Name ________________________________________________________________________________

Address ______________________________________________________________________________

City, St, Zip _____________________________________

Phone _____________________________        Email ______________________@__________________

Fuel Gladiators PERMISSION SLIP

I give permission for _________________________________ to participate in the Fuel Gladiators 
events/activities.  I understand that the Fuel Gladiators activities may occur on the Central Assembly of 
God premises or off the premises.  I am giving permission for my child(ren), named on this form, to 
participate in any and/all Fuel Gladiators Events/Activities occurring on Wednesday nights Fall of 2009.  In 
an emergency, I hereby consent to a licensed physician selected by Fuel staff to hospitalize or secure 
proper treatment for the child named on this form.  I will not hold Fuel/Central Assembly of God liable 
for any injuries occurred on this trip.

______________________________________________________  
Parent/Guardian Signature  Emergency Number

Insurance Information

Company Name ____________________       Policy Number  __________________

Current  Meds ________________________________________________________ 

Allergies ____________________________________________________________

Fuel Students
2445 S Lincoln Rd  Mt Pleasant, MI 48858
989.773.2221