Professional Documents
Culture Documents
OC ANAFILACTIC
17.02.2014
Profesor E.Stasii
17.02.2014
Profesor E.Stasii
17.02.2014
Profesor E.Stasii
OC ANAFILACTIC
Reacie alergic sistemic extrem de sever, se manifest prin: 1. spazm muscular a mushchilor netezi intestinelor i bronhiilor, 2. dilatarea vaselor periferice, 3. scderea tensiunii arteriale, cu posibli de dezvoltare colapsului, 4. dereglri a microcirculaiei cerebrale i coronariene, 5. formarea edemului laringean, pulmonar i cerebral ca rezultat a permebialitii vasculare nalte.
17.02.2014 Profesor E.Stasii 5
Epidemiologie
Incidena: 21-30 : 100.000 USA anafilaxia 1: 3000 pacieni; 81.000 cazuri/an Anulal-500 decese n USA n Rusia A 1: 70 000 an Letalitatea de A incriminat Penicilin 0, 002% Letalitatea de A incriminat de sub. Rx contrast cu Iod-1 :10. 000 1: 50.5000 injecii Letalitatea prin nepturi 23: 150 mln nepai
17.02.2014 Profesor E.Stasii 6
Alimente
Medicamente Substante cu Iod RX cntrast Preparate imunologice Latex Alte cauze
17.02.2014
1-3 % copii
1% aduli 0,1% aduli 3% pacieni 1% aduli 5% aduli
Profesor E.Stasii 7
Anafilaxia apare ca rspuns la orice aleregen, mai frecvent: Medicamentoase Peniciline: 1 caz letalitate la 7,5 mln injecii, Alergene determinante cu alte peniciline: Karbopeneme, ncruciate reacii a Penicilinei G : Cefalosporinele(0-30%) Seruri imunologice, snge, crioprecipitat, Ig Alte:Sulfanilamiide, Antiinlamatorii, Preparate cu Iod Rx contrast Enzime, hormoni Preparate anestetice(1:5000-1:15.000) Tiopental, Propanidid
17.02.2014
Profesor E.Stasii
Alimentare(circa 50% din toate cazurile din SUA,Italia, Australia) Nuci Crabi, raci, Peste Lapte Hric Albu ou Ceai romabi Portocale Semine floarea soareluiar Cartofi Mutar Additivi, consevanti(sulfiti)
17.02.2014 Profesor E.Stasii 9
17.02.2014
Profesor E.Stasii
10
Mecanizmele patogenice a A
Tipul I de hipersensitivitate IgE asociat Tip II mai rar Tipul III( n reacii non-imunoogice, anafilactoide)
Reactiile anafilactoide sunt conditionate de actinarea directa a substantelor sau cauzei (Morfina, frigul, efortul fizic) asupra celulelor mastocitare/bazofile, dereglarilor de metabolizm a Ltrienelor,(aspirina s.a. antiinflamatoare nespecifice), formarii CIC cu activarea complementului,(preparatele de sange) sau activarii directe a complementului (Rx substante, membranele de dializa)
Mecanismul patogenic
este reprezentat de o vazodilatatie marcata, scaderea returului venos si depletie a volumului intravascular prin pierdere la nivel capilar, la care se poate asocia o depresie moderata a functiei miocardice. tip: oc vasogen
17.02.2014 Profesor E.Stasii 12
Manifestri clinice
Debut: rapid-n primele secunde(injectii, intepaturi), minute dup ptrunderea alergenului( mai rar n decurs de ore)-dupa ingerare a alergenului alimentar. Cu ct mai repede apar simptoamele clinice , cu att mai grav este evoluia Simptoame
Initial sunt posibile semne de prurita in cavitatea bucala, pe fata, senzatie de frica, slabiciune, edem Quincke, dureri la inghitire, tusa uscata, prurita periorbital, nas infundat, stranut, dispnee, raluri, Daca alergenul a patruns prin alimente: grata, vome, dureri acute in abdomen La femei-contractarea uterului, dureri Dureri de cap, vertigii, Sau initial-bronhospazm
17.02.2014 Profesor E.Stasii 14
Cardiovascular: - tahicardie(apoi hipotensiune), - oc: m.> 50% pierderi a volumului circulator de lichid, aritmie - bradicardie(4%) temporar sau persistent - Ischemie miocardului Cile respiratorii inferioare: bronhoconstricie, tuse, dispnee GI- grata, vome, colite. Dureri in abdomen, diareie acuta Derma: urticarie, edem Quincke, hiperemieCle respiratorii superioare: Edem laringean, faringean, rinit Derma: prurit, urticrie, angioedem, eritem Gastrointestinal : greuri, vome, crampe, diareie Ocular: prurit, eritem Tractul urinar: micii voluntare
17.02.2014 Profesor E.Stasii 15
Socul
Tablou clinic:
Stadiul precoce soc compensat
Semnele hipoperfuziei:
Tahicardie Puls periferic slab batut ( plus central bine batut) Prelungirea timpului de reumplere capilara (>2-3 sec) Extremitati reci Diferenta temp centrala/temp periferica Paloare Oligurie Anxietate, agitatie
Tahipne cu hiperpnee ( respiratie acidotica) TA normala Hipoxemie, hipocapnie Acidoza metabolica Retentie azotata
Socul
Tablou clinic:
Stadiul tardiv soc decompensat
Hipo TA Puls central slab/ zgomote cardiace asurzite Tahipnee cu hipopnee Cianoza Anurie Modificarea senzoriului: obnubilare, coma Hipoxemie, hipercapnie Acidoza mixta Retentie azotata Coagulopatie de consum
17.02.2014
Profesor E.Stasii
19
Faza premorbid
Discomfort general Cefalee, greuri, vertigii, blocare nazal, Posibil rinoreie, erupii pe piele Sufocare, presiune n piept, n abdomen, Anxietate, contiin Vome, scderea acuitii auditive, frisoane, Micii
17.02.2014
Profesor E.Stasii
21
De diferentiat
Scaderea brusca a T/A de diferentiat: reactii vasovagala Infarct miocardului aspiratia corpului strain epilepsie Schimbari de laborator: IgE specifice Histamina% - instabila B-triptaza in plazma e ridicata cateva ore, insa daca este AA-e N
17.02.2014 Profesor E.Stasii 22
Este cumva respiraia copilului dificil? Se depisteaz vizual sau auditiv existena unor obstacole n respiraie. Exist cumva o insuficien respiratorie grav? Respiraia este evident dificil, ]n actul respirator particip[ musculatura aucyiliar[ a toracelui,copilul respir des i obosete uor. Ca urmare a tulburrilor respiratorii copilul nu poate fi alimentat. Exist cianoz central? Limba i mucoasa cavitii bucale sunt de culoare viinie sau albstruie.
17.02.2014
Profesor E.Stasii
23
Se verific dac minile copilului sunt reci. Dac sunt reci, atunci: Se verific dac timpul de umplere capilar nu depete 3 sec. Pentru aceasta se apas timp de 3 sec. unghia getului mare de la mn sau de la picior, n aa fel ca aceasta s se nglbeneasc. Determinai timpul, din momentul n care lsai degetul liber pn acesta capt culoarea roz normal. Dac timpul depete 3 sec., se verific pulsul (frecvena i amplitudinea). Dac pulsul la artera radial nu este frecvent, aceasta nseamn c pacientul nu este n stare de oc. Dac nu se poate palpa pulsul la artera radial (la vrsta mai mic de 1 an), se poate palpa la artera humeral sau dac sugarul este culcat se palpeaz la artera femural. n cazul n care nu se reuete palparea pulsului la artera radial la copilul mai mare, se palpeaz la artera carotid. Evaluarea pulsului n diagnosticul ocului are o importan deosebit atunci cnd n ncpere este frig. (Prima manevr care se efectueaz n diagnosticul ocului este msurarea pulsului, n cazul cnd n ncpere este frig)
Profesor E.Stasii 24
17.02.2014
Tratament
1. nlturarea alergenului declanator. Tourniquet. 2. Poziia bolnavului: Pozitie Trendelenburg, daca nu are detresa respiratorie 3. De apreciat ABCs (caile aeriene, respiraia, microcirculaia- Basic Life Support) n toate reaciile anafilactice suspecte. 4. O2 meninere Linie venoasa:
Vas periferic, eventual 2 linii Vas central Intraosos
17.02.2014 Profesor E.Stasii 25
Epinephrin
Imediat: Sol. Adrenalin hydrochlorid 0,1% (1:1000), I/M sau I/V , doz priz 0,0 1 ml/kg, max. 0,3 ml (>6 ani-0,5) sau(0,1 ml sol Adrenalini 1:10.000)
Doza:1mcg/kg/min.
Control a hemodinamicii Restabilire volemiei, Corectarea acidozei Preparate antihistaminice: anti H1 + anti H2- Sol Domedroli sau Pipolpheni + Cimetidini(15-30 mg/kg/zi) O2 terapie
17.02.2014 Profesor E.Stasii 26
Steroizii nu nlocuiesc adrenalina, dar au efectiv de prevenire a reaciilor tardive: dupa Prednizolon-4-6 mg/kg/zi Echivalentul 1 mg de Prednizoloni= 5 mg Hidrocortizoni, 0,15 mg Dexametazoni Infuzia de sol cristaloide n hipotenzie: Dopamin 6-8 mg/kg/min Terapie simptomatica
17.02.2014
Profesor E.Stasii
27
Tratament
Medicatie vasoactiva:
Dopamina:
Doze mici/medii( 1 - 10/Kg/min)
Vasodilatatie renala, splanhnica
Dobutamina:
Doze 1 - 10 /Kg/min
Creste volumul bataie fara sa creasca necesarul de oxigen
eficienta
ineficienta
albumina umana vasopresoare
I/V lichide
Administrarea rapid a soluiilor intravenoase la copilul n oc, dar fr tulburri grave n alimentaie Dac copilul este epuizat, volumul soluiilor i viteza de administrare a acestor soluii sunt diferite, deaceea verificai dac copilul nu are cumva tulburri (carene) grave n alimentaie Asigurai accesul venos (linie intravenoas) i prelevai snge pentru investigaiile urgente de laborator Se ncepe administrarea soluiei Ringer lactat sau soluie salin obinuit (se verific dac administrarea decurge n condiii normale) Se administreaz prin linia intravenoas 20 ml/kg ct se poate de rapid (n jet)
Profesor E.Stasii 30
17.02.2014
vrsta/greutate corporal
Volumul soluiei Ringer lactat sau soluie salin obinuit (20 ml/kg)
17.02.2014
Profesor E.Stasii
31
Monitorizare
Pulsoximetrie Electrocardioscopie TA Timp de recolorare Temperatura Debitul urinar Glicemia Ca ionizat Tehnici invazive:
PVC Presiunea arteriala prin cateter in artera sistemica Presiunea de ocluzie prin cateter in artera pulmonara
Dup stabilizare-Lazix I/V 1mg/kg Dup ameliorarea situaiei la orice etap( puls incetinit, umplere capilar ct mai rapid, mentinerea T/a
Terapia dupa inlaturarea simptoamelor: 1. Antihistaminice 3 zile 2. Corticosteroizi- Prednizolon 1mg/kg 3 zile, per os
17.02.2014
Profesor E.Stasii
34
Complicatiile posibile
Blocajul cailor respiratorii Stop cardiac Stop respirator
17.02.2014
Profesor E.Stasii
35
Sistarea resuscitarii
Normalizarea frecventei cardiace Timp de recolorare < 2 sec Normalizarea amplitudinii pulsului Absenta diferentei intre temperatura centrala si cea periferica Extremitati calde Debit urinar > 1 ml/Kg/ora Status mental normal
Prognostic Anaphilaxia este o reacie ce reprezint pericol vital fr tratament prompt. ns simptoamele regreseaz la un tratament corect acordaturgent . Prevenire Evitarea alergenelor cunoscute. Persoanele ccare au suferit anafilaxie se afla la supraveghere /monitorizai Pacienii vor pastra acasa medicaia de urgen: corticisteroizi, antihistaminice. EPIPEN Perssoanele cu anamnez de anafilaxie la neparea insectelor se recomand s poarte permanent un set de ajutor de urgen: epinephrine injectabil i preparate antihistaminice. S poarte un braslet Medic Alert sau ceva similar sau medalion care confirm c a suportat anafilaxie si alergenii suspecti.
17.02.2014 Profesor E.Stasii 37
STARE DE RU ASTMATIC
(STATUS ASTHMATICUS)
ASTMUL BRONIC
este o afeciune cronic a cilor respiratorii ce se manifest prin hiperreactivitate a bronilor i dereglri reversibile de conductibilitate a conductelor aeriene inferioare Se caracterizeaz prin episoade recurente de apnee/wheezing asociate frecvent cu tuse i cu rspuns pozitiv la tratamentul cu bronholitice i antiinflamatorii
39
Letalitatea atinge 1- 3 % Criteriile: Stare general foarte grav Durata crizei > 6- 8 ore Reyistena la terapia cu simpatomimetice Agravarea funciei dde drenaj Hipoxemia PaO2 < 60 mm col Hg Hipercapnia PaCO2 > 60 mm col Hg
Cauzele:
Infeciile respiratorii Aciunea masiv de alergeni Insuficiena suprarenalelor Terapia neadecvat sau ntrziat Anularea brusc a terapiei Insuportabilitatea medicamentoas Folosirea repetat, de lung durat , care au ca consecin suprimarea i blocarea 2-receptoriloradrenergici
Stadiul II
- decompensat. Senzaia de sufocare devine permanent, rspunsul la bronhospasmolitice lipsete. Respiraia este puternic diminuat, ralurile treptat dispar, apar i progreseaz semnele de emfizem. Se determin semne de insuficien circulatorie, crete hipoxia. Frecvena respiraiei este 50 >respiraii pe minut, tahicardie sub 220 btiminut, VSC este redus cu 25%, Ht>49%; PO250 mm Hg, PCO2 <42 mm Hg.
Stadiul III
Coma hipoxic. Pe fondul insuficienei cardiorespiratorii se dezvolt hipoxia cerebral perturbarea apoi pierderea contiinei, convulsii. Se menine acidoza mixt decompensat (copilul necesit ventilare artificial pulmonar), oxigenare. Tahicardie peste 220 btiminut, VSC este redus cu 28%, Ht>55%; PO235 mm Hg, PCO2 <60 mm Hg.
TERAPIE:
Pe etape:
n perioada de crize ( de urgen) De lung durat (preventiv)
Terapie simptomatic ( Acidoz I/V perfuzie sol NaOH), etc Daca rspunsul lipseste - se indic CST sistemici 1 - 1,5 mg/kg/zi peroral . Durata 7-10 zile n caz de infecii - antibiotice
Aminofilin Sau combinatie : Ipatropium bromid+Salbutamol(Berodual)-nebulaizer Magnezium sulfate Simptomatice- Cardiotrofice, Preparate cu Kaliu Glucozide; n caz de insuficien cardiac
2.Hemosorbia, plazmaferez
3. Se mrete doza de hormoni (combinri)
Dup ameliorare
Bronhoscopie curativ cu lavaj Hemosorbie CST peroral 1-3 luni apoi CST topici n caz de com hipoxic spontan: Adrenalin CST Aminofilin
TERAPIA NEMEDICAMENTOAS
DIETOTERAPIA DE ELIMINARE SPECIFIC I NESPECIFIC TERAPIA RESPIRATORIE (antrenarea respiraiei) MASAJ, VIBROMASAJ GIMNASTICA CURATIV PSIHOTERAPIA
Complicatii
Stop cardiac Insuficien respiratorie, stop respirator Hipoxemia cu iemie hypoxic leziuni SCN Pneumothorax or pneumomediastinum Toxicitea indus de medicatie
Prevenirea
Efectuarea tratamentului controler a AB Monitorizarea starii pacientului cu AB Formarea parteneriarului n supravegherea bolnavului Educaia familiei i a pacienilor Evitarea trigerilor
17.02.2014
Profesor E.Stasii
55
17.02.2014
Profesor E.Stasii
56
BOALA SERULUI
Boala serului
Este o reacie de hipersensibilizare mediat prin complexe imune i se caracterizeaz prin febr, rash, artrit, artralgie i alte simtoame sistemice.
Istoric: von Pirquet i Schick (1905) primii au descris boala i au dat termenul de Boala serului la pacienii la care a fost administrat injecii cu antitoxin heterologic (animale)pentru tratamentul difteriei i scarlatinei i mai trziu au aprut semnele clinice
BS
Semne clinice asemntoare pot aparea i ca rspuns la alte substane, inclusiv non-proteinice: venin, antibacteriene ( ciprofloxacin, sulfonamides, carbamazepine,metronidazole), antiinflamatoare nesteroide ( ibuprofen), streptokinase, allopurinol. n prezent se atribuie termenul de Maladie asociat cu boala serului pentru a descrie apariia erupiilor, pruritei, artralgiilor, a febrei n cteva sptmni dup administrarea preparatelor.
Cauze:
Patofiziologie
BS este un exemplu de reacie imunopatologic de tipul III mediat prin complexe imune. Mrime moleculelor, structura i cantitatea de alergen acioneaz asupra tipului de complexe imune formate Dup expunerea iniial a alergenului fa de proteine heterogene_ n lipsa anticorpilor preexisteni BS se formeaz dup 7-14 zile . Se formeay anticorpi i sau celule sensibilizate-
Dac expunerea este repetat debutul bolii poate fi mai precoce. Formarea complexelor AG+AC i precipitarea lor pe suprafaa celulelor bazofile duc la degranularea lor cu eliminarea substanelor bilogic active
3 faze:
1. imunologic 2. patochimic 3. patofiziologic
Eliminarea CIC de sistemul reticuloendotelial peste 7- 28 zile
Frecvena
Incidena de BS descrete_ se utilizeaz m.p. substane heterologice n terapie Formarea bolii depinde de doza preparatului (snge, ser, medicamente) Depinde de tipiul de Ag: ser antirabic - 16%, ser antitetanus -2,5-5,0%. Cefaclor n SUA - 0.2% children. Frecvena este n proporie direct de utilizarea preparatelor heterogene n terapie i a medicamentelor.
Manifest[ri clinice
Semnele clinice apar n 7-21 zile dup prima expunere a medicamentului sau pot apre peste 12-36 ore la pacienii care au antecedente de expunere la medicaia incriminatoriw. Simptoame:
Febr - 100% Erupii cutanate- 93% Artralgii - 77% Dereglri Gastrointestinale - 67% (colice, greuri, vome, diareie) Cefalee - 57% Mialgii - 37% Blurred vision - 37% Dispnea/wheezing - 20% Lymphadenopatie - 17%
BS: clinica
Febra: pot preceda erupiile pe piele(20%), cu ridicri i coborri de sinestttor, ca fenomene aparte. Simptoamele dermice
Erupii pruriginoase (92% urticariaene): la inceput apar pe trunchi, periombilical, apoi se rspndesc pe membre. Erupii morbilliforme sau scarlatinofeorme , purpur palpabil, eritem simplu sau multiform (mai rar) Prurit posibil sau eritem pe locul injectrii
Artriti (10%-50%), n reg. metacarpophalangeal i jenunchi, simetrice Edem n locul injectrii, uneori pe fa Lymfadenopatie regional Cardit
Diagnostic Diferential
Cryoglobulinemia Kawasaki Disease Glomerulonephritis, Poststreptococcal Leukocytoclastic Vasculitis Hepatitis, Viral Sickle Cell Anemia Hypersensitivity Reactions, Immediate Systemic Lupus Erythematosus Infectious Mononucleosis Infective Endocarditis Dermatitis herpetiformis Guillain-Barr syndrome Henoch-Schnlein purpura Microscopic polyangiitis Shunt nephritis Deces subit
BS:Tratament
nlturarea alergenilor sau factorilor incriminatori Medicaia antiinflamatorie, analgetice Antihistaminice n cazuri severe/ CS sistemic , 0,5-1,0 mg/kg, cure de 7- 14 zile Plazmafereza Consultations n multe maladii infecioase i autoimune se noteaz febr, erupii , artralgii , deacea este indicat consultarea alergologului
BS: supraveghere
Supraveghere activ -3-4 sptmni dup externare Simptoamele pot reaprea dac cura de CS a fost ntrerupt De evitat alergenele incriminatoare Nu sunt probe pentru a determina probabilitatea apariiei BS Complicatii Glomerulonefrite severe (rar) Dereglri neurologice irreversibile(rare) Prognostic nsntoire complet n cteva zile-sptmni Prognosticul este bun cnd nu sunt implicate organele interne Educaia pacienilor De informat pacienii privitor la alergenele incriminatoare i posibilitatea apariiei altor reacii similare
Profilaxie
Inlocuirea metodelor alternative de terapie ]n cazurile de hipesensibilitate sau insuportabilitate (ex:De inlocuit serul de cai cu ser uman), sau de folost anticorpi partial hidrolizati, sau anticorpi modificati prin geno-ingenerie Daca serul de cai este inevitabil de adminstrat se recomanda proba cutana. Testul + indica la risc inalt, insa testul(-) nu exclude aparitia bolii) In caz de necesitate se recomanda desensibilizarea rapida incepand de la doze dizolvate 1: 100000 1:1000 peste fiecae 20min de dublat doza Perste 4-6 ore se perfecteaza introducerea antitoxinuilui
17.02.2014 Profesor E.Stasii 71
6-12 luni: 50mg x 3 ori/zi, dupa masa, in cazuri grave 30 mg/kg/zi in 4 prize; 2-7 ani: 100mg x 3-4 ori/zi; max: 30 mg/zi-in 4 prize 7-18 ani: 200mg 3-4 ori/zi, in cazuri severe-30 mg/kg/zi in 4 prize; max: 2,4 g/zi; Branduri:Advil, Anadin Ultra, Nurofen, Cuprofen, Brifen, Arthrofen, Galprofen, etc. Tab.100mg, 200 mg; Suspensie: 100mg/5 ml;
10/22/2009 Profesor E.Stasii 72
Imunoterapie
Hiposensibilizare injecii cu alergene imunoterapie sublingval . Injecii intravenoase cu anti-IgE anticorpi monoclonali Agentul primar din aceast clas este omalizumab (Xolair) Desensibilizare poteniat de enzime (betadiglucorinidazae) (se studiaz i n bolile autoimune)
17.02.2014 Profesor E.Stasii 73
Terapie alternativ
Se propun mai multe , asa cum Naturopatia, Terapie cu ierburi Homeopatia, Terapie tradiional chinezeasc Kinesiologia
Nu exist baze de eviden pentru a aprecia eficiena lor. Nu este argumentat
17.02.2014 Profesor E.Stasii 74
Cu ct mai precoce se detecteaz manifestrile alergice si se identific alergenul incriminator, cu att mai efectiv putem atinge controlul asupra maladiilor alergice la copil
17.02.2014
Profesor E.Stasii
75