ASISTENA DE URGEN A ARILOR

Introducereimportana problemei. Pielea este al doilea organ ca mrime i greutate n corpul omenesc, dup masa musculara. Suprafaa pielii la un om adult este de aproximativ 1,5 l, ! m", greuatea finnd aproximativ "#$ din greutatea corpului %1& l' (g), din care 15$ este *ipoderm, 5 $ der i mai putin de 1$ epiderm. +iind un organ vital, pierderea unei mari suprafee este incompatibila cu viaa. +unciile pielii, - organ protector, controlea. inva.ia microorganismelor, este cel mai important organ de simt, semnalea. apariia sau pierderea lic*idului interstiial, reglea. temperatura corpului, asigura supraveg*erea imunologica, prote/ea. celelalte esuturi de le.iunile de iradiere sau electricitate. 0rsurile repre.int o problem grav de sntate public, prin numrul mare de ca.uri, prin gravitatea le.iunilor, prognosticul re.ervat, prin numrul mare i prin gravitatea complicaiilor, durata ndelungat a tratamentului, la care se adaug efectele devastatoare n plan funcional, estetic, psi*ologic i social i costurile sociale mari pe care le generea.. 1ratamentul este complex, pluridisciplinar, costisitor i adesea ndelungat. 2n ca.ul arsurilor prin electrocuie i prin flacr, rata de sec*elaritate i nevoile terapeutice ulterioare pot fi mari, av3nd n vedere necesarul crescut de intervenii c*irurgicale reconstructive, put3nd a/unge la invaliditi i diformiti definitive. 0ccidentele prin arsur sunt numeroase i diverse, de la le.iuni epidermice minime p3n la combinaii letale de distrucii de pri moi i pulmonare. Pacienii ari necesit n medie l l, 5 .ile de spitali.are pentru fiecare procent de suprafa corporal ars. 0cest timp repre.int aproximativ 14' din tratamentul total, la care se adaug reabilitarea postcombustional, interveniile de reconstrucie i readaptarea la viaa cotidian. Se tie c o arsur sever este una din cele mai traumatice agresiuni pe care un om o poate suporta i creia i poate supravieui. 0nali.ele demografice au demonstrat c exist c3teva grupe de risc5 cei foarte tineri, cei foarte v3rstnici, cei nenorocoi i, n cea mai mare parte, cei neateni. 6el mai frecvent mod de producere este prin lic*id fierbinte, /umtate din acest tip de arsuri nt3lnindu se la v3rst pediatric. 2n 7omania sunt spitali.ate anual 18 "#### de persoane arse, dintre care 149 l4& sunt copii, iar numrul persoanelor tratate ambulator pentru arsuri este probabil dublu. :atorit graviti poteniale a acestui tip de accident, ca i faptului c este frecvent nt3lnit la copii i tineri, n rile civili.ate s au fcut n ultimii "# de ani eforturi semnificative, at3t pentru prevenirea arsurilor, c3t i pentru ameliorarea prognosticului i a calitii vieii pacienilor. ; arsur care afectea. 8# !#$ se. 0re n pre.ent peste '#$ anse de supravieuire, mortalitatea general n arsuri este sub 1#$ ca.uri la adult i de sub "$ din ca.uri la copil. 2n 7omania lipsesc datele statistice coerente despre prognosticul arsurilor. <xist un numr relativ mic de victime care decedea. la locul accidentului %n arsurile prin flacr - explo.ie i electrocuii cu

volta/ nalt) ca urmare a lipsei de specificitate i coordonare a sistemului de medicin de urgen. Se aprecia. c mortalitatea general prin arsur la adult este de aproximativ "#$ din ca.uri, iar la copil de aproximativ & 5 $ din ca.uri. ; arsur care afectea. 8# !# se are probabil sub &#$ anse de a supravieui. =u n ultimul r3nd trebuie reinut c o parte a ca.urilor de arsuri, n special la copilul de v3rst mic, dar i la v3rstnici i la persoane cu disabiliti sunt nonaccidentale, fiind re.ultatul unor abu.uri sau negli/ene grave ale aparintorilor, suspiciunea de le.iune nonaccidental, mai ales la copilul de v3rst mic, trebuie atent evaluat, in3nd seama c riscul de deces este mai mare la aceast categorie de pacieni i trebuie raportat departamentelor teritoriale de protecie a copilului. I. 07S>7I:<+I=I?I<, <1I;@;AI<, 6@0SI+I607<. 0rsurile sunt le.iuni ale nveliului cutanat i, uneori, ale structurilor sub/acente, cu alterarea *omeosta.iei organismului, datorate agenilor termici, c*imici sau electrici. 0gentul etiologic al arsurilor este cldura, care devine nociv peste &# B 6. 6ldura produce degradarea proteinelor, proces care este reversibil p3n la '#B 6, n funcie de timp. @a temperaturi peste !#B6 se produce precipitare en.imatic, peste 1##B6 se produce necro.a de coagulare celular, peste 9##B6 se produce carameli.area glucidelor i glicogenului, peste '##B6 se produce carboni.area esuturilor, iar peste 1"## B 6 se produce calcinare. :urata de contact este proporional cu gravitatea le.iunilor, temperaturi mici care acionea. o perioad ndelungat pot determina arsuri severe. 0. 0rsuri termice - pot fi prin5 C lic*ide fierbini %ap, lapte, cafea, sup, etc.) care pot afecta tegumentul n trei circumstane5 Piele neprote/at de mbrcminte, fr posibilitate de stagnare a agentului termic, determin arsuri superficiale, Piele acoperit de mbrcminte, profun.imea arsurii depinde de gradul lor de imbibiie i de durata de contact, 6ontact prelungit, prin cdere n ba.ine cu lic*ide fierbini arsuri profunde, C prin lic*ide v3scoase %crema caramel, smoala, metale topite) dau arsuri profunde, din cau.a temperaturilor ridicate i a contactului prelungit C prin vapori suprancl.ii %oala de presiune, vasul de expansiune de la autoturisme), prin accidente casnice sau industrialedetermin arsuri superficiale sau intermediare. 2n ca.ul explo.iilor n spaii nc*ise, ga.ele i vaporii fierbini pot determina arsuri de ci respiratorii superioare %6. 7. S.) care se caracteri.ea. prin voce rguit, *iperemie faringian, arsuri periorona.ale, arsuri ale vibri.elor na.alenecesit obligatoriu spitali.are, c*iar dac le.iunile tegumentare sunt minime C prin solide fierbini - dau arsuri profunde i bine delimitate C prin flacr - dau arsuri profunde C prin calandru cald - le.iunile de arsur se suprapun peste le.iunile prin strivire. D. 0rsuri c*imice pot fi cu5 C substane coro.ive care produc denaturare proteic extensiv C cu substane oxidante care coagulea. proteinele C cu aci.i care au aciune desicant grav produc3nd des*idratare celular sever i aciune c*elatoare. 6 0rsuri electrice - se grupea. n trei tipuri de le.iuni5 C marca de intrare - ieire i eventualele necro.e de coagulare la trecerea curentului electric prin organism

C arsura prin arc electric, n ca.ul electrocutrii prin cureni de nalt frecven C arsura prin flam electric care practic produce arsuri termice n dou circumstane5 cu sau fr aprinderea mbrcminii. II. @<EI>=<0 @;60@F. @e.iunea de arsur este o necro. de coagulare a proteinelor tisulare, care apare la un anumit nivel termic i dup un anumit timp de aciune al agentului vulnerant, caracteri.at prin suprafa i profun.ime. 1. 0precierea suprafeei corporale arse %s.c.) Suprafaa ars este un element de gravitate i prognostic n arsuri i este esenial n stabilirea planului terapeutic. Se evaluea. doar arsurile pariale i cele toat grosimea dermului %nu se iau n calcul arsurile superficiale - gr I). 0rsurile produse prin electrocuie vor fi supraevaluate cu "5 9#$, pentru a include i distruciile tisulare profunde pe care curentul electric la provoac. @a fel se va proceda i n ca.ul arsurilor de ci respiratorii, supraevalu3nd cu 1# l5$ le.iunile tegumentare vi.ibile. 2ntinderea arsurii se exprim n uniti procentuale, n raport cu suprafaa corpului care este de 1' "#.### cm ". Pentru pacientul adult, c3t i pentru copilul de peste 1# ani se folosete de rutin5 C regula luiG nouG %Hallace)5 C cap i g3t I$ C faa anterioar sau posterioar a trunc*iului 1!$ C membrul toracic I$ C membrul pelvin 1!$ C perineu 1$ C estimarea suprafeei arse comparativ cu suprafaa palmei bolnavului, care se consider 1$ din suprafaa corpului. Pentru o evaluare riguroas i pentru copii sub 1# ani de folosesc tabelele lui @und DroJder. S a observat prin studii statistice c specialitii cu o experien limitat n arsuri au tendina s subevalue.e suprafaa ars, n timp ce cei experimentai au tendina s o supraevalue.e. 2n mod ideal, evaluarea suprafeei arse se va face de ctre doi observatori, succesiv i se va reevalua la "& &! de ore. ". Profun.imea le.iunii de arsur. Profun.imea le.iunii de arsur se exprim nG grade de arsur K. Lcoala rom3neasc mparte arsurile n patru grade de profun.ime5 0rsuri superficiale gradul I %arsura solar) presupun distrugerea prii superficiale a epidermului, clinic se caracteri.ea. printr un eritem dureros, fr edem sau flictene, datorat unui reflex de axon al terminaiilor dermice. =u necesit tratament dec3t n ca.ul n care afectea. o suprafa ntins a corpului, se vindec spontan n 8 .ile. 0rsuri pariale %dermice) - gradul II pot fi, la r3ndul lor, arsuri pariale superficiale %afectea. doar dermul papilar, formea. ve.icule cu coninut lic*id la interfaa dintre derm i epiderm, dup ndeprtarea flictenelor plaga apare ro., umed, dureroas, se vindec, de obicei, fr sec*ele locale n mai puin de 1& .ile) i arsuri pariale profunde %afectea. i dermul reticular, dup ndeprtarea flictenelor plaga apare cu un aspect ro. albicios, cu umplere capilar local lent sau absent, mai puin dureroas dec3t esuturile din vecintate, la "& de ore plaga este alb i cu exudat redus, edemul perile.ional este de obicei important, le.iunea necesit peste "1 de .ile pentru vindecare spontan i este de obicei generatoare de cicatrici, are indicaie c*irurgical precoce sau la " 9 sptm3ni, n funcie de locali.are, suprafaa ars, v3rsta i starea general a pacientului). 0rsuri toat grosimea dermului - gradul III - distrug n totalitate structura dermului, sunt nedureroase i pre.int aspectul unei escare albe, uneori, n primele &! de ore pot avea un aspect

rou, viu, mim3nd o le.iune mai puin profund, nu se vindec spontan sub tratament conservator dec3t n peste & sptm3ni i numai prin epiteli.are marginal %elementele epidermice din dermul profund sunt distruse), au ntotdeauna indicaie c*irurgical, fie precoce, fie dup 9 sptm3ni, n stadiul de plag granular. 0rsurile toat grosimea dermului las ntotdeauna cicatrici definitive, *ipertrofice i4sau retractile. 0rsuri de gradul IM - sunt arsuri de gradul III la care se adaug afectarea simultan a unor structuri subdermice %fascie, muc*i, tendoane, nervi, vase, structuri osteoarticulare). Se produc cel mai des prin flacr explo.ie sau electrocuie, aspectul le.iunii este de carboni.are, necesit abord c*irurgical de urgen, mai ales dac au o distribuie circular la nivelul extremitilor sau al trunc*iului. 0cest tip de le.iune duce adesea la pierderea segmentului respectiv. <valuarea profun.imii unei plgi arse trebuie fcut cu acuratee i n mod repetat n primele 9 & .ile, ntruc3t plaga ars este o le.iune dinamic, agentul etiologic, dar i calitatea i promptitudinea tratamentului local i general, pot modifica profun.imea iniial a plgii arse %n ca.ul arsurilor c*imice, n ca.ul unei nt3r.ieri a reanimrii *idroelectrolitice sau a ineficienei acestora, n ca.ul suprainfeciei bacteriene, plaga ars se poate aprofunda, calitatea evalurii iniiale depinde n mare msur de experiena n domeniu a c*irurgului care examinea. pacientul) 9. Indicele prognostic %IP) Suprafaa arsurii repre.int elementul de prognostic imediat. Profun.imea arsurii este elementul de prognostic tardiv %cel mai important). Indicele prognostic se calculea. nmulind procentul de suprafa ars cu gradul de profun.ime al arsurii. 2n ca.ul existenei cocncomitente a diferitelor grade de arsuri se face suma dintre suprafeele arse de un anumit grad de profun.ime. <xemplu5 pentru o arsur '#$ din care "5$ sunt le.iuni de gradul III, iar 95$ de gradul IM, IP va fi "5 x 9 N 95 x & O"15. +r a ine cont de tarele bolnavului i de v3rst, semnificaia I. P. se traduce astfel5 &# O prognostic bun, fr complicaii, !# O apar complicaii la 5#$ din ca.uri 1##O complicaiile sunt ma/oritare, 1&# O toate ca.urile evoluea. cu complicaii, 1!# O decese n 5#$ din ca.uri, peste "## O deceses n toate ca.urile. <valuarea gravitii arsurii se ba.ea. pe asocierea mai multor parametri5 suprafaa ars, agent etiologic, profun.ime, locali.are, v3rsta pacientului, afeciuni preexistente, traumatisme sau le.iuni asociate, status nutriional i social. 7e.ultatul sc*ematic al aceti ecuaii complexe este urmtorul5 C arsuri minore5 P 15$ se, gr I @I, la adult,P 1#$ se, gr I @I, la copil, P " $ se, gr III, la copil i adult, fr afectarea .onelor speciale de gravitate %faa, palme, plante, perineu), C arsuri moderate5 15 "5$ se, gr II, la adult, 1# "#$ se, gr II, la copil, " 1# $ se, gr III, la adult i copil, fr afectarea .onelor speciale de gravitate menionate anterior, C arsuri ma/ore5 Q "5$ se, gr II, la adult, Q "#$ se, gr II, la copil, Q 1# $ se, gr III, la adult i copil, orice arsur locali.at la oc*i, urec*i, fa, palme, plante, perineu, orice arsur cu le.iuni in*alatorii, electrocuiile i arsurile c*imice, arsuri cu distribuie circular la nivelul extremitilor i4sau al articulaiilor mari, arsuri cu traumatisme asociate %fracturi, plgi, traumatisme craniene), afeciuni preexistente %0M6, afeciuni psi*ice, diabet, afeciuni pulmonare cronice, ulcer gastroduodenal, afeciuni cardiace, malnutriie, neoplasme, imunodepresie, status socio economic precar, suspiciunea de le.iuni nonaccidentale). 0ceasta este clasificarea n vigoare a 0sociaiei 0mericane de 0rsuri %0D0). 0rsurile minore pot fi tratate ambulator, la indicaia c*irurgului plastician sau a unui medic cu competen n domeniu. :in cau.a lipsei de standardi.are, a lipsei de competen n domeniu, precum i a abundenei deG tratamenteG empirice, n 7omania multe arsuri sunt considerate minore i tratate necorespun.tor, duc3nd la sec*ele uneori grave, mai ales la copil.

0rsurile moderate necesit internare i tratament complex de specialitate, n spital complex, cu ec*ipa antrenat n tratamentul arsurilor %spital /udeean, cu secie de c*irurgie plastic). 0rsurile ma/ore vor fi diri/ate n timpul cel mai scurt spre centrul teritorial de arsuri cu nivel maxim de competen. ;rice pacient cu arsur medie ma/or, indiferent de v3rsta sa, are dreptul s fie examinat i tratat de ctre specialiti. 1ran.itul ne/ustificat al pacienilor n servicii lipsite de competen i de dotare specific duce la nt3r.ierea tratamentului eficient i reduce ansele de supravieuire i de reabilitare postarsur ale pacientului. 0rsura trebuie considerat o urgen ma/or, n special la extremele v3rstelor. +actorii agravani ai evoluiei arsurii sunt5 a. M3rsta v3rstele extreme au re.isten diminuat. Indicele Deaux repre.int nsumarea la indicele prognostic la pacienii peste '# de ani a v3rstei pacientului. <x. >n ars cu indice prognostic de 1## av3nd 8# de ani, va avea un indice prognostic corectat de 18# b. Sexul. @a femei exist o incompatibilitate ntre sarcin %peste anumite limite) i le.iunea de arsur. 0rsura va duce la omor3rea produsului de concepie, care, la r3ndul lui, va duce la moartea mamei. Peste valoarea de '# a IP se indic ntreruperea sarcinii. 6. 6ircumstanele accidentului termic. 0rsurile produse prin explo.ie n spaiu nc*is au ca factor agravant pre.ena n grade variabile a arsurilor de ci respiratorii suparioare i4sau pulmonare. 0cestea determin decesul bolnavului n primele "& de ore. 6linic, arsul pre.int urmtoarele semne5 disfonie, perii endona.ali ari %vibri.e endona.ale), funingine n gur sau faringe. 1oate aceste semne trebuiesc cutate. 0rsurile prin explo.ie sunt mai grave i prin ele nsele, deoarece explo.ia de.volt temperaturi mari ntr un timp scurt produc3nd arsuri profunde fr ca *ainele s fie combustionate. :e aceea bolnavul trebuie de.brcat i investigat. 1egumentul se pre.int ca o escar alb, de calcinare, uscat i insensibil la neparea cu acul. :. Rotenirea biologic. ;rice boli cronice vor agrava evoluia bolnavului ars cu at3t mai mult cu c3t acestea vor afecta organe implicate n epurarea organismului - rinic*i, ficat, plm3n. III. <M;@>?I0 6@I=I6F. <lementul definitoriu al evoluiei este timpul scurs de la momentul accidentului. 1. Perioada primelor trei .ile este perioada ocului postcombustional caracteri.at prin grave pierderi *idro electrolitice, anoxie, anemie, tendin la sludge i trombo.e, suprasolicitare renal, cardiovascular i *epatic, afectarea sistemelor respirator i digestiv. =ecesit o intervenie prompt i eficient. @a sf3ritul acestei perioade un pacient corect tratat trebuie s fie subfebril, cu diure.a restabilit i cu tran.itul pre.ent i cu constante *idroelectrolitice apropiate de normal. ". Perioada primelor trei sptm3ni %& "1 de .ile) este perioada metaagresional dismetabolic n care catabolismul continu, apar mari tulburri ale metabolismului proteo glucido lipidic, cderi imunitare %anemie, *ipoproteinemie, raportul albumine4globuline subunitar) i i face apariia agresiunea imunitar. :up trei sptm3ni le.iunile de gradul II i III sunt vindecate complet, iar cele de gradul IM sunt decapate, cu apariia patului granular optim pentru grefare. 9. Perioada c*irurgical %ntre .iua "" i " luni) sau perioada de stare, repre.int momentul optim de re.olvare c*irurgical a le.iunilor arse %mai ales n timpul primei sptm3ni). 0coperirea total a plgilor granulare cu autogrefe n aceast perioad constituie un test de eficien terapeutic.

&. Perioada a patra are dou forme5 a. convalescena O un bolnav corect tratat va intra n convalescen, este o perioad de mare labilitate a organismului, necesit3nd dispensari.area pacientului, mai nt3i lunar, apoi trimestrial, timp de un an. D. Locul cronic postcombustional O apare la marii ari, dar i la cei cu le.iuni mai puin grave, dar prost tratai. Pacientul este caectic, adinamic, cu stare septic cronic, drogat, stul de via, n degringolad metabolic, cu tulburri de comportament. Plgile de arsur sunt palide, scleroase, nes3nger3nde, acoperite de secreii, pacientul este anemic %*ematii sub " milioane4cmc) cu *ipoproteinemie %proteine totale sub 9g $, raportul albumine4globuline sub #,"). Se va institui tratament energic de compensare metabolic, nutriional, n paralel cu acoperirea plgii granulare cu *omogrefe %ce ulterior se vor nlocui cu autogrefe dup cca. :ou sptm3ni, fiind permis recoltarea acestor de pe maxim 5$ suprafa corporal). <uarea terapiei n aceast fa. va duce n scurt timp la deces. IM. 17I0S>@ I=I?I0@ i 0SIS1<=?0 D;@=0M>@>I 07S @0 @;6>@ 066I:<=1>@>I i I= S<7MI6I>@ :< >7A<=?F. 0rsura repre.int o urgen c*irurgical, soarta bolnavului depin.3nd de primele ngri/iri i de proptitudinea tratamentului. Pacienii ari, ca toi cei traumati.ai, trebuie evaluai n mod sistematic. 2n ca.ul arsurilor moderate i ma/ore aceast etap are, de obicei, dou fa.e5 tratamentul de urgen, iniial, la locul accidentului %ambulan), eventual stabili.area pacientului ntr un spital local, urmat de transportul rapid ctre centrul de arsuri teritorial. 2nainte de orice, la locul accidentului, trebuie ntrerupt rapid contactul pacientului cu agentul etiologic, deci ntrerupt mecanismul de producere al arsurii %ndeprtarea *ainelor, deconectarea sursei de curent electric, ndeprtarea rapid a inelelor, ceasurilor, brrilor, curelelor, care pot produce efect de tourniTuet n .ona ars). Se rcete .ona ars prin splare cu ap la temperatura camerei. :ac este aplicat precoce, rcirea arsurii prin splare poate limita aprofundarea plgii i reduce semnificativ sen.aia de disconfort a pacientului. 1otui aceast msur extrem de eficient ca prim a/utor trebuie practicat cu pruden la extremele v3rstelor i la arsurile ntinse ca suprafa %risc de oc *ipotermic cu fibrilaie ventricular i asistolie). =u se vor folosi niciodat aplicaiile de g*ea pe .ona ars. 0rsurile c*imice vor fi splate abundent, cu ap la temperatura camerei, la locul accidentului, c3t mai precoce cu putin, dup ndeprtarea complet a *ainelor mbibate cu substana respectiv. Splarea iniial a unei arsuri c*imice trebuie s dure.e 15 9# de minute %n funcie de tipul, concentraia i cantitatea agentului etiologic). <ste complet contraindicat i prime/dios s se ncerce msuri c*imice de neutrali.are a toxicului %reaciile de neutrali.are se produc tot cu dega/are de cldur, deci pot agrava le.iunea iniial). 6oncomitent cu aceste msuri de prim a/utor se va face o evaluare rapid a strii generale a pacientului. Prima prioritate este meninerea desc*is a cilor aeriene, ventilaia i susinerea circulaiei sistemice. Se va administra oxigen 1## $ umidificat, cu sau fr I;1 i ventilaie mecanic, n ca.ul arsurilor de ci respiratorii, a in*alaiei de fum, sau a intoxicaiei cu monoxid de carbon. Se va face intubaie orotra*eal la pacienii care au suferit arsuri ma/ore sau unde se pune problema arsurilor i le.iunilor de ci aeriene superioare nainte de a ncepe instalarea edemului. :e obicei, c3nd un pacient ars se pre.int n camera de gard, exist tendina oricrui medic de a l trimite c3t mai repede ntr un centru speciali.at de arsuri. Ruli din aceti pacieni au suferit i alte traumatisme, cum ar fi traumatisme craniene nc*ise, pneumotorax sau alte traumatisme toracice, traumatisme ale coloanei vertebrale, traumatisme abdominale, fracturi pelvine sau ale oaselor lungi sau pre.int *emoragii nedetectabile la examenul clinic extern. 1oate aceste traumatisme, care, de cele mai multe ori, nu sunt vi.ibile la examenul clinic, pot cau.a decesul mai rapid dec3t arsura nsi. Pacienii sunt adesea *ipertensivi. 0pariia unei

*ipotensiuni inexplicabile sau a semnelor de *ipovolemie poate ridica suspiciunea unei alte traume. :up restabilirea cilor respiratorii superioare, a ventilaiei i a circulaiei sistemice, urmtoarea prioritate n evaluarea pacientului ars este diagnosticarea i tratarea le.iunilor care ar periclita viaa. 0 doua prioritate ar fi efectuarea de escarotomii la arsurile circumfereniale care pot duce la insuficiena respiratorie sau sindroame de compartiment i isc*emii distale. Se ncearc reducerea anxietii pacientului i a familiei acestuia. Plgile arse se acoper cu pansament steril, fr aplicarea de topice. 2n practic se constat c peste !#$ din arsurile care a/ung la spital auG beneficiatG de o form oarecare de tratament local, de obicei nemedical. 0plicarea de topice, colorani sau alte produse pe plaga ars n aceast etap este complet inutil i contraindicat %ngreunea. evaluarea plgii arse sau c*iar predispune la suprainfecie i aprofundare). Se montea. o linie venoas de bun calitate pentru arsurile ma/ore care nu pot fi transportate la centrul de arsuri n interval de '# de minute. 2n ca.ul copiilor de v3rst mic, la care montarea liniei venoase este dificil nu se vor face tentative repetate i prelungite de cateteri.are, pentru a nu compromite capitalul venos al pacientului. 2n nici un ca. montarea liniei venose nu trebuie s nt3r.ie transportul pacientului la centrul spitalicesc competent. =u se administrea. pe perioada transportului analgetice ma/ore sau narcotice, se pot administra analgetice u.uale. Perfu.area pacientului cu arsur ma/or, pe timpul transportului spre spital se face cu soluie 7inger lactat %5## ml4or la adult, "5# ml4or la copilul peste 9 ani, 1## ml4or la copilul sub 9 ani) 1ratamentul de urgen prespital cuprinde susinerea funciilor vitale, transport rapid n condiii de confort termic la centrul de arsuri teritorial, evitarea agravrii le.iunilor de arsur i a eventualelor traumatisme asociate. Pacientul cu arsuri ma/ore tolerea. mai bine transportul n primele "& de ore de la accident, dac se asigur confortul termic i reanimarea lic*idian adecvat. =u este indicat transferul tardiv al pacientului cu arsuri ma/ore, n stare grav %coma, insuficien respiratorie, sindrom *emoragic n curs). :eci.ia de transfer ntr un centru cu grad mare de competen i cu dotare adecvat gravitii ca.ului trebuie luat n primele "& de ore, iar centrul respectiv trebuie anunat telefonic despre transferul pacientului. 2n practic, aceste reguli simple sunt mai frecvent nclcate dec3t respectate, ceea ce impietea. asupra prognosticului vital n arsurile ma/ore. 2n camera de gard se aprecia. funciile vitale5 *emodinamice %10, puls), respiratorii, neurologice %arsul este contient, c*iar dac arsura este foarte important) i se face anamne.a care urmrete natura agentului cau.al, tratamentele de/a ntreprinse, v3rsta i antecedentele personale patologice %afeciuni cardiorespiratorii, renale, *epatice, neurologice). Se notea. data i ora accidentului, data i ora internrii, la care se va aduga ora toaletei c*irurgicale primare. Se vor recolta probe de s3nge pentru efectuarea *emoleucogramei complete, a testelor de labilitate seric, determinarea grupului sangvin i a 7* ului, a glicemiei, proteinemiei, a probelor renale %uree, creatinin), probelor *epatice, precum i testele de coagulare. 1oaleta c*irugical primar. 2n centrele speciali.ate de arsuri ea se face n cursul unei bi antiseptice, n c.i sterile, sub analge.ie, dar, n principiu, fr aneste.ie general, se ndeprtea. corpii strini adereni, se decapea. flictenele care sunt de/a sparte cu ndeprtarea epidermului combustionat, iar flictenele intacte nu se decapea. fiind considerate sterile, pstr3ndu se epidermul pentru a evita plasmoragia. Pentru arsuri mai mari de 1#$ suprafa corporal toaleta c*irurgical primar se face n sala de operaie aseptic cu aneste.ie general iv. %0tropin #,5 l mg ca premedicaie i :ia.epam #,15 #," mg NUetamin sau Rida.olam ' ! mg4(g corp). 1egumentele arse i .onele nvecinate se spal cu spun steril, se rade prul, dup care se exci.ea. flictenele, se

ndeprtea. corpii strini i epidermul combustionat. 2n continuare se cltete tegumentul cu ser fi.iologic steril i se badi/onea. .onele arse cu alcool de 8# de grade, care asepti.ea. suprafaa ars, are rol aneste.ic i diminu plasmoragia prin coagularea proteinelor exudate. 2n arsurile profunde, care interesea. mai mult de "49 din circumferina unui segment, se fac inci.ii de dega/are decompresiune, pentru a evita fenomenele de garou intern determinate de edemul tisular, aprut sub escarele tegumentare inextensibile. 0ceste inci.ii interesea. dermul i epidermul, mena/3nd reeaua venoas superficial i se ntind din esut sntos p3n n esut sntos. <le se practic pe feele laterale ale g3tului, toracelui, membrelor, faa dorsal a m3inii, n evantai, continuate pe feele laterale ale degetelor. Indicaia trebuie s fie foarte riguroas, deoarece aceste inci.ii constituie o poart suplimentar de intrare pentru infecie. @a pacienii cu arsuri vec*i, suprainfectate, cu fenomene de extensie limfatic perile.ional se practic la 1 cm de marginea plgii inci.ii de circumvalare, strict intradermice, pentru a evita diseminarea limfatic. :up toaleta c*irurgical primar pacientul este pansat i transferat ntr un salon curat, cu temperatura ambiant n /ur de "' "! de grade, cu membrele inferioare elevate la un ung*i de 9# de grade. M. 17010R<=1>@ :< >7A<=?F 0@ 07S>7I@;7. 1ratamentul ambulator n arsurile minore. Profilaxia antitetanic este obligatorie, singura excepie fiind copilul sub " ani cu vaccinrile curente efectuate i copiii vaccinai antipolio cu mai puin de &5 de .ile nainte de accident. 0rsurile clasificate anterior ca minore pot fi tratate ambulator. <ste preferabil i n interesul pacientului ca deci.ia de a trata o arsura ambulator s fie luat de ctre un c*irurg plastician. 2n unele situaii este mai prudent s se nceap tratamentul n spital i s se continue ambulator dup "& 8" de ore, copiii sub 9 ani i persoanele peste '# de ani necesit supraveg*ere atent iniial i pot urma tratament ambulator numai dac starea general este stabil, evoluia local este favorabil, iar familia pacientului este apt de a participa la procesul terapeutic. ;rice arsur care pare nonaccidental va fi spitali.at %n special la copil) p3n la clarificarea contextului social i anunarea ca.ului la autoritatea tutelar de domiciliu. 0rsurile pariale sunt dureroase spontan i pe durata manevrelor terapeutice locale. Se recomand analgetice pe cale oral sau supo.itoare pentru copii. 0dministrarea de aspirin este total contraindicat copiilor sub 1" ani i adulilor cu istoric de gastrit sau ulcer. :ac nu se poate obine un control al durerii satisfctor prin aceste metode u.uale, pacientul va fi spitali.at. 1ratamentul local5 flictenele pot fi lsate intacte, evacuate prin puncionare cu un ac steril sau pot fi debridate. :eci.ia va fi luat n funcie de v3rsta pacientului, locali.area arsurii i dimensiunile acesteia. :e obicei, n ca.ul copiilor, a arsurilor care afectea. .one funcionale, precum i a flictenelor mari, se prefer debridarea iniial. Splarea plgii arse se face cu ser fi.iologic steril, la temperatura camerei i de.infectarea cu soluie de clor*exidin. 0plicarea de topice antimicrobiene pe plaga ars este o metod de rutin, c*iar dac nu s a dovedit o eficacitate semnificativ a acestora n arsurile minore. 0rsurile superficiale, cu epiderm intact, nu necesit medicaie topic sau pansament. 0rsurile faciale sunt adesea tratateG la expunere K, cu aplicarea de topice antimicrobiene %bacitracina). Scopul pansamentului n tratamentul ambulator al arsurilor este s absoarb exudatul, s prote/e.e plaga de suprainfecie, s ofere confort pacientului prin reducerea durerii i s permit micrile la nivelul .onei arse. 0gentul topic cel mai frecvent folosit este sulfadia.ina argentic 1$. Pansamentele vor fi sc*imbate .ilnic sau de " ori pe .i n fa.a iniial, exudativ %primele 9 5 .ile), apoi, n ca.ul unei evoluii locale favorabile, necomplicate, se poate face inspecia, de.infecia i pansarea plgii arse la fiecare " 9 .ile. Pentru arsurile pariale superficiale se pot folosi pansamente sintetice, neaderente la plag

%Diobrane, ;psite, 1egaderm). Po.iionarea procliv a .onei arse n primele 9 & .ile reduce edemul perile.ional, disconfortul pacientului, riscul de suprainfecie i deci, favori.ea. vindecarea rapid. :ac aceast indicaie nu este respectat n cursul tratamentului ambulator, o arsur parial se poate aprofunda, cu prelungirea perioadei necesare pentru vindecare. ;biectivul terapeutic ma/or este ca orice plag ars s fie epiteli.at spontan sau acoperit c*irurgical la 9 & sptm3ni de la accident. Plgile arse care la 1& .ile pre.int nc resturi necrotice i nu au semne de epiteli.are spontan, vor fi programate pentru grefare n urmtoarele 8 l# .ile, pentru a preveni constituirea sec*elelor postcombustionale. 0dministrarea sistemic de antibiotice n ca.ul tratamentului ambulator al arsurilor minore nu este indicat, dar poate fi necesar la pacieni cu depresie imunitar sau ali factori favori.ani locali ai infeciei locale, sau n ca.ul plgilor suprainfectate. Sen.aia neplcut i tenace de prurit local este frecvent n perioada de vindecare i c3teva luni dup aceasta %acest simptom iritant este provocat de ctre *istamina, bradi(inina i unele peptide endogene). Se pot administra anti*istaminice, analgetice, anxiolitice, precum i aplicaii locale de creme *idratante, emoliente, calmante. @a unii pacieni acest simptom are o puternic component psi*ic, dar n ma/oritatea ca.urilor i mai ales la copil, intensitatea i durata pruritului se corelea. direct cu gradul de *ipertrofie cicatriceal. 1ratamentul arsurilor moderate i ma/ore n spital. Progresele terapeutice ma/ore ale ultimelor decenii, care au dus la ameliorarea marcat a supravieuirii n arsuri, s au ba.at iniial pe o cunoatere mai aprofundat a mecanismelor ocului postcombustional, un mai bun control terapeutic i o prevenire eficient a complicaiilor de fa. acut. 0ceasta a permis de.voltarea te*nicilor de exci.ie grefare precoce. 1oate aceste progrese, ca i controlul terapeutic eficient, local i sistemic al complicaiilor infecioase, au dus la creterea speranei de via n arsurile extensive, considerate letale p3n n urm cu "# de ani. 1ratamentul arsurilor moderate i ma/ore este complex i include dou componente5 tratamentul general i tratamentul local. 0. 1ratament general reec*ilibrarea *idroelectrolitic. 1ratamentul *idroelectrolitic precoce i corect este esenial pentru supravieuirea pacientului i prevenirea complicaiilor n ca.ul arsurilor medii i ma/ore. Stabilirea terapiei generale trebuie s respecte urmtoarele principii5 aport lic*idian %soluii cristaloide, coloide) pentru ec*ilibrarea *emodinamic, evitarea *iper*idratrii %mai ales prin folosirea soluiilor coloidale neproteice), evitarea edemelor prin meninerea proteinemiei i a presiunii osmotice n limite normale, corectarea sodiului prin administrarea de #,5 mm4(g4$S n primele "& de ore. Pentru moment nu exist un consens n ceea ce privete formula optim de reec*ilibrare *idroelectrolitic i compo.iia lic*idelor perfu.ate, fiecare centru important de arsuri are propria sa concepie, dar toi practicienii sunt n pre.ent de acord n legtur cu importana terapeutic a nlocuirii sodiului extracelular pierdut prin exudat, n spaiul interstiial %edem) i n spaiul intracelular. <xist unele controverse referitoare la administrarea de coloi.i %tipul i momentul optim de administrare), dar ultimele studii fi.iopatologice i clinice atest oportunitatea administrrii de coloi.i dup primele ! ore postarsur. +ormulele folosite n reec*ilibrarea *idroelectrolitic la adult sunt5 C formule cu coloi.i. <vans5 ser fi.iologic 1ml4(g x $S0 N coloi.i 1ml4(g x $S0 N "### ml, Droo(e5 7inger lactat 1,5 ml4(g x $S0 N coloi.i #,5 ml4(g x $S0 N "### ml, Slater5 7inger lactat "### ml4"& * N plasma proaspt 85 ml4(g C formule cu cristaloi.i5 Par(land5 7inger lactat & ml4(g x $S0 C formule saline *ipertone5 Ronfano5 lic*ide conin3nd "5# m< =a4l, n cantitate suficient pentru a menine o diure. orar de 9# 5# ml.

Harden5 7inger lactat N 5# m< =aV6;9 %1!# m< =a4l) n primele ! ore, pentru a menine o diure. orar de 9# 5# ml. 2n continuare se adminstrae. soluie 7inger lactat suficient pentru a menine aceeai diure. orar. C formule cu :extran. :emling5 :extran &# n ser fi.iologic, " ml4(g4* n primele ! ore, apoi 7inger lactat n cantiti suficiente pentru a menine o diure. oarar de 9# ml i plasm proaspt #,5 ml4(g4* timp de 1! ore, dup primele ! ore de la accident. C formule pediatrice. 6ar/aval %Aalverstone)55### ml4m" S0 N "### ml4m" S< %7inger lactat N albumina 1",5 g4l soluie perfu.ata). Sc*ema Ducureti5 A x S x 9 O ml soluii perfu.abile din care 149 sunt soluii coloidale5 s3nge 5## ml dac suprafaa ars este p3n la 9#$ sau 1### ml dac depete 9#$, iar restul de soluii coloidale se asigur prin :extran &#. Sumtate din cantitatea total de lic*ide calculat pentru primele "& de ore se administrea. n primele ! ore de la accident, iar restul de /umtate n urmtoarele 1' ore. Pre.ena le.iunilor in*alatorii sau a distruciilor tisulare masive n electrocuiile cu volta/ nalt impun suplimentarea cantitii de lic*ide calculate cu 1# "5$. 6antitatea de lic*ide calculat pentru primele "& de ore se menine constant urmtoarele " 9 .ile, p3n la obinerea stabili.rii *emodinamice i a unei funcii renale normale, atestat prin diure.a orar i monitori.area bioc*imic. :up primele &! 8" de ore i n funcie de rspunsul terapeutic, cantitatea de lic*ide se reduce la 94& - 14" din volumul iniial calculat, dar necesarul de coloi.i i de potasiu sunt mai mari. Ronitori.area pacientului n fa.a de oc postcombustional se face .ilnic sau de dou ori pe .i n ca.ul arsurilor extensive i cuprinde determinarea5 Vb, Vt, =@, =1, ionograma seric, glicemie, glico.urie, uree, creatinin, a.ot urinar, albumin seric %trebuie meninut la valori mai mici de ",5 g4dl), greutate corporal, diure.a, bilanul lic*idian, statusul circulator, respirator i sen.orial %clinic). Vt se va menine sub 5#$ %n primele ore exist tendin la *emoconcentraie). Proteinele serice totale se vor menine peste & $, iar n ceea ce privete ec*ilibrul electrolitic5 =a se administrea. #,5 mmol4(g x $ S. 0. <c*ilibrul acido ba.ic va fi monitori.at prin determinarea parametrilor 0strup. :eficitul ba.ic indic o oxigenare tisular insuficient datorit *ipovolemiei i4sau toxicitii concomitente prin cianuri, 6; care bloc*ea. *emoglobina. Pentru corectarea ec*ilibrului acido ba.ic se folosete soluie de =aV6;9 !,&$ %ec*imolar, 1ml O1 mmol) sau 1,& $. 0dministrarea se face n funcie de parametrii 0strup. 2n primele "& de ore se administrea. 5#$ din cantitate. 0dministrarea de *eparin este necesar datorit tendinei la *ipercoagulabilitate, se face ncep3nd din .iua a doua n do.e normocoagulante, intermitent %5### >I la ' ore su calciparin "5## 5### >I la 1" ore), fie continuu n sering automat sau n perfu.ie 1 mg4(g4.i. Veparina combate puseele de *ipercoagulare i are rol n mbuntirea microcirculaiei. 1rasWlolul l " mil. >I4"& * atenuea. balansul coagulare - fibrinoli. i scade agresivitatea protea.ic a s3ngelui. Starea imunitar a pacientului trebuie investigat i, n ca. de imunodeficien, se susine prin vaccinuri polimicrobiene %Polidin), prin imunomodulatoare %@evamisol), prin administrare de imunoglobuline umane nespecifice cu administrare i.v. sau i.m. 2n primele trei .ile nu se administrea. profilactic antibiotice, care pot favori.a suprainfecii cu germeni multire.isteni. <xcepie fac bolnavii cu arsuri de ci respiratorii superioare, la care riscul apariiei complicaiilor septice pulmonare este deosebit. 2n unele ca.uri de arsuri ma/ore specialitii se confrunt, n ciuda unui tratament prompt i corect aplicat cu ocul refractar, care nu rspunde la mi/loacele terapeutice u.uale. <ste, de obicei, vorba de pacieni la extremele v3rstelor, cu arsuri deosebit de ntinse i de profunde,

electrocuii ma/ore, le.iuni in*alatorii severe, le.iuni sau afeciuni preexistente care limitea. re.ervele metabolice sau cardiovasculare, precum i de situaii n care a existat o nt3r.iere %mai mult de & ore) n aplicarea unui program corect i eficient de reec*ilibrare *idroelectrolitic. 2nt3r.ierea reanimrii *idroelectrolitice eficiente deteriorea. prognosticul vital n arsurile medii i grave. 1ratamentul le.iunilor in*alatorii. In*alaia de fum, intoxicaia cu monoxid de carbon i le.iunile termice ale tractului respirator agravea. prognosticul arsurilor prin flacr explo.ie i repre.int o cau. frecvent de deces n acest tip de le.iuni. Se asocia. de obicei unor accidente produse n spaiu nc*is i se asocia. cu semne clinice caracteristice5 lcrimare, con/unctivit, tuse iritativ, sput carbonacee, voce bitonal, stridor, pre.ena arsurilor faciale, dispnee, anxietate, J*ee.ing, bron*oree. =ecesit confirmare bron*oscopic de urgen, I;1, dac le.iunile sunt importante, cu carcater obstructiv i tendina la insuficien respiratorie. Ri/loacele terapeutice utile i necesare n acest tip de situaie sunt5 ventilaia mecanic cu evitarea barotraumei, fi.ioterapie respiratorie, bron*odilatatoare, aerosoli, aspirarea frecvent a secreiilor bronice, antibioterapie sistemic. 7ata de supravieuire n arsurile ma/ore de ci respiratorii este, c*iar i n cele mai bune condiii terapeutice, sub 9#$ din ca.uri. MI. 17010R<=1>@ @;60@. 2n ca.ul arsurilor este ntotdeauna preferabil de a trimite ca.ul unui centru speciali.at, dec3t de aG tentaG un tratament c3teva .ile, sau de a promite pacientului o nsntoire grabnic i fr sec*ele. Pacienii a/uni dup "& &! de ore pre.int de obicei complicaii locale i4sau sistemice i sunt complet neinformai n legtur cu gravitatea i prognosticul situaiei n care se afl. 1ratamentul plgii arse este elementul c*eie n ameliorarea supravieuirii i prognosticului funcional n arsuri, de aceea este esenial ca tratamentul s fie condus de un c*irurg plastician cu o bun pregtire n domeniu i susinut de o ec*ip terapeutic cu pregtire specific %aneste.ist reanimator, pediatru, asistente medicale, nutriionist, psi*olog, asistent social, etc) <xist nc de.bateri i controverse n legtur cu metoda optim de tratament local5 C 1ratament conservator5G nc*is K,G desc*isG %la expunere),G mixt K C 1ratament c*irurgical5 precoce %" l& .ile), tardiv %dup 9 sptm3ni) C 1ratament mixt. 2n principiu, arsurile pariale, n special cele prin lic*id fierbinte, beneficia. de tratament conservator i, n absena complicaiilor, se vindec spontan n trei sptm3ni de la producerea accidentului. ;rice arsur care nu s a vindecat spontan p3n la trei sptm3ni are indicaie c*irurgical i devine, din acest punct de vedere, o urgen. 0rsurile toat grosimea dermului necesit abordare c*irurgical precoce, mai ales dac afectea. o .on funcional important. <lectrocuiile au indicaie c*irurgical precoce, mai ales cele prin volta/ nalt %inci.ii de dega/are, escarotomii, amputaii, etc). 0rsurile cu distribuie circular la nivelul extremitilor i4sau la nivel cervical sau al trunc*iului necesit inci.ii de dega/are practicate precoce. 0rsurile extensive cu le.iuni pariale profunde i toat grosimea dermului necesit tratament c*irurgical precoce i seriat, n ca.ul n care pacientul este deocat la "& &! de ore i exist posibilitatea unei acoperiri tegumentare temporare %alogrefe proaspete de la aparintori sau alogrefe criopre.ervate). <xci.ia grefarea precoce n arsurile extensive este un factor esenial de ameliorare a supravieuirii i calitii vieii acestor pacieni. Se exci.ea. i grefea. seriat suprafee arse de p3n la "#$ din suprafaa corporal, la intervale de " 9 .ile %n funcie de starea pacientului). >lterior, pe msura re/eciei alogrefelor, se procedea., tot seriat, la autogrefare.

2n ca.ul arsurilor ma/ore la care nu se poate practica tratamentul c*irurgical precoce %pacient instabil, complicaii sistemice greu de controlat, lipsa surselor de acoperire tegumentar, etc.) se practic tratament conservator5 susinere *idroelectrolitic, metabolic, imunologic i nutriional, prevenirea p3n la detersia escarelor i apariia patului granular, care va fi autogrefat prin intervenii seriate, cu privilegierea .onelor importante funcional). 0cest tip de situaie este foarte costisitor i riscant, presupun3nd un efort terapeutic susinut pe termen lung %" & luni), risc maxim pentru pacient i reabilitare extrem de dificil i ndelungat. >n bolnav ars este considerat urgen p3n la acoperirea tegumentar definitiv. Retoda nc*is const n pansarea le.iunilor de arsur, fiind asociat obligatoriu cu baia terapeutic. Pansamentul plgilor arse are patru funcii de ba.5 C de protecie C metabolic %reduce pierderea de cldur i pierderile evaporative de lic*ide prin plaga ars, deci duce la o limitare a consumului de energie) C asigur confortul pacientului %reduce durerea i sen.aiile neplcute, permite micarea) C facilitea. reabilitarea precoce i prevenirea sec*elelor postarsur %prin adoptarea po.iieie adecvate, reducerea edemului perile.ional i mobili.are precoce) 6el mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice, absorbante, nonaderente, asociate cu aplicarea de ageni topici. Retode alternative pentru acoperirea temporar a plgii arse sunt materialele biologice %alogrefe, xenogrefe, membrana amniotic), materiale semisintetice. 6ele mai utili.ate topice locale sunt5 Sulfadia.ina argentic 1$, Rafedine, =itrat de 0rgint soluie #,5$, 6erium nitrat sulfadia.ina, =itrofura.ona, 6lor*exidina, Detadina, =istatinul. <xist o mare varietate de topice antinicrobiene, unele recomandate de firmele productoare sau de persoane particulare ca fiindG miraculoase K. <xist o concepie larg rsp3ndit n public i printre practicienii fr experien n domeniul arsurilor, c vindecarea unei arsuri Kfr semneG depinde mai ales de topicul miracol folosit. 2n realitate durata de vindecare i re.ultatul estetic dup vindecare depind n principal de profun.imea iniial a plgii i de suprafaa afectat, de prevenirea infeciei locale i de arta c*irurgului de a plica metoda terapeutic local adecvat. Retoda desc*is const n lsarea pacientului la expunere sub cort %coviltir metalic acoperit cu cearceaf steril i apoi cu pturi), pentru reali.area unei temperaturi corespun.toare sub cort se folosete un bec de '# H. <ste folosit pentru evitarea maceraiei i a multiplicrii germenilor, av3nd avanta/ul unei vindecri rapide a le.iunilor superficiale i al unei escarificri uscate a celor profunde. 2nc*iderea c*irurgical a plgii arse. <xci.ia prompt a esuturilor necrotice i acoperirea tegumentar imediat este socotit n pre.ent metoda terapeutic optim pentru tratarea arsurilor toat grosimea dermului, amelior3nd prognosticul general i funcional, reduc3nd numrul i gravitatea complicaiilor, durata de spitali.are i costurile terapeutice i favori.3nd reabilitarea rapid i de bun calitate. 0rsurile toat grosimea dermului limitate ca suprafa au indicaie de exci.ie grefare precoce, n primele .ile de la accident, acoperirea tegumentar se face prin autogrefare sau prin nc*idere direct. 2n ca.ul electrocuilor %n special cu volta/ nalt) i al arsurilor profunde prin flacr, sunt necesare inci.ii de dega/are i adesea amputaii de degete sau membre, precoxce, pentru ndeprtarea esuturilor devitali.ate, pot fi indicate procedee complexe microc*irurgicale pentru reconstrucia de fa.a acut, n special n ca.ul afectrii unor .one de mare importan funcional %m3n, gamb, picior). <xci.ia precoce poate fi5

C <xci.ia tangenial5 const n ndeprtarea secvenial a straturilor succesive de esut necrotic, p3n n esut sntos, este indicat n ca.ul arsurilor pariale profunde intricate cu .one toat grosimea dermului. S3ngerarea este nsemnat i de aceea suprafaa care poate fi exci.at ntr o intervenie este limitat la maximum "#$ din suprafaa corpului. 2n ca.ul practicrii acestei intervenii n primele "& 9' de ore de la accident s3ngerarea este mai redus. 0curateea reanimrii i te*nica aneste.ic sunt eseniale pentru reuita acestui tip de intervenie. C <xci.ia fascial5 este indicat n ca.ul arsurilor de gradul IM, ce afectea. i esutul celular subcutanat, procedura este relativ simpl, dar re.ultatele cosmetice sunt mediocre. Poate fi salvatoare de via n ca.ul arsurilor extrem de ntinse i profunde, prin flacr i se pot aborda ntr o intervenie .one mai ntinse, de p3n la 9#$ din suprafaa corpului, n msura n care exist modaliti te*nice de acoperire tegumentar. Pentru arsurile extensive toat grosimea dermului ma/oritatea centrelor de arsuri folosesc n pre.ent, dup stabili.area pacientului, exci.ia grefarea precoce i seriat. Problema cea mai important este cea a modalitilor de acoperire tegumentar. Rodaliti de acoperire tegumentar n arsurile extensive sunt5 C autogrefa expandat %"51 - '5 1)%recoltarea autogrefelor de pe scalp) C acoperire tegumentar temporar cu alogrefa %proaspt recoltat de la aparintori sau criopre.ervat) C utili.area simultan a autogrefelor i alogrefelor, ambele expandate %KsandJic*G) C culturi de (eratinociteG n vitro K C substituieni de piele care induc o proliferare celular i vascular form3nd un pat care va putea fi grefat n trei sptm3ni. Indiferent de calitile procedeelor pe care le am pre.entat, numai n momentul c3nd pacientul este acoperit n totalitate cu autogref poate fi considerat vindecat c*irurgical. MII. 1IP>7I SP<6I0@< :< 07S>7I 1. 07S>7I@< 6VIRI6<. 0rsura c*imic evoluea. local mult mai grav dec3t o arsur termic, factorii de gravitate fiind5 concentraia substanei, cantitatea de substan, durata contactului, penetrabilitatea ei, modul de aciune, aciunea toxic sistemic %*ipocalcemie, necro. *epatic, insuficien renal acut, met*emoglobinemie i *emoli. masiv cu anemie acut i *emoglobinurie 6ele mai multe determin necro.a de coagulare, altele determin necro.e de.integrative cu extindere n profun.ime. +orme clinice a. 0rsurile prin aci.i. 2n ma/oritatea ca.urilor, n arsurile cu aci.i, agentul responsabil de generarea le.iunilor este ionul de *idrogen, cau.ator al reacbiei exoterme. C 0ci.ii tari %sulfuric, clor*idric, a.otic) acionea. prin des*idratare, re.ult3nd escare .scate, cartonate, de culoare cenuie %acidul sulfuric), glbuie %acidul clor*idric), portocali roietic %acidul a.otic). @e.iunile sunt brutal instalate, profunde, dar total Kfixate K, extin.3ndu se ulterior puin n profun.ime. C 0ci.ii organici i derivaii lor sunt aci.i slabi i dau le.iuni mai torpide, cu escare moi, de culori terse. :ac agentul nu este neutrali.at, le.iunea se extinde n suprafa i profun.ime, cu delimitare defectuoas i evoluie septic. 6antiti variabile de acid se pot absorbi n circulaia sistemic, cu aciune toxic celular, la distan de focarul cutanat, put3nd determina insuficien renal sau *epatic. C 0cidul fluor*idric, prin ionul de fluor, produce necro. de lic*efire, decalcifiere i c*iar ero.iune osoas. 0ciunea se oprete c3nd, prin combinarea cu ioni de calciu sau magne.iu, se formea. sruri inactive. >neori pacientul nu reali.ea. expunerea, timp de ' "& de ore %mai ales c acidul penetrea. unele tipuri de mnui de protecie), p3n c3nd nu apare durerea, deosebit de sever.

D. 0rsurile prin ba.e. @e.iunile sunt mult mai grave, ba.ele av3nd i efect (eratolitic i colagenolitic. <scarele evoluea. umed, transform3ndu se ntr o mas mucilaginoas n care procesul de granulaie este foarte lent. 6uloarea escarei varia. de la cenuiu la negru, n funcie de concentraia sluiei i durata de aciune. :e regul, le.iunile nu se " fixea.G ca n ca.ul aci.ilor tari, ba.ele difu.3nd permanent n suprafa i profun.ime, p3n la de.activare. 2n ca.ul n care le.iunile sunt provocate de soluii acide sau alcaline fierbini, efectului c*imic specific substanei i se adaug cel termic, agrav3nd le.iunile. 6. 0rsurile prin an*idride. Sunt foarte grave din cau.a posibilitilor de resorbie rapid n circulaia sistemic cu afectarea ficatului i rinic*iului. @e.iunile locale impun, mai mult dec3t n alte arsuri c*imice, exci.ia larg a .onelor afectate, c3t mai rapid posibil. :. 0rsurile prin fosfor i magne.iu. +osforul alb d arsuri de o gravitate deosebit prin dega/are rapid i brutal de cldur, aciune des*idratantnecro.ant, difu.ie n profun.ime cu afectare *epatic. @e.iunea local se datorea. n principal efectului termic i apare ca o .on de necro., glbuie, uneori fluorescent i care uneori dega/ vapori albi cu miros asemntor usturoiului. Sulfatul de cupru poate fi folosit la detectarea fosforului %se colorea. negru la contactul cu fosforul) i neutrali.area fosforului ptruns sub piele, dar trebuie inut cont de faptul c i el poate determina complicaii *epatice. Ragne.iul acionea. n mod similar cu fosforul, dar el arde mult mai rapid i cu flacr. <. 0rsurile prin substane fotosensibili.ante. 6ele mai frecvente sunt cele prin meladinin, substan care crete reactivitatea melanoforelor cutanate la ultraviolete, cu activarea melanosinte.ei, de regul, arsurile sunt superficiale, dar la suprafee care depesc 15$ din suprafaa cutanat apare pericolul instalrii insuficienei renale acute. 1ratamentul arsurilor c*imice. 2n pre.ent s a renunat la vec*ea te*nic a antidoturilor %neutrali.area unei ba.e cu un acid i invers), principiile tratamentului general i local fiind similare cu cele din arsurile termice. Se vi.ea. ndeprtarea agentului c*imic prin splare cu /et continuu de ap la "& "!6, timp de 9# de minute. <xist o singur excepie - oxidul de calciu %6ao) - care reacionea. violet cu apa, cu mare dega/are de cldur. 2n acest ca. se ndeprtea. iniial particolele de 6ao cu /et de aer sau alcool i apoi se spal sub /et puternic de ap. 1ratamentul general este similar cu cel efectuat n arsurile termice i este de preferat s se fac n colaborare cu specialistul toxicolog. @e.iunea local este deseori subestimat ca suprafa i profun.ime, la o evaluare iniial, datorit evoluiei ei, de obicei fiind corect doar la "& &! de ore de la agresiune. ". 07S>7I@< <@<617I6<. Sunt, fr ndoial, cele mai grave arsuri, repre.ent3nd o urgen ma/or medico c*irurgical. 2n aceast categorie sunt incluse i arsurile prin flam electric, care de fapt sunt arsuri termice cu aceeai patogenie, evoluie i tratament. ;rganismul, intercalat n circuitul unui curent electric, se comport ca un conductor, cantitatea de energie termic eliberat fiind direct proporional cu re.istena i invers proporional cu seciunea conductorului. 7egiunile distale ale membrelor se pare c au cea mai mare re.isten electric datorit coninutului lor crescut n esut con/unctiv. 2n ceea ce privete tensiunea i intensitatea curentului, se tie cG volii ardG iG amperii omoarG. 6urentul alternativ la tensiuni egale este de trei ori mai periculos dec3t cel continuu. <fectele distructive ale trecerii curentului electric prin organism depind de asemenea de frecven %cel de nalt frecven este cel mai periculos) i, bineneles, de durata de aciune. 6el mai afectat dintre organele interne este cordul, la nivelul cruia apar aritmii, c*iar fibrilaie

ventricular, urmat de deces. 1recerea prin esuturi a curentului electric determin coagularea intravascular, cu afectarea n special a microcirculaiei. Se poate produce i coagularea intraarterial, cu isc*emia acut a .onei irigate de vasul respectiv. :e asemenea, se produce necro.a avascular a unor esuturi prin coagularea proteinelor sub influena variaiilor mediului ionic. 6ea mai afectat este masa muscular, cu apariia mio.itei necro.ante. :ac nu se intervine c*irurgical, rapid i energic, se produce suprainfecia cu anaerobi, determin3nd gangrena ga.oas extensiv. @a examenul clinic al unui electrocutat se observ marca de intrare i cea de ieire %ultima cu le.iuni de necro. mai mari), caracteristic fiind escarificarea tegumentului afectat sau carboni.area unor segmente. Sunt situaii c3nd nu exist soluie de continuitate, sub tegumentul aparent indemn fiind pre.ente afectri grave ale structurilor sub/acente. :ac au fost afectai, muc*ii au aspect deG carne fiart K, dup 1" "& de ore prin suprainfecie ei se transform ntr o magm cu miros fetid. 1endoanele i pierd luciul, capt o culoare brun i sunt foarte friabile. =ervii sunt foarte afectai, cu distrucia complet a fasciculelor i cu aspect translucid. 2n primele ore vasele mari nu sunt trombo.ate. 63nd manifestrile clinice %edem important, dureri violente, tulburri isc*emice) sunt cele care ne de.vluie existena acestor le.iuni, fa.a terapeutic este, de obicei, depit. :e aceea, este obligatoriu un examen clinic atent al traiectului le.iuni, ntre marca de intrare i cea de ieire, la cea mai mic suspiciune, se fac inci.ii de dega/are %inclusiv a fasciei) cu explorarea intraoperatorie a muc*ilor, tendoanelor, vaselor i nervilor. 1ratament. <lectrocutatul este, de regul, ocat, infectat, expus complicaiilor cardiovasculare i renale. ;biectivele tratamentului vor fi5 combaterea ocului, evitarea insuficienei renale acute, evitarea ocului toxico septic. Se administrea. obligatoriu s3nge %1"##4ml4.i), :extran &# %efect antisludge), soluii cristaloide, urmrindu se obinerea unei diure.e de minim 1## ml4*. 0ntibioterapia profilactic se impune deoarece, dup instalarea gangrenei cu anaerobi, orice tentativ de tratament antibiotic devine inoperant. 1ratamentul c*irurgical include exci.ia esuturilor necro.ate, inci.ii seriate, etapi.ate, inci.ii de decompresiune i debridri largi pe tot traiectul parcurs de curent. ?in3nd cont c la & 5 .ile de la accident prin suprainfecie pot apare le.iuni ale pereilor vaselor mari, este indicat s se lase la patul bolnavului o trus de *emosta., pentru a putea opri la timp o *emoragie fulgertoare. 1oi aceti bolnavi sunt, de regul, mari mutilai, necesit3nd o serie de intervenii reparatorii, succesive, pentru o c3t mai bun recuperare funcional i estetic. :<60@;A>@ 2=A7ISI7II 07S>7I@;7 1. 7cirea suprafeelor arse ca msura de prim a/utor ". 1oaleta locala neinva.iva 9. 7ecunoaterea le.iunilor respiratorii produse prin in*alarea de fum i a arsurilor n spatiu nc*is &. 0precierea corecta a mortalitii pe ba.a suprafeei arse, a v3rstei, tarelor organice i a condiiilor terapeutice 5. 2n primele "& de ore se vor administra numai soluii cristaloide, de preferat sol 7inger '. Se vor practica inci.ii de dega/aredecompresiune n ca.ul arsurilor circulare 8. 7eluarea precooce a alimentaiei naturale pe ba.a unui regim *ipercaloric diversificat !. Prote.area organului tegument i prevenirea instalrii sindromului de insuficienta acuta tegumentara I. Informarea realista a aparintorilor aupra prognosticului vital, moprfofunctional i estetic 1#. 6rearea unei ambiante plcute, constructive, adaptata informaional la necesitile specifice pacientului.

S+X7LI1