TRAUMATSKE LEZIJE PARENHIMATOZNIH ORGANA ULOGA KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE DrTanja Nikolid

Trauma je vodedi uzrok smrti kod osoba mlaih od 40 godina.Uzroci koji dovode do traumatskih lezija parenhimatoznih organa se mogu podeliti na -TUPE POVREDE usled saobradajnih udesa, padova, fizikih obrauna. -PENETRANTNE POVREDE naneene vatrenim i hladnim orujem. -JATROGENE LEZIJE nakon procedura kao sto su biopsija jetre, torakalna drenaa,transhepatina holangiografija, plasiranje PCN, razbijanje kamena Poslednjih godina, tendencija je da se pacijenti sa abdominalnom traumom zbrinjavaju neoperativno. Nekada se vedina povreda abdomena zbrinjavala operativnim putem. Vremenom, laparatomija je pokazala da je kod na primer jetre, 70% krvarenja bivalo ved zaustavljeno u momentu hirurke intervencije. Znaajno je naglasiti da pacijenti koji se hirurki zbrinjavaju dobijaju vie transfuzija krvi i imaju vie komplikacija u postoperativnom periodu oporavka u poreenju sa pacijentima koji se zbrinjavaju neoperativno.Tako da se danas , prema podacima svetske literature vie od 50% povreda slezine, 80% povreda jetre i vedina povreda bubrega uspeno zbrinjava konzervativno* 18+.U evaluaciji pacijenata sa abdominalnom traumom sve vie se koristi kompjuterizovana tomografija (CT ), ne samo kao inicijalni pregled ved i u daljem pradenju. CT je dijagnostika metoda koju karakterie visoka senzitivnost 100%, tanost 96% i specifinost 94% [2]. Nekada je dijagnostika peritonealna lavaa (DPL) bila inicijalna dijagnostika procedura kod pacijenata sa abdominalnom traumom, zlatni standard u dijagnostikovanju hematoperitoneuma i ukoliko je nalaz bio pozitivan takvom pacijentu je dalje raena laparotomija. DPL je vrlo senzitivna za detekciju hemoragije, brza je metoda, ne zahteva sofisticiranu opremu, ali ima vrlo ozbilje limite. Nespecifina je, ne daje informaciju o izvoru krvarenja, o udruenim povredama, ne moe da evaluira retroperitonealni prostor (RP). Invazivna je i traumatska insercija kanile moe dati lano pozitivne rezultate. Danas je kod hemodinamski stabilnih pacijenata CT pregled glavna dijagnostika procedura.U vedini centara prethodni joj ehosonografski pregled. CT moe da definie tip i opseg povrede parenhimatoznih organa , prisustvo i koliinu hematoperitoneuma, da pokae udruene lezije organa, prati izleenje, to omogudava timu lekara da odaberu najadekvatniji nain zbrinjavanja povrede . U sluaju abdominalne traume CT pregled se u vedini centara radi bez prethodne peroralne pripreme pacijenta, sa snimanjem nativno i sa i.v. aplikacijom kontrasta. Postkontrastno snimanje je uglavnom dovoljno, ali u nekim sluajevima kao na primer kod steatozne jetre, postkontrastno jetra postaje izodenzna sa laceracijom ili hematomom te se ove povrede mogu prevideti. Takoe, ukoliko je suspektno akutno krvarenje, preporuuje se bifazian pregled. Veoma je vano vreme snimanja nakon aplikacije kontrasta, preporuka je odloeno 70 sekundi od poetka davanja kontrasta . Na ovaj nain se postie dobar kontrast izmeu kontrastom prebojenog parenhima i neprebojenog hematoma ili laceracije; Rano snimanje moe proizvesti artefakte koji mogu simulirati povredu, naroito slezine i bubrega. Kasno snimanje moe smanjiti senzitivnost pregleda [4]. Kontrastno sredstvo se aplikuje intravenski, preko injektora, brzinom 2.5-

4ml/sek u koliini od 120ml. Kada postoji abdominalna lezija, radi se i odloeno snimanje 3-5minuta od poetka snimanja pa se uoava ekstravazacija kontrastno prebojenog urina ukoliko postoji a mogud je i prikaz mesta aktivne arterijske hemoragije. Po pitanju prethodne peroralne pripreme miljenja su podeljenja. U nekim trauma centrima pacijentu se pre pregleda daje 2% vodeni rastvor kontrastnog sredstva peroralno ili preko nazogastrine sonde. Na ovaj nain se postie opacifikacija i distenzija crevnih vijuga, delineacija mezenterijuma, razlikovanje crevnih vijuga od hematoma i hemoragije. Mogudi rizik od aspiracije , a ponajvie vreme potrebno za peroralnu pripremu razlog je to se u mnogim trauma centrima pregled abdomena kod pacijenata sa traumom radi bez prethodne pripreme[8]. Kod penetrantnih povreda abdomena, postoji visok rizik za perforaciju creva.Kada pacijent nije vitalno ugroen da mora odmah da se zbrinjava hirurki, pacijentu se radi dodatno snimanje sa prethodno rektalno aplikovanim kontrastnim sredstvom u odnosu 50ml kontrasta u 1000ml fiziolokog rastvora ili vode; ukoliko postoji izolovana penetrantna povreda levog hemiabdomena moe se dati 500ml , u svim ostalim sluajevima daje se 100ml [11]. Generalno je prihvadeno da CT follow-up nije neophodan kod pacijenata sa niskim stepenom povreda kada su pacijenti bez simptoma. Kod pacijenata sa visokim stepenom povreda (Gr IV I V) zbog pradenja pojave mogudih komplikacija potrebnan je CT follow-up. Optimalno vreme je izmeu 7- 10 dana od momenta nastanka povrede. Hematoperitoneum se najede povlai unutar prve nedelje, subkapsularni hematomi zaceljuju u periodu 6-8 nedelja, laceracije zaceljuju najede unutar 3 nedelje. Parenhimalni hematomi i bilomi mogu perzistirati godinama. CT pregled abdomena kod pacijenata sa abdominalnom traumom treba poeti od nivoa bazalnih segmenata pluda i zavriti u nivou donjeg ruba iijadinih kostiju u cilju da se iskljui svaka intraabdominalna povreda i da se detektuju udruene povrede kime i pelvine frakture ukoliko postoje. Pregled je dovoljno uraditi presecima 5mm , pa napraviti rekonstruktivne preseke manjom debljinom za evaluaciju vaskularnih struktura. Nalazi za kojima se traga kod pacijenata sa abdominalnom traumom su slededi: Hemoperitoneum Contrast blush kao znak aktivne ekstravazacije Laceracije: hipodenzne zone u parenhimu linearnog oblika Hematomi u parenhimu : hipodenzne zone krunog ili ovalnog oblika uzrokovane krvarenjem u tkivnu laceraciju Subkapsularni hematom : periferne , dobro ograniene tene kolekcije ispod intaktne capsule Ruptura : povreda parenhimatoznog organa pradena rascepom kapsule Kontuzije: nejasno konturisane hipodenzne zone smanjene perfuzije usled intersticijalnog krvarenja ili edema Devaskularizacija dela ili itavog organa kada laceracija zahvati vaskularne strukture Pneumoperitoneum

CT prikaz traumatskih lezija parenhimatoznih organa zavisi od vremena snimanja od momenta nastanka povrede. Na nekontrastnom CT skenu u akutnoj i subakutnoj fazi hematomi se prikazuju kao hiperdenzne zone koje se nakon intravenske aplikacije kontrastnog sredstva ne prebojavaju .Hronini hematomi se na nekontrastnom CT skenu prikazuju kao hipodenzne zone a nakon intravenske aplikacije kontrasta mogu pokazati rubno prebojavanje. Povrede parenhimatoznih organa se gradiraju prema klasifikaciji datoj od strane Amerikog udruenja traumatologa . Na osnovu stepena povreda i opteg klinikog stanja pacijenta se odluuje o njegovom daljem zbrinjavanju, konzervativno, embolizacijom ili pak hirurki. Podatak koji klasifikacije ne ukljuuju jeste podatak o ekstravazaciji kontrastnog materijala. Aktivna hemoragija nakon tupe povrede parenhimatoznih organa se moe manifestovati kao ekstravazacija kontrastnog materijala lokalno u parenhimalnom hematomu ili slobodno unutar peritonalnog prostora kao jet. Otkrivanje aktivne ektravazacije kontrastnog materijala je jako vano, jer je znak hemoragije koja moe potencijalno da ugrozi ivot pacijenta. Podatak o aktivnoj ekstravazaciji , naroito kada je udruena sa hematoperitoneumom , moe pre da ukae na potrebu za hirurkom intervencijom i angioembolizacijom. U svakodnevnom radu moe biti korisna subklasifikacija ekstravazacije: ekstravazacija u peritonealnu duplju je visoko korelativna sa potrebom za hirurkom intervencijom intraparenhimalna ekstravazacija sa signifikatnim hematoperitoneumom moe zahtevati hirurgiju ekstravazacija limitirana unutar hepatinog hematoma bez hematoperitoneuma najede se zbrinjava konzervativno [8]. Contrast blush (kontrastno rumenilo) se definie kao hiperdenzna zona sa vrednostima deziteta unutar 10HU u poreenju sa okolnim krvnim sudovima ili aortom. Kada se uoi, diferencijalno dijagnostiki moe da oznaava: aktivnu arterijsku ekstravazaciju posttraumatsku pseudoaneurizmu posttraumatsku arterio vensku (AV) fistula Kako ih razlikovati ? Kada se kontrastni blush uoi van granica organa oznaava ekstravazaciju. U daljem toku pregleda treba uraditi i snimanje u odloenoj fazi, nakon 3-5minuta od poetka davanja kontrasta. Kod postojanja posttraumatskih pseudoaneurizmi i AV fistula contrast de se dalje isprati krvotokom. Kada postoji aktivna arterijska ekstravazacija , kontrast se nede isprati*18+. Slika 1 arterijska ekstravazacija u retroperitonealnom hematomu

HEMOPERITONEUM Povrede parenhimatoznih organa abdomena su esto udruene sa hematoperitoneumom. Prve koliine krvi se nakupljaju u hepatorenalnom recesusu, pa se preko desnog parakolinog prostora propagiraju u pelvis. Odmah nakon povrede, intraperitonealna krv ima istu atenuacionu vrednost kao i cirkuliuda krv.

Nakon nekoliko sati dolazi do porasta atenuacije usled koagulacije. Koagulisana krv obino pokazuje atenuaciju izmeu 50-75HU dok lizirana krv unutar peritonealnog kavuma obino pokazuje atenuaciju u rangu 30-45HU. Ugruak unutar peritonealnog kavuma tei liziranju bre usled respiratornih pokreta, susedne crevne peristaltike, dok ugruak unutar solidnog parenhima ostaje intaktan za dui period. Akutni hematoperitoneum moe nekada biti niske atenuacije, manje od 30HU to se via kod pacijenata sa tekom anemijom ili kod pacijenata kod kojih je pre CT pregleda uraena dijagnostika peritonealna lavaa (DPL). Unutar hematoperitoneuma se nekada moe videti straarski ugruak, kao mesto visoke atenuacije (4570HU) i moe biti indikativan za mesto krvarenja. Hematoperitoneum se normalno resorbuje iz peritonealnog kavuma i u najvedem broju sluajeva je ili znaajno redukovan ili odsutan nedelju dana nakon traume. Prisustvo hematoperitoneuma ili porast volumena intraperitonealne tenosti na ponovljenom CT pregledu 3 do 7 dana nakon traume sugerie ili produeno intraperitonealno krvarenje ili isticanje ui *4+. Kod pacijenata sa znaajnim gubitkom krvi i ravojem oka, CT pregledom se uoavaju i : aorta mog lumena; zaravnjena ili kolabirana VCI ; patoloki intenzivno postkontrastno prebojavanje zida creva I bubrega; za VCI se smatra da je zaravnjena ukoliko je njena irina u AP dijametru manja od njene lateralne irine, mereno u nivou ispod renalne vene i ukoliko ne postoji spolojanja kompresija Slika 1a hematoperitoneum, zaravnjena VCI, ekstravazacija kontrasta (straarski ugruak)

SLEZINA U tupim povredama abdomena slezina je najede povreivan organ , prema podacima svetske literature via se u 40% sluajeva.U analizi stanja parenhima slezine vrlo vano je vreme snimanja nakon iv aplikacije kontrasta tokom CT pregleda; ranije zapoeto snimanje moe pokazati nehomogenost parenhima slezine to je normalan nalaz. Slika 2 nehonmogenost parenhima slezine u arterijskoj fazi pregleda Povrede slezine se mogu javiti u formi laceracije, intraspleninog hematoma, subkapsularnog hematoma ili zona infarkta.U tekim oblicima traume, slezina moe biti razmrskana u brojne sitne fragmente. Tokom analize CT pregleda abdomena treba voditi rauna o lano pozitivnim nalazima.Artefakti od nazogastrine sonde nekada mogu imitirati laceraciju slezine, pa je preporuka da sonda ne bude aplikovana tokom CT pregleda. Treba voditi rauna i o zrakastim artefaktima koji potiu od rebara, i trakastim artefaktima koje daje vazduh u stomaku, i ne zameniti ih za laceracije parenhima slezine. Artefakti su obino pravilnijeg oblika nego laceracije, i pruaju se i van kontura slezine. Zona atelektaze bazalnih delova pluda , ili prominentan levi lobus jetre koji se delom propagira oko slezine, mogu simulirati perisplenini hematom. Slika 3 prominentni kljunast levi lobus jetre sa propagacijom uz lateralnu konturu slezine Hematoperitoneum je prisutan kod gotovo svih pacijenata sa kliniki znaajnom spleninom povredom.Aktivna hemoragija se na postkontrastnom CT skenu moe prikazati kao intra ili ekstrasplenina zona povienog denziteta ( vrednosti iste ili poviene u poreenju sa aortom ili okolnim velikim arterijama).

Slika 4a :intraparenhimatozni hematom slezine kod pacijenta povreenog u saobradajnom udesu, aksijalni i koronalni presek Slika 4b: folow up nako 12h; kod pacijenta se u intraparenhimatoznom hematomu uoava zona aktivne hemoragije (contrast blush);aksijalni i koronalni presek Slika 4c : u parenhimu slezine se uoava i vie linearnih zona laceracije Slika 4d: perisplenino slobodna tenost denziteta krvi- hematoperitoneum Slika 4e : segmentni infarkt u interpolarnoj regiji slezine kod pacijentkinje povredjene nakon pada Clinical Radiology (2004) 59, 342348 Kao posledica traume , moe se razviti i pseudoaneurizma. Prikazuje se kao fokalna ,otro konturisana zona vaskularnog prebojavajanja unutar parenhima slezine, a koja je veda nego normalne vaskularne strukture.esto je pradena okolnim hematomom.

KLASIFIKACIJA POVREDA SLEZINE AMERIKOG UDRUENJA TRAUMATOLOGA (revidirana 1994 god) [4]

Gradus I

laceracija(e)manje od 1cm dubine Subkapsularni hematom dijametra manjeg od 1cm (manji od 10%povrine)

Gradus II

laceracija(e) 1-3cm dubine parenhima Subkapsularni ili centralni hematom dijametra 1-3cm (subkapsularni 10-50% povrine)

Gradus III

laceracija(e) 3-10cm dubine parenhima

Subkapsularni ili centralni hematom dijametra 3-10cm(vie od 50% povrine); ruptura subkapsularnog ili parenhimalnog hematoma Gradus IV laceracija(e) vede od 10cm dubine, zahvataju segmentne ili hilarne krvne sudove ,i uzrokuju veliku zonu devaskularizacije (veda od 25% slezine) Subkapsularni ili centralni hematom vedi od 10cm u dijametru Gradus V kompletno razorena slezina; maceracija spleninog tkiva Povreda hilusa slezine ; devaskularizacija

JETRA Posle slezine, jetra je drugi najede povreivan solidni intraabdominalni organ. Prema podacima svetske literature, 15-20% tupih povreda abdomena su pradene lezijom jetre. Povrede jetre mogu da se jave

izolovano, a mogu biti udruene i sa povredama drugih organa, na prvom mestu sa povredom slezine, to se deava u 45% sluajeva, sa desnostranom torakalnom traumom(frakturama rebara, pneumotoraxom,kontuzijom pluda) *1+, sa povredema desnog bubrega ili desne nadbubrene lezde. Povredama je najede zahvaden desni lobus jetre, u 75% sluajeva i to njegovi posteriorni segmenti. Povrede levog lobusa su ree, deavaju se u 25% sluajeva najede usled direktnog udarca u epigastrijum i tada mogu biti urdruene sa povredama duodenuma, pankreasa, transverzalnog kolona *1, 2+. U 80% sluajeva povrede jetre su udruene sa hematoperitoneumom, a moguda je pojava i retroperitonealnog krvarenja u sluajevima kada je ledirana povrina jetre u takozvanoj ogoljenoj regiji, u VII segmentu [1]. Tupe i penetrantne povrede jetre se ede javljaju kod osoba mukog pola. Najede su kod odraslih osoba koje upravljaju motornim vozilima ili su uesnici fizikih obrauna *3+. Prema podacima svetske literature mortalitet kod hepatine traume iznosi 10-20% [2].

Traumatske lezije jetre ukljuuju povrede parenhima ( kontuzije, hematomi, laceracije) povrede intrahepatinih vaskularnih struktura sa mogudim nastankom arteriovenskih fisula, arterioportalnih fisula, pseudoaneurizmi, avulzije dela organa povrede bilijarnog sistema sa nastankom biloma , bilijarnog isticanja, bilovaskularnih fistula

Kontuzije su retke kao izolovane povrede jetre . Predstavljaju zone minimalne intersticijalne hemoragije ili edema bez laceracije. Laceracije ili rascepi su