MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris C.Z.U.:616.456- !5

BU"AC MARIANA

ATITUDINEA DIA#NOSTICO-CURATIV $N TRATAMENTUL FORMAIUNILOR DE VOLUM SUPRARENALE

14.

.%& ' ()*+,+-*.

A,/0+.1.+2/ 23 /.4.* 5. 50(/0+ 67 8.5*(*79

Chiinu 2009 Teza a fost elaborat la catedra Chirurgie nr. 2 a Universitii de Stat de !armacie "#icolae Testemianu$ din %e&ublica oldova. C075,(9/0+ ;/**7<*1*(: R.1.+.7<* 01*(*23*: edicin i

:0/*7.27, V325*8*+ 'r. hab. (n med.) &rofesor universitar) *m emerit) +aureat al &remiului de Stat M*)2* R25, D*2(07.=(, 'r. (n med.) &rofesor universitar) U ! ",r.T.-o&a$) .ai A7.=/*25* Z*72*52 'r. hab. (n med.) &rofesor universitar

M.8>+** (07=*3*,3,* ;/**7<*1*( =?.(*23*42/: #)*5*+*8 #).0+-).) &reedinte) academician al /0 ) dr. hab. (n med.) &rofesor universitar R0@70A.27, #).0+-).) secretar) dr. hab. (n med.) confereniar universitar #,5,82( EA2B membru) academician al /0 ) dr. hab. (n med.) &rofesor universitar C.+72/ V*(/0+) membru) dr. hab. (n med.) &rofesor cercettor D,>*7*7 O3.-) membru) dr. (n med.) chirurg Susinerea tezei va avea loc la 2009) ora (n edina Consiliului tiinific s&ecializat '1 20.34.00.25679 din cadrul Universitii de Stat de edicin i !armacie "#icolae Testemianu$ din %e&ublica oldova 8 '62004) Chiinu) bd. 0tefan cel are i Sf9nt) 3:2;. Teza de doctorat i autoreferatul &ot fi consultate la biblioteca Universitii de Stat de edicin i !armacie "#icolae Testemianu$ i &e site6ul <<<.cnaa.acad.md /utoreferatul a fost e=&ediat la >???$ ??????????????????????2009. S.(+./2+ ;/**7<*1*( 23 C07=*3*,3,* ;/**7<*1*( =?.(*23*42/: 'r. hab. (n med.) confereniar universitar C075,(9/0+ ;/**7<*1*(: 'r. hab. (n med.) &rofesor universitar) *m emerit) +aureat al &remiului de Stat A,/0+: R0@70A.27, #).0+-). :0/*7.27, V325*8*+

B,@2( M2+*272

8@ AuBac

ariana) 2009;

REFERINE #ENERALE A(/,23*/2/.2 /.8.*. Tumorile su&rarenale se refer la un ca&itol a&arte (n &lan clinic i diagnostic destul de dificil. 'ac &9n (n ultimele decenii se considera c tumorile su&rarenale re&rezint o &atologie rar i cu&rinde 0):C din toate tumorile) atunci) (n &rezent) datorit im&lementrii &e larg a metodelor miniinvazive) dar foarte informative de diagnostic to&ic 8US,) TC) % #; a crescut brusc i incidena formaiunilor de volum retro&eritoneale. 'in toate tumorile adrenaliene aldosteromul se (nt9lnete (n D4C cazuri 8EFGHIHI J.K.) 399:;) hi&ercorticismul endogen (n 0)37C 8L.Saeger) 39D0;) feocromocitomul constituie 367C din morbiditatea general 8Mague %.) 3999;) iar din toi bolnavii hi&ertonici N 0)360)2C 8Crishnan /.) 3999;. /ndrosteromul se consider o tumor rar i constituie 7)2C din toate tumorile su&rarenale 8EOGPQIHROSF T.U.) 3995;. Tumorile hormonal6inactive du& diferii autori se (nt9lnesc de la 0)7 &9n la 4)7:C bolnavi cu tumori su&rarenale. /&licarea &e larg (n &ractic a testelor hormonale) a metodelor instrumentale de diagnostic &ermite (mbuntirea vdit a diagnosticului to&ic i clinic al acestor tumori (nc &9n la manifestarea lor hormonal. 'eterminarea activitii hormonale a tumorii este im&erativ) deoarece teoretic toate tumorile hormonal6active necesit a fi su&use ectomizrii. /&ro=imativ :0C din &acienii cu feocromocitom sufer de hi&ertensiune arterial) (n 90C ei &rezint sim&tome generale 8astenie) cefalee) tahicardie; 8S.,agner) T.Areton) 399:;. /denoamele &roductoare de glucocorticoizi sunt frecvent (nsoite de hi&ercorticism i de hi&ertensiune arterial. Vvaluarea hormonal este necesar tuturor &acienilor cu formaiuni de volum su&rarenale i va &une (n eviden ti&ul tumorii i alegerea tacticii de tratament &re i &osto&eratoriu. aBoritatea autorilor consider c feocromocitomul este cel mai &ericulos din acest &unct de vedere i dac nu este tratat la tim& duce la dereglri hemodinamice severe (n tim&ul i du& intervenia chirurgical. /ldosteroamele i corticosteroamele nu &rezint acest risc i com&licaii &osto&eratorii &ot fi monitorizate 8..,rant) 3995;. V=aminarea fonului hormonal trebuie s fie (nsoit de e=aminarea instrumental ce &resu&une ultrasonografia) tomografia com&uterizat i % #. Vste cunoscut fa&tul c inaccesibilitatea relativ a adrenalelor din &unct de vedere anatomic au dus la a&ariia a mai multor ci de abord chirurgical. etodele adrenalectomiei deschise includW accesul transabdominal anterior) accesul &e flancuri i accesul lateral lombar sau toracoabdominal. .m&lementarea adrenalectomiei la&arosco&ice (n &ractica medical a contribuit la recunoaterea ei ca metod de eleciune 8S.,agner) !.+acroi=) 3992;. 'imensiunile mici ale glandei) natura benign a maBoritii tumorilor) accesul dificil (n adrenalectomia deschis 6 toate acestea vorbesc (n favoarea adrenalectomiei la&arosco&ice. 'ezvoltarea recent a chirurgiei su&rarenalelor a dus la &osibilitatea efecturii rezeciei adrenale 8#.Lalls) S.XanetscheY) 399D;. /drenalectomia subtotal a fost efectuat la &acieni cu aldosteroame) sindromul Cushing i androsteroame. %ezultatele bune ra&ortate de autor fac aceast metod atractiv i &ers&icace. -rin urmare) o&iunea chirurgical a tumorilor su&rarenala trebuie s fie aleas (n de&enden de natura acestora) dimensiunile i rezultatele analizelor histologice. Ultimele trebuie efectuate succesiv fr a fi ignorate res&ect9nd criteriile de diagnostic i conduit &re6 i &osto&eratorie.

S(0?,3 3,(+9+**. Studierea &articularitilor clinico6&araclinice) elaborarea tratamentului medico6 chirurgical contem&oran al &acienilor cu formaiuni de volum su&rarenale. S2+(*7*3. 3,(+9+**. 3./&recierea manifestrilor clinice a tumorilor su&rarenale (n de&enden de starea funcional a lor. 2.V=aminarea evoluiei i &articularitilor clinice ale formaiunilor de volum su&rarenale (n de&enden de activitatea hormonal i forma morfologic a lor. 7./&recierea com&arativ a valorii diagnostice a testelor hormonale) metodelor imagistice i e=&lorrilor histologice (n stabilirea diagnosticului &ozitiv a tumorilor su&rarenale. 4.Vlaborarea indicaiilor i tehnicilor chirurgicale o&timale (n adrenalectomie. 2.*biectivizarea formelor histo&atomorfologice ale formaiunilor de volum su&rarenale (n de&enden de manifestrile clinice. :.Vvaluarea eficacitii tratamentului &re6 i &osto&eratoriu la &acienii cu formaiuni de volum su&rarenale. 5.Vlaborarea criteriilor de a&reciere a calitii vieii bolnavilor o&erai &entru tumori su&rarenale. M./05030-*2 (.+(./9+** ;/**7<*1*(.. Studiul clinic &ros&ectiv) observaional &rin metoda analitic a avut dre&t domeniu de cercetare evaluarea &articularitilor clinice ale &acienilor cu !MS (n de&enden de forma histo&atomorfologic a tumorii. Cercetarea a fost efectuat (n baza unui &rotocol de e=aminare a bolnavilor) care au satisfcut criteriile de includere (n lotul de studiu. O+*-*723*/2/.2 ;* 70,/2/.2 ;/**7<*1*(9 2 3,(+9+**. Zn baza analizei sim&tomatologice) e=amenului &araclinic)biochimic i imagistic s6au evideniat &articularitile manifestrilor clinice ale diferitor forme morfologice ale formaiunilor de volum su&rarenale. Zn &rocesul studiului s6a argumentat c e=amenul hormonal i imagistic 8 TC) % #; sunt testele de baz &entru diagnosticul tumorilor su&rarenale. /u fost elaborate selectiv &entru fiecare form nozologic algoritmele de diagnostic difereniat i tratament la bolnavii cu tumori su&rarenale. S6au argumentat metodele elective de tratament chirurgical 8enucleaie) rezecie) adrenalectomie; (n de&enden de forma clinicomorfologic a tumorilor su&rarenale. S6au stabilit criteriile de a&reciere a calitii vieii (n &erioada &osto&eratorie a &acienilor cu tumori su&rarenale in de&endenta de starea lor funcional. S.87*1*(2<*2 /.0+./*(9. Studierea &articullaritilor clinice ale &acienilor cu !MS &ermite &re(nt9m&inarea dezvoltrii com&licaiilor hemodinamice grave i insuficienei su&rarenaliene (n tim&ul i du& intervenia chirugical9. V2302+.2 2?3*(2/*A9 2 3,(+9+**. /lgoritmul de diagnostic i tratament al formaiunilor de volum su&rarenale &ro&us &ermite selectarea difereniata a metodelor de diagnostic) de &regtire &reo&eratorie si tratament chirurgical a &acienilor cu tumori su&rarenale. etodele date au &ermis s

obinem rezultate bune i satisfctoare la &acieni cu tumori su&rarenale. Studiul dat va &ermite medicilor s&ecialiti de a stabili diagnosticul corect &reo&eratoriu i de a stabili indicaiile &entru tratamentul chirurgical. Corecia &osto&eratorie de substituie hormonal la &acienii cu corticosterom &ermite minimalizarea riscului de a&ariie a insuficienei su&rarenale. .m&lementarea tratamentului chirurgical asigur o calitate bun vieii &acientului i duce la reabilitarea socio6familial i &rofesional a maBoritii &acienilor cercetai (n studiu. I8?3.8.7/2+.2 ?+2(/*(9 2 3,(+9+**. %ezultatele studiului care includ algoritmii &ro&ui de diagnostic i schemele de tratament &reo&eratoriu) indicaiile &recizate &entru tratamentul chirurgical i conduita &osto&eratorie au fost a&licate la toi &acienii cu formaiuni de volum su&rarenale tratai (n clinica Catedrei 2 Chirurgie i a Clinicii de Vndocrinologie (n cadrul SC%. P0=/,32/. 672*7/2/. =?+. =,=<*7.+.. 3. !ormaiunile de volum su&rarenale au o evoluie clinic diferit (n de&enden de hormonii secretai i durata &rocesului &atologic) fa&t care determin alegerea individual a managementului de diagnostic i curativ. 2. Tehnicile chirurgicale organomenaBante a&licate (n adrenalectomii minimalizeaz riscul dezvoltrii insuficienei su&rarenaliene acute. 7. *binerea rezultatelor bune i satisfctoare la &acienii adrenalectomizai este &osibil &rin conduita &reo&eratorie) &osto&eratorie i nu (n ultimul r9nd substituia hormonal adecvat. P,>3*(2<** 32 /.82 /.4.*. Zn baza tezei au fost &ublicate : lucrri tiinifice) din care 2 articole) 4 teze. A?+0>2+.2 3,(+9+**. aterialele lucrrii au fost &rezentate i discutate laW al [6lea Congres al /sociaiei Chirurgilor "#./nestiadi$ din %. oldova 8Chiinu) 2005;\ edina Catedrei 2 Chirurgie US ! "#.Testemianu$ 8&roces verbal #r 32 din 24.32.05 ; Congresul #aional de Chirurgie din %om9nia 8Vforie #ord) 200D;\ Seminarul 0tiinific de &rofil al S % "Chirurgie$ 8&roces verbal #r : din 24.0:.0D ; V03,8,3 ;* =/+,(/,+2 3,(+9+**. Teza este e=&us &e 372 de &agini i conine introducerea) : ca&itole) (ncheiere) concluzii) recomandri &ractice) bibliografie. aterialul iconografic conine 70 figuri 74 tabele. .ndicele bibliografic conine 3D2 de surse literare. C,A*7/. ().*.: formaiune de volum su&rarenal) aldosterom) androsterom)

corticosterom feocromocitom) adrenalectomie.

CONINUTUL LUCRARII +ucrarea disertaional a fost realizat (n cadrul Catedrei nr.3 a Clinicii chirurgie 2 a US ! "#.Testemianu$ 8secia chirurgie visceral i endocrin) . S- SC% nr.3;. Studiul a fost a=at &e analiza materialelor de observaie clinic) a e=amenului &araclinic efectuat) a rezultatelor tratamentului farmaco6tera&eutic i chirurgical (ntr6un lot de D3 de bolnavi cu diferite formaiuni de volum su&rarenale tratai &e &arcursul anilor 399:6 200D.

-acienii au fost divizai (n de&enden de forma nozologic a tumorilor su&rarenaleW cu sindromul Conn N 39 &acieni 827)4:C;) cu feocromocitom N 9 &acieni 833)33C;) cu sindromul .enco6Cushing N 33 &acieni 837)2DC;) cu androsterom N 30 &acieni 832)72C; i cu tumori hormonal6inactive N 72 &acieni 879)23C; 8Tab.3;. Tabelul 3. %e&artizarea lotului de bolnavi du& forma nozologic a tumorilor su&rarenale D*2-70=/*(,3 N+. 5. ?2(*.7<* C /ldosterom !eocromocitom Corticosterom /ndrosterom Tumori hormonal inactive Total 39 9 33 30 72 D3 27)4: 33)33 37)2 32)72 79)23 300

'u& cum este &rezentat materialul clinic) din lotul total al &acienilor cu tumori su&rarenale s6au stabilit tumori hormonal active la 498:0)2C; &acieni i tumori hormonal inactive la 72879)2C; &acieni. %e&artizarea &e v9rst a &une (n eviden o &redominare a &atologiei la &ersoanele cu&rinse (ntre 22 i 40 de ani) v9rsta medie constituind 47)5 ]3)2 ani 8Tab.2;. Tabelul 2. %e&artizarea &e v9rst i se= a &acienilor cu formaiuni de volum su&rarenale 1.8.*E7F6%G >9+>2<*E7F1HG T0/23E7F!1G VD+=/2 2>= C 2>= C 2>= C I %5 27* 2 :)3 3 2)2: : 5)43 %6-4 27* 41-6 27* J 6 27* 35 2: 34 25)42 43)97 22)2D 2 5 : 2:)73 7:)D4 73)2D 22 77 20 25)3: 40)54 24):9

S6a (nregistrat o cretere a numrului de bolnavi (n ultimii ani (n com&araie cu anii &recedeni) datorit fa&tului) c a fost mai &e larg a&licat (n &ractic metodele mai &erformante de diagnostic clinic i &araclinic al &acienilor 8!ig.3;.

8 7 6 5 4 3 2 1 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008

F*-.1. %e&artizarea &e ani a &acienilor cu formaiuni tumorale 'iferena (n ra&ortul &e se=e a fost considerabil i indic &redominarea se=ului feminin 8:2 de bolnave) 5:)24C; fa de cel masculin 839 &acieni) 27)4:C;. #u s6a (nregistrat o diferen esenial (n re&artiia bolnavilor &e locul de trai. Zn studiu au fost inclui 42822)2:C; locatari ai oraelor i 7:844)44C; din localitile rurale. Cel mai caracteristic debutul maladiei (n general a fost lent 8bolnavul nu &oate concretiza data &recis a (mbolnvirii;) documentat la :D &acieni. 'ebutul subacut a fost stabilit la 30 &acieni) foarte rar a fost observat debutul acut 87 &acieni;. Ca factori &redis&ozani la a&ariia maladiei sau agravarea strii &acientului 787)53C; din &acieni au indicat infecii acute su&ortate) 484)94 C;N stresul &sihoemoional) 28:)35C;N naterea sau avortul) 989)DDC; 6 factorul ereditar) restul &acienilor :3852)70C; nu au &utut concretiza una din cauzele numite 8!ig.2;.

infectii acute factorul psihoem otional sarcina sau nasterea factorul ereditar origine neclara
0,00%

3,71% 4,94% 6,17% 9,88 %

75,30%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

F*-.%. !actorul declanator al debutului clinic al tumorilor su&rarenale -articularitile de evoluie clinic au fost de&endente i de maladiile asociate care au fost &rezente la 20 de &acieni din lotul studiat. -entru stabilirea diagnosticului toi &acienii cu formaiuni de volum su&rarenale au fost investigai du& un algoritm bine definitW anamneza) e=amen fizic general) e=&lorri de laborator) metode instrumentale i funcionale de diagnostic.

Zn cea mai mare &arte clinica tumorilor su&rarenale hormonal6active a fost (nsoit de sindromul hi&ertensiv 75852)23C;)din care (n 300C la &acienii cu feocromocitom)(n 358D9)45C; cazuri la &acienii cu aldosterom) i (n 98D3)D2C; la &acienii cu androsterom. +a &acienii cu tumori hormonal6inactive hi&ertensiunea arterial s6a (nt9lnit numai (n 789)7DC; cazuri i nu a fost de origine hormonal 8Tab.7;. Tabelul 7. !recvena hi&ertensiunii arteriale ca manifestare clinic a tumorilor su&rarenale :TA D*2-70=/*(,3 2>= C /ldosterom 8n^39; 35 D9)45 Corticosterom8n^33; 9 D3)D2 !eocromocitom 8n^9; 9 300 /ndrosterom 8n^30; 2 20 Tumori hormonal6neactive 8n^72; 7 9)7D Total 8n^D3; 72 79)23 +ocalizarea tumorii &e &artea st9ng sau drea&t nu a marcat o diferen deosebit i nu a de&ins de forma clinic. +ocalizarea st9ng s6a (nt9lnit (n 7D84:)93C;) iar drea&t (n 42823)D2C; cazuri. T2>30,3 (3*7*( a fost dominat de dereglrile endocrinologice instalate (n tumorile su&rarenale. /stfel) (n =*75+08,3 C077 manifestrile clinice au fost (m&rite (n 7 sindroameW sindromul hi&oYaliemic) sindromul neuromuscular i sindromul renal. 1i&ertensiunea arterial a fost semnalat la 35 8D9)45C; &acieni) (n 348D2)72C; a avut caracter &ermanent) (n 7835):2C; sub form de crize tranzitorii. Malorile tensiunii arteriale au fost cu&rinse (ntre 340_90mm1g i 220_370mm1g) (n mediu 320]22_300]30mm1g. 'ereglrile cardiace manifestate electrocardiografic &rin hi&ertrofia ventriculului st9ng i semne de hi&oYaliemie 8micorarea segmentului S6T) creterea intervalului `6T) inversia undei T; s6au de&istat (n 34857):DC; cazuri) aritmia cu tendin s&re bradicardie 6 (n 587:)D4C; cazuri. 'ereglrile senzomotorii manifestate &rin &arestezii locale a fost (ntr6un caz 8:)::C;) sindromul renal manifestat &rin nefro&atia Yaliu&enic) micorarea concentraiei renale) &oliurie) nicturie i &olidi&sie au fost semnalate la 33857)77C; &acieni. Zn studiu au fost inclui 9 bolnavi cu 1.0(+080(*/08) din care toi 8300C; au &rezentat clinica de hi&ertensiune arterial caracterizat &rin valorile maBore 83D06230_906 320mm1g;) (n mediu 200]2_302]30mm1g. !orma &aro=izmal cu crize de hi&ercatecolaminemie a fost &rezent la 4844)44C; &acieni) forma &ermanent la 3833)33C; &acient i forma mi=t la 4844)44C; bolnavi. +a 5855)5DC; &acieni au fost semnalate dereglri neuro&sihice i senzomotorii manifestate &rinW &arestezii) senzaia de nelinite) fric) la 3 &acient s6au (nt9lnit dereglri vizuale cu scderea acuitii. Sindromul digestiv manifestat &rin tulburri a tranzitului intestinal i dureri abdominale s6a (nregistrat la 7 &acieni 877)77C;. D8DD)D9C; au numit factorii declanatori ai crizei hi&ertonice 8stresul &sihoemoional)abuzul alimentar) efortul fizic;. -rezena tensiunii arteriale cu crize neurovegetative la rudele de gradul . i .. au fost confirmate de 7877)77C; &acieni. Tabloul clinic al &acienilor cu =*75+08,3 I<.7(0-C,=)*7- fost dominat de &roducia e=cesiv a cortizolului 8as&ectul cuingoid) atrofia muscular) dereglrile metabolice; i de

dereglrile neuro&sihice 8vertiBuri) scderea acuitii vizuale) cefalee) bulimie) dereglri &sihoemoionale;. Sindromul hi&ertensiuni arteriale a fost &rezent la 98D3)D3C; &acieni. Malorile tensiunii arteriale au fost (n mediu 340]30_D0]30 mm1g i a &urtat caracter &ermanent fr crize. Sindromul endocrin s6a caracterizat &rin hi&erglicemia stabil &9n la instalarea diabetului zaharat ti& . 8338300C; bolnavi;) obezitatea centri&et) atrofia muscular) la unii &acieni hi&ertrihoz &ronunat. Zn D cazuri 852)57C; s6au semnalat dereglri renale manifestate &rin &ielonefrit) iar la :824)22C; &acieni N nefrolitiaz. Cefaleea &ronunat a fost (n toate 338300C; cazuri. 'ereglarea funciei re&roductive a fost (n toate cazurile i s6a manifestat la femei &rin dereglarea ciclului menstrual) iar la brbai &rin scderea libidoului i dereglarea &otenei se=uale. 30 &acieni au fost diagnosticai cu tumori 275+0=/.+07?+05,(9/02+.. Clinica a fost dominat (n &rimul r9nd de dereglarea funciei re&roductive la femei) a&ariia semnelor de masculinizare) cu atrofia glandelor mamare) hi&ertrihoz 89 bolnave) 90C;) dezvoltarea e=cesiv a stratului muscular la 2 &aciente 820C; i hi&ertensiunea arterial la 3 &acient 830C;. Cu tumori )0+80723-*72(/*A. au fost 72 de &acieni. Tabloul clinic a fost dominat de disconfortul creat la com&resia organelor i esuturilor de ctre tumoare i de durere lombar &ermanent sau du& efort fizic 833874)7DC; &acieni;. ai rar a fost de&istat hi&ertensiunea arterial care du& investigaiile necesare s6a dovedit a fi nesteroid. I7A.=/*-2/**3. 5. 32>0+2/0+. 'in &artea sistemului hemato&oietic i biochimic valorile indicilor nu au variat mult de la limitele normei. * valoare diagnostic deosebit o are a&recierea nivelului electrolitic a s9ngelui i &16ul sanguin. Cele mai mari schimbri electrolitice s6au de&istat la &acienii cu hi&eraldosteronizm) datorit efectului aldosteronului asu&ra metabolismului mineral. Scderea concentraiei ab este un semn &atognomonic &entru aceti bolnavi i a fost semnalat (n toate cazurile. +a bolnavii cu sindromul .enco6 Cushing schimbrile electrolitice au fost mai &uin &ronunate) i s6au manifestat &rin creterea nivelului Ca2b. +a &acienii cu androsterom) feocromocitom i T1# nu sau semnalat devieri im&ortante a electroliilor de la valorile normale 8Tab.4;. Tabelul 4. Constantele electroliilor (n s9nge i ser i a &16ului la &acienii cu tumori su&rarenale N*A.3,3 .3.(/+03*<* 30+ LM N2 C2 C3
M %M -

2350=/.+08 E7F1HG 2)D]0)4 34:]3)7 2)50]0)9 90]2)0 5)43]0)0:

(0+/*(0=/.+08 E7F11G 7)2]0)D 379]2): 2)D2]0)02 92]2)2 5)7:]0)02

1.0(+080(*/08 E7FHG 7)2]4)7 340]2): 2)70]0)24 99]0)30 5)75]0)04

275+0=/.+08 E7F1 G 7)D]2)2 37D]3)2 2)29]0)0: 95]0): 5)7:]0)02

T:N E7FK%G 7)2]0): 37:]2)D 2)22]0)09 9D]3)2 5)75]0)07

N0+82

7)262)2 3726342 2)2262)52 926302 5)7:65)42

?:

+a evaluarea hormonal s6a observat o divergen a concentraiei hormonale (n de&enden de forma nozologic a tumorii.

+a &acienii cu tumori hormonal6inactive devierea concentraiei hormonale de la limitele normei nu sau semnalat 8Tab.2;. Tabelul 2. Malorile medii hormonale (n diferite forme de tumori su&rarenale
2350=/.1.0(+080(0+/*(0275+0T:N :0+807** +08 (*/08 =/.+08 =/.+08 70+82 E7F1HG E7FHG E7F11G E7F1 G E7FK%G Cortizolul 3:2):6:74)D (n s9nge 429]9D)3 222]:5)4 92:)5]300)4 242)D]92)4 249)0]4D)0 nmol_l 8 ]m; /drenalina 06D3)9 (n urin 95)2]30)4 234):]330)D 72):]2)9 :4)D]4)4 74)5]4)D mYmol_24h 8 ]m; #oradrenal 0627:)4 ina (n urin 3:2)7]32)5 425)3]330)3 324)D]4:)9 375)2]24)0 347)7]4:)7 mYmol_24h 8 ]m; 356*CS 4)3637)5 33)7]2)2 :)5]7)3 2D)2]5)D 30)2]3)D 2)5]7)2 8 ]m; mYmol_24h 356CS 25)5622)4 72)4]4)5 29)5]2)2 23)2]7)2 372)D3]5)D0 72)7]3)D 8 ]m; mYmol_24h '1V/ D0063400 3320]42): 9D9]2:)4 3740]43)4 3D27]372)0 9D7)7]42)0 8 ]m; nmol_l /ldostero nul (n 9565D0 9D0]300)4 40:)2]29): 70:]2:)7 47:]47)5 224]42)5 s9nge &mol_l 8 ]m;

I7A.=/*-2<**3. *82-*=/*(. au fost folosite &entru a de&ista i a confirma diagnosticul de formaiune de volum su&rarenal i au avut urmtoarele sarciniW localizarea tumorii) dimensiunile) caracterul) relaia ei cu esuturile adiacente) starea celorlalte organe. Cu sco& diagnostic cel mai frecvent s6a folosit ultrasonografia la :58D2)53C; bolnavi 8Tab.:;. Tabelul :. -arametrii US, studiai ai e=amenului ultrasonografic a tumorilor su&rarenale P2+28./+* 1.0(+080(*/08 2350=/.+08 (0+/*(0=/.+08 275+0=/.+08 T:N dimensiunile conturul structura forma ecogenitatea sensibilitatea s&ecificitatea marginile 76:cm clar neomogen sferic hi&oecogen 44 52 regulate 764cm Clar c 7cm clar c 7cm clar 76:cm clar neomogen divers divers 22 :2 regulate

omogen omogen omogen sferic_ sferic_ sferic oval oval izoecogen hi&erecogen hi&erecogen 24 :D regulate :2 52 regulate 22 54 regulate

30

ult mai eficace este tomografia com&uterizat care a fost folosit la :2 8D0)22C; bolnavi. Sensibilitatea acestei metode re&rezint 526D0C 8Tab.5;. Tabelul 5. -arametrii studiai la e=amenul TC la &acienii cu tumori su&rarenale P2+28./+* 1.0(+080 (*/08 2350=/.+08 (0+/*(0 =/.+08 275+0 =/.+08 T:N 3)06:)0cm clar neomogen divers 2672 U1 9: D2 atrofiat_nu se determin normal

dimensiunile 76:cm 0):67)0cm 0)262)0cm 3)067)0cm conturul clar clar neclar neclar structura neomogen omogen neomogen neomogen forma sferic sferic_oval sferic_oval sferic densitatea 20 U1 30)D U1 30649 U1 2632 U1 sensibilitatea 90 :2 92 97 s&ecificitatea 92 55 5D D0 glanda nu se atrofiat_nu nu se hi&er&laziat i&selateral determin se determin determin glanda normal_ normal_ hi&er&laziat normal controlateral hi&er&laziat hi&er&laziat

F*-. K. US, aldosteromului &e st9nga

F*-.4. TC feocromocitomului &e drea&ta

Studiind clinica) datele de laborator i imagistice ale formaiunilor de volum su&rarenale am elaborat algoritmul de diagnostic a fiecrei forme nozologice (n &arte. 'iagnosticul tumorilor su&rarenale se (m&arte (n 7 eta&eW . eta& N alegerea gru&ei de &acieni sus&eci la tumori su&rarenale (n baza datelor anamnestice i datelor obiective\ a ..6a eta& N determinarea formei nozologice a tumorilor su&rarenale &rin teste de laborator i hormonale\ a ...6a eta& N determinarea to&ografic a siturii tumorii &rin metodele imagistice. /stfel) (n diagnosticul =*75+08,3,* C077 ne6am bazat (n &rimul r9nd) &e datele obiective i anamnestice) ce ne vorbesc des&re hi&oYaliemia instalat i hi&ertensiunea arterial stabil

33

refractar la tratamentul medicamentos. /legerea acestei gru&e de &acieni ne &ermite s sus&ectm mineralocorticism instalat i confirmat (n continuare &rin analizele de laborator i hormonale. 'atele imagistice ce confirm &rezena formaiunii de volum su&rarenale ne &ermite s stabilim diagnosticul de sindrom Conn . 1i&ertensiunea malign cu crize hi&ercatecolaminice care nu se cu&eaz medicamentos) anamneza ereditar) factori ce duc la &rovocarea crizei ne face s sus&ectm &rezena 1.(+080(*/08,3,*. 'iagnosticul este confirmat &rin testarea catecolaminelor (n s9nge i urin i e=aminarea imagistic a glandelor. Semne de masculinizare la femeile mature cu hi&ertrihoz) atrofia glandelor mamare) dezvoltarea e=cesiv a stratului muscular) semne de hermafroditism la fetie ne face s &resu&unem &rezena 275+0=/.+08,3,*. 'iagnosticul se confirm &rin testarea 356 cetosteroizilor (n urin i &recizarea localizrii &rin metode imagistice. /s&ectul cuingoid al &acientului (n combinaie cu dereglrile grave de metabolism glucidic) li&idic i &roteic ne &ermite s alegem gru&a de &acieni cu sindromul sau boala .enco6Cushing. Testele cu de=ametazon i e=aminarea imagistic a craniului i a eii turceti ne &ermite s stabilim diagnosticul &recis. Confirmarea instrumental a formaiunii de volum su&rarenale ne face s stabilim diagnosticul de =*75+08 I<.7(0-C,=)*7-. T,80+*3. )0+80723-*72(/*A. clinic nu se manifest i unica manifestare &oate fi senzaia de disconfort &rovocat &rin com&resia organelor adiacente de ctre tumora su&rarenal sau dureri lombare se intensific mai ales (n tim&ul efortului fizic. Totodat tumorile hormonal6 inactive &ot fi &otenial &roductoare de hormoni fr manifestare clinic. 'in aceast cauz toi &acienii cu T1# sunt su&ui e=amenului de laborator i hormonal desfurat. Zn li&sa activitii hormonale i dimensiunile tumorii mai mici de 2cm (n diametru) se e=amineaz instrumental i hormonal (n dinamic fr tratament chirurgical. Zn caz de devieri hormonale a&rute (n : luni sau la creterea tumorii se recurge la adrenalectomie 8!ig.2;.
V*4,23*42+.2 *7(*5.7/239 EUS#B TCB RMNG 2 /,80+** T,80+9 82* 8*(9 5. %(8

T,80+9 82* 82+. 5. %(8

LMB (0+/*403B 2350=/.+07 67 =D7-.B 1&OCSB 1&-CS ;* (2/.(0328*7.3. 67 ,+*79 N*A.3 )0+80723 67 70+89 EA*5.7<9 67 5*728*(9 N*A.3 )0+80723 +*5*(2/

25+.723+.723.(/08*2

F*-.5. /lgoritmul de diagnostic al &acienilor cu tumori hormonal6inactive

32

O>*.(/*A.3. ?+.-9/*+** ?+.0?.+2/0+**. -regtirea &reo&eratorie adecvat a &acienilor cu tumori hormonal6active ne6au &ermis s evitm la ma=imum com&licaiile intra i &osto&eratorii i s obinem rezultate bune i satisfctoare. Zn =*75+08,3 C077 &regtirea &reo&eratorie a fost (ndre&tat (n &rimul r9nd s&re corecia hi&oYaliemiei i hi&ernatriemiei. /ceasta s6a efectuat &rin administrarea &re&aratelor de Yaliu i administrarea diureticilor s&ironolactone 8vero&iron 22620 mg de 4 ori (n 24 de ore;. -regtirea &reo&eratorie a acestor bolnavi a necesitat coriBarea urmtorilor &arametriW &arametrilor metabolismului electrolitic\ valorilor tensiunii arteriale\ valorilor &16ului sangvin. -regtirea &reo&eratorie a &acienilor cu =*75+08,3 I<.7(0-C,=)*7- a fost (ndre&tat s&re corecia nivelului electrolitic (n s9nge) corecia dereglrilor metabolice) administrarea &re&aratelor sedative) administrarea hi&otensivelor (n caz de necesitate 8inhibitori ai enzimei de conversie;. Criteriile coreciei &reo&eratorii adecvate la &acienii cu sindromul .enco6 Cushing suntW nivelarea i_sau Bugularea semnelor electrocardiografice de su&rasolicitare a miocardului\ normalizarea ionogramei\ lichidarea coagulo&atiei\ lichidarea focarelor de infecie\ com&ensarea dereglrilor metabolismului glucidic. -regtirea &reo&eratorie a &acienilor cu 1.0(+080(*/08 a inclus administrarea d6 adrenoblocantelor 8tro&afen 30mg de 7 ori &e zi; sau d36adrenoblocantelor selective 8&razozin 262mg de 764 ori &e zi; cu sco&ul micorrii tensiunii arteriale i normalizrii ritmului cardiac. /dministrarea acestor &re&arate se (ntreru&e cu 24 de ore (naintea interveniei chirurgicale &entru a &reveni hi&otensiunea nediriBat. /ritmiile i tahicardia au fost rezolvate &rin administrarea e6adrenoblocantelor. 'oza a fost aleas individual. 're&t criterii de o&erabilitate a &acienilor cu feocromocitom s6au folosit urmtoarele 8%oizen .)3990;W scderea valorilor T/ nu mai &uin de 3:0_90 mm1g (n 4Dore de aflare (n staionar\ valorile hi&otensiunii ortostatice s fie mai mari de D0_42 mm1g\ orice semn VC, de su&rasolicitare a cordului s fie redus tim& de 34 zile de aflare (n staionar\ s nu fie mai mult de o e=trasistol (n decurs de 2 min. &e VC,. -acienii cu 275+0=/.+08 i /,80+* )0+80723-*72(/*A. nu au &rezentat tulburri grave ale homeostazei) din care cauz nu au necesitat o &regtire &reo&eratorie s&ecific. Cu sco&ul &revenirii insuficienei su&rarenale s6a administrat 300 mg hidrocortizon dimineaa (n ziua o&eraiei. T+2/28.7/,3 ()*+,+-*(23. Toi D3 de &acieni 8300C; inclui (n studiu au fost su&ui interveniei chirurgicale. S6au folosit 2 ci de abordW transabdominal median i lombar st9ng. Calea de abord chirurgical a fost determinat de situarea tumorii. -rin abordul transabdominal au fost o&erai 47 de &acieni 827)09C;) &rin lombotomia st9ng au fost o&erai 7D de bolnavi 84:)93C;. Tehnica chirurgical a adrenalectomiei a variat (n de&enden de dimensiunile tumorii) relaia ei cu esuturile (nconBurtoare) activitatea hormonal a acesteia) riscul malignizrii. Zn aa mod adrenalectomia a fost a&licat la toi &acienii cu tumori f:cm (n diametru) (n tumorile cu sus&ecii la malignizare)(n feocromocitoame) indiferent de dimensiunile acestora\ rezecia adrenalei cu tumor (n cazul tumorilor hormonal6active mai mici de :cm (n diametru i cu &strarea esutului sntos a glandei i&silaterale\ enucleaia tumorii N s6a utilizat (n tumorile hormonal6inactive mai mici de 7cm (n diametru 8Tab.D;.

37

TNO

Tabelul D. Tehnicile chirurgicale a&licate (n intervenii &e su&rarenale T:N (0+/*(01.0(+080- 275+0=/.2350=/.+08 /0/23 =/.+08 (*/08 +08 E7F1HG E7FK%G E7F!1G E7F11G E7FHG E7F1 G C 300 2>=. 4 2 3 C 40 20 30 2>=. 39 2 D C 2>=. C :3)57 25)3: 33)33 29)7D 20 2:)72 22 22 9

2>=. C 2>=. C 2>=. adrenal6 33 25)D9 5 :7):4 9 ectomie rezecia D 42)33 4 7:)7: adrenalei enuclea6 ia tumorii

'in com&licaiile intrao&eratorii (nt9lnite cele mai frecvente au fost hemoragiile ne(nsemnate din venele su&rarenale care au fost rezolvate intrao&eratorW din vena su&rarenal st9ng N 2 cazuri. Zn adrenalectomia st9ng efectuat &e cale transabdominal a fost un caz de lezare a cozii &ancreasului) care intrao&erator a fost suturat i nu a dus la dezvoltarea com&licaiilor. O>*.(/*A.3. (075,*/.* ?0=/0+.?.+2/0+**. Tera&ia medicamentoas (n &erioada &osto&eratorie &recoce a fost indicat tuturor &acienilor o&erai (n secia de tera&ie intensiv i a fost urmat (n secia de &rofil. Molumul i caracterul msurilor tera&eutice a fost stabilit de urmtoarele criteriiW volumul interveniei chirurgicale\ gradul dereglrilor hemodinamice\ gradul dereglrilor endocrine\ com&lcaiile intrao&eratorii\ &rezena &atologiilor concomitente\ eficacitatea tera&iei &reo&eratorii. Corecia hidroelectrolitic a fost determinat de volumul adrenalectomiei 8total sau rezecia glandei;) e=&resia manifestrilor clinice (n &erioada &reo&eratorie) de schimbrile statutului hormonal i volumul hemoragiei intrao&eratorii. Tera&ia infuzional a inclus coloizi) cristaloizi) iar (n caz de necesitate 8hi&oYaliemie; soluii &olarizante. Cu sco& de &revenire a com&licaiilor se&tice s6au folosit antibiotice cu s&ectru larg de aciune 8cefalos&orine de generaia a ...6a;. !iecare form nozologic a avut &articularitile de conduit &osto&eratorie diriBate de dereglrile endocrine. /stfel) &acienii cu =*75+08,3 I<.7(0-C,=)*7- au necesitat &rofila=ia obligatorie a insuficienei su&rarenale &rin administrarea tera&iei hormonale de substituie. Zn afar de aceasta dereglrile &roteice i minerale grave au necesitat o corecie &rin administrarea anabolicilor i &re&aratelor de calciu. -acienii cu =*75+08,3 C077 au necesitat corecia hi&oYaliemiei &rin administrarea &re&aratelor de Yaliu) corecia tensiunii arteriale 8e6blocante i blocantele enzimei de conversie;.

34

-acienii cu 1.0(+080(*/08 s6au caracterizat &rintr6o hemodinamic instabil cu tendin s&re hi&otensiune) mai ales (n &erioada &osto&eratorie &recoce. /nume din aceast cauz aceti &acieni au necesitat res&iraie artificial (ndelungat cu monitorizarea -MC) metabolismului gazos i a glicemiei. /dministrarea infuzional a coloizilor i cristaloizilor (n volum de 700067200ml) administrarea vaso&resorilor 8do&amina 76 :mg_Yg_min;)nitroglicerinei (n doze mici 870620mYg_min; tim& de 362 zile 8(n mediu 7D]3)2h; a fost obligatorie. Toi &acienii cu feocromocitom au avut nevoie de monitoringul VC, i T/ &9n la restabilirea com&let a hemodinamicii. * im&ortan deosebit o are &rofila=ia insuficienei su&rarenale. /ceasta se obine &rin administrarea tratamentului hormonal de substituie (naintea o&eraiei) (n tim&ul o&eraiei i du& o&eraie. Tratamentul hormonal de substituie este obligator (n urmtoarele cazuriW (n adrenalectomia bilateral\ (n adrenalectomia unilateral efectuat &entru corticosterom 8corticosteromul are efect inhibitor asu&ra glandei controlaterale;\ (n cazurile c9nd este risc de dezvoltare a insuficienei su&rarenale 8angiografia selectiv efectuat &reo&eratoriu) bio&sia ecoghidat efectuat &reo&eratoriu .a.;. * alt metod de combatere a insuficienei su&rarenale este intervenia organomenaBant 6 rezecia su&rarenalei cu &strarea esutului sntos. +a noi (n clinic &rofila=ia insuficienei su&rarenale s6a efectuat la toi &acienii cu tumori hormonal6active) &rin administrarea &rednizolonului i_m 90 mg (n 24 de ore &rimele 7 zile du& intervenia chirurgical) cu scderea tre&tat a dozei c9te 70 mg (n 24 de ore. -rofila=ia insuficienei su&rarenale la bolnavii cu corticosterom s6a efectuat &rin administrarea hidrocortizonului (naintea interveniei 300mg) i imediat du& intervenie 300mg i_v) a&oi i_m a c9te 52mg fiecare 764 ore. 'oza se scade tre&tat a c9te 52mg (n 24 ore (n decurs de 2 zile. Ulterior se trece la administrarea &eroral. EA23,2+.2 )*=/0?2/080+1030-*(9. -re&aratele (nlturate chirurgical au fost su&use e=amenului histo&atomorfologic. Vvaluarea macrosco&ic a &re&aratelor a fost a&reciat conform urmtoarelor criteriiW dimensiunile) forma) consistena) culoarea i caracterul &rocesului &atologic. -entru efectuarea studiului microsco&ic &re&aratul de studiu a fost fi=at &realabil (n soluie formalin 30C i inclus (n &arafin. Coloraia a fost cu hemato=ilin6 eozin. acrosco&ic aldosteromul s6a caracterizat ca o tumor de dimensiuni nu &rea mari 36 4cm (n diametru) (n mediu 7)2]2cm) masa 367g (n mediu 2)5]Dg) su&rafaa neted) (nca&sulat) culoarea galben6(nchis) cu incluziuni de culoare brun. icrosco&ic au fost a&reciate adenoame cu 2 ti&uri de celuleW adenoame cu celule mari) clare) din zona glomerular 832 cazuri) ::):5C;\ adenoame mi=te cu celule din toate zonele stratului cortical 8: cazuri) 77)77C;.

32

F*-.6. /ldosterom cu celule mi=te F*-.&. /ldosterom cu celule clare Coloraia 16V. *biectivul 40 Coloraia 16V. *biectivul 40 Trebuie de menionat) c la &acienii cu evoluia clinic manifest)cu valori maBore ale T/ (nsoite de schimbri hemodinamice grave s6au de&istat mai frecvent adenom cu celule mi=te)iar la bolnavii cu o evoluie mai uoar a tabloului clinic6adenoame cu celule clare. Totodat regresul sim&tomelor clinice i valorilor T/ du& intervenie nu a de&ins de forma morfologic a tumorii. acrosco&ic corticosteromul s6a caracterizat &rin forma rotund sau ovoid) (nca&sulat) de dimensiuni relativ mici 80)262)2cm (n diametru;) masa 30622g) culoare glbuie sau galben6deschis cu incluziuni brune. 'in &unct de vedere histologic s6au evideniat dou forme de adenoame cortizol&roductoare W adenoame cu celule clare) monomorfe 5 8:7):4C; 8!ig.34;\ adenoame cu celule (ntunecate) &olimorfe 4 87:)7:C; 8!ig.32;.

F*-.!. Corticosterom cu celule clare Coloraia 16V. *biectivul 40

F*-.H. Corticosterom cu celule (ntunecate Coloraia 16V. *biectivul 30

+a &acienii cu celule de ti& &olimorf evoluia clinic a fost mai grav cu semne clinice manifeste de hi&ertensiunea arterial i tulburri metabolice &ronunate) iar &osto&eratoriu la o &acient s6a dezvoltat o insuficien su&rarenal subcom&ensat. acrosco&ic androsteromul s6a caracterizat ca o formaiune de diferite dimensiuni 8de la 2 &9n la :cm (n diametru) (n mediu 7)4]3)2cm;) masa 2462Dg 8(n mediu 7:]3)2g; cu structur &olichistic) cu coninut gelatinos sau hemoragic) de culoare roz sau roietic) cu zone de necroz. /ndrosteroamele microsco&ic s6au caracterizat &rin celule &olimorfe cu cito&lasma clar i nuclee hi&ercrome de diferite dimensiuni. Zntr6un caz s6au de&istat celule (ntunecate cu cito&lasma omogen. !eocromocitomul macrosco&ic s6a &rezentat ca tumoare de dimensiuni variate 80)D6 :):cm (n diametru; (n mediu 7):]0)2cm cu o su&rafa neted) structur lobular. Zn seciune este de culoare galben sau brun6cafenie) cu focare hemoragice) detritice) uneori cu formaiuni chistice. asa variat de la 30 &9n la 92g 842]2)4g;. !eocromocitoamele au avut urmtoarele forme microsco&iceW feocromocitom cu structur alveolar 87 877)77C; cazuri;\ feocromocitom cu structur trabecular 82 822)22C; cazuri;\ feocromocitom cu structur discom&le= 84 844)44C;cazuri;.

3:

#u s6a observat o corelaie (ntre forma morfologic a fecromocitomului cu forma clinic i evoluia bolii. Tumorile hormonal6inactive au avut diferit as&ect macrosco&ic i microsco&ic. /naliza histologic a acestor tumori a &us (n eviden adenoame adrenocorticale cu celule clare a zonei glomerulare ce formeaz com&le=e acinoase 820 cazuri;. Se evideniaz toate 7 zone ale stratului corticalW fascicular) glomerular i reticular. Zn D cazuri au fost (nt9lnite &seudochisturi cu lichid seros sau hemoragic. -ereii &seudochistului constau din celule tumorale i incluziuni colesterinice. Zn esutul restant e=trachistic s6au determinat noduli adenomatoi i celule clare situate subca&sular sau su&raca&sular. Un caz din tumorile hormonal6inactive a fost a&reciat ca cancer adrenocortical. icrosco&ic s6a caracterizat &rin celule alveolare) trabeculare i acinoase) cu vase sinusoide i cu invazia vascular. / fost observat un ati&ism &ronunat i activitate mitotic (nalt. EA23,2+.2 +.4,3/2/.30+ /2+5*A.. 'in com&licaiile &osto&eratorii tardive cel mai des au fost su&uraia &lgii. Cel mai frecvent su&uraia a fost (nt9lnit la &acienii cu sindromul .enco6Cushing &e fonul glicemiei (nalte i &e fonul tratamentului de substituie cu glucocorticoizi. 'ezvoltarea com&licaiilor se&tice la aceti &acieni a mai contribuit i stratul celulo6adi&os e=cesiv. +a 7 &acieni au fost stabilite atelectazii &ulmonare discoidale confirmate radiologic 8Tab.34;. Zn toate cazurile com&licaia a fost rezolvat &rin drenarea arborelui bronhial 8administrarea e=&ectorantelor) mucoliticilor) antibioticotera&ia i gimnastic res&iratorie;. Su&uraiile &osto&eratorii ale &lgilor au fost rezolvate la toi bolnavii cu succes &rin asanarea chirurgical a &lgilor) a&licarea &ansamentului zilnic cu antise&tice) antibioticotera&ie. 'urata s&italizrii &acienilor (n clinic a fost de la : &9n la 24 de zile (n medie 30)3 zile. Zn dinamic din 399: &9n (n 200D durata medie de s&italizare s6a micorat de la 34)7 &9n la 5)2 zile) ceea ce este legat de &erfecionarea tacticii de tratament 8!ig.30;.
20 15 10 5 0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

14,3 14,1 13,8 13,5

13,4

13,1 11,8 11,6 11,3

10,9

8,6

F*-.1 . 'inamica duratei s&italizrii Studiile clinice (n tera&ia formaiunilor de volum su&rarenale au criterii variabile. 'urata su&ravieuirii) &ersistena &rocesului &atologic) controlul efectului tera&eutic i controlul efectului secundar al tera&iei 6 toate acestea au stat la baza conce&iei de calitate a vieii. /dug9nd &arametrii obinui &rivind letalitatea) morbiditatea i reabilitarea &osto&eratorie &utem evalua (n ce msur tratamentul a&licat a asigurat o calitate a vieii mai bun sau doar a contribuit la &relungirea ei. Calitatea vieii la &acienii o&erai cu formaiuni de volum su&rarenale a fost evaluat (n conformitate cu urmtorii &arametriW dimensiunea somatic) dimensiunea &sihoafectiv) dimensiunea sociofamilial i reabilitarea &rofesional.

35

Vfectul antihi&ertensiv al &acienilor adrenalectomizai s6a a&reciat &e baza criteriilor unice internaionale determinate de e=&erii * S i a Societii .nternaionale &e &roblemele 1T/) conform crora hi&ertensiunea arterial este o stare c9nd valorile tensiunii sistolice este mai f 340 mm1g) iar diastolice f 90 mm1g fr tera&ia antihi&ertensiv. Conform acestor criterii s6au a&reciat rezultate bune) satisfctoare i nesatisfctoare de restabilire a T/ la &acieni du& intervenia chirurgicalW rezultate bune au fost a&reciate acele rezultate dac du& adrenalectomie tensiunea arterial este g 340_90mm1g\ rezultate satisfctoare N T/ este 3406329_90699 mm1g\ rezultate nesatisfctoare sunt a&reciate c9nd valorile T/ f 3:0_300 mm1g fr tratament antihi&ertensiv. Conform acestor criterii) rezultate bune s6au a&reciat la 3D84:)32C; bolnavi) (n s&ecial la cei cu hi&ertensiune de origine steroid sau la &acienii tineri cu evoluie &reo&eratorie scurt 8mai &uin de 7 ani;\ rezultate satisfctoare s6au atins la 20823)2DC; bolnavi 8(n s&ecial cu sindromul Conn;\ iar rezultate nesatisfctoare N la 382)2:C; &acieni 8Tab.9;. Tabelul 9. %ezultatele adrenalectomiei conform valorilor tensiunii arteriale 2350=/.+08 1.0(+080(*/08 (0+/*(0=/.+08 T0/23 C+*/.+**3. E7F1HG E7 F HG E7F11G E7 F KHG 5. 2?+.(*.+. abs C abs C abs C abs C rezultate bune 30 22):7 3 33)33 5 :7):4 3D 4:)32 rezultate satisfctoare rezultate nesatisfctoare 9 45)75 5 3 55)5D 33)33 4 7:)7: 20 3 23)2D 2)2:

.nvoluia sim&tomatologiei clinice a fost diferit (n de&enden de forma nozologic i morfologic a tumorilor o&erate. +a &acienii cu hi&eraldosteronizm scderea valorilor tensiunii arteriale du& o&eraie s6a observat (n toate cazurile)din care (n 9845)74C; valorile T/ a sczut cu 20C) odat cu normalizarea Yaliemiei s6a (nregistrat i atenuarea celorlalte acuze 8Tab.30;. Tabelul 30. Calitatea vieii 6 dimensiunea somatic a &acienilor cu sindromul Conn S.87.3. (3*7*(. ?D79 32 *7/.+A.7<*. 5,?9 *7/.+A.7<*. hi&ertensiune arterial &rezent (n398300C; scderea valorilor (n 398300C; &arestezii) cram&e musculare D 842)33C; 2830)22C; &oliuria) nicturia 338 25)D9C; 382)2:C; edeme 30 822):7C; 4823)02C; dereglri &sihoemoionale 4823)02C; 382)2:C; cefalee) vertiBuri 358D9)45C; 7832)59C;

3D

+a bolnavii cu feocromocitom scderea valorilor tensiunii arteriale a fost mai &uin evident) ceea ce este legat de dezvoltarea schimbrilor distrofice (n miocard &e fon de hi&ercatecolaminemie i schimbrile sclerotice ce a&ar (n vase &e fonul &ersistenei (ndelungate a hi&ertensiunii arteriale 8Tab.33;. Tabelul 33. Calitatea vieii 6 dimensiunea somatic a &acienilor cu feocromocitom S.87.3. (3*7*(. ?D79 32 *7/.+A.7<*. 5,?9 *7/.+A.7<*. hi&ertensiunea arterial &rezent (n scderea valorilor (n 98300C; D8DD)D9C; crize catecolaminice D8DD)D9C; 6 scderea &onderal 2822)2:C; 3833)33C; hi&erglicemia 4844)44C; 3833)33C; cardialgii) &al&itaii D8DD)D9C; 4844)44C; cefalee 98300C; 7877)77C; -acienii cu sindromul .enco6Cushing a&roa&e (n toate cazurile au avut o evoluie &ozitiv a tensiunii arteriale) glicemiei i masei &onderale. +a unii &acieni au &ersistat durerile musculare i osalgiile) mai ales (n regiunea lombar) ceea ce este legat de dereglrile metabolice grave i a osteo&orozei 8Tab.32;. Tabelul 32. Calitatea vieii 6 dimensiunea somatic a &acienilor cu corticosterom S.87.3. (3*7*(. ?D79 32 *7/.+A.7<*. 5,?9 *7/.+A.7<*. hi&ertensiunea arterial 98D3)D3C; 6 obezitate centri&et 30890)93C; 6 hi&erglicemia 338300C; 2842)42C; dureri osoase i musculare 58:7)44C; 487:)7:C; dereglarea funciei 338300C; 283D)3DC; re&roductive cefalee D852)57C; 487:)7:C; Sim&tomatologia bolnavilor cu androsterom a involuat (n de&enden de dis&ariia efectului anabolizant al aldosteronului i durata &rocesului &atologic &9n la intervenie 8Tab.37;. Tabelul 37. Calitatea vieii 6 dimensiunea somatic a &acienilor cu androsterom S*8?/08,3 ?D79 32 *7/.+A.7<*. 5,?9 *7/.+A.7<*. amenoreea) hi&omenoreea 9890C; 4840C; atrofia glandelor mamare :8:0C; 2820C; hi&ertrihoza 5850C; 2820C; hi&ertrofia muscular 2820C; 2820C; D*8.7=*,7.2 ?=*)0-21.(/*A9 'imensiunea &siho6afectiv re&rezint modul (n care bolnavul (i recunoate i acce&t boala ca &e o realitate a e=istenei sale. /titudinea fa de boalW :2 &acieni consider c au

39

(nvins boala) fa&t ce se e=&lic &rin absena sim&oamelor care le ofer sigurana i moral ridicat. Teama de viitor 6 7 cazuri au o stare de an=ietate creat de izolarea social cauzat uneori de com&licaiile bolii res&ective 8Tab.34;. Tabelul 34. Calitatea vieii conform dimensiunii &siho6afective D*8.7=*,7.2 52 ,7.0+* 7, ?=*)0-21.(/*A9 sunt &ermanent &reocu&at 3783:)02C; 22870)D:C; 47827)0DC; de boal consider c am (nvins :28D0)22C; 3083)27C; :85)43C; boala (mi este team de 787)05C; 484)94C; 54893)7:C; viitor D*8.7=*,7.2 =0(*0-128*3*239 'imensiunea socio6familial cu&rinde calitatea relaiilor familiale im&ortante) &strarea relaiilor e=istente i formarea altor noi. Susinerea anturaBului 54 &acieni au gsit un aButor i un anturaB care (i susine i (i face s treac &este de&resia creat de boala res&ectiv. 'istanarea membrilor familiei) &rietenilor a&ro&iai 3 &acient a declarat c simte aceast distanare du& o&eraia res&ectiv) : &acieni au senzaii trectoare) iar restul &acienilor au declarat c nu au acest sentiment 8Tab.32;. Tabelul 32. %eintegrarea socio6familial D*8.7=*,7.2 =0(*0-128*3*239 sunt (ncuraBat de anturaB sunt distanat de familie 52 54893)7:C; 383)27C; ,7.0+* 484)94C; 282)45C; 7, 787)50C; 59895)27C;

R.2>*3*/2+.2 1,7(<*07239 %eabilitarea funcional re&rezint ca&acitatea bolnavilor de a se ada&ta i a se reintegra (n activitatea lor anterioar 8Tab.3:;. Tabelul 3:. %eabilitarea &rofesional a &acienilor o&erai S/2/,/,3 1,7(<*0723 52 ,7.0+* 7, am renunat la activitile anterioare 58D):4C; 33837)2DC; :7855)5DC; am reluat activitile anterioare 228:4)20C; 39827)4:C; 3083)27C; sunt mulumit de starea actual a sntii :7855)5DC; 3283D)22C; 787)50C %enunarea la unele activiti anterioare a fost la 58D):4C; &acieni) din ei 3 &acient a renunat la unele activiti care necesit un efort fizic . /u reluat activitile anterioare 228:4)20C;de &acieni. -rin aceasta se (nelege nu numai serviciul anterior) ci i ocu&aiile active care necesit eforturi fizice. Satisfacie fa de starea actual au declarat :7855)5DC;

20

de &acieni) au fost mulumii de starea &rezent) iar 787)50C; &acieni au declarat nemulumire fa de starea actual. %ezultatele obinute demonstreaz corectitudinea &rogramului &ro&us de diagnostic i tratament chirurgical al bolnavului cu formaiuni de volum su&rarenale) ce &ermite reducerea morbiditii i mortalitii &osto&eratorii &recoce i tardive) reabilitarea &recoce i (n volum mai de&lin. %ezultatele bune (nregistrate ne6au demonstrat c adrenalectomia este o intervenie chirurgical &atogenetic argumentat. CONCLUZII 3. !ormaiunile de volum su&rarenale clinic s6au manifestat (n 498:0)49C; cazuri i au decurs asim&tomatic (n 72879)23C; cazuri. 2. /lgoritmul de diagnostic al formaiunilor de volum su&rarenale include consecutiv i obligatoriu testele funcionale 8hormonale i farmacologice;) diagnosticul imagistic to&ic &entru vizualizarea glandelor 8US,) TC sau % #;) determinarea strii funcionale a tuturor organelor i sistemelor de organe. 7. Toate formaiunile de volum su&rarenale hormonal active i cele hormonal inactive mai mari de 2cm) necesit a fi ectomizate) iar cele mai mici de 2cm necesit a fi observate (n dinamic cu screeningul obligatoriu imagistic i hormonal. 4. -regtirea &reo&eratorie a &acienilor cu tumori hormonal6active este obligatorie i const (n com&ensarea dereglrilor hemodinamice) endocrine i a &atologiilor asociate i este strict individual &entru fiecare form nozologic (n &arte. 2. /bordul chirurgical o&tim (n formaiunile de volum su&rarenale situate &e drea&ta este la&arotomia median) iar &entru cele situate &e st9nga este lombotomia subcostal st9ng. Tehnicile chirurgicale a&licateW adrenalectomie (n tumori f:cm) feocromocitom i tumori cu sus&ecii la malignizare\ rezecia adrenalei (n cazul tumorilor hormonal6active c:cm (n diametru i cu &strarea esutului sntos a glandei i&silaterale\ enucleaia N (n tumorile hormonal6inactive mai mici de 2cm este argumentat din &unct de vedere etio&atogenetic i morfologic i reduce considerabil riscul a&ariiei insuficienei su&rarenale. :. /naliza morfo&atologic a &us (n eviden doar ti&ul de celule din care s6a dezvoltat tumora 8cortical sau medular; si nivelul de difereniere a acestora) dar nu ne6a &ermis s a&reciem funcia secretorie a lor) ceea ce ne face sa stabilim diagnosticul definitiv doar du& su&ra&unerea datelor clinice i investigaiilor biochimice a nivelului hormonal (n s9nge. 5. Calitatea vieii la &acienii o&erai cu formaiuni de volum su&rarenale a revenit la valorile normale (n 92C cazuri cu reintegrarea &acienilor (n viaa social i &rofesional. 3. RECOMANDRI PRACTICE /lgoritmul de diagnostic i tratament a formaiunilor de volum su&rarenale care include anamnesticul) eta&a de laborator 8statutul hormonal;) eta&a instrumental 8US,) CT) % #; ne &ermite selectarea difereniat a metodelor de diagnostic i tratament chirurgical a acestei categorii de &acieni.

23

2. 7. 4. 2.

-rin &regtirea &reo&eratorie a bolnavilor cu !MS hormonal active se va obine &rin Bugularea sau atenuarea dereglrilor funcionale ale glandelor su&rarenale) reechilibrarea tulburrilor metabolice i cardiovasculare. Studiul dat a &ermis stabilirea corect a diagnosticului &reo&eratoriu i alegerea volumului o&timal de intervenie chirurgical la momentul o&ortun du& atingerea indicilor de o&erabilitate. -osto&eratoriu toi &acienii vor beneficia de substituia hormonal o&tim) care va minimaliza riscul de a&ariie a insuficienei su&rarenale acute sau cronice. Calitatea vieii (n &erioada &osto&eratorie tardiv a &acienilor o&erai cu formaiuni de volum su&rarenale se recomand a fi a&reciat du& urmtoarele criteriiW &rezena sau li&sa acuzelor legate de &atologia glandei su&rarenale) &rezena sau li&sa dereglrilor cardiovasculare i reintegrarea (n viaa socio6 &rofesional. L*=/2 ?,>3*(2<**30+ 32 /.82 /.4.*

+ucrri tiinificeW Articole de sintez: 3. AuBac . D*2-70=/*(,3 *82-*=/*( ;* /+2/28.7/,3 ()*+,+-*(23 23 /,80+*30+ )0+80723 2(/*A. 8revista literaturii;. /rta edica. Chiinu) 200D) #2872; &.35622. Articole n reviste recenzate: 2. AuBac . T+2/28.7/,3 (08?3.O 23 10+82<*,7*30+ 5. A03,8 =,?+2+.723. . /rta edica. Chiinu) 2009) #787:; &.5632. Teze ale comunicrilor tiinifice: 7. AuBac . /ccesul chirurgical o&tim (n tratamentul tumorilor su&rarenale. /l [6lea Congres al /sociaiei Chirurgilor "#icolae /nestiadi" din % ) Chiinu 2005) &.25 4. AuBac . Tratamentul chirurgical al sindromului hi&ertensiv (n tumorile su&rarenale. /l [6lea Congres al /sociaiei Chirurgilor "#icolae /nestiadi$ din % ) Chiinu) 2005) &.20. 2. AuBac .) M.1otineanu. %ezultatele tratamentului chirurgical (n tumorile su&rarenale (nsoite de sindromul hi&ertensiv Congresul #aional de Chirurgie. %ezumat. 200D Vforie #ord) vol.307)&.S230. :. AuBac .) M.1otineanu. anagementul chirurgical (n tratamentul tumorilor su&rarenale Congresul #aional de Chirurgie. %ezumat. 200D Vforie #ord) vol.307) &.S392.

SUMMARP 01 /). /).=*= 10+ 2 50(/0+Q= 5.-+.. *7 8.5*(*7. B,@2( M2+*272

22

RD*2-70=/*(0-(,+2/*A. 2//*/,5. *7 /). /+.2/8.7/ 01 A03,8. 10+82/*07= 01 25+.723 -3275=R C)*;*79,B % H The thesis is dis&lahed on 370 &ages and contains .ntroduction) : cha&ters) bibliogra&hh of 39D titles) 70 figures and 74 tables. The results <ere &ublished in 2 scientific articles. L.ST0+5=W volume formation of adrenal gland) aldosteroma) androsteroma) corticosteroma) &heochromochtoma) adrenalaectomh. F*.35 01 /). =/,5S. .n the thesis <ere re&orted the results of surgical treatment of D3 &atients <ith M!/, and curative management of each form of &athologh se&aratelh) treated in Clinic of Surgerh 2 of State edical Universith $#. Testemitanui) during the &eriod of 399:6200D hears) 39827)4:C; of them <ere <ith aldosteromas) 33837)2DC; &atients <ith corticosteromas) 9833)33C; <ith &heochromochtomas) 30832)72C; <ith androsteromas and 72879)23C; &atients <ith hormonal non6active tumors. T). 2*8 01 /). =/,5S. the studh of clinical and &araclinical &articularities of &atients <ith volume formations of adrenal glands and to &ro&ose a contem&orarh surgical treatment. T). 70A.3/S 275 =(*.7/*1*( 0+*-*723*/S . V=amining the evolution and clinical &articularities of adrenal tumors de&ending on the hormonal activith and mor&hological sha&e) their assessment of the com&arative value of diagnostic tests) hormonal) imaging in the &ositive diagnosis of adrenal tumors) the establishment of o&timal surgical technijues in adrenalectomhes and efficach treatment of o&erated &atients. T).0+./*(23 =*-7*1*(2/*07. Understanding the evolutionarh &articularities of &atiens <ith !M/, offers the &ossibilith to &revent the blood inBuries and adrenal insufficiench during and after the adrenalaectomh. .n the studh has argued) that the screening tests for differential diagnosis of adrenal tumors are hormonal and imaging e=aminations 8TC) %.;) <as elaborated algorithms of differential diagnosis for each nosological forms) <as argued elective methods of surgical treatment 8enucleation) resection) adrenalaectomh; de&ending on the clinicomor&hological sha&e of adrenal tumors) <as established criterria for assessing the jualith of life de&ending on their functional status. The algorithm of diagnosis and treatment of the volume adrenal formation &ro&osed) allo<ed selection of different methods of diagnosis) &reo&eratorh training and surgical treatment of &atients. Surgical treatment &rovided a good jualith of life of the maBorith &atients investigated in the studh and led them to a earlh socio6familial and training rehabilitation. The diagnostic and treatment algorithms &ro&osed) s&ecified &reo&eratorh schemes) the surgical treatment and &osto&erator treatment <ere a&&lied to all &atients <ith adrenal volume formations) treated in the clinic of Surgerh 2 and Clinic of Vndocrinologh in the C%1.
UVWXYV Z[\\]^_`a[[ b` \c[\d`b[] ef]bcg \_]h]b[ Zcd_c^` i]Z[a[bj Y`^[`bbj kel`d mn[`obc\_[dc-p[^e^o[f]\d[] `\h]d_j q r]f]b[[ bcqccs^`tcq`b[g b`Zhcf]fb[dcqu v[w[b]qB% H

27

kFlOmF noPpQmFSGPIF IF 372 QmoFIHqFr H SRGstFPm SSPpPIHP) : uGFS) lHlGHOuoFvHs Hw 39D FSmOoOS) 70 oHQxIROS H 74 mFlGHq. KOGxtPIIyP oPwxGzmFmy lyGH OnxlGHROSFIy S : IFxtIyr QmFmz{r. vrxf]qj] \rcq`: IOSOOloFwOSFIH{ IFpnOtPtIHROS) FGzpOQmPoO|F) ROomHROQmPoO|F) vPOroO|OqHmO|F) FIpoOQmPoO|F) FpoPIFG}RmO|H{. ~ pHQQPomFqHH noPpQmFSGPIy oPwxGzmFmy rHoxouHtPQROuO GPtPIH{ D3 lOGzIyr Q IOSOOloFwOSFIH{|H IFpnOtPtIHROS H |PmOpy GPtPIH{ RFpO IOwOGOuHtPQRO vOo|y) noOOnPoHoOSFIIyr S RGHIHRP rHoxouHH 2 THJ .PQmP|HqFIx wF nPoHOp Q 399: nO 200D uOpF) Hw ROmOoyr 39827)4:C; Q FGzpOQmPoO|O) 33837)2DC; Q ROomHROQmPoO|O) 9833)33C; Q vPOroO|OqHmO|O) 30832)72C; Q FIpoOQmPoO|O H 72879)23C; nFqHPImF Q uOo|OIFGzIO6IPFRmHSIy|H OnxrOG{|H. PGz HQQGPpOSFIH{W HwxtPIHP RGHIHtPQRHr H nFoFRGHIHtPQRHr OQOlPIIOQmP H oFwoFlOmRF QOSoP|PIIOuO |PpHRO6rHoxouHtPQROuO GPtPIH{ lOGzIyr Q . FpFtF|H pFIIOuO HQQGPpOSFIH{ lyGO HwxtPIHP }SOGsqHH H RGHIHtPQRHr OQOlPIIOQmP IOSOOloFwOSFIH IFpnOtPtIHROS S wFSHQH|OQmH Om Hr uOo|OIFGzIO FRmHSIOQmH H |OovOGOuHtPQRHr vOo|) noOSPpPIHP QoFSIHmPGzIO OqPIRH HIQmox|PImFGzIyr) uOo|OIFGzIyr) H uHQmOGOuHtPQRHr mPQmOS pG{ xQmFIOSGPIH{ nOGOHmPGzIOuO pHFuIOwF ) oFwoFlOmRF nORFwFIH H OnmH|FGzIyr rHoxouHtPQRHr |PmOpOS FpoPIFG}RmO|H H OqPIRF Hr }vvPRmHSIOQmH pG{ lOGzIyr. ~ HQQGPpOSFIHH lyGO Foux|PImHoOSFIO) tmO uOo|OIFGzIyP H HIQmox|PImFGzIyP OlQGPpOSFIH{ 8E) k; {SG{smQ{ OQIOSIy|H pG{ pHFuIOQmHRH OnxrOGP IFpnOtPtIHROS) lyGH oFwoFlOmFIy HwlHoFmPGzIO pG{ RFpO IOwOGOuHtPQRO vOo|y FGuOoHm|y pHvvPoPIqHFGzIO pHFuIOQmHRH H GPtPIH{) lyGH Foux|PImHoOSFIy SylOoOtIyP |PmOpy rHoxouHtPQROuO GPtPIH{ 8}IxRGPFqH{) oPwPRqH{) FpoPIFG}RmO|H{; S wFSHQH|OQmH Om |OovOGOuHtPQRO vOo|y OnxrOGH) lyGH xQmFIOSGPIy RoHmPoHH OqPIRH RFtPQmSF HwIH nFqHPImF S nOQGPOnPoFqHOIIO| nPoHOpP S wFSHQH|OQmH Om Hr vxIRqHOIFGzIOuO QOQmO{IH{. KoPpGOPIIy FGuOoHm| pHFuIOQmHRH H GPtPIH{ nOwSOGHG HIpHSHpxFGzIO SylHoFmz oFwGHtIyP |PmOpy pHFuIOQmHRH) noPpOnPoFqHOIIO nOpuOmOSRH H rHoxouHtPQROuO GPtPIH{) lOGzIyr Q OnxrOG{|H IFpnOtPtIHROS. HoxouHtPQROP GPtPIHP nOwSOGHGO oFIIP QOqHFGzIO H QP|PIO oPFlHGHmFqHH nFqHPImOS. QQGPpOSFIH{) SRGstFsHP noPpGOPIIyP FGuOoHm|y pHFuIOQmHRH H QrP|F noPpOnPoFqHOIIOuO GPtPIH{) nORFwFIH{ R rHoxouHtPQRO|x GPtPIHs lyGH noH|PIPIy RO SQP| nFqHPImF| Q S RGHIHRP EFvPpoy rHoxouHH 2 H RGHIHRP }IpORoHIOGOuHH S kE.

24