PROGRAM LATIHAN FISIK PADA PENDERITA GAGAL JANTUNG KRONIK

Irsad Andi Arso Irsad Andi Arso Bagian dan Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Bagian Kardiologi Kedokteran Vaskular Fakultas Fakultas Kedokteran UGM/Kedokteran UGM/ S.MF Jantung RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta S.MF Jantung RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

PENDAHULUAN
Latihan fisik

Aktifitas fisik yang terencana, terstruktur dan berulang (repetitif) Dilakukan secara periodik Dalam periode tertentu

memperbaiki kebugaran penderita.

ACSM 2010

PENDAHULUAN.....
Latihan fisik pada gagal jantung memperbaiki: Kondisi fisik
Toleransi latihan Ejeksi fraksi Kualitas hidup
Menurunkan mortalitas dan rawat inap ulang
Kelvie 2008

PENDAHULUAN......
Latihan fisik pada penderita gagal jantung: Menurunkan mortalitas 35% HR: 0,65 (95% CI 0,460,92). Menurunkan mortalitas + rehospitalisasi 28% HR: 0,72 (95% CI 0,56-0,93) Masih bermanfaat secara bermakna - usia > 60 th - EF yang rendah (<27%) Tailor et al 2004

Persiapan program latihan

Menilai kondisi fisik penderita Menentukan indikasi Menentukan ada/tidaknya kontraindikasi untuk uji latih sebelum latihan Menentukan ada/tidaknya kontraindikasi untuk latihan fisik

Menentukan stratifikasi risiko untuk latihan

Menilai kondisi fisik penderita

Anamnesis tentang, riwayat sakit, riwayat obatobatan dll.

Pemeriksaan fisik terutama sistim kardiopulmonar dan muskuloskeletal.

Mengevaluasi pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan (EKG, Ro dada, Lab, Echo, Angiografi dll). Terapi terakhir penderita.

Faktor risiko kardiovaskuler yang dimiliki penderita

Menentukan indikasi
Indikasi dapat dimulainya latihan fisik pada penderita gagal jantung : Gagal jantung yang stabil NYHA I-III. Stabil dalam 2 atau 3 minggu EACPR,2011

Kontraindikasi untuk tes fisik & latihan fisik

Fase awal sindroma koroner akut ( 2 hari) Aritmia jantung yang mengancam dan belum mendapat terapi Gagal jantung akut Hipertensi tidak terkontrol (TD> 180/110) AV-Blok derajat III Miokarditis akut dan perikarditis akut Stenosis aorta yang simtomatis Kardiomiopati obstruktik yang berat Penyakit sistemik akut. Trombus intrakardiak EACPR, 2011

Kontraindikasi untuk latihan fisik

Toleransi latihan yang memburuk dalam 3-5 hari, atau sesak saat istirahat, Iskhemi yang bermakna pada latihan dengan intensitas rendah (<2 Mets, <50 w). Diabetes yang tidak terkontrol (GDS > 300). Terjadi emboli baru. Tromboplebitis. Atrial fibrilasi atau fluter baru. EACPR 2011

Kontraindikasi relatif untuk latihan fisik

Berat tubuh meningkat > 1,8 kg dalam 1-3 hari (edema) Tekanan darah sistolik menurun pada saat latihan. Timbul komplek aritmia ventrikuler pada saat istirahat atau saat latihan. Denyut jantung pada saat istirahat > 100x menit. Terdapat komorbiditas yang membatasi toleransi terhadap latihan EACPR 2011

Menentukan stratifikasi risiko

Tujuan :
Monitoring dan supervisi selama latihan Menentukan dosis latihan. Keamanan selama latihan Berdasarkan pedoman AACVPR 2010 : Risiko rendah Risiko sedang Risiko tinggi

Risiko rendah (Lowest Risk) Hasil uji latih

Tidak ditemukan aritmia kompleks ventrikuler selama dan setelah uji latih . Tidak ditemukan angina atau keluhan yang bermakna lain seperti sesak napas, kepala pusing, selama dan sesudah uji latih. Hemodinamik normal selama dan sesudah uji latih. Kapasitas erobik > 7 mets

Risiko rendah ...... Hasil pemeriksaan non uji latih :

Fraksi ejeksi > 50 % Infark miokard atau prosedur revaskularisasi tanpa komplikasi, Tidak ada aritmia ventrikuler kompleks pada saat istirahat. Tidak ada tanda gagal jantung kongestif Tidak ada tanda iskhemi post prosedur/event. Tidak ada tanda depresi secara klinis,

Risiko sedang
Hasil uji latih (Moderate Risk)
Ditemukan angina atau keluhan yang bermakna lain seperti sesak napas, kepala pusing yang terjadi pada uji latih dengan beban tinggi (> 7 Mets). Ditemukan silent iskhemia ringan /sedang (ST depressi < 2 mm ) selama dan sesudah uji latih. Kapasitas erobik < 5 mets Hasil pemeriksaan non uji latih EF 40-49 %

Risiko tingg (Highest Risk)

Hasil uji latih
Ditemukan aritmia kompleks ventrikuler selama dan setelah uji latih Ditemukan angina atau keluhan yang bermakna lain seperti sesak napas, kepala pusing, selama uji latih dengan beban ringan < 5 mets, atau saat pemulihan. Ditemukan silent iskhemia berat(ST depressi >2 mm) selama dan sesudah uji latih. Hemodinamik abnormal selama dan sesudah uji latih.

Risiko tinggi...... Hasil pemeriksaan non uji latih :

Fraksi ejeksi < 40% Riwayat henti jantung Terdapat aritmia ventrikuler kompleks pada saat istirahat Infark miokard atau prosedur revaskularisasi dengan komplikasi Terdapat tanda gagal janung kongestif Terdapat tanda iskhemi post prosedure/event Terdapat tanda depresi secara klinis

Pembuatan program latihan fisik pada penderita gagal jantung

Pembuatan program latihan fisik pada penderita gagal jantung

Tujuan
Membuat stimulus fisiologis pada jantung, sehingga jantung beradaptasi dengan beban kerja Prinsipnya overload Dilakukan dengan membuat dosis latihan fisik secara hati-hati, bertahap untuk tujuan aktifitas fisik jangka panjang

Pembuatan program latihan fisik.....

Tahapan : 1. Mobilisasi bertahap Pada penderita gagal jantung pasca perawatan/pemberatan/tidak stabil Latihan fisik bersifat kalistenik:
gerakan/aktifitas aktif tanpa beban anggota tubuh atas dan bawah. Beban berasal dari tubuh penderita sendiri Diikuti dengan latihan seperti berjalan ringan Intensitas dinaikkan secara bertahap

Pembuatan program latihan fisik.....

Tahapan : 2. Program latihan fisik olahraga
Dimulai setelah penderita stabil dlm 2-4 minggu Denyut jantung istirahat <110 x/menit Perlu diwaspadai apabila denyut jantung <50 x/menit atau tekanan darah sistolik < 80 mmHG

Tahapan membuat program latihan fisik (olahraga)

Melakukan uji latih untuk penentuan dosis Membuat peresepan

Pengawasan program latihan fisik

Evaluasi program latihan fisik

Uji latih untuk penentuan dosis Dapat diketahui kapasitas fungsional

penderita sebelum latihan

Dapat diketahui perubahan

hemodinamik penderita (perubahan

tekanan darah, laju jantung, kondisi

klinis, aritmia )

Uji latih untuk penentuan dosis

Test jantung paru (Cardiopulmonary exercise test = CPET):
Standar baku, dapat dihitung VO2 Alat mahal dan banyak belum tersedia Uji latih stres test dengan EKG (treadmill) Menentukan VO2 secara tidak langsung Menentukan kapasitas maksimum Mudah dan banyak tersedia Kapasitas fungsional dalam Mets Dapat melihat EKG penderita selama uji latih

Uji latih untuk penentuan dosis

6 minute walk test Submaksimal test Mudah dilaksanakan Kapasitas fungsional diperkirakan dalam jarak m/6 menit Banyak digunakan untuk uji latih setelah dalam kondisi deconditioning (tirah baring yang lama). Biasanya dilakukan monitor EKG dengan telemetri Penderita dapat memperkirakan kemampuannya berdasarkan skala Borg (RPE)

Hubungan kapasitas fungsioanl antara beberapa uji latih: VO2 = 4,948 + 0,023 x Jarak 6 MWT (dalam meter) VO2 pada uji latih treadmill
Jalan VO2 = 3,5 +(0,1 x speed ) +(1,8 x speed x grade) Lari VO2 = 3,5 + (0,2 x speed) +(0,9 x speed x grade) speed = dalam m/menit grade = dalam %

Membuat peresepan
Komponen latihan fisik:
Pemanasan 5-10 menit bertujuan : meningkatkan temperatur secara metabolik mempersiapkan metabolisme sel menjadi aerobik yang awalnya anerobik latihan ringan jalan, sepeda dengan beban ringan atau gerakan otot skeletal tanpa beban misalnya senam, peregangan dll. Latihan inti sesuai dosis peresepan Pendinginan 5-10 menit (seperti pemanasan)

Membuat peresepan : menentukan dosis latihan inti Komponen dalam peresepan:

F = Frequency I = Intensity T = Time (durasi latihan). T = Type (tipe latihan). P = Progresive

Komponen dalam peresepan:

1. Frequency jumlah latihan yang dilakukan, umumnya 4-7 x/mgg 2. Intensity= beban latihan olah raga Beban latihan ditentukan berdasarkan hasil uji latih Tergantung stratifikasi risiko penderita pada saat latihan akan dimulai umumnya : - Risiko tinggi diberikan beban yang ringan - Risiko sedang dan rendah diberikan beban ringan sampai sedang. - Risiko rendah dapat diberikan beban berat apabila sudah pada tahap pemeliharaan

Kriteria beban latihan:

Beban Ringan Sedang Berat Vo2/Mets/HR/Ma VO2,Mets/HR ks/jarak 6mwt Reserve 40-59 % 60-74 % 75-90 % 20-39 % 40-59 % 60-85 %

Beban latihan berdasarkan Vo2/Mets/HR reserve

Reserve = Maksimal - istirahat Vo2 Reserve (Vo2R) = Beban yang diberikan (%) X (Vo2 maksimum 3,5 ) + 3,5 Mets Reserve (Mets R)= Beban yang diberikan (%) X (Mets maksimum - 1) + 1 HR Reserve (HRR) = Beban yang diberikan (%) x (HR maksimum HR istirahat) + HR istirahat

Contoh: menghitung beban latihan berdasar hasil 6 MWT Penderita dalam uji latih mampu menempuh jarak 240 m/6 menit dengan TD istirahat 100/70 mmHG, HR istirahat 80 x menit. TD maks 105/75 mmHG. HR maksimum 88 xmenit. Penderita dengan risiko sedang diberikan beban latihan ringan Beban latihan misal 50% Dengan jarak tempuh 240 m/6 menit 30 menit diasumsikan mampu 1200 m

Contoh: menghitung beban latihan berdasar hasil 6 MWT...... Dengan jarak tempuh 240 m/6 menit 30 menit diasumsikan mampu 1200 m/ 30 menit Beban 50% x 1200 m/30menit = 600m/30 menit Latihan penderita dapat diberikan 1 sesi latihan untuk mempuh 600 m / 30 menit. Atau dibagi 2 sesi latihan 300 m/ 15 menit yang diselingi istirahat

Contoh: menghitung beban latihan berdasar hasil treadmill Penderita dalam uji latih treadmill sampai capai pada kecepatan 2, 7 km/jam dan grade 10% Penderita dengan stratifikasi risiko sedang Pada penderita tersebut: kecepatan 2,7 km/jam = 45 m/menit (jalan) grade 10% = 0,10 VO2 maks = (3,5 + 0,1 x 45) + 1,8 x 45 x 0,10 = 3,5 + 4,5 + 8,1 = 16,1 ml /KgBB/menit

Contoh treadmill:
Penderita diberi beban 50% dan jalan di tempat datar (grade 0%) VO2 maks = 16,1 ml /Kg BB/mnenit Beban 50 % x 16,1 = 8,05 ml/kg/menit.

VO2 = 3,5 + (0,1 x speed) + (1,8 xspeedxgrade)

8,05 = 3,5 + (0,1 x speed) + (1,8xspeedx0) 8,05= 3,5 + (0,1 x speed) 8,05 - 3,5 = 0,1 speed 4,55= 0,1 speed kecepatan 45,5 m/ menit 2700m /jam

Contoh treadmill
Penderita diberi beban 50 % 2700 m/jam

Latihan 30 menit 1350 m/ 30 menit Dapat diberikan 1350 m satu sesi 30 menit atau 2 sesi 675 m setiap 15 menit

Contoh menghitung beban latihan berdasar hasil uji latih treadmil : Dengan jarak tempuh 240 m/6 menit 30 menit

diasumsikan mampu 1200 m/30 menit

Beban 50% x 1200 m/30 menit = 600 m/30 menit. Latihan penderita dapat diberikan 1 sesi latihan untuk menempuh 600 m/30 menit Atau dibagi 2 sesi latihan 300 m/15 menit yang diselingi istirahat

Contoh menghitung beban latihan berdasar HRR (HR reserve) : HR maksimal saat uji latih 140 x per menit. HR waktu istirahat sesaat sebelum uji latih 80 x permenit. Diberi beban latihan ringan 50%.

HR Reserve (HRR) = 50% x ( 140 80 ) + 80 = 110 x /menit. penderita latihan sampai HR 110 x/menit

Menghitung beban latihan dengan cara lebih sederhana: Beban latihan dengan perhitungan sederhana : HR istirahat + 10-20 penderita disuruh menghitung laju jantung istirahat misalnya 80 x/mnt latihan diberikan sampai mencapai laju jantung 80 + 10 sampai 80 + 20= 90 sampai 100 x/menit

Beban latihan dengan perhitungan sederhana :

Skala Borg/ Rating of Percieved Exercetion):

berdasarkan persepsi subyektif penderita terhadap kemampuan fungsional sendiri skala dari 6 sampai 20. 6 sangat-sangat ringan 9 sangat ringan 11 ringan (mulai capai) 13 mulai berat 17 sangat berat 19 sangat sangat berat Penderita disuruh latihan sampai skala borg (RPE 10-11) mulai capai

Komponen dalam peresepan:

3. Time/ Durasi latihan Durasi /lamanya latihan inti setiap sesi latihan biasanya 30-60 menit Pada penderita yang baru mulai latihan dapat diberikan durasi latihan 20-30 menit, dan dapat dilakukan dalam beberapa sesi misal 2 x 15 menit atau 3x 10 menit tergantung kondisi penderita

Komponen dalam peresepan:.........

4. Type/jenis latihan disesuaikan dengan kondisi penderita umumnya dengan jalan/joging atau dengan sepeda statis

5. Progresive Beban latihan dapat dinaikkan secara bertahap antara 10-20%/ minggu tergantung kondisi penderita

Safety/Keamanan :
Untuk keamanan penderita perlu dilakukan pengawasan : Respon dan toleransi individu Stabilitas klinis Dengan gejala yang timbul saat latihan dilakukan modifikasi atau penghentian program latihan Hal-hal yang perlu di awasi :
Berat badan Adanya edema perifer Monitoring denyut jantung, irama jantung

6. Safety/Keamanan :
Hal-hal yang perlu diawasi sebelum, saat dan sesudah latihan: Berat badan Adanya edema perifer Motoring denyut jantung, irama jantung Tekanan darah Keluhan (sesak nafas, pusing) Auskultasi jantung dan paru

Safety/Keamanan :
Latihan perlu dimodifikasi atau dihentikan bila terdapat: Sesak nafas berat atau kelelahan Frekuensi pernapasan > 40 x/ menit Keringat berlebihan, pucat, penderita mengalami kebingungan Tekanan darah menurun > 10 mmHG saat peningkatan latihan Timbul suara S3 gallop/rales paru Penambahan ektopik baik supra atau intraventrikular Peningkatan komponen P2 suara jantung

Simpulan
Program latihan fisik pada penderita gagal jantung: bagian dari program rehabilitasi penderita gagal jantung kronik dalam tatalaksana komprehensif penderita gagal jantung kronik terbukti berperan menurunkan morbiditas dan mortalitas Dikerjakan secara terstruktur, terprogram dan terjaga keamanannya

Matur nuwun