ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II DI RUANG G RSUP DR.

SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN I. Identitas Diri Klien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Peker aan !ama "eker a Agama Suku 'anggal Pengka ian Sum"er &n,ormasi : II. Ri : : : : : : : : : Ny W 65 tahun Perempuan Prayan, Jetis, Karang nongko SD Petani #$ tahuh Ka%in &slam Ja%a #) *aret #$$5 : #+ *aret #$$5 Klien, Keluarga, Medical Record

Status Perka%inan :

'anggal masuk (S :

a!at Pen!a"it !uka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5/6.

-. Keluhan Utama Saat *asuk (umah Sakit #. (i%ayat Penyakit Sekarang Satu "ulan se"elum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak mengetahui penye"a"nya. *ulai saat itu klien le"ih "erhati/hati dan pelan/pelan saat "er alan. # minggu se"elum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin "ertam"ah, luka pada tumit men adi mem"engkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya di"erikan o"at oral.

- minggu se"elum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin "ertam"ah, luka makin mem"enkak dan oleh 0u0unya luka terse"ut di "uka atau diiris keluar pusnya "anyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak "isa mengo"ati luka terse"ut maka oleh keuarganya klien di"a%a ke rumah sakit. 1ari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan pera%atan luka . #. Ri a!at Pen!a"it Da$%l% Klien menderita tekanan darah tinggi sudah se ak -$ tahun yang lalu. Klien terdeteksi dia"etes mellitus saat men alani pera%atan di rumah sakit ini. Klien "elum pernah dira%at di rumah sakit se"elumnya. &. Dia'n(sa Medi" Saat Mas%" R%)a$ Sa"it* / / Ulkus Dia"etes mellitus 2rade && D*#N3

Pemeriksaan Penun ang 1asil pemeriksaan la"oratorium: 'anggal #) *aret #$$5 Normal A!' AS' 8UN 2lukosa Ureum (8: 128 1:' *:> *:1 P!' : : : : : : : : : : : -6,4 -4,+ ##,-,## 5-5, ; mg<dl 49,#; ),+--$6<l -$,- ;<dl )-,6 = +#,; ?l #6,5 ?l )+6 -$)<l 5-$ 6 4$7 5-$ 6 4#7 59 6 -+7 5$,6 6 -,)7 5+$ 6 -#$7 5#$ 6 4$7 5),9/6,57 5-#/-+7 549/957 5+$/;;7 5#9/)-7 5-5$/45$7

:reatinin :

(DW PDW *P>

: : :

4#,# ?l ;,; ?l +,4 ?l

5)5/497 5;/-)7 59,#/--,-7

Di,,erential *@D Neut !ymA *@DA NeutA : : : : : 6,# = +9,) = -,6 -$)<l -,6 -$)<l #-,;-$)<l 5$/+7 54$/947 5-/),97 5$/-,#7 5-,5/97

&nterpretasi: / / / / glukosa B 5-5, ; mg<dl C 1iperglikemi W8: B #5,- -$)<l C !eukositosis 128 B -$,- ;<dl 1:' B )-,6 =

'indakan yang telah dilakukan / Diit D* &> 5-9$$ kalori7 / / / / / / / / / US2 : 0ista oDarium (ongent : tidak ada osteomyelitis EK2 : S' eleDasi &n,us Na:l )$ tetes per menit &n eksi (eguler &nsulin ) @ -# iU (a%at luka dan nekrotomi *etronidaFol : ) @ 5$$ gr :aptopril : # @ -#,5 mg :e,triaGon : # @ - gr

III.Pen'"a+ian Saat Ini ,. Perse-si dan Pe)eli$araan Kese$atan

Klien dan keluarga "elum mengetahui penyakit dia"etes mellitus yang diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien terse"ut dira%at di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit terse"ut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya. .. P(la N%trisi / )eta0(li" Program diit (S: D* &> 5-9$$ kalori7 &ntake makanan : se"elum sakit klien makan ) kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kam"ing. Saat sakit < dira%at di rumah sakit klien hanya mengha"iskan rata/rata H porsi pem"erian. *enurut klien 88 turun dari "iasanya, 88 tidak terka i. &ntake 0airan : se"elum sakit klien minum 6 6 9 gelas sehari, minuman

pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat 0airan in,us -$$$ ml sehari dan minum air putih ) 6 4 gelas sehari .

#. P(la Eli)inasi a. B%an' air 0esar Se"elum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, %arna kuning. 0. B%an' air "e1il Se"elum sakit klien 8AK 9 6 + kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien terpasang do%er 0ateter mulai tanggal #) *aret #$$5. Dalam satu hari I +$$ :: %arna kuning pekat. &. P(la A"ti2itas dan Lati$an Kemampuan Pera%atan Diri *akan < *inum $ # ) 4

*andi 'oileting 8erpakaian *o"ilitas di 'empat 'idur 8erpindah Am"ulasi < (3* $ : mandiri, -: alat 8antu, #: di"antu orang lain, ): tergantung total.

di"antu orang lain dan alat, 4 :

3ksigenasi: Klien "erna,as se0ara spontan tanpa "antuan alat oksigenasi.

3. P(la Tid%r dan Istira$at Klien tidur selama 9/+ am setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien "anyak istirahat dan tidur. 4. P(la Per1e-t%al Klien mengatakan "ah%a tidak ada peru"ahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat "antu pendengaran. 5. P(la Perse-si Diri Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya. 6. P(la Se"s%alitas dan Re-r(d%"si Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 9 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan "ahagia karena didampingi oleh suami yang kedua. 7. P(la Peran8$%0%n'an Klien le"ih dekat dengan suami. Komunikasi dengan pera%at sekarang hanya apa"ila ditanya, menggunakan "ahasa a%a. ,9. P(la Mana'e)en "(-in'8stress Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.

,,. Siste) Nilai dan "e!a"inan Se"elum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak "isa sholat lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya 'uhan yang mengaturNya.

I:. Pe)eri"saan ;isi" ,. Kel%$an Yan' Dirasa"an Saat Ini* Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5/6 , merasa panas seperti ter"akar. .. Tanda8tanda :ital 5#7 Suhu 5)7 Nadi 547 Perna,asan 557 'ekanan Darah .. BB / TB '8 B -5$ 0m. 88 tidak terka i, klien tampak gemuk. 3. Ke-ala 8entuk (am"ut *ata *ulut 4. Le$er 'idak ada pem"esaran kelen ar tiroid, tidak ada pem"esaran lim,e nodus. 'idak ada peningkatan J>P. 5. T$(ra" &nspeks Perkusi Palpasi : : : simetris Sonor kanan kiri ,remitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak. paru/paru : >esikuler kanan kiri Jantung 6. A0d()en : S- S# murni, iktus 0ordis tera"a : normo0hepal : le"at, sedikit "eru"an : :on ungtiDa : tidak pu0at 5/</7, Sklera: ikterus 5/ < /7, (e,lek : "i"ir kelihatan kering, gigi "anyak yang sudah tanggal. : )6,5 : : +$ @<menit : #$ @<menit : -6$<-$$ mm1g

0ahaya J<J, ,ungsi penglihatan "aik.

Auskultasi :

&nspeks Palpasi Perkusi

: : :

Perut kelihatan le"ih "esar, dengan diameter )$ 0m. A"domen supel, hati dan lim,e tidak tera"a, nyeri tekan 5/7 timpani Peristaltik #$ G per menit

Auskultasi :

7. In'%inal dan 'enitalia 'idak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang do%er 0atheter se ak tanggal #) maret #$$5. ,9. E"stre)itas 'erdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter I 5 0m kadalamannya I - 0m, nampak aringan nekrotik %arna putih. 'erdapat udema di "agian distal kaki kiri. &n,us terpasang di tangan kiri. Pergerakan : 8 8 ,,. Pr('ra) Tera-i 'anggal #+ *aret #$$5 / / / / / / / / / / / / / Diit D* &> 5-9$$ kalori7 &n,us Na:l )$ tetes per menit &n eksi (eguler &nsulin ) @ -4 iU *etronidaFol : ) @ 5$$ gr 5&>7 :aptopril : # @ -#,5 mg 5oral7 :e,triaGon : # @ - gr 5&>7 Pera%atan lukaC nekrotomi :ek 2DN dan # am PP Diit D* &> 5-9$$ kalori7 &n,us Na:l )$ tetes per menit &n eksi (eguler &nsulin ) @ -# iU *etronidaFol : ) @ 5$$ gr 5&>7 :aptopril : # @ -#,5 mg 5oral7 8 '8

'anggal #; *aret #$$5

/ / / / / / / / / / / / / / / / /

:e,triaGon : # @ - gr 5&>7 Pera%atan lukaC nekrotomi Diit D* &> 5-9$$ kalori7 &n,us Na:l )$ tetes per menit &n eksi (eguler &nsulin ) @ -# iU *etronidaFol : ) @ 5$$ gr 5&>7 :aptopril : # @ -#,5 mg 5oral7 :e,triaGon : # @ - gr 5&>7 Pera%atan lukaC nekrotomi Diit D* &> 5-9$$ kalori7 &n,us Na:l )$ tetes per menit &n eksi (eguler &nsulin ) @ -# iU *etronidaFol : ) @ 5$$ gr 5oral7 :aptopril : # @ -#,5 mg 5oral7 :e,triaGon : # @ - gr 5&>7 Pera%atan lukaC nekrotomi :ek 2DN dan # am PP

'anggal )$ *aret #$$5

'anggal )- *aret #$$5

,.. Hasil Pe)eri"saan Pen%n+an' 'anggal #) *aret #$$5 Normal A!' AS' 8UN 2lukosa Ureum (8: 128 1:' : : : : : : : : -6,4 -4,+ ##,-,## 5-5, ; mg<dl 49,#; ),+--$6<Kl -$,- ;<dl )-,6 = 5-$ 6 4$7 5-$ 6 4#7 59 6 -+7 5$,6 6 -,)7 5+$ 6 -#$7 5#$ 6 4$7 5),9/6,57 5-#/-+7 549/957

:reatinin :

*:> *:1 P!' (DW PDW *P>

: : : : : :

+#,; ?l #6,5 ?l )+6 -$)<Kl 4#,# ?l ;,; ?l +,4 ?l

5+$/;;7 5#9/)-7 5-5$/45$7 5)5/497 5;/-)7 59,#/--,-7

Di,,erential *@D Neut !ymA *@DA NeutA : : : : : 6,# = +9,) = -,6 -$)<Kl -,6 -$)<Kl #-,;-$)<Kl 5$/+7 54$/947 5-/),97 5$/-,#7 5-,5/97

#4 *aret #$$5 2DN : 4$9,$ mg<dl 496,; mg<dl #6- mg<dl 4)-,) mg<dl -54 mg<dl )#9 mg<dl # Jam PP : #6 *aret #$$5 2DN : # Jam PP : #+ *aret #$$5 2DN : # Jam PP :

ANALISA DATA No -. S : / Data *asalah PK : &n,eksi Etiologi

3 : W8: B #5,- -$)<u! 128 -$,- gr<dl luka Ulkus grade # di tumit

kaki kiri, skala 5/6 , merasa panas seperti ter"akar 'erpasang D: se ak tanggal #) # *aret #$$5 S. Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus grade # di tumit kaki kiri, skala 5/6, nyeri seperti ter"akar. 3. Wa ah tegang saat ulkus di"ersihkan Klien menyeringai saat ulkus di ). tekan S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas 3 : W8: B #5,- -$)<u! 128 -$,- gr<dl Ulkus grade # di tumit diameter I 50m 2DN #+ maret #$$5 B -54 mg<dl 2D # am PP #+ maret #$$5 B )#9 mg<dl aringan ?aktor mekanik: mo"ilitas dan penurunan neuropati, peru"ahan sirkulasi. Nyeri akut Agen in ury: ,isik

4.

S : Klien mengatakan tidak "isa mengha"iskan diit yang di"erikan dan merasa "ah%a "erat "adannya turun meskipun tidak ditim"ang. 3 : Diit yang di"erikan ha"is H 128 -$,- gr<dl 2DN #+ maret #$$5 B -54 mg<dl, 2D # am PP #+ maret

Ketidakseim"angan nurisi: kurang dari ke"utuhan tu"uh

?aktor "iologis

5.

#$$5 B )#9 mg<dl S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mo"ilitas

'idak nyaman

melakukan kegiatan 3: Seluruh aktiDitas dan 6.

,isik

nyeri, intoleransi aktiDitas Kurang ,amilier dengan sum"er in,ormasi

Ke"utuhan AD! klien di"antu S: Klien mengatakan kalau De,isit pengetahuan: datang hanya terse"ut. Klien menanyakan tentang penyakitnya. 3: Klien "ingung saat ditanya tentang penyakit D* S: Klien mengatakan sudah PK: 1&pertensi se ak -$ tahun yang lalu menderita tekanan darah tinggi 3: 'ekanan darah tgl #+ *aret #$$5 adalah -6$<-$$ mm1g di rumah sakit ini proses penyakit dan karena luka ulkus pera%atannya

9.

Dia'n(sa Ke-era atan* -. PK : in,eksi #. Nyeri akut "erhu"ungan dengan agen in ury : ,isik ). Kerusakan integritas aringan "erhu"ungan dengan ?aktor mekanik: mo"ilitas dan penurunan neuropati, peru"ahan sirkulasi. 4. Ketidakseim"angan nurisi: kurang "erhu"ungan dengan ?aktor "iologis 5. Kerusakan mo"ilitas ,isik "erhu"ungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktiDitas. 6. De,isit pengetahuan tentang proses penyakit D* dan pera%atannya "erhu"ungan dengan Kurang ,amilier dengan sum"er in,ormasi 9. PK: 1ipertensi

REN<ANA KEPERAWATAN N(. 4. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI Ketida"sei)0an'an n%trisi "%ran' dari "e0%t%$an t%0%$ 0er$%0%n'an den'an =a"t(r 0i(l('is TUJUAN PEREN<ANAAN INTER:ENSI RASIONAL

Setelah dilakukan tindakan kepera%aatan selama 6 hari Status Nutrisi meningkat, Dengan 0riteria: a7 intake makan dan minuman "7 intake nutrisi 07 0ontrol 88 d7 masa tu"uh e7 "io0hemi0al measures ,7 energy

*onitoring 2iFi / *engidenti,ikasi a7 'im"ang "erat "adan pasien kekurangan dan pada interDal tertentu. penyimpangan dari "7 Amati ke0enderungan ke"utuhan teraupetik. pengurangan dan penam"ahan "erat "adan. 07 *onitor enis dan umlah latihan yang dilaksanakan. d7 *onitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan. e7 *onitor lingk tempat makanan. ,7 Amati ram"ut yang kering, tipis dan mudah rontok. g7 *onitor mual dan muntah. h7 Amati tingkat al"umin, protein total, hemoglo"in dan hemaktokrit. i7 *onitor tingkat energi, rasa tidak enak "adan, keletihan dan kelemahan. 7 Amati aringan penghu"ung yang pu0at, kemerahan dan kering. k7 *onitor masukan kalori dan "ahan makanan ".

REN<ANA KEPERAWATAN N(. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PEREN<ANAAN INTER:ENSI ". *ana emen Nutrisi "7 'anyakan pada pasien apakah memiliki alergi makanan. 07 Ker a sama dengan ahli giFi dalam menentukan umlah kalori, protein dan lemak se0ara tepat sesuai dengan ke"utuhan pasien. d7 An urkan masukan kalori sesuai dengan ke"utuhan. e7 A ari pasien tentang diet yang "enar "erdasarkan ke"utuhan tu"uh. ,7 'im"ang "erat "adan se0ara teratur. g7 An urkan penam"ahan intake protein, Fat "esi dan Ditamin : yang sesuai. h7 Pastikan "ah%a diet mengandung makanan "erserat tinggi untuk men0egah sem"elit. i7 8erikan makanan "erprotein tinggi, kalori tinggi dan makanan "ergiFi yang sesuai. 7 Pastikan kemampuan pasien untuk giFinya. a. REN<ANA KEPERAWATAN memenuhi ke"utuhan RASIONAL Nurisi yang adekuat sesuai ke"utuhan dapat memenuhi ke"utuhan nutrisi klien.

N(.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI

TUJUAN

PEREN<ANAAN INTER:ENSI 0. *anagemen 1iperglikemia a7 *onitor tingkat gula darah sesuai indikasi "7 #)*onitor tanda dan ge ala polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan ka"ur atau sakit kepala 07 *onitor D<s :'D dan nadi sesuai indikasi d7 8erikan insulin sesuai resep e7 Pertahankan akses &> ,7 8erikan &> ,luids sesuai ke"utuhan g7 Konsultasi dengan dokter ika tanda dan ge ala hiperglikemia menetap atau mem"uruk h7 Dampingi< 8antu am"ulasi ika ter adi hipotensi i7 8atasi latihan ketika gula darah L#5$ mg<dl khususnya adanya keton pada urine 7 An urkan "anyak minum k7 *onitor status 0airan &<3 sesuai ke"utuhan

RASIONAL 1iperglikemia dipengaruhi oleh "e"erapa ,a0tor diantaranya: terlalu "anyak makan, terlalu sedikit insulin, dan kurang aktiDitas.

N(.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI

REN<ANA KEPERAWATAN PEREN<ANAAN TUJUAN INTER:ENSI

RASIONAL

).

Kerusakan integritas aringan "<d ,a0tor mekanik : peru"ahan sirkulasi, imo"ilitas dan penurunan sensasi"ilitas 5neuropati7

Setelah dilakukan tindakan kepera%atan selama 6 hari Wound healing meningkat: Dengan 0riteria !uka menge0il dalam ukuran dan peningkatan granulasi aringan

Wound 0are a7 0atat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasi,ikasi pengaruh ul0ers "7 :atat karakteristik 0airan se0ret yang keluar 07 8ersihkan dengan 0airan anti "akteri d7 8ilas dengan 0airan Na:l $,;= e7 !akukan nekrotomi ,7 !akukan tampon yang sesuai g7 Dressing dengan kasa steril sesuai ke"utuhan h7 !akukan pem"alutan i7 Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan pera%atan luka 7 Amati setiap peru"ahan pada "alutan k7 8andingkan dan 0atat setiap adanya peru"ahan pada luka l7 8erikan posisi terhindar dari tekanan

Pengka ian luka le"ih reali"le dilakukan pem"eri asuhan sama dengan posisi sama dan tehnik sama

akan oleh yang yang yang

9.

K%ran' -en'eta$%an tentan' Pr(ses Pen!a"it Dia0etes Mellit%s 0er$%0%n'an den'an tida" )en'enal >familiar? den'an s%)0er in=(r)asi.

Setelah dilakukan tindakan kepera%atan selama 6 hari dapat mengidenti,ikasi mana emen dia"etes Dengan 0riteria: a7 *endemonstrasikan "agaimana gam"aran tentang prosedur yang akan di alani. "7 *en elaskan tentang proses penyakit, perlunya pengo"atan dan memahami pera%atan. 07 *em"uat da,tar sum"er yang akan digerakkan se"agai sum"er in,ormasi

Pem"ela aran proses penyakit a7 Jelaskan pato,isiologi dari penyakitnya dan "agaimana hu"ungannya dengan anatomi dan ,isiologi. "7 Jelaskan tanda/tanda dan ge ala yang umum dari penyakitnya. 07 Jelaskan tentang proses penyakitnya. d7 Diskusikan peru"ahan gaya hidup yang "isa untuk men0egah komplikasi atau mengontrol proses penyakit. e7 Jelaskan se0ara rasional tentang pengelolaan terapi atau pera%atan yang dian urkan. ,7 8erikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan se0ond opinion. g7 Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ter adi. h7 An urkan pada pasien untuk men0egah atau meminimalkan e,ek samping dari penyakitnya. i7 *enilai tingkat pengetahuan pasien yang "erhu"ungan dengan penyakitnya.

*em"erikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat mem"uat pertim"angan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pen0egahan supaya tidak ter adi komplikasi

Penga aran Prosedur Pera%atan a7 8eritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana, "erapa lama prosedur pera%atan akan "erlangsung selama tepat. "7 8eritahu pasien atau orang lain yang "erkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur pera%atan terse"ut. 07 Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang "erhu"ungan dengan prosedur pera%atan selama tepat. d7 'erangkan tu uan dari prosedur e7 'erangkan kegiatan se"elum dilakukan prosedur pera%atan. ,7 A ari pasien tentang "agaimana 0ara "eker a sama selama prosedur g7 A ari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama prosedur. h7 8erikan %aktu "agi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan mem"i0arakan hal/hal yang "erkaitaan dengan prosedur pera%atan.

Dengan penga aran prosedur pera%atan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur pera%atan akan meningkatkan ker a sama yang saling menguntungkan antara pera%at dan klien.

#.

Nyeri

"erhu"ungan Setelah dilakukan tindakan kepera%atan dengan agen in ury : ,isikC selama 6 hari klien dapat Ulkus D* di kaki dan tindakan Kontrol nyeri dan mengidenti,ikasi 'ingkat nekrotomi nyeri. Dengan 0riteria hasil: a7 penampilan rileks "7 Klien menyatakan nyeri "erkurang 07 skala nyeri $/#

Akut

Pain )ana+e)en a7 Ka i tingkat nyeri: kualitas, *engetahui su"yekti,itas ,rekuensi, presipitasi, durasi dan klien terhadap nyeri untuk lokasi. menentukan tindakan selan utnya. *enurunkan ketegangan "7 8erikan posisi yang nyaman *enurunkan stimulasi 07 8erikan lingkungan yang tenang dapat menurunkan ketegangan *engetahui tingkat nyeri d7 *onitor respon Der"al dan non utk menentukan Der"al nyeri interDensi e7 *onitor Dital sign Nyeri mempengaruhi ,7 Ka i ,a0tor penye"a" ''> &nterDensi disesuaikan g7 8erikan support emosi dengan penye"a" Emosi "erpengaruh thd h7 !akukan tou0h terapi nyeri i7 !akukan teknik distraksi dan Klien merasa relaksaski diperhatikan *engalihkan perhatian 7 !akukan anGiety redu0tion untuk mengurangi nyeri Ke0emasan dapat Mana'e)ent )edi1ati(n meningkat Kola"orasi pem"erian analgetik Analgetik mem"lokade reseptor nyeri

5.

Kerusakan

,isik Setelah dilakukan tindakan kepera%atan "erhu"ungan dengan tidak selama 6 hari dapat nyaman nyeri, intoleransi teridenti,ikasi *o"ility leDel aktiDitas, penurunan kekuatan Joint moDement: akti,. otot. Sel, 0are:AD!s Dengan 0riteria hasil: a7 aktiDitas ,isik meningkat "7 (3* normal 07 *elaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam "ergerak d7 klien "isa melakukan aktiDitas e7 ke"ersihan diri klien terpenuhi %alaupun di"antu oleh pera%at atau keluarga

mo"ilitas

Tera-i E@er1ise * Per'era"an sendi a7 Pastikan keter"atasan gerak sendi yang dialami "7 Kola"orasi dengan ,isioterapi 07 Pastikan motiDasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi d7 Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi e7 Pastikan klien "e"as dari nyeri se"elum di"erikan latihan ,7 An urkan (3* EGer0ise akti,: adualC keteraturan, !atih (3* pasi,. E@er1ise -r()(ti(n a7 8antu identi,ikasi program latihan yang sesuai "7 Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat E@er1ise tera-i a)0%lasi a7 An urkan dan 8antu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi "7 Atur posisi setiap # am atau sesuai toleransi 07 ?asilitasi penggunaan alat "antu

(3* eGer0ise mem"antu mempertahankan mo"ilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, men0egah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.

Pengetahuan yang 0ukup akan memotiDasi klien untuk melakukan latihan. *eningkatkan dan mem"antu "er alan< am"ulasi atau memper"aiki otonomi dan ,ungsi tu"uh dari in uri

Sel= 1are assistan1e* Bat$in'/$!'iene a7 Dorong keluarga untuk "erpartisipasi untuk kegiatan mandi dan ke"ersihan diri klien "7 8erikan "antuan sampai klien dapat mera%at se0ara mandiri 07 *onitor ke"ersihan kuku, kulit d7 *onitor kemampuan pera%atan diri klien e7 Dorong klien melakukan aktiDitas normal keseharian sesuai kemampuan ,7 Promosi aktiDitas sesuai usia Sel= 1are assistan1e*dressin'/'r()in' a7 8erikan "a u sesuai ukuran "7 ?asilitasi klien menyisir 07 Pelihara priDasi ketika "erpakaian Sel= 1are assistan1e*=eedin' a7 &denti,ikasi preskripsi diet "7 Set tray makanan dan me a se0ara aktrakti, 07 Kreasikan lingkungan menarik d7 *onitor dan 0atat intake Sel= 1are assistan1e*t(iletin' a7 Dorong keluarga untuk "erpartisipasi untuk kegiatan toileting "7 8erikan "antuan sampai klien dapat melakukan eliminasi se0ara mandiri 07 ?asilitasi ke"ersihan <hygiene toiletsetelah dipakai d7 An urkan klien mem"iasakan ad%al rutin ketoilet, sesuai ke"utuhan dan kemampuan e7 8erikan priDasi

*em,asilitasi pasien dalam memenuhi ke"utuhan pera%atan diri untuk dapat mem"antu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.

REN<ANA KEPERAWATAN N(. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PEREN<ANAAN INTER:ENSI RASIONAL

-.

PK. &n,eksi

Setelah tindakan *engelola meminimalkan komplikasi, 0riteria hasil:

dilakukan a7 Pantau tanda dan ge ala in,eksi kepera%atan "7 Ka i tanda/tanda Dital dan d7 *onitor angka leukosit dengan ,7 lain Kola"orasi pem"erian anti"iotik: 0e,triaGon # G - gr &>, metronidaFol ) G 5$$ gr 5&>7 g7 *onitor umlah granulosit, leukosit dan "andingkan dengan angka normal. h7 2unakan sa"un antimikro"a untuk 0u0i tangan yang sesuai. i7 2unakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pen0egahan. 7 2anti &> line sesuai aturan yang "erlaku. k7 Pastikan pera%atan aseptik pd &> line. l7 Pastikan teknik pera%atan luka se0ara tepat. m7 Dorong pasien untuk istirahat. n7 8erikan terapi anti"iotik sesuai instruksi

'anda in,eksi

Dital sehingga

"isa adanya dapat tindakan

menun ukkan dilakukan

selama 6 hari klien dapat 07 Ka i dan o"serDasi daerah ulkus

e7 *onitor ika ada in,eksi di daerah se0epatnya.

/ tanda Dital sta"il / angka leukosit normal

REN<ANA KEPERAWATAN N(. PEREN<ANAAN RASIONAL

9.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PK. 1ipertensi

TUJUAN Setelah dilakukan a. tindakan kepera%atan ". pera%at dapat meminimalkan komplikasi 0. dari hipertensi d.

INTER:ENSI Ukur tekanan darah Pantau "erat "adan setiap hari Pantau edema Pantau hasil la"oratorium proteinuria e. Ka i dan a arkan untuk melaporkan adanya: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan ka"ur ,. A arkan klien untuk menun ukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema g. Jamin istirahat klien untuk mendapatkan terhadap Edema aki"at retensi garam "erhu"ungan dengan penurunan ,iltrasi glomerulus

&*P!E*EN'AS& DAN :A'A'AN PE(KE*8AN2AN

No DK 'anggal #;/$)/$5 Jam $+.$$ Jam $;.$$ Jam -$.-$ Jam --.$$ Jam --.-5 / Jam -#.45 / / / / Dital Kola"orasi anti"iotik: 0e,triaGon # G - gr 5&>7 *emonitor keadaan umum klien )$/$)/$5 Jam $9.$5 Jam $9.#5 Jam -$.$$ Jam -$.4$ Jam -$.5$ Jam --.$$ Jam --.-$ / / luka / Jam -#.45 / Jam -#.55 / / Dital *em"erikan in eksi anti"iotik 0e,triaGon # G gr 5&>7 *emonitor keadaan umum klien *engan urkan klien *emonitor tanda / / / *emonitor tanda dan ge ala in,eksi *engganti linen klien *elakukan dressing in,us *emonitor W8: *emonitor "alutan Jam -).$$ S:/ 3:/kondisi luka "asah / 'D: -6$<;$mm1g nadi +$ @<menit, respirasi #4@<menit, suhu )6,5 $ : A: *asalah teratasi se"agian P: Jam -;.$$ in eksi 0e,triaGon / &mplementasi *emonitor tanda dan ge ala in,eksi *era%at luka ulkus *emonitor W8: *emonitor tanda EDaluasi Jam -).$$ S:/ 3:/kondisi luka kemerahan / 'D: -6$<+$mm1g nadi +4 @<menit, respirasi #$ @<menit, suhu )6 $ : A: *asalah teratasi se"agian P: Pantau adanya tanda/tanda in,eksi Para,

makan dan istirahat yang 0ukup )-/$)/$5 Jam $9.)$ Jam -$.4$ Jam --.$$ Jam --.-$ / Jam -#.45 / Jam -).$$ / / / / / Dital *em"erikan in eksi 0e,triaGon # G - gr 5&>7 *emonitor keadaan umum klien *engan urkan untuk mengha"iskan diit yg di"erikan *engganti linen *emonitor tanda dan ge ala in,eksi *emonitor W8: *emonitor tanda Jam -).$$ S : Klien merasa nyaman setelah linen di"ersihkan. Klien yang di"erikan 3:'D: -9$<-$$mm1g nadi +$ @<menit, respirasi #$ @<menit, suhu )6 $ : A: *asalah teratasi se"agian P: Pantau adanya tanda/ tanda in,eksi mampu mengha"iskan M porsi diit

&*P!E*EN'AS& DAN :A'A'AN PE(KE*8AN2AN No DK # 'anggal #+/$)/$5 Jam -$.$$ / Jam --.$$ / &mplementasi mengka i karakteristik nyeri:lokasi,durasi,tipe mem"erikan posisi yang nyaman EDaluasi Jam -).$$ S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dira%at. Skala nyeri 5/6 Para,

*emonitor Dital sign 3: Ekspresi %a ah tegang saat

/ Jam -#.$$ / / /

*em"erikan lingkungan yang tenang *emonitor respon Der"al dan non Der"al *engka i ,aktor penye"a" *em"erikan support emosi

ulkus nadi:++G<menit

dira%at,

A: *asalah "elum teratasi P: !an utkan monitoring nyeri Kelola program A arkan teknik non ,armakologi Jam -).$$ S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dira%at. Skala nyeri 5 3: Ekspresi %a ah tegang saat ulkus dira%at Klien mampu melakukan teknik distraksion 5na,as dalam7 Nadi +4G<menit A: *asalah teratasi se"agian P : !an utkan monitoring nyeri, A arkan teknik non ,armakologi Jam -).$$ terasa nyeri "erkurang skala nyeri 4 / 5 3: Ekspresi %a ah tegang saat ulkus dira%at Klien mampu melakukan distraksion 5na,as dalam7 nadi:+4 G < menit A: *asalah teratasi se"agian terapi sesuai

#;/$)/$5 Jam $+.5$ Jam $;.-5

/ *engka i nilai dan karakteristik nyeri / *enga arkan teknik non ,armakologi se"elum ulkus dira%at / *em"erikan posisi yang

Jam -$.$$

nyaman / *emonitor respon Der"al dan non Der"al

Jam --.$$ Jam -).$$

/ *engukur Dital sign / *engo"serDasi keadaaan pasien

)$/$)/$5 Jam -$.-5

/ *engka i tingkat nyeri se"elum ulkus dira%at / *em"erikan posisi yang nyaman / *emonitor respon Der"al dan non Der"al

/ *enga arkan na,as dalam S: Klien mengatakan masih

Jam -).$$

/ 3"serDasi keadaan klien

P : !an utkan monitoring # )-/$)/$5 Jam $9.$$ / *engka i nilai nyeri dan mendengarkan respon klien Jam $9.-$ / *em,asilitasi lingkungan yang tenang, merapikan tempat tidur Jam $+.)$ / *em"antu klien dengan mendiskusikan respon koping memanage nyeri Jam --.$$ Jam -).)$ / *engukur Dital sign / 3"serDasi keadaan klien 3: Ekspresi %a ah rileks ketika "er"i0ara Nadi +$ G < menit A: Nyeri "erkurang, masalah teratasi se"agian P: !an utkan ren0ana nyeri Jam -).$$ S : klien mengatakan ada peru"ahan meskipun nyerinya masih sekitar #/)