LAPORAN PENDAHULUAN HIDRONEFROSIS Gyanita Novelia, 0906493350 Pen e!

tian Hidronefrosis adalah obstruksi saluran kemih proksimal terhadap kandung kemih yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter serta atrofi pada parenkim ginjal (Price, 1995) Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan kaliks ginjal pada salah satu atau kedua ginjal akibat adanya obstruksi !bstruksi pada aliran normal urine menyebabkan urine mengalir balik, sehingga tekanan diginjal meningkat "ika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan baik akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi disalah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan, maka hanya satu ginjal saja yang rusak (#melt$er % &renda, '((1) Hidronefrosis merupakan suatu keadaan pelebaran dari pelvis ginjal dan kalises )danya hidronefrosis harus dianggap sebagai respons fisiologis terhadap gangguan aliran urine *eskipun hal ini sering disebabkan oleh proses obstruktif, tetapi dalam beberapa kasus, seperti megaureter sekunder untuk refluks pralahir, sistem pengumpulan mungkin membesar karena tidak adanya obstruksi (*utta+in % #ari, '(1') Etiolo i *enurut Parakrama % ,live ('((5) penyebab yang bisa mengakibatkan hidronefrosis adalah sebagai berikutHi"!one#!o$i$ %nilate!al !bstruksi pada salah satu sisi saluran kemih pada umumnya disebabkan oleh proses patologik yang letaknya proksimal terhadap kandung kemih .eadaan ini berakibat hidronefrosis dan dapat menyebabkan atrofi serta kehilangan fungsi salah satu ginjal tanpa menyebabkan gagal ginjal Penyebab obstruksi unilateral adalah1) !bstruksi taut ureteropelvik/kelainan ini umum ditemukan Pada beberapa pasien memang terdapat obstruksi anatomik/paling sering adalah arteria renalis aberen yang menekan ureter bagian atas/sebagian besar kasus bersifat idiopatik (hidronefrosis idiopatik) Pada pasien ini

didapatkan obstruksi fungsional pada taut ureteropelvik dengan lumen paten .elainan kongenital pada inervasi atau otot ureteropelvik telah diduga sebagai penyebab, dan kelainan ini dapat disembuhkan dengan pengangkatan regio tersebut dan reanatomosis secara bedah Pada kasus ini didapatkan obstruksi berat dan dilatasi progresif pelvis ginjal (hidronefrosis) diatas taut ureteropelvik 0reter masih normal )kibat pada ginjal bervariasi Pada pasien dengan pelvis ginjal ekstrarenal, pelebaran masif menghasilkan massa kistik yang sangat besar pada hilum ginjal yang dapat terlihat sebagai massa abdomen Pada keadaan ini, peningkatan tekanan di dalam ginjal kurang dibandingkan bila pelvis berada intrarenal, dan distensi akan menyebabkan pembesaran sistem pelviokalise dan selanjutnya atrofi ginjal ') Penyakit ureter kongenital/kelainan kongenital ureter yang lain dapat menyebabkan hidronefrosis unilateral .eadaan ini meliputi ureter ganda, ureter bifida, dan kelainan otot ureter yang menyebabkan penebalan dinding ureter (megaureter) 0reterokel merupakan pelebaran kistik bagian terminal ureter yang disebabkan oleh stenosis kongenital orifisium ureter pada dinding kandung kemih 0reter terminal kistik tersebut umumnya menonjol ke dalam lumen kandung kemih 1alaupun kelainan ureter ini dapat terjadi pada masa anak, sebagian besar ditemukan secara kebetulan atau menimbulkan gejala pada usia de2asa 3) Penyakit ureter didapat/kelainan ini umum ditemukan dan meliputi (1) obstruksi lumen oleh batu, bekuan darah, atau kerak papila ginjal yang nekrotik4 (') penyebab mural, seperti striktur fibrosa dan neoplasma4 (3) tekanan ekstrinsik terhadap ureter pada fibrosis retroperitoneum dan neoplasma retroperitoneum #triktur fibrosa dapat terjadi setelah peradangan, tuberkulosis, atau cedera ureter yang sebagian besar disebabkan oleh pembedahan pelvis pada kanker genokologi 5esi neoplasma (baik primer maupun metastasis) jarang mengenai ureter secara primer 6ang lebih sering terjadi adalah keganasan retroperitoneum dan pelvis yang menginfiltrasi ureter pada saat menyebar 0reter juga dapat mengalami obstruksi pada bagian terminal yang masuk kedalam kandung kemih .anker kandung kemih sering menimbulkan komplikasi hidronefrosis unilateral Hi"!one#!o$i$ &ilate!al 1) 7i sebelah distal kandung kemih, penyebab tersering adalah hiperplasia prostat pada pria usia lanjut )danya katup uretra posterior kongenital juga dapat menyebabkan hidronefrosis bilateral pada anak usia muda Pada pasien paraplegia dengan kandung kemih neurogenik biasanya juga didapatkan hidronefrosis bilateral

') Penyebab yang mengenai kedua ureter mencakup fibrosis retroperitoneum dan keganasan 3) 7isfungsi otot ureter yang timbul pada masa kehamilan (mungkin akibat efek progesteron pada otot polos) juga dapat menimbulkan hidroureter dan hidronefrosis ringan *enurut .imberly ('(11) penyebab dari hidronefrosis adalah sebagai berikuta) Hiperplasia Prostat &enigna (&PH) b) #triktur uretra c) &atu ginjal d) #triktur atau stenosis ureter atau saluran keluar kandung kemih e) )bnormalitas kongenital f) 8umor kandung kemih, ureter, atau pelvis g) &ekuan darah h) .andung kemih neurogenik i) 0reterokel j) 8uberkulosis k) 9nfeksi gram negatif #edangkan menurut 7avid !vedoff ('((') penyebab dari hidronefrosis adalah sebagai berikut1 ' 3 : 5 ; 8ekanan membalik akibat obstruksi congenital !bstruksi pada perbatasan ureteropelvis (uretropelvic junction), penyempitan ureter atau &atu atau neoflasma dalam ureter pada perbatasan ureteropelvis dalam vesika, pada leher &erkaitan dengan terapi radiasi atau fibrosis retroperitoneal *enyebabkan atoni, fibrosis, dan hilangnya daya peristaltik )trofi parenkim ginjal, terutama tubulus kemudian tekanan kembali ke tubulus proksimal

kompresi ekstrinsik didapat kandung kemih, atau prostat

dan glomerolus

'an"a "an Ge(ala *enurut 7avid !vedoff ('((') tanda dan gejala hidernefrosis adalaha b c d e <yeri dan pembengkakan di daerah pinggang .olik menunjukan adanya batu 7emam dan menggigil bila terjadi infeksi *ungkin terdapat hipertensi &eberapa penderita tidak menunjukan gejala

Pasien mungkin asimtomatik jika a2itan terjadi secara bertahap !bstruksi akut dapat menimbulkan rasa sakit di panggul dan punggung "ika terdapat infeksi, maka disuria, menggigil, demam, dan nyeri tekan serta piuria akan terjadi Hematiria dan piuria mungkin juga ada "ika kedua ginjal terkena, tanda dan gejala gagal ginjal kronik akan muncul (#melt$er % &renda, '((1) Pato#i$iolo i !bstruksi total akut ureter pada binatang percobaan menyebabkan pelebaran mendadak dan peningkatan tekanan lumen bagian proksimal tempat obstruksi =iltrasi glomerulus tetap berlangsung dengan peningkatan filtrasi pada tubulus dan penumpukan cairan di ruang interstisium Peningkatan tekanan interstisium menyebabkan disfungsi tubulus .erusakan nefron ireversibel terjadi dalam 2aktu kira/kira 3 minggu Pada obstruksi parsial, kerusakan ireversibel terjadi dalam 2aktu yang lebih lama dan bergantung pada derajat obstruksi #ebagian besar penyebab obstruksi saluran kemih yang diuraikan diatas menyebabkan obstruksi parsial lambat terhadap aliran urine .eadaan ini menyebabkan hidronefrosis dan atrofi korteks ginjal progresif akibat kerusakan nefron yang berlangsung selama berbulan/bulan atau bahkan tahunan Hanya hidronefrosis bilateral yang dapat menyebabkan gagal ginjal #tatis urine akibat obstruksi meningkatakan insidensi pielonefritis akut dan pembentukan batu saluran kemih yang keduanya dapat memperberat obstruksi !bstruksi ureter akut oleh batu, bekuan darah, atau kerak papila renalis akan menyebabkan kolik ureter akibat peningkatan peristalsis ureter .olik ureter merupakan nyeri intermitten yang sering kali sangat berat pada sudut ginjal posterior dan menjalar disekitar pinggang (flank) menuju daerah pubis obstruksi unilateral kronis biasanya asimtomatik bahkan

pada obstruksi total dan umumnya berlanjut dengan kerusakan ginjal permanen sebelum terdeteksi !bstruksi parsial bilateral kronis memberikan gambaran gagal ginjal kronis progresif, meliputi hipertensi, kegagalan fungsi tubulus (poliuria, asidosis tubulus renalis, dan hiponatremia), dan timbulnya batu saluran kemih atau pielonefritis akut Penanganan pasien tersebut dapat mengembalikan fungsi tubulus menjadi normal bila dilakukan secara dini !bstruksi bilateral total meneyebabkan gagal ginjal akut tipe pascaginjal dan selanjutnya dengan cepat menuju ekmatian bila tidak segera dikoreksi !leh karena itu, keadaan ini termasuk kega2atdaruratan medis (.imberly, '(11) #edangkan menurut >inay .umar, dkk ('((?) !bstruksi bilateral total menyebabkan anoria, yang menyebabkan pasien segera berobat )pabila obstruksi terletak diba2ah kandung kemih, gejala dominant adalah keluhan peregangan kandung kemih #ecara paradoks, obstruksi bilateral inkomplit menyebabkan poliuria bukan oliguria, akibat terganggunya kemampuan tubulus memekatkan urin dan hal ini dapat menyamarkan sifat asli kelainan ginjal #ayangnya, hidronefrosis unilateral dapat tetap asintomatik dalam jangka lama, kecuali apabila ginjal yang lain tidak berfungsi karena suatu sebab @injal yang membesar sering ditemukan secara tidak sengaja pada pemerksaan fisik rutin .adang/kadang penyebab dasar hidronefrosis, seperti kalkulus ginjal atau tumor obstruktif, menimbulkan gejala yang secara tidak langsung menimbulkan perhatian ke hifronefrosis 7ihilangkanya obstruksi dalam beberapa minggu biasanya memungkinkan pemulihan total fungsi, namun seiring dengan 2aktu perubahan menjadi ireversibel )o!#olo i Hidronefrosis bilateral (serta hidronefrosis unilateral apabila ginjal yang lain sudah rusak atau tidak ada) menyebabkan gagal ginjal, dan onset uremia cenderung menggagalkan perjalanan alami lesi #ebaliknya, pada kelainan unilateral ditemukan beragam kelainan morfologik yang berbeda/beda sesuai dengan derajat dan kecepatan obstruksi Pada obstruksi subtotal atau intermiten, ginjal mungkin sangat membesar (panjang dalam kisaran '( cm) dan organ mungkin terdiri atas hanya sistem pelviokaliks yang sangat melebar Parenkim ginjal itu sendiri tertekan dan mengalami atrofi, disertai obliterasi papilla dan menggepengnya piramit #elain itu, bila obstruksi mendadak dan total maka filtrasi glomerolus terganggu secara dini dan akibatnya

fungsi ginjal mungkin berhenti saat dilatasi masih relatif ringan &ergantung pada ketinggian obstruksi, satu atau kedua ureter juga dapat melebar (hidroureter) #ecara mikroskopis, lesi a2al memperlihatkan pelebaran tubulus diikuti atrofi dan digantikanya epitel tubulus oleh jaringan parut sementara glomerolus relatif tidak terpengaruh )khirnya, pada kasus yang parah glomerolus juga menjadi atrofi dan menghilang, mengubah keseluruhan ginjal menjadi jaringan fibrosis tipis Pada obstruksi yang mendadak dan total mungkin ditemukan nekrosis koagulasi papilla ginjal, serupa dengan perubahan pada papilitus nekroatikans Pada kasus non komplikata, reaksi peradangan minimal <amun, sering terjadi penyulit pielonefritis (.umar, '((?) *o+,li-a$i *enurut .imberly ('(11) penyakit hidronefrosis dapat menyebabkan komplikasi sebagai berikuta) &atu ginjal b) #epsis c) Hipertensi renovaskuler d) <efropati obstruktif e) 9nfeksi f) Pielonefritis g) 9leus paralitik Penatala-$anaan Pen -a(ian Pada anamnesis tidak ada keluhan spesifik yang mengarah pada penyakit hidronefrosis .eluhan yang didapat bervariasi bergantung pada apakah hidronefrosis yang akut atau kronis 7engan obstruksi akut, pasien mungkin datang dengan rasa sakit, yang biasanya digambarkan sebagai berat, intermiten, dan tumpul pada bagian pinggang .eluhan nyeri biasanya bertambah dengan peningkatan konsumsi cairan 8ergantung pada tingkat hidroureter, nyeri dapat menyebar ke testis ipsilateral atau labia <yeri sering menyebabkan mual dan muntah, selain itu, nyeri juga sering dihubungkan dengan kolik ginjal

Pada pengkajian, juga ditemukan adanya ri2ayat hematuria, kencing batu, atau adanya keganasan di mana saja di saluran kemih #ering didapatkan adanya ri2ayat demam Hidronefrosis dapat tanpa gejala, sebagai hasil dari keganasan panggul lanjut atau retensi urine berat dari obstruksi kandung kemih .ondisi hidronefrosis bilateral biasanya menunjukkan penyebab yang berkaitan dengan kandung kemih, seperti retensi, penyumbatan prostat, atau prolaps kandung kemih parah Pe+e!i-$aan Fi$iPada pasien dengan hidronefrosis berat, palpasi ginjal dapat teraba 7engan hidronefrosis bilateral, edema ekstremitas ba2ah dapat terjadi #udut kostovertebral pada satu sisi yang terekena sering lembut )danya kembung pada kandung kemih yang teraba jelas menambah bukti bah2a adanya obstruksi saluran kemih Pe+e!i-$aan Dia no$ti1) 5aboratorium 0rinalisis Pyura menunjukkan adanya infeksi Hematuria mikroskopik dapat menunjukkan adanya batu atau tumor Hitung jumlah sel darah lengkap- leukositosis mungkin menunjukkan infeksi akut .imia serum- hidronefrosis bilateral dan hidroureter dapat mengakibatkan peningkatan kadar &0< dan kreatinin #elain itu, hiperkalemia dapat menjadi kondisi yang mengancam kehidupan ') 0ltrasonografi (0#@) 0ltrasonografi adalah metode yang cepat, murah, dan cukup akurat untuk mendeteksi hidronefrosis dan hidroureter, namun, akurasi dapat bergantung pada pengguna 0ltrasonografi umumnya berfungsi sebagai tes skrining pilihan untuk menetapkan diagnosis dan hidronefrosis 3) Pyelography 9ntravena (9>P) Pyelography intravena berguna untuk mengidentifikasi keberadaan dan penyebab hidronefrosis dan hidroureter 9ntraluminal merupakan penyebab paling mudah yang dapat diidentifikasi berdasarkan temuan 9>P :) ,8 #can ,8 #can memiliki peran penting dalam evaluasi hidronefrosis dan hidroureter Proses retroperitoneal menyebabkan obstruksi ekstrinsik dari ureter dan kandung kemih dapat dievaluasi dengan sangat baik pada ,8 #can

Penatala-$anaan )e"i$ Peran pengobatan hidronefrosis dan hidroureter terbatas untuk mengontrol rasa sakit dan pengobatan atau pencegahan infeksi #ebagian besar kondisi pasien memerlukan tindakan invasif atau intervensi bedah dengan prognosis pascabedah yang baik 9ntervensi bedah 8eknik yang dilakukan pada pasien dengan hidronefrosis dan hidroureter bergantung pada etiologi #ecara umum, intervensi bedah dilakukan segera bila terdapat adanya tanda/tanda infeksi pada saluran perkemihan karena infeksi dengan hidronefrosis memberikan predisposisi penting terjadinya kondisi sepsis Dia no$i$ *e,e!a.atan 1 ' 3 : 5 <yeri b d aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises, peregangan dari terminal saraf sekunder dari hidronefrosis, nyeri pascabedah Aisiko infeksi b d port de entre luka pascabedah .etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b d mual, muntah efek sekunder dari nyeri .ecemasan b d prognosis pembedahan, tindakan invasif Pemenuhan informasi b d rencana pembedahan, tindakan diagnostik invasif, perencanaan pasien pulang Ren/ana *e,e!a.atan 8ujuan dari rencana kepera2atan adalah diharapkan pada evaluasi didapatkan penurunan stimulus nyeri, penurunan risiko infeksi pascabedah, penurunan kecemasan, dan mempersiapkan klien secara optimal untuk dilakukan pembedahan 0ntuk intervensi pada masalah kepera2atan pemenuhan informasi, ketidakseimbangan nutrisi, perubahan pola miksi, dan kecemasan dapat disesuaikan pada masalah yang sama pada pasien batu ginjal 0ntuk intervensi pada masalah kepera2atan risiko tinggi infeksi, dapat disesuaikan dengan masalah yang sama pada pasien trauma ginjal

Hasil yang diharapkan setelah mendapatkan intervensi kepera2atan adalah sebagai berikut1 ' 3 : 5 Penurunan skala nyeri 8idak terjadi infeksi pada luka pascabedah )supan nutrisi terpenuhi 8erpenuhinya informasi kesehatan .ecemasan berkurang

7)=8)A P0#8).) 7e "ong, #jamsuhidayat '(1( Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. 3 "akarta- B@, .umar, >inay, dkk '((? Buku Ajar Patologi Robbins, Vol. 2, ed. "akarta- #alemba *edika !vedoff, 7avid '((' !apita $elekta !edokteran 2 "akarta- &inarupa )ksara #melt$er, #u$anne , dan &renda @ &are '((1 !epera"atan %edikal Bedah Brunner & $uddarth. Ed. ' "akarta- B@, "akarta- B@, *utta+in, )rif dan .umala #ari '(1' Asuhan !epera"atan #angguan $istem Perkemihan