Ctre,

Primarul .

CERERE
PENTRU EMITEREA ACORD UNIC IN VEDEREA AUTORIZARII

Subsemnatul

1)

_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
municipiul
cu domiciliul 2) n judeul ___________________________ oraul _________________________________
sediul
comuna
satul ____________________________________ sectorul _____________ cod potal ___________________
strada ____________________________________ nr. _________ bloc ______ sc. _____ et. ______ ap. _____
telefon/fax_________________________________e-mail______________________________________
n conformitate cu prevederile Legii nr.50/1991, privind autorizarea executarii lucrarilor de
constructii, cu modificrile i completrile ulterioare, solicit emiterea

ACORDULUI UNIC
Pe nt ru

im ob ilu l

te re n

i/ sa u

con st ru c ii

sit ua t

jud e ul

. . .. . . .. . . .. . . .. . .

oraul __________________________________________ satul ______________________________

comuna
cod postal________strada _____________________________ nr. ______ bloc ___sc. ___ et. __ ap. ___
Cartea Funciar 3) _____________________________________________________________________
Fia bunului imobil
sau nr. cadastral
n vederea autorizarii executrii lucrrilor de 4) :________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
In valoare de 5)_______________________________________

ANEXEZ PREZENTEI CERERI:

Cererea (si anexa lacerere) de emitere a autorizatiei de construire/desfiintare, nregistrata sub nr. _________
la _____________________________________ _ 6) (copie)

Documentatiadeautorizare anexatacererii sus-mentionate, conformborderou, cuprinzand:

-

piese scrise __________ file,

piese desenate_________ planse.

Urmatoarele piese ce raman n arhiva emitentului acordului unic

7).

1. Dovada titlului asupra imobilului: _________________________________________________( copie)

2. Certificat de urbanismnr. ________ din _________________ cu planurile vizate anexate (copie)
3. Borderou de piese scrise si desenate din dosarul de autorizatie (copie)

Urmatoarele FISE TEHNICE nsotite de documentatiile necesare obtinerii avizelor / acordurilor cerute prin
Certificatul de urbanism, n vederea emiterii Acordului unic (originale, n dublu exemplar) 8)
Fisa
Ceruta C.U. 9)
Depusa 9)
Documentatie anexata 10)
Alientare cu apa
Canalizare
Alimentare cu energie electrica
Alimentare cu energie termica
Gaze naturale
Telefonizare
Salubritate
Drumuri judetene
Prevenirea si stingerea incendiilor
Aparare civila
Protectia mediului
Sanatatea populatiei
Urmatoarele AVIZE (STUDII) cerute prin Certificatul de urbanism, altele decat celecuprinse n Acordul unic (copii)

Emitent

Nr. Aviz

Documentul de plata a taxei cumulate de emitere a acordului unic, n valoare de _________________

achitat cu
________________________ 11) Nr. ______________ din _______________________.
Incadrare n zona (copie din dosarul de autorizare).
Plan de situatie (copie din dosarul de autorizare)
Alte piese :
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
____________

Semntura,12)
Data_________________