Psychopharmacology

Dr. Suprihhartini, SpKJ Desember 2011

Objections

Mengerti,

mengartikulasi, mendiskusikan psikofarmaka

Agenda
Pendahuluan Antipsikotik Antidepresan Antimania (mood stabilizer) Antianxietas (anti cemas)

Introduction
Assessment in psychiatry:
BIO-PSYCHOSOCIAL

Biology:
Psychopharmacotheraphy Electroconvulsive Theraphy (ECT)

Psychosocial:
Psychotheraphy

Terapi okupasi
Psikoedukasi pada keluarga dan lingkungan dll
4

 Psychopharmacotheraphy:
Obat

Berefek pada proses mental SSP (Pikiran, Perilaku,

Perasaan)

Antipsychotics

PSYCHOSIS
Definisi : gangguan pada nilai realitas meliputi: halusinasi Delusi / waham Pembicaraan yang tidak terorganisasi Perilaku kacau

Gangguan Psikotik
Schizophrenia Gangguan Schizophreniform Gangguan psikotik akut (< 2 minggu)

Gangguan waham
Gangguan psikotik karena kondisi medik

umum

10

11

 Dimulai tahun 1950 dengan chlorpromazine (Thorazine) Macam antipsikotik

Typical generasi lama

Dopamine receptor antagonists Mengobati simptom positif (waham, halusinasi) Atypical generasi baru Dopamine Serotonin reseptor antagonis Mengobati tidak hanya simptom positif tapi juga negatif (menarik diri, afek tumpul, ide gagasan aneh, hendaya fungsi peran, hendaya perawatan diri dll)

12

Typical Antipsychotics
Dopamine Reseptor Antagonis (DA) Dengan mengeblok reseptor dopamin

Antipsikotik generasi pertama

13

Antipsikotik Tipikal
Chlorpromazine (1950) efektif psychopharmacology modern 1958, Paul Janssen mengenalkan Haloperidol 1960, long acting antipsychotics (flufenazine enanthate)

14

Antipsikotik Tipikal Klasifikasi berdasar struktur kimia

Phenothiazine (Chlorpromazine, trifluoperazine, flufenazine) Thiozantine Butirofenon (haloperidol)) Dibenzoxapine Dihidroindoles Diphenylbutylpiperidine
15

Antipsikotik Tipikal Aspek farmakologi

farmakokinetik Absorbsi Peroral atau parentral Konsentrasi plasma puncak Peroral: 1-4 jam Injection IM: 30-60 menit Terganggua oleh:: antasid, kopi, nicotine, makanan berlemak Bioavailibilitas >> bila parentral

16

Antipsikotik Tipikal Aspek farmakologi

Distribusi
Lipophilic: terakumulasi pada lemak Terikat pada protein -- hati-hati MALNUTRITION!!

Metabolisme dan elimination

Metabolisme di hepar Elimination: renal

17

Antipsikotik Tipikal Aspek farmakologi

Pharmacodynamics
Menerangkan bagaimana antipsikotik bekerja di otak

18

Antipsikotik Tipikal Aspek farmakologi

Antipsikotik tipikal berefek pada reseptor dopamin

19

Antipsikotik Tipikal Efek samping

Sedasi Gangguan Extrapyramidal Akut: distonia, akatisia, syndrome Parkinson (Triad of tremor, bradykinesia and rigidity) Kronik: tardive diskinesia, rabbit mouth Jaundice Endocrine (gynecomastia, galactorhea) Sindrom metabolik (dislipidemia, hiperkholestrolemi, hiperglikemia) Syndrome neuroleptic maligna
20

 Tanda dan gejala SNM

bingung, agitasi (gelisah), penurunan kesadaran

berkeringat
hyperthermia hypertension / Hypotension

Tachycardia
Incontinence / retention / obstruction Rigiditas otot (kekakuan otot leher,ekstremitas) peningkatan creatinine phosphokinase (CPK) > 1000 IU/L

(controversial)
Leukocytosis
21

Sindrom Ekstra Piramidal (1)

Akut Akathisia: restlessness Parkinsonism: rigiditas, bradikinesia, tremor Distonia akut: spasme otot (kepala leher, badan)

22

Sindrom Ekstra Piramidal (2)

Kronis Diskinesia tardive: gerakan rithmik, lidah, rahang dan ekstremitas Tremor perioral: rabbit syndrome

23

Obat yang diberikan

Tidak ada profilaksis, karena efek samping obat

tidak selalu muncul

Macam obat:
Benztropine (cogentin)

Trihexifenidil (Artane): Tab 2 mg

Sulfas Atropin: ampul @ 0,25 mg/ml (IM/ IV)

Difenhidramine: ampul 50 mg/ ml

24

Typical Antipsychotics Efek Samping

Efek samping lain
Hipotensi orthostatik Kematian mendadak (aritmia cordis, heat stroke, SNM) Traktus gastrointestinal (dry mouth, dyspepsia, diare, constipation Pregnancy and lactation Seizure Gangguan regulasi temperatur tubuh (poikilothimia)
25

Nama

Tablet (mg) 25;100 4; 8 1; 5 2 -

Larutan (mg/mL) -

Injeksi (mg/mL) 25;50 25

Dosis (mg) Akut 100-1600po 25-400 im 12-64 po 4-40 po 2,5-40 po Rumatan 50-400 8-24 po 5-20 po 1-15 po -

Chlorpromzine (Promactil) Perfenazine (Trilafon) Trifluoperazne (stelazine) Flupenazine Flupenazine decanoate (modecate) Thioridazine Haloperidol (haldol,lodomer) Haloperidol decanoate Pimozide (Orap) Sulpiride (Dogmatil)

50;100 0,5; 1,5 2 50, 200

2mg/5ml -

5mg/1ml 50mg/1ml ?

200-800 5-20 0,5-20 po 600-1800

100-300 1-20 po 0,5-5 po 26

Atypical Antipsychotics History

Dikenalkan pada tahun1990 Clozapine (1970) agranulositosis dihentikan Atypical efek samping ekstrapiramidal kecil Efektif pada kasus resisten Menurunkan simptom negatif Agen lainnya: risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprazidone, dan aripiprazole
27

Atypical Antipsychotics Struktir kimia

Berbeda Clozapine: dibenzodiazepine

Derivat clozapin: olanzapine dan quetiapine

Risperidone & paliperidone: derivat benzisoxazol

Ziprazidone: derivat benzisothiazolyl piperazine

Aripiprazole: derivat quinolon (tidak terbentik dari antipsikotik lainnya)

28

APG II Aspek Farmakologi

Clozapine:
Farmakokinetik:
Per oral Titik puncak: dua jam Waktu paruh 12 jam Bioavailibilitas antara 27 47% Metabolisme di hepar 80% metabolitnya ditemukan pada urine dan feses

29

APG II Aspek Farmakologi

Clozapine:
Farmakodinamik:
Afinitas terhadap D2 rendah efek samping ekstrapiramidal << Clozapine efektif bila okupansi pada reseptor D2 40-60% Penjelasan mengapa clozapine efektif pada okupansi yang lebih rendah belum jelas

30

APG II Aspek Farmakologi

Risperidone:
Farmakokinetik:
Bioavailibilitas 70% Mencapai plasma puncak: 1 - 3 jam steady state: 1- 5 hari Makanan tidak mempengaruhi cepat lambatnya penyerapan dalam usus 90% diikat plasma protein Dimetabolisme dalam hepar, dan 70% diekskresi dalam urine
31

APG II Aspek Farmakologi

Risperidone:
Farmakodinamik:
Afinitas yang tinggi terhadap reseptor D2 dan serotonin 5-HT2A Risperidone memblokade 65% reseptor D2 pada dosis 2 mg/ hari. Pada dosis 6 mg per hari, reseptor D2 yang terblokade adalah 80% sindrom ekstrapiramidal (+)

32

APG II Aspek Farmakologi

Olanzapine:
Farmakokinetik:
Absorbsi peroral baik Konsentrasi puncak per oral: 6 jam, intra muskular: 15 - 45 menit Waktu paruh: 31 jam steady state sekitar 7 hari Absorbsi olanzapine relatif sedikit terganggu dengan makanan. Dalam distribusi, olanzapine 93% terikat oleh protein.
33

APG II Aspek Farmakologi

Olanzapine:
Farmakodinamik:
Afinitas tinggi sebagai antagonis 5-HT2A/2C, 5HT6, D1-4, dan adrenergik 1 -reseptor Afinitas sedang reseptor antagonis M1-5 dan 5-HT3 Studi PET : 10-20 mg okupansi D2 sebanyak 6884% Peningkatan berat badan (+)

34

APG II Aspek Farmakologi

Quetiapine:
Farmakokinetik:
Konsentrasi maksimum peroral: 1,5 jam Waktu paruh 6 jam Steady state level : 48 jam Dimetabolisme dalam hepar, dan hanya sedikit metabolit yang aktif.

35

APG II Aspek Farmakologi

Quetiapine:
Farmakodinamik:
Antipsikotik multitransmiter Afinitas yang tinggi untuk reseptor 5-HT2, Histamin H1, 1, dan 2 Afinitas sedang untuk reseptor 5-HT1A dan D2 Afinitas rendah untuk reseptor D1 dan reseptor cholinergik M1 dan D4 Meltzer kejadian sindrom ekstrapiramidal pada quetiapine ikatan 5-HT 2A relatif kuat dibandingaktivitasnya pada reseptor D2.
36

APG II Aspek Farmakologi

Aripiprazole:
Farmakokinetik:
Diabsorbsi per oral baik Konsentrasi plasma puncak: 3-5 jam (peroral), 1-3 jam (per parentral) Bioavailibilitas per oral: 87%. Absorbsi tidak terganggu oleh makanan. Bioavailibilitasnya adalah 100% 99% lebih terikat dalam serum protein. Eliminasi waktu paruh aripiprazole adalah 75 jam Aripiprazole dimetabolisme di hepar.
37

APG II Aspek Farmakologi

Aripiprazole:
Farmakodinamik:
Parsial agonis Keuntungan: menstabilkan sistem neurotransmiter dengan menurunkan jumlah pensinyalan ketika terdapat banyak ligan dan menaikkan mensinyalan ketika terdapat penurunan aktivitas Aripiprazole, D2 parsial agonis dapat diubah menjadi agen yang bekerja dapat antagonis fungsional dibawah kondisi hiperdopaminergik dan sebagai agonis bila dalam kondisi hipodopaminergik.

38

APG II Aspek Farmakologi

Paliperidone:
Farmakokinetik:
Konsentrasi plasma puncak paliperidon lepas lambat: 24jam setelah dosis tunggal Waktu paruh: 23 jam Konsentrasi steady state: 4 5 hari setelah pemberian obat Absorbsi meningkat sekitar 60% ketika paliperidone diminum bersama makanan Lima puluh sembilan persen paliperidone diekskresi dalam urine tanpa diubah
39

APG II Aspek Farmakologi

Paliperidone:
Farmakodinamik:
Paliperidone merupakan metabolit aktif dari risperidone. Keduanya memiliki afinitas reseptor dan mekanisme yang sama. Paliperidone merupakan antagonis reseptor dopamine D2 dan serotonin 5-HT2A. Okupansi reseptor D2 paliperidone lepas lambat 6 mg adalah 65% 22 jam setelah pemberian dosis tunggal dan okupansi reseptor 5-HT2A adalah 65% setelah 4,5 jam pemberian peroral.
40

APG II Mekanisme Kerja

Disfungsi sistem neurotransmiter serotonin menyumbang patogenesis skizofrenia dan psikosis lainnya 5-HT, indolamin neurotransmiter, berkontribusi dalam fungsi fisiologi (seperti kognisi, persepsi, memori, emosi, agregasi platelet, kontraksi otot polos) Antipsikotik generasi kedua, kecuali aripiprazol, memiliki afinitas 5-HT2A/D2 yang tinggi

41

APG II Mekanisme Kerja

Dosis terapeutik: Okupansi clozapine dan quetiapine pada reseptor D2 adalah 40-60% Okupansi olanzapine dan risperidone, pada dosis terapeutik 10 dan 6 mg/ hari, 55 11% dan 69 8% APG I, okupansinya adalah lebih dari 75%

42

Nama

Nama dagang

Range dosis (mg/ hari) 10-30 150-450

Dosis awal (mg/harii) 10-15 12,5

Aripiprazole Clozapine

Abilify Clozaril, Clorilex, Clopin, dll Zyprexa, Olandoz, dll Seroquel Risperdal, Persidal, Neripros dll Invega

Olanzapine

10-20

5-10

Quetiapine Risperisone

200-800 2-8

25 mg dua kali sehari 0,5

Paliperidone

6- 12

43

APG II Efek Samping

Kardiovaskular Takikardi dan hipotensi orthostatik Perubahan gelombang ST-T, pendataran gelombang T dan inversi Miokarditis: meningkat pada penggunaan Clozapine Gatrointestinal: mulut kering, mual, dispepsia, shialorhea, diare Urogenital Clozapine: enuresis, hesitancy, retensi urine, dan impotensi. Risperidone: inkontinensia urine, infeksi genitourinaria, gangguan ejakulatori, priapismus, dan disfungsi seksual
44

APG II Efek Samping

Hematologi Agranulositosis pada clozapine Neutropenia pada quetiapine Trombositopenia pada paliperidone Kematian mendadak

Aritmia ventrikuler
Studi: APG I dan II memiliki risiko kematian mendadak tetapi obat terbaru memiliki risiko lebih besar

45

APG II Efek Samping

Peningkatan berat badan, hiperlipidemia, hiperkolestrolemia, hiperglikemia Umum pada APG II Aripiprazole memiliki efek minimal pada lipid dan glukosa Paliperidone, ia tidak berhubungan dengan perubahan glukosa, kolestrol dan insulin dibandingkan plasebo Sindrom ekstrapiramidal clozapine dan quetiapine paling rendah dibandingkan APG II lainnya

46

APG II Efek Samping

Sindrom neuroleptik maligna Sistem Endokrin Risperidone meningkatkan prolaktin Black Box Warning

47

ANTIDEPRESAN

48

ANTI DEPRESAN
Depression ~ MOOD DISORDER:
Mood depresif Apathy /kehilangan minat dan

kegembiraan ggn tidur

Rasa lelah
Rasa besalah Ide bunuh diri berubahan berat badan

dan nafsu makan

Ggn fungsi eksekutif Retardasi atau kegelisahan

psikomotor
49

Anti-Depresan
Tipe antidepresan
Trisiklik (amitriptiline, imipramin, clomipramin,

tianeptine, opiramol) Tetrasiklik (Maprotiline, Mianserin, amoxapine) MAOI reversible (moclobemide) Atypikal (trazodone, tianeptine, mirtazapine) Selective Serotonin Re uptake Inhibitor (sertraline, fluvoxamine, Fluoxetine, citalopram)

50

 Indikasi
Depresi

Nyeri kronik
Enuresis (mengompol) Gangguan makan Obsession -compulsive sindrom premenstruasi

51

Anti depresan
Side Effects
Sedasi Efek Cholinergic (mulut kering, retensi

urine,pandangan mata kabur, konstipasi, sinus

takikardi)
Perubahan gelombang EKG, hipotension

Neurotoxic ( tremor, agitation, insomnia)

52

53

Antimania
54

Clinical Manifestations

55

Bipolar Disorder Is Multidimensional

Mania

Subsyndromal Mania (Hypomania)

Mania

Maintenance
Subsyndromal Depression (Dysthymia)

Depression

56

Bipolar Disorder Classical Clinical Manifestations DSM-IV Manic episode

Perubahan mood yaitu meningkat, meluap, atau iritabel

setidaknya menetap selama 1 minggu:

Peningkatan kepercayaan diri; penurunan kebutuhan tidur;

banyak bicara; pikiran yang susul menyusil; pecahnya kemampuan konsentrasi; peningkatan aktivitas
Terganggunya fungsi psikososial Tidak dikarenakan ggn psikiatri lainnya atau organik

DSM-IV Hypomanic episode: gejala lebih ringan dari mania,

kurang dari 4 hari
57

Bipolar Disorder Clinical Manifestations DSM-IV Major depression episode

Mood depresif atau iritabel menetap paling tidak 2

minggu dan:
Gangguan motivasi, gangguan tidur, gangguan nafsu makan

dan berkurngnya energi

Rasa bersalah, pikiran dan perilaku bunuh diri

Gangguan pada fungsi psikososial

Tidak dikarenakan gangguan psikotik lainnya ataupun

organik
58

Farmakoterapi yang umum pada gangguan bipolar

Mood Stabilisers Tradisional

Antipsikotik atipik

Aripiprazole Clozapine Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

Lithium Divalproex Lamotrigine Carbamazepine

Antidepresan

Bupropion Monoamine oxide inhibitors (MAOIs) Selective serotonin reuptake inhibitors

Antipsikotik tipik
Haloperidol Chlorpromazine Thiothixine

(SSRIs) Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)

Note: Some of these agents are not approved for treatment of bipolar disorder

59

59

Mood Stabilizer
Mempertahankan stabilitas suasana perasaan,

mencegah munculnya kondisi manik

Klasifikasi:
Lithium carbonat

Carbamazepine
Asam Valproat

Natrium Divalproat

60

Indication Mood Stabilizer

Bipolar Disorder Mania episode bipolar disorder

61

Side Effects
Narrow terapeutic window renal toxic Tremor

Fatique and vertigo

Diare and vomitus

Ataksia
Delirium Konvulsi Oliguria, anuria Edema
62

Anti-anxietas

63

Anxiety
DIAGNOSIS Gangguan anxietas fobik Agorafobia Fobia sosial Fobia khas (terisolasi) Gangguan anxietas laninya Gangguan panik Gangguan anxietas menyeluruh Gangguan campuran anxietas dan depresi Gangguan obsesif kompulsif Reaksi terhadap stres berat dan gangguan penyesuaian

64

Anti Cemas dan Hipnotik Sedatif

Mengatasi kecemasan dan biasanya memiliki efek sedasi, relaksasi otot, amnestik dan epileptik Cara kerja: pengikatan spesifik terhadap
reseptor GABA

Jenis:
Benzodiazepin Non benzodiazepin

benzodiazepin paling banyak digunakan

65

benzodiazepin
Alprazolam (xanax) Clobazam (friusium)

Diazepam (valium)
Lorazepam (ativan)

Bromazepam (lexotan)

66

Non Benzodiazepin
Derivat Gliserol
Meprobamat

Derivat barbiturat
Fenobarbital

Antipsikotik (dosis kecil)

67

 Indikasi
Anxietas Sindrom putus alkohol akut Menurunkan spasme otot

68

 Efek samping
sedation amnesia anterograde toleransi dan adiction nafas pendek iritabilitas/ exitation

69

70