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Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2011;14(2):90-93

www.elsevier.es/rifk

ESTUDIO DE CASOS

Efectos de la tcnica de Mulligan en un paciente quemado. A propsito de un caso

N. Montes Carrasco , M.J. Trancn Bergas, C. Oreja Snchez y M.V. Vicente Blanco
Unidad de Fisioterapia Traumatolgica, Servicio de Rehabilitacin, Complejo Hospitalario de Salamanca, Salamanca, Espa na

PALABRAS CLAVE
Quemaduras; Manipulaciones musculoesquelticas; Dolor

Resumen Las quemaduras son lesiones tisulares que causan severas alteraciones metablicas, originando importantes secuelas fsicas y psicolgicas. La tcnica de Mulligan ha demostrado su efecto inmediato en la reduccin del dolor y la mejora de la funcionalidad mediante la aplicacin de un deslizamiento accesorio en la articulacin mientras el paciente realiza el movimiento libre de dolor. Se describe el caso de un paciente al que, tras sufrir una quemadura domstica, se realiza escisin tangencial de las quemaduras, con autoinjerto en dorso de manos y dedos. Presenta dolor intenso a la exin en metacarpofalngicas e interfalngicas de ambas manos, con limitacin de la movilidad y dcit funcional. Aplicamos la tcnica de Mulligan en las articulaciones afectadas utilizando movimientos accesorios variables. Tras 10 sesiones realiza la exin completa con mnimo dolor. 2011 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Burns; Musculoskeletal manipulations; Pain

Effects of Mulligans technique on a burn patient. A case report

Abstract Burns are tissue lesions that provoke severe metabolic alterations, causing substantial physical and psychological sequels. The Mulligan technique has demonstrated its immediate effect in reducing pain and improving functionality by implementing an accessory glide in the joint while the patient performs the movement without pain. Herein, we describe the case of a patient who, after suffering a domestic burn, was subjected to tangential excision of burns and auto-graft on the back of both hands and ngers. The patient had severe pain in the metacarpophalangeal and interphalangeal exion of both hands, with limitation of mobility and functional decit. The Mulligan technique was performed in the affected joints using variable accessory movements. After 10 sessions, the patient performed full exion with minimal pain. 2011 Asociacin Espaola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: natmontes@usal.es (N. Montes Carrasco).

1138-6045/$ see front matter 2011 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.rifk.2011.12.001

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Efectos de la tcnica de Mulligan en un paciente quemado. A propsito de un caso

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Justicacin
Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por el efecto de la temperatura, agentes fsicos, qumicos o biolgicos sobre el organismo. Representan un grave problema de salud ya que pueden causar severas alteraciones metablicas con gran destruccin de tejidos, especialmente la piel, pudiendo dar lugar a importantes secuelas fsicas (cicatrices, deformidades y limitaciones funcionales) y psicolgicas1,2 . La severidad de las quemaduras depende de varios factores tales como la extensin, la profundidad, la regin corporal afectada, condiciones previas de salud y la presencia de lesiones inhalatorias. As, las quemaduras de tercer grado o de espesor total, que ocupan todo el espesor de la piel, pueden llegar a quemar grasa subcutnea, aponeurosis, msculos, tendones, nervios, periostio o hueso. Este tipo de quemaduras son las que producen mayores secuelas, el tejido afectado no regenera y se comporta como un tejido necrtico, desvitalizado en su totalidad, que precisa desbridamiento quirrgico e injerto. La cantidad de rea quemada puede ser calculada utilizando la regla de los nueves: en los adultos la cabeza y el cuello equivalen al 9% de la supercie total corporal; brazos 18%; torso 36%; piernas 36%; perin 1%. Las quemaduras en un rea funcional (por ejemplo, cara, manos, perin, etc.) son ms difciles de tratar y ms propensas a disfunciones y secuelas3 . Aproximadamente el 1% de la poblacin mundial sufre quemaduras cada a no. De ellos, unos 9.000.000 de personas quedan incapacitadas debido a las secuelas4 . La incidencia de quemaduras en Espa na es desconocida, aunque se estima que aproximadamente 120.000 personas/a no reciben atencin mdica por esta causa5 . La tcnica de movilizacin con movimiento de Mulligan (MWM) ha demostrado su efecto inmediato en la reduccin del dolor y en la mejora de la funcionalidad en diferentes patologas. Es una tcnica de terapia manual que consiste en la aplicacin de una fuerza mantenida, en forma de un deslizamiento accesorio en la articulacin, mientras el paciente realiza la accin previamente dolorosa6 . Se ha descrito clnicamente el xito de esta tcnica en el tratamiento de diversas alteraciones musculoesquelticas como la tenosinovitis de De Quervain7 , la subluxacin traumtica del pulgar8,9 o el codo de tenista10 , as como en estudios de laboratorio donde se observan mejoras en el arco de movimiento11 , aumento de la fuerza de agarre sin dolor12,13 , aumento en el umbral de dolor a la presin14,15 y fenmenos relacionados con la estimulacin simptica, tales como cambios en la funcin vasomotora y la sudoracin, as como modicaciones en la frecuencia cardiaca y la presin sangunea12 . Este caso tiene como objetivo presentar el abordaje y los resultados obtenidos con la tcnica MWM en una paciente quemada, con secuelas de dolor y dcit de movilidad en ambas manos.

Tabla 1

Distribucin de las quemaduras 3% 2% 2% 3% 3% 1% 1% 5% 1%

Cara Mano derecha Mano izquierda Antebrazo derecho Antebrazo izquierdo Brazo derecho Brazo izquierdo Trax y abdomen Muslo derecho

quemadura domstica. Presenta quemaduras en el 21% de la supercie corporal total, siendo de espesor total en el 12%. La distribucin de las quemaduras se presenta en la tabla 1. Posible sndrome compartimental en regin distal del brazo izquierdo. Se acompa na de insuciencia respiratoria por inhalacin de humos, respuesta inamatoria sistmica y sndrome confusional. Tratamiento quirrgico: se realizan incisiones de relajacin por sndrome compartimental en antebrazo izquierdo y escisin tangencial de las quemaduras. El tejido desvitalizado es completamente removido hasta obtener un plano anatmico de tejido viable; posteriormente se realiza autoinjerto laminar en el dorso de ambas manos y dedos y el resto se cubre con autoinjerto mallado. La paciente ha realizado previamente sesiones diarias de sioterapia durante 5 meses consistentes en movilizaciones pasivas analticas de todas las articulaciones afectadas, y posteriormente movilizacin activa asistida y masaje de las cicatrices para disminuir las adherencias y aumentar el trosmo. Tambin realiza tratamiento de terapia ocupacional.

Examen fsico
En la exploracin inicial la paciente presenta cicatrices en ambos miembros superiores en relacin con los injertos y una cicatriz retrctil en la cara ventral de la mu neca izquierda por ciruga de sndrome compartimental. Existe dolor a la exin activa en regin dorsal de metacarpofalngicas e interfalngicas de todos los dedos con un valor de 9 en la escala analgica visual (EVA), aumentando a 10 con la exin pasiva sin conseguir balance articular completo (g. 1). Funcionalmente obtiene una puntuacin de 80,8% en el Cuestionario DASHe para la Evaluacin de Limitaciones del Miembro Superior, que valora la funcin fsica, los sntomas y los dcits a nivel funcional y social en relacin con la patologa en el miembro superior16 .

Tratamiento con tcnica de movilizacin con movimiento de Mulligan

Se realiza una tcnica de MWM para las interfalngicas y metacarpofalngicas de los dedos de ambas manos. Se estabiliza la parte proximal de la articulacin y se selecciona el movimiento accesorio que permite al paciente realizar el movimiento de exin completa libre de dolor. Los parmetros aceptados son la rotacin medial y lateral, el deslizamiento medial y lateral y el deslizamiento caudal,

Caso
Historia clnica
Paciente de 27 a nos derivada por la Unidad de Grandes Quemados del Hospital Universitario de Getafe tras sufrir una

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Limitacin funcional
100 80 60 40 20 0

N. Montes Carrasco et al

DASHe %

MANO IZQ

Pr ev io

si n

si n

an

as

3. a se

.a se

10

Tiempo Dolor
10 8 6 4 2 0

EVA

32

se

MANO DER

Pr ev io

si n

si n

as

Figura 1

Examen inicial de la mano izquierda.

MANO IZQ

3. a se

.a se

10

siendo variables para la misma articulacin en las diferentes sesiones. Se realizan 3 series de 10 repeticiones durante 10 sesiones.

Tiempo

Figura 2 Evolucin de la limitacin funcional y el dolor en ambas manos.

Discusin
Resultados
Se valoran los resultados tras las sesiones 3 y 10 y 32 semanas tras nalizar la aplicacin del tratamiento. Despus de 3 sesiones se observa una reduccin signicativa del dolor pasando de 9 a 4 en la EVA, con una ganancia articular media de 25 grados en las articulaciones de ambas manos; en cuanto a la funcionalidad, pasa de una puntuacin de 80 a 40% en el Cuestionario DASHe. A las 10 sesiones consigue realizar la presa dgito-palmar de forma activa con un dolor de 1 en la EVA. A las 32 semanas mantiene la ganancia articular, con rigidez matutina ocasional en relacin con deshidratacin cutnea. Su nivel de limitacin funcional es del 9% en el Cuestionario DASHe. La evolucin en la movilidad articular a la exin se presenta en la tabla 2. Los efectos sobre el dolor y la funcionalidad se presentan en la gura 2. Los mecanismos de accin de la MWM parecen ser la reduccin de un fallo posicional en la articulacin o la activacin de los sistemas endgenos de inhibicin del dolor17 . El fallo posicional se producira tras un da no en la articulacin, debido a cambios en la congruencia articular, lesiones del cartlago, alteracin en la orientacin de las bras ligamentosas y capsulares o en la orientacin y traccin de los msculos y tendones18 . Hsieh et al.8 han evaluado por resonancia magntica (RM) a una paciente con lesin de la articulacin metacarpofalngica del pulgar por un traumatismo en hiperabduccin; en ella se observa una pronacin de la falange proximal. Tras 3 semanas de tratamiento la paciente reere la ausencia de sntomas, aunque la imagen de RM muestra que no hay cambios en la alteracin posicional inicial. Esto implica que, aunque la tcnica de MWM puede modicar el fallo posicional durante su aplicacin dando lugar a unos efectos inmediatos, los efectos a

Tabla 2

Evolucin de la exin activa en grados en ambas manos 1.er dedo MFC IF 73 53 90 40 69 90 MCF 42 72 90 20 68 90 2. dedo IFP 60 85 100 50 81 100 IFD 39 70 90 30 65 90 MCF 53 73 90 26 70 90 3.er dedo IFP 60 82 100 52 79 100 IFD 44 66 90 32 67 90 MCF 60 79 90 30 65 90 4. dedo IFP 62 80 100 58 80 100 IFD 47 67 90 37 73 90 MCF 62 82 90 35 69 90 5. dedo IFP 62 85 100 60 85 100 IFD 48 81 90 40 70 90

Mano derecha Previa 3.a sesin 10.a sesin

50 50 50

Mano izquierda Previa 30 3.a sesin 42 10.a sesin 50

IFD: articulacin interfalngica distal; IFP: articulacin interfalngica proximal; MCF: articulacin metacarpofalngica.

32

se

MANO DER

an

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Efectos de la tcnica de Mulligan en un paciente quemado. A propsito de un caso largo plazo deben ser atribuidos a otros mecanismos. Diversos estudios de laboratorio han descrito las caractersticas del efecto hipoalgsico de la MWM con deslizamiento lateral en la epicondilitis12,15,19 , encontrando junto con la hipoalgesia fenmenos de activacin simptica, con cambios en la frecuencia cardiaca y presin sangunea, as como modicaciones en la funcin vasomotora y la sudoracin19 . Este efecto hipoalgsico no parece estar relacionado con el sistema opioide endgeno15 ya que no es antagonizado por la naloxona y no desarrolla tolerancia con la aplicacin repetida de la tcnica19 . Esto podra indicar la relacin entre los sistemas inhibitorios endgenos de dolor y los efectos de la terapia manual20,21 . Este estudio demuestra la utilidad clnica de la aplicacin de MWM en un paciente con quemaduras en ambas manos, as como el mantenimiento de los efectos a lo largo del tiempo, producindose una rpida mejora en el rango de exin de todos los dedos y un descenso importante del dolor, lo que da lugar a una disminucin en el grado de dcit funcional. La variabilidad de los parmetros utilizados en los deslizamientos accesorios podra indicar que la mejora es debida a la reduccin de las causas del fallo posicional o bien por el control del dolor a travs de la activacin de los mecanismos endgenos inhibitorios.

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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
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