 a 49 anos de idade nas capitais das Regies Centro-Oeste e Norte e do Brasil. Brasil, 1980 a 2005
Coeciente (por 100 mil homens) Capital Porto Velho-RO Cuiab-MT Belm-PA Macap-AP Manaus-AM Goinia-GO Braslia-DF Campo Grande-MS Boa Vista-RR Rio Branco-AC Palmas-TO d Regies Centro-Oeste e Norte (capitais) BRASIL (capitais)
a) b) c) d)
Tendncia linear a [IC95%] 3,39 [0,73 a 6,05] b 7,77 [5,83 a 9,71] c 0,84 [0,44 a 1,24] c 5,26 [3,90 a 6,62] c 1,32 [0,43 a 2,21] b 1,58 [0,82 a 2,33] c 2,26 [1,60 a 2,92] c 3,02 [2,27 a 3,76] c 2,46 [0,02 a 4,90] b 0,62 [-1,16 a 2,39] 3,34 [1,28 a 5,40] b 2,27 [1,79 a 2,76] c 3,46 [2,98 a 3,95]
c
1980 a 1982 63,23 16,41 53,71 41,74 69,47 47,09 45,57 34,49 76,35 64,94 49,77 56,05
1989 a 1991 219,62 38,49 68,33 63,01 113,71 71,16 83,35 66,46 186,83 143,00 88,78 94,30
1999 a 2001 196,38 181,97 58,45 149,23 93,71 58,70 92,17 96,06 133,04 95,40 64,02 94,82 122,41
2003 a 2005 161,53 129,91 86,01 116,16 88,51 82,45 84,02 85,24 95,28 90,92 52,93 91,59 115,11
R2 d 0,206 0,748 0,443 0,733 0,270 0,438 0,684 0,753 0,128 -0,021 0,495 0,801 0,904
Para a anlise de regresso linear, foram usadas as mdias mveis trianuais, resultando em 24 anos da srie temporal (1981 a 2004) exceto para Palmas-TO (n=13, 1992 a 2004) signicncia estatstica: 0,05>p>0,001 signicncia estatstica: p0,001 R2 = coeciente de determinao (ajustado)
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Cuiab-MT, todavia, merece destaque especial nesta anlise. A capital partiu de um risco mdio de 16,41 bitos para 129,91 bitos por 100 mil homens de 20 a 49 anos, no perodo estudado (Tabela 3). Ainda que se comparassem apenas o segundo (1989 a 1991) e o terceiro (2003 a 2005) trinios desse perodo, quando a qualidade do dado apresenta maior homogeneidade, um importante incremento de 3,4 vezes no risco de homicdio em homens desse grupo etrio observado nessa capital. relevante, outrossim, o fato de Cuiab-MT, juntamente com Macap-AP e Campo Grande-MS, apresentarem acentuado incremento no risco de homicdio entre o grupo populacional estudado, no decorrer do perodo de 1992 a 1996 (dados no apresentados). Rio Branco-AC tambm merece anlise mais cuidadosa. Os baixos coecientes de mortalidade do perodo de 1981 a 1987 (76,35 a 67,77 bitos por 100 mil homens, respectivamente) parecem exageradamente distantes dos coecientes de perodos posteriores, provavelmente devidos subnotificao (dados parcialmente apresentados na Tabela 3). Ademais, a partir do ano de 1988, Rio Branco-AC apresenta grande incremento no risco de homicdios 139,85 bitos por 100 mil homens na populao estudada, relativamente aos anos anteriores e posteriores, alcanando 202,29 bitos por 100 mil homens em 1989 (1988 a 1990) e 186,83 bitos por 100 mil homens em 1990 (1989 a 1991). Da apreciao desses dados constata-se, obviamente, a inadequao de um modelo linear para a totalidade da srie. Assim, optou-se por repetir a anlise de regresso com a excluso dos anos anteriores a 1988. Quando considerada apenas a srie de 1988 a 2004, observa-se que a capital apresenta tendncia signicativa, estatisticamente, de reduo do risco de homicdio no grupo populacional analisado (=-3,13; p=0,024; R2=0,25; n=17) (dados no apresentados).
Mortalidade por acidentes de transporte terrestre
Em 2005, entre homens de 20 a 49 anos de idade residentes nas 11 capitais das Regies Norte e CentroOeste, o risco de morte por acidentes de transporte terrestre (ATT) foi de 50,41 bitos por 100 mil homens (Tabela 4), valor 1,3 vezes maior que o observado, no mesmo indicador, para o total das capitais do Brasil (38,03 bitos por 100 mil homens).
Belm-PA e Manaus-AM apresentaram riscos de morte por ATT inferiores aos das mdias das capitais das Regies estudadas e do Brasil (Tabela 4). Belm-PA merece destaque por apresentar o menor valor, comparativamente ao noticado por todas as demais capitais estudadas. Para Campo Grande-MS, Boa Vista-RR, Rio Branco-AC e Goinia-GO, no mesmo grupo populacional, identicaram-se riscos de morte por ATT marcadamente superiores s mdias do conjunto das capitais das Regies estudadas e do Brasil. Os maiores diferenciais encontrados referem-se a Campo Grande-MS e a Boa Vista-RR, em comparao com Belm-PA, capital de referncia. Nesta anlise, as fraes excedentes de riscos de morte por ATT entre os residentes de Campo Grande-MS e de Boa VistaRR so de 62,86% e 62,53%, respectivamente. Para Goinia-GO e Rio Branco-AC, o valor desse indicador tambm excedeu, em 54%, o valor de Belm-PA. Aqui, igualmente, possvel armar que uma grande proporo (mais de 50%) dos bitos por ATT nessas capitais no teria ocorrido caso suas populaes apresentassem a mesma experincia de mortalidade que a noticada para Belm-PA. Foram estudadas as tendncias temporais do risco de morte por ATT em homens de 20 a 49 anos de idade nas capitais das Regies Norte e Centro-Oeste, entre 1980 e 2005 (Tabelas 5 e 6; Figura 1). Para o conjunto das capitais dessas Regies e do Brasil, no se observou tendncia histrica linear de aumento ou reduo da mortalidade por essa causa na populao estudada (Tabela 6). Porm, vericou-se, em mdia, reduo signicativa, estatisticamente, do risco de morte por ATT no perodo ps-implantao do novo Cdigo de Trnsito Brasileiro CTB (a partir de janeiro de 1998), comparativamente ao perodo anterior (1980 a 1997). Essa reduo mdia foi de -10,91 (IC95%: -14,33 a -7,48) e de -11,39 (IC95%: -14,71 a -8,08) bitos causa de ATT por cada 100 mil homens de 20 a 49 anos de idade, para as Regies e o Brasil, respectivamente (Tabelas 5 e 6; Figura 1). A anlise particularizada por capital indica que esse impacto, coincidente com o perodo ps-implantao do CTB nas Regies estudadas, aconteceu s custas de apenas cinco capitais, a saber: BrasliaDF (=-33,91; p0,001); Goinia-GO (=-24,83; p<0,05); Rio Branco-AC (=-24,12; p<0,05); Campo Grande-MS (=-23,85; p0,001); e Macap-AP (=15,13; p<0,05) (Tabela 6). Nessas capitais, observa-
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Tabela 4 - Nmero de bitos, coeciente de mortalidade (por 100 mil homens) por acidentes de transporte terrestre em homens de 20 a 49 anos de idade e frao excedente percentual entre os expostos (FEe%) nas capitais das Regies Centro-Oeste e Norte e do Brasil. Brasil, 2005
Capital Porto Velho-RO Cuiab-MT Belm-PA Macap-AP Manaus-AM Goinia-GO Braslia-DF Campo Grande-MS Boa Vista-RR Rio Branco-AC Palmas-TO Regies Centro-Oeste e Norte (capitais) BRASIL (capitais) Populao 81.918 121.052 308.221 72.893 361.639 277.618 534.698 167.014 52.990 62.439 50.246 2.090.728 9.749.437 Nmero de bitos 43 67 85 42 142 168 280 124 39 38 26 1.054 3.708 Coeciente (por 100 mil homens) 52,49 55,35 27,58 57,62 39,27 60,51 52,37 74,25 73,60 60,86 51,75 50,41 38,03 FEe% a IC95% 47,46 [24,19 a 63,59] 50,17 [31,37 a 63,82] Referncia 52,14 [30,74 a 66,93] 29,77 [8,11 a 46,32] 54,43 [40,85 a 64,89] 47,34 [32,87 a 58,68] 62,86 [51,05 a 71,81] 62,53 [45,27 a 74,35] 54,69 [33,58 a 69,09] 46,71 [17,32 a 65,65]
a) FEe% = frao excedente percentual entre os expostos (residentes na capital) tomando como referncia (no expostos) a capital de Belm-PA (a de menor coeciente de mortalidade por acidentes de transporte terrestre entre as capitais das Regies estudadas).7
Tabela 5 - Mdias anuais de perodos selecionados e estimativas das razes de coecientes (RR) de mortalidade por acidentes de transporte terrestre em homens de 20 a 49 anos de idade nas capitais das Regies Centro-Oeste e Norte e do Brasil. Brasil, 1980 a 2002
Coeciente (por 100 mil homens) Capital 1980 a 1987 Porto Velho-RO Cuiab-MT Belm-PA Macap-AP Manaus-AM Goinia-GO Braslia-DF Campo Grande-MS Boa Vista-RR Rio Branco-AC Palmas-TO b Regies Centro-Oeste e Norte (capitais) BRASIL (capitais) 82,38 60,76 57,42 69,43 72,44 72,88 58,66 70,71 45,59 52,69 64,38 49,32 1988 a 1997 (A) 76,60 39,06 36,21 76,86 56,43 87,67 80,91 79,87 86,70 67,05 44,57 66,92 50,61 1998 a 2005 (B) 69,71 53,51 27,96 70,90 41,43 69,79 55,80 62,43 97,57 60,71 68,12 53,94 37,98 Razo dos coecientes (RR) a RR (B/A) [IC95%] 0,91 [0,80 a 1,04] 1,37 [1,19 a 1,57] 0,77 [0,70 a 0,85] 0,92 [0,79 a 1,08] 0,73 [0,68 a 0,80] 0,80 [0,74 a 0,85] 0,69 [0,65 a 0,73] 0,78 [0,71 a 0,86] 1,13 [0,97 a 1,31] 0,91 [0,76 a 1,07] 1,53 [1,08 a 2,15] 0,81 [0,78 a 0,83] 0,75 [0,74 a 0,76]
a) RR = razo dos coecientes mdios dos perodos pr (1988 a 997) e ps-implantao (1998 a 2005) do novo Cdigo de Trnsito Brasileiro (CTB), acontecida em janeiro de 1998, com seus respectivos intervalos de 95% de conana usando mtodo exato (IC95%). b) Para Palmas-TO, foram considerados os perodos de 1992 a 1997 e 1998 a 2005.
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Tabela 6 - Tendncia linear temporal e associao com o perodo de implantao do novo Cdigo de Trnsito Brasileiro (CTB) dos coecientes de mortalidade por acidentes de transporte terrestre em homens de 20 a 49 anos de idade nas capitais das Regies Centro-Oeste e Norte e do Brasil. Brasil, 1980 a 2002
Capital Porto Velho-RO Cuiab-MT Belm-PA Macap-AP Manaus-AM Goinia-GO Braslia-DF Campo Grande-MS Boa Vista-RR Rio Branco-AC Palmas-TO Regies Centro-Oeste e Norte (capitais) BRASIL (capitais) Regresso linear [IC95%] a Anual, 1981 a 2004 -1,25 [-2,48 a -0,01] b -1,58 [-1,94 a -1,23] c 1,00 [0,048 a 1,95] b -1,65 [-1,95 a -1,35] c 1,18 [0,101 a 2,26] b 1,53 [0,74 a 2,31] c 0,88 [0,48 a 1,28] c 3,01 [1,36 a 4,66] c 2,22 [1,04 a 3,40] c CTB d 20,01 [1,22 a 38,79] b -15,13 [-29,64 a -0,61] b -24,83 [-41,24 a -8,42] b -33,91 [-45,91 a -21,91] c -23,85 [-29,97 a -17,72] c -24,12 [-42,09 a -6,15] b 27,88 [16,22 a 39,54] c -10,91 [-14,33 a -7,48] c -11,39 [-14,71 a -8,08] c R2 e 0,124 0,785 0,125 0,847 0,258 0,593 0,759 0,366 0,370 0,690 0,649 0,684
a) Para a anlise de regresso linear, foram usadas mdias moveis trianuais, resultando em 24 anos da srie temporal (1981 a 2004) exceto para Palmas-TO (n=13, 1992 a 2004). b) signicncia estatstica: p<0,05 c) signicncia estatstica: p0,001 d) A varivel CTB uma varivel binria, codicada como 0 para o perodo pr (1981-1997) e como 1 para o perodo ps-implantao (1998-2004) do novo Cdigo de Trnsito Brasileiro. e) R2 = coeciente de determinao (ajustado)
Coeciente (por 100 mil homens) 110 100 90 80 70 60 50 40
Homicdios
Acidentes de transporte terrestre
Figura 1 - Tendncias lineares das taxas de mortalidade por homicidios e acidentes de transporte terrestre em homens de 20 a 49 anos de idade nas capitais das Regioes Centro-Oeste e Norte (mdias mveis). Brasil, 1980 a 2005
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19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04
Ano
va-se, inicialmente, uma tendncia estatisticamente signicativa (p0,001) de incremento mdio anual do risco de morte por ATT entre a populao estudada, no perodo de 1980 a 1997 anteriormente implantao do CTB, quando a varivel CTB assumiu valor = 0. Aps esse perodo, a tendncia se inverte e faz-se marcante a queda no risco de morte por ATT, coincidente com a vigncia do CTB. Belm-PA (=-1,58; p0,001) e Manaus-AM (=1,95; p0,001) tambm apresentaram tendncias estatisticamente signicativas de reduo do risco de morte por acidentes de transporte na populao estudada, embora independente do momento de implantao do CTB. Essas quedas ocorreram ao longo da srie histrica analisada, sem qualquer efeito especialmente atribuvel ao perodo de 1998 a 2002, ps-implantao do CTB. Essas capitais atingiram coecientes mdios, no perodo de 1998 a 2005, de 27,96 (Belm-PA) e 41,43 (Manaus-AM) por 100 mil homens, acentuadamente inferiores aos coecientes observados para o perodo de 1980 a 1987, de 57,42 (Belm-PA) e 72,44 (Manaus-AM) por 100 mil homens (Tabela 5). Porto Velho-RO no apresentou tendncia de mudana no risco de morte por ATT na populao e serie histrica estudada, incluindo ausncia de impacto no risco de morte por essa causa que coincidisse com a implantao do CTB (Tabelas 5 e 6). Tendncia histrica estatisticamente signicativa de aumento do risco de morte por ATT na populao estudada foi observada em Boa Vista-RR (=3,01; p0,001) (Tabelas 5 e 6), onde merece destaque a combinao de elevado coeciente de morte por ATT na populao estudada no perodo de 1998 a 2005 (97,57 por 100 mil homens) (Tabela 5), aliada tendncia de incremento desse mesmo coeciente, sem qualquer impacto coincidente com o perodo de implantao do CTB. Finalmente, importante destacar os achados das capitais de Cuiab-MT e Palmas-TO. Apesar de a anlise de Palmas-TO ter se realizado sobre uma srie histrica reduzida, de apenas 13 anos (1992 a 2004), no impediu a vericao de grande incremento, estatisticamente signicativo, no risco de morte analisado para o perodo pos-implantao do CTB, em comparao com o perodo anterior (=27,88; p0,001) (Tabelas 5 e 6). Igualmente surpreendentes so os resultados observados para Cuiab-MT. Na capital do Estado de Mato Grosso, apesar da tendncia inicial de reduo
do risco de morte por ATT na srie histrica analisada (p<0,05), pode-se vericar, no perodo ps-implantao do CTB, um forte incremento desse indicador (=20,01; p<0,05) (Tabelas 5 e 6). Discusso Observa-se grande escassez de estudos sobre mortes por causas violentas em algumas Regies do Brasil, particularmente no Centro-Oeste e Norte. Desde os anos 1980, entretanto, estudos como o de Minayo e o de Souza j descreviam que a mortalidade por violncias, basicamente composta pela violncia no trnsito e pelos homicdios, ocupava o 2o lugar na mortalidade geral no Brasil.11,12 A violncia no trnsito e os homicdios, segundo os autores citados, so os principais responsveis pelo maior impacto da violncia na mortalidade da populao brasileira, at meados da dcada de 1990.12 Sem a pretenso de esgotar a compreenso desse fenmeno social, tais resultados so manifestaes do contexto social, poltico e econmico experimentado pelo pas nesse perodo, como o agravamento das desigualdades sociais, o desemprego, grande concentrao de renda e aumento dos excludos sociais. Enm, parece evidente a manifestao da violncia como expresso das iniqidades sociais. Tambm preocupante o fato de os homicdios e acidentes de transporte terrestre estarem associados a mortes muito precoces e com grandes conseqncias sociais, assim como com importante impacto econmico para o setor Sade, apontando para a relevncia de intervenes nessa rea. Fenmeno de natureza to complexa exige aes articuladas, interdisciplinares e intersetoriais para seu enfrentamento, a ser assumido como prioridade das diferentes polticas pblicas (educao, transporte, segurana, sade, redistribuio de renda, entre outras), sem prescindir do envolvimento de toda a sociedade. Um exemplo de medida possvel e efetiva para sua preveno, ou sua evitabilidade, no ano de 1998, o Brasil experimentou uma reduo imediata de mais de cinco mil mortes por acidentes de transporte terrestre a partir da implantao do novo Cdigo de Trnsito Brasileiro.4,13 Considerando-se os perodos ps e pr-implantao do novo CTB, entre a populao-alvo do presente estudo, no perodo de 1980 a 2005, pde-se observar
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um incremento mdio de homicdios de 2,27 bitos por 100 mil homens/ano, enquanto para os acidentes de transporte terrestre, ao contrrio, constatou-se uma reduo media de -10,91 bitos por 100 mil homens/ ano, para a mesma populao. Grandes diferenciais intra-regionais tambm foram descritos. mister lembrar que estudos da mortalidade revelam apenas o lado mais extremo do problema da violncia na sociedade. Seqelas, custos familiares com a recuperao da sade, gastos pblicos na ateno sade e na segurana pblica so apenas alguns dos elementos intermedirios que ampliam o escopo do problema. A ttulo de exemplo, 50% das vtimas de causas externas permanecem internadas por trs dias ou mais; e para 14% delas, o tempo de hospitalizao varia entre oito e 24 dias.14
Homicdios
identicaram que os homicdios mais do que dobraram, nas ltimas duas dcadas.15 Recente e extenso trabalho realizado pelo Ministrio da Sade revelou impressionantes tendncias de incremento dos homicdios no Brasil, no perodo de 1981 a 2001:4 o risco de homicdio entre homens de 20 a 29 anos de idade partiu de aproximados 50 bitos por 100 habitantes em 1980, para valores superiores a 110 bitos por 100 mil habitantes em 2000. Os resultados do estudo realizado pelo Ministrio da Sade so especialmente alarmantes sobre os riscos de morte por essa causa na Regio Sudeste, entre homens adultos jovens, com marcada tendncia de ascenso.4
Os dados revelaram elevados coeficientes de mortalidade por homicdios entre homens de 20 a 49 anos de idade. Considerando-se o trinio de 2003 a 2005, os maiores riscos de morte por homicdios foram identicados nas capitais de Porto Velho-RO, Cuiab-MT, Macap-AP, Boa Vista-RR e Rio Branco-AC, superando as mdias nacionais em at 1,4 vezes caso de Porto Velho-RO. Mais importante ainda o fato de essas capitais, exceo de Rio Branco-AC, tambm apresentarem tendncias signicativas de incremento do risco de morte por homicdios nas ltimas dcadas. Aceleradas tendncias ascendentes desse indicador foram observadas em Cuiab-MT e Macap-AP, com mdia de incremento anual de 7,77 e 5,26 bitos por 100 mil homens, respectivamente, valores superiores a mdia de incremento do indicador nas capitais do Brasil (3,46 bitos por 100 mil homens) para a mesma populao e perodo. Caso sejam mantidas essas tendncias, riscos ainda mais extremos podero ser experimentados por essas populaes, em futuro prximo. A corrida do ouro nessas capitais, nas dcadas de 1980 e 1990, o crescimento desordenado e acelerado de suas periferias urbanas (Boa Vista-RR, por exemplo, em apenas um ano, expandiu seus bairros de 18 para 33) e a acentuao da desigualdade social, aliadas a respostas sociais insucientes, provavelmente, so fatores que contriburam para o aumento da violncia. Estudos anteriores sobre os dados do Brasil (includos todos os Municpios), para perodo semelhante,
A mortalidade apenas o extremo a que leva a violncia na sociedade. Seqelas, custos familiares e gastos pblicos com a recuperao da sade so problemas que ampliam o escopo da questo.
O processo de ocupao dos espaos urbanos nos Municpios brasileiros um reconhecido fator associado s violncias.1 As desigualdades sociais, por sua vez, tm contribudo sobremaneira para o aumento do risco de homicdios em anos recentes. De fato, alguns autores tm apontado que os determinantes dos altos riscos de homicdios em nossos Municpios esto, possivelmente, mais associados s desigualdades sociais intra-urbanas e pobreza relativa do que com pobreza absoluta.1,16,17 Szwarcwald e colaboradores, ao estudarem homicdios nas Regies Administrativas do Municpio do Rio de Janeiro-RJ, encontraram forte e positiva correlao entre os coecientes de homicdio e indicadores de desigualdades de renda da populao.17 Resultados semelhantes foram demonstrados por trabalhos desenvolvidos sobre Municpios do Estado de So Paulo.16 Estudo conduzido para os pases da regio das Amricas descreveu que, tanto para homens como para mulheres, o risco de morrer por causas externas 1,5 a 2,0 vezes maior em pases com maiores desigualdades socioeconmicas.18 A vericao da presena e a compreenso desse fenmeno no contexto das capitais do Norte e do Centro-Oeste, em estudos futuros, ainda necessria, para prover informaes relevantes com vistas interveno.
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Acidentes de transporte terrestre
Evidentemente, as tendncias no risco de morte por acidentes de transporte terrestre (ATT) podem reetir, pelo menos, dois aspectos da epidemiologia desse evento: a incidncia dos acidentes de transporte; e sua letalidade. Mudanas temporais em um ou outro desses dois indicadores podem se reetir nas tendncias temporais observadas. Neste estudo, resultados favorveis foram notados no conjunto das capitais das Regies estudadas, com reduo mdia do risco de morte por ATT em -10,91 bitos por 100 mil para homens de 20 a 49 anos de idade, no perodo de 1998 a 2004 aps a implantao do novo CTB. Grandes diferenciais, entretanto, foram identificados entre as capitais das Regies estudadas. Os maiores riscos de morte por ATT foram observados em Campo Grande-MS e em Boa Vista-RR, com valores 1,9 vezes superiores ao coeciente mdio das capitais brasileiras. Novamente, foi Boa Vista-RR a capital que apresentou maior incremento histrico desse risco no perodo analisado, fato agravado pela inexistncia de qualquer reduo relevante desse coeciente, a despeito da implantao do novo CTB.2 Cuiab-MT e Palmas-TO apresentaram situao ainda mais extrema, com importante incremento do risco de morte por ATT no perodo posterior implantao do novo CTB, de 20,01 e 27,88 bitos por 100 mil homens, respectivamente. A mortalidade dos acidentes de transporte pode estar sob inuncia da letalidade desses eventos e da capacidade dos servios de sade dessas capitais em resgatar e atender os acidentados adequadamente, o que deve ser melhor avaliado. Alguns autores argumentam que o rpido crescimento populacional, somado ao grande nmero de automveis per capita e baixa capacidade social de respostas s mudanas na ordenao urbana e na malha viria, pode gerar um ambiente propcio maior incidncia de acidentes de ATT.1,19,20 Van Beeck e colaboradores, ao estudar o fenmeno em pases industrializados no perodo de 1962 a 1990, encontraram resultados que reforam essa hiptese.21 Nesse estudo, os autores descrevem, inicialmente, uma associao entre maiores nveis de prosperidade e maiores riscos de mortalidade por acidentes de transporte nos anos 1960. A posteriori, to-somente, e no longo prazo, essa associao se inverteu, com a prosperidade assumindo papel protetor. Esses autores ainda sustentam que o desenvolvimento
econmico pode, no princpio, levar a um crescente nmero de bitos por acidentes de transporte em razo do aumento do nmero de veculos a motor sem o suciente estabelecimento de mecanismos de adaptao a esse crescimento.21 Hipteses semelhantes foram geradas ao se estudar as unidades federadas brasileiras.1,20 Na anlise dos dados nacionais, identicaram-se associaes, estatisticamente signicativas, entre maiores coecientes de morte por acidentes de transporte e maiores taxas de crescimento demogrco na ltima dcada, maiores nveis de renda e mais baixas taxas de escolaridade (porcentagem de analfabetos).1 Essas evidncias so corroboradas pelos resultados do presente estudo. Capitais em acelerado processo de desenvolvimento e expanso econmica, como Boa Vista-RR, Cuiab-MT e Palmas-TO, apresentaram os maiores riscos de morte por ATT. Palmas-TO, particularmente, enquadra-se com perfeio na situao descrita pela literatura. Antever o fenmeno e prevenir suas drsticas conseqncias tarefa a ser assumida pelas gestes municipais do Trnsito e da Sade, com base nas evidncias geradas por este e outros trabalhos com enfoque semelhante. Importante , tambm, notar que muitas capitais no apresentaram reduo da mortalidade por acidentes de transporte no perodo posterior implantao do CTB: Porto Velho-RO; Cuiab-MT; Belm-PA; Manaus-AM; Boa Vista-RR; e Palmas-TO. Cuiab-MT e Palmas-TO, especialmente, apresentaram incremento desse indicador no perodo referido. So resultados preocupantes, que merecem melhor e mais profundo entendimento e ateno de parte das polticas locais sobre os possveis fatores comportamentais que limitam o potencial benefcio do CTB. V-se como necessria a realizao de avaliaes da poltica do CTB enquanto estratgia nacional e, ao mesmo tempo, passvel de assumir graus de implantao e desempenho distintos nessas capitais, condicionados pelas caractersticas especcas mais ou menos distantes entre si de seus contextos socioeconmicos, polticos e culturais. Em contraste, para Braslia-DF, Goinia-GO, Rio Branco-AC, Campo Grande-MS e Macap-AP, a reduo do risco de morte por ATT, vericada para o perodo que coincide com a implantao do novo CTB, foi identificada como estatisticamente significativa, a exemplo da observada sobre o conjunto das capitais
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das Regies estudadas e do Brasil. So evidncias que reforam a hiptese de que o bito por acidentes de transporte tem potencial para ser impactado por medidas j previstas no novo CTB, desde que reforadas em sua implantao. O novo CTB trouxe, como principais benefcios, o aumento no monitoramento da velocidade permitida e do uso obrigatrio de equipamentos de segurana (capacete; cinto de segurana), a elevao do valor das multas de trnsito e um sistema rigoroso de pontuao por infrao que pode levar perda da carteira de habilitao do motorista. Estudos tm demonstrado que a adeso ao novo CTB pode ser efetiva na mudana de comportamento de motoristas e na reduo da mortalidade por essa causa no Brasil.13,22,23 Uma reduo de mais de cinco mil mortes foi observada ao se comparar o ano pr-CTB (1997) com o ano ps-CTB.1,13 Estudo conduzido em um servio hospitalar em Londrina (Paran, Brasil) observou que indivduos admitidos por acidentes de trnsito ps-CTB referiram o uso de equipamentos de proteo em maior proporo do que os atendidos em perodo semelhante pr-CTB. Esse comportamento reconhecido como fator protetor, capaz de promover reduo de leses e mortalidade em acidentes dessa natureza.22
No SIM, os bitos so referidos pelo local de residncia. A identicao do risco de morte segundo o local de ocorrncia do acidente de trnsito ou agresso seria importante para a tomada de decises localizadas e mais efetivas pelo poder pblico.
Estudos do Ministrio da Sade sobre as tendncias da mortalidade por ATT nas Regies brasileiras tambm apontam o possvel impacto do novo CTB na mortalidade por essa causa.4 Destaque especial dado reduo da mortalidade por ATT nas Regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste, no perodo posterior implantao do novo CTB, na maior parte das faixas etrias e em ambos os sexos estudados. Para as Regies Norte e Nordeste, todavia, no foram observadas redues dos riscos de mortalidade aps a implantao do novo Cdigo de Trnsito Brasileiro. De maneira concordan-
te, tambm no presente estudo, todas as capitais da Regio Centro-Oeste, exceto Cuiab-MT, apresentaram reduo do risco de morte por acidentes de transporte no grupo estudado aps a implantao do novo CTB. Da mesma forma, na Regio Norte, nenhuma capital, exceo de Rio Branco-AC e Macap-AP, apresentou tal reduo. Sero bem-vindos futuros estudos que busquem compreender os fatores associados a tamanha discrepncia nos efeitos de implantao do novo CTB entre as diferentes Regies e capitais do Brasil, para enfrentar o problema de forma mais efetiva, extraindo o maior benecio possvel de uma poltica pblica como o Cdigo de Trnsito Brasileiro. Ao se utilizar dados secundrios do Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM , as tendncias observadas so alvos de imperfeies, especialmente pelos diferenciais de cobertura e completude das informaes entre capitais e Regies, ao longo dos anos estudados. Alm disso, as propores relevantes de bitos includos no captulo das causas externas com intencionalidade desconhecida previne a correta classicao da totalidade dos bitos noticados. Dessa forma, tendncias de incremento do risco de mortalidade podem, em parte, ser artifcios dos incrementos de captao de bitos e melhoria da qualidade da noticao e classicao das causas externas, o que vm ocorrendo ao longo dos anos. Talvez seja essa a particularidade dos achados para Cuiab-MT, na anlise de homicdios: seus baixos coecientes computados para o incio da dcada de 1980 podem estar subestimados. A anlise, entretanto, ainda que comparados apenas os trinios de 1990 a 1992 e de 2000 a 2002, aponta incremento alarmante para a capital de Mato Grosso, o que fortalece as concluses apresentadas. Geralmente, espera-se que os bitos por causas externas sejam menos afetados pela subnoticao; e que sua anlise, luz de situaes variadas e resultados de outros estudos, possa auxiliar na compreenso do fenmeno abordado. Algumas capitais, todavia, apresentam padres de distribuio dos coecientes de mortalidade analisados demasiadamente errticos, o que suscita desconanas sobre a qualidade dos sistemas de informaes que os geraram; ou indica grande magnitude de erro aleatrio, devida a nmeros pequenos. Este foi o caso de Rio Branco-AC, BelmPA, Boa Vista-RR e Porto Velho-RO, para a anlise de
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homicdios; e de Macap-AP e Porto Velho-RO, para a anlise de acidentes de transporte. Neste trabalho, no se aplicou padronizao dos coecientes segundo idade. Como foram considerados apenas indivduos de 20 a 49 anos, no se esperava variao importante da distribuio por idade entre as capitais, ao longo da srie histrica e dentro desse grupo etrio. Outrossim, foram analisadas apenas as capitais das Regies Centro-Oeste e Norte, das quais se espera maior homogeneidade entre elas na composio etria do grupo analisado. Por tais razes, o procedimento da padronizao foi considerado pouco relevante. Estudos futuros devem considerar essa questo, assim como a estraticao da anlise segundo variveis relevantes sexo, cor e escolaridade, por exemplo. Os bitos, como se encontram analisados e selecionados no SIM, so referidos por local de residncia. Uma informao relevante para o tomador de deciso seria a identicao do risco de morte segundo o local de ocorrncia do acidente ou agresso que causou o Referncias bibliogrcas
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bito. A no-disponibilidade pelo SIM da informao do bito por local de ocorrncia do acidente ou agresso constitui uma questo a ser superada em estudos com dados primrios. A anlise das tendncias histricas de mortalidade pelas causas estudadas baseou-se em modelagem, usando-se regresso linear (simples ou mltipla), a qual, obviamente, testa apenas a associao linear entre o tempo (anos) e o coeciente de mortalidade. Esses modelos apresentaram ajustes aceitveis para a maior parte das anlises realizadas, o que pode ser conrmado pelos valores do R2 (coeciente de determinao) e pela anlise de resduos. Outros tipos de associaes no lineares no foram testados, todavia, o que constitui uma limitao para o presente estudo. Por exemplo, alguns Estados podem apresentar quedas recentes de mortalidade para as quais essa tcnica de modelagem no sensvel. Modelos estatsticos alternativos so possveis de serem adotados em estudos futuros.
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Recebido em 18/07/2006 Aprovado em 27/09/2007
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ARTIGO ORIGINaL
Excessive Daytime Sleepiness in Ambulance Drivers from the Northern Macro-Region of the State of Rio Grande do Sul, Brazil
Patrcia Ambrsio Instituto de Cincias Biolgicas, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo-RS, Brasil Lorena Teresinha Consalter Geib Instituto de Cincias Biolgicas, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo-RS, Brasil
Resumo
A abstinncia de sono pode colocar em risco os usurios do Sistema nico de Sade (SUS), especicamente os motoristas de ambulncia. Com o objetivo de investigar a sonolncia excessiva diurna desses motoristas da rea de abrangncia da Macrorregio Norte do Rio Grande do Sul, realizou-se este estudo transversal com 105 condutores, includos por amostragem aleatria. Foram coletados os dados por entrevistas estruturadas e aplicada a Escala de Sonolncia de Epworth, obtendo-se 27,6% de sonolncia excessiva diurna: 22,9% com sonolncia leve; e 4,8% com sonolncia moderada. Calcularam-se as odds ratio com intervalo de conana IC95%, teste de qui-quadrado com nvel de signicncia de 0,05 e regresso logstica mltipla no software SPSS 10.0. A sonolncia diurna associou-se com apnia e roncos, embora no com as variveis sociodemogrcas, padres de sono, condies de sade e estilo de vida. O manejo clnico-administrativo da sonolncia excessiva diurna moderada poder contribuir para a sade dos motoristas e a segurana nas estradas. Palavras-chave: sono; fatores de risco; transporte de pacientes.
Summary
The sleep deprivation may jeopardize patients of the Brazilian Health System (SUS), ambulance drivers specically. This cross-sectional study was conducted to investigate the excessive daytime sleepiness of these drivers from the Northern Macro-Region of Rio Grande do Sul. The sample was composed of 105 randomly selected drivers. Data were collected by means of structured interviews and application of the Epworth Sleepiness Scale, which revealed 27.6% of excessive daytime sleepiness: 22.9% mild; and 4.8% moderate. One had calculated odds ratio with reliable interval of 95%, qui-square test, with level of signicance of 0.05% and multiple logistic regression in software SPSS 10.0. Daytime sleepiness was associated with apnea and snore, yet not with sociodemographic variables, sleeping pattern, health status and life style. The clinical-administrative management of daytime sleepiness, especially of moderate severity, may contribute to the health of drivers and safety on the roads. Key words: sleep; risk factors; patient transportation.
Endereo para correspondncia: Rua Tiradentes, 400, Apto. 601, Centro, Passo Fundo-RS, Brasil. CEP: 99010-260 E-mail: lorena@upf.br
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Sonolncia excessiva em motoristas de ambulncia
Introduo A sonolncia conceituada como uma probabilidade aumentada para dormir, classicada como excessiva quando o indivduo sente-se compelido a dormir em momentos inapropriados, cochila involuntariamente ou sofre ataques de sono.1,2 A causa mais comum de sonolncia excessiva diurna (SED) a privao crnica de sono.3 A quantidade necessria de sono tem variaes individuais e parece ser determinada geneticamente. A durao mdia de sono para os adultos saudveis gira em torno de 7,5 a 8 horas, podendo haver variaes entre quatro e dez horas. O sono suciente, entretanto, pode ser melhor avaliado em termos de o indivduo acordar descansado e restaurado do que em termos de horas absolutas de sono. Aqueles que necessitam de dez horas de sono e dormem apenas oito horas podero apresentar privao do sono e hipersonolncia. A privao de sono tem efeito cumulativo, de modo que a pessoa no diminui sua necessidade de sono, nem se acostuma com sua privao.4 Indivduos com sonolncia excessiva tm como caractersticas evidentes cochilos diurnos, que se prolongam por uma hora ou mais, ou episdios inadvertidos de sono. Estes so percebidos pelo sujeito como no reparadores e, geralmente, no melhoram o estado de viglia. Acometem o indivduo de forma gradativa ao longo de um determinado perodo de tempo e ocorrem em situaes de baixa estimulao e baixa atividade, como durante palestras, leitura, assistncia televiso ou conduo de veculos por longas distncias.5 Podem se tornar perigosos quando o indivduo dirige ou opera mquinas, alm de levar a uma reduo da ecincia de desempenho, do poder de concentrao e da memria durante suas atividades diurnas. Quando persistente, a sonolncia diurna pode provocar comportamentos automatizados, com pouca ou nenhuma recordao subseqente das atividades desenvolvidas. No caso dos motoristas, pode acontecer de ultrapassarem o ponto onde deveriam chegar sem se darem conta de que dirigiram automaticamente durante os ltimos minutos. A SED acomete 31% da populao adulta americana,4 com riscos de acidentes, problemas de sade, reduo no desempenho prossional e acadmico e comprometimento das funes psicossociais. Nos Estados Unidos da Amrica, os acidentes de trnsito
envolvendo motoristas que adormecem ao volante ultrapassam 100 mil casos anuais, com aproximadamente 1.500 bitos, superando, entre os jovens, os acidentes relacionados ao consumo de lcool. No Brasil, a prevalncia da SED pouco conhecida. Nas estatsticas ociais de acidentes de trnsito, essa causa permanece sub-registrada pela diculdade de aferir, objetivamente, o grau de sonolncia do motorista nas horas ou minutos que antecederam o acidente; condio diferente do abuso de lcool, por exemplo, em que a anlise do etilmetro permite evidenciar a provvel causa do acidente. Essa diculdade na obteno das evidncias relacionadas privao do sono faz com que a SED no conste nos laudos de acidentes. Dessa forma, a identicao da SED como fator de risco de acidentes automobilsticos deve contribuir com medidas preventivas contra esses acidentes. Os motoristas de ambulncias so prossionais cotidianamente expostos a vrios riscos de sade ocupacional e a jornadas de trabalho prolongadas. Essa sobrecarga, alm de acarretar danos siolgicos e alteraes na ritmicidade biolgica, prejudica a qualidade e quantidade de sono. Tal condio, vinculada a sintomas como estresse, mau humor, hipertenso, reduo no desempenho da prestao dos servios, entre outros, poder levar lentido de reexos. A sonolncia parece estar relacionada aos acidentes na proporo de 0,5 a 40%, fator que dependeria do tipo de estrada, hora do dia e gravidade do acidente.6 Em pesquisa realizada no ano de 1999, nas trs rodovias mais movimentadas do Estado do Rio Grande do Sul, com o objetivo de avaliar a qualidade e quantidade de sono, Rizzo entrevistou 1.000 motoristas, 33% deles caminhoneiros. Esse autor observou indicadores que apontaram para privao de sono, embora os motoristas tenham armado que a qualidade de seu sono era boa. Vinte por cento dos entrevistados apontaram fadiga e a sonolncia como razes para acidentes automobilsticos prvios.7 Para a avaliao dos nveis de sonolncia, empregase a Escala de Sonolncia de Epworth, desenvolvida por Murray W. Johns em 1991, no Hospital Epworth, Austrlia. A escala mensura os nveis de sonolncia em determinadas situaes, de acordo com escores definidos. Ela pode ser empregada para medir a sonolncia em populaes gerais e especcas, caso do presente estudo com motoristas de ambulncias.
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Patrcia Ambrsio e Lorena Teresinha Consalter Geib
Poucas investigaes, entretanto, tm sido realizadas para vericar a sonolncia excessiva na direo e sua possvel vinculao aos acidentes em estradas. Mais escassos, todavia, so os estudos de sonolncia excessiva que envolvem transportes pblicos, cujos motoristas, quase sempre, so expostos privao do sono decorrente de longas jornadas de trabalho e excessivas distncias a percorrer, em qualquer horrio do dia.8 As explicaes mais comuns acerca dos acidentes automobilsticos voltam-se para as ms condies das estradas, a inadequada manuteno dos automveis, nibus e caminhes e a falha humana. Esta ltima, muitas vezes usada como sinnimo de imprudncia ou abuso de lcool, raramente atribuda ao motorista, envolvido em acidente, que dormiu ao volante.8 Este trabalho objetivou investigar a prevalncia e os fatores associados sonolncia excessiva diurna de motoristas de ambulncias da rea de abrangncia da Macrorregio Norte do Rio Grande do Sul, visando preveno de acidentes de trnsito por distrbio de sono em condutores de veculos de servios pblicos de sade. Metodologia Trata-se de um estudo transversal, realizado no perodo de maio a novembro de 2005, com uma amostra aleatria simples de 105 motoristas de ambulncia da rea de abrangncia da Macrorregio Norte do Estado do Rio Grande do Sul, que compreende as seguintes Coordenadorias Regionais de Sade (e nmero de Municpios abrangidos por elas): 6a (58), 11a (31), 15a (26) e 19a (28), perfazendo um total de 143 Municpios. A amostra foi calculada estimando-se uma prevalncia de 30% de SED na populao adulta, um erro amostral de 5% e um intervalo de conana (IC95%) de 25 a 35%. Chegou-se a 87,5 mais 20% para compensao de perdas, resultando em amostra de 105 motoristas. Ressalta-se que a inexistncia de dados nas Coordenadorias Regionais acerca do nmero de ambulncias e motoristas dos Municpios por elas compreendidos motivou o clculo da amostra a partir da estimativa de um motorista por Municpio. Foram includos os motoristas das ambulncias e/ou veculos ociais de frota prpria das Prefeituras Municipais da Macrorregio Norte e de servios
terceirizados, desde que identicados externamente, com nome ou logotipo da Secretaria Municipal de Sade (SMS) ou Prefeitura do Municpio de origem. Excluram-se os condutores dos veculos ociais das SMS/Prefeituras Municipais no destinados ao transporte de usurios dos servios de sade.
A prevalncia de sonolncia excessiva diurna (SED) no Brasil pouco conhecida, dada a diculdade em aferir o grau de sonolncia do motorista nas horas ou minutos que antecedem o acidente, fazendo com que a SED no conste nos laudos dos acidentes de trnsito.
A coleta dos dados foi realizada pela pesquisadora (P.A.), mediante questionrio estruturado e aplicao da Escala de Sonolncia de Epworth em motoristas de ambulncia. O questionrio, elaborado a partir do referencial terico desta pesquisa, foi pr-testado em estudo-piloto realizado com 10% da amostra e aplicado a motoristas procedentes de Municpios da Macrorregio Norte no selecionados para o estudo. A Escala de Sonolncia de Epworth um instrumento de baixo custo, rpido e padronizado, empregado em estudos clnicos e pesquisas em vrios pases, incluindo o Brasil.9-11 Ela quantica a chance de um indivduo cochilar em oito situaes diferentes. Possui alta sensibilidade e conabilidade, alm de elevado grau de consistncia interna, podendo discriminar pacientes com nveis diferentes de sonolncia e indivduos normais, alm de detectar variaes de SED em pacientes submetidos a tratamento, especialmente nos portadores de apnia obstrutiva do sono. Para sua validao, seus escores foram correlacionados com aqueles obtidos no Teste Mltiplo das Latncias do Sono, considerado padro-ouro, para a latncia do sono diurno; e com a polissonograa, para o sono noturno.12,13 Mede a propenso ao sono, da menor maior, em situaes cotidianas como: sentado e lendo; vendo televiso; sentado em lugares pblicos (por exemplo: sala de aula e igreja); andando de trem, carro ou nibus por uma hora, sem parar; deitando-se tarde para descansar, quando as circunstncias per-
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mitem; sentado e conversando com algum; sentado calmamente, aps o almoo, sem ter tomado bebida alcolica; e sentado direo de um carro parado, por alguns minutos, em trnsito intenso (congestionado). Para cada uma das situaes apontadas, o indivduo assinala a probabilidade de cochilar ou adormecer de acordo com o seguinte gabarito: a) nenhuma chance; b) pequena chance; c) mdia chance; e d) grande chance. A pontuao para cada resposta varia de zero a trs.9,13 A soma das oito situaes descritas atinge valores de zero a 24 pontos. Na verso brasileira14,15 da Escala de Epworth,12 a classicao da sonolncia excessiva a seguinte: de zero a 6, normal; de 7 a 9, limite; de 10 a 14, leve; de 15 a 20, moderada; e acima de 20, grave. Quanto s entrevistas, solicitou-se a permisso dos motoristas para que fossem realizadas no interior da ambulncia, durante o perodo da espera do retorno dos pacientes em atendimento nos servios de sade, garantindo sua privacidade. Nas entrevistas, de durao mdia de dez minutos, foi solicitado aos motoristas assinalar os oito itens da Escala de Sonolncia de Epworth.
Variveis estudadas
anlise multivariada, adotou-se a regresso logstica mltipla, includas somente as variveis associadas SED com um nvel de signicncia menor do que 0,20 nas anlises bivariadas.
Consideraes ticas
O projeto foi submetido apreciao e obteve a aprovao do Comit de tica da Universidade de Passo Fundo-RS. Solicitou-se autorizao das Coordenadorias Regionais de Sade da Macrorregio Norte do Rio Grande do Sul e dos secretrios de sade dos Municpios includos no estudo, para coleta de dados junto aos motoristas das ambulncias. A estes, foi solicitado consentimento mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O documento, em linguagem acessvel, no s garantiu o necessrio anonimato, privacidade e condencialidade sobre as informaes oferecidas como informou os entrevistados sobre os objetivos, justicativa, metodologia, riscos e benefcios da pesquisa, bem como o nome da pesquisadora, forma de contat-la e ter acesso aos resultados parciais e nais do estudo. Resultados Participaram do estudo 105 motoristas de ambulncias dos 143 Municpios que integram a Macrorregio Norte do Estado do Rio Grande do Sul. Houve duas recusas, repostas mediante novo sorteio. A mdia de idade dos motoristas entrevistados foi de 41,77 (desvio-padro: 8,33), com uma variao de 23 a 58 anos; 85,7 % eram casados; em relao escolaridade, 53,3% tinham ensino fundamental (35,2% com Primeiro Grau incompleto), 41,3% haviam cursado o ensino mdio (28,6% concludo) e 4,8% o ensino superior (3,8% incompleto). Eram, predominantemente, funcionrios de carreira das Prefeituras Municipais (89,5%), 37,1% contavam com tempo de atuao como motorista de ambulncia de um a cinco anos e 30,5% cumpriam a funo h mais de dez anos. Na Tabela 1, encontra-se descrito o padro de sono no ltimo ms revelado por esses motoristas: durao mdia de sono noturno de 6,63 horas (desvio-padro: 1,19); ausncia de hbito de dormir durante o dia (61%); e horrios regulares de dormir (64,8%) e acordar (67,6%). Em relao aos transtornos de sono, 52,4% admitiram roncar durante o sono, apesar de apenas 10,5% revelarem apnias.
Varivel dependente: sonolncia excessiva diurna considerou-se portador de sonolncia excessiva diurna aquele que atingisse o valor mnimo de 10 pontos na Escala de Sonolncia de Epworth.
Variveis independentes
a) variveis sociodemogrficas e suas respectivas categorias sexo, idade, estado civil, escolaridade, procedncia, vnculo trabalhista, tempo de trabalho como motorista e distncia percorrida do Municpio de origem at a cidade de Passo Fundo-RS ; e b) variveis relacionadas aos transtornos de sono e condies de sade ritmo circadiano, transtornos respiratrios (apnia obstrutiva do sono), transtornos depressivos, transtornos relacionados a medicamentos e substncias psicoativas, exposio toxina, consulta mdica regular, exerccios fsicos regulares, cefalias recorrentes e desmaios freqentes. Os dados foram codificados, digitalizados e analisados pelo pacote estatstico SPSS verso 10.0, aplicando-se estatstica descritiva, teste de qui-quadrado ou teste Exato de Fisher e medidas de fora de associao, com nvel de signicncia de 0,05. Para a
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Tabela 1 - Distribuio dos motoristas segundo padres de sono e transtornos respiratrios na Macrorregio Norte do Estado do Rio Grande do Sul. Brasil, 2006
Padres de sono Horrios de dormir Regulares Irregulares Horrios de despertar Regulares Irregulares Durao do sono noturno (em horas) 6 6a7 7,1 a 8 8 Hbitos de dormir durante o dia Sim No Durao do sono diurno 30 31 a 60 60 Transtornos respiratrios Roncos Sim No Pausas respiratrias/apnia Sim No Ignorado 11 85 9 10,5 81,0 8,6 55 50 52,4 47,6 20 19 2 19,0 18,1 1,9 41 64 39,0 61,0 51 25 22 7 48,6 23,8 21,0 6,7 71 34 67,6 32,4 68 37 64,8 35,2 n %
Dos 105 motoristas, 27,6% relataram problemas de sade, destacando-se a hipertenso arterial (5,7%) e as dorsopatias (4,8%). Questionados sobre a presena de cefalias regulares, 23,8% responderam armativamente, ao passo que apenas 1,0% relatou a ocorrncia de desmaios freqentes; 57,0% referiram realizar consultas mdicas regulares e 56,2% armaram praticar exerccios fsicos regulares, como se pode observar na Tabela 2. A proporo de motoristas que utilizam medicamentos foi de 20%, enquanto a de usurios de bebidas alcolicas foi de 65,7% e a de tabaco, de
14,3%. Apenas 0,95% desses condutores referiram uso de estimulantes ou contato com substncias txicas (Tabela 3). Os escores obtidos pelos motoristas na Escala de Sonolncia de Epworth permitiram constatar que 29 deles (27,6%) apresentaram algum grau de sonolncia, sendo assim classicados: sonolncia leve (22,9%); e moderada (4,8%). A sonolncia diurna excessiva no se mostrou associada s variveis sociodemogrcas, a saber: idade, estado civil, escolaridade, distncia percorrida, vnculo trabalhista e tempo na funo de motorista de
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Tabela 2 - Distribuio dos motoristas segundo problemas de sade e estilo de vida na Macrorregio Norte do Estado do Rio Grande do Sul. Brasil, 2006
Problemas de sade e estilo de vida Problemas de sade Sim No Consulta mdica regular Sim No Exerccios fsicos regulares Sim No Cefalias regulares Sim No Desmaios regulares Sim No 1 104 1,0 99,0 25 80 23,8 76,2 59 46 56,2 43,8 60 45 57,1 42,9 29 76 27,6 72,4 n %
Tabela 3 - Distribuio dos motoristas segundo consumo de medicamentos e substncias psicoativas na Macrorregio Norte do Estado do Rio Grande do Sul. Brasil, 2006
Consumo de medicamentos e substncias psicoativas Uso de medicamentos Sim No Consumo de bebida alcolica Sim No Tabagismo Sim No Uso de estimulantes Sim No Contato com substncia txica Sim No 1 104 0,95 99,05 1 104 0,95 99,05 15 90 14,29 85,71 69 36 65,71 34,29 21 84 20,00 80,00 n %
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ambulncia. Tambm no foi encontrada associao com as condies de sade relatadas pelos condutores, tampouco com o consumo de medicamentos e substncias psicoativas (lcool, fumo). O relato de uso de estimulantes e de contato com substncias txicas teve apenas uma ocorrncia. A SED mostrouse independente do estilo de vida, muito embora tenha-se observado que motoristas sem consultas mdicas peridicas e sem exerccios fsicos regulares apresentassem uma chance 60% maior de SED, comparativamente queles que incorporaram essas condutas a seu estilo de vida. Em relao aos padres de sono, observou-se que os motoristas com horrios irregulares de dormir apresentaram risco duplicado de SED; e aqueles com hbito de cochilar por perodos superiores a 30 minutos, uma probabilidade 60% maior de manifestao daquele transtorno. A associao encontrada, entretanto, no foi signicativa. No que diz respeito aos transtornos respiratrios, a SDE apresentou, sim, associao signicativa com a presena de roncos no ltimo ms (p=0,05). A chance dos motoristas que roncam apresentarem SED foi 2,6 vezes maior em relao dos no roncadores. Nas anlises bivariadas, o relato de apnias/hipopnias tambm se mostrou signicativo, com uma chance de sonolncia 10,7 maior do que os pares de referncia (OR=10,7; IC95%: 2,55-44,54; p=0,001) (Tabela 4). O ajuste das variveis no modelo multivariado mostrou que a SED determinada pelo vnculo funcional, com uma chance quase dez vezes maior de os motoristas vinculados aos servios de sade apresentarem SED, em relao queles sem esse vnculo (OR=9,71; IC95%: 1,60-58,75) (p=0,013) (Tabela 5). Outro fator determinante foi o relato de apnias/hipopnias com uma chance semelhante de SDE em relao aos motoristas sem esse relato (OR=9,58; IC95%: 2,05-44,65) (p=0,004). No obstante, esses resultados devem ser avaliados com cautela, dado o reduzido poder estatstico para detectar associaes em um nmero muito pequeno de motoristas com esses fatores. Discusso Os motoristas de ambulncias ou carros ociais de Prefeituras Municipais tm sob sua responsabilidade a preservao da vida dos usurios do Sistema nico de Sade, transportados de um Municpio a outro para atendimento de sade, alm da preservao de suas
prprias vidas; e dos ocupantes de outros veculos que trafegam pelas estradas. Os gestores pblicos devem se assegurar das condies de sade desses motoristas, incluindo-se, entre elas, a ausncia de SED, por sua relao com o risco aumentado de acidentes. Na Macrorregio Norte do Rio Grande do Sul, a prevalncia de SED foi estudada em 105 motoristas de 143 Municpios. No se descarta, entretanto, a possibilidade de vis de seleo, uma vez que as diculdades logsticas encontradas no decorrer do estudo no permitiram conhecer o nmero de ambulncias disponveis e a populao de motoristas em atuao nessa Macrorregio do Estado. Para minimizar esse problema, resguardou-se a incluso probabilstica dos Municpios da rea de abrangncia das Coordenadorias Regionais. Outra limitao a ser considerada na interpretao dos resultados refere-se possibilidade de subestimao, uma vez que os motoristas, ao serem entrevistados, mostravam-se temerosos de que os resultados pudessem comprometer seu emprego. Assim se referiram, alguns deles, aps serem informados e tranqilizados acerca das questes ticas respeitadas pela pesquisa. Alm desse aspecto, deve-se considerar o vis da subjetividade da escala de sonolncia empregada, o que pode ter contribudo, igualmente, para subestimar a prevalncia de sonolncia excessiva diurna. Mais uma questo a destacar, em relao s variveis ronco e apnias/hipopnias, a possibilidade dessas terem sido subestimadas ao se considerar o relato do prprio motorista sobre sua ocorrncia, o que tornaria essa informao pouco convel embora fosse remota a possibilidade de aferir esse dado objetivamente. Na maior parte dos casos, porm, os motoristas zeram meno ao relato de seus companheiros de quarto sobre os eventos mencionados. A prevalncia obtida assemelha-se de outros estudos brasileiros que empregaram a Escala de Sonolncia de Epworth. Um desses estudos16 revelou uma prevalncia de 27,5% de SED em 262 motoristas de nibus de linha interestadual. mister destacar que o ponto de corte para SED adotado por esses autores foi de escores maiores do que dez, enquanto no presente estudo, os escores iguais a dez foram classicados como sonolncia. Se se adotassem os mesmos critrios empregados pelos autores referidos, a prevalncia de SED entre os motoristas da Macrorregio Norte do RS estaria prxima dos 23%,
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Tabela 4 - Fatores associados sonolncia excessiva diurna SED em motoristas de ambulncia da Macrorregio Norte do Estado do Rio Grande do Sul. Brasil, 2006
Fatores Sociodemogrcos
Idade
40 anos >40 anos 13 (12,4) 16 (15,2) 24 (22,9) 5 (4,8) 18 (17,1) 11 (10,5) 24 (22,9) 5 (4,8) 12 (11,4) 17 (16,2) 11 (10,5) 18 (17,1) 29 (27,6) 47 (44,8) 66 (62,9) 10 (9,5) 38 (36,2) 38 (36,2) 72 (68,6) 4 (3,8) 37 (35,2) 39 (37,1) 42 (40,0 34 (32,4) 1,00 0,76 0,73 1,00 1,64 1,00 0,27 1,00 0,75 1,00 1,00 2,02 0,32-1,80 0,23-2,34 0,68-3,92 0,07-1,07 0,31-1,77 0,84-4,85 0,660 0,756 0,284 0,110 0,521 0,130
Sim n (%)
SED
No n (%)
Odds ratio
IC95%
Estado Civil
Casados/unio marital No casados
Escolaridade
Primeiro Grau Segundo Grau ou mais
Vnculo trabalhista
Funcionrio Outro
Tempo de ocupao
5 anos >5 anos
Distncia percorrida
110 km >110 km
Padres de sono
Horrios de dormir
Regulares Irregulares 15 (14,3) 14 (13,3) 17 (16,2) 12 (11,4) 16 (15,2) 13 (12,4) 4 (9,8) 6 (14,6) 53 (50,5) 23 (21,9) 58 (51,4) 22 (21,0) 35 (33,3) 41 (39,0) 16 (39,0) 15 (36,6) 1,00 2,15 1,00 1,73 1,44 1,00 1,00 1,60 0,89-5,17 0,71-4,22 0,61-3,41 0,37-,81 0,110 0,249 0,513 0,719
Horrios de despertar
Regulares Irregulares
Durao do sono noturno

6 horas >6 horas
Durao do sono diurno

30 min. >30 min.
Transtornos respiratrios
Roncos
Sim No 20 (19,0) 9 (8,6) 8 (8,3) 17 (17,2) 35 (33,3) 41 (39,0) 3(3,1) 68 (70,8) 2,60 1,00 10,67 1,00 1,05-6,45 2,55-44,54 0,05a 0,001a
Apnia/hipopnia
Sim No
Condies de sade
Problemas de sade
Sim No 8 (7,6) 21 (20,0) 4 (3,8) 25 (23,8) 21 (20,0) 8 (7,6) 7 (6,7) 22 (21,0) 21 (20,0) 55 (52,4) 17 (16,2) 59 (56,2) 48 (45,7) 28 (26,7) 8 (7,6) 68 (64,8) 0,01 1,00 0,55 1,00 1,53 1,00 2,71 1,00 0,38-2,60 0,17-1,82 0,60-3,91 0,88-8,31 1,00 0,420 0,491 0,115
Uso de medicamentos
Sim No
Consumo de lcool
Sim No
Tabagismo
Sim No
Estilo de vida
Consultas mdicas peridicas
Sim No 14 (13,3) 15 (14,3) 14 (13,3) 15 (14,3) 8 (7,6) 21 (20,0) 46 (43,8) 30 (28,6) 45 (42,9) 31 (29,5) 17 (16,2) 59 (56,2) 1,00 1,64 1,00 1,56 1,32 1,00 0,69-3,89 0,66-3,68 0,50-3,51 0,278 0,381 0,613
Exerccios fsicos regulares

Sim No
Cefalias regulares
Sim No a) fatores associados SED
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Tabela 5 - Anlise multivariada (regresso logstica) dos fatores associados sonolncia excessiva diurna SED em motoristas de ambulncia da Macrorregio Norte do Estado do Rio Grande do Sul. Brasil, 2006
Fatores Vnculo trabalhista Funcionrio Outro Distncia percorrida 110 km >110 km Horrios de dormir Regulares Irregulares Roncos Sim No Apnia/hipopnia Sim No Tabagismo Sim No 0,56 0,15-2,16 0,402 9,58 2,05-44,65 0,004 b 0,52 0,17-1,63 0,265 0,63 0,20-1,91 0,411 0,49 0,16-1,49 0,210 9,71 1,60-58,75 0,013 b Odds ratio ajustadaa IC95% p
a) variveis do modelo: vnculo trabalhista, distncia percorrida, horrios de dormir, roncos, apnias/hipopnais e tabagismo. b) fatores associados SED
semelhante, portanto, quela por eles encontrada e, no seu entender, alarmante, pelos prejuzos que causa percepo do condutor, especialmente na diminuio da ateno, congurando-se alto risco para acidentes de trnsito. No caso de motoristas que mantm vnculo laboral com servios pblicos de sade, a prevalncia encontrada deve servir de alerta aos gestores. Ainda que a maior proporo de motoristas (23%) tenha apresentado sonolncia leve, que costuma acometer o indivduo em situaes que requerem pouca ateno,17 a especicidade da ocupao desses trabalhadores requer a minimizao de riscos para a sade dos ocupantes da ambulncia e de outros veculos em trfego na mesma malha viria. Medidas nesse sentido atingem maior importncia diante dos casos dos cinco condutores entrevistados (4,8%) e classicados em sonolncia moderada, condio passvel de compro-
meter atividades fsicas leves e aquelas que requerem um grau moderado de alerta em atividades da vida diria, como capacidade de dirigir de maneira segura. Uma constatao favorvel do estudo foi a ausncia de sonolncia grave entre os motoristas avaliados. Cabe lembrar que o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV) descreve, entre as caractersticas diagnsticas, que a sonolncia excessiva durante a viglia laboral ocorre gradualmente, em situao de baixa estimulao (exemplo: dirigir por longas distncias), apresentando-se sob a forma de cochilos intencionais ou episdios inadvertidos de sono. Os cochilos diurnos tendem a ser prolongados, ultrapassando uma hora, e no tm efeito reparador. Neste estudo, os cochilos diurnos variaram de dez minutos a duas horas. Em relao aos fatores associados SED, no se evidenciou associao signicativa com as variveis
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sociodemogrcas idade, estado civil, escolaridade, vnculo trabalhista, tempo de ocupao e distncia percorrida , resultado em conformidade com os encontrados por diversos estudos efetuados com a populao geral9,18-22 e com grupos especcos, como os idosos com exceo, nestes, para o estado civil.23 Da mesma forma, os padres de sono, avaliados pelos horrios de dormir e acordar e pela durao do sono diurno e noturno, no mostraram associao signicativa com a SED, diferentemente do que ocorreu com os transtornos respiratrios, especialmente com as pausas respiratrias (apnias/hipopnias). Estas apresentaram uma probabilidade 10,67 vezes maior de SED, relativamente aos motoristas que no referiram esse problema, ainda que o nmero de sujeitos acometidos tenha sido pequeno. A magnitude dessa associao considerada grande,24 superando o pequeno efeito estatstico dos roncos relatados pelos motoristas, cuja associao com a SED foi signicativa, porm limtrofe. Conrma-se, assim, a apnia do sono como o principal fator associado SED em adultos ativos.17 A apnia do sono caracteriza-se por pausas repetidas e temporrias da respirao durante o sono, com interrupo do uxo areo por um tempo mnimo de dez segundos, freqentemente associada aos roncos. A hipopnia, por sua vez, tem como caracterstica uma importante diminuio de oxigenao, por vezes acompanhada de despertares transitrios.25 Esses resultados indicam maior inuncia, sobre a manifestao de SED, dos distrbios intrnsecos do sono (apnias) do que dos extrnsecos (higiene do sono) e do ritmo circadiano. Referncias bibliogrcas
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Estudos prvios descrevem que os indivduos com distrbios ventilatrios so mais propensos a sofrer acidentes de trnsito, em comparao queles que no apresentam essa condio.26-30 No caso dos motoristas de ambulncia identicados como portadores desses distrbios, caberia uma ateno mdica especial, to importante para prevenir acidentes como as implicaes legais deles decorrentes. Essa medida contribuiria, por certo, para ultrapassar eventuais negligncias de motoristas, empregadores e prossionais da sade com a sonolncia diurna. Nos servios pblicos de sade, especialmente, seria uma medida salutar, tanto quanto a incluso da avaliao de transtornos de sono nos processos seletivos de condutores de veculos ociais de transporte de pacientes do SUS. A elaborao de escalas de trabalho sem jornadas prolongadas, a conscientizao dos motoristas sobre os riscos de dirigir com sonolncia e a distribuio dos horrios de viagens no coincidentes com os horrios de maior sonolncia diurna poderiam, igualmente, constituir-se em iniciativas capazes de reduzir os riscos de acidentes de trnsito envolvendo trabalhadores e usurios do Sistema nico de Sade. Em sntese, a prevalncia de SED entre os motoristas de ambulncia da Macrorregio Norte do Estado do Rio Grande do Sul assemelha-se encontrada em outras populaes. O grau de sonolncia predominantemente leve, podendo ser manejado com medidas clnicas e administrativas. Maior preocupao e ateno devem-se voltar aos motoristas com vnculo funcional e portadores de apnia de sono, pela magnitude da associao com a sonolncia excessiva diurna.
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ARTIGO ORIGINaL
Maternal Mortality in the City of Belm, State of Par, in 2004: an Evaluation on the Mortality Information System
Santana Maria Marinho Mota Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Belm-PA, Brasil Silvana Granado N. da Gama Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Mariza Miranda Theme Filha Superintendncia de Vigilncia em Sade, Secretaria Municipal de Sade, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Resumo
Com o objetivo de conhecer a magnitude da mortalidade materna em Belm, capital do Estado do Par, no ano de 2004, foram investigados todos os bitos de mulheres em idade reprodutiva residentes no Municpio, o que possibilitou uma anlise da qualidade do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) no tocante ao evento estudado. Os resultados revelaram elevado percentual de bitos evitveis (78,6%), com predominncia das causas obsttricas diretas (92,8%). Encontrou-se 50% de subenumerao de bito materno no SIM e uma razo de mortalidade materna de 43,0/100.000 nascidos vivos, a qual foi inferior razo obtida por meio do SIM (53,2/100.000 nascidos vivos), sendo pontuado um fator de correo de 0,85. Tal diferena explicada pelo fato de o SIM ter registrado bitos maternos no conrmados pelo estudo. Concluiu-se que to-somente a investigao desses bitos e o acompanhamento do processo de trabalho do SIM so capazes de qualicar as informaes e subsidiar adequadamente a elaborao de polticas de sade que visem reduo da mortalidade materna. Palavras-chave: mortalidade materna; coeciente de mortalidade; causa da morte; indicadores.
Summary
The main objective of this paper was to know the importance of maternal deaths in 2004 in the city of Belm, capital of the State of Par. All the cases of deaths involving women living in Belm-PA who were in their reproductive age were investigated and as a result it become possible to analyze the quality of the Mortality Information System (SIM) used in the analysis concerning the events being studied. The outcomes of the analysis revealed a high percentage of avoidable deaths (78.6%), in which most of the cases were related to direct obstetric causes (92.8%). The maternal mortality ratio was 45.0/100,000 new born, with a 50% reduction in the records of maternal death in the SIM, in which occurred a correction factor of 0.85. This difference can be explained due to the fact that SIM had registered non-conrmed maternal deaths in the study. It was possible to conclude that only the investigation of these death cases and the follow up of the SIMs work are able to qualify the information and provide proper basis to create new heath policies aiming at the reduction of maternal death. Key words: maternal mortality; mortality rate; cause of death; indicators.
Endereo para correspondncia: Ncleo do Ministrio da Sade/Par, Rua Senador Manoel Barata, 869, Sala 401-403, Centro, Belm-PA, Brasil. CEP: 66010-140 E-mail: santana.mota@saude.gov.br
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Mortalidade materna e o Sistema de Informaes sobre Mortalidade
Introduo Os ndices de mortalidade materna nos pases em desenvolvimento ainda permanecem bastante elevados: a cada ano, mais de 500 mil mulheres morrem em conseqncia da gravidez ou do parto, em sua maioria por falta ou inadequao de atendimento.1 O valor mximo aceito pela Organizao Mundial da Sade (OMS) para as mortes maternas de 20 bitos para cada 100.000 nascidos vivos (NV).2 Pases desenvolvidos, como Sucia, Dinamarca, Holanda e Estados Unidos da Amrica (EUA), j apresentavam coecientes menores que 10/100.000 NV ao nal da dcada de 1970.3 Atualmente, na maior parte dos pases desenvolvidos, as taxas se situam entre 3 e 12/100.000 NV.4 Segundo os dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) do Ministrio da Sade, referentes ao ano de 2002, a razo de mortalidade materna (RMM) no corrigida foi de 52,7/100.000 NV, 53,7/100.000 NV e 100,0/100.000 NV para o Brasil, o Estado do Par e sua capital, a cidade de Belm, respectivamente.5
A falta de qualidade das informaes nas diversas Regies brasileiras fez com que o Ministrio da Sade, em 1990, propusesse a aplicao de diferentes fatores de correo para as razes de mortalidade materna obtidas a partir das estatsticas ociais.
Como indicador extremamente sensvel das condies de vida da populao, a mortalidade materna reete, principalmente, a desarticulao, desorganizao e baixa qualidade da assistncia prestada sade da mulher durante o ciclo gravdico-puerperal. Uma assistncia pronta, oportuna e adequada poderia evitar a maioria dessas mortes.6-8 As causas diretamente relacionadas gravidez, ainda que evitveis em sua maioria, contribuem com o maior nmero de mortes maternas e foram responsveis, em 2002, por 76,7% desses bitos no Brasil, 90,4% no Par e 100,0% em Belm-PA.5
A RMM o indicador por excelncia na medio da mortalidade materna. A baixa qualidade das informaes, entretanto, impede que esse indicador traduza a verdadeira magnitude do problema. Estudos revelam que, mesmo em regies ou pases com boa cobertura de registros9 ou que se encontram na condio de desenvolvidos, o nmero de mortes devido gravidez e suas complicaes ainda subestimado, embora com menor intensidade que nos pases em desenvolvimento.10-12 A subinformao, ou seja, o preenchimento incorreto da declarao de bito (DO) e o sub-registro do evento nas estatsticas ociais so dois fatores que dicultam o monitoramento do nvel da mortalidade materna no Brasil.13 O Estado do Paran, que dispe de Comit de Mortalidade Materna (CMM) e corrige os dados das DO a partir da investigao dos casos, encontrou, para 1999, quase o dobro de bitos maternos quando comparado com o sistema ocial.14 A falta de qualidade das informaes nas diversas Regies brasileiras fez com que o Ministrio da Sade, em 1990, propusesse a aplicao de diferentes fatores de correo para as RMM obtidas a partir das estatsticas ociais.15 Posteriormente, o Ministrio promoveu pesquisas com o intuito de se construir fatores de correo especcos para as diferentes Regies, embora no haja consenso, todavia, sobre quais valores so mais adequados s diversas realidades regionais e estaduais:15 Tanaka e Mitsuiki (1999)16 encontraram, em estudo realizado no ano de 1997, um fator de ajuste para o Brasil de 2,5; j no estudo realizado por Laurenti e colaboradores,17 os valores encontrados foram de 1,4 para o Brasil, 1,08 para a Regio Norte, 1,76 para a Nordeste, 1,35 para a Sudeste, 1,83 para a Sul e 1,10 para a Centro-Oeste. Entre as estratgias governamentais brasileiras para dimensionar o problema e identicar seus determinantes, esto: a Portaria MS no 653, publicada na edio do Dirio Ocial da Unio de 30 de maio de 2003, que obriga, de forma compulsria, as Secretarias de Estado e Municipais a noticarem ao Ministrio da Sade os casos de morte durante e aps a gravidez; e a Portaria MS no 1.172, publicada na edio do Dirio Ocial da Unio de 17 de junho de 2004, que estabelece a vigilncia epidemiolgica da mortalidade infantil e materna como uma das atribuies do Municpio, cabendo a ele garantir estrutura e equipes compatveis com o exerccio dessas atividades.
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Santana Maria Marinho Mota e colaboradores
No obstante a importncia do acompanhamento dos bitos maternos e os dispositivos legais existentes, Belm-PA no possui CMM e sua Secretaria Municipal de Sade no realiza a investigao dos bitos de mulheres em idade frtil, tampouco dos bitos maternos declarados no SIM. O presente estudo tem como objetivo estimar a subenumerao dos bitos maternos no Municpio de Belm-PA, calcular o fator de ajuste da RMM e comparar os casos registrados no SIM com aqueles identicados pela pesquisa. Metodologia Trata-se de um estudo descritivo de base populacional que investigou os bitos de mulheres em idade frtil (10 a 49 anos) buscando detectar a presena de gravidez no momento do bito ou nos 12 meses que o antecederam, para, ento, identicar e investigar o bito materno, assim classicado segundo o conceito denido pela OMS. Foram selecionadas todas as DO correspondentes aos bitos de mulheres de 10 a 49 anos de idade ocorridos em 2004 e registrados no SIM como sendo de residentes em Belm-PA. Para garantir a qualidade do estudo, tambm foram investigados os bitos de residentes em Belm-PA e ocorridos em outros Municpios do Estado. Como todos os bitos da populao de estudo foram trabalhados, alm dos bitos maternos declarados, foram investigados aqueles nos quais as causas de morte poderiam ocultar o estado gestacional (mscaras); e os ditos bitos no maternos, ou seja, resultantes de causas incidentais ou acidentais no relacionadas gravidez e seu manuseio. Os pesquisadores realizaram a busca ativa de bitos no SIM, nos hospitais, no Instituto Mdico Legal (IML) local, nos cartrios, cemitrios e funerrias e nos relatrios da Secretaria de Estado da Sade do Par. Essa metodologia recomendada pela OMS e pelo Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) como padro-ouro para estimar a mortalidade materna.9,14 A investigao realizou-se em duas etapas. Na primeira, foi usada a Ficha Condencial de Noticao e Investigao de bitos de Mulheres em Idade Frtil, composta por questes retiradas da DO, do Instrumento de Noticao de bito de Mulheres em Idade Frtil do Ministrio da Sade e da Ficha Condencial
de Noticao de bito de Mulheres em Idade Frtil. Esta ltima foi validada por Valongueiro e colaboradores18 em Camaragibe, Estado de Pernambuco, no ano 2000. Com base nas informaes coletadas, os bitos foram inicialmente classicados como: 1) bito ocorrido durante a gravidez, parto e puerprio (GPP) ou at um ano aps o trmino da gestao; 2) bito no relacionado com o ciclo gravdico-puerperal; e 3) bito inconclusivo, ou seja, que apesar da busca de informaes, no foi possvel classicar em um dos dois grupos anteriores. Na segunda etapa da busca ativa, os casos classicados como ocorridos durante a GPP (1o grupo) foram ento investigados a partir das partes B, C e D do Instrumento de Investigao Condencial de bito Materno, padronizado pelo Ministrio da Sade e adotado pelos Comits de Morte Materna CMM. Nessa etapa, analisou-se a histria clnica de cada caso e a identicao original da causa bsica do bito, sua codicao e classicao quanto a se tratar ou no de morte materna. Tais procedimentos foram feitos por um obstetra e um epidemiologista do CMM do Municpio do Rio de Janeiro-RJ. Para codicao da causa bsica do bito materno, adotou-se o padro estabelecido no Manual dos CMM, recomendado e publicado pelo Ministrio da Sade,13 que segue as denies da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso (CID-10).19 Consideraram-se as denies de morte materna por causas obsttricas diretas e indiretas, morte materna tardia e morte materna no obsttrica. Calculou-se a distribuio percentual das causas de morte materna e sua classicao segundo critrios de evitabilidade, a saber: bitos evitveis, aqueles que, nas atuais condies de assistncia, recursos e tcnicas, no deveriam ocorrer; e bitos inevitveis, aqueles que ocorreram ainda que todas as aes e procedimentos adotados houvessem sido corretos e oportunos.13 A anlise da evoluo clnica e de todos os procedimentos de conduo dos casos, para ento proceder a classicao denida, foi realizada pelo obstetra e pelo epidemiologista do CMM do Municpio do Rio de Janeiro-RJ. Com base nas informaes oriundas do estudo, calculou-se a RMM pela razo entre os bitos maternos por causas diretas e indiretas, ocorridos at
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42 dias aps o trmino da gestao, e o nmero de nascidos vivos no mesmo local e ano, multiplicado por 100.000. A partir da razo entre o nmero de bitos maternos de residentes identicados no estudo e os bitos maternos registrados no SIM, deniu-se o valor do fator de correo ou fator de ajuste dos dados ociais sobre mortalidade materna do Municpio de Belm-PA, para o ano de 2004. O projeto de investigao foi submetido e aprovado pelo Comit de tica da Escola Nacional de Sade Publica Srgio Arouca, da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz). Preservou-se o anonimato das instituies e dos casos includos no estudo. Resultados A Figura 1 sintetiza todas as etapas da investigao dos bitos de mulheres em idade frtil e os resultados encontrados. Dos 563 bitos femininos de 10 a 49 anos de idade trabalhados, 56 (10,1%) foram excludos da anlise por se tratar de mulheres residentes em outros Municpios e que, equivocadamente, haviam sido registradas como residentes em Belm-PA, fato detectado durante o processo de investigao. Entre os 56 bitos de residentes em outro Municpio, seis eram bitos maternos, dos quais trs constavam no SIM como tal e trs estavam subenumerados. Dos 507 bitos de residentes em Belm-PA, 483 (95,3%) encontravam-se registrados no SIM e 24 (4,7%) foram identicados pela busca ativa. importante referir que no foram detectados bitos maternos no grupo de bitos captados por busca ativa. Os 507 bitos de mulheres em idade frtil representaram 15,1% dos bitos femininos. Aps a investigao, concluiu-se que 27 (5,3%) ocorreram durante a gravidez, parto e puerprio GPP ou at um ano aps o trmino da gestao, 465 (91,7%) no estavam relacionados com o ciclo gravdico-puerperal e 15 (3,0%) resultaram inconclusivos quanto a essa relao. Entre os casos inconclusivos, ressalta-se que, para nove deles, os campos 43 e 44 da DO foram assinalados negativamente; nos seis casos restantes, esses campos no foram preenchidos (estavam em branco). A no-localizao dos pronturios dessas mulheres ou o fato de se encontrarem mal preenchidos, aliada aos respectivos
familiares no terem sido localizados para fornecer maiores esclarecimentos, fez com que estes autores optassem por no excluir a possibilidade de o bito ter alguma relao com o ciclo gravdico- puerperal. Entre os 27 bitos ocorridos durante a GPP ou at um ano aps o trmino da gestao, 14 (51,97%) foram classicados como maternos; destes, 11 ocorreram at o 42o dia do puerprio e trs aps esse perodo. Na Tabela 1, observa-se que, das 14 mortes relacionadas com GPP, identicadas e codicadas pelo estudo, em cinco, houve concordncia com a causa bsica registrada no SIM (casos: 1, 4, 7, 8 e 11); em dois casos, a causa bsica foi corrigida, com troca de agrupamento dentro do mesmo captulo da CID-10 (casos: 12 e 13); e em sete casos, promoveu-se correo, com alterao de captulo (casos: 2, 3, 5, 6, 9, 10 e 14). Ao trmino da investigao, as principais causas de bitos foram reagrupadas, vericando-se o predomnio das complicaes da hipertenso arterial (Tabela 2). A subenumerao das mortes foi de 50%, haja vista sete casos identicados pelo estudo como bito materno no haverem sido informados ao SIM como tal. Deles, quatro ocorreram at 42 dias aps o trmino da gestao e trs durante o puerprio tardio. importante ressaltar que, dos casos subenumerados na DO/SIM, em quatro, fazia-se referncia relao com a GPP. Tais informaes, contudo, no foram usadas por ocasio da operacionalizao do sistema. A RMM do estudo foi de 45,0 por 100.000 NV, levando-se em conta apenas as mortes ocorridas at o 42o dia de puerprio, passando para 57,3 por 100.000 NV quando consideradas as mortes maternas tardias. O fator de correo encontrado para os dados ociais foi de 0,85, ou seja, menor que 1, considerando-se, para tanto, a relao entre os 11 bitos ocorridos at 42 dias aps o trmino da gravidez identicados por esta investigao e os 13 casos registrados no SIM. A Tabela 3 apresenta a classicao dos 14 bitos relacionados com o ciclo gravdico-puerperal, segundo os critrios de evitabilidade. Ressalta-se que 13 mortes (92,8%) foram devidas a causas diretas e 11 (78,6%) consideradas evitveis, por integrantes de Comit de bito Materno do Municpio do Rio de Janeiro-RJ.
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563 bitos de mulheres de 10 a 49 anos de idade investigados
Investigao
56 bitos excludos do estudo (no residentes)
507 bitos de mulheres em idade frtil residentes em Belm-PA
49 bitos no relacionados com o ciclo gravdico-puerperal
Investigao
27 bitos ocorridos durante a gravidez, parto, puerprio e at um ano aps o trminno da gestao 465 bitos no relacionados com o ciclo gravdico-puerperal 15 bitos inconclusivos
7 bitos ocorridos durante a gravidez, parto, puerprio e at um ano aps o trmino da gestao
1 Morte materna no obsttrica
6 Mortes maternas 11 (40,7%) Mortes maternas no obsttricas
14 (51,9%) Mortes maternas
2 (7,4%) Ignorados
11 Mortes maternas obsttricas diretas
2 Mortes maternas tardias obsttricas diretas
1 Morte materna tardia obsttrica indireta
Figura 1 - Fluxograma de bitos de mulheres em idade frtil investigados em Belm-PA. Brasil, 2004 Discusso Tanaka e Mitsuiki16 apontam a situao que neste estudo se conrma: a capital do Estado do Par, plo de referncia para a assistncia sade regional, provavelmente por essa condio, acaba registrando bitos de pacientes procedentes de outros Municpios. As mortes por causas maternas representaram a dcima causa mortis entre as mulheres em idade reprodutiva em Belm-PA, valor prximo ao citado por Laurenti20 para as capitais brasileiras. O achado pode indicar que, apesar de consituir srio problema de Sade Pblica, o bito materno vem se reduzindo ao longo dos anos. Outra pesquisa realizada no Par, no ano de 1997, vericou que esses bitos ocupavam a sexta colocao entre as causas de morte feminina.16 Em consonncia com outras pesquisas,16,17,21,22 ademais, a hipertenso arterial mantm-se como causa principal de morte materna em Belm-PA (28,6%), comportamento observado mesmo em pases que j alcanaram bons resultados na preveno do bito materno, caso do Chile,23 do Canad24 e dos EUA.25 Est claro que a implantao de medidas adequadas para
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Tabela 1 - Situao dos bitos maternos segundo a causa (CID-10) a identicada na pesquisa e a registrada no Sistema de Informaes sobre Mortalidade em Belm-PA. Brasil, 2004
Casos de bito materno 1
CID-10 a O 85
Causa bsica do estudo Infeco puerperal
CID-10 a O 86.4
Causa bsica no SIM Febre de origem desconhecida subsequente ao parto Outras peritonites Salpingite e ooforite no especicada Aborto retido
2 3 4
O 85 - O 96 O 85 - O 96 O 05.5
Infeco puerperal morte materna tardia. Infeco puerperal morte materna tardia. Outros tipos de aborto, completo ou no especicado, complicado por infeco do trato genital ou dos rgos plvicos. Outros tipos de aborto, completo ou no especicado, complicado por infeco do trato genital ou dos rgos plvicos. Outros tipos de aborto, completo ou no especicado, complicado por infeco do trato genital ou dos rgos plvicos. Pr-eclmpsia grave
K 65.8 N 70.9 O 02.1
O 05.5
A 41.9
Septicemia no especicada
O 05.5
A 41.9
Septicemia no especicada
O 14.1
O 11
Distrbio hipertensivo pr-existente com proteinria superposta Pr-eclmpsia moderada Pneumonia no especicada Coagulao intravascular disseminada
8 9 10
O 14.1 O 15.0 O 11
Pr-eclmpsia grave Eclmpsia na gravidez Distrbio hipertensivo pr-existente com proteinria superposta Gravidez tubria Outras formas de inrcia uterina Outras complicaes de procedimentos ou de cirurgia obsttrica Outras doenas e afeces especicadas complicando a gravidez, o parto e o puerprio morte materna tardia. 14
O 14.0 J 18.9 D 65
11 12 13
O 00.1 O 62.2 O 75.4
O 00.1 O 47.9 O 14.9
Gravidez tubria Falso trabalho de parto no especicado Pr-eclmpsia no especicada
14
O 99.8 - O 96
A 16.2
Tuberculose pulmonar, sem meno de conrmao bacteriolgica ou histolgica. 7
TOTAL
Fonte: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)/Secretaria Municipal de Sade de Belm-PA; e dados do estudo. a) CID-10: Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade - Dcima Reviso
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Tabela 2 - Distribuio dos bitos maternos identicados na pesquisa, segundo causa (CID-10),a em Belm-PA. Brasil, 2004
Causas Hipertenso arterial (O 14.1; O 15.0; O 11) Aborto (O 05.5) Infeco puerperal (O 85; O 85 - O 96) Gravidez tubria (O 00.1) Outras formas de inrcia uterina (O 62.2) Outras complicaes de procedimentos ou de cirurgia obsttrica (O 75.4) Outras doenas e afeces especicadas complicando a gravidez, o parto e o puerprio (O 99.8 - O 96) TOTAL
a) CID-10: Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade - Dcima Reviso
N 4 3 3 1 1 1 1 14
Tabela 3 - Distribuio dos bitos maternos de residentes em Belm-PA ocorridos at um ano aps o trmino da gestao, segundo tipo e evitabilidade. Brasil, 2004
Evitvel Tipo N bito materno obsttrico direto bito materno tardio obsttrico direto bito materno tardio obsttrico indireto TOTAL 9 2 0 11 (78,6%) N 1 0 0 1 (7,1%) N 1 0 1 2 (14,3%) N 11 2 1 14 (100,0%) Provavelmente evitvel Inevitvel Total
reduzir a mortalidade materna deve considerar que, quase sempre, essa reduo gradual.20 Complicaes do aborto e infeces puerperais tambm foram importantes causas de bitos maternos em 2004. Essas questes evidenciam que a morte materna um relevante problema de sade, no s pela magnitude como pela evitabilidade que envolve suas causas, traduzindo-se no acesso ao Sistema nico de Sade e na pouca eccia de seus servios, na freqncia s consultas do pr-natal e na assistncia ao parto e puerprio. A predominncia de causas diretas e evitveis mediante aes direcionadas ao planejamento familiar,
gravidez, parto e puerprio mostra ainda quo frgil , todavia, a ateno dispensada a esse segmento da populao, quando se considera a disponibilidade e qualidade dos recursos de sade existentes.17,21,26 O sub-registro em cartrio, fato constatado para algumas cidades brasileiras,16 no foi detectado no presente estudo. J a existncia de bitos que, apesar de registrados em cartrio, no se encontravam noticados no SIM, denota falha no uxo das DO, possivelmente agravada pela interposio das funerrias na rotina funcional dos bitos domiciliares, devendo-se proceder a averiguao dessa possibilidade, para que sejam efetuados os ajustes necessrios.
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A diferena entre os dados obtidos aps investigao e os disponveis no SIM revelou a elevada subenumerao dos bitos ocorridos em alguns momentos do ciclo gravdico-puerperal, evidncia tambm identicada por outros estudos.11,12,17,27,28 semelhana do encontrado por Parpinelli e colaboradores27 para a cidade de Campinas, Estado de So Paulo, a maior subenumerao observou-se no grupo relacionado s complicaes do aborto e do puerprio. Para o restante dos casos, principalmente por se tratar de bitos maternos tardios, a subenumerao no SIM foi conseqncia do incorreto preenchimento da DO. Isso acontece quando o mdico, ao preencher o documento, registra apenas o diagnstico ou complicao da patologia associada gravidez e omite o passado gestacional talvez, por desconhecer sua inuncia sobre o agravamento da doena existente ou no lhe dar a devida importncia. O atual estudo evidencia o quanto necessrio, alm do correto preenchimento da DO, o investimento na superviso do processo de trabalho relacionado codicao, digitao e elaborao de relatrios emitidos pelo SIM. importante ressaltar que as falhas detectadas em Belm-PA reetem-se, efetivamente, na qualidade das informaes do Estado do Par. Segundo dados da Secretaria de Estado da Sade, em 2004, o SIM registrou 79 bitos maternos que passariam a ser 89, caso os dez bitos subenumerados sete de Belm e trs de outros Municpios fossem corretamente computados. Comparativamente s RMM de outras cidades brasileiras, entre 50 e 80/100.000 NV,17,21,26,28 a mortalidade materna encontrada em Belm-PA foi inferior 45/100.000 NV ; e praticamente igual referida por Parpinelli e colaboradores27 para a cidade de Campinas-SP (42,2/100.000 NV). Diferentemente do esperado diante da elevada subenumerao detectada, a RMM de Belm-PA (45,0/100.000 NV) foi inferior calculada com base to-somente nos dados do SIM (53,2/100.000 NV). O fator de correo ou de ajuste foi negativo (0,85), bem menor que o observado em pesquisas realizadas sobre outros Municpios brasileiros.16,17,27,28 Considerando o resultado contraditrio referido e o fator de correo pontuado resultante da relao entre o dado da pesquisa e o originalmente existente no SIM, estes pesquisadores optaram por aprofundar o estudo e analisar cada um dos bitos registrados no
sistema como maternos. Vericaram que a situao descrita fruto da invaso de bitos maternos no SIM/Belm-PA: alguns, erroneamente codicados e registrados originalmente como sendo maternos; outros, ainda que maternos, na verdade procedentes de outros Municpios. Tais bitos compensaram, numericamente, a subenumerao dos sete bitos maternos de residentes em Belm-PA e contriburam para que o valor da RMM do SIM fosse superior ao registrado pelo estudo. Este achado pode caracterizar um resultado pouco comum,29 merecedor de outras avaliaes. O fato que, se numericamente, o fator de ajuste apresenta potencial para corrigir os dados ociais, no acompanha as mudanas na qualidade das informaes decorrentes do nvel de organizao que o sistema pode alcanar. Assim, as inconsistncias internas no so resolvidas. O fator de correo, portanto, no suciente para detectar os verdadeiros casos de forma a qualicar as informaes sobre os bitos maternos e apontar os determinantes do processo desse evento. Esse propsito somente ser alcanado com a implantao da investigao rotineira dos bitos de mulheres em idade reprodutiva. Torna-se evidente que as informaes sobre bito materno no SIM so inconsistentes. Estudos focados na morte materna devem ser estimulados, portanto, e o conhecimento advindo sobre suas causas e verdadeira magnitude deniro o ponto de partida para o desenvolvimento de uma poltica adequada de combate mortalidade materna.30 Nesse sentido, dada a importncia do problema, um encaminhamento mais resolutivo do que a realizao de estudos com objetivo de calcular fatores de ajuste ser a convocao dos Municpios para o desenho e implementao de sistemas de vigilncia ativos, de contnua e sistemtica coleta de dados, capazes de melhor retratar a mortalidade materna.24,31 Como parte integrante da estrutura do sistema de vigilncia, a ao do Comit de Mortalidade Materna CMM constitui uma das estratgias existentes para a superao da precariedade de informaes disponveis e das diculdades na obteno de dados consistentes sobre a morte materna em nosso pas. Como instrumento poltico e de controle social, o CMM assume tal dimenso que lhes confere status, mais alm de uma estratgia de vigilncia epidemiolgica, de instncia de participao da sociedade na
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proposio das medidas para a preveno e reduo da morte materna.32 pouco provvel que medidas tcnicas, exclusivamente, levem reduo da mortalidade materna. Faz-se necessrio o comprometimento das autoridades polticas12 com a questo, colocando-a altura das prioridades da Sade e encarregando s Secretarias de Estado e Municipais a responsabilidade pelo estmulo criao, promoo e garantia de condies para que os Comits de Mortalidade Materna sejam atuantes, capacitados mediante treinamentos peridicos, organizados de forma descentralizada e coordenados por um CMM no nvel central. mister que Belm-PA invista na implantao de seu Comit de Mortalidade Materna. Ele deve se constituir em um sistema de vigilncia da morte materna, visando Referncias bibliogrcas
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no apenas melhoria da certicao do bito como tambm ao aprimoramento do processo de trabalho previsto pelo SIM, para aprimorar o conhecimento sobre o problema e, dessa forma, permitir a proposio de atividades que tenham por meta o xito da preveno da mortalidade associada gravidez. A limitao do estudo consistiu na existncia de dois bitos ocorridos durante a GPP, classicados como ignorados quanto ao fato de serem ou no bitos maternos. Suas informaes disponveiss nas fontes consultadas no foram sucientes para assegurar causas relacionadas com ou agravadas pela gravidez, ou ainda, por procedimentos de ateno a ela. A limitao inicial diante dos 15 bitos inconclusivos foi atenuada pelo fato de os campos 43 e 44 das DO no estarem assinalados positivamente.
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ARTIGO DE
REVISO

Methods for Estimating Smoking Attributable Mortality: a Review
Paulo Csar Rodrigues Pinto Corra Hospital Alberto Cavalcanti, Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Secretaria de Estado de Sade, Governo do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Sandhi Maria Barreto * Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Valria Maria de Azeredo Passos * Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
Resumo
A mortalidade atribuvel ao tabagismo (MAT) fundamental para estimar o impacto do tabagismo na mortalidade; e para planejar, implementar e avaliar o impacto de programas para seu controle, em uma cidade, Estado ou pas. O presente trabalho apresenta uma reviso dos mtodos de estimativa da MAT publicados at 20 de outubro de 2005 nas bases de dados Medline, Lilacs e Bireme/OPAS/OMS; e analisa o potencial de seu uso no Brasil. Foram identicados sete mtodos. O primeiro mtodo proposto foi o risco atribuvel populacional (RAP), descrito por Levin em 1953. Outro mtodo foi o clculo do excesso de mortalidade, sendo proposto, posteriormente, um mtodo semelhante, que no usa dados de prevalncia do tabagismo mas estima-a de forma indireta. A MAT tambm pode ser estimada a partir de declaraes de bitos e mediante a aplicao de trs mtodos diferentes de correo por possveis fatores de confuso que interferem no risco de morte por doenas associadas ao tabagismo. No Brasil, no h registro sistemtico de uso de tabaco nas declaraes de bitos e a correo por possveis fatores de confuso no produz diferenas importantes nas estimativas obtidas pelo mtodo RAP. Assim, os mtodos que poderiam ser usados para estimar a MAT no pas seriam o prprio mtodo RAP e o mtodo indireto de inferir a prevalncia do tabagismo a partir do excesso de mortalidade por cncer de pulmo. Palavras-chave: tabagismo e mortalidade; mortalidade; risco atribuvel; mortalidade atribuvel.
Summary
Reliable estimates of smoking attributable mortality (SAM) are essential for planning, funding and implementing anti-smoking programs successfully. This study aims to describe methods for estimating SAM, searching Medline, Lilacs and Bireme/PAHO/WHO databases for papers on SAM published up to October 20, 2005, and analyzing the potential use of such methods in Brazil. Were found and analyzed seven methodological approaches for the estimation of SAM. The population attributable fraction method (PAF) was rst discussed by Levin in 1953. The second method used was the excess mortality, and later an indirect method that infers the prevalence of smoking by observing the excess rate of lung cancer mortality in the target population, as compared with an unexposed reference population. Estimates of SAM can also be done using physician reports on death certicates. Three different methods estimate SAM considering the effect of potential confounding factors. There is no systematic registering of tobacco use in death reports in Brazil and correction of possible confounding factors does not cause important differences in estimates obtained by the PAF. For this reason, methods which could be used in order to estimate smoking attributable mortality in this country are the PAF, and the indirect method to infer smoking prevalence from the excess mortality due to lung cancer. Key words: smoking and mortality; mortality; attributable risk; attributable mortality.
* As pesquisadoras Sandhi Maria Barreto e Valria Maria de Azeredo Passos so bolsistas de produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico do Ministrio da Cincia e Tecnologia (CNPq/MCT processos n 300908/95 e n 300159/99-4). Endereo para correspondncia: Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Av. Alfredo Balena, 190, Sala 8013 B, Belo Horizonte-MG, Brasil. CEP: 30130-100 E-mail: paulo.correa@actbr.org.br; sbarreto@medicina.ufmg.br; vpassos@medicina.ufmg.br
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Estimando a mortalidade atribuvel ao tabagismo
Introduo O fumo causa 4,9 milhes de mortes anuais no mundo. Se as atuais tendncias de expanso de seu consumo forem mantidas, esse nmero chegar a dez milhes de mortes anuais, por volta do ano 2030.1 O tabagismo constitui fator de risco para dezenas de doenas, entre elas as doenas cardiovasculares e diversos cnceres.2,3 As principais causas de mortalidade proporcional por causas conhecidas no Brasil, em 2003, foram as doenas cardiovasculares e as neoplasias, responsveis, respectivamente, por 31% e 15% do total desses bitos.4 No Brasil, as estimativas feitas para 2005 apontam a ocorrncia de 467.440 casos novos de cncer.5 Segundo essas projees, os tipos de cncer com maior incidncia, exceo do cncer de pele no-melanoma, sero os de prstata e pulmo no sexo masculino, e de mama e colo do tero no sexo feminino, acompanhando a mesma tendncia observada no mundo.5 Embora potencialmente relevantes na denio do perl epidemiolgico da populao brasileira e mais importante por serem passveis de preveno, os fatores de risco para doenas crnicas no transmissveis (DCNT) no vm sendo monitorados adequadamente no pas.6 A Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT), primeiro tratado internacional de Sade Pblica, foi negociada entre os pases membros da Organizao Mundial da Sade (OMS) entre 1999 e 2003, tendo entrado em vigor em 27 de fevereiro de 2006. Trata-se de um instrumento legal pelo qual os pases signatrios se comprometem a implantar aes integradas sobre as mais variadas questes relacionadas ao controle do tabagismo no mundo, como regulamentao ou banimento da publicidade, do patrocnio e da promoo de produtos de tabaco, proteo contra a exposio fumaa ambiental de tabaco, promoo da cessao do tabagismo, criao de alternativas para a fumicultura, impostos, mercado ilegal de tabaco, etc. O Brasil, embora tenha sido o segundo pas a assinar a Conveno (16 de junho de 2003), foi o 100o pas a ratic-la (3 de novembro de 2005). Em seu prembulo, a CQCT arma que a cincia demonstrou de maneira inequvoca que o consumo e a exposio fumaa do tabaco so causas de mortalidade, morbidade e incapacidade e que as
doenas relacionadas ao tabaco no se revelam imediatamente aps o incio da exposio fumaa do tabaco e ao consumo de qualquer produto derivado do tabaco. Ainda a CQCT, em seu artigo 4, inciso 4, expe seus princpios norteadores: devem ser adotadas, no mbito nacional, regional e internacional, medidas e respostas multissetoriais integrais para reduzir o consumo de todos os produtos de tabaco, com vistas a prevenir, de conformidade com os princpios de sade pblica, a incidncia das doenas, da incapacidade prematura e da mortalidade associadas ao consumo e a exposio fumaa do tabaco7 (destaque destes autores).
A Conveno - Quadro para o Controle do Tabaco, negociada entre os pases membros da Organizao Mundial da Sade, foi o primeiro tratado internacional de Sade Pblica. Entrou em vigor no dia 27 de fevereiro de 2006.
Ficam claras as prescries do tratado no sentido de que cada pas signatrio estime o impacto do tabagismo em suas respectivas populaes, o que deve ser feito periodicamente, a m de se poder avaliaracompanhar o impacto das medidas de controle do tabagismo adotadas. O Programa Nacional de Controle do Tabagismo, desenvolvido pelo Instituto Nacional do Cncer, do Ministrio da Sade (Inca/MS) em parceria com as 27 Secretarias de Estado da Sade, tem como objetivo reduzir o nmero de mortes causadas pelo tabagismo no pas, mediante a reduo da prevalncia de fumantes na populao brasileira.8 Para alcan-lo, so adotadas medidas destinadas preveno da iniciao e aes que objetivam aumentar o acesso da populao fumante a mtodos ecazes de cessao do tabagismo.8 Todo prossional de sade que atua no nvel da ateno bsica deve estar preparado para fazer pelo menos uma abordagem breve dos pacientes tabagistas, a qual dever ser oferecida a todos os pacientes fumantes atendidos por esse prossional.9 Os resultados do Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos No Transmissveis esto disponveis
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Paulo Csar Rodrigues Pinto Corra e colaboradores
desde maio-junho de 2004. Entre eles, a prevalncia do tabagismo no Brasil em indivduos com 15 anos ou mais de idade, em 15 capitais brasileiras e no Distrito Federal, em 2002-2003.10 A prevalncia de tabagismo variou de 12,9 a 25,2% nas cidades estudadas.10 Os homens (16,9 a 28,2%) apresentaram prevalncias mais elevadas do que as mulheres (10,0 a 22,9%), em todas as capitais.10 Em Porto Alegre, capital do Estado do Rio Grande do Sul, encontraram-se as maiores propores de fumantes, tanto no sexo masculino quanto no feminino, enquanto as menores foram observadas em Aracaju, capital do Estado de Sergipe. O nmero de fumantes foi maior entre as pessoas com menos de oito anos de escolaridade, comparativamente, quelas que referiram oito ou mais anos de estudo. Em relao prevalncia de experimentao e uso de cigarro entre jovens, de acordo com o inqurito Vigescola, realizado entre escolares de 12 capitais brasileiras, nos anos de 2002 e 2003, a prevalncia da experimentao variou de 36 a 58% no sexo masculino e de 31 a 55% no sexo feminino, enquanto a prevalncia de escolares fumantes atuais variou de 11 a 27% no sexo masculino e de 9 a 24% no feminino.11
Medida Risco atribuvel em fumantes Denio
Para as doenas associadas a um fator de risco de natureza causal, como o tabagismo, a carga de doena atribuvel a esse fator de risco pode ser estimada para uma determinada populao, adotando-se mtodos epidemiolgicos. Diferentes estimativas podem ser feitas, como mortalidade, morbidade, custos econmicos da doena, anos potenciais de vida perdidos por morte prematura [years of potential life lost (YPLL)], risco atribuvel populacional [population attributable risk (PAR)], fraes atribuveis ao tabagismo [smoking attributable fractions (SAF)] e mortalidade atribuvel ao tabagismo [smoking-attributable mortality (SAM)].12,13 A Figura 1 dene e detalha as informaes necessrias ao clculo dessas estimativas. Risco atribuvel denido como a quantidade ou a proporo da incidncia ou risco da doena que se pode atribuir a um determinado fator de exposio. Para se falar em risco atribuvel, a associao entre o fator de risco e a doena tem de ser de natureza causal14,15 e a eliminao dessa exposio no pode provocar qualquer efeito na distribuio de outros fatores de risco relevantes para a incidncia da doena
Informaes necessrias para o clculo
Quantidade ou proporo da Incidncia da doena em fumantes por status tabgico,a idade e taxa de incidncia de uma sexo; e incidncia da doena em no fumantes, por idade e sexo. doena atribuvel ao tabagismo. Quantidade da taxa de incidncia de uma doena atribuvel (ou das mortes atribuveis)ao tabagismo em determinada populao. Proporo da ocorrncia de uma doena (ou das mortes atribuveis) que poderia ser evitada se o tabagismo fosse eliminado na populao. Nmero ou proporo de mortes por uma ou mais causas que poderiam ser evitadas se o tabagismo fosse eliminado na populao. Carga de mortes prematuras em determinada populao. Taxa de mortalidade para as doenas de interesse na populao geral; risco relativo de morte por doenas tabaco-associadas, por idade e sexo; e prevalncia do tabagismo na populao. Incidncia da doena em fumantes por status tabgico,a idade e sexo; e incidncia da doena na populao geral, por idade e sexo; OU Prevalncia do tabagismo na populao por status tabgico, idade e sexo; e risco relativo de morte por doenas tabacoassociadas, por idade e sexo. Taxa de mortalidade para as doenas de interesse entre fumantes; e taxa de mortalidade pelas mesmas doenas na populao geral (que inclui fumantes e no fumantes), por status tabgico,a idade e sexo. Dados de mortalidade e expectativa de vida poca (idade) do bito.
Risco atribuvel populacional
Frao de risco atribuvel ao tabagismo na populao
Mortalidade atribuvel ao tabagismo na populao Anos potenciais de vida perdidos por morte prematura
a) categorias de status tabgico: fumante; ex-fumante; que nunca fumou. Fonte: US Surgeon Generals Report 2004;12 e Gordis L.13
Figura 1 - Descrio de algumas estimativas usadas para avaliar o impacto do tabagismo em nvel populacional
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na populao.14 Pode-se calcular o risco atribuvel para indivduos expostos ao tabagismo ou, ainda, para toda a populao o que inclui os expostos e no expostos ao tabagismo. O risco atribuvel considerado um indicador do impacto: dene o quanto a ocorrncia de determinado evento (por exemplo: infarto do miocrdio) devida ao fator estudado no caso presente, o tabagismo e, por conseguinte, o potencial de eventos prevenvel pela eliminao desse agente.13 So raras as situaes em que a exposio ao fator de risco condio tanto necessria (sem o fator, a doena jamais se desenvolve) quanto suciente (na presena do fator, a doena sempre se desenvolve) para causar uma doena.13,16 Como exemplo, h a alterao gentica autossmica recessiva que leva formao de uma hemoglobina anormal, causando a drepanocitose. No que se refere ao tabagismo, em que a presena do fator de risco no condio necessria e suciente, a exposio a ele explica apenas uma frao da taxa de incidncia da doena no grupo exposto. Ou seja, a incidncia de uma doena no grupo exposto constitui-se da soma de dois componentes: taxa de incidncia no devida exposio ao tabagismo + taxa de incidncia devida exclusivamente exposio ao fumo. O excesso da taxa de incidncia entre os expostos ao fator de risco ser a taxa de incidncia no grupo exposto menos a taxa de incidncia no devida exposio. Esse excesso da taxa de incidncia entre os expostos ao fator de risco o que se chama risco atribuvel no grupo exposto. A proporo da incidncia devida associao com o fator de risco em expostos obtida dividindo-se o excesso da taxa de incidncia entre os expostos ao fator de risco pela taxa de incidncia no grupo exposto.16 O risco atribuvel na populao obtido comparando-se o excesso de casos devido ao fator de risco com o nmero total de casos na populao; em outras palavras, a proporo do total de casos devido ao fator de risco. O risco atribuvel populacional ser um nmero entre zero e 1, ou entre zero e 100%: quanto maior seu valor, maior a importncia do fator de risco para a ocorrncia de uma dada doena e, portanto, para a sade da populao. As expresses mortalidade atribuvel ao tabagismo e mortalidade associada ao tabagismo no so sinnimas. A mortalidade atribuvel ao tabagismo representa as mortes causadas pelo consumo de tabaco, enquanto
a mortalidade associada ao tabagismo considera as mortes causadas por doenas sabidamente associadas ao tabagismo. Dessa forma, quando usamos a expresso mortalidade atribuvel ao tabagismo (MAT), referimo-nos ao consumo de tabaco como causador das mortes, enquanto a expresso mortalidade associada ao tabagismo abarca todas as mortes por doenas associadas ao tabagismo, um nmero bem maior que o calculado para a MAT.
Os mtodos descritos nos artigos selecionados foram analisados procurando-se identicar as vantagens de seu uso no Brasil.
A estimativa da mortalidade atribuvel ao fumo permite avaliar o efeito da dependncia do tabaco na sade da populao. Ela til ao planejamento, nanciamento e implementaco de programas de controle do tabagismo. Aps serem feitas intervenes para a diminuio do uso do fumo, o clculo da mortalidade atribuvel ao tabagismo permite avaliar o impacto das medidas adotadas. Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), a cada ano, ocorrem 440 mil mortes atribuveis ao tabagismo.17,18 No h estimativas da mortalidade atribuvel ao tabagismo no Brasil. Em 1989, a mortalidade associada ao tabagismo ativo no pas foi estimada em 80 mil vidas por ano,19 chegando a um nmero entre 80 e 100.000 bitos anuais em 1996.20 Acredita-se que j tenhamos atingido a cifra de 200 mil mortes anuais,21 embora a segunda edio do Tobacco Control Country Proles tenha apresentado estimativas ainda mais elevadas para o pas, de 376.431 mortes de brasileiros associadas ao tabagismo no ano de 1995.22 Este artigo apresenta uma reviso dos mtodos propostos para o clculo da MAT e discute a importncia do uso desse indicador de impacto no Brasl. Metodologia Esta uma reviso bibliogrca feita a partir de trs bases de dados. Sobre as bases Medline (compilada da National Library of Medicine, dos EUA) e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe de Informao em Cincias da Sade), a pesquisa considerou artigos publicados at 20 de outubro de 2005, limitados a
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humanos, no idioma ingls. Foram pesquisadas as palavras smoking, attributable, risk, methods e mortality, identicando-se 140 publicaes. A reviso bibliogrca sobre a base de dados da Bireme (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade), da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)/OMS), a partir da pesquisa das palavras smoking, attributable e mortality, permitiu identicar 11 referncias. Os resumos dos artigos identicados nas bases de dados citadas foram lidos de forma a reconhecer os mtodos propostos, usados ou discutidos para o clculo da mortalidade atribuvel ao tabagismo. Quando a leitura dos resumos no era suciente para essa identicao, acessava-se o artigo completo e consultava-se o texto integral da seo de materiais e mtodos. As referncias citadas nessas publicaes sobre mortalidade atribuvel ao tabagismo tambm foram obtidas e consultadas na ntegra. Foram excludos os estudos em que o clculo da mortalidade atribuvel ao tabagismo fosse realizado mediante seguimento de coortes. Os mtodos descritos nos artigos selecionados foram analisados procurando-se identicar as vantagens de seu uso no Brasil. Resultados Foram identicados sete mtodos para calcular a mortalidade atribuvel ao tabagismo MAT , a saber: (1) estimativa do excesso de mortalidade; (2) mtodo indireto de inferir a prevalncia do tabagismo a partir do excesso de mortalidade por cncer de pulmo; (3) clculo do risco atribuvel populacional (RAP); (4) estimativa do risco atribuvel populacional com riscos relativos obtidos de dois estudos combinados e ajustados para idade, renda e consumo de lcool; (5) modelo das fraes atribuveis especcas por causa e ajustadas por idade e fatores de confuso; (6) modelo ajustado por fatores comportamentais e demogrcos alm da idade e sexo; e (7) clculo feito a partir de declaraes de bito.
1) Estimativa do excesso de mortalidade
I). Esse estudo prospectivo de mortalidade, conduzido pela American Cancer Society no perodo de 1959 a 1972, considerou cerca de um milho de adultos de ambos os sexos e forneceu as taxas de mortalidade para cnceres e outras causas importantes de mortalidade para pessoas que nunca fumaram; ento, essas taxas foram usadas para calcular o excesso de morte esperado entre os fumantes. O nmero de mortes em excesso por cncer atribuvel ao tabagismo foi calculado pela seguinte operao: nmero observado de mortes (Obs) para um diagnstico especco (d) menos o nmero de mortes esperadas (Esp) por aquela mesma causa (d) se a populao sob risco tivesse a mesma taxa de mortalidade dos no fumantes: MAT(d) = no Obs(d) - no Esp(d) Onde: MAT(d) a mortalidade atribuvel ao tabagismo para uma doena especca (d). Os autores mostraram que seriam preditas cerca de cinco a 20 mil mortes por cncer de pulmo nos EUA em 1978. Ocorreram naquele ano, de fato, cerca de 95.000 mortes no pas norte-americano causadas pela neoplasia pulmonar. Sua diferena sobre a predio dos autores (75.000 a 90.000 mortes) seria o excesso de mortes por cncer de pulmo atribuvel ao tabaco.23 Os autores aplicaram o mesmo mtodo para outros tipos especcos de cncer, obtendo um total de 120 a 125 mil mortes em excesso por cncer devido ao tabagismo nos EUA, em 1978, valor correspondente a cerca de 30% de todas as mortes por cncer no pas naquele ano.23 A diferena de risco tambm chamada de excesso de risco ou risco absoluto,24 uma forma simples de expressar risco atribuvel.
2) Mtodo indireto de inferir a prevalncia do tabagismo a partir do excesso de mortalidade por cncer de pulmo
Em 1981, dois epidemiologistas ingleses, Richard Doll e Richard Peto, publicaram um relatrio23 no qual usaram a diferena de risco para estimar as mortes por cncer atribuveis ao tabagismo nos EUA, a partir de dados obtidos do Cancer Prevention Study I (CPS
Em 1992, Peto e colaboradores tiveram publicado um artigo25 em que estimaram a mortalidade por uso de tabaco em 31 pases desenvolvidos, usando um mtodo indireto de inferir a prevalncia do tabagismo e dados do Cancer Prevention Study II (CPS II). Este estudo, sobre uma coorte de aproximadamente 1.200.000 americanos, homens e mulheres, arrolados
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em 1982, examinou o impacto dos fatores ambientais e comportamentais na etiologia do cncer. Esse mtodo guarda alguma semelhana com o anteriormente descrito23 mas constitui uma segunda metodologia para calcular a MAT, como se poder depreender da exposio a seguir. Para cada pas e determinado ano (ver a seguir), os autores usaram as taxas nacionais de mortalidade dos anos de 1965, 1975 e 1985, entre as pessoas maiores de 35 anos de idade (subdivididas por sexo e faixa etria, de cinco em cinco anos), por vrias categorias de doenas, e atriburam certa proporo das mortes por essas doenas ao uso do tabaco.25 As propores atribuveis variam de uma doena para outra: as maiores, para os cnceres de pulmo e cnceres do sistema respiratrio e digestivo superiores (boca, faringe, laringe e esfago) e para a doena pulmonar obstrutiva crnica; as propores de valores intermedirios, para doena vascular; e zero, para cirrose, acidentes e violncia. Essas propores atribuveis tambm variam com a idade, sexo e pas, sendo maiores nas populaes onde o cncer de pulmo comum. Uma taxa elevada de cncer de pulmo em determinado pas indica no apenas que uma grande parte de todas as mortes por cncer de pulmo devida ao tabagismo mas tambm, indiretamente, que uma expressiva proporo de todas as demais mortes naquele pas so devidas ao fumo. Esse mtodo requer alguma forma de calibrao da relao aproximada entre as taxas de cncer de pulmo e as propores das outras doenas atribuveis ao uso de tabaco. Assim, tendo como referncia as taxas de mortalidade no CPS II para cncer de pulmo de pessoas que nunca fumaram,26 Peto e colaboradores calcularam o excesso de mortalidade absoluta especca por idade e sexo para cncer de pulmo em todos os pases desenvolvidos e usaram a taxa de cncer de pulmo observada nesses pases como um ndice da exposio global da populao ao tabagismo.25 A taxa de cncer de pulmo foi usada para estimar as propores de fumantes e no fumantes em cada uma das populaes estudadas. Ento, as estimativas de risco relativo de outras doenas tabaco-associadas no CPS II, por idade e sexo, foram calculadas levando-se em considerao a estimativa da prevalncia do tabagismo, com uma reduo de 50% no excesso de risco estimado das outras doenas causadas pelo fumo, de forma a produzir estimativas conservadoras.25
Dessa forma, mesmo sem a informao direta sobre sua prevalncia, foi possvel estimar que, nos pases desenvolvidos estudados, as mortes anuais causadas pelo tabagismo foram de 900.000 em 1965, 1.300.000 em 1975 e 1.700.000 em 1985; e, por extrapolao, estimadas em 2.100.000 para o ano de 1995, mais de 20% das mortes na populao dos pases desenvolvidos. Outro resultado apresentado pelos autores foi a predio de que em 1995, o tabagismo causaria cerca de 30% de todas as mortes ocorridas entre 35 e 69 anos de idade (mortes prematuras).
3) Clculo do risco atribuvel populacional
O clculo do risco atribuvel populacional RAP , descrito por Morton Levin em 1953,27 foi a primeira abordagem para estimar a MAT e ainda o mtodo mais comumente usado. Originalmente, o autor aplicou seu prprio mtodo, algumas vezes chamado de risco atribuvel de Levin, para descrever a carga de cncer de pulmo devida ao tabagismo portanto, passvel de preveno. Esse mtodo tambm chamado de frao etiolgica28 ou frao atribuvel.29 Em 1950, foram publicados os primeiros estudos epidemiolgicos que associaram o tabagismo ao cncer de pulmo. Esses estudos eram do tipo casocontrole, comparando o tabagismo em pacientes com cncer de pulmo com controles fumantes de caractersticas similares e sem cncer de pulmo. Os mais proeminentes entre esses estudos foram os conduzidos por Wynder & Graham na Washington University, St. Louis, Missouri, EUA,30 Levin e colaboradores em Roswell Park, Buffalo, EUA,31 e Doll & Hill em Londres, capital da Inglaterra.32 Para uma reviso sobre como estimado o RAP, recomenda-se a leitura do US Surgeon Generals Report 2004 (relatrio).12 De forma resumida, o risco atribuvel populacional RAP depende do risco relativo (RR) de morte ou doena devido ao fator de risco especico (exposio) e da prevalncia (P) do fator de risco na populao inteira. A frmula para o RAP :
RAP = RR - 1 x P(RR) RR P (RR - 1) + 1 RAP = P(RR - 1) P (RR - 1) + 1
Onde: P a prevalncia da exposio de interesse na populao de interesse e RR a medida de risco relativo utilizada.
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O risco atribuvel populacional tambm pode ser expresso como porcentagem:

RAP% = P(RR - 1) x 100 P (RR - 1) + 1
Quando os riscos relativos ou as taxas de exposio variam com a idade, sexo ou outras variveis de estraticao, estimativas dos casos atribuveis para cada combinao de variveis podem ser feitas.33 Para estimar o nmero de casos de uma doena (que ocorreu em determinado perodo de tempo) atribuveis ao fator de risco, multiplicamos o nmero total de casos daquela patologia na populao de interesse no perodo de tempo escolhido, pelo RAP:
Estimativa do nmero de casos atribuveis ao fator de risco = nmero total de casos X RAP
a metodologia usada foi adaptada com o propsito de obter estimativas nacionais do impacto das doenas atribuveis ao tabagismo, para uso nos nveis municipal e estadual.35 Essa segunda verso ainda foi atualizada em 1992 (SAMMEC 2.1), antes de se produzir a terceira verso do software, lanada em 1996.36
4) Estimativa do RAP com riscos relativos obtidos de dois estudos combinados e ajustados para idade, renda e consumo de lcool
As taxas de mortalidade mais acessveis e conveis do que as taxas de incidncia de uma doena costumam ser usadas para estimar as mortes atribuveis em questo, ao invs dos casos atribuveis dessa patologia. Para cada doena associada ao tabagismo, multiplica-se o nmero total de bitos devidos a essa causa, pelo RAP. A mortalidade atribuvel ao tabagismo a soma dos produtos nmero total de bitos X RAP para todas as doenas tabaco-associadas. Em seu artigo, Levin estimou entre 62 e 92% da totalidade de casos de cncer de pulmo em homens como atribuveis ao tabagismo.27 O risco atribuvel de Levin constitui a base metodolgica de um programa computacional desenvolvido nos EUA, na dcada de 1980, pelo Ofce of Smoking and Health e pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC), para calcular a mortalidade atribuvel ao tabagismo. O aplicativo em questo chama-se Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) e inclui dois softwares: Adult SAMMEC; e Maternal and Child Health (MCH).34 O Adult SAMMEC fornece o clculo da MAT, anos potenciais de vida perdidos por morte prematura (APVP) devida ao tabagismo, gastos diretos com a sade e perdas de produtividade. J o MCH fornece a MAT para quatro doenas peditricas associadas ao tabagismo materno. A primeira verso do SAMMEC foi distribuda para os EUA pelo CDC, em 1987. Em 1991, foi desenvolvida e distribuda a segunda verso do programa (SAMMEC 2.0), na qual
Uma questo com relao s estimativas de RAP, levantada por pesquisadores de cincias da computao da Universidade Canadense Simon Fraser, seria o potencial efeito de confuso devido a diferenas na distribuio da exposio a outros fatores de risco no grupo de fumantes.37 Os autores haviam publicado um artigo em que usavam dados combinados de dois estudos americanos para estimar o risco relativo de doenas associadas ao tabagismo: o National Mortality Follow-back Survey (NMFS), amostra representativa dos bitos de pessoas de 25 ou mais anos de idade, realizado em 1986; e o National Health Interview Survey (NHIS), reunindo informaes de sade de uma amostra de domiclios dos EUA, conduzido em 1987.38 Os riscos relativos obtidos foram, ento, ajustados para idade, renda e consumo de lcool.37 O nmero total de mortes em excesso calculado pelo mtodo RAP (discutido no item 3 desta reviso), baseado no Cancer Prevention Study II, foi de 335.600 [valor ao qual o US Department of Health and Human Services (EUA) acrescenta 55.000 bitos por incndios associados ao tabagismo, resultando um total de 390.000 mortes para o ano de 1985]; quando baseado no NMFS/NHIS, esse nmero total de mortes em excesso, calculado pelo mesmo mtodo RAP, totalizou 203.200.37 No momento em que as estimativas de risco relativo foram corrigidas pelos trs fatores de confuso citados, com base no NMFS/NHIS haveria apenas 150.000 mortes em excesso devidas ao tabagismo 37 44% do total de 390.000 bitos calculados e apresentados em relatrio de 1989, pelo Ministrio da Sade americano.33
5) Modelo das fraes atribuveis especcas por causa e ajustadas por idade e fatores de confuso
O quinto mtodo de clculo da MAT a ser descrito constitui-se de uma abordagem baseada em um mo-
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delo para estimar o RAP, desenvolvida por Malarcher e colaboradores e publicada em 2000.39 Por esse modelo estatstico, so obtidas fraes atribuveis especcas por causa e ajustadas por idade e fatores de confuso (como a soma ponderada das estimativas especcas para a idade, a partir dos dados do CPS II), com intervalo de conana de 95% para essas estimativas. Os autores expandiram a frmula bsica do RAP, que passou a incluir ajustamento para potenciais fatores de confuso, incluindo educao, consumo de lcool, hipertenso e diabetes.39 O RAP ajustado por idade e fatores de confuso (AFc) dado por: AFc = 1 -
j ~ Rj
Onde: j a proporo de mortes na clula j denida pelo status de exposio e confuso (por ~ exemplo: tabagismo X idade); e Rj o risco relativo para os fumantes, comparado ao dos no fumantes, ajustado para o(s) fator(es) de confuso C (por exemplo: idade). Malarcher e colaboradores usaram dados do estudo de 1986 j mencionado, o NMFS, para estimar os valores de j levando em considerao o desenho do inqurito.39 Os valores para o Rj foram estimados aplicando-se a regresso de Poisson a partir dos dados do CPS II. As estimativas obtidas com o modelo proposto pelos autores foram muito semelhantes s estimativas da MAT para os EUA em que os riscos foram ajustados apenas para idade e sexo, como as produzidas pelo software SAMMEC. O ajustamento pelo mtodo de Malarcher causou um aumento de 2,5% na mortalidade atribuvel ao tabagismo, quando comparado estimativa feita pelo SAMMEC.
6) Modelo ajustado por fatores comportamentais e demogrcos alm da idade e sexo
Cox foi usado pelos pesquisadores com o objetivo de estimar a razo de risco (hazard ratio) para diversas doenas em fumantes e ex-fumantes, sendo as mesmas comparadas com as das pessoas que nunca haviam fumado, com ajuste para os fatores sociodemogrcos citados. Os autores compararam as estimativas de MAT obtidas aplicando a razo de risco de Cox ajustada com as estimativas feitas para os fumantes e ex-fumantes, separadamente para homens e mulheres, ajustando apenas para a idade. A razo de risco de Cox corresponde ao risco relativo (RR) no clculo do RAP. O ajustamento segundo esse modelo teve como efeito uma reduo de apenas 1,0% na mortalidade atribuvel ao tabagismo, em relao ao valor obtido pelo programa SAMMEC:40 diminuiu a MAT nos EUA de 401.109 para 396.741 bitos/ano.
7) Clculo feito a partir de declaraes de bito
Thun e colaboradores40 tambm adotaram uma abordagem baseada em um modelo, para avaliar as estimativas de MAT a partir dos dados do CPS II, tanto COM quanto SEM ajustamento para possveis fatores de confuso, como educao, ocupao, raa, estado civil, consumo de lcool, vrios fatores dietticos, ndice de massa corporal e atividade fsica, alm de idade e sexo. O modelo de riscos proporcionais de
Outro mtodo capaz de estimar o impacto do tabagismo em populaes dos Estados de um pas o uso dos dados de status tabgico obtidos a partir de declaraes de bito. McAnulty e colaboradores buscaram determinar se haveria boa concordncia entre as estimativas de mortalidade atribuvel ao tabagismo no Oregon, Estado dos EUA, para os anos de 1989 e 1990, produzidas pelo programa SAMMEC, e os dados registrados pelos mdicos, nas declaraes de bito (DO).41 Os dados lanados pelos mdicos na DO permitiram classicar como mortes atribuveis ao tabagismo 97% das mortes assim classicadas pelo SAMMEC. Os autores do estudo chamaram a ateno para a possibilidade de o SAMMEC subestimar a mortalidade atribuvel ao tabagismo, uma vez que o programa apenas leva em considerao as causas de morte etiologicamente associadas ao uso de tabaco, deixando de incluir na estimativa os bitos em que o tabagismo contribuiu para a morte.41 Para estimar essas mortes, as declaraes de bito do Oregon e de alguns outros Estados dos EUA propem, no campo destinado s condies secundrias que possam ter contribudo para a morte,41 a seguinte questo: O uso do tabaco contribuiu para o bito? So apresentadas quatro respostas possveis: Sim; Provavelmente; No; e Desconhecido.41 Para vericar a comparabilidade dos dois sistemas em um perodo maior de tempo, o estudo de McAnulty
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foi reproduzido no mesmo Estado do Oregon, entre 1989 e 1996.42 Para esses oito anos, observou-se, to-somente, uma diferena de 61 mortes entre o nmero de bitos atribuveis ao tabagismo estimados pelo SAMMEC (42.778) e o valor equivalente estimado pelos mdicos (42.839).42 As distribuies por idade e sexo da mortalidade atribuvel ao tabagismo tambm foram semelhantes, nos dois sistemas.42 Em 1993, o Texas apresentou-se como o quinto Estado dos EUA a acrescentar, em seu atestado de bito, a questo sobre a existncia ou no da contribuio do uso de tabaco para a morte. Zevallos e colaboradores43 compararam os relatos de mortes para as quais o uso de tabaco foi um fator contribuidor, antes (1987 a 1992) e depois (1993 a 1998) da incluso dessa questo nos atestados de bito do Texas. Sua incluso aumentou signicativamente o relato pelos mdicos da contribuio do uso do tabaco para a mortalidade. Alm disso, em todo o perodo estudado, observou-se aumento ano aps ano no nmero de casos relatados.43 Discusso A Epidemiologia tem quatro grandes usos nos servios de sade: estudos de situao de sade; vigilncia epidemiolgica; estudos de investigao causal; e avaliao de servios, programas e tecnologias.44 As anlises de situao de sade permitem o estabelecimento das prioridades e estratgias setoriais, nos diferentes nveis de atuao. A vigilncia epidemiolgica de doenas crnicas permite o acompanhamento das tendncias desses agravos. O tabagismo causa muitas patologias diferentes, como vrios tipos de cncer, doenas respiratrias e cardiovasculares, condies essas que contribuem, de forma expressiva, para a mortalidade em nosso pais.4 Os sete mtodos descritos na literatura para calcular a mortalidade atribuvel ao tabagismo MAT incluem trs diferentes clculos, uma estimativa indireta e trs abordagens baseadas em modelos estatsticos.12 O clculo do excesso de mortalidade,23 discutido no item 1 dos Resultados desta reviso, basicamente, assume o pressuposto de que a comparao entre fumantes e pessoas que nunca fumaram no afetada por fatores de confuso.12 Assim, o excesso de mortalidade representa quantos casos seriam evitveis se
determinado agente no estivesse presente na populao de interesse. O segundo mtodo descrito neste artigo, proposto por Peto e colaboradores,25 dito indireto porque infere a prevalncia do tabagismo a partir do excesso de mortalidade por cncer de pulmo, para ento fazer o clculo da mortalidade atribuvel a esse fator de risco. Pouco da incidncia de cncer de pulmo est associado a outros fatores que no o uso de tabaco,45 sendo a durao do uso do fumo muito mais importante do que a intensidade, no processo causal.46,47 Para a maioria dos desfechos associados ao tabagismo, a carga de doena no tempo atual grandemente inuenciada pela exposio daquela populao ao fumo, no passado. O uso do mtodo indireto de Peto e colab. evita o erro decorrente do intervalo de tempo entre as mudanas de prevalncia do tabagismo em uma determinada populao e a resultante mudana na doena que constitui o desfecho estudado.23,48
O tabagismo causa muitas patologias diferentes, como vrios tipos de cncer, doenas respiratrias e cardiovasculares que contribuem, de forma expressiva, para a mortalidade no Brasil.
Conforme foi dito na apresentao do mtodo, a taxa de cncer de pulmo foi usada pelos autores25 para estimar a proporo de fumantes e no fumantes na populao. As estimativas de risco relativo de outras doenas tabaco-associadas apresentadas no Cancer Prevention Study II foram calculadas com base na estimativa da prevalncia do tabagismo: a reduo de 50% no excesso de risco estimado serviu para produzir estimativas conservadoras do impacto relativo do tabagismo em diversas outras categorias diagnsticas (que no o cncer de pulmo), por idade e sexo. Aplicando-se essa razo de impacto do tabagismo, foi calculado o que se poderia chamar de um RAP ajustado de outras doenas tabaco-associadas que no o cncer de pulmo, para obter a estimativa da MAT nos pases desenvolvidos. Mesmo para a maioria desses pases, os resultados de grandes estudos, nacionalmente representativos de tabagismo e mortalidade (como o
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Cancer Prevention Study II CPS II , realizado nos EUA), ainda no se encontravam disponveis poca de concluso do manuscrito de Peto e colab., de forma a permitir-lhes calcular as propores das mortes atribuveis ao tabagismo para as principais causas de mortalidade. A proposta metodolgica desses autores traz a vantagem prtica de requerer apenas as taxas de mortalidade especicas por idade e sexo, por varias causas, geralmente disponveis, para calcular a MAT. Uma crtica feita a essa metodologia foi a de que sua anlise assumiu as taxas de cncer de pulmo em no fumantes como sendo semelhantes em todas as populaes estudadas.12 Sterling e colaboradores escreveram uma carta ao peridico cientco Lancet, publicada em 1992,49 comentando o mtodo indireto proposto por Peto e colab. Nessa carta, alegavam que as pessoas consideradas no estudo eram de classes sociais acima da mdia, portanto menos expostas ao consumo pesado de lcool e s exposies ocupacionais e ambientais,49 condies estas que seriam responsveis pelo expressivo nmero das mortes atribudas pelos autores ao tabagismo. Ao se aplicar o risco atribuvel de Levin, tambm chamado de mtodo RAP,27 discutido no item 3, assume-se que as estimativas de risco relativo obtidas de determinados estudos epidemiolgicos podem ser extrapoladas para a populao sob investigao.33 O risco atribuvel de Levin pode ser generalizado para os casos em que existam mltiplos nveis de exposio, mltiplos agentes causais, variveis de confuso ou estraticao ou, ainda, quando um agente possa prevenir uma doena.14,28 importante ressaltar que as estimativas da proporo de fumantes e o risco relativo associado ao tabagismo, necessrios para calcular o risco atribuvel populacional, devem ser especcos para os grupos etrios. A metodologia do programa computacional SAMMEC fundamenta-se, como j foi mencionado, no clculo do RAP.34,35 O programa faz o clculo do RAP para homens e mulheres, separadamente, e para faixas etrias amplas (35 a 64 anos; e 65 ou mais anos), levando em considerao a variabilidade no risco e a exposio de acordo com a idade e o sexo. O SAMMEC no ajusta as estimativas de RAP de outros fatores de risco para as vrias doenas tabaco-associadas. Alm dos EUA, o software SAMMEC 2.0 (segunda verso do Adult Sammec) j foi aplicado para estimar o impacto do tabagismo sobre doenas em outros
pases, como a Austrlia35 e o Canad,50 e em cidades como Madrid, capital da Espanha.51 A metodologia das fraes atribuveis calcula as mortes atribuveis ao tabagismo usando dados de prevalncia do fumo e dados de mortalidade para um mesmo ano. As mortes reais atribuveis ao tabagismo, entretanto, so o resultado de taxas maiores de tabagismo nas dcadas precedentes. Durante perodos em que a prevalncia do fumo diminui, como vem ocorrendo no Brasil, a metodologia das fraes atribuveis tende a subestimar o nmero de mortes causadas pelo tabagismo. Outra limitao do SAMMEC para o clculo de MAT no Brasil encontra-se no uso dos riscos relativos da literatura, j que o pas no dispe de estudos que tenham avaliado esses riscos para sua populao. Como fumantes e no fumantes podem diferir em outros aspectos relevantes para o risco de cncer de pulmo, o potencial efeito desses fatores de confuso na estimativa do risco atribuvel ao tabagismo foi levado em considerao em vrios mtodos para clculo da mortalidade atribuvel ao tabagismo. Sterling e colaboradores propuseram, como passo inicial de seu mtodo, apresentado no item 4 deste artigo, o uso de dois inquritos para obter os riscos relativos de doenas associadas ao tabagismo,38 os quais foram ento ajustados para idade, renda e consumo de lcool.37 Os estudos adotados por esses autores foram: National Mortality Follow-back Survey NMFS , amostra representativa dos bitos de pessoas de 25 ou mais anos de idade, realizado em 1986; e National Health Interview Survey NHIS , informaes de sade de uma amostra de domiclios dos EUA, desenvolvido em 1987. Embora seja interessante como proposta, h vrios problemas metodolgicos nesse mtodo, objeto de diversas crticas presentes na literatura. luz da Epidemiologia, as pessoas do estudo NHIS eram vivas em 1987 e, portanto, no poderiam ser usadas como populao sob risco (denominador) para as mortes que j haviam ocorrido em 1986,52 ainda que uma expressiva alterao dessa estimativa apenas viesse a ocorrer em decorrncia de uma grande mudana no nmero de bitos ou hbitos de vida da populao, entre 1986 e 1987. Ademais, Siegel e colaboradores52 tambm chamaram a ateno para os riscos relativos obtidos por Sterling e colab., signicativamente mais baixos do que os obtidos a partir dos dados do CPS
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II45 e inconsistentes com outros estudos realizados.53,54 Assim, os riscos relativos encontrados pelos autores do mtodo, para doena cardaca coronria (RR=0,83; IC95%: 0,70-0,99) e doena cerebrovascular (RR=0,72; IC95%: 0,53-0,97) em homens ex-fumantes maiores de 65 anos de idade, foram signicativamente menores do que 1,00, implicando um efeito protetor do tabagismo prvio. Tal resultado improvvel e inconsistente com o grande nmero de evidncias produzidas por outros trabalhos: esses riscos, aps a cessao do tabagismo, no se tornam menores do que os apresentados por pessoas que nunca fumaram.52,55 Ademais, o risco relativo encontrado em mulheres fumantes para cncer de lbio, oral e de faringe foi de 2,09,37 com intervalo de conana to amplo que incluiu a unidade (IC95%: 0,61-7,13), outro achado inconsistente com a literatura.33 Sterling tinha um srio conito de interesse: era um estatstico que havia sido listado como cientista consultor da indstria do tabaco, em um memorando da empresa Philip Morris, datado de 1988;56 e em outros documentos internos da indstria do fumo, da qual recebia nanciamento para seus trabalhos.
A estimativa da mortalidade atribuvel ao tabagismo MAT permitiria melhor compreenso da epidemia do uso do tabaco no Brasil e subsidiaria a denio, implementao e avaliao de polticas de controle do tabagismo nos diversos nveis de gesto do SUS.
O clculo proposto por Malarcher e colaboradores,39 apresentado no item 5, fornece uma estimativa da MAT ajustada para caractersticas selecionadas que, potencialmente, constituiriam fatores de confuso. As estimativas obtidas por esse modelo foram muito semelhantes s apresentadas para os EUA que ajustaram os riscos apenas para idade e sexo, como as produzidas pelo software SAMMEC. No sexto mtodo aqui apresentado, Thun e colaboradores,40 a partir de outro modelo de risco ajustado para fatores de confuso, encontraram
apenas pequenas diferenas nas estimativas da MAT, comparativamente ao clculo em que os riscos e as exposies foram ajustados apenas para o sexo e faixas etrias mais amplas. No item 7, anal, foram apresentadas as comparaes das estimativas feitas usando o mtodo direto proposto por McAnulty e colaboradores41 e aquelas produzidas pelo mtodo do RAP. Seus resultados foram muito parecidos. Esses autores consideram vantajosa a aplicao de sua metodologia, capaz de identicar tanto as doenas para as quais o tabaco um fator causal do bito como aquelas em que seu uso contribui para a morte.12,41 No Brasil, contudo, essa metodologia no passvel de aplicao: no existe, em nosso modelo nacional de declarao de bito, a questo que averigua se o uso do tabaco contribuiu para a morte. Aqui, o tabagismo pode ser listado na Parte II do campo 49, em Outras condies signicativas que contriburam para a morte; porm, no h, entre ns, a cultura de registro sistemtico de uso de tabaco e de outros fatores de risco, nem mesmo nas capitais brasileiras. Quando se utilizam dados de base populacional, deve-se promover uma avaliao qualitativa e quantitativa dos sistemas de informaes que os produziram. Com respeito ao Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), a qualidade dos dados pode ser avaliada por sua estrutura de mortalidade por causa, que reete o diagnstico preciso e o correto preenchimento da declarao de bito por parte dos mdicos responsveis e, igualmente, a facilidade de acesso dos usurios aos servios de sade. Diculdades com relao a esses aspectos trazem, como conseqncia, a classicao de determinado nmero de bitos como atribudos a Causas desconhecidas ou mal-denidas. Em alguns Estados brasileiros, os bitos por causas mal-denidas ocupam lugar de destaque entre as principais causas de morte. Nesses Estados, os dados do SIM subestimaro, certamente, a frao de bitos atribuvel ao tabagismo. A avaliao quantitativa do SIM pode ser feita mediante anlise do sub-registro de bitos. A Estatstica do Registro Civil de 2003, da Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), mostrou que, nos Estados de So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Esprito Santo, Paran, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul e no Distrito Federal, a cobertura dos bitos, particularmente de adultos,
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convel, sendo desnecessrio qualquer tipo de correo.57 O sub-registro de bitos brasileiros naquele ano foi estimado em 18,5%, atingindo, nas Regies Norte e Nordeste, cifras de 31,3% e 35,2%, respectivamente, em contraposio s demais macrorregies brasileiras, onde esses valores so consideravelmente inferiores: 6,4% na Regio Sul; 9,5% na Sudeste; e 15,8% na Centro-Oeste.57 O registro de um nmero de bitos inferior ao que realmente ocorre interfere, obviamente, em qualquer mtodo de clculo da mortalidade atribuvel, subestimando o real impacto do tabagismo na mortalidade. Em 1994, Lopez e colaboradores tiveram publicado um artigo em que propunham um modelo da pandemia do tabagismo,58 o qual se tornou clssico na literatura de controle do tabaco. Eles apresentaram um continuum de quatro estgios, denidos por mudanas em trs variveis: prevalncia do tabagismo em adultos; consumo de tabaco (quantidade fumada por adulto em determinado perodo); e mortalidade atribuvel ao tabagismo.58 Sua abordagem no s til caracterizao do progresso da epidemia em pases como serve de ilustrao para seu curso fatal e prolongado, quando no interrompido por polticas ecazes de controle do tabagismo. De acordo com esse modelo conceitual, enquanto as naes da Europa Ocidental e da Amrica do Norte j se encontram no Estgio 4 da epidemia do tabagismo, muitos pases em desenvolvimento esto apenas em seu incio.59 As polticas de controle do uso de tabaco a serem desenvolvidas visariam (I) cessar o aumento na prevalncia do tabagismo nos pases em Estgio 1, (II) evitar o aumento do tabagismo entre mulheres nos pases em Estgio 2 e (III) acelerar o declnio na prevalncia do tabagismo nos pases classicados nos Estgios 3 e 4.59 A estimativa da MAT no Brasil permitiria uma melhor compreenso da epidemia do uso do tabaco no pas e subsidiaria a denio das polticas de controle do tabagismo, cuja implementao e avaliao de efetividade seriam priorizadas e estimuladas pelos diversos nveis de gesto do SUS. Antes da concluso desta reviso e suas recomendaes, mister lembrar que: a) no Brasil, no h registro sistemtico de uso de tabaco nas declaraes de bitos; b) os mtodos que levam em conta o potencial efeito de confuso, devido a diferenas na distribuio da exposio a outros fatores de risco no grupo de
fumantes, produzem estimativas muito semelhantes ao mtodo RAP com os riscos ajustados apenas para idade e sexo; c) o clculo do excesso de mortalidade tem como pressuposto que a comparao entre fumantes e pessoas que nunca fumaram no afetada por fatores de confuso; e d) o mtodo indireto de inferir a prevalncia do tabagismo a partir do excesso de mortalidade por cncer de pulmo permite estimar o excesso de risco de doenas tabaco-associadas por idade e sexo, nas populaes em que os riscos relativos dessas doenas no esto disponveis, Sendo assim, os mtodos passveis de serem utilizados para estimar a MAT no Brasil seriam o mtodo RAP e o mtodo indireto de inferir a prevalncia do tabagismo a partir do excesso de mortalidade por cncer de pulmo. A proposta de utilizao do mtodo RAP, mais de 50 anos aps sua publicao, justica-se por duas razes: - o mtodo de calculo da MAT mais usado em todo o mundo, inclusive no Brasil, onde no se dispe de estudos que estimem o risco relativo para as populaes; e - por ser uma ferramenta computacional disponvel na Internet, para uso livre e gratuito, com ajuste dos riscos para idade e sexo, o mtodo vem sendo aplicado para produzir estimativas da MAT em populaes de diversos pases. Como concluso deste trabalho, para o clculo da mortalidade atribuvel ao tabagismo no Brasil, estes autores propem o uso do mtodo RAP ou risco atribuvel de Levin, base metodolgica do programa SAMMEC. Agradecimentos A Norbert Hirschhorn, colega em controle do tabagismo, pela gentileza de ter obtido e encaminhado a estes autores, em formato eletrnico, o artigo original de Levin de 1953, sem o qual no seria possvel a elaborao deste manuscrito. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico do Ministrio da Cincia e Tecnologia, pela concesso de bolsas de produtividade em pesquisa a Sandhi Maria Barreto e Valria Maria de Azeredo Passos, para a dissertao que gerou este artigo.
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COMBATER A DENGUE UM DEVER MEU, SEU E DE TODOS.

A DENGU E PODE M ATAR.
Encha de areia at a os pratos das pl borda antas.
Guarde garrafas sempre de cabea para baixo.
Jogue no lixo to que possa acu do objeto mular gua.
Mantenha bem tampados tonis e barris dgua.
Lave semanalmente por dentro com escova e sabo os tanques utilizados para armazenar gua.
Mantenha a caixa dgua sempre fechada com tampa adequada.
uva No deixe a gua da ch e. laj a bre so da acumula
Entregue seus pneus velhos ao servio de limpeza urbana ou guarde-os sem gua em local coberto e abrigados da chuva.
Remova folhas, galho que possa impedir a s e tudo gua correr pelas calhas. de
Procure logo um servio de sade em caso dos seguintes sintomas: febre com dor de cabea e dor no corpo.
www.saude.gov.br
DISQUE SADE 0800 61 1997
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade
RELaTRIO

Geocoding Health Data in Sub-Municipal Scale: Some Brazilian Experiences
Christovam Barcellos Departamento de Informaes em Sade, Centro de Informao Cientca e Tecnolgica, Instituto Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, rio de Janeiro-RJ, Brasil Walter Massa Ramalho Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Renata Gracie Departamento de Informaes em Sade, Centro de Informao Cientca e Tecnolgica, Instituto Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Mnica de Avelar F. M. Magalhes Departamento de Informaes em Sade, Centro de Informao Cientca e Tecnolgica, Instituto Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Mrcia Pereira Fontes Gerncia de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro-RJ, Brasil Daniel Skaba Coordenao de Estruturas Territoriais, Diretoria de Geocincias, Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Resumo
Neste trabalho, so relatadas experincias de georreferenciamento de dados de sade em alguns Municpios brasileiros, analisadas segundo a disponibilidade e atualizao de bases cartogrcas e o tratamento de dados de endereo nos sistemas de informaes em sade (SIS). A diversidade de estratgias de georreferenciamento de dados no Brasil resultado das condies particulares de desenvolvimento desses projetos nos Municpios, o que inui na ecincia e preciso da localizao dos eventos de sade. So sugeridas estratgias para captao e armazenamento de dados de endereo nos SIS e sua compatibilizao com os cadastros de logradouros existentes, bem como o desenvolvimento de programas e aplicativos que permitam buscas e relacionamentos entre essas duas bases de dados. Palavras-chave: georreferenciamento; sistemas de informaes em sade; cartograa; geoprocessamento.
Summary
This work describes experiences in geocoding health data in Brazilian municipalities, analyzed according to the availability and update of cartographic databases and the treatment given to addresses data in health information systems (SIS). The diversity of current geocoding strategies in Brazil results of local conditions on which these projects are developed, presenting variable efciency and accuracy for health event location. The authors suggest strategies to capture and store addresses data in SIS, compatible with the existent street registries, as well as the development of programs and scripts to search and link these two databases. Key words: geocoding; health information systems; cartography; geoprocessing.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Instituto Oswaldo Cruz, Centro de Informao Cientca e Tecnolgica, Departamento de Informaes em Sade, Av. Brasil, 4365, Manguinhos, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 21045-900 E-mail: xris@cict.ocruz.br
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Georreferenciamento de dados de sade
Introduo O geoprocessamento denido como um conjunto de tecnologias voltadas para a coleta e tratamento de informaes espaciais com determinado objetivo, executadas por sistemas especcos para cada aplicao. Nas ltimas dcadas, esses sistemas tm sido empregados para avaliao ambiental, planejamento urbano, meteorologia, entre outros campos de aplicao. Ao contrrio do que acontece nessas reas, na Sade, os dados no so obtidos por meios remotos. Dados sobre as condies de sade das pessoas devem ser adquiridos mediante inquritos e censos demogrcos, ou pelos sistemas de vigilncia.1 So dados de atributos da pessoa e um grande esforo tecnolgico e metodolgico tem se desenvolvido para capt-los e trat-los como caracterstica de territrio. Essa transformao resulta em uma abstrao e simplicao de processos sociais e ambientais presentes na determinao de doenas.2 Assim, as bases cartogrcas digitais, que so, muitas vezes, o produto nal de projetos de geoprocessamento de outros setores, constituem apenas o ponto de partida das anlises espaciais de sade. Para que sejam utilizadas como meio de anlise, as bases de dados de sade devem ser georreferenciadas,3,4 integradas a dados ambientais e socioeconmicos,4-6 e submetidas a procedimentos de avaliao de sua distribuio espacial.7,8 O georreferenciamento de um dado com endereo denido como o processo de associao desse dado a um mapa e pode ser efetuado de trs formas bsicas: associao a um ponto, a uma linha ou a uma rea. O resultado desse processo a criao de elementos grcos que podem ser usados para a anlise espacial. Na rea da Sade, os sistemas de informaes geogrcas (SIG) tm se tornado ferramentas de grande utilidade. Sua capacidade de integrar diversas operaes, como captura, armazenamento, manipulao, seleo e busca de informao, anlise e apresentao de dados, auxilia o processo de entendimento da ocorrncia de eventos, predio, tendncia, simulao de situaes, planejamento e denio de estratgias no campo da Vigilncia em Sade. A incorporao dos SIG pela Sade tem histria relativamente recente e ainda depende de um conjunto de bases tecnolgicas e metodolgicas em fase de implementao. Os ltimos anos vm sendo marcados pela crescente disponibilidade e facilidade de acesso e anlise de
dados mediante sistemas computacionais simples. No Brasil, o setor Sade detentor de um extenso banco de dados, que abrange dados vitais, de morbidade, gerenciais e contbeis. Esses dados vm sendo armazenados em diversos sistemas de informaes: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan), Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS), Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/SUS), entre outros. Seguindo a lgica do Sistema nico de Sade (SUS), de um sistema de cobertura nacional e arquitetura hierrquica, os dados desses sistemas de informaes so gerados no nvel local e repassados, no sentido ascendente, s demais esferas de governo. de responsabilidade da gesto municipal, portanto, a captao dos dados e o correto preenchimento dos campos dos formulrios desses sistemas de informaes, inclusive daqueles reservados localizao geogrca, como nome e cdigo de logradouro e bairro de residncia.
Para que sejam utilizadas como meio de anlise, as bases de dados de sade devem ser georreferenciadas, integradas a dados ambientais e socioeconmicos, e submetidas a procedimentos de avaliao de sua distribuio espacial.
No Brasil, o cenrio atual da aplicao dos SIG em sade extremamente favorvel e pode ser sumarizado segundo quatro eixos de desenvolvimento: disponibilidade de bases de dados; aperfeioamento de programas computacionais; desenvolvimento tecnolgico; e capacitao de pessoal. Esses eixos so inter-relacionados e cada soluo tecnolgica pode ter reexos sobre os programas e exigir um redirecionamento das iniciativas de capacitao. As solues para a democratizao desse conjunto de ferramentas so, portanto, integradas e exigem a coordenao de esforos entre a Sade e outros setores.9 Para que os dados gerados pelos sistemas de informaes em sade sejam mapeados, os eventos
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Christovam Barcellos e colaboradores
de sade devem ser relacionados a um conjunto de objetos geogrcos ou unidades espaciais previamente construdas, como bairros, setores censitrios, lotes ou trechos de logradouros. Assim, um dos primeiros passos para o georreferenciamento desses dados o reconhecimento do estgio atual da cartograa urbana existente nas cidades. E os sistemas de informaes em sade, por sua vez, devem coletar e armazenar dados de endereo compatveis com essa estrutura de dados cartogrcos. Ao longo do processo de georreferenciamento, diversas decises so tomadas, tais como a escolha de uma unidade espacial de referncia, a soluo de alguma incoerncia ou complementao de endereo incompleto ou, ainda, a aproximao de sua numerao.10 Essas decises afetam a disposio nal dos eventos sobre a base cartogrca e, por conseguinte, os possveis resultados da anlise espacial desses eventos. No presente trabalho, so discutidos os problemas enfrentados no georreferenciamento de dados de sade a partir da anlise das principais experincias desenvolvidas em Municpios do Brasil. So sugeridas estratgias para a captao e tratamento de dados de endereo no pas com suas principais alternativas de padronizao e para o georreferenciamento de dados. Metodologia
das Secretarias Municipais de Sade (SMS) de alguns dos Municpios brasileiros de maior tradio no uso do geoprocessamento em sade: Porto Alegre; Rio de Janeiro; Belo Horizonte; Goinia; e Salvador. Foram identicados outros Municpios com experincia nessa tecnologia, como Manaus-AM, Vitria da Conquista-BA, Braslia-DF, Campo Grande-MS, Montes Claros-MG, Betim-MG, Ipatinga-MG, BelmPA, Campina Grande-PB, Curitiba-PR, Londrina-PR, Paranagu-PR, Maring-PR, Natal-RN, Dom PedritoRS, Santana de Parnaba-SP, Recife-PE, Olinda-PE, Campinas-SP e Suzano-SP, entre outros, os quais no participaram da Ocina de Braslia-DF. Essa lista no conclusiva; certamente, diversos outros Municpios utilizam ferramentas de geoprocessamento em sade, embora no tenham seus projetos divulgados. Os representantes das SMS e rgos do Ministrio da Sade apresentaram levantamentos sobre as condies em que so realizados os trabalhos de georreferenciamento de dados de sade, que incluem a padronizao de dados de endereo e sua busca em cadastros municipais. Durante a Ocina, o encaminhamento das discusses de aperfeioamento desses projetos desenvolveu-se sobre trs eixos: dados de endereo dos SIS; cadastros de endereos (base cartogrca digital e cadastro com dados alfanumricos); e programas de georreferenciamento. Resultados
Este trabalho um relatrio conclusivo da Ocina sobre georreferenciamento da base de dados da nova verso do Sistema Nacional de Informao de Agravos de Noticao (Sinan XP), realizada em Braslia, no ms de junho de 2003, quando foram discutidas as experincias de algumas cidades, as quais, reunidas, representavam a grande diversidade de estruturas urbanas possveis entre os Municpios brasileiros. Tambm foram relatados os avanos do geoprocessamento em sade no Brasil, recursos de publicao de dados grcos pela Internet e aplicaes do geoprocessamento de dados de sade, principalmente para vigilncia em sade. As discusses e recomendaes deste documento no se limitam, portanto, ao Sinan; elas podem reetir situaes semelhantes encontradas nos diversos sistemas de informaes em sade. Aps levantamento, por meio de contatos institucionais e da busca via ferramentas da Internet, foram convidados e participaram da Ocina representantes
A diversidade de estratgias de georreferenciamento apresentadas demonstra as condies particulares de desenvolvimento desses projetos nos Municpios do Brasil. Vrias so as estratgias de microlocalizao de dados de sade adotadas por esses Municpios, nos ltimos anos (Tabela 1). A Prefeitura Municipal de Porto Alegre-RS, por exemplo, desenvolveu, por meio de um SIG, um sistema de localizao de eventos de sade por trechos de logradouros (a partir do endereo), para registros do SIM e do Sinasc. Estratgias semelhantes esto sendo adotadas no Municpio do Rio de Janeiro-RJ (SMS), em Curitiba-PR e cidades de mdio porte dos Estados de So Paulo e do Paran. Em Goinia-GO e Belo Horizonte-MG, os diversos sistemas (SIM, Sinasc, Sinan, SIH/SUS, etc.) tambm so estruturados para o referenciamento do lote de endereo (nome do logradouro e nmero de porta). A representao geogrca desses eventos a partir
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Tabela 1 - Principais recursos e caractersticas dos sistemas de geoprocessamento de dados de sade em algumas capitais do Brasil a
Cidade Porto Alegre-RS Goinia-GO Rio de Janeiro-RJ Instituio SMS e Procempa SMS e Comdata SMS e SMU/IPP Ano de implantao 1994 1997 2001 Programa de georreferenciamento SIM e Sinasc modicados EpiGIS b Os prprios sistemas de entrada de dados: SIM, Sinasc, Sinan, SIH/SUS, CadSUS ou Sisgeo b Georreferenciador b Cadastro de endereos CTM Carto SUS CTM (SMF/IPTU) Ecincia 60 a 90% 90% c 60 a 90% 90 a 94% (considerando aproximao)
Belo Horizonte-MG
SMS e Prodabel
1992
CTM
Regio Metropolitana do Rio de Janeiro-RJ a Salvador-BA
Fiocruz/MS
1995
Censos de 2000 e de 1991(IBGE) Censos de 2000 e de 1991(IBGE)
50 a 90%
UFBa e Conder
2000
Localiza b
40 a 80%
a) Elaborado durante a Ocina de Georreferenciamento da Base de Dados da Nova Verso do Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan XP) , realizada em Braslia-DF, em junho de 2003. b) Possui um programa especco para busca de endereos e georreferenciamento de dados de sade c) Depende da cobertura do cadastro do Carto SUS Nota de traduo de siglas presentes na tabela: CadSUS: aplicativo de cadastro e manuteno de usurios do Sistema nico de Sade e seus domiclios de residncia Comdata: Companhia de Processamento de Dados do Municpio de Goinia Conder: Companhia de Desenvolvimento Urbano do Estado da Bahia CTM: cadastro tcnico municipal EpiGIS: sistema de integrao de bases de dados para controle do dengue por regies do Municpio do Rio de Janeiro Fiocruz/MS: Instituto Oswaldo Cruz, do Ministrio da Sade IBGE: Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica Procempa: Companhia de Processamento de Dados do Municpio de Porto Alegre Prodabel: Empresa de Informtica e Informao do Municpio de Belo Horizonte SIH/SUS: Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SIM: Sistema de Informaes sobre Mortalidade SMF/IPTU: Secretaria Municipal de Fazenda, Imposto Predial e Territorial Urbano, da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro SMS: Secretaria Municipal de Sade SMU/IPP: Secretaria Municipal de Urbanismo e Instituto Municipal de Urbanismo Pereira Passos, da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro Sinan: Sistema de Informao de Agravos de Noticao Sinasc: Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Sisgeo: sistema de indicadores sociais georeferenciados UFBa: Universidade Federal da Bahia
do endereo permite uma variedade de agregaes: setor censitrio; bairro; regio administrativa; reas programticas; entre outras possibilidades, facilmente construdas a partir dos recursos de anlise espacial oferecidos pelos SIG. Em diversos Municpios no presentes na Ocina, como Recife-PE, Olinda-PE e Londrina-PR, o bairro vem sendo utilizado como unidade espacial mnima
de agregao de dados. Essa uma soluo de georreferenciamento mais simples, apesar de exigir alguns procedimentos de padronizao de entrada de dados. Nesses Municpios, o campo correspondente foi implantado nos principais sistemas de informaes e seu preenchimento vem sendo padronizado para impedir incongruncias entre a base cartogrca (mapa) e a base de dados no grcos (tabelas). Diversos Mu-
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nicpios do Brasil, como So Paulo-SP e Goinia-GO, no possuem bairros ocializados, o que diculta o traado de seus limites ociais em mapas, bem como a captao desse dado pelos sistemas de informaes em sade. Em Goinia-GO, a associao do nmero do Carto SUS ao lote georreferenciado tem permitido o georreferenciamento dos dados de sade. No Rio de Janeiro-RJ [Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/MS), do Ministrio da Sade] e em Salvador-BA [Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBa)], projetos de pesquisa vm desenvolvendo meios de georreferenciamento de dados de sade, por meio da identicao dos setores censitrios que corresponde ao endereo de residncia registrado nos SIS. Os programas de georreferenciamento de dados utilizados pelos Municpios representados na Ocina comparam bases de dados originadas dos SIS com um cadastro de endereos padronizado, existente no Municpio. A Figura 1 mostra o relacionamento entre os sistemas de informaes em sade e o SIG, com base em um cadastro de endereos. Entre os cadastros utilizados, pode-se citar o cadastro tcnico municipal, usado principalmente para a arrecadao de impostos territoriais, o cadastro de usurios do SUS (Carto
SUS) e o cadastro de segmentos de logradouros, este ltimo construdo pelo Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) para a organizao do Censo Demogrco de 2000. Esse cadastro de endereos, por sua vez, pode estar relacionado a uma tabela que contm os pares de coordenadas do objeto geogrco, de modo a se obter uma localizao (exata ou aproximada) do evento de sade. Por exemplo, se um registro de sade for relacionado a um cadastro de lotes e se a prefeitura dispuser de uma base cartogrca de lotes da cidade, pode-se referenciar esse evento de sade ao lote correspondente. Igualmente, os setores censitrios ou trechos de rua podem ser utilizados para o georreferenciamento desses dados. Dessa maneira, um programa de georreferenciamento deve incluir, como campo-chave do registro de sade, a identicao de um objeto geogrco: trecho de rua, setor censitrio, lote, etc. O mesmo programa pode, ainda, inserir campos de coordenadas no registro de sade para que possam ser apresentados em um mapa. Atualmente, bastante simples calcular as coordenadas dos diversos objetos geogrcos usadas em um SIG. Cabe ressaltar que o setor censitrio tem sido utilizado como unidade de anlise em vrios estudos
Sistemas de Informaes em Sade (SIS)
Sistema de Informaes Geogrcas (SIG)
Cadastro de endereos
Tipo Ttulo Nome Nmero
Coordenada X Coordenada Y
a) Elaborado durante a Ocina de Georreferenciamento da Base de Dados da Nova Verso do Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan XP) , realizada em Braslia-DF, em junho de 2003.
Figura 1 - Esquema de georreferenciamento de dados de sade a
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de distribuio de eventos de sade.11 Essa escolha decorre da possibilidade de utilizar as informaes socioeconmicas resultantes dos questionrios do censo. mister ressaltar, contudo, que a delimitao dos setores tem objetivo operacional e pode variar grandemente, a cada censo demogrco realizado.12 Como nem todo evento de sade contido em uma base de dados pode ser efetivamente localizado, as diferentes estratgias de georreferenciamento adotadas podem resultar em graus de ecincia variveis, qual seja, maiores ou menores perdas de registros em decorrncia da capacidade do sistema para localizar determinado endereo em uma base cartogrca digital do Municpio. Obviamente, essa ecincia depende da qualidade dos dados de endereo captados nos sistemas de informaes em sade, da cobertura e atualizao do cadastro de endereos utilizado e
da capacidade do prprio programa em relacionar essas bases de dados, levando em considerao possveis erros e formas de graa de endereos. As ecincias (entendidas como proporo de eventos localizados) dos programas nas cidades so mostradas na Tabela 1. A Figura 2 mostra o Municpio de Belo HorizonteMG como aquele que apresenta maior ecincia no processo de georreferenciamento de dados de sade. H vrios anos, a capital mineira vem investindo na construo de sistemas de informaes geogrcas, estruturando-os em mapas digitais do Municpio, em escala cadastral (entre 1:2000 e 1:10000), alm de dispor de boa qualidade de dados nos sistemas de informaes de sade. O Municpio de Goinia-GO, que apresenta boa ecincia em georreferenciamento, conta com uma cidade planejada, de endereos pa-
100
BH
80 RIO
GOI POA
Ecincia (%)
RMRJ
SAV 60
40 0 100 200 300
Erro (m)
a) Elaborado durante a Ocina de Georreferenciamento da Base de Dados da Nova Verso do Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan XP) , realizada em Braslia-DF, em junho de 2003, de acordo com a experincia dos Municpios de: Belo Horizonte BH , segundo a Secretaria Municipal de Sade (SMS); Rio de Janeiro RIO , segundo a SMS; Goinia GOI , segundo a SMS; Porto Alegre POA, segundo a SMS; Regio Metropolitana do Rio de Janeiro RMRJ , segundo o Laboratrio de Geoprocessamento do Instituto Oswaldo Cruz; e Salvador SAV , segundo o Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia.
Figura 2 - Relao entre ecincia e erro dos processos de georreferenciamento de dados segundo algumas experincias de Municpios do Brasil a
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dronizados. O georreferenciamento realizado no Rio de Janeiro-RJ (SMS), com base no mapa digital de logradouros da base cartogrca do Municpio criada e mantida pela Secretaria Municipal de Urbanismo e o Instituto Municipal de Urbanismo Pereira Passos , ocupa o terceiro lugar em ecincia de projetos. Porto Alegre-RS apresenta resultados semelhantes. Os dois ltimos programas, da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro-RJ e do Municpio de Salvador-BA, utilizam a mesma base de comparao de endereos, o Cadastro de Logradouros do IBGE (referente a 1991, para o Municpio do Rio de Janeiro; e referente ao ano 2000, para a Regio Metropolitana do Rio de Janeiro-RJ e para o Municpio de Salvador-BA). Essa base apresenta alguns problemas, como a falta de preenchimento de numerao em alguns logradouros, resultando em alto nmero de registros no encontrados. A preciso do processo de georreferenciamento, por sua vez, medida pela capacidade de se localizar corretamente um evento de sade, o mais prximo possvel do local de sua ocorrncia. Essa preciso depende da escala utilizada para o georreferenciamento: ela tanto maior quanto maior o detalhamento do objeto geogrco utilizado como referncia. Um lote (escala maior) tem dimenses menores que um bairro (escala menor). Por isso, o georreferenciamento de eventos tendo como referncia lotes tem maior preciso, comparativamente quele que trabalha com bairros.13 Vrios Municpios do Brasil contam com cadastros de endereo para a cobrana de impostos territoriais urbanos. Obviamente, essa base de dados parcial e reete, to-somente, os lotes ou logradouros legalizados. Nesse caso, h uma sensvel perda de dados relativos s reas ocupadas por populaes de baixa renda (classicadas como favelas) e rurais. Em algumas localidades, esse cadastro vem sendo atualizado e complementado por diversos setores, inclusive o da Sade. O Rio de Janeiro-RJ est a viabilizar recursos de software e tecnolgicos para que sua base cartogrca digital passe a dispor dos endereos das reas informais do Municpio. Atualmente, o endereamento incipiente nessas regies, seja por falta de dados de endereamento nos sistemas de informaes em sade, seja por decincia na atualizao da base cartogrca digital. A ecincia para eventos ocorridos na rea formal de cerca de 95%. Algumas cidades produziram, durante a fase de cadastramento do Carto SUS, uma base de dados
de endereos relacionada aos usurios do Sistema nico de Sade (mediante o nmero do carto). Infelizmente, esse cadastro no tem sido realizado de forma padronizada pela maioria dos Municpios. Em diversos deles, o cadastramento espontneo e no tem base territorial. Uma terceira possibilidade o uso da base territorial do censo (Cadastro de Logradouros), produzida pelo IBGE com a regularidade de dez anos, atualizada a cada cinco anos. Essa base contm a lista de logradouros das cidades com mais de 25.000 habitantes, separados para cada setor censitrio nos seguintes campos: nome; tipo; ttulo; incio da numerao impar; incio da numerao par; m da numerao impar; m da numerao par; e cdigo de endereamento postal (CEP), denido pela Empresa Brasileira de Correios e Telgrafos (EBCT). Em ocina organizada pela Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), avaliou-se a qualidade dessa base e sua adequao para o georreferenciamento de dados de sade em Goinia-GO. Assim, espera-se o aprimoramento da base territorial com vistas a uma maior ecincia no prximo censo. Para tanto, necessria a participao do IBGE nos projetos de localizao de eventos de sade dentro de Municpios. Outros cadastros possveis de serem usados so gerados por concessionrias de servios de saneamento, energia eltrica e telefone. Esses cadastros cobrem somente as reas servidas da cidade e apresentam grande atualizao. Por exemplo, na maioria dos Municpios, cerca de 90% da populao urbana faz parte do cadastro das companhias de energia eltrica. Discusso Em funo dos problemas apontados neste levantamento, so sugeridas modicaes e a introduo de procedimentos para o aperfeioamento de projetos de georreferenciamento segundo trs linhas de atuao: captao e tratamento de dados de endereo pelos sistemas de informaes em sade; padronizao de dados de endereo e uso de cadastros de endereos; e desenvolvimento de estratgias e programas de georreferenciamento. Recomenda-se que sejam desenvolvidas formas de entrada padronizada de dados de endereo. Essa padronizao pode se realizar durante a digitao ou aps, em uma fase de anlise crtica e consolidao
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dos dados. Um endereo tipicamente urbano contm subcampos passveis de serem separados no momento da digitao, como tipo (rua, avenida, beco, praa, etc.), ttulo (senador, padre, dona, santo, etc.), preposio (de, dos, das, etc.), nome e nmero; ou agregados em um nico campo, como RUA PADRE JOS. Segundo o IBGE, existem 107 tipos de logradouros e 256 ttulos. Essas listas podem ser expandidas e fornecidas aos responsveis pelo desenvolvimento dos programas. Os Municpios do Rio de Janeiro-RJ (Fiocruz/MS e SMS), Belo Horizonte-MG, Porto Alegre-RS e SalvadorBA (ISC/UFBa) tm criado listas prprias de tipos e ttulos, colocadas disposio dos responsveis pelo desenvolvimento do programa. A principal vantagem da separao do campo de endereo em subcampos est na possibilidade de combinao entre estes, na busca das diferentes formas de graa de um endereo. Outra vantagem da separao do campo do endereo aparece no momento de preencher o formulrio. O treinamento para esse preenchimento mais efetivo quando se apresentam formas padronizadas: o conhecimento rapidamente absorvido e posto em prtica, gerando um maior nmero de endereos localizados.
A implantao de um sistema efetivo de geoprocessamento depende da incorporao de listas de endereos, da padronizao e melhoria do preenchimento dos respectivos campos, da atualizao da base cartogrca digital logradouros e da difuso de uma cultura de geoprocessamento de informaes em sade por todos os nveis do SUS.
Os SIS podem utilizar mais de um cadastro de endereos. Cada cidade que disponha de um cadastro mais atualizado e completo de endereos poder us-lo na padronizao e busca de dados dos SIS. Em Goinia-GO, por exemplo, o cadastro do Carto SUS a base de endereos mais adequada para localizao de dados de sade. Outros Municpios usam a base de endereos do cadastro tcnico municipal ou do Censo Demogrco de 2000.
Os SIS devem captar outros campos complementares de endereo que possam ser aplicados no aperfeioamento das buscas, como bairro, localidade e distrito ou rea de abrangncia, alm do cdigo do Municpio, que j vem sendo preenchido adequadamente nos sistemas. Os campos bairro e distrito j existem em alguns sistemas, como no Sinan. Se o mesmo nome de logradouro for encontrado em diferentes reas da cidade, os dados desses campos podem servir como critrio de diferenciao de endereos. A melhoria dos dados de endereo depende do uso dessa informao pelo prprio Municpio. Com a intensicao de aes de sade baseadas na localizao de eventos, pode-se incentivar o preenchimento correto dos campos de endereo. Por isso, importante promover um retorno das informaes geradas no nvel local. Essa experincia tem alcanado xito em Municpios como Goinia-GO, Belo Horizonte-MG e Porto Alegre-RS. A implantao desse tipo de sistema depende da incorporao de listas de endereos, da padronizao e melhoria do preenchimento dos respectivos campos, da atualizao da base cartogrca digital no que se refere aos logradouros e da difuso de uma cultura de geoprocessamento de informaes em sade por todos os nveis do SUS. A consecuo deste ltimo item, talvez o mais desaador, deve ser lograda com o retorno de anlises e diagnsticos espaciais para os geradores de dados, de modo a auxiliar o nvel local no planejamento de aes de sade. A utilizao permanente dos bancos de dados para espacializao geogrca de eventos deve levar ao aperfeioamento de sua qualidade. Em vrios pases da Europa e nos Estados Unidos da Amrica, os investimentos, tanto para localizao de eventos quanto para estruturao de bases cartogrcas, provm de diversos setores de governo, que compartilham os custos de implantao do sistema e ajudam em seu aperfeioamento.12 A diculdade em localizar dados referentes s reas ocupadas por populaes de baixa renda (favelas) abre uma oportunidade criao de listas dessas reas, comunidades, vilas e sub-bairros, com o objetivo de complementar os cadastros de logradouros. Tambm devem ser incorporados os chamados endereos de entrada de favelas ou de associaes de moradores, geralmente usados pela comunidade para a entrega de correspondncia, no necessariamente localizados nas favelas mas em suas proximidades. Essa experincia
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vem sendo realizada em Salvador-BA (ISC/UFBa) e no Rio de Janeiro-RJ (Fiocruz/MS). Esses endereos devem compor uma lista de provveis endereos de reas carentes na possibilidade de haver um mascaramento do verdadeiro local da ocorrncia e respectiva populao sob risco, indicando a rea formal da cidade e no a referida comunidade.14 Vrios programas de georreferenciamento foram apresentados durante a Ocina (Tabela 1). Geralmente, esses programas permitem o relacionamento entre uma base de dados de sade e um cadastro georreferenciado de logradouros, incorporando novos campos aos registros de sade e, dessa forma, possibilitando o georreferenciamento desses dados. Entre esses novos campos, podem-se inserir os pares de coordenadas correspondentes ao centro do objeto geogrco ou unidade territorial de referncia (setor censitrio, lote ou trecho de rua). Algumas caractersticas possveis de serem incorporadas a um programa a ser distribudo aos Municpios so apresentadas de forma sucinta, nos pargrafos a seguir. Os programas podem fragmentar o campo de endereo em subcampos, conforme descrito anteriormente. A ao ser facilitada se estiverem disponveis tabelas de tipos, ttulos e preposies como as utilizadas pelo IBGE e pela EBCT. As principais falhas vericadas no processo de georreferenciamento so: nomes de logradouros no encontrados ou encontrados com graas diferentes; numerao do endereo fora da faixa existente no cadastro de logradouros; endereo insuciente; endereo com mais de um correspondente no cadastro de logradouros; e pequenos erros de graa, como troca ou inverso de letras. O programa deve contar com um campo para caracterizar o tipo de problema encontrado no processo de georreferenciamento de dados, o que permite a gerao das listas de erros a serem corrigidos a posteriori, pelo pessoal de campo ou de postos de sade. Tambm interessante introduzir alguns instrumentos que facilitem a localizao de endereos. No caso de Belo Horizonte-MG, o programa admite uma tolerncia de numerao de endereo que permite localizar o vizinho mais prximo, ainda que o nmero exato do lote no seja encontrado no cadastro de endereos. E no Rio de Janeiro-RJ (SMS), quando o nmero exato do endereo no encontrado, o SIG realiza interpolao na numerao existente no logra-
douro, permitindo o georreferenciamento aproximado da ocorrncia. Outrossim, deve-se promover um esforo especial no sentido de desenvolver ferramentas de inteligncia articial e busca fontica, para facilitar a identicao de graas semelhantes de um mesmo logradouro ou erros de escrita, fato comentado anteriormente. Por exemplo, no mesmo Rio de Janeiro-RJ (SMS), realizase pesquisa fontica (soundex) para identicao das diferentes graas usadas para nomear um logradouro. O programa local, ademais, permite criar o artifcio de armazenamento, em um campo separado, de outros nomes considerados sinnimos, facilitando a identicao automtica do logradouro e suas vrias denominaes. A mesma experincia foi desenvolvida pelo Departamento de Informtica do SUS (Datasus/ MS), do Ministrio da Sade. Outra possibilidade de pareamento de dados de endereo com cadastros a aproximao probabilstica entre registros contidos nas duas tabelas consideradas. As posies relativas dos caracteres que compem o campo de endereo so comparadas, gerando um escore que mede a probabilidade de acerto de cada registro, cuja deciso caber ao operador do sistema. A experincia, realizada com o programa Reclink [desenvolvido pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ)], tem alcanado xito no pareamento de dados de diferentes sistemas de informaes em sade.15 O programa tambm pode produzir uma sada grca, na qual, rapidamente, so vericadas as localizaes dos eventos de sade, tendo como fundo o desenho das ruas ou quadras. Essa tecnologia tambm se encontra disponvel em programas de acesso livre pela Internet. Municpios brasileiros vm adotando diversas estratgias para o georreferenciamento de dados de sade, a depender dos recursos disponveis e de sua base cartogrca digital. A maior parte deles, entretanto, no possui qualquer dos requisitos necessrios implantao de sistemas de geoprocessamento voltados para a sade. Nesses casos, uma alternativa simples e de baixo custo est na busca ao Censo de 2000, precisamente em sua base cartogrca e base de endereos, adotando-se o Cadastro de Logradouros do IBGE, proposta defendida em diversos fruns de discusso sobre geoprocessamento na rea da Sade. Alm de facilitar o georreferenciamento de dados, o uso do Cadastro
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de Logradouros do IBGE permite calcular populaes, as quais sero usadas como nmero denominador de indicadores epidemiolgicos, em diferentes nveis de agregao submunicipal [setor censitrio; bairro; rea de abrangncia de unidade de sade; rea de cobertura do Programa Sade da Famlia (PSF); rea de controle da dengue; e distrito sanitrio].
A demanda da Sade pelo geoprocessamento crescente e depende da disponibilidade e qualidade de dados georreferenciados. A anlise desses dados pelo nvel local tem incentivado a melhoria dos sistemas de informaes e das bases cartogrcas.
Outra questo importante para discusso resulta do grau de urbanizao e consolidao de vias existente. Centros urbanos com maior populao, cujo crescimento no foi ou foi parcialmente planejado , a grande maioria no pas tendem a apresentar um sistema virio mais complexo e heterogneo. Suas reas perifricas e favelas contam com uma lgica viria distinta do restante da cidade. Essa estrutura, em sua informalidade, diculta a coleta e anlise de dados de endereo, o que pode explicar a baixa ecincia de georreferenciamento de dados em cidades como Salvador-BA e Rio de Janeiro-RJ, por exemplo, quando considerados somente os logradouros constantes no cadastro do censo demogrco. Tal ecincia pode aumentar consideravelmente com o desenvolvimento de um trabalho de compatibilizao desses endereos informais com listas de endereos de favelas e loteamentos recentes, inclusive ocupaes. Essa fase, chamada de georreferenciamento semi-automtico, exige grande esforo tcnico na atualizao e busca de endereos alternativos aos constantes dos cadastros urbanos convencionais. Os sistemas de informaes em sade devem permitir a entrada padronizada de dados de endereo. Essa padronizao pode ser feita mediante a incorporao de listas de tipos, ttulos e logradouros, fornecidas pela Prefeitura Municipal; ou pelo IBGE, no caso do Cadastro de Logradouros do Censo de 2000. Esse
Cadastro ainda pode ter vrias outras aplicaes, no mbito das aes do Ministrio da Sade. Ressalta-se, ademais, a oportunidade de desenvolvimento de um programa especco de georreferenciamento de dados de sade aproveitando as experincias acumuladas em alguns Municpios (Tabela 1). Esse programa, a ser distribudo a todas as SMS, incentivaria o uso de tcnicas de geoprocessamento e a melhoria da qualidade de dados de endereo. Para os Municpios sem cadastro de logradouros, o programa incorporaria a base do Censo de 2000. Os resultados obtidos no processo de georreferenciamento de dados de sade so, em grande parte, dependentes da qualidade desses dados e da base cartogrca sobre a qual sero dispostos. No nvel local, tm-se vericado a atuao de projetos de produo de bases cartogrcas digitais, que, salvo algumas excees, diretamente proporcional ao tamanho e nvel de organizao do Municpio. Nessa escala, o geoprocessamento em sade tem se beneciado da digitalizao dos componentes urbanos (arruamento e divises internas do Municpio) e da estruturao dos cdigos de logradouros, para o planejamento urbano e a arrecadao de impostos, respectivamente. No Brasil, em Municpios onde os investimentos para o desenvolvimento de sistemas de informaes geogrcas SIG foram macios, como caso de Belo Horizonte-MG, o georreferenciamento parte dessa base cartogrca detalhada. Seu custo, entretanto, muito alto e transcende a capacidade do setor Sade. Uma estratgia alternativa e efetiva no alcance de bons resultados encontra-se na microlocalizao de eventos de sade, baseada na criao de bons cadastros alfanumricos e na padronizao da entrada de endereos. Na maioria das cidades brasileiras, as regras bsicas de padronizao de endereos no so obedecidas, principalmente em suas periferias e reas de ocupao irregular, como favelas. Algumas cidades apresentam alto ndice de numerao irregular; outras, como Braslia-DF e Palmas-TO, utilizam endereos por quadra e no por logradouro. E os mapas urbanos digitais, quando disponveis, no seguem um padro nico. A demanda do setor Sade por ferramentas de geoprocessamento crescente. A plena utilizao dessas tcnicas depende, todavia, da disponibilidade e qualidade de dados georreferenciados. A anlise desses dados pelo nvel local, de sua parte, o que tem incentivado a melhoria da qualidade dos sistemas
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de informaes e das bases cartogrcas, gerando um mecanismo de retroalimentao que garante o aperfeioamento de projetos de geoprocessamento de dados de sade. O Ministrio da Sade, em ao conjunta com a Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS), vem desenvolvendo uma estratgia de articulao interinstitucional focada na criao da Rede Interagencial de Informaes para a Sade Ripsa , j mencionada neste relato. Integrada por entidades e instituies envolvidas com a produo e anlise de dados em sade, a Ripsa viabiliza parcerias e intercmbio visando ao aperfeioamento da compreenso do quadro sanitrio do Brasil. A Rede composta de subgrupos de trabalho, os denominados Comits Tcnicos Interdisciplinares (CTI), denidos segundo necessidades identificadas. O Comit Temtico Interdisciplinar sobre Geoprocessamento e Dados Espaciais em Sade16 tem, como integrantes, a OPAS/OMS, a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), o Datasus/MS, a Fiocruz/MS, o IBGE e representantes das Secretarias de Estado e Municipais de Sade. Sua misso primordial Referncias bibliogrcas
1. Krieger N, Chen JT, Waterman PD, Rehkoptf DH, Subramanian SV. Race/ethnicity, gender, and monitoring socioeconomic gradients in health: a comparison of area-based socioeconomic measures. The public health disparities geocoding project. American Journal of Public Health 2003; 93(10):1655-1671. 2. Bennett D. Explanation in medical geography. Evidence and epistemology. Social Science and Medicine 1991;33:339-346. 3. Barcellos C, Santos SM. Colocando dados no mapa: a escolha da unidade espacial de agregao e integrao de bases de dados em sade e ambiente atravs do geoprocessamento. Informe Epidemiolgico do SUS 1997;VI(1):21-29. 4. Malta DC, Almeida MCM, Dias MAS, Merhy EE. A mortalidade infantil em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, por rea de abrangncia dos Centros de Sade (1994-1996). Cadernos de Sade Pblica 2001;17(5):1189-1198.
reside na coordenao do movimento nacional para o aperfeioamento da anlise dos sistemas de informaes em sade, bem como na articulao entre instituies produtoras de dados de interesse para o geoprocessamento em sade, consubstanciada na reunio de dados textuais e cartogrcos e na divulgao de tcnicas e programas de anlise espacial e dados. Agradecimentos Os autores agradecem a participao de tcnicos do Ministrio da Sade e das Secretarias Municipais de Sade, por sua contribuio para o levantamento do estgio atual dos projetos de georreferenciamento em cidades brasileiras e proposio de alternativas de aperfeioamento desses sistemas. So eles: Carla Domingues; Carlos Rodrigo; Cludia Risso; Claunara Schilling Mendona; Davi Felix Martins Junior; Denise Santos Correia de Oliveira; Eduardo Macrio; Hudson Carrano; Maria Cristina de Matos Almeida; Rui Flores, Ruth Glatt; Vera Regina Bara; Walter Luis Batista Ferraz; Wendell Kill; e Werner Leyh.
5. Jones HM. Applications of remote sensing to the identication of the habitats of parasites and disease vectors. Parasitology Today 1989;5(8):244-250. 6. Vine MF, Degnan D, Hanchette C. Geographic Information Systems: their use in environmental epidemiologic research. Environmental Health Perspectives 1997;105(6):598-605. 7. Bailey TC. A review of statistical spatial analysis in geographical information systems. In: Fotheringham S, Rogerson P. Spatial Analysis and GIS. Londres: Taylor & Francis; 1994. p. 13-44. 8. Cmara G, Monteiro AMV. Geocomputation techniques for spatial analysis: are they relevant to health data? Cadernos de Sade Pblica 2001;17(5):1059-1081. 9. Barcellos C, Ramalho WM. Situao atual do geoprocessamento e da anlise de dados espaciais em sade no Brasil. Revista de Informtica Pblica 2002;4(2):221-230. 10. Dramowicz E. Three standard geocoding methods. Directions Magazine [monography on the Internet]
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NOTa TCNICa
Registro de Aedes albopictus em reas epizoticas de febre amarela das Regies Sudeste e Sul do Brasil (Diptera: Culicidae) *
Aedes albopictus Appearance in Epizootic Areas of Jungle Yellow Fever in South-Eastern and Southern Regions of Brazil (Diptera: Culicidae)
Almrio de Castro Gomes Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Maria Amlia Nascimento Torres Centro Estadual de Vigilncia em Sade, Secretaria de Estado da Sade, Governo do Estado do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil Mrcia Fonseca de Castro Gutierrez Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Francisco Leopoldo Lemos Centro de Controle de Zoonoses, Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte-MG, Brasil Mauro Lcio Nascimento Lima Centro de Controle de Zoonoses, Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte-MG, Brasil Jaqueline Frasson Martins Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Jaguari-RS, Brasil Zouraide Guerra Antunes Costa Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Brasil
Resumo
Durante estudo biolgico e ecolgico sobre mosquitos levado a cabo em rea com registro de epidemia de febre amarela silvestre e epizootia em macacos, foram encontrados adultos de Aedes albopictus. A tendncia da espcie para invadir ambiente extradomiciliar potencializa a chance de infeco natural, ao tempo em que evolui para formar um elo entre focos naturais do vrus e o ambiente urbano. Esta Nota Tcnica representa um alerta aos gestores dos trs poderes pblicos sobre perspectivas de mudanas no perl epidemiolgico atual da febre amarela no Brasil. Palavras-chave:febre amarela silvestre; Aedes albopictus; vigilncia vetorial.
Summary
During biological and ecological study on mosquitoes carried out on area with registers of epidemic of jungle yellow fever and monkey epizootic were found some adults of Aedes albopictus. The tendency of this species to invade the extra-domicile environment brings out the possibility of natural infection, and at the same time evolving to form a link between natural focus of the virus and the urban environment. This Technical Note represents an alert to the three government levels about the perspectives of changes in the actual epidemiological prole of yellow fever in Brazil. Key words: jungle yellow fever; Aedes albopictus; vectorial surveillance.
* Estudo nanciado com recursos do Ministrio da Sade, por meio de sua Secretaria de Vigilncia em Sade, em cooperao tcnica com a Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS.
Endereo para correspondncia: Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica, Departamento de Epidemiologia, Av. Dr. Arnaldo, 715, So Paulo-SP, Brasil. CEP: 01246-904 E-mail: agcastro@usp.br
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Registro de Ae. albopictus em reas epizoticas de febre amarela
No Brasil, a febre amarela silvestre vem sendo registrada desde a dcada de 1930 do sculo passado. O padro manifesto de atividade do vrus, de forma explosiva, alcana reas silenciosas e abre novos focos emergentes. Para a Regio Sul do pas, os processos epizoticos tm sido mais freqentes e a infeco humana espordica. No Estado de Minas Gerais, Regio Sudeste, os eventos epidmicos so acompanhados de epizootias. Comumente difusos na localizao geogrca, esses eventos repetem-se em mais de uma localidade do Brasil ou de paises sul-americanos.1 A distribuio da febre amarela silvestre na geograa do pas mostra-a dividida em reas como a Amaznia Legal e extramaznica.1 A expanso de novos focos de atividade do vrus fora da Amaznia tem sido referida pelo nome de rea de transio (Figura 1). Apesar do sucesso da vacina em rea de risco de transmisso do vrus, h preocupaes quanto a possveis mudanas no padro cclico de ocorrncia da doena e epizootia, face expanso da rea de transio manifestada sob a forma de mltiplos focos.1 Prever com antecedncia o risco para envolvimento humano permite desencadear medidas de interveno que garantam coberturas vacinais adequadas para evitar uma epidemia urbana, principalmente nas localidades com presena de Aedes aegypti. A condio de exposio humana atual em ambiente extradomiciliar e o estado de imunizao contra a doena reetem uma incidncia relativamente baixa, no obstante uma letalidade no desejada. O estudo que origina esta Nota Tcnica foi desenvolvido em Garruchos e Santo Antonio das Misses, no Estado do Rio Grande do Sul, e Leandro Ferreira, no Estado de Minas Gerais, Municpios onde transcorreram processos epizotico-epidmicos da febre amarela nos anos recentes.2 Foram capturados 19 exemplares de Ae. albopictus no Municpio de Garruchos-RS e 15 em Leandro Ferreira-MG, o que parece suciente para mostrar que Ae. albopictus busca adaptao em novas reas brasileiras. Os mtodos de captura foram por aspirao e manual (usando-se rede/pu). Todos os locais explorados constituam matas situadas a vrios quilmetros de distncias da rea urbana exceo do Municpio de Jaguari, Estado do Rio Grande do Sul, cuja mata est cercada por residncias. Outrossim, a infestao de Ae. albopictus j adentrou o interior dos ambientes silvestres, como j fora registrado em matas do Municpio de Bataguassu, Estado de Mato Grosso do Sul.3
O raio de disperso de Haemagogus janthinomys e Haemagogus leucocelaenus e os nmeros absolutos sinalizam pouca mudana no quadro de risco j conhecido. Se nas reas de estudo, as duas espcies parecem no ultrapassar o ectono, a ponte vetorial entre a rea silvestre e o ambiente urbanizado parece estar distante de acontecer. No Rio Grande do Sul, os ltimos casos humanos datam de 1966,2 embora epizootias tenham se sucedido e a expanso do vrus alcanado o territrio argentino.1 Em 2001 e 2003, novas epizootias ocorreram na regio Noroeste e Central do Estado, exatamente onde Ae. albopcitus tem sido encontrado. No Municpio de Santo Antnio das Misses-RS, Haemagogus leucocelaenus foi encontrado naturalmente infectado,4 evidenciando a atividade do vrus. Em Minas Gerais, repetem-se agora os mesmos eventos epizotico-epidmicos (Figura 2) onde foi encontrado Ae. albopictus. Esses registros, possivelmente, j ocorrem em outros Estados brasileiros, assumindo proporo preocupante medida que so conrmadas invases sucessivas de Ae. albopictus aos habitat silvestres ocupados por mosquito do gnero Haemagogus.5 Esses autores mostraram que Ae. albopictus encontra-se nas matas no muito distantes das reas urbanas, sobretudo consideradas epizoticas ou endmicas do vrus da febre amarela silvestre. Em So Paulo, a partir de dois casos humanos da doena, realizaram-se investigaes entomolgicas em uma grande extenso territorial do Oeste paulista.6 Mais uma vez, Ae. albopictus esteve presente. O mesmo fato repetiu-se no vizinho Estado do Mato Grosso do Sul,3 reconhecidamente endmico e epizotico para febre amarela. Essa hiptese est alicerada, alm de nas reas com foco viral, em testes de laboratrio que mostraram competncia de Ae. albopictus para infectar-se e transmitir o vrus amarlico.5,7 Todos esses registros corroboram a possibilidade de a espcie envolverse com o vrus amarlico, posteriormente vindo a desempenhar papel epidemiolgico no continente americano. Se no bastassem essas suspeitas, a competncia de Ae. albopictus para com os arbovrus est conrmada por registros, nos Estados Unidos da Amrica (EUA), de sua infeco natural com o vrus La Crosse 8 da encefalite eqina venezuelana do leste ,9 do gnero Bunyavirus.10 So antecedentes que aliceram o potencial de Ae. albopictus desenvolver papel vetorial no desprezvel para arboviroses silvestres das
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Almrio de Castro Gomes e colaboradores
rea endmica
400 0 400 800 kilometros
rea epizotica ou de transio rea indene rea indene de risco potencial
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade.
Figura 1 - Classicao epidemiolgica das reas de risco para febre amarela silvestre. Brasil, 2005 Amricas. Como as pesquisas desenvolvidas nos EUA fortaleceram esse pensamento, foi criada a vigilncia para Ae. albopictus.11 Espera-se que as observaes dos autores desta Nota Tcnica sirva de alerta ao Brasil e estmulo a um planejamento estratgico capaz de evitar que o vrus da febre amarela seja introduzido nas reas urbanas, alm do que j est preconizado no programa de controle da doena. O questionamento sobre uma evoluo tardia das espcies nativas, assegurando o padro tpico de transmisso do vrus, pode estar sendo superado pela expanso da distribuio de Aedes albopictus no Brasil. A Figura 3 corrobora essa posio: observa-se, no mapa, que a infestao da espcie cresce na direo dos focos silvestres do vrus. Tal fato signicaria que a unio entre ambientes rurais e urbanos no depende tanto da adaptao tardia dos vetores nativos como de Ae. albopictus, o qual j estaria antecipando a instalao desse elo. Pela observao da Figura 2, perfeitamente suspeitvel que esse processo se encontre em evoluo, a comear por Minas Gerais ou Gois (este, na Regio Centro-Oeste), ambos os Estados reunindo vrios Municpios com distribuio de Ae. albopictus sobrepondo focos ativos do vrus amarlico. Relevar esse aspecto no implica reduzir a importncia dos Estados do Sudeste e do Sul nessa anlise, tampouco das regies mostradas na Figura 1, apenas destaca a situao de emergncia em que se encontram aqueles dois Estados. Portanto, urge estruturar a vigilncia viral em culicdeos para descortinar o futuro da febre amarela silvestre no Brasil, sobretudo naqueles Estados que registraram focos da doena no perodo de 1999 a 2003.1 Outros argumentos somam-se s justicativas para novas aes de preveno e controle da febre amarela silvestre. Observado no Sudeste Asitico, o carter
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N
0 400 kilometros
rea de ocorrncia Amaznia legal Extra amaznica Local de ocorrncia Caso humano Morte de primatas
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis, Grupo de Trabalho da Febra Amarela.
Figura 2 - Distribuio de casos de febre amarela silvestre e mortes de primatas. Brasil, 2005 oportunista da espcie vetora na escolha do animal para satisfazer sua refeio sangunea e nos ambientes preferenciais incrimina Ae. albopictus como elo de transferncia de arbovrus enzoticos silvestres para rea urbana. Salvo as diferenas ecolgicas entre essa regio e outras da Amrica do Sul, h razes e condies atuais sucientes para o estabelecimento de vigilncia estruturada para o vrus amarlico ou outros arbovrus nativos em nossas orestas. Ressalva-se que, embora as pesquisas tenham encontrado variaes na competncia vetorial da populao de Ae. albopictus, relato de que o vrus amarlico foi transmitido na Nigria por linhagem de Ae. aegypti considerado incompetente para o vrus amarlico 12 refora ainda mais a necessidade de ateno sobre o papel futuro de Ae. albopcitus no Brasil. Parece claro que h uma ameaa potencial expanso territorial do vrus da febre amarela silvestre, com conseqncias imprevisveis para a Sade Pblica. mister que os gestores da Sade revejam seus planos nacionais, regionais e municipais sobre o controle da febre amarela, para incluso da vigilncia entomolgica, ao que forneceria indicadores de predio de risco para as populaes expostas ao contato com Ae. albopictus. A continuidade da pesquisa sobre Ae. albopictus, estendida aos vetores silvestres, ademais, congura-se como indicador para a prtica da vacinao preventiva contra a febre amarela em indivduos suscetveis residentes nessas reas. Subsequentemente, essa barreira preventiva minimizaria a importncia do contato homem-Ae. albopictus/Ae. aegypti, mantendose o vrus em seus focos naturais.
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Almrio de Castro Gomes e colaboradores
RR (0) AP (0)
AM (1)
PA (2)
MA (57) PI (1)
CE (1)
RN (11) PB (25) PE (34) AL (0) SE (0)
AC (0)
RO (2) MT (7)
TO (2) BA (1) DF (1) GO (162) MG (361) MS (39) SP (492) PR (3) SC (49) ES (57) RJ (76)
N RS (118)
0 400 kilometros
Amaznia legal Extra amaznica ( ) Nmero de municpios infestados por Aedes albopictus
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto, Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue.
Figura 3 - Estados e Municpios infestados com Aedes albopictus. Brasil, 2006 Agradecimentos equipe de campo da 17a Regional de Sade do Centro Estadual de Vigilncia em Sade, da Secretaria Referncias bibliogrcas
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Agradecimento A Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil adota o processo de reviso de artigos cientcos por pares. Cada artigo submetido aos editores da revista tambm analisado por especialistas convidados, externos Secretaria de Vigilncia em Sade e ao Ministrio da Sade. Um parecer tcnico ad hoc, trabalho de excelncia, dedicado e de importncia fundamental para o aprimoramento da qualidade dos manuscritos selecionados, condiciona-se manuteno do anonimato dos pareceristas. Agradecemos publicamente a esses especialistas que, durante o ano de 2007, contriburam com sua anlise para a seleo dos artigos candidatos a divulgao pela revista. So eles:
Adauto Jos Gonalves de Arajo Afonso Dinis Costa Passos Agueda Lenita Pereira Wendhausen Aida Cristina do Nascimento Silva Airton Tetelbom Stein Alcina M. de Souza Andrade Alcindo Antnio Ferla Alessandra Pereira Simonini Alusio Gomes da Silva Jnior Ambile Rodrigues Xavier Manco Amlia Fumiko Kimura Ana Cludia Lopes de Moraes Ana Luiza Dvila Viana Ana Luiza Vilas Bas Ana Maria Campos Marques Ana Maria de Brito Anadergh Barbosa de Abreu Branco Antnio Egdio Nardi Antonio Jos Leal Costa Antnio Raimundo L. C. Teixeira Aparecida Tiemi Nagao-Dias Arlinda Barbosa Moreno Augusto Hasiak Santo Beatriz Regina Lara dos Santos Carlos Alberto Lima da Silva Clia Landmann Szwarcwald Christovam Barcellos Claude Pirmez Cludia Medina Coeli Cludia Stfani Marclio Cludio Noronha Cludio Pompeiano Noronha Claudiomar Soares Brod Cor Jesus Fernandes Fontes Cynthia Gazal Carvalho Denise Rangel Ganzo de Castro Aerts Dirce Maria Trevisan Zanetta Dora Chor Eduardo Barbosa Beserra Eduardo Faerstein Eduardo Severiano Ponce Maranho Eliel Soares Orenha Elisabeth Carmen Duarte Elisaldo Carlini Elza Machado de Melo Enirtes Caetano Prates Melo Eronildo Felisberto Estela Aquino Fan Hui Wen Flvio A. de Andrade Goulart Francisca de Ftima de Arajo Lucena Francisco Chiaravalloti Neto Francisco Incio Pinkusfeld M. Bastos Guilherme L. Werneck Gustavo Adolfo Sierra Romero Hlio Penna Guimares Heloisa Corts Hillegonda Maria Dutilh Novaes In da Silva dos Santos Isabela Almeida Pordeus Isabella Chagas Samico Jacy Amaral Freire de Andrade Joo Bosco Siqueira Jnior Jos Roberto Lambertucci Jos Ueleres Braga Joselita Nunes Macedo Juvenal Soares Dias da Costa Keyla Belizia Feldman Marzochi Laerte Pereira de Almeida Lenice de Castro Mendes Lenita Barreto Lorena Claro Lo Heller Letcia Fortes Legay Luciano Pamplona de Goes Cavalcanti Luiz Antonio Bastos Camacho Luiz Antonio Bettinelli Luiz Carlos de Oliveira Ceclio Luiz Roberto Ramos Mrcia Faria Westphal Mrcia Furquim de Almeida Margarita Urdaneta Gutierrez Maria ngela Fernandes Ferreira Maria Arlete Baldez Maria Arlete de Gana Baldez Maria Auxiliadora Oliveira Maria Ceclia Minayo Maria Celeste Morita Maria Cristina Antunes Maria Cynthia Braga Maria da Conceio Werneck Maria da Glria Lima Cruz Teixeira Maria da Penha Marques Sapata Maria do Carmo Leal Maria do Socorro Nantua Evangelista Maria Fernanda Lima-Costa Maria Guadalupe Medina Maria Helena Prado de Mello Jorge Maria Jos Guimares Maria Laura Pires Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira Maria Luiza Carvalho de Lima Mariane Martins de Arajo Stefani Marilene Rodrigues Portella Marlia Bernardes Marques Mrio Vianna Vettore Mariza Miranda Theme Filha Marly Marques da Cruz Mauro da Rosa Elkhoury Norma Tiraboschi Foss Paula Arajo Opromolla Paula Nishiyama Pauline Lorena Kale Paulo Capel Narvai Paulo Chagastelles Sabroza Paulo Recena Grassi Pedro Luiz Tauil Rafael Maciel de Freitas Regina Lcia Mendona Lopes Ronaldo Hallal Ruy Laurenti Sabina La Davidson Gotlieb Silvana Granado Nogueira da Gama Silvio Arruda Vasconcellos Snia Lansky Snia Natal Snia Regina Testa da Silva Ramos Stela Nazareth Meneghel Suely Aparecida Correa Antonialli Susan Martins Pereira Taqueco Teruya Uchimura Valria Cavalvanati Rolla Valria Maria de Azeredo Passos Valria Saraceni Valria Silvana Faganello Madureira Vera Lcia Luiza Vilma Sousa Santana Wolney Lisboa Conde
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Normas para publicao

Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil uma publicao trimestral de carter tcnico-cientco destinada aos prossionais dos servios de sade e editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGDEP/SVS/MS). Sua principal misso difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade, o SUS. Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de preveno e assistncia, controle de doenas e vetores. Modelos de trabalhos O Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas diversas linhas temticas avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios; programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (limite: 20 laudas) ; (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em tema controverso ou emergente (limite: 30 laudas); (3) Ensaios interpretaes formais e sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes sobre dados e conceitos referentes a assuntos de domnio pblico todavia pouco explorados (limite: 15 laudas) ; (4) Relatrios de reunies ou ocinas de trabalho sobre temas de Sade Pblica, suas concluses e recomendaes (limite: 25 laudas); (5) Artigos de opinio comentrios sucintos sobre temas especcos ; (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos relevantes para os servios de sade, originalmente editados por outras fontes de divulgao tcnico-cientca. Apresentao dos trabalhos Para publicao na revista, manuscritos devero ser elaborados segundo os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) [Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15(1):7-34, disponveis nas pginas eletrnicas da SVS/MS (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area. cfm?id_area=1133) e do Instituto Evandro Chagas (IEC) de Belm, Estado do Par, vinculado SVS/MS (www.iec.pa.gov.br)]. O trabalho apresentado dever ser acompanhado de uma carta de apresentao dirigida Editoria da revista. Os autores de artigos originais, artigos de reviso e comentrios responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado na carta de encaminhamento, na qual constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, tampouco submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa congurar conito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica e aprovao da verso nal. A carta dever ser assinada por todos os autores, sem exceo. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus do Brasil, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, no formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margens de 3cm; e remetido em uma cpia impressa e gravao magntica (CDROM; disquete), exclusivamente por correio. Tabelas, quadros, organogramas e uxogramas apenas sero aceitos quando elaborados em programas do Microsoft Ofce (Word; Excel); e grcos, mapas, fotograas, somente se elaborados nos formatos EPS (Encapsulated Post Script), BMP (Bitmap/Windows) ou TIFF (Tag Image File Format), no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada manuscrito, obrigatoriamente, dever contar com uma pgina de rosto em que aparecero o ttulo completo e resumido do estudo, em portugus e ingls, nome do autor ou autores e instituies por extenso, resumo e summary (verso em ingls do resumo) e rodap ; e, nas pginas seguintes, o relatrio completo Introduo; Metodologia, Resultados, Discusso, Agradecimentos, Referncias bibliogrcas e tabelas e guras que o ilustrem, nesta ordem. Cada um desses itens ser obrigatrio para os artigos originais; as demais modalidades de artigos podero dispor desse ou de outro formato, escolha do autor, sempre pautado na racionalidade, objetividade, clareza e inteligibilidade do relatrio. A apresentao de um artigo original dever respeitar a seguinte seqncia estrutural:
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Pgina de rosto
Agradecimentos
A pgina de rosto compe-se do ttulo do artigo em portugus e ingls , seguido do nome completo dos autores e da instituio a que pertencem. Recomenda-se a sugesto do ttulo resumido para referncia no cabealho das pginas da publicao. O Resumo texto contnuo de 150 palavras, em pargrafo nico descrever o objetivo, a metodologia, os resultados e a concluso do estudo, de forma sucinta e clara. Para pesquisas clnicas, ser obrigatria a apresentao do respectivo nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o stio eletrnico do ICMJE). Imediatamente ao Resumo, sero listadas trs a quatro palavras-chave de acesso, escolhidas a partir da lista de Descritores de Sade do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade (Bireme/OPAS). O Summary (verso em ingls do Resumo) tambm ser acompanhado das mesmas palavras-chave em ingls (key words). Na Pgina de rosto ainda dever constar o endereo, telefone/fax e e-mail de contato com o autor principal do trabalho, alm dos crditos ao rgo nanciador da pesquisa.
Introduo
Aps a Discusso e nal do relato do estudo, devemse limitar ao mnimo indispensvel.

Cada uma das referncias bibliogrcas listadas aps a Discusso ou Agradecimentos ser numerada por algarismo arbico, segundo a ordem de citao no texto. Esse nmero corresponder ao nmero sobrescrito (sem parnteses) imediatamente aps a(s) passagem(ns) do texto em que feita a referncia. Ttulos de peridicos, livros e editoras devero constar por extenso. As citaes bibliogrcas sero limitadas a 30, preferencialmente. Para artigos de reviso sistemtica e metanlise, no h limite de citaes. As referncias devero cumprir os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos: Anais de congresso
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Artigos de peridicos
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Apresentao do problema, justicativa e objetivo do estudo, nesta ordem.

Metodologia
Descrio da metodologia e, se necessrio, dos procedimentos analticos adotados. Pesquisas clnicas devero apresentar nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o stio eletrnico do ICMJE). Consideraes ticas, desde que pertinentes, sero destacadas como ltimo pargrafo da Metodologia, fazendo meno s comisses de tica em pesquisa que aprovaram o projeto do estudo.
Resultados
Autoria institucional
3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade; 1999.
Livros
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988.
Livros, captulos de
5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1a ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.
Exposio dos resultados alcanados, que pode considerar tabelas e guras, desde que auto-explicativas (ver o item Tabelas e guras).
Discusso
Material no publicado
6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. New England Journal of Medicine. No prelo 1996.
Comentrios sobre os resultados observados, suas implicaes e limitaes, e comparao do estudo com outros de relevncia para o tema e objetivos considerados.
Portarias e Leis
7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria no 212, de 11 de maio de 1999.
79
Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.61, 12 maio. 1999. Seo 1. 8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1.
Referncias eletrnicas
9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monograa na internet] Disponvel em http://www.datasus.gov.br 10. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases [Serial on the internet]; 1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
se no houver correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: OMS = Organizao Mundial da Sade; UNESCO = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Algumas siglas, popularizadas pelos meios de comunicao, assumiram um sentido prprio; o caso de AIDS = sndrome da imunodecincia adquirida, sobre a qual o Ministrio da Sade decidiu recomendar que seus documentos a reproduzam como se tratasse de nome de doena, aids, em letras minsculas portanto (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272p.).
Anlise e aceitao dos trabalhos
Teses
11. Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e guras
Os trabalhos sero submetidos apreciao de dois analistas externos (reviso por pares) e publicados desde que nalmente aprovados pelo Comit Editorial.
Transferencia de direitos autorais
As tabelas, bem como as guras quadros, grcos, mapas, fotograas, desenhos, uxogramas, organogramas etc. , cada uma em folha separada, numerada com algarismos arbicos, devero ser agrupadas ao nal do artigo, por ordem de citao no texto. Seu ttulo, alm de conciso, deve evitar o uso de abreviaturas ou siglas; estas, quando indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela ou gura.
Uso de siglas
Siglas ou acrnimos com at trs letras devero ser escritos com maisculas (Ex: DOU; USP; OIT). Em sua primeira apario no texto, acrnimos desconhecidos sero escritos por extenso, acompanhados da sigla entre parnteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas por consoantes sero escritas em letras maisculas. Siglas com quatro letras ou mais sero escritas em maisculas se cada uma delas for pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e que formarem uma palavra, ou seja, que inclurem vogais e consoantes, sero escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Funasa; Datasus; Sinan). Siglas que inclurem letras maisculas e minsculas originalmente, sero escritas como foram criadas (Ex: CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a correspondente traduo em portugus, se for largamente aceita; ou o uso da forma original,
Os artigos publicados pela Epidemiologia e Servios de Sade so de sua propriedade. Sua reproduo total ou parcial por outros peridicos, traduo para outro idioma ou criao de vnculos eletrnicos com artigos da revista no permitida, seno sob autorizao expressa destes editores. Os artigos submetidos revista dever-se-o acompanhar de Declarao de transferncia de direitos autorais, cujo modelo encontra-se na pgina eletrnica da SVS (http://portal. saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133). A declarao ser assinada por cada um dos autores e enviada a estes editores assim que aprovada a publicao do artigo.
Endereo para correspondncia: Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o andar, Asa Sul, Braslia-DF CEP: 70304-000 Telefones: Telefones: (61) 3213-8387 / 3213-8393 Telefax: (61) 3213-8404
revista.svs@saude.gov.br
80
artigos neste nmero
Elisabeth Carmen Duarte, Elisete Duarte, Maria Conceio Sousa, Pedro Luiz Tauil e Rosane Aparecida Monteiro
Patrcia Ambrosio e Lorena Teresinha Consalter Geib
Santana Maria Marinho Mota, Silvana Granado N. da Gama e Mariza Miranda Theme Filha

Paulo Csar Rodrigues Pinto Corra, Sandhi Maria Barreto e Valria Maria de Azeredo Passos

Christovam Barcellos, Walter Massa Ramalho, Renata Gracie, Mnica de Avelar F. M. Magalhes, Mrcia Pereira Fontes e Daniel Skaba
Registro de Aedes albopictus em reas epizoticas de febre amarela das Regies Sudeste e Sul do Brasil (Diptera: Culicidae)
Almrio de Castro Gomes, Maria Amlia Nascimento Torres, Mrcia Fonseca de Castro Gutierrez, Francisco Leopoldo Lemos, Mauro Lcio Nascimento Lima, Jaqueline Frasson Martins e Zouraide Guerra Antunes Costa www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs disque sade 0800611997

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Epidemiologia e Servios de Sade

| Volume 17 - N 1 - janeiro / maro de 2008 |

Epidemiologia e Servios de Sade

| Vol u me 17 - No 1 - janeiro/maro de 200 8 |

Dos dados a poltica: a importncia da informao em sade

Mtodos de estimativa da mortalidade atribuvel ao tabagismo: uma reviso da literatura

Georreferenciamento de dados de sade na escala submunicipal: algumas experincias no Brasil

Agradecimento Normas para publicao

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1): jan-mar, 2008

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):7-20, jan-mar, 2008

Mortes por acidentes de transporte terrestre e homicdios em Regies do Brasil

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):7-20, jan-mar, 2008

Elizabeth Carmen Duarte e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):7-20, jan-mar, 2008

Mortes por acidentes de transporte terrestre e homicdios em Regies do Brasil

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):7-20, jan-mar, 2008

Elizabeth Carmen Duarte e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):7-20, jan-mar, 2008

Mortes por acidentes de transporte terrestre e homicdios em Regies do Brasil

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Elizabeth Carmen Duarte e colaboradores

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Mortes por acidentes de transporte terrestre e homicdios em Regies do Brasil

Coeciente (por 100 mil homens) 110 100 90 80 70 60 50 40

Acidentes de transporte terrestre

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):7-20, jan-mar, 2008

Elizabeth Carmen Duarte e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):7-20, jan-mar, 2008

Mortes por acidentes de transporte terrestre e homicdios em Regies do Brasil

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):7-20, jan-mar, 2008

Elizabeth Carmen Duarte e colaboradores

Acidentes de transporte terrestre

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Mortes por acidentes de transporte terrestre e homicdios em Regies do Brasil

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Elizabeth Carmen Duarte e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):7-20, jan-mar, 2008

Mortes por acidentes de transporte terrestre e homicdios em Regies do Brasil

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):7-20, jan-mar, 2008

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):21-31, jan-mar, 2008

Sonolncia excessiva em motoristas de ambulncia

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):21-31, jan-mar, 2008

Patrcia Ambrsio e Lorena Teresinha Consalter Geib

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):21-31, jan-mar, 2008

Sonolncia excessiva em motoristas de ambulncia

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):21-31, jan-mar, 2008

Patrcia Ambrsio e Lorena Teresinha Consalter Geib

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):21-31, jan-mar, 2008

Sonolncia excessiva em motoristas de ambulncia

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):21-31, jan-mar, 2008

Patrcia Ambrsio e Lorena Teresinha Consalter Geib

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Sonolncia excessiva em motoristas de ambulncia

Durao do sono noturno

Durao do sono diurno

Exerccios fsicos regulares

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Patrcia Ambrsio e Lorena Teresinha Consalter Geib

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Sonolncia excessiva em motoristas de ambulncia

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Patrcia Ambrsio e Lorena Teresinha Consalter Geib

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):21-31, jan-mar, 2008