ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

I DENGAN DIAGNOSA G4 UK 32 MINGGU DAN PEB

DIRUANG VK BERSALIN RSUD ULIN BANJARMASIN

OLEH : RESTY YUNI ANTIKA NPM.712002 S11059R

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN REGULER TAHUN AKADEMIK 2013/2014

PENGKAJIAN Hari/Tanggal : Selasa / 8 Oktober 2013 Jam : 09.30 WITA

1. DATA SUBJEKTIF A. IDENTITAS NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. IDENTITAS Nama Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat ISTRI Ny.I 43 Tahun Banjar/Indonesia Islam SMP Ibu Rumah Tangga Kelayan/Banjarmasin SUAMI Tn.S 40 Tahun Banjar/Indonesia Islam SMP Swasta Kelayan/Banjarmasin

B. KELUHAN UTAMA Ibu mengatakan perutnya terasa kencang-kencang sampai kepinggang. Ibu mengatakan kontraksinya tidak terlalu kuat, nyeri dengan skala 2 (sedang) seperti diremas-remas dan nyerinya tiba-tiba sejak sore pada tangggal 7 oktober 2013 dan ibu juga menyatakan keluar darah dari vagina sejak jam 02.00 dini hari. Riwayat Perkawinan a) Kawin b) Usia kawin c) Lamanya : Ya 3 Kali : 24 Tahun : 19 Tahun

d) Istri dan Suami : Ya

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI a) Riwayat obstetri 1. Manarche 2. Siklus 3. Lamanya 4. Banyaknya 5. Disminorea 6. HPHT : 15 Tahun : 28 Hari : 7 Hari : 2 Kali ganti pembalut

: Ada : 23 Februari 2013 23 02 2013 +7 +9 + 30 11 2013

7. Tafsiran Partus : RUMUS HPHT

Berarti TP 30 November 2013 8. Umur Kehamilan UK Tanggal Kunjungan HPHT 08 - 10 - 2013 23 - 02 2013 15 07. 4 b) Riwayat Ginekologi Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kandungan seperti kanker rahim, tumor, kista, mioma, dan tidak pernah operasi yang berhubungan dengan penyakit tersebut. D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS KEHAMILAN Umur No Tahun Kehamilan (Minggu) 1. 2. 3. 1988 1991 2001 30 37 38 -SPT-BK SPT-BK SPT-BK RS Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan Penyulit Cara Tempat Penolong BB (Gram) 1500 2100 2400 Panjang (Cm) 35 38 40 Hidup Hidup Hidup Ket PERSALINAN ANAK 28 + 2 + 2 32 Minggu

E. RIWAYAT KESEHATAN a) Ibu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti TBC, hepatitis, DM, dan penyakit jantung. b) Suami dan keluarga Dari pihak suami dan keluarga ibu juga tidak ada yang menderita penyakit TBC, hepatitis, DM maupun penyakit jantung. Tetapi riwayat keluarga ibu ada yang menderita hipertensi. F. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA Ibu mengatakan menggunakan kontrasepsi jenis suntik G. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG a) TRIMESTER I ANC : 1x di BPS. Keluhan : Mual, muntah dan pusing. Nasihat : Istirahat yang cukup. Terapi ANC : PCT, B6

b) TRIMESTER II : 1x di BPS Keluhan : TAK Nasihat : Istirahat yang cukup, makan-makanan yang bergizi. Terapi ANC :-

c) TRIMESTER III : 1x di BPS Keluhan : Ibu mengatakan keluar darah dari vagina sejam jam 02.00 dini hari tanggal 8 oktober 2013 Nasihat : Bidan membawa klien ke rs ulin untuk ditindak lanjuti jam 03.00 Terapi : Infus Rl 20 tpm + Drif MgOs4. 40%

H. DATA BIOLOGIS a) Nutrisi Selama diruangan bersalin makanan yang diberikan oleh pihak ruangan tidak habis dimakan oleh ibu. b) Personal Hygiene Ibu dibantu oleh keluarga untuk mengganti pakaian yang kotor. c) Eliminasi BAK Ibu menggunakan DC, dengan jumlah urine jernih. BAB Selama diruangan, ibu tidak ada BAB d) Aktifitas Ibu hanya miring kiri dan sesekali dengan posisi telentang ditempat tidur. 250 cc dengan warna kuning

I. DATA PSIKOSOSIAL a) Psikologis Ibu merasa khawatir pada janin yang dikandungnya. b) Sosiologis Kesadaran kompos mentis, keadaan umum baik dan ibu masih dapat berkomunikasi dengan bidan dan tim kesehatan lain.

II. DATA SPRITUAL Terlihat saat ada kontraksi ibu berdoa untuk janinnya agar tidak terjadi apa-apa.

III. DATA OBJEKTIF A. - PEMERIKSAAN UMUM a) Keadaan umum : Baik b) Kesadaran : tompos mentis c) Tinggi badan : 150 cm d) LILA : 24 cm e) Berat badan : 52 kg - TANDA-TANDA VITAL a) TD : 160/100 mmHg b) Nadi : 78 x /m c) Respirasi (RR) : 24 x /m d) Suhu (T) : C

B. PEMERIKSAAN KHUSUS a) Inspeksi Inspeksi Muka Mata Telinga Mulut Leher Dada : Kulit kepala terlihat bersih, tidak ada rambut rontok dan tidak ada ketombe. : Tidak tampak pucat dan tidak ada edema. : Konjungtiva tidak anemis dan tidak ada ikterik pada sklera. : Kebersihan bersih, tidak ada sekret. : Mukosa bibir lembab, tidak ada pucat, kebersihan lidah dan gigi cukup bersih, tidak ada karies. : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid. : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, putting susu tampak menonjol hipepigmentasi pada daerah mamae.

 Abdomen : Tampak tidak ada luka bekas operasi. Genetalia Anus : Tampak keluar darah, tidak terlihat adanya edema, tidak ada varices. : Tidak ada hemoroid.

Ekstrimitas : Tidak ada eddema pada ekstrimitas atas dan bawah tidak ada varices dan tidak ada kelainan pada ekstrinitas. b) Palpasi Leher Mamae : Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tyroid : Tidak ada teraba benjolan yang abnormal pada mamae

Abdomen : - Leopold I : Pertengahan pusat prx (22 Cm), bagian pundus teraba bundar, lunak dan melenting. - Leopold II : Teraba keras memanjang seperti papan pada bagian kanan perut ibu dan teraba bagian kecil janin pada bagian kiri ibu (Pu Ka). - Leopold III : Bagian perut terbawah ibu teraba lunak, bundar, tidak melenting (bokong). - Leopold IV HIS TBJ : Posisi tangan konvergen, kepala belum masuk PAP. : 2 x 10 / 20-30 : (TFU 12) x 155 gr : (22 12 ) x 155 gr : 1550 gr UK TFU : TFU x : 22 x : 8 Bulan (TFU : 22 Cm)

C. AUSKULTASI a) Kejelasan : DJJ terdengar jelas dan sedikit teratur pada perut kiri b) Frekuensi : DJJ = 125x /m.

D. Pemeriksaan dalam (Vagina tocher / VT) (tgl 8 oktober 2013. Jam 08.30) a) Vagina / Vulva b) Portio c) Arah d) Konsistensi e) Pendataran f) Pembukaan g) Ketuban h) Bagian terendah i) Penurunan kepala : Tidak ada edema : Tidak teraba ::::: Belum pecah (+) : Bokong :-

IV. DATA PENUNJANG Hasil Laboratorium Pada Tanggal 8 Oktober 2013 PEMERIKSAAN Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDWCU HASIL 10.1 10.6 4.09 31.6 267 16.9 NILAI RUJUKAN 12.00 16.00 4.0 10.5 3.90 5.50 37.00 47.00 150 450 11.5 14.7 82.0 97.0 27.0 32.0 32.0 38.0 50.0 70.0 25.0 40.0 4.0 11.0 2.50 7.00 4.0 11.0 SATUAN g/dl ribu/ul Juta/ul LCI % Ribu / ul %

MCV MCH MCHC

77.3 24.6 31.9

fl pg %

Gran % Limposit % MID % Gran # Limposit # MID #

73.3 21.4 5.3 7.80 2.3 0.5

% % % % % ribu/ul

Hasil pemeriksaan proteinuria : +3 HB sanli : 9 gr.

1. Data Fokus a) Data subjektif :

Ibu mengatakan perutnya terasa kencang-kencang sampai kepinggang. Ibu mengatakan kontraksinya tidak terlalu kuat nyeri dengan skala 2 (sedang), seperti diremas-remas dan nyerinya datang tiba-tiba dan keluar darah dari vagina. b) Data objektif : Keadaan umum baik, kesadaran lompos mentis. 1) Inspeksi : Ibu mengatakan perutnya terasa kencang-kencang sampai kepinggang. Ibu mengatakan kontraksinya tidak terlalu kuat dengan skala 2 (sedang), seperti di remas-remas dan nyerinya datang tiba-tiba dan keluar darah dari vagina. 2) Palpasi LI L II L III L IV 3) Pelkusi 4) Auskultasi 5) Hasil TTV : Pertengahan pusat prx (22 cm), bagian pundus teraba bundar, lunak dan melenting. : Teraba keras memanjang seperti papan pada bagian kanan perut ibu dan teraba bagian kecil janin pada bagian kiri ibu (PU-KA) : Bagian terbawah perut ibu teraba lunak, bundar, tidak melenting (bokong). : Posisi tangan konvergen, kepala belum masuk PAP. :: DJJ = 125x /m : TD = 160/100 mmHg T= 6) Terapi C N = 78x /m R = 24x /m

: P.O Nifedipine 3x10 mg. Indikasi = Untuk pengobatan hipertensi kronik. Kontraindikasi = Syok kardiosvaskuler Injeksi Dexametason 1x1 amp. IV

ASSESMENT DAN EVALUASI ASSESMENT INTERVENSI/ IMPLEMENTASI Nyeri uterus b.d. kontraksi 1) Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan DS : Ibu mengatakan perutnya terasa kencang-kencang sampai kepinggang. Ibu mengatakan kontraksinya tidak terlalu kuat dengan skala 2 (sedang) seperti di remasremas dan nyerinya tiba-tiba dan keluar darah dari pervaginam. 4) Menjelaskan proses 3) Memberikan asuhan sayang ibu dengan melakukan massage pada daerah perut. 3) Memberikan rasa nyaman pada ibu. 4) P: Belum ada tanda-tanda 4) Pemberian informasi ibu DO : Meringis menahan nyeri. Ku baik. Karakteristik nyeri - P: Kontraksi uterus - Q: Seperti diremas-remas. - R: Perut sampai Pinggang. - S: Skala 2 (sedang) - T: Tiba-tiba menghadapi proses persalinan. agar siap persalinan. perhatian. 2) Mencegah 2) Menganjurkan posisi miring kiri. ibu tertekannya vena cava inferior dan pembuluhg darah lain janin hipoksia. sehingga tidak 3) A: Nyeri tidak berkurang. 2) O: ku baik kesadaran compos mentis. DJJ = 125x/m NIS = 2x10/20-30 pengalihan 1) Memberikan rasa 1) S: rileks dan Ibu mengeluh nyeri pada perut. RASIONAL EVALUASI

nyaman pada ibu.

persalinan pada ibu

 NIS Hasil TTV : - TD = 160/100 mmHg -T= C

- N = 78x/m - R = 24x/m Resiko tinggi kejang pada ibu b.d. peningkatan tekanan darah. 1) Mengobservasi TTV tiap 30 menit. 2) Monitor tingkat kesadaran. 3) Mengkaji adanya Faktor resiko : TD = 160/100 mmHg Proteinuria (+3) tanda ekslampsia. 4) Berkolaborasi untuk penatalaksanaan preeklampsia. 1) Peningkatan tekanan darah beresiko terjadinya kejang. 2) Mengetahui tingkat kesadaran. 3) Mengetahui tanda ekslampsia. 4) Mencegah terjadinya ekslampsia. S: O : KU baik, kesadaran CM. - TD = 140/100 mmHg - Terpasang infus RL (Drip MgSO4 40%) A : Kejang tdk terjadi. P : Lanjutkan pemberian nifedifinex mgSO4