Dermatitis Atopik

1.1

Definisi Dermatitis atopik (DA) adalah peradangan kulit kronis residif disertai gatal yang

umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada penderita atau keluarganya Sinonim Istilah lain adalah ekzema atopik, ekzema konstitusional, ekzema fleksural, neurodermatitis diseminata, prurigo esnier!

1.2

Epidemiologi elakangan ini pre"alensi DA makin meningkat dan hal ini merupakan masalah

besar karena terkait bukan saja dengan kehidupan penderita tetapi juga melibatkan keluarganya! Di Amerika Serikat, Eropa, #epang, Australia dan $egara%negara industri lainnya, pre"alensi DA pada anak men&apai '( ) *( persen, sedangkan pada dewasa ' ) + persen! Di $egara agraris, pre"alensi ini lebih rendah! ,erbandingan wanita dan pria adalah ',+-'! DA &enderung diturunkan! ila seorang ibu menderita atopi maka ila salah

lebih dari seperempat anaknya akan menderita DA pada + bulan pertama!

satu orang tua menderita atopi maka lebih separuh anaknya menderita alergi sampai usia * tahun dan bila kedua orang tua menderita atopi, angka ini meningkat sampai ./ persen!

1.3

Etiopatogenesis ,enyakit ini dipengaruhi multifaktorial, seperti faktor genetik, imunologik,

lingkungan, sawar kulit dan farmakologik! 0onsep dasar terjadinya DA adalah melalui reaksi imunologik! 1aktor 2enetik DA adalah penyakit dalam keluarga dimana pengaruh maternal sangat besar! 3alaupun banyak gen yang nampaknya terkait dengan penyakit alergi, tetapi yang paling menarik adalah peran 0romosom / 4+' ) ++ karena mengandung gen penyandi I5+, I56, I5'+ dan 27 ) 8S1 (granulo&yte ma&rophage &olony stimulating fa&tor) yang diproduksi oleh sel 9h*!

,ada ekspresi DA, ekspresi gen I5%6 juga memainkan peranan penting! ,redisposisi DA dipengaruhi perbedaan genetik aktifitas transkripsi gen I5%6! Dilaporkan adanya keterkaitan antara polimorfisme spesifik gen kimase sel mast dengan DA tetapi tidak dengan asma bron&hial ataupun rinitif alergik! Serine protease yang diproduksi sel mast kulit mempunyai efek terhadap organ spesifik dan berkontribusi pada resiko genetik DA! 1.3.1. Respon Imun Pada Kulit Salah satu faktor yang berperan pada DA adalah faktor imunologik! Di dalam kompartemen dermo%epidermal dapat berlangsung respon imun yang melibatkan sel 5angerhans (S5) epidermis, limfosit, eosinofil dan sel mast! ila suatu antigen (bisa

berupa alergen hirup, alergen makanan, autoantigen ataupun super antigen) terpajan ke kulit indi"idu dengan ke&enderungan atopi, maka antigen tersebut akan mengalami proses ditangkap IgE yang ada pada permukaan sel mastt atau IgE yang ada di membran S5 epidermis! ila antigen ditangkap IgE sel mast (melalui reseptor 1&:;I), IgE akan mengadakan &ross linking dengan 1&:;I, menyebabkan degranulasi sel mast dan akan keluar histamin dan faktor kemotaktik lainnya! ;eaksi ini disebut reaksi hipersensitif tipe &epat (immediate type hypersensiti"ity)! ,ada pemeriksaan histopatologi akan nampak sebukan sel eosinofil! Selanjutnya antigen juga ditangkap IgE, sel 5angerhans (melalui reseptor 1&:;I, 1&:;II dan IgE%binding protein), kemudian diproses untuk selanjutnya dengan bekerjasama dengan 7<8 II akan dipresentasikan ke nodus limfa perifer (sel 9nai"e) yang mengakibatkan reaksi berkesinambungan terhadap sel 9 di kulit, akan terjadi diferensiasi sel 9 pada tahap awal akti"asi yang menentukan perkembangan sel 9 ke arah 9<' atau 9<*! Sel 9<' akan mengeluarkan sitokin I1$%=, 9$1, I5%* dan I5%'., sedangkan sel 9<* memproduksi I5%6, I5%/ dan I5%'+! 7eskipun infiltrasi fase akut DA didominasi oleh sel 9<* namun kemudian sel 9<' ikut berpartisipasi! #ejas yang terjadi mirip dengan respons alergi tipe I> tetapi dengan perantara IgE sehingga respons ini disebut IgE mediated%delayed type hypersensiti"ity! ,ada pemeriksaan histopatologi nampak sebukan sel netrofil! Selain dengan S5 dan sel mast, IgE juga berafinitas tinggi

dengan 1&:;I yang terdapat pada sel basofil dan terjadi pengeluaran histamin se&ara spontan oleh sel basofil! 2arukan kronis dapat menginduksi terlepasnya 9$1 ? dan sitokin pro inflamasi epidermis lainnya yang akan memper&epat timbulnya peradangan kulit DA! 0adang%kadang terjadi akti"asi penyakit tanpa rangsangan dari luar sehingga timbul dugaan adanya autoimunitas pada DA! ,ada lesi kronik terjadi perubahan pola sitokin! I1$%= yang merupakan sitokin 9h' akan diproduksi lebih banyak sedangkan kadar I5%/ dan I5%'+ masih tetap tinggi! 5esi kronik berhubungan dengan hiperplasia epidermis! I1$ dan 27%8S1 mampu menginduksi sel basal untuk berproliferasi menghasilkan pertumbuhan keratinosit epidermis! ,erkembangan sel 9 menjadi sel 9<* dipa&u oleh I5%'( dan prostaglandin (,@) E*! I5%6 dan I5%'+ akan menginduksi peningkatan kadar IgE yang diproduksi oleh sel 1.3.2. Respons sistemik ,erubahan sistemik pada DA adalah sebagai berikut - Sintesis IgE meningkat! IgE spesifik terhadap alergen ganda meningkat! Ekspresi 8D*+ pada sel dan

monosit meningkat! ;espons hipersensiti"itas lambat terganggu Eosinofilia Sekresi I5%6, I5%/ dan I5%'+ oleh sel 9<* meningkat Sekresi I1$%= oleh sel 9<' menurun 0adar reseptor I5%* yang dapat larut meningkat! 0adar 8A7,%,hosphodiesterase monosit meningkat disertai peningkatan I5%'+ dan ,2E* Sawar kulit Amumnya penderita DA mengalami kekeringan kulit! <al ini diduga terjadi akibat kadar lipid epidermis yang menurun, trans epidermal water loss meningkat, skin &apa&itan&e (kemampuan stratum korneum meningkat air) menurun! 0ekeringan kulit ini mengakibatkan ambang rangsang gatal menjadi relatif rendah dan menimbulkan sensasi untuk menggaruk! 2arukan ini menyebabkan kerusakan sawar kulit sehingga memudahkan mikroorganisme dan bahan iritanBalergen lain untuk melalui kulit dengan segala akibat%akibatnya! 1aktor lingkungan ,eran lingkungan terhadap ter&etusnya DA tidak dapat dianggap remeh! Alergi makanan lebih sering terjadi pada anak usia C/ tahun! #enis makanan yang menyebabkan alergi pada bayi dan anak ke&il umumnya susu dan telur, sedangkan pada dewasa sea food dan ka&ang%ka&angan! 9ungau debu rumah (9D;) serta serbuk sari merupakan alergen hirup yang berkaitan

erat dengan asma bronkiale pada atopi dapat menjadi faktor pen&etus DA! D/E penderita DA mempunyai IgE spesifik terhadap 9D;! Derajat sensitisasi terhadap aeroalergen berhubungan langsung dengan tingkat keparahan DA! Suhu dan kelembaban udara juga merupakan faktor pen&etus DA, suhu udara yang terlampau panasBdingin, keringat dan perubahan udara tiba%tiba dapat menjadi masalah bagi penderita DA! <ubungan psikis dan penyakit DA dapat timbal balik! ,enyakit yang kronik residif dapat mengakibatkan gangguan emosi! Sebaliknya stres akan merangsang pengeluaran substansi tertentu melalui jalur imunoendokrinologi yang menimbulkan rasa gatal! 0erusakan sawar kulit akan mengakibatkan lebih mudahnya mikroorganisme dan bahan iritan (seperti sabun, detergen, antiseptik, pemutih, pengawet) memasuki kulit!

1.4

Gambaran Klinis Ada + fase klinis DA yaitu-

'!

DA infantil (* bulan ) * tahun) DA paling sering mun&ul pada tahun pertama kehidupan yaitu pada bulan kedua! 5esi mula%mula tampak didaerah muka (dahi%pipi) berupa eritema, papul%"esikel pe&ah karena garukan sehingga lesi menjadi eksudatif dan akhirnya terbentuk krusta! 5esi bisa meluas ke kepala, leher, pergelangan tangan dan tungkai! ila

anak mulai merangkak, lesi bisa ditemukan didaerah ekstensor ekstremitas! Sebagian besar penderita sembuh setelah * tahun dan sebagian lagi berlanjut ke fase anak! *! DA pada anak (* ) '( tahun) Dapat merupakan lanjutan bentuk DA infantil ataupun timbul sendiri (de no"o)! 5okasi lesi di lipatan sikuBlutut, bagian fleksor pergelangan tangan, kelopak mata dan leher! ;uam berupa papul likenifikasi, sedikit skuama, erosi, hiperkeratosis dan mungkin infeksi sekunder! DA berat yang lebih dari /(E permukaan tubuh dapat mengganggu pertumbuhan! +! DA pada remaja dan dewasa 5okasi lesi pada remaja adalah di lipatan sikuB lutut, samping leher, dahi, sekitar

mata! ,ada dewasa, distribusi lesi kurang karakteristik, sering mengenai tangan dan pergelangan tangan, dapat pula berlokasi setempat misalnya pada bibir (kering, pe&ah, bersisik), "ul"a, puting susu atau skalp! 0adang%kadang lesi meluas dan paling parah di daerah lipatan, mengalami likenifikasi! 5esi kering, agak menimbul, papul datar &enderung berkonfluens menjadi plak likenifikasi dan sedikit skuama! isa didapati ekskoriasi dan eksudasi akibat garukan dan

akhirnya menjadi hiperpigmentasi! ,ruritus adalah gejala subjektif yang paling dominan dan terutama dirasakan pada malam hari! agaimana mekanisme

timbulnya pruritus masih belum jelas! <istamin yang keluar akibat degranulasi sel mast bukanlah satu%satunya penyebab pruritus! Disangkakan sel peradangan, ambang rasa gatal yang rendah akibat kekeringan kulit, perubahan kelembaban udara, keringat berlebihan, bahan iritan konsentrasi rendah serta stres juga terkait dengan timbulnya pruritus! Amumnya DA remaja dan dewasa berlangsung lama kemudian &enderung membaik setelah usia +( tahun, jarang sampai usia pertengahan dan sebagian ke&il sampai tua! menyertai DA (termasuk dalam kriteria minor)! erbagai kelainan kulit dapat

1.5

Diagnosis erbagai kriteria diagnosis DA disusun oleh berbagai ahli! <anifin dan ;ajka

telah menyusun kriteria dan kemudian diperbaharui oleh kelompok kerja Inggris di koordinasi oleh 3illiam ('DD6)! Diagnosis DA ditegakkan bila mempunyai minimal + kriteria mayor dan + kriteria minor! 0riteria 7ayor,ruritus Dermatitis di muka atau ekstensor bayi dan anak Dermatitis di fleksura pada dewasa Dermatitis kronis atau residif ;iwayat atopi pada penderita atau keluarganya 0riteria 7inorFerosis

Infeksi kulit (khususnya oleh S! aureus dan "irus <! simpleks) Dermatitis non spesifik pada tangan dan kaki IktiosisB hiperlinearis palmarisB keratosis pilaris ,itiriasis alba Dermatitis di papila mamae 3hite dermatografism dan delayed blan&hed response 0eilitis 5ipatan infra orbital Dennie ) 7organ 0onjungti"itis berulang 0eratokonus 0atarak subkapsular anterior Grbita menjadi gelap 7uka pu&at dan eritema 2atal bila berkeringat Intolerans perifolikular Aksentuasi perifolikular <ipersensitif terhadap makanan ,erjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan atau emosi 9es alergi kulit tipe dadakan positif 0adar IgE dalam serum meningkat Awitan pada usia dini

Antuk bayi, diagnosa kerja dimodifikasi, yaitu0riteria 7ayor;iwayat atopi keluarga Dermatitis di muka dan atau ekstensor pruritus 0eriteria 7inorHerosisB iktiosisB hiperliniaris palmaris aksentuasi perifolikular fissura belakang telinga skuama di skalp kronis

,edoman diagnosa lainnya yang diusulkan oleh kelompok kerja Inggris (A0 3orking ,arty) dikoordinasikan oleh 3illiam memperbaiki dan menyederhanak kriteria <anifin dan ;ajka menjadi satu set kriteria untuk pedoman diagnosa DA yang dapat diulang dan di"alidasi! ,edoman ini sahih untuk orang dewasa, anak, berbagai ras, dan sudah di"alidasi dalam populasi sehingga bisa membantu dokter ,uskesmas untuk diagnosa! ,edoman diagnosa DA yang diusulkan tersebut yaituharus mempunyai kondisi kulit gatal (it&hy skin) atau dari laporan orangtuanya bahwa anaknya suka menggaruk atau menggosok! Ditambah + atau lebih kriteria berikut'! ;iwayat terkenanya lipatan kulit, misalnya lipat siku, belakang lutut, bagian depan pergelangan kaki atau sekeliling leher (termasuk pipi anak usia di bawah '( tahun)! *! ;iwayat asma bronkial atau hay fe"er pada penderita (atau riwayat penyakit atopi pada keluarga tingkat pertama dari anak usia di bawah 6 tahun)! +! ;iwayat kulit kering se&ara umum pada tahun terkahir! 6! Adanya dermatitis yang tampak di lipatan (atau dermatitis pada pipiB dahi dan anggota badan bagian luar anak usia di bawah 6 tahun)! /! Awitan di bawah usia * tahun (tidak digunakan bila anak di bawah usia 6 tahun)!

1.

Diagnosa !anding Diagnosis anding DA yaitu-

'! *! +! 6! /! @! .!

Dermatitis seboroik, Dermatitis kontak, Dermatitis numularis, Skabies, Iktiosis, ,soriasis Dematitis herpetiformis,

I! D!

Sindrom sezary ,enyakit letterer%siwe!

'(! ,ada bayi, DA dapat pula didiagnosis banding dengan sindrom 3iskott%Aldri&h dan sindrom hiper IgE! 1." #atalaksana

1.".1. $mum

1.%

Prognosis

erbagai faktor dapat menjadi pen&etus DA dan tidak sama untuk setiap indi"idu, karena itu perlu diidentifikasi dan dieliminasi berbagai faktor tersebut! % 7enghindarkan pemakaian bahan%bahan iritan (deterjen, alkohol, astringen, pemutih, dll) % % % % % % 7enghindarkan suhu yang terlalu panas dan dingin, kelembaban tinggi! 7enghindarkan aktifitas yang akan mengeluarkan banyak keringat! 7enghindarkan makanan%makanan yang di&urigai dapat men&etuskan DA! 7elakukan hal%hal yang dapat mengurangi jumlah 9D;Bagen infeksi, seperti menghindari penggunaan kapukBkarpetBmainan berbulu! 7enghindarkan stres emosi! 7engobati rasa gatal! ,engobatan '! ,engobatan topikal <idrasi kulit Dengan melembabkan kulit, diharapkan sawar kulit menjadi lebih baik dan penderita tidak menggaruk dan lebih impermeabel terhadap mikroorganismeBbahan iritan! erbagai jenis pelembab dapat

dipakai antara lain krim hidrofilik urea '(E, pelembab yang mengandung asam laktat dengan konsentrasi kurang dari /E! ,emakaian pelembab beberapa kali sehari, setelah mandi! 0ortikosteroid topikal 3alau steroid topikal sering diberi pada pengobatan DA, tetapi harus berhati%hati karena efek sampingnya yang &ukup banyak! 0ortikosteroid potensi rendah diberi pada bayi, daerah intertriginosa dan daerah genitalia! 0ortikosteroid potensi menengah dapat diberi pada anak dan dewasa! ila

aktifitas penyakit telah terkontrol! kortikosteroid diaplikasikan intermiten, umumnya dua kali seminggu! Imunomodulator topikal A! 9akrolimus ekerja sebagai

penghambat &al&ineurin, sediaan dalam bentuk salap (,(+E untuk anak usia * ) '/

tahun dan dewasa (,(+E dan (,'E! ,ada pengobatan jangka panjang tidak ditemukan efek samping ke&uali rasa terbakar setempat! ! ,imekrolimus Jaitu suatu senyawa

askomisin yaitu suatu imunomodulator golongan makrolaktam! 0erjanya sangat mirip siklosporin dan takrolimus! Sediaan yang dipakai adalah konsentrasi 'E, aman pada anak dan dapat dipakai pada kulit sensitif * kali sehari! . 7empunyai efek anti pruritus dan anti inflamasi pada kulit! Sediaan dalam bentuk salap hidrofilik misalnya mengandung li4uor &arbonat detergent /E % '(E atau &rude &oaltar 'E % /E! Antihistamin Antihistamin topikal tidak dianjurkan pada DA karena berpotensi kuat menimbulkan sensitisasi pada kulit! ,emakaian krim doHepin /E dalam jangka pendek (' minggu) dapat mengurangi gatal tanpa sensitisasi, tapi pemakaian pada area luas akan menimbulkan efek samping sedatif! *! ,engobatan sistemik 0ortikosteroid <anya dipakai untuk mengendalikan DA eksaserbasi akut! Digunakan dalam waktu singkat, dosis rendah, diberi selang%seling! Dosis diturunkan se&ara tapering! ,emakaian jangka panjang akan menimbulkan efek samping dan bila tiba%tiba dihentikan akan timbul rebound phenomen! Antihistamin Diberi untuk mengurangi rasa gatal! Dalam memilih anti histamin harus diperhatikan berbagai hal seperti penyakit%penyakit sistemik, aktifitas penderita dll! Anti histamin yang mempunyai efek sedatif sebaiknya tidak diberikan pada penderita dengan aktifitas disiang hari (seperti supir) ! ,ada kasus sulit dapat diberi doHepin hidroklorid '(./ mgBoralB* H sehari yang mempunyai efek anti depresan dan blokade reseptor histamin <' dan <*! Anti infeksi ,emberian anti biotika berkaitan dengan ditemukannya peningkatan koloni S! aureus pada kulit penderita DA! Dapat diberi eritromisin, asitromisin atau kaltromisin! ila ada infeksi "irus dapat diberi asiklo"ir + H 6((

mgBhari selama '( hari atau 6 H *(( mgBhari untuk '( hari! Interferon I1$ = bekerja menekan respons IgE dan menurunkan fungsi dan proliferasi sel 9<'! ,engobatan I1$ = rekombinan menghasilkan perbaikan klinis karena dapat menurunkan jumlah eosinofil total dalam sirkulasi! Siklosporin Adalah suatu imunosupresif kuat terutama bekerja pada sel 9 akan terikat dengan &al&ineurin menjadi suatu kompleks yang akan menghambat &al&ineurin sehingga transkripsi sitokin ditekan! Dosis / mgBkg Boral,

diberi dalam waktu singkat, bila obat dihentikan umumnya penyakit kambuh kembali! Efek sampingnya adalah peningkatan kreatinin dalam serum dan bisa terjadi penurunan fungsi ginjal dan hipertensi! 9erapi sinar (phototherapy)! Dipakai untuk DA yang berat! 9erapi menggunakan ultra "iolet K atau kombinasi ultra "iolet A dan ultra "iolet ! 9erpai kombinasi lebih baik daripada ultra "iolet saja!

Altra "iolet A bekerja pada S5 dan eosinofil sedangkan ultra "iolet

mempunyai efek

imunosupresif dengan &ara memblokade fungsi S5 dan mengubah produksi sitoksin keratinosit! ,robiotik ,emberian probiotik perinatal akan menurunkan resiko DA pada anak di usia * tahun pertama! 8hinese herbal medi&ations 8hinese herbal medi&ations mengurangi penyakit dan pruritus se&ara signifikan tetapi hanya bersifat temporer! ,rognosis Sulit meramalkannya karena adanya peran multifaktorial! 1aktor yang berhubungan dengan prognosis kurang baik, adalah - % DA yang luas pada anak! % % % % % 7enderita rinitis alergika dan asma bronkiale! ;iwayat DA pada orang tua atau saudaranya! Awitan (onset) DA pada usia muda! Anak tunggal! 0adar IgE serum sangat tinggi! Diperkirakan +( ) +/E penderita DA infantil akan berkembang menjadi asma bronkiale atau hay fe"er! ,enderita DA mempunyai resiko tinggi untuk mendapat dermatitis kontak iritan akibat kerja di tangan