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ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA En caso de duda consulte el procedimiento ECP-DRI-P-006 NOMBRE DEL ACCIDENTADO: REGISTRO N CARGO: ESTADO CIVIL DIRECTO DEPENDENCIA DATOS DEL SUCESO LUGAR DIA DE LA SEMANA AM ACCIDENTES OCURRIDOS A LOS TRABAJADORES HORA DIA PM
ECP-DRI-F-013
ACT: 1 12/26/2006 1/2
CASI ACCIDENTE
EN EL TRABAJO
CASI ACCIDENTE
DAO A LA PROPIEDAD
LESIN
NOMBRE DEL LESIONADO O INFORMANTE DEL CASI ACCIDENTE BIENES AFECTADOS PROPIEDAD DE : REGISTRO N CARGO: EDAD: ANTIGUEDAD: NOMBRE DEL EQUIPO Y/O INSTALACIN AFECTADA: ECOPETROL TERCEROS
MESES
DIAS DAO:
A
PM
ESTE RECUADRO SE LLENAR UNICAMENTE PARA ACCIDENTES QUE AFECTAN AL TRABAJADOR PRESENTACIN AL MEDICO (DDMMAAAA) DESCRIPCION DE LA LESION O PERTURBACIN (FAVOR ESCRIBIR EN LTRA IMPRENTA)
HORA
MEDICO
Si Si Si Si
No No No No
CIF (10)
N de das de Incapacidad
DEBE DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDI EL INCIDENTE/ACCIDENTE (QU, CMO Y POR QU)
Dia
Mes
Ao
REGISTRO O C.C. N
SI HUBO TESTIGOS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE COLOCAR SUS DATOS EN ESTE RECUADRO
NOMBRE
REGISTRO
CEDULA
ECP-DRI-F-013
ACT: 1 2/2 12/26/2006
CONDICIONES SUBESTANDAR
RIESGOS LOCATIVOS
3 4
SPERO, TOSCO, CORTANTE Y/O RESBALOSO MECANISMOS EN MOVIMIENTO EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y MATERIALES DEFECTUOSOS RIESGOS ERGONOMICOS FALTA DE INDICADORES/PRESIN, TEMPERATURA, VELOCIDAD, OTROS RIESGOS FISICO - QUIMICOS CONTAMICACIN POR GASES, HUMOS, VAPORES O PARTICULAS EMISIN A LA ATMOSFERA ILUMINACIN, TEMPERATURA, RUIDO
8 9
ESPACIO INADECUADO DE ZONAS DE TRABAJO, PASILLO Y SALIDAS SISTEMAS DE ADVERTENCIA DEFECIENTE FALTA DE ORDEN Y ASEO
12
USO INADECUADO DE EQUIPOS MANEJO INADECUADO DE LAS PARTES DEL CUERPO NO HAY ACTO SUBESTANDAR 4
10
6 7
13 14
11 12
15
OTRA NO LISTADA
FAVOR IDENTIFICAR CON UNA X LAS CAUSAS QUE EXISTIERON EN EL ACCIDENTE- CASI ACCIDENTE
5 6 7
13 14 15
CONEXIONES PELIGROSAS ALTA O BAJA TENSIN OTRO RIESGO NO HAY CONDICIN PELIRGOSA
DE LA PERSONA ALTERACIN EMOCIONAL O 1 NERVIOSA FALTA DE BUENOS REFLEJOS 2 FALTA DE CONOCIMIENTO, 3 ENTRENAMIENTO, HABILIDAD 4 5 IMPEDIMENTOS FISICOS MOTIVACIN DEFICIENTE O FALTA DE INTERES
DEL TRABAJO 6 7 8 USO DE BEBIDAS ALCOHLICAS, SUSTANCIAS ALUCINGENAS NO HAY CAUSA BSICA DEL TRABAJADOR OTRA NO LISTADA 1 2 3 4 5 DESGASTE O FATIGA DEL EQUIPO ADQUISICIN Y DISEO INADECUADO FALTA DE MANTENIMIENTO PREDICTIVO-PREVENTIVO NORMAS INADECUADAS DE TRABAJO METODO O PROCEDMIENTO INADECUADO, INSEGURO, PELIGROSO 6 7 8 9 10 USO ANORMAL DEL EQUIPO FALTA DE SUPERVISIN Y LIDERAZGO HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS NO HAY CAUSA BSICA DE TRABAJO OTRA NO LISTADA
POTENCIAL DE GRAVEDAD
INSIGNIFICANTE CRITICO MARGINAL CATASTROFICO FRECUENTE
QUE MEDIDAS SE HAN TOMADO O SE TOMARN PARA EVITAR LA REPETICIN DEL ACCIDENTE
ACCIN INMEDIATA:
PREVENCIN
ACCIN DEFINITIVA:
REVISIN N REVISIN N
JEFE DEPARTAMENTO
EN LOS CASOS EN QUE EL JEFE DE DEPARTAMENTO DE OPERACIONES O TECNICO SE ENCUENTRE EN REA GEOGRFICA LEJANA DE DONDE SE PROCESA EL INFORME, ESTE DEBER SER ENVIADO AL CORRESPONDIENTE GERENTE PARA HACER MS EFICIENTE EL PROCESO
NOMBRE
REGISTRO N
FIRMA
FECHA (DDMMAAAA)
Ao
CONCEPTOS Y RECOMENDACIONES
NOMBRE
REGISTRO N
FIRMA
FECHA (DDMMAAAA)
ESTE RECUADRO SE LLENAR UNICAMENTE PARA ACCIDENTES CON LESIN AL TRABAJADOR TIPO DE INCIDENTE:
SI
NO FECHA (DDMMAAAA)
* PARA LOS ACCIDENTES CON LESIN AL TRABAJADOR SE DEBER FOTOCOPIAR ESTE FORMATO Y ENVIARLO AL JUEZ DEL TRABAJO DEL LUGAR O EN SU DEFECTO AL JUEZ MUNICIPAL (ARTICULO 220 C.S.T.) * ESTE FORMATO DEBE SER DILIGENCIADO Y ENVIADO A LA DRI