BAB I REKAM MEDIK

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan MRS Nama suami Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan : Ny. LR : 24 tahun : Perempuan : Teluk Betung, Pulau Rimau, Banyuasin : Islam : SD : Ibu rumah tangga : 8 Januari 2013 : Tn B : 21 tahun : Laki-laki : Teluk Betung, Pulau Rimau, Banyuasin : Islam : SD : Petani

ANAMNESIS Keluhan utama: Hamil muda dengan perdarahan dari kemaluan

Riwayat Perjalanan Penyakit: Pada tanggal 19 November 2013, Os mengaku hamil muda dengan perdarahan dari kemaluan lalu berobat ke RSMH. Os dikatakan mengalami hamil anggur dan sudah mengalami keguguran sehingga dikuret. R/keluar darah seperti mata ikan ada. R/ perut saat hamil lebih besar dari usia kehamilan ada. R/ keputihan (-), nafsu makan biasa, BAB dan BAK biasa. Dari hasil PA (No. PA 6011/A/2013) didapatkan kesan mola hidatidosa dengan proliferasi ringan sel-sel trofoblast. Pasien melakukan kemoterapi sebanyak 1 kali.

Kemoterapi pertama dilakukan tanggal 10 Desember 2013. Os lalu disarankan untuk kemoterapi lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu - DM - Asma - Alergi : (-) : (-) : (-)

- Hipertensi : (-) - Epilepsi : (-) - Jiwa : (-)

Riwayat penyakit Keluarga : Disangkal Riwayat perkawinan Riwayat persalinan - Jumlah anak - Keguguran :: 1 kali : 1 kali lamanya 1,5 tahun

- Keguguran yang terakhir : tanggal 19 November 2013 Riwayat gizi Riwayat sosek Riwayat Haid Menarche Siklus Lamanya Banyaknya HPHT Riwayat Persalinan Riwayat KB : 12 tahun : 28 hari, teratur : 5 hari : Biasa : Os mengaku lupa : P0A1 : tidak ada : sedang : sedang

Pemeriksaan Fisik ( 15 Januari 2014) Status Present : Keadaan umum Kesadaran : sakit ringan : compos mentis

BB/TB TD Nadi RR Suhu Konjungtiva Sklera Cor Pulmo Hepar/lien Edema pretibial Varises Refleks Turgor kulit Mata cekung Bibir kering Meteorismus Vulva edema

: 45 kg/144 cm : 110/80 mmHg : 80 x/menit : 18 x/menit : 36,7C : pucat -/: ikterik -/: gallop (-), murmur (-) : bising nafas vesikuler (+) N, ronkhi (-), wheezing (-) : dalam batas normal : -/: -/: fisiologis +/+, patologis -/: normal : (-) : (-) : (-) : (-)

Status Ginekologi (15 Januari 2014) Pemeriksaan Luar Abdomen Tinggi Fundus Uteri Massa Konsistensi Mobile/Immobile Batas Atas Batas Kanan Batas Kiri Batas Bawah Nyeri Tekan : datar, lemas, simetris : tidak teraba : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Tanda Cairan Bebas Acute Abdomen

: (-) : (-)

Inspekulo Portio OUE Flour Fluxus Darah tidak aktif Erosi Laserasi Polip : (-) : (-) : (-), sondase uterus 6cm, AF. : tidak livide : tertutup : (-) : (+)

Vaginal Toucher Portio OUE CUT Nyeri Goyang Porsio AP Kanan AP Kiri CD menonjol/tidak : teraba, konsitensi kenyal : tertutup : ~ normal : (-) : lemas : lemas : tidak menonjol

Portio berdungkul-dungkul : (-) Exofitik/ endofilik Rapuh/ tidak rapuh Mudah berdarah Massa Infiltrasi : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Rectal Toucher TSA Ampula Recti : baik : kosong

Mukosa Massa Intralumen AP Kanan AP Kiri CUT CD menonjol/tidak

: baik : (-) : lemas : lemas : normal : tidak menonjol

Pemeriksaaan Laboratorium (7 Januari 2014) Hb WBC Ht PLT DC : 14,7 g/dl : 10.000 g/dl : 43 % : 472.000 : 0/2/0/57/31/10

HCG darah : 139 mU/mL

Patologi Anatomi (27 November 2013) No PA Makros : 6011/A/2013 : terima beberapa potong jaringan terfragmentasi volume kurang lebih 50cc warna coklat kehitaman, kenyal, sebagian rapuh, dijumpai gelembung-gelembung berisi cairan jernih dengan fokal-fokal perdarahan. Mikros : sediaan berasal dari kuretase endometrium sebagaian besar berupa bekuan darah tampak villi khorealis, dilapisi sel-sel trofoblast yang proliferasi ringan, stroma hidrofik berat dan avaskuler, tampak jaringan khorion yang mengalami nekrosis fibrinoid. Tidak dijumpai tanda ganas pada sediaan ini. Kesan : mola hidatidosa dengan proliferasi ringan sel-sel trofoblast.

Diagnosis Mola hidatidosa post kemoterapi MR seri I.

Terapi R/ Kemoterapi MR seri II

FOLLOW UP 16-01-2014 pukul 04.00 Keluhan Status present KU Sens TD RR Nadi T : sakit ringan : CM : 110/80 mmHg : 18x/menit : 84x/ menit : 36.7C : (-)

Status Ginekologi : PL : Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ Mola Hidatidosa + pro kemoterapi MR seri II. P/ Kemoterapi MR seri ke-II hari ke 7

27-01-2014 (06.00) Keluhan Status present KU Sens TD RR Nadi T : sakit ringan : CM : 110/70 mmHg : 18x/menit : 80x/ menit : 36.6C : (-)

Status Ginekologi : PL : Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ Mola Hidatidosa + post kemoterapi MR seri II. P/ - Kemoterapi MR seri ke-II hari ke 8

- Rencana pulang.