TOXOPLASMOSE

Desafio do comeo da aula. O que fazer quando...

G1P0A0, 24 a, SOROLOGIA IgM E IgG + PARA TOXOPLASMOSE.

E a, negada? O toxoplasma tem trs formas: Taquizoto (encontrado em lquidos) Bradizoto (encontrado em tecidos [carne]) Oocisto (encontrado nas fezes dos gatos)

Todas as formas so infectantes, qualquer um pode servir para infectar algum. Porm os mais comumente associados so os oocistos e bradizotos. Raros so os casos de infeco por taquizotos em lactentes, atravs do leite. Isso porque o parasita sensvel ao suco gstrico, ento l ele morre! A forma que interessa o taquizoto, pois leva forma aguda da doena. Filosofando um pouco sobre o Toxoplasma, ele um parasita interacelular obrigatrio que infecta fagcitos. So os fagcitos os bonitos que levam os taquizotos para os diversos rgos, como olho, fgado, bao, SNC, placenta, pele, rim, pulmo, corao e linfonodos. Quando o parasita chega nos diferentes rgos, comea-se a guerra imune para acabar a festa. O fagcito infectado produz IL-12, que ativa linfcitos T (LT) e clulas natural-killer (NK). Os NK mata o fagcito, os LT produzem INF e TNF-alfa, que estimulam o aumento de xido ntrico intracelular. O parasita responde transformando-sem em bradizoto para conseguir sobreviver ao sistema imune, sendo responsveis, eles os bradizotos, pelo curso crnico da doena. Preferncia do parasita na fase crnica: olhos e SNC. Adendo: linfcitos B tambm participam da guerra imune produzindo IgM e IgG.

CLNICA DA TOXOPLASMOSE Divide-se em congnita e no-congnita (adquirida). 1. Adquirida: hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia e febre, basicamente, configurando a forma clssica aguda, de comprometimento fagoctico-monoctico. Quando o quadro clnico vem enfeitado, o paciente ainda apresenta perda de peso e ictercia.

Isso se der sintoma! 90% dos casos de toxoplasmose (TXP) so assintomticos ou oligossintomticos, alm de ser uma infeco auto-limitada. Forma crnica: polioretinite (uvete) e neurotoxoplasmose (em paciente HIV +).

A TXP congnita, porm, a mais importante!

2. Congnita: Quadros agudos podem levar TXP congnita se a me se infecta durante a gravidez ou at quatro semanas antes dela. mais fcil passar a TXP no terceiro trimestre (70% de chance), mais difcil (10% de chance) no primeiro trimestre. Entretanto a gravidade inversa. Assim, apesar de o parasita ter mais dificuldade para atravessar a barreira placentria no primeiro trismestre, quando isso acontece as consequncias so piores, e o feto geralmente vai bito. Quando o parasita atravessa a barreira no ltimo trimestre, quando fcil acontecer, a criana pode ser completamente assintomtica e vir a comear a perder a viso e desenvolver corioretinite quando adulto. Uma corioretinite bilateral fala a favor de TXP congnita.

A bronca o encontro das guas, o segundo trimestre, quando acontece a sndrome

de Sabin, que a expresso mxima da toxoplasmose congnita:

Retardo psicomotor; Macro ou microcefalia; Corioretinite; Convulsoes; TXP aguda com uma sndrome mononuclear-smile; Calcificaes cerebrais.

Obviamente, alta mortalidade!

E se a mulher foi, teve TXP j h algum tempo, e desenvolveu cisto no tero? No lindo plano das teorias, a gravidez romperia o cisto e infectaria o feto. Quase nunca acontece na prtica.

DIAGNSTICO Na prtica usa-se sorologia. Mas antes de analis-la, temos uma perguntinha a fazer... Qual o mtodo utilizado para fazer este diagnstico? (at coloquei efeito para dar aquela nfase)

Dependendo do mtodo, muda-se a interpretao. Existem dois tipos de mtodos sorolgicos: o ELISA e a Imunofluorescncia Indireta (IFI). Na IFI a IgM fica positiva at trs meses. J a ELISA to sensvel que a leitura de IgM permanece positiva por at 12 meses. Porm o quadro agudo dura 6-8 semanas. A dificuldade reside, portanto, na hora de interpretar, porque neguinho pode estar com o IgM positivo mesmo aps terminar o quadro agudo. A forma mais fcil de distinguir se a pessoa est na fase aguda o teste de avidez de IgG. Se a infeco for crnica, j tiver algum tempo e a IgG j estiver experimentada, o teste d alta avidez. Se a avidez baixa, a chance de ser uma infeco aguda prxima ao fim maior. O nmero mgico que separa o joio do trigo 30%. Assim, se tu pedir um IgM anti-toxoplasma e a paciente aparecer com uma ELISA + e tu no tiver certeza se ela t na fase aguda ou se j passou dela, pea um teste de avidez. Se o teste de avidez >30%, ela t na fase crnica. Se <30%, ela t na fase aguda. Mas... e se der 30%? No t nem l e nem c. Entretanto, ainda existem duas sorologias mais especficas ainda da fase aguda, que so a IgA e a IgE. Se elas estiverem positiva, a paciente t na fase aguda!

TRATAMENTO DA GESTANTE A pergunta importante : o beb t infectado tambm? Muda o tratamento e a droga utilizada. Descobre-se atravs do PCR do lquido amnitico. Se o PCR vier positivo, d indcios, mas no d certeza. A outra forma a sorologia IgM do cordo umbilical. Isso porque o IgG passa a barreira placentria, mas o IgM no. Assim, se o IgM reagir, ento porque infectou. O tratamento geral sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico. Esse o tratamento de escolha desde a dcada de 70 e at hoje no mudou. Quando atinge o olho, adiciona corticide. Se alrgio sulfadiazina, usa-se clindamicina. Ou eritromicina, azitromicina, blablabla. Agora a gestante... Pirimetamina no pode ser usado na gestante, teratognica. Se gestante infectada com TXP e feto no contaminado, usa-se determinada medicao para evitar que o feto se contamine durante toda a gravidez. a espiromicina, que no atravessa a barreira e no causa problema pra cria. S ESPIRAMICINA e nada mais. Lembrar que pirimetamina teratognica, e a sulfa no se pode usar no 3 trimestre.

Dilema: se contaminado.

Pirimetamina a nica droga que atravessa a barreira, mas teratgenica. Ento ou o beb fica mal da doena, ou da droga. Tericos dizem que pra tratar com pirimetamina, no levar processo e no se martirizar depois, melhor esperar acabar o primeiro trimestre (organognese), e deixa a criana correr o risco de nascer com o efeito teratognico da doena. Mesmo porque a chance pequena (10%), mas com efeitos to grandes que levam ao abortamento. Entra com o ATB a partir do segundo trimestre.

A sulfadiazina no pode ser usada no terceiro trimestre pela chance de kernicterus. Aqui acabou-se a aula.

Cartilha do governo:
Pra quem quiser: http://www.sgc.goias.gov.br/upload/links/arq_902_LIVRO-TOXO-2010.pdf

As drogas mais utilizadas no tratamento da toxoplasmose so: Espiramicina: indicada no primeiro trimestre da gestao para o tratamento de gestantes com infeco aguda, devido ao fato de no atravessar a barreira placentria e, portanto, no oferecer risco iatrognico para o feto.

Esquema trplice: a combinao de sulfadiazina e pirimetamina, associada ao cido folnico, indicada para gestantes de idade gestacional superior a 18 semanas. Esta associao deve ser evitada no primeiro trimestre da gravidez, devido ao efeito potencialmente teratognico da pirimetamina. (FRENKEL, 2002).

A espiramicina um antibitico macroldeo, no atravessa a placenta e seu uso, no incio da gestao, foi associado a uma diminuio da frequncia de transmisso vertical. indicado para mulheres com toxoplasmose aguda ou suspeita adquirida no comeo da gestao. (...)Esta medicao deve ser substituda pela associao de sulfadiazina e pirimetamina aps a 18 semana de gestao. (REMINGTON et al., 2006).

A combinao de pirimetamina, sulfadiazina e cido folnico indicada para gestantes com diagnstico de toxoplasmose aguda, suspeito ou confirmado, no segundo ou terceiro trimestre de gestao. A pirimetamina teratognica e o seu uso contraindicado no primeiro trimestre de gestao. Outro efeito txico da pirimetamina que, por ser um antagonista do cido flico, pode produzir depresso reversvel e gradual da medula ssea. A depresso de plaquetas a consequncia mais sria, assim as gestantes e crianas que fazem uso prolongado deste medicamento devem ser periodicamente monitoradas com exames hematolgicos (hemograma e plaquetas) e o tratamento suspenso, temporariamente, caso se verifique alguma alterao hematolgica. O uso concomitante de cido folnico indicado para prevenir esses efeitos txicos. A associao de sulfadiazina e pirimetamina capaz de diminuir a incidncia de sequelas, em longo prazo, da toxoplasmose congnita. (FOULON et al., 1999).

De acordo com os resultados encontrados na triagem sorolgica realizada durante a primeira consulta pr-natal, so identificados quatro tipos de gestantes, descritos no item a seguir.

Classificao dos casos de acordo com a sorologia - Algoritmos 1 e 2

A) Gestante com infeco antiga, exposio anterior ao parasita (provavelmente imune). IgG reagente e IgM no reagente.

B) Gestante com possvel infeco recente. IgG reagente e IgM reagente. Nesses casos, o laboratrio deve realizar o teste de avidez de anticorpo IgG e/ou pesquisa de IgA, na mesma amostra de soro. A interpretao depender da idade gestacional no momento da coleta da amostra.

C) Gestante possivelmente na fase inicial da infeco. IgG no reagente e IgM reagente. Deve ser confirmado com nova sorologia, em amostra coletada aps 15 dias, para descartar resultado falso-positivo no teste de IgM.

D) Gestante suscetvel ou de risco (no foi exposta ao T. gondii). IgG no reagente e IgM no reagente