CASE REPORT Malunion fracture at 1/3 middle of the right femur I.

Identitas Pasien Nama Umur :H : 21 tahun

Masuk Rumah Sakit : 25 Nov 2013 Alamat Pekerjaan RM II. Anamnesis Keluhan Utama : Pincang jika berjalan Anamnesis: Dialami sejak + 5 bulan sebelum masuk rumah sakit Wahidin Sudirohusodo Mekanisme trauma: Pasien sedang mengendarai sepeda motor lalu ditabrak mobil dari arah kiri, kemudian pasien terjatuh kekanan. Riw.pengobatan (+) di rumahsakit sidrap. Riw. diurut (-) III. Pemeriksaan Fisis General Status: Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Status Lokalis: Regio Femur Dextra: I : Deformitas (+) , swelling (-), hematom (-) : 110/80 mmHg : 86x/m, regular : 20x /m, regular : 36.7 oC (axillar) : Sidrap : Mahasiswa : 638173

P : Nyeri tekan (-), pseudoarthrosis (-) ROM : Gerakan aktif dan pasif hip joint terbatas karena nyeri Gerakan aktif dan pasif knee joint terbatas karena nyeri

NVD

: Sensitibilitas baik, arteri dorsalis pedis teraba, CRT <2

Leg Length Discrepancy R ALL TLL LLD 81 cm 73 cm 4 cm L 85 cm 77 cm

IV.

Foto Klinis

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium WBC RBC HGB PLT Ureum Creatinin SGOT SGPT CT BT 7,9 103/mm3 5,32 106 /mm 14,8 g/dl 220 103/mm3 25 mg/dl 0,9 mg/dl 19 U/L 24 U/L 730 230

Radiologi

Kesan:

Malunion Fraktur 1/3 tengah femur dextra

V.

Resume Seorang laki-laki 21 tahun masuk rumah sakit Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan jalan pincang yang dialami sejak 5 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit Wahidin Sudirohusodo

Mekanisme trauma: Pasien sedang mengendarai sepeda motor lalu ditabrak mobil dari arah kiri, kemudian pasien terjatuh kekanan. Riw.pengobatan (+) di rumahsakit sidrap

Pemeriksaan Fisis: Deformitas (+) pada middle femur, gerak aktif dan pasif hip joint dan knee joint terbatas karena nyeri, Sensibilitas baik, arteri dorsalis pedis teraba, CRT <2 Pemeriksaan Radiologi: Malunion Fraktur 1/3 middle femur dextra Diagnosa : Malunion fracture at 1/3 middle of the right femur

VI.

Diagnosa Malunion fracture at 1/3 middle of the right femur

VII.

Management Planning : Rencana ORIF

FRAKTUR FEMUR I. PENDAHULUAN1,2

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis dan atau tulang rawan sendi. sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik).

Fraktur femur sering disertai perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab syok. Mekanisme trauma yang dapat menyebabkan fraktur femur antara lain: fraktur spiral terjadi apabila jatuh dengan posisi kaki melekat erat pada dasar sambil terjadi puataran yang diteruskan pada femur, fraktur transversal dan oblik terjadi karena trauma langsung dan trauma angulasi. II. ANATOMI 3

Gambar 1. Anatomi femur

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum. Bagian batang femur umumnya menampakkan

kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea. Femur memiliki 3 kompartemen,yaitu kompartemen anterior, medial, dan posterior. Adapun komponen masing-masing kompartemen, sebagai berikut:4

Gambar 2. Kompartemen Anterior Femur

KOMPARTEMEN OTOT

ORIGO

INSERSI

NERVUS

Anterior

Sartorius Rectus femoralis

ASIS 1.AIIS 2.Sup. acetab. rim

Pes anserius Patella/tibia tubercle

Femoral Femoral

Vastus lateralis

Gtr. trochanter, Lat. lat. linea aspera patella/tibia tubercle

Femoral

Vastus intermedius Vastus medialis

Proximal femoral shaft Intertrochant.

Patella/tibia tubercle Medial

Femoral

Femoral

line, med. linea patella/tibia aspera tubercle

Gambar 3. Kompartemen Medial Femur KOMPARTEMEN OTOT ORIGO INSERSI NERVUS

Medial

Obturator externus

Ischiopubic

Piriformis

Obturator

rami, obturator fossa memb

Adductor longus

Body of pubis Linea (inferior)

aspera Obturator

(mid 1/3) and Pectineal line, Obturator pubic linea aspera

Adductor brevis

Body inferior ramus

Adductor magnus Gracilis

1.Pubic ramus 2. Isxhial tub. Body inferior ramus

Linea

aspera, 1.Obturator 2.Sciastic

add. tubercle

and Prox. pubic tibia anserius)

med. Obturator (pes

Pectineus

Pectineal of pubis

line Pectineal line Femoral of femur

Gambar 4. Kompartemen Posterior Femur OTOT KOMPARTEMEN ORIGO INSERSI NERVUS

Posterior

Semitendinosus

Ischial tubersity

Proximal medial

Sciastic tibia (tibial)

(pes anserius) Semimembranosus Ischial tubersity Posterior Sciastic

medial tibial (tibial) condyle

Biceps femoris : Ischial Long head tubersity

Head fibula

of Sciastic (tibial)

Biceps femoris : Linea

aspera, Fibula, lateral Sciastic

10

Short head

supracondylar line

tibia

(peroneal)

III. MEKANISME FRAKTUR1,5 a. Trauma : high-energy trauma (KLL, gunshot injury), jatuh dari ketinggian b. Fraktur patologis : metaphyseal-diaphyseal junction yang lemah pada orang tua c. Stress fractures : militer, pelari IV. KLASIFIKASI 1,5 Fraktur femur secara umum dibedakan atas: fraktur leher femur, fraktur daerah trokanter, fraktur subtrokanter, fraktur diafisis femur, dan fraktur suprakondiler femur. a. Fraktur leher femur Fraktur leher femur terjadi pada proksimal hingga garis intertrokanter pada regio intrakapsular tulang panggul.7 Fraktur ini seirng terjadi pada wanita usia di atas 60 tahun dan biasanya berhubungan dengan osteoporosis.8 disebabkan Fraktur leher femur

oleh trauma yang biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari

ketinggian atau jatuh dari sepeda dan biasanya disertai trauma pada tempat lain.Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi di mana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi dapat menyebabkan fraktur leher femur.

b. Fraktur intertrokanter Fraktur intertrokanter menurut definisi bersifat ekstrakapsular.2,8Seperti halnya fraktur leher femur, fraktur intertrokanter sering ditemukan pada manula atau penderita osteoporosis. Kebanyakan pasien adalah wanita berusia 80-an.8 Fraktur terjadi jika penderita jatuh dengan trauma lansung pada trokanter mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir. Fraktur intertrokanter terbagi atas tipe yang stabil dan tak stabil. Fraktur yang tak stabil adalah fraktur yang korteks

11

medialnya hancur sehingga terdapat fragmen besar yang bergeser yang mencakup trokanter minor; fraktur tersebut sangat sukar ditahan dengan fiksasi internal.2,8 Fraktur tanpa pergeseran yang stabil pada foto polos dapat terlihat sebagai tidak lebih dari retakan tipis di sepanjang garis intertrokanter. c. Fraktur batang femur Fraktur batang femur merupakan fraktur yang sering terjadi pada orang dewasa muda. Jika terjadi pada pasien manula, fraktur ini harus dianggap patologik sebelum terbukti sebaliknya. Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan lansung. Oleh karena itu, sering ditemukan pada kecelakaan sepeda motor. Pada benturan keras, fraktur mungkin bersifat kominutif atau tulang dapat patah lebih dari satu tempat. Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang femur, tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik fragmen fraktur sehingga bergeser. Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas. Fraktur femur sering disertasi dengan perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab syok. Klasifikasi fraktur femur dapat bersifat tertutup atau terbuka, simpel, komunitif, fraktur Z, atau segmental. d. Fraktur suprakondiler femur Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur. Fraktur terjadi karena tekanan varus atau valgus disertai kekuatan aksial dan putaran. Klasifikasi fraktur suprakondiler femur terbagi atas: tidak bergeser, impaksi, bergeser, dan komunitif.

12

A. Fraktur tidak bergeser B. Fraktur impaksi komunitif

C&D. Fraktur bergeser E. Fraktur

Gambar 7 Klasifikasi fraktur suprakondiler e. Fraktur subtrokanter Fraktur ini dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang hebat. Gambaran klinisnya berupa anggota gerah bawah keadaan rotasi eksterna, memendek, dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada pergerakan. Pada pemeriksaan radiologis dapat menunjukkan fraktur yang terjadi di bawah trokanter minor. Garis fraktur bisa bersifat tranversal, oblik, atau spiral dan sering bersifat kominutif. Fragmen proksimal dalam keadaan posisi fleksi sedangkan distal dalam keadaan posisi abduksi dan bergeser ke proksimal. Pengobatan dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna dengan menggunakan plate dan screw. Komplikasi yang sering timbul adalah nonunion dan malunion. Komplikasi ini dapat dikoreksi dengan osteotomi atau bone grafting V. EVALUASI KLINIS 1,4,5 Fraktur femur merupakan fraktur yang biasanya diakibatkan oleh trauma energi tinggi, maka harus dilakukan pemeriksaan secara keseluruhan. Selain memeriksa regio femur, perlu dilakukan juga pemeriksaan pada sendi hip dan sendi lutut pada sisi yang cedera untuk mengevaluasi ada tidaknya cedera penyerta.

a. Inspeksi (Look) Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh ; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka. b. Palpasi (Feel)
13

Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan. c. Pergerakan (Movement) Gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi dibagian distal cedera. d. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya. e. Pemeriksaan Radiologis Beberapa yang harus diperhatikan pada pemeriksaan radiologi adalah : 1. Foto x-ray Foto X-Ray yang harus dilakukan adalah foto AP dan lateral dari femur, sendi hip dan lutut harus nampak pada foto tersebut. Ditambah dengan foto pelvis proyeksi AP. 2. Foto hip and knee untuk mengevaluasi cedera penyerta 3. MRI & bone scan untuk evaluasi cedera penyerta (cedera acetabulum atau femoral neck ipsilateral) VI. PENATALAKSANAAN 1,4,5 a. Terapi Konservatif 1. Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitif untuk mengurangi spasme otot.

14

2.

Traksi tulang berimbang dengan bagian Pearson pada sendi lutut. Indikasi traksi terutama fraktur yang bersifat komunitif dan segmental.

3.

Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis.

b. Terapi operatif Operasi merupakan standar untuk stabilisasi yang paling baik untuk farktur diafisis femur. Operasi sebaiknya dilakukan dalam 24 jam setelah trauma jika memungkinkan. Terdapat beberapa indikasi dilakukan tindakan operatif pada fraktur femur, yaitu multiple trauma, fraktur terbuka, cedera vaskuler, fraktur patologis, pasien tidak kooperatif, dan terapi konservatif gagal. Intramedularry nail adalah standar yang paling baik dilakukan pada fraktur diafisis femur. Kelebihannya adalah sharing force, sehingga dapat latihan weightbearing lebih awal. Selain itu dapat juga menggunakan plate dan screw. Namun kekurangan dari pemasangan plate dan screw adalah shelding force (kekuatan tidak terbagi merata karena hanya terpasang dari sisi yang satu) sehingga tidak dapat latihan weightbearing lebih awal. Selain internal fiksasi, dapat juga dilakukan pemasangan eksternal fiksasi apabila terjadi fraktur terbuka dan terdapat jaringan yang hilang.

VII. KOMPLIKASI

1,4,5,6

Komplikasi dari fraktur diafisis femur ada 2 jenis, yaitu komplikasi dini dan komplikasi lanjut. Yang termasuk komplikasi dini adalah syok, emboli lemak, trauma pembuluh daeah besar, trauma saraf, tromboemboli, dan infeksi. Adapun komplikasi lanjut dapat berupa : a. Delayed union

15

b. Nonunion Nonunion adalah adalah fraktur yang tidak akan menyatu tanpa intervensi dengan batasan waktu antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Adanya jaringan atau segmen tulang yang hilang, atau adanya interposisi jaringan yang menyebabkan non union tipe hipertrofi. Sedangkan tipe atropi disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi, kurangnya proses hematom, infeksi, atau fraktur patologis. Gambaran klinisnya yaitu, tidak adanya nyeri, adanya false movement atau pseudoatrosis, dan adanya celah di antara kedua fragmen. Penatalaksanaannya dapat berupa konservatif yaitu dengan rehabilitasi dan fisioterapi, dan dapat dilakukan operatif berupa ORIF dan atau dengan bone graft. c. Malunion Biila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen, maka diperlukan pengamatan terus-menerus selama perawatan. Angulasi lebih sering ditemukan. Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga diperlukan koreksi berupa osteotomi. d. Kaku sendi lutut Setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan pada sendi lutut. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi intramuskuler. Hal ini dapat dihindari apabila fisioterapi yang intensif dan sistematis dilakukan lebih awal. e. Refraktur Terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union yang solid. FRAKTUR MALUNION I. Pendahuluan5,6 Fraktur malunion didefiisikan sebagai keadaan dimana fragmen tulang menyatu pada posisi yang tidak memuaskan ( angulasi, rotasi, atau pemendekan yang tidak dapat diterima). Fraktur malunion dapat disebabkan oleh tidak terueduksinya fraktur secara

16

cukup, kegagalan mempertahankan reduksi ketika terjadi penyembuhan, dan kolap yang berangsur-angsur pada tulang yang osteoporotik atau kominutif. II. Proses Penyembuhan Tulang5,6 Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus,penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling. 1. Inflamasi. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya

pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri. 2. Proliferasi Sel. Setelah kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benangbenang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. 3. Tahap Pembentukan Kalus. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan

dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan

17

volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. 4. Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi). Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif. 5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling). Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus stres fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling

tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. III. Diagnosa6 a. Anamnesis

18

Anamnesis dimulai dengan menanyakan tanggal dan mekanisme kejadian yang menyebabkan fraktur. Masalah medis sebelum cedera, disabilitas, ataupun yang berhubungan dengan cedera harus dicatat. pasien harus ditanya mengenai rasa nyeri dan adanya batas dari pergerakan yang berhubungan dengan non union. Prosedur operasi yang dilakukan dalam menangani fraktur sebelumnya harus diceritakan dengan detail. Pengetahuan akan prosedur operasi akan menentukan terapi apa yang terbaik ke depannya. Penolakan akan proses operasi akan membuat pengulangan prosedur operasi yang dilakukan, dan dapat membuat banyak komplikasi terjadi. Laporan operasi saat fraktur juga menentukan kondisi jaringan pada daerah yang cedera (luka terbuka, kontaminasi, cedera berat, dll) dan riwayat dari prosedur cakupan soft tissue. Riwayat infeksi luka, kultur bakteri, pengobatan antibiotic oral dan sistemik juga perlu ditanyakan. Masalah pada penyembuhan luka, cedera soft tissue, komplikasi perioperative (thrombosis vena, cedera saraf dan pembuluh darah, dll) Penggunaan terapi non bedah seperti elektromagnetik dan terapi ultrasound harus ditanyakan. Faktor-faktor yang dapat menjadi faktor resiko terjadinya non union harus juga di tanyakan seperti riwayat konsumsi NSAID secara teratur, riwayat merokok, konsumsi alcohol dan sebagainya. b. Pemeriksaan Fisis Melakukan anamnesis mengenai kronologis kejadian fraktur dan waktu kejadian fraktur, juga menanyakan riwayat penanganan medis ataupun fraktur pernah diintervensi oleh tukang urut. Pada Pemeriksaan fisis juga sangat penting menilai jenis deformitas, ROM (Range of Motion),dan LLD ( Leg length discrepancy). c. Pemeriksaan radiologis Foto polos radiologis Foto polos radiologis dapat menunjukkan karakter dan cedera dari cedera tulang. Foto polos juga dapat menunjukkan adanya proses remodelling tulang yang

19

posisinya tidak menyatu. Malunion dievaluasi dengan foto anteroposterior (AP) dan lateral pada tulang terkait termasuk sendi proksimal dan distal dan AP. Foto polos ini dilakukan untuk mengevaluasi karakteristik malunion yaitu lokasi anatomi, penyembuhan tulang, karakteristik, dan deformitas IV. Terapi6

Pengobatan dilakukan untuk menyembuhkan fraktur. Pengobatan terhadap malunion dianalogikan seperti permainan catur, karena sangat sulit untuk memprediksi hasil akhir dengan pengobatan yang dilakukan. Beberapa non union dapat sembuh dengan cepat dengan satu pengobatan. Beberapa membutuhkan operasi beberapa kali. Sayangnya, malunion yang memperlihatkan penampakan yang ringan seringkali memerlukan pengobatan yang rumit. Dokter juga harus mengantisipasi kemungkinan kegagalan yang terjadi. Prinsip prioritas pengobatannya meliputi: 1. Menyembuhkan tulang 2. Eradikasi infeksi 3. Memperbaiki deformitas 4. Memaksimalkan pergerakan sendi dan kekuatan otot

DAFTAR PUSTAKA 1. Simon RR,Sherman SC,the . Emergency Orthopedics .Chapter 15. Knee .The McGrawHill Companies. 5th edition. 2007 2. Koval, Kenneth J, Zuckerman, Joseph D et al. Lower Extremity Fractures and Dislocations Distal Femur . In : Handbook of Fractures, 3rd Edition2006 3. Thompson Jon C. Netters Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. United State of America: MediMedia USA; 2004
20

4. mostofi and mostofi, behrozz seyed. fracture classification in clinical practice. united kingdom : springer, 2006. 5. Apley, A.C & Solomon, L. 1995. Apleys system of orthopaedics and fractures, ed 9,.. Prinsipal of fracture 6. Perry CR, Elstrom JA. Handbooks of fracture. Ed 2nd. United State of America: McGraw-Hill; 2000

21