You are on page 1of 26

Psihologia clinic este tiina care studiaz factorii psihologici implicai n starea de sntate i de boal.

Aadar, psihologia clinic este focalizat (1) att pe aspectele de promovare a sntii i prevenie a patologiei (pentru clieni) (2) ct i pe aspectele de tratament psihologic al tulburrilor care implic n etiopatogenez mecanisme psihologice (pentru pacieni) (APA; David, 2006). Boal tabloul clinic (manifestrile bolii); mecanismele etiopatogenetice. Sntate starea de sntate; mecanis me de sanogenez. Funciile psihologului n domeniul clinic sunt: Psihodiagnostic i evaluare clinic (se evaluezaz ct i att tabloul de clinic/mecanismele etiopatogenetice psihologice strile

sntate/mecanismele de sanogenez); Intervenie psihologic (att pentru promovarea sntii i dezvoltare personal ct i pentru tratamentul tulburrilor psihice i/sau a celor care implic n etiopatogenez mecanisme psihologice); Cercetare; Educaie i formare profesional.

Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihologici ai subiectului uman, cu relevan pentru diverse activiti. Psihodiagnosticul clinic vizeaz cunoaterea factorilor psihologici cu relevan pentru sntate i boal. Cunoaterea acestor factori psihologici se realizeaz prin procesul de evaluare clinic n care se utilizeaz metode diverse precum, testarea psihologic, interviu clinic etc. Componentele psihologice evaluate clinic pot include: aspecte afective; aspecte cognitive; aspecte comportamentale; aspecte psihofiziologice; aspecte de personalitate; aspecte relaionale.

Instrumentele psihologice utilizate n procesul de evaluare clinic includ: interviuri (structurate, semistructurate, libere); teste psihologice:
1

Dac evaluarea clinic psihologic este asociat unui diagnostic nosologic psihiatric, atunci secvenele care trebuie parcurse sunt urmtoarele (aceste secvene pot fi parcurse i n cazul n care nu avem asociat un diagnostic nosologic psihiatric, ci ne focalizm pe problemele nencadrate nosologic ale pacientului) (vezi i David, 2006): Descrierea tabloului clinic/problemelor pacientului (Fazele 1 i 2 se realizeaz prin interviu clinic i testare psihologic); Particularizarea, detalierea i sintetizarea datelor culese n Fazele 1 i 2 pentru a nelege mai bine dinamica fiecrui individ, dincolo de tabloul su clinic (ex. calitatea vieii, funcionarea social). De asemenea, aici se detaliaz tabloul clinic n probleme concrete de via pentru fiecare pacient (Faza 3 se realizeaz prin interviu clinic i testare psihologic). Componentele psihologice investigate n cursul interviului clinic (vezi i David, 2006).

Componenta psihic investigat Factorul perceptiv

Interviu Multor oameni, atunci cnd sunt stresai, li se ntmpl s vad lucruri care nu exist. Vi s-a ntmplat vreodat aa ceva? Observarea mimicii, gesticii, interaciunii sociale, posturii, comportamentului motor. Un aspect general nengrijit, murdar, ne poate duce cu gndul la un tablou clinic prezumtiv de alcoolism, schizofrenie, depresie, demen, dependen de substane. Un aspect general caracterizat printr-o vestimentaie excentric, neasortat i machiaj iptor, poate duce cu gndul la un tablou clinic prezumtiv de manie. Nerespectarea uzanelor sociale sugereaz un tablou clinic de demen sau schizofrenie etc. Am s v spun 10 cifre. V rog s ncercai s le memorai deoarece apoi v voi cere s vi le amintii.

Test psihologic

Bender-Santucci Benton etc.

Comportament

Memorie

Dispoziie afectiv

Rey- figur complex, Rey - verbal , Wechsler - Scala de Memoria Cifrelor etc. Cum v simii n general? n ce stare de spirit v Scale aflai acum? clinice/Chestionarele de distres, anxietate, depresie, emoii pozitive

Personalitate

MMPI, Optimism/pesimism, raionalitate/iraionalitate, probe proiective etc. Ai simit c unele lucruri sunt ireale? Ai simit c parc nu mai suntei Dvs. niv? V vin n minte gnduri chiar dac nu dorii acest Scale clinice lucru? Simii uneori c trebuie neaprat s facei anumite Scale clinice lucruri? Toulouse-Pieron, etc. Praga

Depersonalizare Derealizare Obsesii

Compulsii Atenie Gndire inteligen

i Cum i motiveaz comportamentele i simptomele? Matrici Progresive n cazul unui delir, novicii au tendina de a intra n Raven, detaliile delirului, stimulndu-l de fapt prin Scalele de inteligen ntrebrile puse. Wechsler, Probele Not: Nu este necesar o analiz mai detaliat dect piagetiene, Probe de analiza necesar schemei de tratament (ex. analiza diagnostic formativ, necesar clasificrii delirului i identificrii structurii Stilul cognitiv sale generale: delir de persecuie, erotic etc.). raional/iraional etc. Unde v aflai? Ce zi este astzi? n ce an suntem? Cum credei c v vd ceilali? Ce credei c gndesc ei despre dumneavoastr? V considerai o persoan sntoas, fr probleme? Ce probleme credei c avei? Considerai necesar tratamentul pentru problemele dumneavoastr?

Orientarea Contiina bolii

Sumariznd, psihodiagnosticul i evaluarea clinic presupun urmtoarele componente principale (uneori se poate utiliza doar ultima component): Descrierea tabloului clinic al pacientului (sau a problemelor i/sau

cerinelor/obiectivelor/scopurilor clientului) (Fazele 1 i 2); Impactul tabloului clinic prin surprinderea dinamicii i consecinelor psiho -sociale ale acestuia n cazul unui pacient int (Faza 3);

Operaionalizarea tabloului clinic n probleme de via specifice pacientului (stabilirea listei de probleme) i/sau n obiective/scopurile clinice specifice clientului.

Note: (1) n cursul evalurii clinice se evalueaz i strile de sntate i mecanismele care le genereaz (mecanisme de sanogenez). Acesta evaluare se poate face independent (ex. atunci cnd avem un client care dorete optimizare i/sau dezvoltare personal) sau asociat evalurii tabloului clinic i a mecanismelor etiopatogenetice psihologice (pentru a surprinde elementele de sntate neafectate de boal, care pot constitui punctul de pornire n intervenia psihologic). (2) Evaluarea psihologic trebuie fcut cu instrumente riguroase, n condiii de deontologie profesional. (3) Factorii etiopatogenetici i cei de sanogenez psihologici evaluai trebuie s fie coroborai cu tabloul clinic, respectiv cu strile de sntate, prin teorii clinice validate tiinific. (4) Fr a fi obligatorii, gsii model de Fi de lucru n psihodiagnostic i evaluare clinic la: http://clinicadepsihologie.ro/psihodiagnostic-consiliere-si-psihoterapie-

online/testare-psihologica-online/

Conceptualizarea cazului Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) fcut tabloului clinic al pacientului (sau problemelor clientului) este fundamental n reducerea simptomatologiei (problemelor) i implementarea tratamentului (interveniei). Exist mai multe tipuri de conceptualizare clinic: cognitiv-comportamental (nosologic, funcional), dinamic-psihanalitic (numit adesea interpretare), umanist-existenial-existenial, tipuri corespunznd principalelor orientri/paradigme n psihologia clinic. Pe lng o conceptualizare general, focalizat pe tabloul clinic al pacientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizri specifice pentru problemele de via concrete prin care se exprim tabloul clinic. Dei conceptualizrile generale i specifice se fac n funcie de angajamentul teoretic al profesionistului, se pot evidenia anumite trsturi comune ale acestora, dincolo de angajament. Astfel, conceptualizarea general se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate (vezi Fia la: http://clinicadepsihologie.ro/psihodiagnostic-consiliere-si-psihoterapie-online/testarepsihologica-online/). Altfel spus, anumite evenimente stresante interacioneaz cu o stare de

vulnerabilitate biologic

i/sau psihologic genernd tabloul clinic. Raportul dintre

intensitatea evenimentelor stresante i vulnerabilitate este diferit n funcie de tulburri. Astfel, n cazul anumitor tulburri (ex., stres post -traumatic) un stresor foarte intens (ex., viol) poate declana tabloul clinic chiar dac nu exist o vulnerabilitate foarte mare. n cazul altor tulburri (ex., tulburare bipolar) o vulnerabilitate accentuat poate contribui la apariia tabloului clinic chiar n condiiile n care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (n funcie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). Alt eori o combinaie ntre un eveniment stresant puternic i o vulnerabilitate puternic genereaz tulburri severe (ex. psihoz reactiv). Conceptualizarea clinic specific se face pentru fiecare problem care operaionalizeaz tabloul clinic n funcie de angajamentul teoretic al psihologului. Modelul factorilor ofer o alt variant de conceptualizare clinic

Dupa functia lor putem vorbi de : a) Factori declansatori (produc direct simptomatologia dar nu sunt legai de un tablou clinic specific depresie, anxietate etc). Nu sunt suficieni pentru explicarea tabloului clinic; Ex: Discrepana cognitiv dintre motivaie(scopuri, dorine, expectane) i evenimente, gndirea absolutist, catastrofarea, evalurile globale, tolerana sczut la frustrare, evenimente stresante (moartea mamei, separarea conjugala); b) Factori determinanti sunt prezeni mai mult n patologiile somatice unde produc un tablou specific (ex bacilul Koch i tuberculoza). n psihopatologie au fost identificai puini factori determinani, mai ales din categoria psihosociali (n cazul catastrofelor i evenimentelor traumatice); c) Factori favorizanti au rol de catalizator (ex: mediul de familie, srcia, omajul etc); d) Factori predispozanti sau de vulnerabilitate (tin de istoria pacientului, pot fi tulburri de personalitate sau trsturi specifice de personalitate sau alte probleme legate de istoricul existenial, ex. copil unic, scheme cognitive disfunc ionale). Uneori fac parte din tablou clinic (ex. tulburrile de personalitate atunci cnd nu exist alte probleme pe axa I). Nu in de contextul prezent.

e) Factori de mentinere oricare dintre cei anteriori care au declansat tabloul sau ali factori care au aprut dup simptomatologie(ex. autointerpretarea negativ a tabloului clinic, anxietatea secundar, reaciile negative ale mediului social, beneficiul secundar al bolii etc). Tratamentele care vizeaz aceti factori sunt numite etiologice deorece sunt orientate spre cauzele suferinei; diferena dintre tratamentul etiologic/simptomatic = a te face bine/a te simi bine; Practic, conceptualizarea clinic trebuie s rspund la trei ntrebri: (1) ce probleme are pacientul?(ex. tabloul clinic, durat, intensitate etc.) (pe baza diagnosticului i evalurii clinice efectuate); (2) de ce au aprut aceste probleme?(pe baza diagnosticului i evalurii clinice efectuate) ; (3) ce trebuie fcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propus). Este important aici s facem distincia dintre conceptualizarea clinic profesional i cea de interfa. Conceptualizarea clinic profesional asigur comunicarea ntre profesioniti. Prin conceptualizarea de interfa ne asigurm c pacientul poate rspunde (pe tot parcursul interveniei) la cele trei ntrebri descrise mai sus, indiferent de nivelul su educaional. La acest nivel se fac adesea diferene ntre clinicieni experi i novici. Novici vor ignora adesea conceptualizarea de interfa, ceea ce va determina o aderen la tratament sczut a pacientului. Lipsa unei conceptualizri clinice sau o conceptualizare clinic inadecvat, negativ, poate amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, n timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panic sau o nevroz cardiac. Caracteristicile eseniale ale unei conceptualizri clinice eficiente sunt: s fie acceptat de pacient; s conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformnd incomprehensibilul n comprehensibil; s sugereze existena unor tehnici de intervenie eficiente n reducerea simptomatologiei; s fie fundamentat tiinific.

Trebuie neles faptul c uneori mecanismele etiopatogenetice implicate n apariia tabloului clinic nu sunt cunoscute; situaia este similar celei din medicin, unde nc nu se cunosc mecanismele implicate n diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru transform demersul psihologic ntr-o abordarea serioas, tiinific care se dezvolt continuu prin cercetri teoretico -experimentale. O evaluare clinic bazat pe un psihodiagnostic complex se poate desfura n minim 3 edine; Structura orientativ pe edine(!!!o edin nu dureaz n mod obligatoriu 50 de min): edina 1 Focalizarea pe tablou clinic general Im. de ansamblu, ipoteza dianostic Normalizarea expectanelor clientului; Educaie pentru psihoterapie; Iniierea relaiei terapeutice; Interviu clinic (semistructurat sau nestructurat) diagnosticul probabil Se poate ncepe i direct cu SCID, dup o scurt introducere; Se administreaz probele psihologice din SEC asociate cu diagnosticul potenial; unele pot fi date pentru completare acas. edina 2 Focalizarea pe tabloul clinic specific si identificarea MEP(mecanisme etiopatogenetice); Aplicarea SCID I , II, PDSQ, Teste, Scale (pt. diagnostic axa I i II i evalurile cantitative ale MEP; La finalul edinei avem un diagnostic categorial DSM IV, clar si precis precum si inventarul tabloului clinic edina 3 Particularizarea diagnosticului si evaluarea specifica, functional (focalizare consecinele psiho-sociale ale tabloul clinic i a modului n care acesta se particularizeaz pentru fiecare pacient) cum se reflecta problemele clinice in viata clientului (familie, cuplu, relatii interpersonale, profesionale, sociale.).calitatea vietii;

Nu uita de resurse dimensiunile ecologica si spiritual; se integreaz datele de la SCID i SEC pentru a se formula conceptualizarea clinic care ne spune (1) ce probleme are clientul/pacientul, (2) de ce au aprut, i (3) ce trebuie fcut pentru a le ameliora;

Lista de probleme si planul de interventie.

Evaluarea i diagnosticul tiinific presupune: - Evaluare integrat; - Tehnologie avansat de diagnostic i evaluarea clinic validate tiinific; - Proprieti psihometrice adecvate; - Demers scientist-practitioner. DSM IV (Asociaia Psihiatrilor din America -AAP) Manualul statistic i clasificare a tulburarilor mentale si de comportament ( TR = text revizuit) ICD 10 (Organizaia Mondial a Sntii) clasificarea statistica internationala a maladiilor si a problemelor in legatura cu sanatatea , ed. a x a;

DSM IV TR este un manual de diagnostic categorial, multiaxial care ncearc s rspund exigenelor diagnosticului validat tiinific i s surprind pe lng elementele de tablou clinic i aspecte legate de mecanisme etipatogenetice (axa IV lista stresorilor psihosociali) i s descrie funcionalitatea psihologic, social i profesional; DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr -una sau mai multe categorii diagnostice), avnd n vedere simultan posibilele: tulburri clinice, tulburri de personalitate i/sau retard mental, condiiile medicale generale, stresorii psiho-sociali. Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu -se la un domeniu diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament. Evaluarea global a funcionrii individului (GAF/EGF) se face pe axa V.

Axa I pe aceast ax se trece diagnosticul principal (tulburri psihice), cu excepia situaiilor cnd dup nregistrarea de pe axa II apare specificarea Motivul consultaiei sau Diagnostic principal; pot aprea mai multe diagnostice, primul fiind cel principal; pe aceast ax se nregistreaz toate tulburrile, cu excepia Tulburrilor de personalitate, Retardului mental, Tulburri ale impulsului nespecificate.

Axa II pe aceast ax se nregistreaz tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative i frecvent utilizate; uneori, diagnosticul de pe aceast ax poate constitui Motivul consultaiei sau Diagnosticul principal. Axa III pe axa III se nregistreaz condiiile medicale generale; vizeaz afeciuni ca: tulburri infecioase, neoplasm, tulburri endocrine, metabolice, imunologice, afeciuni ale componentelor constitutive ale sngelui, boli ale sistemului nervos i organelor de sim, tulburri ale sistemului circulator, tulburri ale aparatului respirator, tulburri ale aparatului digestiv, tulburri ale aparatului genito -urinar, afeciuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale sistemului muscular i osos, anomalii congenitale, rniri sau intoxicaii cu substane toxice. OBSERVAIE: Dac tulburarea psihic este considerat a fi consecina direct a unei condiii medicale generale, aceasta se nregistreaz pe axa I (Tulburri mentale datorate unor condiii medicale generale), afeciunea somatic trecndu-se i pe axa III. Axa IV pe aceast ax se trec stresori psihosociali, negativi i pozitivi (dac se apreciaz c acetia constituie sau conduc la o problem; n general, se nregistreaz condiii care au aprut cu cel mult un an nainte de declanarea simptomatologiei, dar se pot nota i probleme din trecutul mai ndeprtat, dac acestea sunt relevante. OBSERVAIE: Problemele psiho-sociale i de mediu se noteaz, de regul, pe axa IV, dar i pe axa I dac sunt cauze directe ale tulburrii psihice (Alte condiii care se pot afla n centru ateniei clinice ex. probleme de relaie cu partenerul). Axa V indicele global de evaluare a funcionrii este o msur a nivelului general de funcionare; este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor; cotarea se face doar vis a vis de funcionarea /adaptarea psihologic, social i ocupaional; nu sunt incluse dificultile datorate limitrilor de ordin fizic sau care in de mediu. Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar: S se evalueze impactul afeciunilor somatice concomitente i a consumului de substane; Diagnosticul clinic presupune ca funcionarea i capacitatea de adaptare a individului n viaa familial, social i /sau profesional s fie sever afectate. Exemplu de diagnostic DSM IV Axa 1 (tulburri clinice): Tulburare de panic, cu agorafobie i tulburare de anxietate generalizat. Depresie de intensitate subclinic (pacientul prezint unele simptome de depresie, ns nu sunt ndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburrile depresive);
9

Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezint unele caracteristici de personalitate dependent; Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale): Nimic semnificativ; Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiii de munc solicitante. Axa 5 (indicele general de funcionare - GAF): 60 (curent). SCID urile reprezinta interviuri clinice semistructurate pentru diagnosticul tulburarilor definite de DSM IV-TR; SCID I pt. diagnosticul unor tulburri clinice de pe axa I SCID II pt. diagnosticul tulburrilor de personalitate Kid-SCID pt. diagnosticul tulburrilor clinice la copii i adolesceni (pn n 18 ani) Scopul principal al elaborrii SCID -transpunerea avantajelor interviului structurat n context clinic, clarificarea criteriilor de diagnostic i oferirea de ntrebri pentru explorarea acestora. Avantajele utilizrii SCID: - Creterea fidelitii (test-retest) standardizarea procesului de evaluare; - Creterea validitii (acord diagnostic) facilitarea utilizrii criteriilor diagnostice pentru evaluarea tabloului clinic - Respectarea standardului LEAD pentru evaluarea validitii procedurale a interviurilor diagnostice structurate (Spitzer, 1983). Acesta presupune evaluarea longitudinal (L), realizat de ctre diagnosticieni experi (E), pe baza tuturor datelor accesibile (AD available data) n legtur cu subiectul, cum ar fi informaiile obinute de la membrii familiei i observaiile fcute de personalul clinic ;

Ce sunt SCID-urile ?

10

SCID I versiunea clinic se compune din: Manual de utilizare Prezentare general a SCID I-CV Modulele Prezentare cazuri Brour de administrare Interviul clinic ntrebri + criterii DSM Fi de evaluare Rezumat diagnostic (include Axa V EGF /GAF) Imagine de ansamblu Criterii DSM + cotare SCID I CV (Versiunea clinic) - cuprinde urmtoarele module: A Episoade afective; B Simptome psihotice i asociate; C Diagnostic diferenial pentru tulburrile psihotice; D Tulburri afective; E Tulburri n legtur cu o substan; F Tulburri anxioase i alte tulburri (tulburri de somatizare, tulburri alimentare, tulburri de adaptare). Exist i SCID I RV (research version versiunea de cercetare), mai lung dect versiunea clinic include subtipuri, severitate, specificani de evoluie, alte tulburri. Sistemul de cotare a rspunsurilor la SCID I: ? = informaie inadecvat - = sub nivel de prag sau fals + = nivel de prag sau adevrat SCID II cuprinde : Manual de utilizare Prezentare general; Tulburrile de personalitate; Fi rezumativ; Imagine de ansamblu. Brour de administrare Interviul clinic Fi rezumativ; Imagine de ansamblu; ntrebri + criterii + cotare. Chestionar de personalitate CP (screening)

11

Criterii generale de diagnostic al tulburrilor de personalitate: A. Un pattern durabil de experien intern i comportament care deviaz considerabil de la expectanele culturii individului Trstura este la extremul unui continuum !!! Atenie la normele culturale ntrebrile de mai jos pot fi utile n a determina dac comportamentul se afl la extrema continuumului: a. Cum este acest lucru? b. Dai-mi un exemplu extrem. c. Credei c suntei n mai mare msur aa dect majoritatea celor pe care i cunoatei ? B. Patternul durabil este inflexibil i pervaziv vizavi de o gam larg de situaii personale i sociale a. Se ntmpl acest lucru n numeroase situaii diferi te? b. Se ntmpl acest lucru cu multe persoane diferite? C. Deteriorare/distress Trebuie s existe o afectare a funcionrii sau un distres marcat a. Atenie: trsturile pot fi egosintonice (reprezint caracteristici pe care persoana le accept ca parte integrant a sinelui), subiectul evaluat poate nega impactul negativ al acestora asupra funcionrii sale Urmtoarele ntrebri de clarificare/follow-up pot fi utile n evaluarea deteriorrii sau distresului: b. Ce gen de probleme v cauzeaz acest lucru ? c. i deranjeaz pe ceilali ? D. Patternul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi trasat retrospectiv cel puin pn la adolescen sau nceputul perioadei adulte 3 = trstura vizat a fost prezent frecvent pe durata a cel puin ultimilor 5 ani !!! excepii = itemi extremi, cum ar fi comportamentul suicidar, care sunt semnificativi din punct de vedere diagnostic chiar dac apar infrecvent

12

Trstura prezent din adolescen sau de la vrsta adult tnr a. Suntei aa de mult timp? b. Ct de frecvent se ntmpl acest lucru? c. Cnd v amintii [c v-ati simit/ v-ai comportat] n acest fel prima dat? E. Patternul durabil nu este explicat mai mai bine ca manifestare sau consecin a unei alte tulburri mentale. DAC A FOST PREZENT O TULBURARE DE PE AXA I, CIRCUMSCRIS SAU EPISODIC: tiu c a existat o perioad n care ai fost [SIMPTOME DE PE AXA I]. Nu m refer la aceast perioad; o s v rog s v gndii la cum suntei n mod obinuit atunci cnd nu avei [SIMPTOME DE PE AXA I]. Avei ntrebri n legtur cu acest lucru? n prezena unei tulburri de pe Axa I, urmtoarea ntrebare poate fi util: a. Suntei n mod obinuit aa, chiar i atunci cnd nu suntei [SIMPTOME DE PE AXA (ex., deprimat/)]? F. Patternul durabil nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism cranian). Se recomand o evaluare riguroas care s includ compararea debutului manifestrilor de personalitate cu patternul consumului de substan/condiia medical n vederea determinrii legturii dintre ele Sistemul de cotare a rspunsurilor la interviul SCID II ?=informaie inadecvat 1= item absent sau fals 2= item sub nivel de prag 3=nivel prag sau adevrat SCID II Chestionarul de screening al tulburrilor de personalitate (CP) Se utilizeaz pentru a evita utilizarea unui interviu extensiv, cu toate ntrebrile specifice tulburrilor de personalitate. n pasul 1 se aplic Chestionarul de personalitate (are 119 ntrebri) prin autoadministrare i apoi se evalueaz numai itemii la care subiectul a rspuns afirmativ, pt. a verifica dac respect criteriile de diagnostic enumerate mai sus. Aplicarea CP dureaz aprox. 20 min. Se ncercuiete n caietul de rspuns nr. itemilor la care s-a rspuns afirmativ i la acetia se pun ntrebri detaliate din SCID. Exemplu de cotare, pt. ntrebarea nr. 9, la care subiectul a rspuns afirmativ la chestionarul de persoanlitate: Psiholog: Ai spus c depindei de ajutorul altora n domenii importante ale vieii dumneavoastr, cum ar fi aspectele financiare, ngrijirea copiilor sau locuina. Dai-mi cteva exemple. (Este vorba de mai mult dect a primi sfaturi de la ceilali?) (Acest lucru este valabil pentru MAJORITATEA domeniilor importante din viaa dumneavoastr?)

13

Pacient: Soul meu pltete toate facturile deoarece el circul zilnic cu autoturismul nostru. n rest, nu mi place s depind de altcineva i prefer s gestionez singur multe din problemele casei i, altfel, sunt destul de independent de felul meu. Cotarea = 2 (item sub nivel de prag, deoarece nu ndeplinete criteriul de pervazivitate vezi criteriul B de la criteriile generale de diagnostic a l tulburrilor de personalitate) Explorarea itemilor la care s-a rspuns negativ n CP se face : Cnd dovezile clinice sugereaz c rspunsul ar trebui s fie DA iar subiectul a rspuns negativ; Cnd nr. de itemi cotai cu 3 este cu unul sub nr. necesar ncadrrii diagnostice (de ex. diagnosticul tulburrii de personalitate dependent necesit minim 5 itemi de nivel 3, dintr-un total de 8) . Mai jos sunt prezentate cteva ntrebri specifice tulburrii de personalitate evitant: 1. Ai evitat vreodat locuri de munc sau sarcini care presupuneau s avei de a face cu mult lume? 2. Evitai s interacionai cu ceilali dac nu suntei sigur/ c v vor simpatiza? NU NU NU NU NU DA DA DA DA DA

3. V este greu s fii deschis/ cu ceilali, chiar dac este vorba de persoane apropiate? 4. V facei frecvent griji n legtur cu faptul c ai putea fi criticat/ sau respins/ n public? 5. Suntei de obicei tcut/ atunci cnd ntlnii persoane noi?

SCID poate fi utilizat n 3 moduri: Pe pri, pentru confirmarea sau infirmarea celor constatate ntr -un interviu clinic nestructurat; Complet (SCID I i II) / KID-SCID ca parte a procedurii de evaluare iniial; Prin administrri repetate pentru formare i educaie. Pentru evaluarea tulburrilor clinice de pe Axa I o alternativ la SCID I o reprezint Chestionarul de screening i diagnostic psihiatric (PDSQ). PDSQ(Spitzer et al, 1999) este un instrument de autoevaluare conceput pt. a detecta cele mai frecvente tulburri de pe axa I a DSM IV TR . Este un instrument de screening care se aplic naintea interviului clinic pt. evaluarea initial ; Scala cuprinde 125 de ntrebri cu rspunsuri DA/NU, 111 itemi numerotai iar doi itemi au mai multe variante notate cu litere. Durata medie de completare 15-20 min. Chestionarul cuprinde 13 subscale care evalueaz: 1. Tulburarea depresiv major (are 6 itemi pt. ideaia suicidar) 2. Tulburarea de stress posttraumatic 3. Bulimia/alimentaia compulsiv 4. Tulburarea obsesiv-compulsiv 5. Tulburarea de panic
14

6. Tulburarrile psihotice 7. Agorafobia 8. Fobia social 9. Abuzul dependent de alcool 10. Abuzul/dependent de medicamente 11. Tulburarea de anxietate generalizat 12. Tulburarea de somatizare 13. Ipohondria PDSQ este un instrument de screening care va trebui completat cu evaluari diagnostice suplimentare pt. a putea formula un diagnostic conform criteriilor din DSM IV. El furnizeaza i un scor total care poate fi interpretat ca o msur global a psihopatologiei. Prezentm mai jos o secven de itemi din subscale Tulburrii de panic, aa cum apar n caietul testului:

n foaia de sumarizare psihologul va centraliza rspunsurile simptomatice pt. fiecare subscal:

15

n coloana punctului de seciune este marcat numrul minim de rspunsuri simptomatice care ne arat c pacientul ndeplinete primele condiii de diagnostic i se recomand explorri suplimentare n vederea confirmrii diagnosticului.

SISTEMUL DE EVALUARE CLINICA (scurta prezentare) Se utilizeaz n paralel cu SCID-urile, care sunt sisteme de diagnostic catgorial tip DSM IV Sistemul de evaluare clinic (SEC) este o baterie de teste i scale clinice care realizeaz o evaluare cantitativ, dimensional (diferit de evaluarea categorial). Evaluarea cantitativ este necesar pt. a avea o reprezentare mai riguroas i acurat a rezultatului msurtorii; Mecanismele etiopatogenetice/de sanogenez pe care teoriile le asociaz tabloului clinic/strii de sntate sunt identificate mai ales prin probe (teste, chestionare) psihologice; Orice sistem clinic de evaluare trebuie s vizeze i s permit psihodiagnosticul att pt. starea de sntate ct i pt. cea de boal;

Sistemul de evaluare clinica(SEC) prezentat mai jos, face parte din Platforma de Evaluare Clinica, impreuna cu SCID I si SCID II si cuprinde: 1. probe psihologice (5 scale clinice de la 1-5 in tabelul de mai jos) care evalueaz tabloul clinic, focalizate pe cele mai importante componente ale acestuia: distresul, tabloul de tip depresiv i de tip anxios. Unele scale (ex. PDA, SRGS) evalueaz i aspectele care in de starea de sntate (ex. emoii pozitive, emoii funcionale negative etc), lucru ignorat n majoritatea sistemelor de evaluare clinic existente. Toate aceste probe psihologice au caliti psihometrice foarte bune, acoper cea mai mare i relevant parte din tulburrile clinice i starea de sntate i sunt complementare SCID-ului. 2. probe psihologice (15 scale clinice de la 6-20 in tabelul de mai jos) care evalueaz mecanismele etiopatogenetice/de sanogenez asociate tablourilor clinice (din DSM)/strii de sntate. Aceast asociere a fost stabilit dup analizele comprehensive ale literaturii de specialitate (ex. Cochrane Review, Pubmed, PsycInfo), ceea ce i confer o validitate tiinific remarcabil. Ele se clasific n probe psihologice care vizeaz : A) mecanisme etiopatogenetice generale (12 scale clinice), cu rol de vulnerabilitate general (ex. scheme cognitive, cogniii iraionale etc). B) mecanisme etiopatogenetice specifice (3 scale clinice), implicate n tulburri specifice (gnduri automate, atitudini disfuncionale etc). Probele cuprinse au fost selectate pe baza paradigmei psihodiagnosticului i evalurii validate tiinific - Evidence Based Assesment. Asta presupune c: - Exist o legtur dovedit de studiile clinice ntre mecanismele etiopatogenetice/de sanogenez i tabloul clinic/starea de sntate; - Probele utilizate au caracteristici psihometrice adecvate. Ex: n cazul unui tablou clinic de tip depresiv studiile arat c mecanismele etiopatogenetice care pot fi invocate sunt cogniiile iraionale i gndurile automate negative. n consecin, vom selecta instrumente care s evalueze aceti factori i nu vom evalua alte caracteristici care nu au relevan n contextual acestui tablou clinic chiar dac avem instrumente adecvate
16

din punct de vedere psihometric. Cu alte cuvinte, teoria i indic ce tipuri de instrumente s utilizezi n evaluarea clinic. Probele psihologice din compunerea SEC: 1 Profilul distresului afectiv 2 Scala de depresie Hamilton 3 Scala de anxietate Hamilton 4 Chestionarul de autoevaluare a sntii mentale 5 Scala de dezvoltare post-traumatic David Opri i Bianca Macavei Max Hamilton Max Hamilton Daniel David Crystal Park, Lawrence Cohen i Renee Murch Jeffrey Young i Gary Brown Raymond DiGiusepe, Russel Leaf, Theresa Exner i Mitchell Robin Helen Lindner, Robert Kirkby, Eleanor Wertheim i Penelope Birch

6 Chestionarul schemelor cognitive Young 7 Scala de atitudini i convingeri 2 Scala de atitudini i convingeri generale

9 Chestionarul de acceptare necondiionat a John Chamberlain i David Haaga propriei persoane 10 Scala de iraionalitate pentru copii i adolesceni Michael Bernard i Felicity Cronan

11 Scala de convingeri raionale pentru copii William Knaus 12 Inventarul ideilor Howard Kassinove, Richard Crisci i Solomon Tiegerman Martin Seligman et al Andrew Berger i Howard Kassinove Daniel Wegner i Sophia Zanakos Morris Rosenberg Ralf Schwarzer i Matthias Jerusalem Arlene Weissman i Aaron Beck

13 Chestionarul stilului atribuional pentru copii (CASQ) 14 Chestionarul de convingeri personale 15 Inventarul de supresie "Ursul Alb"; 16 Scala de stim de sine 17 Scala de autoeficacitate 18 Scala de atitudini disfuncionale

17

19 Chestionarul gndurilor automate 20 Scala de atitudini i convingeri forma scurt

Steven Hollon i Philip Kendall Daniel David

Fiecare prob din compunerea SEC are manual de utilizare, itemi test i foi de rspuns.

Evaluarea persoanelor cu regresie cognitiv n vederea ncadrrii n grad de handicap


Extras din Ordinul ministrului muncii, familiei i egalitii de anse i al ministrului sntii publice nr. 762/1.992/2007 pentru aprobarea criteriilor medico-psihosociale pe baza crora se stabilete ncadrarea n grad de handicap Aceast evaluare se refer la demene atrofico -degenerative i la cele organice, caracterizate prin alterarea persistent i progresiv att a funciilor cognitive (memorie, intelect, limbaj, judecat), ct i a celor noncognitive (afectivitate, percep ie, comportament). Sindromul demenial apare n boala Alzheimer i n boala cerebrovascular (demena cortical post-infarcte cerebrale multiple, encefalopatia aterosclerotic subcortical boala Binswanger, forma mixt), dar i n alte condiii medicale care afecteaz primar sau secundar creierul: boala Pick, boala Creutzfeldt-Jacob, boala Huntington, boala Parkinson, maladia HIV, hidrocefalie, traumatismele cerebrale, tumorile cerebrale. Explorrile imagistice confirm diagnosticul etiologic al afeciunii, dar exist ca numitor comun reducerea populaiei neuronale, evideniat prin atrofia cortical i/sau subcortical.

PARAMETRI FUNCIONALI

examen psihiatric; teste psihologice (MMSE, Reisberg); scala GAFS; CT; RMN.

DEFICIEN UOAR

scor MMSE 2125; scor GAFS 6180; HANDICAP deteriorare cognitiv; UOR uit evenimentele recente; ezitare n a rspunde la ntrebri

18

DEFICIEN MEIDE

scor MMSE 1520; scor GAFS 5160; tulburri de memorie i tulburri psihice de intensitate HANDICAP medie; MEDIU orientarea se realizeaz cu dificultate, informaiile slab fixate; deteriorare social moderat cu dificulti n activitatea profesional.

scor MMSE 1014; scor GAFS 3150; deteriorare sever n funcionarea social, profesional i familial; DEFICIEN HANDICAP uitarea conversaiei recente, a evenimentelor curente; ACCENTUAT ACCENTUAT pot s existe modificri marcate ale personalitii, afectului i comportamentului; se nsoesc frecvent de halucinaii, delir, depresie i anxietate. scor MMSE 9; scor GAFS 2130 grav fr asistent personal; scor GAFS 120 grav cu asistent personal; HANDICAP uitarea numelor celor apropiai i a datelor personale; incapacitate de memorare; GRAV deteriorarea judecii, a controlului pulsional; lipsa capacitii de autodeterminare i autoservire.

DEFICIEN GRAV

n procesul evalurii complexe este necesar s fie identificate elemente precum: factorii motivaionali sau emoionali (ideaia delirant, halucinaiile, depresia, tulburrile de comporta-ment), factori care pot influena nivelul general de funcionare cognitiv, capacitatea adaptativ i gradul de autonomie personal i social a persoanei evaluate.

19

Afazia, cu dificultatea nelegerii comenzilor sau a exprimrii rspunsului corect la o ntrebare, poate influena interpretarea unei examinri. Cerina de baz pentru demen este dovada declinului memoriei i a gndirii, declin care s aib un grad suficient pentru a afecta autonomia personal i social (capacitatea de autongrijire inclusiv controlul sfincterian i capacitatea de autoservire, autogospodrire, mobilizare, comunicare). Evaluarea statusului funcional i psihoafectiv se realizeaz avndu -se n vedere condiia obligatorie de integritate psihic i mental a persoanei pentru a fi apt s efectueze activitile de baz i instrumentale ale vieii de zi cu zi, astfel nct este necesar s se identifice urmtoarele elemente: a) gradul deteriorrii cognitive prin examenul MMSE, raportat la nivelul de studii al persoanei evaluate; b) gradul funcionalitii adaptative sociale prin scala de evaluare clinic i funcional GAFS; c) alte elemente care furnizeaz informaii despre contextual socio -familial n care persoana triete.
ACTIVITI LIMITRI Pot desfura activiti suprasolicitri fizice/psihice, n condiii de confort psihic i fizic, n mediu colectiv. PARTICIPARE NECESITI Sprijin pentru a fi meninui n activitate sau pentru desfurarea acesteia la domiciliu ori n colaborare.

HANDICAP UOR

HANDICAP MEDIU

Pot desfura activiti specializate, avnd nevoie de ndrumare periodic.

Sprijin pentru a fi meninui n activitate sau pentru desfurarea acesteia la domiciliu ori n colaborare.

HANDICAP ACCENTUA T

Sprijin pentru autoservire, ngrijire, via social, autodeterminare.

Sprijin n desfurarea activitilor cotidiene i implicare n viaa social prin asigurarea participrii la anumite aciuni preferate.

HANDICAP GRAV

Dependen parial sau total de ajutorul altei persoane.

n funcie de rezultatul evalurii complexe i destabilirea gradului de autonomie personal, pot beneficia de asistent personal.

20

1. DEMENA 1.1 Prezentare general: - este un sindrom cu etiologie multipl; - se caracterizeaz prin apariia mai multor deficite la nivelul cognitiv datorate unei condiii medicale generale, consumului de substane sau a unei etiologii multiple (ex., efectele combinate ale unei boli cerebrovasculare i Alzheimer); - deficitele cognitive includ tulburri de memorie i cel puin una dintre urmtoarele deficite: afazie, apraxie, agnozie sau o tulburare a funciilor executive; - nu apar modificri n starea de contiin; - criterii diagnostice: - criteriul A1 tulburri de memorie, care apar ca simptom iniial; - criteriul A2 (alte tulburri cognitive) A2a deteriorarea limbajului (afazie), A2b afectarea capacitii de a executa activiti motorii, dei abilitile motorii, funciile senzoriale i comprehensiunea sunt bune (apraxie); A2c afectarea capacitii de a recunoate sau identifica obiectele, dei funciile senzoriale sunt bune (agnozie); A2d deficit n funciile executive (gndire abstract, planificare, iniiere, monitorizare, ncetarea unui comportament complex); - criteriul B deficitele de la A1 i A2 trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza dificulti ocupaionale i funcionale (activiti zilnice); demena poate fi progresiv i static, reversibil i ireversibil (reversibilitatea depinde de etiologia tulburrii, suportul social al pacientului i tratamentul utilizat; n 15% dintre cazuri apare reversibilitatea, dac se intervine la timp). 1.2 Epidemiologie Datele epidemiologice obinute pe populaie american arat c: - n populaia de peste 65 de ani exist 5% forme de demen sever i 15% demen de intensitate medie; n populaia de peste 80 de ani exist 20% forme de demen sever; - aproximativ 50-60% dintre cazuri sunt demene de tip Alzheimer, 15 -20% sunt demene de tip vascular; - n timp ce demena Alzheimer este mai frecvent la femei, demena de tip vascula r este mai des ntlnit la brbai. 1.3 Factori de risc - prevalena tulburrii n populaia general crete o dat cu vrsta. 1.4 Etiologie Este complex i difer n funcie de tipul tulburrii: (1) Demen de tip Alzheimer n majoritatea cazurilor apare atrofia cerebral, cu mrirea ventriculilor cerebrali, pierderi neuronale, modificarea cantitii de neuromediatori (noradrenalin, acetilcolin); (2) Demen vascular (sau demena de infarct multiplu) - este ntotdeauna prezent o boal

21

cerebrovascular; leziunile SNC identificate la aceti pacieni depesc amploarea modificrilor ntlnite, n mod normal, la persoanele n vrst. De regul, leziunile apar att n substana alb, ct i n cea cenuie, incluznd regiunile subcorticale i nucleii. Se pot detec ta frecvent urmele unor infarcte mai vechi i boli vasculare sistemice; (3) Demen datorat altor condiii medicale generale apare pe fondul unor tulburri ca: infecie cu HIV, traumatisme cerebrale, boala Parkinson, maladia Huntington, maladia Pick, maladia Creutzfeldt-Jakob, tulburri endocrine, tulburri nutriionale, alte boli infecioase, tulburri hepatice, tulburri neurologice; (4) Demen datorat abuzului de substane apare n asociaie cu consumul de: alcool, substane inhalante, sedative, hipnot ice, anxiolitice, toxine (plumb, mercur, monoxid de carbon, insecticide, solveni industriali); (5) Demen cu etiologie multipl- tulburarea este determinat de mai multe cauze (ex., efectul combinat al unei condiii medicale generale i a abuzului de substane). 1.5 Diagnostic DSM IV Tipul tulburrii

Criterii diagnostice

Demen de tip Alzheimer

A1 tulburri de memorie (diminuarea capacitii de a achiziiona informaie nou sau de a-i reaminti informaie achiziionat anterior); A2 (una sau mai multe dintre urmtoarele tulburri cognitive): A2a afazie (tulburri de limbaj); A2b apraxie (afectarea capacitii de a executa activiti motorii, dei abilitile motorii, funciile senzoriale i comprehensiunea sunt bune); A2c agnozie (afectarea capacitii de a recunoate sau identifica obiectele, dei funciile senzoriale sunt bune); A2d deficit n funciile executive (gndire abstract, planificare, iniiere, monitorizare, ncetarea unui comportament complex); B deficitele de la A1 i A2 trebuie s fie su ficient de severe pentru a cauza dificulti ocupaionale i funcionale (activiti zilnice) i reprezint o deteriorare fa de nivelul anterior bolii; C cursul bolii este caracterizat de debut insidios i declin cognitiv continuu; D deficitele cognitive de la A1 i A2 nu se datoreaz altei boli a SNC care determin deficite mnezice i cognitive, unei boli somatice ce poate determina demen, abuzului de substane. A1, A2, B C exist simptomelor neurologice i date de laborator ce indic prezena unei boli cerebrovasculare asociate etiologic cu demena.

Demen de tip vascular

Demen datorat A1,A2,B altor condiii C - datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de medicale laborator arat c tulburarea este asociat etiologic cu o condiie

22

generale

medical general (vezi anterior).

A1, A2, B Demen datorat C - datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de abuzului de laborator arat c tulburarea este asociat etiologic cu ingestia unei substane substane (vezi anterior). A1, A2, B Demen cu etiologie multipl C - datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de laborator arat c tulburarea are mai multe cauze. Demen nespecificat anterior - aceast categorie este utilizat pent ru a diagnostica forme ale tulburrii care nu ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de demen descrise anterior (ex., o form de demen pentru care nu se poate specifica precis etiologia)

1.6 Trsturi clinice Indicator Performana cognitiv Memoria -

Descriere Iniial, persoana ntmpin dificulti n realizarea unor sarcini cognitive nu poate realiza sarcini noi, care presupun concentrarea ateniei. Ulterior, dificultile se generalizeaz la sarcini care anterior au putut fi realizate. Tulburrile de memorie apar iniial insidios, pentru informaii noi, apoi se generalizeaz. Poate fi afectat indirect, datorit afectrii memoriei. Prezena afaziei. Trsturile de personalitate cardinale se accentueaz; adesea, persoanele devin introvertite, sau nepstoare la impactul comportamentului lor asupra vieii celorlali. Uneori sunt irascibile, violente, cu manifestri de tip psihotic (halucinaii, delir).

Orientarea Limbajul

Personalitatea

1.7 Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnostic Indici de difereniere diferenial - delirium se instaleaz brusc, pe cnd demena are un debut insidios; - simptomele n delirium sunt fluctuante, pe cnd n demen Delirium sunt relativ stabile; - tulburrile de memorie apar n ambele cazuri, dar n demen persoana este alert i nu are tulburrile de contiin specifice
23

Schizofrenia

Episodul depresiv major Simulare i tulburri factice

delirium-ului. - n schizofrenie, tulburrile cognitive sunt mai puin severe, n comparaie cu manifestrile psihotice (n demen, raportul este invers); - n schizofrenie etiologia nu se leag de o condiie medical general sau de consumul de substane. - n demen, de regul, exist un declin al funciilor cognitive care precede boala, pe cnd n depresie dificultile cognitive apar relativ brusc, ca urmare a instalrii strii depresive.

- n aceste cazuri, deficitele cognitive sunt atipice i nu sunt consistente n timp i la toate sarcinile. - n tulburrile amnezice apare deficit la nivelul memoriei, dar nu Tulburri amnezice i n ceea ce privete alte funcii cognitive (vezi afazia, apraxia, agnozia specifice demenei). - diagnosticul de demen se pune doar dac deficitele depesc Deficitele specifice semnificativ nivelul celor date de naintarea n vrst i dac vrstei naintate afecteaz ntr-o mare msur viaa persoanei. 1.8 Evoluia i prognosticul bolii - debutul este n jurul vrstei de 50-60 de ani, cu o degradare treptat pe parcursul urmtorilor 5-10 ani, ducnd uneori la deces; - n cazul demenei Alzheimer, sperana de via dup debut este, n medie, de 8 ani, adesea aceste tulburri se instaleaz insidios, aprnd semne ce preced debutul bolii (ex., n jurul vrstei de 50-60 de ani, strile de oboseal i pierderea memoriei pot indica debutul bolii). 1.9 Tratamentul - este n principal, medicamentos; - intervenia psihoterapeutic se recomand: intervenie cognitiv-comportamental tehnici specifice de intervenie la nivelul memoriei (nvare implicit); tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv); terapia de grup (mai ales grupul primar pentru a contracara nevroza de familie).

NOT: Materialul este destinat masteranzilor de la specializarea Psihologie clinic i psihoterapie, exclusiv pentru uz didactic i cuprinde sinteze i grupaje de informaii din DSM IV TR, Ghidul de practic clinic n psihologie, manualele de prezentare a interviurilor clinice SCID I i II, a chestionarului PDSQ, a Sistemului de Evaluare Clinic i din lucrrile Psihologie clinic i psihoterapie i Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale(David, D., 2006). Pentru detalierea unor informaii consultai bibliografia recomandat.

24

25

BIBLIOGRAFIE

DSM IV TR Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, Ediia a IV-a, Text revizuit, Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, 2003 Ghid de practic clinic n psihologie, Colegiul Psihologilor din Romnia, Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie, www.copsi.ro David, D. (2006). Psihologie clinic i psihoterapie. Editura Polirom, Iai David, D. (2006 sau 2010). Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale. Editura Polirom, Iai Tudose, F. et al (2011). Tratat de psihopatologie i psihiatrie pt. psihologi. Editura Trei, Bucureti Lzrescu, M. & Nireteanu, A.(2007). Tulburrile de personalitate. Editura Polirom, Iai www.cognitrom.ro (informatii despre PDSQ) www.rtscluj.ro (informatii despre SCID I, II i SEC)

26