BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PENGGUNAAN DANA BSPS

PROVINSI JAWA TIMUR

KABUPATEN / KOTA KEDIRI
KECAMATAN MOJO
DESA PAMONGAN

Nama

NIK KTP

Alamat

KSM

UPK / BKM

Nomor Rekening :
PENGGUNAAN DANA
Uraian
No.
Volume Satuan
Kegiatan/Pekerjaan
A. TAHAP 1
1. Pondasi/Batu kali
1,00
m3
2. Dinding Bata Merah
30,00
m2
3. Kusen & jendela Kaca
2,00
unit
B. TAHAP 2
1. Kusen & Pintu Kayu
1,00
unit
2. Rangka
Atap
&
28,00
m2
Genteng Tanah
Jumlah
Jumlah bnatuan Stimultan

Harga
Satuan

Jumlah

800.000

3.550.000
550.000
1.500.000
1.500.000
3.320.000
800.000

90.000

2.520.000

550.000
50.000
750.000

FOTO KONDISI RUMAH 30%

FOTO KONDISI RUMAH 0%

6.870.000
6.000.000

FOTO KONDISI RUMAH 100%

Kabupaten/Kota...................., November 2013

Kepala...........(SKPD)`

TPM
Desa Pamongan
Kecamatan Mojo

(...................................)
NIP..............................

(...................................)

Penerima Bantuan

(.................................)