DECLARACION JURADA DEL EMPLEADOR Fecha Descargo: RAZON SOCIAL:

Actualice aqu su domicilio legal, telfono y correo electrnico:

Uso Interno AFP:

RUC: TELEFONO:

DOMICILIO LEGAL:
E-mail de contacto: DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMATO SON CIERTOS
N CUSPP DEVENGUE SUELDO COD FECHA INICIO

(***) Fecha Cierre Planilla

FECHA TERMINO

DETALLE SOBRE EL PAGO N PLANILLA FECHA PAGO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
CODIGOS DE DESCARGO (COD)
01 02 03 04 05 08 09 12 Inicio Relacin Laboral Termino Relacin Laboral Subsidio por maternidad y/o enfermedad (*) Licencia sin goce de haber (*) Pago de Periodo Vacacional (*) Termino Relacin Laboral Riesgo
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

13 15

Aporte Cancelado a AFP Hbitat (Indicar N Planilla) Termino por no Vnculo (Afiliado Independiente)

*Para los COD 03 / 04 / 05 colocar las fechas de inicio y termino ** Indicar fecha de cierre de planilla (***)

Termino por no Vnculo (Afiliado nunca laboro) Afiliacin realizada posterior al Cierre Planilla (**)

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