You are on page 1of 7

BAB I REKAM MEDIK

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan MRS Nama suami Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan : Ny. LR : 24 tahun : Perempuan : Teluk Betung, Pulau Rimau, Banyuasin : Islam : SD : Ibu rumah tangga : 8 Januari 2013 : Tn B : 21 tahun : Laki-laki : Teluk Betung, Pulau Rimau, Banyuasin : Islam : SD : Petani

ANAMNESIS Keluhan utama: Hamil muda dengan perdarahan dari kemaluan

Riwayat Perjalanan Penyakit: Pada tanggal 19 November 2013, Os mengaku hamil muda dengan perdarahan dari kemaluan lalu berobat ke RSMH. Os dikatakan mengalami hamil anggur dan sudah mengalami keguguran sehingga dikuret. R/keluar gelembung seperti mata ikan ada. R/perdarahan dari kemaluan ada, warna merah segar, banyaknya 3 kali ganti kain basah, R/perut membesar lebih dari usia kehamilan ada, R/keputihan (-), R/trauma (-), R/perut diurut-urut (-), R/post coital (-). R/jantung berdebar-debar (-), R/telapak tangan mudah berkeringat (-), R/tangan mudah gemetar (-),

R/sering kepanasan (-), R/sering kedinginan (-), R/mudah haus (-), R/sesak saat beraktivitas (-), BB naik (-), BB turun (-). Nafsu makan biasa, BAB dan BAK biasa. Setelah dikuret, os memeriksakan hasil jaringan kuretasenya dan didapatkan kesan mola hidatidosa dengan proliferasi ringan sel-sel trofoblast.. Os kemudian diberikan kemoterapi sebanyak 1 kali. Kemoterapi pertama diberikan pada tanggal 10 Desember 2013. Satu minggu setelah diberikan kemoterapi, os disarankan melakukan pemeriksaan laboratorium -hCG. Os kembali dengan hasil -hCG: 139 mU/ml, os disarankan untuk kemoterapi lagi (kemoterapi ke-2) pada tanggal 2 Januari 2012.

Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat abortus mola tanggal 19 November 2013 - DM - Asma - Alergi : (-) : (-) : (-)

- Hipertensi : (-) - Epilepsi : (-) - Jiwa : (-)

Riwayat penyakit Keluarga : Disangkal Riwayat perkawinan Riwayat persalinan - Jumlah anak - Keguguran :: 1 kali : 1 kali lamanya 1,5 tahun

- Keguguran yang terakhir : Tanggal 19 November 2013, abortus mola hidatidosa, dikuret, RSMH. Riwayat gizi Riwayat sosial ekonomi Riwayat Haid Menarche Siklus Lamanya : 12 tahun : 28 hari, teratur : 5 hari : sedang : sedang

Banyaknya HPHT Riwayat KB

: Biasa : Os mengaku lupa : disangkal

Pemeriksaan Fisik ( 15 Januari 2014) Status Present : Keadaan umum Kesadaran BB/TB TD Nadi RR Suhu : sakit ringan : compos mentis : 45 kg/144 cm : 110/80 mmHg : 80 x/menit : 18 x/menit : 36,7C

Status Generalis : Kepala: o Konjungtiva o Sklera o Eksoftalmus o Bibir kering Leher: o Struma o JVP Thorax: o Cor o Pulmo Abdomen: o Hepar/lien Ekstremitas: o Edema pretibial : -/o Varises o Refleks : -/: fisiologis +/+, patologis -/: dalam batas normal, BU (+)N, timpani, : HR: 80 x/menit, gallop (-), murmur (-) : Vesikuler (+) N, ronkhi (-), wheezing (-), RR: 18x/menit : (-) : (5-2) cmH2O : pucat -/: ikterik -/: (-/-) : (-)

o Turgor kulit

: normal

Status Ginekologi (15 Januari 2014) Pemeriksaan Luar Abdomen Tinggi Fundus Uteri Massa Nyeri Tekan Tanda Cairan Bebas Acute Abdomen : datar, lemas, simetris : tidak teraba : (-) : (-) : (-) : (-)

Inspekulo Portio OUE Flour Fluxus Erosi Laserasi Polip : tidak livide : tertutup : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Vaginal Toucher Portio OUE Corpus Uteri : teraba, konsitensi kenyal : tertutup : ~ normal

Adnexa Parametrium Kanan: lemas Adnexa Parametrium Kiri : lemas Cavum Douglas menonjol/tidak : tidak menonjol

Rectal Toucher TSA Ampula Recti Mukosa Massa Intralumen : baik : kosong : licin : (-)

Adnexa Parametrium Kanan: lemas Adnexa Parametrium Kiri : lemas Corpus Uteri : normal

Cavum Douglas menonjol/tidak: tidak menonjol

Pemeriksaaan Laboratorium (7 Januari 2014) Hb Leukosit Ht : 14,7 g/dl : 10.000 g/dl : 43 %

Trombosit : 472.000 DC -hCG : 0/2/0/57/31/10 : 139 mU/mL

Patologi Anatomi (27 November 2013) No PA Makros : 6011/A/2013 : terima beberapa potong jaringan terfragmentasi volume kurang lebih 50cc warna coklat kehitaman, kenyal, sebagian rapuh, dijumpai gelembung-gelembung berisi cairan jernih dengan fokal-fokal perdarahan. Mikros : sediaan berasal dari kuretase endometrium sebagaian besar berupa bekuan darah tampak villi khorealis, dilapisi sel-sel trofoblast yang proliferasi ringan, stroma hidrofik berat dan avaskuler, tampak jaringan khorion yang mengalami nekrosis fibrinoid. Tidak dijumpai tanda ganas pada sediaan ini. Kesan : mola hidatidosa dengan proliferasi ringan sel-sel trofoblast.

FIGO SCORE Usia (24 tahun) Kehamilan sebelumnya (mola) Interval dari indeks kehamilan (<4bulan) Kadar hCG (139mU/ml) ukuran tumor termasuk uterus (> 5cm) Metastasis Jumlah metastasis R/kemoterapi sebelumnya Total :0 :0 :0 :0 :2 :0 :0 :0 : 2 (Risiko Rendah)

Index Wayne

Diagnosis Mola hidatidosa post kemoterapi MR seri I.

Terapi R/ Kemoterapi MR seri II Methotrexate 45 mg IM Rescovulin 4,5 mg IM

FOLLOW UP 17-01-2014 pukul 06.00 Keluhan Status present KU Sens TD RR Nadi : sakit ringan : CM : 110/80 mmHg : 18x/menit : 84x/ menit : (-)

: 36.7C

Status Ginekologi : PL : Abdomen datar, lemas, simetris, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), fundus uteri tidak teraba, massa (-) A/ Mola Hidatidosa + post kemoterapi MR seri I. P/ - Kemoterapi MR seri ke-II hari ke 8 - Rencana pulang

You might also like