Se poate aciona

Serviciile de sntate fa n fa cu problemele generate de consumul de droguri

Ghid pentru medicul de familie

Uniunea European Program finanat prin PHARE

Traducere din limba spaniol

Ministerul Sntii Spania

Planul Naional privind Drogurile Delegaia Guvernului pentru Planul Naional privind drogurile

Tabla de materii Personalul medical fa n fa cu prinii care ntreab Medicii confruntai cu cererea de medicamente psihoactive Personalul medical confruntat cu urgene Personalul medical confruntat cu comportamentul de risc al consumatorilor de droguri Personalul medical n faa unei solicitri de intervenie Medicul n faa unei cereri de dezintoxicare Criterii de baz pentru asumarea rspunderii ngrijirii unui toxicoman Fie farmacologice Adrese utile

Introducere
Dependena de substana psihoactiv este un fenomen complex care poate fi reprezentat schematic ca interaciunea a trei grupe mari de factori: factorul social care cuprinde disponibilitatea drogului, acceptul sau rejecia de ctre grup a consumatorului de drog, al doilea factor este reprezentat de efectele farmacologice euforizante ale drogului i, n fine, cel de-al treilea factor important este reprezentat de structura psihologic, personalitatea individului, fapt ce explic de ce unii consumatori ajung dependeni i alii nu. Rezultanta celor trei grupe de factori este triunghiul dependenei. Msurile de combatere a dependenei de substan se vor adresa acestor trei laturi ale triunghiului: factorul social poate fi influenat prin scderea ofertei de drog, ca urmare a creterii pedepselor i sancionrii ferme a narcotraficului; tot aici are o importan deosebit i suportul microgrupului familial. Factorul farmacologic - aciunea euforizant a drogului, poate fi influenat prin administrarea fie a tratamentului de ntreinere (cu metadon), fie a tratamentului cu antagoniti (naltrexon). Mult mai complicat de abordat este factorul personalitate, care l vulnerabilizeaz pe individ la dobndirea dependenei. Acest factor poate fi influenat prin msuri psihoterapeutice care vor fi aplicate o perioad ndelungat n postcur. Pn n anul 1989 autoritile romne au fost preocupate de asigurarea unui regim strict pentru substanele stupefiante i preparatele farmaceutice ce conin aceste substane, prevznd n acest scop msuri coercitive severe, de natur penal, n cazul unor nclcri ale acestuia. Politica restrictiv dus pn n 1989 privind dreptul la libera circulaie a persoanelor a permis controlul strict al frontierelor si a fcut ca teritoriul Romniei s fie n bun parte ocolit de reelele de narcotrafic; ca atare, fenomenul de consum al drogurilor s-a manifestat sporadic i fr consisten. n acest context, nu s-au luat msuri n domeniul reducerii cererii de droguri i al toxicomaniei; cazurile rare de consum acut sau cronic de droguri existente n acei ani fiind tratate n seciile de anestezie i terapie intensiv ale unor spitale. Sfritul anului 1989 a marcat schimbri profunde n Romnia i n rile din Europa de Est genernd apariia unor noi factori de risc: creterea infracionalitii i dezvoltarea criminalitii transfrontaliere, inclusiv a traficului de droguri, formarea unei piee de desfacere a acestora i implicit creterea numrului de toxicomani. n prezent amploarea fenomenului depete sfera preocuprilor medicale i chiar puterea de reacie a instituiilor implicate direct n lupta cu traficul i consumul de droguri. Tergiversarea lurii unor msuri adecvate de contracarare a traficului, de reducere a consumului i de reinserie social a toxicomanilor, subliniaz faptul ca fenomenul drogurilor nu este pe deplin contientizat de factorii decizionali ai societii. La acestea se adug i faptul c nu s-a reusit cunoaterea estimativ a numrului consumatorilor de droguri, fapt care ar fi permis o abordare mai

profund a necesitilor i prioritilor existente n domeniul asigurrii medicale pentru acest segment populaional. Drogurile distrug viei i comuniti, submineaz dezvoltarea uman i genereaz criminalitate; drogurile afecteaz toate sectoarele societii, n toate rile; n particular consumul de droguri afecteaz libertatea i dezvoltarea tineretului.

Aceasta este cea de-a doua ediie revizuit a Manualului ACIONND PUTEM SCHIMBA LUCRURILE, SERVICIILE DE SNTATE CONFRUNTATE CU PROBLEMA DEPENDENEI DE DROGURI, al crui titlu a fost puin modificat. Obiectivul acestuia este: Contientizarea cadrelor medicale n legtur cu rolul important pe care l pot juca, rspunznd problemelor legate de consumul de droguri. Oferirea de msuri orientative n faa cererilor specifice pe care aceti specialiti le primesc de la consumatorii de droguri. Aprofundarea cunotinelor referitoare la aciunea farmacologic a principalelor substane de abuz, ct i a problemelor mai importante pe care le poate genera consumul acestora. Facilitarea procesului de informare, care s permit medicilor s nu se transforme n furnizori de medicamente psihoactive susceptibile de a fi utilizate de ctre consumatorii de droguri. Facilitarea obinerii de informaii i adrese de unde se pot obine date referitoare la tratamentul acestor pacieni sau asupra modului de eliberare a medicamentelor i la accesul la centre specializate.

Sperm ca acest manual s fie util tuturor specialitilor care i desfoar activitatea n cadrul primului nivel de ngrijire medical.

Personalul medical fa n fa cu prinii care pun ntrebri

N FAA PRINILOR NGRIJORAI

Exist ntrebri curente care sunt puin utile i chiar nefaste. Exist ntrebri utile care merit efortul de a fi puse. PERSONALULUI MEDICAL I REVINE SARCINA DE FORMULAREA NTREBRILOR CELOR MAI ADECVATE Exemplu: Ce trebuie s facem pentru ca fiul Cum trebuie s ne comportm cu nostru s nu devin dependent de un adolescent care traverseaz o droguri? perioad dificil? Ce produse sunt periculoase? De unde se obin? Cum putem cunoate mai bine produsele toxice pentru a putea DISCUTA despre acestea cu fiul nostru? A FACILITA

Care sunt simptomele dup care ne Cum putem deveni contieni de putem da seama c fiul nostru se problemele unui fiu care manifest drogheaz: ochi iritai, stare de simptoame de SUFERIN, apatie, oboseal ... ? dezinteres, violen, etc ... ? Cum putem ti ce face fiul nostru atunci cnd nu este acas? Cror influene proaste este supus? Cu ce persoane intr n contact? Cum putem reaciona n faa provocrii pe care ne-o adreseaz fiul nostru frecventnd locuri sau intrnd n contact cu persoane pe care noi le considerm inacceptabile?

n ce mod l putem convinge pe fiul n ce mod putem fi EXPLICII i nostru s nu consume droguri? CONVINGTORI atunci cnd vorbim despre droguri, despre efectele pe care le produc, despre limitele i riscurile pe care le presupun? Ce putem face pentru ca fiu nostru s n ce mod trebuie s reacionm n reueasc n via? relaia cu un fiu care caut un stil de via personal? n ce mod i putem transmite principii n ce mod putem dialoga pe tema sntoase? aspectelor coerente i a celor incoerente ale moralei pe care o aprm? n ce mod ne putem transforma n Cum putem dialoga fr a deveni confidenii sau prietenii fiului nostru? demagogi? n ce mod i putem demonstra c l iubim, dar c avem propria identitate, respectndu-i o n acelai timp pe a sa? n ce mod ne putem confrunta cu el, fr a rupe relaiile?

FA N FA CU PRINII NGRIJORAI

n paginile urmtoare, utilizarea drogurilor nu mai este o simpl supoziie sau temere ..., este un lucru real, fr a fi sinonim cu dependena. Ce am fcut ca s meritm acest n ce mod putem nelege ce se lucru? ntmpl fr a considera c este Am euat n ceea ce privete vorba de un eec? educaia fiului nostru. Mi-ar plcea s pun mna pe cel care Ce l atrage la consumul de l-a atras n aceast situaie. Am s droguri: cutarea plcerii, protestul anun poliia! sau identificarea cu prietenii si? Ar fi putut s fac orice altceva ... n Nu consider acest lucru ca pe o afar de asta ... am fi acceptat orice modalitate de a ne nfrunta? altceva. Nu am fcut nici un fel de comentarii Nu este cumva modul su de a asupra notelor sale, nici asupra atrage atenia, de a se face nopilor petrecute cu prietenii, nici ascultat? asupra violenei sale. Trebuie vindecat de aceast boal! Acest consum i-a creat realmente o dependen? Ce loc ocup n viaa sa?

Trebuie gsit un centru unde se Ce putem face pentru a-l ajuta? trateaz aceast boal! l putem ajuta s gseasc locuri de interes, s-i defineasc propria raiune de a tri i de a avea speran? Dac va continua n acest mod, va fi n ce mod putem acorda atenie pierdut. problemelor lui i evita situaia ca drogurile s ajung o soluie sau un refugiu?

NU V GRBII NU LUAI DECIZII PREMATURE

ntr-adevr, este o EROARE GRAV ACCEPTAI ntotdeauna dialogul. s orientezi de la nceput ctre un centru de tratament un tnr n cazul Respingei diagnosticele de cruia experimentarea drogurilor toxicomanie, pronunate n grab. reprezint doar un SIMPTOM. Relaia cu drogurile poate fi Avei n vedere posibilitatea de a ocazional i ntr-o astfel de situaie induce toxicomanii iatrogene. nu trebuie pus eticheta de toxicoman n prezent, se poate afirma c majoritatea tinerilor care au ncercat un tip sau altul de droguri, nu sunt toxicomani.

10

Un procent foarte mare de toxicomani se aprovizioneaz adresndu-se medicilor. Cnd vorbim despre droguri, ne gndim ntotdeauna la droguri cum ar fi haiul, sau altele, ca de exemplu heroina i cocaina i adesea uitm existena unor medicamente psihoactive. De sigur: Reinei:

Un procent foarte mare de toxicomani Toxicomanii de multe ori cunosc se aprovizioneaz adresndu-se farmacopeea care i intereseaz mai medicilor. bine dect chiar profesionitii, i n plus dispun de timp pentru a reflecta asupra celui mai bun mod de a obine medicamentele pe care le doresc. Majoritatea toxicomanilor, mai ales consumatorii de heroin sau cocain consum i alte substane, printre care se numr i unele medicamente cu efecte psihoactive.

11

Medicul n faa cererii de medicamente psihoactive

Urmtoarele pagini au ca scop indicarea rspunsurilor principale care se pot da, sau a acelora care trebuie evitate n diferite situaii cu care ne putem confrunta.

Cererea toxicomanului

Atitudinea i rspunsul medicului

Un pacient care nu v cunoate intr Punei-i ntrebri i examinai-l cu n cabinetul dumneavoastr i v atenie, pentru a v asigura c nu spune: este vorba de o cerere care reprezint un PRETEXT. Am o colic renal, m dor mselele, numai FORTRALUL m calmeaz.

12

Sunt deprimat BENZEDRINA mi starea de spirit

i numai Explicai-i pericolele pe care le mbuntete presupun anfetaminele i medicamentele stimulatoare. tratament depresiei mai sau

Medicul specialist mi prescrie din cnd n cnd BENZEDRINA pentru a Propunei-i un slbi, acum am nceput s m ngra adecvat contra din nou i am nevoie de un flacon obezitii.

Sunt epileptic i mi s-au terminat ncercai s verificai dac este pastilele de LUMINAL vorba ntr-adevr de epilepsie. n cazul existenei unui dubiu, prescriei-i BENZODIAZEPINE i trimitei-l la specialist. Psihiatrul mi prescrie ROMPARKIN, Nu prescriei nici un medicament am nevoie de nc un flacon. nainte de a lua legtura cu psihiatrul. Dac spune c este plecat, punei-i ntrebri pentru a afla cauza i circumstanele care au motivat prescrierea neurolepticelor i prezena efectelor secundare ale acestora. Nu prescriei nici un medicament dac este vorba de o cerere care are la baz un pretext. Sunt deprimat, m doare tot corpul, Sindromul cauzat de ntreruperea nu pot dormi, simt c mor, dai-mi administrrii opiaceelor se prezint ROHIPNOL ca o exacerbare a unei crize de anxietate. Oferii-i pacientului un ajutor terapeutic fr opiacee, pe baz de anxiolitice i/sau analgezice. Nu v temei. Nu l expunei nici unui risc.

13

Sunt agitat, mi-e grea, m simt Dependena de barbiturice produce foarte ru, cred c voi suferi o criz, crize de anxietate i agresivitate. LUMINAL mi face bine ntreruperea brusc poate produce convulsii. Punei ntrebri pentru a stabili dozele ingerate (sau injectate). Putei folosi efectul anticonvulsiv al DIAZEPAM-ului timp de cteva zile de la ntreruperea tratamentului cu barbiturice. Uneori este necesar o cur scurt de dezintoxicare progresiv cu FENOBARBITAL (3 pn la 5 zile) insistnd n discuia cu pacientul asupra caracterului excepional al recomandrii. Sunt toxicoman de mult timp: am nceput s m dezobinuiesc singur, scznd progresiv dozele. M menin cu o priz zilnic. Acum am nevoie de cteva comprimate de METADON pentru a ncheia autotratamentul. Ceilali medici nu-mi neleg problema. V rog, ajutai-m. Tratamentul cu METADON, medicament de substituie, este reglementat prin Legea 143/2000 i nu poate fi prescris de orice medic. De aceea pacienii care intr n acest tratament trebuie s fie luai n eviden la Direciile de Sntate Publice Judeene i s aib asupra lor o legitimaie prin care se atest faptul c se afl n acest tratament. Dac nu urmeaz aceast filier legal, att medicii ct i pacienii sunt pasibili de pedeapsa cu nchisoarea. ATENIE! Medicii de familie au dreptul doar s trimit pacienii la centrele de tratament cu Metadona, unde ei vor fi evaluai de o comisie i acceptai sau nu n program, dac ndeplinesc criteriile legale.

Mi s-a infectat braul, cred c din Tratai problema somatic. cauza unei injecii. Gndii-v c, dei pacientul nu dorete s ntrerup consumul, putei modifica n sens pozitiv obiceiurile care implic riscuri. Recomandai-i s utilizeze material steril, s nu utilizeze n comun acele i seringile, sau ca cel puin s le dezinfecteze. V previn: M simt foarte ru; dac Nu cedai antajului unui

14

nu mi dai ceea ce v cer, voi face un toxicoman. gest disperat. Cea mai bun soluie ntotdeauna este de a aciona clar i ferm.

15

Personalul medical confruntat cu urgene

DATORATE CONSUMULUI DE OPIACEE

A. SINDROMUL DE ABSTINEN Este vorba de un tablou care poate prezenta diferite simptome i semne n funcie de gravitate, printre care se numr: Adesea este posibil ca acesta s fie primul contact pe care l are toxicomanul cu specialistul n probleme de sntate. De aceea, se RECOMAND S SE PROFITE DE MOMENT pentru:

anxietate, midriaz, dureri musculare generalizate, transpiraie abundent, frisoane, lcrimare, rinoree, anorexie cu greuri i insomnie persistent. n stri mai grave, pot aprea: hipertermie, hipertensiune, tahicardie i apnee, ct i vom i diaree.

reorientarea cererii sale ctre tratamentul global al dependenei de droguri: bine ghidat de ctre personalul medical sau orientnd-l ctre ngrijirea de echipe specializate (n fiecare caz se recomand s se aib n vedere ambele alternative). dac nu accept aceast posibilitate, cel puin INFORMAI-L i SFTUII-L referitor la obiceiuri care pot reduce riscurile asociate consumului de droguri (utilizarea materialului steril, nefolosirea n comun a acelor i seringilor, dezinfectarea acestora ...) efectuarea unui examen de sntate minim. Vaccinarea sau nscrierea ntr-un program de vaccinare contra H.B., prescrierea vaccinrii antitetanice .... etc.

Acest tablou se prezint n cazul persoanelor care au dezvoltat dependen fizic. Intensitatea acesteia i caracterul simptomelor sunt n funcie de diveri factori, fie de tip obiectiv (doz, cale de administrare, consum n asociere cu alte droguri, prezena anumitor patologii organice asociate, etc.), ct i subiective (sperane de rezolvare a problemei i caracteristici ale personalitii toxicomanului).

Sindromul de abstinen la heroin INEI SEAMA DE URMTOARELE ncepe s se manifeste n termen de ASPECTE:

16

6 12 ore de la administrarea ultimei doze, atingnd punctul culminant dup 24 48 de ore i scade progresiv dup 6 10 zile. Riscul de deces n cazul sindromului de abstinen este practic inexistent. n orice caz, trebuie avut n vedere posibilitatea apariiei deshidratrii n cazurile extreme.

dependena de opiacee se desfoar ca un proces recurent, prin aceea c va avea aspectul unor momente evolutive distincte, cu alternarea perioadelor de abstinen i recidive n consum. Acestea sunt ntotdeauna posibiliti care pot fi folosite terapeutic i trebuie exploatate ca etape ctre rezolvarea definitiv. Dei toxicomanul nu are intenia de a se dezintoxica, contactul cu personalul sanitar, tratamentul patologiei organice asociate i atenuarea simptomelor abstinenei reprezint ntotdeauna un ajutor important pentru acesta.

PENTRU REALIZAREA TRATAMENTULUI SIMPTOMATIC: nu se vor administra opiacee; medicamentele cele mai adecvate sunt benzodiazepinele cu aciune prelungit (diazepam sau clordiazepoxid); de cte ori este posibil, se va administra medicamentul astfel nct pacientul s nu poat recunoate natura acestuia; se va administra medicamentul in situ, fr a elibera reete pentru tratamentul ulterior.

17

B. INTOXICAIE ACUT dac se constat o stare comatoas, cu mioz punctiform i depresie respiratorie, care n general NTRE TIMP: este nsoit de bradicardie, cianoz, hipotensiune i - meninei libere cile respiratorii: hipotermie - urmai procedurile obinuite de - dac exist semne de reanimare de urgen: perforare venoas. - administrai 0,4 0,8 mg de NALOXONA (antagonist Exist o probabilitate mare s v opiaceu) pe cale intravenoas confruntai cu o intoxicaie cu lent. opiacee. - dac nu obinei reacia ateptat, repetai doza dup 3 5 minute. Utilizarea produsului NALOXONA poate salva viaa pacientului dumneavoastr, repetai doza fr ezitare. Dac dup administrarea repetat a dozei de NOLAXONA nu se mbuntete funcia respiratorie i nivelul de contien, luai n considerare asocierea cu benzodiazepine i administrai 0,2 mg de FLUMAZENIL (antagonist benzodiazepinic), pe cale intravenoas timp de 15 secunde. Dac nu se obine o reacie n termen de un minut, se pot urma dou ci alternative: administrarea unei a doua doze de 0,1 mg de FLUMAZENIL, repetnd, dac este necesar, aceeai doz din minut n minut, pn la maximum 1 mg. meninerea perfuziei continue de 0,1 pn la 0,4 mg FLUMAZENIL pe or - dac se obine un rspuns imediat, dar dup 1 sau 2 ore constatai c se reinstaleaz starea comatoas, repetai Dispunei transferarea urgent a pacientului la spital.

18

doza de NALOXONA, dat fiind c timpul de aciune al acestei substane este de 1 2 ore, n timp ce acela al heroinei este de 4 5 ore. C. ANAFILAXIE CU SUBSTANE ADMINISTRATE N ASOCIERE Uneori, diferitele substanele cu care TRATAI aceast situaie ca oricare este combinat (tiat) heroina alt reacie de acest tip. (stricnin, talc, detergeni, etc), fiind strine organismului, pot provoca reacii anafilactice.

19

DATORATE INHALANTE

CONSUMULUI

DE

SUBSTANE

(Diluani, adezivi, benzine, etc)

INTOXICAIE ACUT De obicei, se prezint ca un tablou asemntor etilismului acut, nsoit de o halen caracteristic i midriaz. Poate prezenta complicaii cum ar fi halucinaii, aritmii, edem pulmonar acut, depresie medular i insuficien hepatic. Unele date epidemiologice ca de exemplu: vrsta tnr, resursele economice reduse i prezena resturilor de diluant sau lac pe haine pot fi utile n stabilirea diagnosticului. PROCEDAI la transferul la spital. NTRE TIMP: Efectuai reanimare cardiorespiratorie, dac este cazul.

DATORATE CONSUMULUI DE L.S.D.

Consumul de halucinogene (L.S.D., mescalina) d natere unor episoade halucinatorii, predominnd halucinaiile vizuale (n mod obinuit, n culori foarte pronunate) dezorientare temporal i spaial i o agitaie psihomotorie. - creai un mediu relaxat, evitai orice fel de stimuli i linitii pacientul; - nu se recomand administrarea de neuroleptice; - dac este necesar, se va administra un produs din clasa benzodiazepinelor; - n msura n care este posibil, se va De obicei, cedeaz de la sine dup evita spitalizarea i se va ncerca s 10 12 ore. nu fie lsat singur n cursul ultimelor ore ale evoluiei, ci s gseasc pe cineva care s-i faciliteze contactul cu realitatea.

20

DATORAT CONSUMULUI DE AMFETAMINE

A. INTOXICAIE ACUT Se prezint ca un tablou clasic de Internai pacientul. hiperstimulare simpatic: hiperactivitate, hipertermie, ntre timp: transpiraie, tahicardie, hipertensiune i midriaz. - dac pacientul este contient i nu au trecut ase ore de la ingerare, n unele cazuri, apare i efectuai lavaj gastric sau provocai simptomatologia paranoid. voma; - n cazul manifestrii unei agitaii puternice, administrai-i o benzodiazepin sau un neuroleptic. B. TULBURRI DELIRANTE Acest tablou este dominat de ideaie delirant de persecuie, de prezena - ncercai s creai o ambian halucinaiilor vizuale, o puternic linitit, fr stimului senzoriali; agitaie psiho-motorie i o important angoas. - administrai un neuroleptic; Nu s-a dovedit legtura sigur cu dac persist doza, timpul de administrare sau transferai-l la spital. personalitatea pacientului. simptomele,

21

DATORATE CONSUMULUI DE COCAIN

A. INTOXICAIE ACUT: - se prezint sub o form similar cu - nu exist antagoniti specifici. cea a intoxicaiei cu amfetamine; - se poate administra diazepam ( 5- poate prezenta manifestri cardio- 10 mg) pe cale intravenoas pentru a pulmonare (dureri toracice, palpitaii, controla convulsiile. Nu se vor respiraie sacadat, etc.), manifestri administra hidantoine. psihiatrice (anxietate, agitaie psihomotorie, idei paranoide, tendine - se vor trata celelalte complicaii n suicidare etc), manifestri neurologice modurile obinuite. (ameeli, dureri de cap, convulsii, etc.). - poate ajunge la deces, gravitatea fiind condiionat de: - calea de consum: exist un pericol major n ceea ce privete calea endo-venoas i calea pulmonar. - prezena unor patologii asociate: insuficien coronarian, hipertensiune; - administrarea concomitent a unor alte produse farmaceutice (simpatomimetice) sau a altor droguri. B. TULBURRI DELIRANTE Foarte similare cu cele produse de amfetamine. Se va proceda n acelai mod. Fumatul bazei libere a cocainei cristalizate (crack) poate produce rapid dependen i efecte adverse cardiovasculare, neurologice i psihiatrice.

22

PATOLOGIA ORGANIC ASOCIAT CU UTILIZAREA DROGURILOR PE CALE PARENTERAL

Administrarea parenteral presupune un risc accentuat de generare a unui anumit tip de patologie (n special infecioas) care adesea duce la solicitri urgente de asisten. De aceea, este recomandabil s se acorde o atenie deosebit evalurii semnelor i simptomelor care pot indica prezena acesteia: Pierderea acuitii infecii oculare. vizuale i/sau Pacienii vor trebui evaluai n regim de urgen pentru a elimina posibilitatea existenei endoftalmiei, datorate infectrii cu candida.

Afectri ale strii generale, cu Se va avea n vedere posibilitatea prezena semnelor i simptomelor prezenei unei hepatite infecioase care sugereaz insuficien hepatic sau toxice. (edeme, ascit). Stare febril de origine necunoscut. Se va avea n vederea posibilitatea existenei: unei endocardite infecioase; osteomielite sau artrite septice; pneumonii; infecii ale prilor moi i /sau tromboflebit septic.

Manifestri abdomenului acut.

caracteristice Se va verifica dac nu este vorba de un sindrom de abstinen.

Febr, pierdere rapid n greutate, Se va avea n vedere posibilitatea diaree persistent. existenei SIDA.

23

Personalul medical confruntat cu comportamentele de risc ale consumatorilor de droguri

Adesea ngrijii pacieni care prezint patologii organice, asociate cu consumul de droguri. n mod sigur, cazurile cele mai grave i mai frecvente sunt cele asociate cu administrarea drogurilor pe cale parenteral i, mai concret, cu existena unor obiceiuri inadecvate: utilizarea n comun a seringilor sau a apei contaminate. Aceti pacieni apeleaz sporadic la asisten medical i n general nu solicit tratament contra dependenei lor. REINEI C Dependena de droguri este un proces recurent. Ca parte a istoricului procesului, pacientul traverseaz diferite stadii evolutive. Dei renunarea la utilizarea drogurilor este cea mai bun decizie, nu ntotdeauna pacientul poate face acest lucru. Exist i alte OPIUNI SAU OBIECTIVE INTERMEDIARE, pe care putei s i le oferii i care l vor ajuta pe pacientul dumneavoastr s reduc riscul de hepatit, SIDA, candidoz. nscrierea ntr-un PROGRAM DE Utilizarea PREZERVATIVELOR NTREINERE CU METADON pentru prevenirea SIDA i a altor boli cu transmitere sexual. Schimbarea cii de administrare. unor RECOMANDRI ABANDONAREA CII Aplicarea referitoare la tehnicile de injectare cu PARENTERALE riscuri reduse (dezinfectarea locului injectrii, alternarea locului injectrii, ne aspirarea sngelui, utilizarea unui instrumentar n stare bun, injectarea n sens ascendent, evitarea utilizrii aceleiai seringi i a aceluiai ac). Utilizarea MATERIALULUI DE VACCINAREA mpotriva hepatitei B i INJECTARE STERIL (seringi, ace, a tetanosului. ap distilat, etc.) Utilizarea unui DEZINFECTANT atunci cnd, din motive de urgen, se folosete n comun materialul de injectare. TOATE ACESTE MSURI V VOR AJUTA PACIENII N A-I MBUNTI CALITATEA VIEII i SNTATEA ACELORA CARE NU POT NC

24

RENUNA LA CONSUM DEPINDE DE FOLOSIREA UNOR PRACTICI IGIENICE ADECVATE NU UITAI: Cu ocazia vizitelor pacienilor dumneavoastr care folosesc droguri administrate pe cale parenteral, putei influena n mod pozitiv modificarea obiceiurilor care implic riscul de infectare. Dei pacientul nu abandoneaz consumul, exist soluii pentru diminuarea riscului. ncurajai-v pacienii s transmit aceste mesaje i altor consumatori de droguri din anturajul lor.

DE MULTE ORI PARAMEDICII SUNT PRIMII CARE INTR N CONTACT CU PERSOANELE CARE CONSUM DROGURI PE CALE PARENTERAL. PROFITAI DE OCAZIE PENTRU A REALIZA O INTERVENIE HOTRT: UNEORI NU VEI AVEA O NOU OCAZIE.

25

Personalul medical n faa unei cereri de intervenie

Acceptai rspunderea de a v ocupa de un toxicoman numai dac el nsui v solicit ajutorul. Dac familia este cea care apeleaz la dumneavoastr, a o ajuta presupune: nainte de toate ASCULTAI. Recomandai renunarea la adoptarea unor msuri coercitive sau de control, n cazul n care se acord importan pe care tnrul toxicoman le poate exagerat unor aspecte, demonstrai resimi ca pe o respingere (anunarea acest lucru. poliiei, izgonirea de acas sau exmatricularea ... ). Evitarea sentimentelor de culpabilitate. Cutarea mijloacelor de SPECIALITII CARE LUCREAZ N restabilire a relaiilor familiale i CADRUL NIVELULUI PRIMAR DE modificarea atitudinilor inadecvate ASISTEN MEDICAL, DATORIT (prea permisive, prea rigide). APROPIERII DE MEDIU SUNT CEI MAI INDICAI PENTRU A ACORDA ACEST PRIM AJUTOR. Ajutai-i s fie mai puin nelinitii.

26

Evaluai situaia, innd seama de urmtoarele: Continuitatea n utilizarea substanelor i natura acestora. Integrarea tnrului n grupul su familial, colar, etc. Posibilele probleme de comportament.

Atunci cnd prinii, educatorii sau alte persoane v solicit sfatul n ceea ce privete un tnr fumtor de hai ASCULTAI. CONVINGEI-I S NU DRAMATIZEZE. INFORMAI ARTAI: Toxicitatea real a haiului i faptul C, n mod normal, nu este necesar i c nu implic o dependen fizic. nici recomandabil ca prinii s-i duc fiul n mod regulat la consultaii Adevrata importan a haiului ca pentru aceste motive. mod i form de frond juvenil. C, n unele ocazii, poate fi vorba de Necesitatea de a menine sau manifestarea unor probleme mai restabili dialogul. grave, care pot justifica abordarea unui specialist n boli mentale. Evaluai importana toxicomaniei i relevana posibilelor manifestri asociate cu gravitatea acesteia: nereuit sau respingere la coal, relaii proaste cu familia, probleme de comportament. Acionai n conformitate rezultatele evalurii dar: cu

NU SUBESTIMAI NICIODAT INFORMAI NTOTDEAUNA TOXICITATEA NICI UNUI PRODUS PACIENII ASUPRA EFECTELOR I CONSECINELOR

27

Medicul n faa unei solicitrii de dezintoxicare

REINEI: Nu exist o schem terapeutic unic pentru realizarea dezintoxicrii. FII PRUDENT ATUNCI CND: Vi se adreseaz o solicitare de dezintoxicare de ctre un pacient care, dei abuzeaz de anumite substane, nu este dependent. Exist posibilitatea provocrii unei dependene iatrogene la o persoan care, dei a ncercat heroina i/ sau cocaina, nu este nc dependent de aceste substane. Un toxicoman face o cerere de Este vorba despre o solicitare care, dezintoxicare care dumneavoastr vi dac o acceptai, va presupune se pare serioas. pentru dumneavoastr TIMP i DISPONIBILITATE. Prototipul este o cerere dezintoxicare de opiacee. de Dezintoxicarea de droguri care nu creeaz dependen fizic cu are sens.

O dezintoxicare fizic stabilit n cursul unei singure ntrevederi are puine anse de succes. EVALUAI solicitarea, convingerea toxicomanului n raport cu hotrrea i proiectele sale de viitor. Aflai MOTIVELE care l-au determinat pe toxicoman s v consulte. Prognosticul va fi legat n mod direct de gradul de motivare i de disponibilitatea de a urma programul de dezintoxicare. NU V ANGAJAI SUB PUTEREA IMPULSULUI.

28

CRITERII DE BAZ N ORIENTAREA PROCESULUI DE DEZINTOXICARE Nu exist o schem terapeutic unic; este necesar adaptarea la caracteristicile fiecrui pacient. Atunci cnd nu exist sprijin familial adecvat, sau exist o istorie toxicologic complicat, patologie organic i /sau psihic grav sau ncercri repetate de dezintoxicare ambulatorie, se va recomanda DEZINTOXICAREA N CADRUL SPITALULUI Dezintoxicarea opiacee ambulatorie de Este recomandat supravegherea de ctre un asistent medical, prin intermediul unor vizite la domiciliu.

Dureaz aproximativ 10 zile.

Nu se recomand vizitele sau ieirile Dac este necesar, se va solicita fr nsoitor. sprijinul echipei specializate (a se vedea fia nr. 10). Nu trebuie administrat medicaie pe Tratamentul de cale parenteral. presupune lucrul pluridisciplinar. Nu exist o schem terapeutic unic; este necesar adaptarea la caracteristicile fiecrui pacient. Presupune un grad important de implicare din partea familiei; acest lucru nseamn controlarea medicaiei i, mai ales, consumul anumitor substane, nsoirea pacientului n cursul ieirilor cnd acesta primete vizite. dezintoxicare, n echip

Asistentul medical este, de multe ori, primul contact al pacientului cu serviciile de sntate; de acesta poate depinde ca pacientul s adopte de la nceput o atitudine mai deschis i mai orientat ctre colaborare.

29

MODELE FARMACOLOGICE ORIENTATIVE

DEZINTOXICAREA DE OPIACEE DEZINTOXICAREA TREBUIE CONDUS DE SPECIALITI N CENTRE AUTORIZATE, IAR MEDICII DE FAMILIE TREBUIE S NDRUME PACIENII CTRE CENTRELE DE DEZINTOXICARE ACREDITATE DE MINISTERUL SNTII I FAMILIEI Se poate face dezintoxicare bazat pe tratament nonsubstitutiv i dezintoxicare bazat pe metadon, dar mai departe pacienii trebuie ndrumai spre internare n seciile de dezintoxicare, unde sunt izolai, supravegheai i tratai gratuit. Exist riscuri mari, chiar riscul de deces n cazul aplicrii schemei de dezintoxicare cu clonidin la domiciliu. Dup terminarea unei cure de dezintoxicare n spital, ei vor reveni la medicul de familie care poate s le prescrie mai departe, dac este cazul, medicamentele indicate de medicul psihiatru care a fcut evaluarea cazului la externare.

DEZINTOXICAREA DE COCAIN Un numr din ce n ce mai mare de pacieni apeleaz la serviciile medicale pentru probleme produse de abuzul de cocain. n prezent, se utilizeaz scheme de tratament cu agoniti dopaminergici (bromocriptina, amantadina) i cu antidepresive ciclice (desipramina, imipramina) Nu se recomand Dezintoxicarea acestor pacieni utilizarea benzodiazepinelor cu implic acordarea unui sprijin aciune de scurt durat, din cauza psihoterapeutic specializat, n afara potenialului ridicat de a dezvolta tratamentului medicamentos. dependen. CONSULTAI-V CU SERVICIILE SPECIALIZATE N CAZUL UNEI RECIDIVE Avei n vedere faptul c dependena de droguri evolueaz ca un proces recurent. Este posibil ca pacientul dumneavoastr s necesite un alt tip de tratament. Consultai-v cu o echip de specialiti DEZINTOXICAREA ESTE DOAR O VERIG DINTR-UN LAN CARE PRESUPUNE I DEZOBINUIREA I REABILITAREA.

Criterii de baz pentru asumarea rspunderii tratamentului unui toxicoman

30

Primul principiu este cel al voinei: nu putei ncepe tratamentul mpotriva voinei toxicomanului. Lmurii n ce const exact solicitarea pe care vi-o adreseaz pacientul dumneavoastr. Nu v creai false sperane dac nu pacientul este cel care solicit acest ajutor. Oferii-v ntotdeauna colaborarea pentru viitoare proiecte terapeutice. Chiar dac nu depinde de dumneavoastr soluionarea, nu pierdei din vedere complexitatea problemei i ncercai s inei seama de aspectele psihologice, somatice, sociale, de munc, juridice, etc. Avei permanent n vedere: Obiectivele terapeutice finale: abstinena total integrarea social. i nu uitai c: Exist obiective intermediare extrem de importante pentru mbuntirea strii de sntate i a celei generale a toxicomanului: atingerea unor perioade de abstinen ct mai lungi posibil. modificarea obiceiurilor care presupun un risc asociat consumului. integrarea ntr-un program de ntreinere cu metadon. vaccinarea contra hepatitei B i a tetanosului.

31

FIE FARMACOLOGICE

32

GLOSAR
AMFETAMINE BARBITURICE BENZODIAZEPINE CANNABIS COCAINA OPIACEE PRINCIPALE INTERACIUNI NTRE PRODUSELE FARMACEUTICE ALTE SUBSTANE SUSCEPTIBILE DE A GENERA DEPENDEN ADRESE UTILE

33

GLOSAR
DSM III. Manual diagnostic i statistic al tulburrilor mentale Abuzul de substane Criterii diagnostice - Mod patologic de utilizare - Deteriorarea activitii sociale sau ocupaionale datorate utilizrii substanei toxice - Durata minim a tulburrii de cel puin o lun. Dependena de substane Este o form n general mai grav dect abuzul de substane Criterii diagnostice - Prezena toleranei sau a sevrajului - n cazul alcoolului sau a cannabisului, sunt necesare de asemenea: o Modul patologic de utilizare sau o Deteriorarea activitii sociale sau ocupaionale datorate utilizrii substanei respective. Tolerana Necesitatea de a mri n mod semnificativ cantitatea de substan pentru a obine efectele dorite, sau diminuare semnificativ a efectelor atunci cnd se utilizeaz n mod obinuit aceleai doze. Toleran ncruciat Fenomen prin care auto-administrarea unui drog duce la apariia toleranei, nu numai la acel drog, ci de asemenea la altul din acelai i uneori din alt grup farmacologic. Sindrom de abstinen sau sevrajul Sindrom specific fiecrei substane toxice, care apare atunci cnd se ntrerupe sau se reduce cantitatea administrat, dup un consum regulat anterior care provoac inducerea unei stri somatice de intoxicare. Modul patologic de utilizare n funcie de clasa de substane toxice, acesta se poate manifesta ca: intoxicaie pe parcursul ntregii zile, incapacitate de a reduce sau a renuna la utilizarea substanei, eforturi repetate pentru a controla consumul prin intermediul unor perioade de abstinen temporar sau restricionare a utilizrii n cursul anumitor momente din zi, continuarea administrrii substanei n ciuda faptului c subiectul este contient c astfel se exacerbeaz afeciunile sale somatice grave, necesitatea de a utiliza zilnic substana toxic pentru alcoolici, supradozarea n cazul opiaceelor). 34

Deteriorarea statutului ocupaional i social datorat modului patologic de utilizare a substanei Relaiile sociale se pot deteriora deoarece subiectul nu-i ndeplinete obligaiile fa de prieteni i rude, ca rezultat al atitudinilor excentrice i impulsive i al exprimrii inadecvate a sentimentelor agresive. Subiectul poate avea probleme juridice din cauza strii de intoxicare sau datorit unor delicte pe care le poate comite cu scopul de a obine bani pentru achiziionarea substanei. Activitatea ocupaional va fi apreciat ca afectat,dac individul lipsete de la birou sau de la coal sau eventual dac din cauza strii de intoxicare nu este capabil s desfoare o activitate eficient. Adesea persoanele care dezvolt o tulburare ca urmare a consumului de substane toxice, prezint tulburri de personalitate pre-morbide i tulburri afective.

Aciune farmacologic Este produs de orice substan chimic care poate interaciona cu un organism viu. Indicaie terapeutic Administrarea n acele situaii n care produsul farmaceutic i-a demonstrat eficacitatea clinic. Mod de eliberare a produsului (farmaceutic) Situaie care face posibil obinerea (legal) a produsului farmaceutic i care se reglementeaz prin acte normative referitoare la eliberarea i utilizarea diferitelor substane. Disponibilitatea ntr-un sens mai amplu, mai ales n cazul drogurilor al cror consum este ilegal, se apreciaz i n funcie de cantitatea de drog existent pe piaa neagr.

35

AMFETAMINE
Aciune farmacologic Stimulante ale activitii sistemului nervos central. Indicaie terapeutic Actualmente, nu se justific prescrierea acestora, dect n cazuri foarte precise, n care stabilirea tratamentului se face de ctre specialiti (narcolepsie, sindromul de hiperactivitate cu deficit de atenie, obezitate exogen). Cale de administrare Terapeutic: oral (comprimate i capsule). Non-terapeutic: oral, injectabil. Dependena fizic sau somatic Poate aprea dei nu toi autorii o accept ca atare. Cnd se utilizeaz sub form parenteral (administrare non-terapeutic) se instaleaz n mod rapid. Dependen psihic Da. Toleran Se poate instala n cursul unei perioade de tratament continuu de ase sptmni, pn la trei luni. Sindrom de abstinen (sevraj) Da. Se manifest prin stare de deprimare, de oboseal i tulburri ale somnului. Mod de eliberare a produsului (farmaceutic) Fac obiectul legislaiei referitoare la psihotrope i majoritatea sunt incluse n Lista II i IV din Convenia de la Viena din 1971. Se elibereaz pe baz de reet. Utilizarea non-terapeutic pe cale oral se face frecvent pentru a potena randamentul fizic i intelectual. 36

Adesea, se consum n asociere cu alte droguri. Denumiri vulgare Amfeta, bennies, speed Intoxicaie acut Se caracterizeaz prin exacerbarea efectelor stimulante centrale, ajungnd pn la episoade paranoide, stri de panic cu halucinaii. Apar efecte adrenergice, palpitaii, tahicardie, transpiraie, hipertermie i chiar pierderea cunotinei i moartea. Tratament Fundamental simptomatic. Se va ncerca permanent s se asigure un mediu linitit i relaxant; administrarea de neuroleptice, n caz de agitaie sau episod paranoid. Dac au trecut mai puin de dou ore: lavaj gastric i provocarea vomei, urmate de administrarea de crbune activ i diurez indus cu manitol sau furosemid, pentru facilitarea eliminrii. Intoxicaie cronic Const n apariia dependenei, cu tendin de dezvoltare a tablourilor psihotice. Specialiti farmaceutice Anfepramona Regenon, capsule de 25 mg.

37

BARBITURICE
Aciune farmacologic Deprimante ale activitii sistemului nervos central. Indicaie terapeutic Actualmente, nu se justific prescrierea acestora, dect n epilepsie, dat fiind faptul c prezint o marj de securitate foarte ngust, iar riscul de a crea dependen este crescut; de asemenea, exist alte produse farmaceutice cu eficacitate clinic similar i un nivel de inocuitate mai mare. Cale de administrare Terapeutic: oral (capsule, comprimate, soluie, drajeuri), rectal i injectabil. Non-terapeutic: oral, injectabil sau inhalant. Dependena fizic Da. Dependen psihic Da. Toleran Se produce rapid. Exist toleran ncruciat ntre barbiturice i alcool i ntre diferite tipuri de barbiturice. Sindrom de abstinen Da. Similar sindromului de sevraj alcoolic (grea, vom, stare de disconfort insomnie, anxietate i alte simptome de hiper-activitate simpatic. Mod de eliberare a produsului (farmaceutic) Fac obiectul legislaiei referitoare la psihotrope i majoritatea sunt incluse n Lista III i IV din Convenia de la Viena din 1971. Se elibereaz pe baz de reet medical. 38

Denumiri vulgare Barb, caramele, goofballs, peanuts Intoxicaie acut Se produce n cazul tentativelor de sinucidere, n mod accidental sau n cazul subiecilor politoxicomani. Simptomele cele mai caracteristice sunt: dificultatea de a menine activitatea mental, tulburri emoionale i afective, care se asociaz, n unele cazuri, cu probleme neurologice. Gravitatea intoxicaiei se stabilete n funcie de intensitatea deprimrii centrale, care poate ajunge pn la com, deprimare respiratorie intens i chiar moarte. Tratament Fundamental simptomatic. Intubare traheal sau respiraie gur la gur (la pacienii cu deprimare respiratorie). Lavaj gastric, urmat de administrarea crbunelui activ i reinerea bolnavului n cadrul unitii de terapie intensiv att timp ct este necesar, n funcie de timpul mediu de njumtire a produsului ingerat. Se recomand alcalinizarea urinei. n situaii extreme, hemodializa accelereaz eliminarea barbituricelor. Intoxicaie cronic Se produce ca rezultat al administrrii prelungite a dozelor terapeutice. Se caracterizeaz prin manifestarea urmtoarelor simptome: deteriorare a capacitii mentale (stare de confuzie, accentuarea instabilitii emoionale), tulburri neurologice (ameeal, polinevrit, afectare a echilibrului), accidente la nivel cutanat i al mucoasei (erupii polimorfe) Aceste manifestri clinice sunt similare celor observate n cazul alcoolismului. Specialiti farmaceutice Amobarbital Dormital 100 mg, comprimate Fenobarbital Fenobarbital 100 mg, 15 comprimate i injecii cu 40 sau 200 mg Gardenol comprimate

39

BENZODIAZEPINE
Aciune farmacologic Deprimante ale activitii sistemului nervos central. Indicaii terapeutice Anxietate i insomnie: produc un efect anxiolitic i un efect hipnotic, n funcie de doza administrat. Pentru utilizarea ca inductoare ale somnului. se prefer benzodiazepinele moderne. cu timp de njumtire mai scurt, n timp ce pentru tratamentul anxietii se recomand cele cu timp de njumtire mai prelungit. Prescrierea trebuie s fie temporar , investigndu-se cauza de baz. Unele forme de epilepsie, ca de exemplu convulsiile generalizate (clonazepam) i status epilepticus (diazepam intravenos). Manifestri acute ale sindromului de abstinen alcoolic (diazepam intravenos). Spasticitate muscular, atunci cnd spasmul muscular este intens i cu puternice repercursiuni funcionale. Cale de administrare Terapeutic: oral (comprimate, capsule, tablete, drajeuri, pliculee, soluie), rectal i injectabil. Non-terapeutic: oral, injectabil. Dependena fizic Da. Se produce la doze mari, administrate pe perioade prelungite. Se instaureaz mai rapid n cazul celor cu timp de njumtire mai scurt. Dependen psihic Da. Toleran Se manifest prin necesitatea de a mri dozele pentru a induce somnul sau a menine o ameliorare simptomatic. Apariia acesteia este variabil. Acest fenomen este unul dintre principalele motive pentru care se recomand limitarea perioadei de utilizare a acestor compui. Exist toleran ncruciat cu alcool i cu alte deprimante ale sistemului nervos central. 40

Sindrom de abstinen Da. Similar cu cel care se manifest n cazul ingerrii de barbiturice i alcool. Mod de eliberare a produsului (farmaceutic) Fac obiectul legislaiei referitoare la psihotrope i majoritatea sunt incluse n Lista IV din Convenia de la Viena, din 1971. Se elibereaz pe baz de reet. S-a constatat c, benzodiazepinele sunt utilizate n mai mare msur de ctre femei dect de ctre brbai, n special de ctre populaia de vrst naintat. Este binecunoscut utilizarea produsului flunitrazepam i a altor compui de ctre heroinomani, pentru a atenua sindromul de abstinen. Denumiri vulgare Downs, trancs. Intoxicaie acut Supradozarea benzodiazepinelor este rareori letal, dar poate fi periculoas atunci cnd se folosesc n asociere cu alte deprimante ale sistemului nervos central, dat fiind potenarea efectelor. Printre simptome se numr: somnolen, stare de prostraie i relaxare muscular marcat. Administrate pe cale intravenoas rapid, pot produce hipotensiune i deprimare respiratorie, dar capacitatea letal rmne n continuare redus. Tratament Simptomatic: dac nu exist risc de convulsii sau pierdere a cunotinei, se recomand lavaj gastric sau soluie salin (ct de repede posibil). n cazul pacienilor n stare de com, vor trebui luate msuri de precauie pentru a nu aspira voma. Corectarea deshidratrii. Nu se recomand hemodializa. Antagonist: Flumazenil (DCI) medicament recent autorizat n Spania (martie 1998) cu administrare n mediu spitalicesc; este eficace n intoxicaia cu benzodiazepine determinnd revenirea din starea de com. Intoxicaie cronic Se produce la doze mari, administrate pe perioade prelungite. 41

Simptomele sunt: tulburri de vedere, diminuarea impulsului sexual, icter, diminuarea tensiunii arteriale, tremor, modificri psihotomorii. Specialiti farmaceutice Alprazolam Xanax 0,25 mg., 0,50 mg., 1 mg. comprimate Bromazepam 1,5 mg. i 3 mg. capsule Calmepam 1,5 mg. i 3 mg. comprimate Lexotonil 1,5 mg., 3 mg. i 6 mg. comprimate Clonazepam Rivotril 0,5 mg. i 2 mg. capsule Glutil 2,5 mg., 10 ml. solutie Clorazepat dipotasic Tranxene 5 mg., 10 mg. capsule Clordiazepoxid Napoton 10 mg., drajeuri

Diazepam Diazepam 2 mg. i 10 mg. - comprimate i 10 mg. fiole Flunitrapezam Rohipnol 1 mg. comprimate Lorazepam Lorivan 1 mg. capsule Medazepam Ansilan 5 mg., 10 mg. capsule Medazepam 10 mg. capsule Rudotel 10 mg. capsule Nitrazepam Nitrazepam 2,5 mg., 10 mg. capsule Oxazepam Oxazepam 10 mg. capsule Flumazenil Meprobamat Meprobamat 400 mg. capsule

42

CANNABIS
Planta cannabis sintetizeaz peste 80 de canabinoide, printre care se numr tetrahidrocanabinolul (-9 THC) care este principala sa component psihoactiv. Aciune farmacologic Deprimant al sistemului nervos central. Indicaie terapeutic Dei n ara noastr nu se comercializeaz substana (-9 THC), n prezent n unele ri este n curs de evaluare posibila utilitate terapeutic n calitate de agent antiemetic, n tratamentul pacienilor care beneficiaz de chimioterapie citostatic. Cale de administrare Terapeutic: nu se utilizeaz. Non-terapeutic: oral, prin inhalare - fumat. Dependena fizic Nu s-a descris existena unei veritabile dependene fizice (a se vedea sindromul de abstinen). Dependen psihic Consumul prelungit poate dezvolta dependen psihic, n funcie de caracteristicile individuale i sociale ale individului. Toleran Poate aprea toleran la anumite efecte. Prezint toleran ncruciat cu alcoolul i opiaceele. Sindrom de abstinen ntreruperea brusc a administrrii la persoane consumatoare cronic nu produce rapid o simptomatologie de abstinen caracteristic. Se pot observa uoare simptome care apar la cteva ore i pot dura 4 5 zile: anxietate, 43

iritabilitate, diminuarea apetitului, insomnie, tulburri ale fazelor REM (rapid eye movements) ale somnului ... Mod de eliberare a produsului (farmaceutic)

Face obiectul legislaiei referitoare la stupefiante i psihotrope. Cannabisul este inclus n Lista I i IV din Convenia Unic din 1961. Principiul activ -9 THC tetrahidro-canabinolul i variantele sale estero-chimice au fost transferate recent din lista I n lista II a Conveniei referitoare la substanele psihotrope, din 1971. Pe piaa neagr este uor de procurat. Denumiri vulgare Hai, marihuana, ciocolat, tate, grifa, kif, costo, goma, mierda Intoxicaie acut Supradozarea canabinoidelor este rareori letal. n doze mari, poate provoca crize de anxietate, care n general se diminueaz n termen de cteva ore. Existena unei adevrate psihoze datorate cannabisului este controversat. Tratament inerea sub observaie, ntr-un mediu linitit. Intoxicaie cronic Dei exist o mare varietate de studii n domeniu, nu s-a putut ajunge la concluzia c, pe termen lung, consumul cronic ar fi cauza modificrilor psihice sau fizice.

44

COCAINA
Aciune farmacologic Stimulant al sistemului nervos central. Aplicat local, se comport ca un agent vaso-constrictor i anestezic local. Indicaie terapeutic Actualmente, este foarte redus: se folosete doar ca anestezic superficial n ORL i oftalmologie. Cale de administrare Terapeutic: local. Non-terapeutic: diferite ci, n funcie de diferitele moduri de prezentare: inhalare prin fumat, inhalare prin aspirare pe nas i parenteral. Dependena fizic Actualmente, se consider c produce dependen fizic (a se vedea sindromul de abstinen). Dependen psihic Da. Rapiditatea cu care se instaleaz depinde de calea de administrare utilizat, fiind mai precoce n cazul utilizrii prin inhalarea fumului de igar sau pe cale parenteral. Toleran Nu s-a stabilit nc. Sindrom de abstinen Dei mult timp s-a negat existena acestuia, astzi se consider c tabloul caracterizat la nivel psihic prin deprimare, ncetinirea psihomotorie, letargia, iritabilitatea i tulburri ale somnului, i la nivel somatic prin tulburri de coordonare, senzaie de apsare, tahicardie, ameeli, reprezint un sindrom autentic de abstinen. Mod de eliberare a produsului (farmaceutic) 45

Face obiectul legislaiei referitoare la stupefiante. n Lista I: Nu se elibereaz legal ca substan. n Lista III: Atunci cnd face parte din preparatele care nu conin mai mult de 0,1% substan (B.O.E. 4-XI-81), poate fi eliberat pe baz de reet obinuit, cu excepia cazului n care se prezint n amestec cu psihotrope care fac obiectul unui regim special. Pe piaa neagr se poate gsi sub form de: sulfat de cocain, clorhidrat de cocain i baz liber. Denumiri vulgare Coca, zpad, perica, pasta, crack, free-base, basuko. Intoxicaie acut Simptomatologia caracteristic unei hiperactiviti simpatice: tahicardie, palpitaii, transpiraie abundent, hipertermie, hipertensiune arterial, midriaz; ct i aritmii i convulsii. Uneori, se observ manifestri delirante acute. Poate produce decesul datorit unui status epilepticus cu obstrucie respiratorie, aritmii sau hemoragie cerebral. Consumul se face pe cale intravenoas sau prin inhalarea fumului de igar; prezena unei anumite patologii organice preexistente (insuficien coronarian, hipertensiune, diabet, etc) i administrarea n asociere cu produse simpatomimetice sau cu heroina, poteneaz n mare msur posibilitatea apariiei complicaiilor. Tratament Nu exist un antagonist specific. Se poate administra diazepam intravenos, pentru a controla convulsiile, betablocante, pentru complicaiile cardiovasculare i neuroleptice, pentru manifestrile psihotice. Intoxicaie cronic Sunt frecvente modificrile endocrine. Chiar la doze care nu produc intoxicaie acut se poteneaz riscul de apariie a unor complicaii caracteristice. Alte complicaii depind n mare parte de calea de administrare: atrofie sau necroz a mucoasei nazale, n cazul inhalrii; simptome respiratorii, n cazul fumtorilor de baz liber; patologie infecioas i leziuni echimotice cu frecvente necroze, n cazul administrrii pe cale intravenoas. Poate produce puternice modificri ale personalitii, inclusiv manifestri delirante, dar manifestrile cele mai frecvente sunt tulburrile depresive, afectrile ciclotimice i probleme de concentrare.

46

Tratamentul dependenei Se utilizeaz tehnici similare celor aplicate n cazul altor toxicomanii. Antidepresivele sunt produsele cele mai utilizate. Actualmente, se studiaz modul de utilizare a altor medicamente, de exemplu bromocriptina, amantadina sau litiul.

47

OPIACEE
Aciune farmacologic Deprimante ale sistemului nervos central. Se pot clasifica n: agoniste pure (codeina, meperidina, metadona, heroina, agoniste pariale (buprenorfina); agoniste/antagoniste (mixte) (pentazocina, butorfanol) i antagoniste pure (naloxona, naltrexona) Indicaii terapeutice Dureri acute sau cronice. Diaree acut cu colici dureroase (extras de opiu, difenoxilat, codein). Ameliorarea tusei seci, neproductive, care mpiedic pacientul s se odihneasc (codein). Tratamentul intoxicaiei acute i cronice. Utilizarea heroinei n scopuri terapeutice este ilegal. Cale de administrare Terapeutic: oral (comprimate, capsule, picturi, tablete, soluie, drajeuri, pliculee), rectal i injectabil. Non- terapeutic: oral, prin inhalarea fumului de igar, prin inhalarea prin aspirare, injectabil. Dependena fizic Da. Crete n intensitate direct proporional cu mrirea dozei. Dependen psihic Da. Toleran Se dezvolt rapid, dei pentru unele aciuni este n funcie de concentraia opiaceului. Sindrom de abstinen (sevraj) Da. Apare att ca rezultat al ntreruperii administrrii acestor substane, ct i al administrrii unui antagonist specific (naloxona) sau a unui agonist antagonist (pentazocina) (a se consulta Manualul).

48

Mod de eliberare a produsului (farmaceutic) Majoritatea fac obiectul legislaiei specificate n Convenia Unic, din 1961 referitoare la stupefiante. Se elibereaz pe baz de reet pentru stupefiante sau reet eliberat de medic Eliberarea pe baz de reet de stupefiante n formule magistrale i specializate, cu substane din Lista I. Formule magistrale i substane din Listele II i III. Eliberare pe baz de reet medical, pentru specialiti farmaceutice care conin substane din Listele II i III. n prezent, este opiaceul cel mai rspndit pe piaa neagr, dei exist i o pia clandestin a reetelor i medicamentelor similare acestei substane. Denumiri vulgare Heroina: H, horse, cal, white lady, power, sugar, joz, papelina, linea, chute Intoxicaie acut Se produce de obicei la toxicomani atunci cnd i administreaz drogul cu o puritate superioar celei obinuite, n general pe cale intravenoas (i.v.). Simptomele cele mai caracteristice sunt: deprimarea respiratorie, edem pulmonar acut, mioz punctiform, hipotensiune, cianoz, bradicardie i com, putnd ajunge i la oprirea respiraiei. Tratament Meninerea liber a cilor respiratorii. Provocarea vomei, dac se consider c a fost administrat pe cale oral. Administrarea i.v. a substanei naloxona reduce gradul de com i deprimarea respiratorie i cardio-circulatorie produs de supradoz. Intoxicaie cronic Consumul continuu de opiacee (agoniti, agoniti pariali sau agoniti antagoniti) atrage dup sine ntotdeauna dezvoltarea dependenei, care se manifest prin prezena simptomului de abstinen, la ntreruperea brusc a consumului sau cnd se administreaz un antagonist. Principalele probleme organice deriv n primul rnd din utilizarea pe cale parenteral i obiceiul foarte rspndit printre utilizatorii de opiacee de a folosi n comun materialul injectabil: hepatit, SIDA, flebit, endocardit, abcese, candidoze, septicemie.

49

Specialiti farmaceutice Fentanyl Fentanyl 50 mcg/ml solutie injectabila Metadona Sintalgon 2,5 mg comprimate Morfina Morfin 0,02 g/ 1 ml soluie injectabil Skenan L.P. 10 mg capsule Vendal Retard 10, 30, 60, 100 mg comprimate Petidina Mialgin 2 ml cu 100 .... soluie injectabil Codein Codein 15 mg comprimate Naloxona Hidrat de naloxona 0,4 mg / 1 ml soluie injectabil Pentazocin Fortral 50 mg comprimate i soluie injectabil 30 mg

50

PRINCIPALELE INTERACIUNI NTRE SUBSTANELE PSIHOACTIVE

ALE AMFETAMINELOR CU: Alcool Nu se vor administra amfetamine persoanelor cu antecedente de alcoolism, nici simultan cu alcool. Antidepresive triciclice Teoretic, poteneaz efectul amfetaminelor, dei nu exist dovezi clinice n acest sens. n orice caz, trebuie evitat administrarea n asociere. Barbiturice Amfetaminele ntrzie absorbia intestinal a unor barbiturice, ca de exemplu fenobarbital, atunci cnd se administreaz n asociere. Benzodiazepine Antagonizeaz efectul excitator al amfetaminelor asupra sistemului nervos central (SNC). Diazepamul este considerat eficace n tratamentul hiperactivitii care se manifest n intoxicaia cu amfetamine. Bicarbonat de sodiu n doze mari, bicarbonatul inhib eliminarea amfetaminelor, ceea ce ar putea potena efectul acestora asupra SNC. Carbonat de litiu Litiul poate inhiba efectele amfetaminelor. Nu se cunoate mecanismul. Haloperidol Teoretic, haloperidolul poate inhiba efectele amfetaminelor, dei nu exist dovezi clinice n acest sens. Inhibitori ai Monoaminooxidazei (IMAO) Nu se vor administra amfetamine n timp ce se face tratament cu IMAO i nici timp de 14 zile de la ntreruperea acestuia.

51

Opiacee Poteneaz efectele amfetaminelor, atunci cnd sunt administrate n asociere.

ALE BARBITURICELOR CU Analgezice narcotice Barbituricele pot mri toxicitatea meperidinei i reduce efectul metadonei; de aceea este necesar s se adapteze doza ambelor produse atunci cnd sunt administrate n asociere. Corticoide i pot pierde eficacitatea terapeutic atunci cnd se administreaz pe cale sistemic mpreun cu barbituricele. Se recomand evitarea acestei asocieri, fie nlocuind barbituricul cu o benzodiazepin, fie mrind doza de corticosteroizi n funcie de evoluia clinic a pacientului. Deprimante ale sistemului nervos central Administrarea n asociere a barbituricelor cu unele substane deprimante ale SNC, ca de exemplu etanol, hipnotice sedative, analgezice narcotice, benzodiazepine i antihistaminice, poate provoca deprimarea SNC prin sedare excesiv, deprimare respiratorie i com, n funcie de dozele utilizate. Fenilbutazona Barbituricele ar putea reduce concentraiile serice de fenilbutazon, dei se pare c nu este necesar s se evite administrarea n asociere a acestor dou produse. Teofilina Barbituricele pot diminua concentraiile serice ale teofilinei care, n unele cazuri, ar provoca o reducere a rspunsului terapeutic.

52

ALE BENZODIAZEPINELOR CU: Alcool Administrarea asociat produce potenarea efectelor deprimante asupra sistemului nervos central (SNC) i n special asupra activitii motorii. Trebuie evitat consumul de alcool atunci cnd se administreaz benzodiazepine. Anticoncepionale Administrarea n asociere a anticoncepionalelor sau a altor preparate care conin estrogeni cu anumite benzodiazepine ar putea duce la acumularea acestora din urm. De asemenea, exist date conform crora unele benzodiazepine, ca de exemplu temazepam, pot interaciona cu anticoncepionalele n sens invers, adic reducnd efectul anxiolitic. Cimetidina Poate mri nivelele serice ale diferitelor benzodiazepine, prin faptul c inhib metabolismul acestora din urm. Modific metabolismul diazepamului, clordiazepoxidului, desmetilzepamului i probabil al alprozolamului i triazolamului, dei din unele studii reiese c ar putea interaciona i cu alte benzodiazepine. Heparina Poate provoca creterea nivelului fraciunii libere plasmatice a benzodiazepinelor, ceea ce poate genera pericolul de deprimare a SNC. Levodopa Se pare c benzodiazepinele exacerbeaz parkinsonismul unor pacieni tratai cu levodopa. Nu se cunoate mecanismul. Opiacee Poteneaz efectul unor benzodiazepine ca de exemplu diazepam, producnd o cretere a deprimrii SNC. Nu trebuie administrate n asociere. Tutunul Fumtorii se pot dovedi rezisteni la efectele benzodiazepinelor, datorit faptului c tutunul crete gradul de metabolizare al acestora la nivelul ficatului. ALE COCAINEI CU

53

Adrenalina Efectele simpaticomimetice ale cocainei i adrenalinei se poteneaz reciproc. Este preferabil s nu se administreze concomitent. Benzodiazepine Benzodiazepinele, n special diazepamul, reprezint tratamentul de elecie n cazul convulsiilor secundare care se manifest n supradozarea cocainei. Guanetidina Din unele studii efectuate pe animale, reiese c substana cocain poate antagoniza efectele guanetidinei; nc nu s-au efectuat studii pe oameni. Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO) Va trebui s se procedeze cu precauie atunci cnd se utilizeaz cocaina mpreun cu alte produse farmaceutice care poteneaz aciunea catecolaminelor, ca de exemplu IMAO.

NTRE OPIACEE I Alcool Se poate produce o important deprimare a SNC atunci cnd se administreaz n asociere opiacee i cantiti mari de alcool. Valorile plasmatice ale alcoolului, peste 500 mg/100 ml, este posibil s provoace coma i decesul subiectului. Cocaina Antagonizeaz efectele opiaceelor. Nu sunt rare combinaiile de cocainheroin ntre dependenii de droguri cu scopul de a diminua efectele euforizante ale cocainei sau cu scopul de a diminua efectele deprimante ale heroinei. Fenitoina Fenitoina acioneaz ca un inductor al sistemelor enzimatice microzomale; s-a observat c eliminarea metaboliilor metadonei crete n mod semnificativ n cursul tratamentului cu fenitoin. Pacientul trebuie supus testelor clinice, dat fiind faptul c este posibil producerea unui sindrom de abstinen acut. Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO)

54

Meperidina i, n msur mai mare, alte analgezice narcotice, interacioneaz cu IMAO. Simptomele sunt n general: agitaia, transpiraia intens, rigiditatea i hipertensiunea; de asemenea s-a constatat com, probabil datorit potenrii efectelor meperidinei. Propanolol Poteneaz toxicitatea opiaceelor, prin intermediul unui mecanism necunoscut. Rifampicina Rifampicina reduce nivelele plasmatice de metadon. Este extrem de important s se in seama de aceast interaciune n cazul pacienilor supui tratamentului de dezintoxicare sau ntreinere cu aceast substan, deoarece poate aprea un sindrom de abstinen.

55

ALTE SUBSTANE CU POTENIAL DE ABUZ

TRIHEXIFENIDIL Aciune farmacologic Anticolinergic. Acioneaz prin antagonizarea competitiv a aciunii acetilcolinei (neurotransmitor) la nivelul receptorilor muscarinici centrali. n doze mari, poate stimula sistemul nervos central. Indicaii terapeutice Antiparkinsonian: fazele iniiale ale maladiei Parkinson. Tratamentul efectelor extrapiramidale induse de alte medicamente (de exemplu antipsihotice). Cale de administrare Terapeutic: oral (cea mai frecvent). Non-terapeutic: oral. Dependena fizic Nu s-a constatat. Sindrom de abstinen La ntreruperea brusc a unui tratament prelungit, poate produce o recrudescen a simptomatologiei maladiei tratate i simptome ca de exemplu: anxietate, dificulti de vorbire sau nghiire, pierderea echilibrului, nelinite i dificultate de a adormi. Toleran Dup mai multe zile de tratament, poate aprea o anumit toleran la unele efecte anticolinergice periferice, ca de exemplu senzaia de uscciune a gurii, constipaie, retenie urinar, etc. Mod de eliberare a produsului (farmaceutic) Se elibereaz pe baz de reet medical obinuit.

56

Intoxicaie acut Afecteaz n primul rnd sistemul cardiorespirator i sistemul nervos central. Se caracterizeaz prin stimularea central urmat de deprimare, stri psihotice cu dezorientare, incoeren, confuzie, halucinaii - n special vizuale, ataxie, agitaie, lips de coordonare muscular, stupoare, fotofobie, creterea temperaturii corporale, anhidrozis, rubor cutanat, diminuarea sau absena reaciilor intestinale, tahicardie, convulsii, deprimare respiratorie, colaps cardiorespirator. Tratament n intoxicaii pe cale oral, trebuie provocat voma cu maxim promptitudine, se va proceda la lavaj gastric i se va administra crbune activ. Se recomand monitorizarea continu electrocardiografic, a pulsului, respiraiei i temperaturii corporale (adesea supradoza produce hipertermie). Ca antidot al simptomatologiei anticolinergice periferice i centrale, se va administra FIZOSTIGMINA. Aduli: 1 3 mg pe cale I.V. lent, timp de trei minute. Copii: iniial 0,5 mg, adaptnd doza pn la un maxim de 2 mg, se va repeta, n caz de nevoie, la 20 60 minute. Convulsiile se pot trata cu Diazepam administrat intravenos. n caz de deprimare respiratorie, se poate recurge la respiraie artificial cu administrare de oxigen.

57

METILFENIDAT
Aciune farmacologic Stimulare a sistemului nervos central, similar cu amfetaminele. Indicaii terapeutice Se utilizeaz mpreun cu alte mijloace ne farmaceutice (psihologice, sociale, etc.) n tulburrile datorate deficitului de atenie la copiii cu hiperkinezie. Narcolepsie. Cale de administrare Terapeutic: oral (comprimate). Non-terapeutic: oral. Dependena fizic Da. Dependena psihic Da. Sindrom de abstinen ntreruperea brusc a unui tratament prelungit poate da natere unui sindrom de abstinen. Toleran Se poate produce dup un tratament prelungit, timp de mai multe luni. Mod de eliberare a produsului (farmaceutic) Se elibereaz cu reet medical. Figureaz n lista II din Convenia de la Viena din 1971, referitoare la substanele psihotrope.

58

Intoxicaie acut Se caracterizeaz n primul rnd printr-o suprastimulare a sistemului nervos central, nsoit de simptomatologie simpaticomimetic acut: vom, agitaie, confuzie, euforie, hiperreflexie, tahicardie, hipertermie, convulsii, aritmii cardiace, com. Tratament Nu exist un antidot specific. Tratamentul este simptomatic i de susinere. Se va proceda imediat la golirea stomacului prin lavaj gastric. Se vor monitoriza funciile respiratorie i circulatorie. n intoxicaiile severe, se va administra un barbituric cu aciune de scurt durat.

59

PEMOLINA

Aciune farmacologic Stimulare a sistemului servos central. Indicaii terapeutice Se utilizeaz mpreun cu alte mijloace ne farmaceutice (psihologice, sociale, etc.) n tulburrile datorate deficitului de atenie la copii cu hiperkinezie Narcolepsie. Epuizare psihic i fizic. Cale de administrare Terapeutic: oral (comprimate, suspensie). Non-terapeutic: oral. Dependena Dat fiind similitudinea cu alte psihostimulente, se poate considera c pemolina este susceptibil de a produce dependen fizic i psihic. Mod de eliberare a produsului (farmaceutic) Se elibereaz cu reet medical. Figureaz n lista IV din Convenia de la Viena din 1971, referitoare la substane psihotrope. Intoxicaie acut Se caracterizeaz n primul rnd printr-o suprastimulare a sistemului nervos central, nsoit de simptomatologie simpaticomimetic: vom, agitaie, confuzie, euforie, hiperreflexie, tahicardie, hipertermie, convulsii, aritmii cardiace, com. Tratament Nu exist un antidot specific. Tratamentul este simptomatic i de susinere. Se va proceda imediat la golirea stomacului prin lavaj gastric. Se va monitoriza funcia respiratorie i cea circulatorie.

60

Programul UE PHARE Lupta mpotriva drogurilor Editat de Ministerul de Interne prin Centrul de Resurse Juridice Data publicrii: Noiembrie 2002 Coninutul acestui material nu reprezint neaprat poziia oficial a Uniunii Europene

61