You are on page 1of 1

Lampiran 1

INFORMED CONSENT
(LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN) Assalamualaikum Wr. Wb. Bersamaan en!an Lembaran ini "an! berisi #en#an! $erm%&%nan un#uk men a$a#kan $erse#u'uan un#uk iku# ser#a alam $eneli#ian. Sa"a (er " A!usma Ri#a)an* Ma&asis)a Jurusan +lmu ,e$era)a#an $erkulia&an Disminorhea i Sek%la& Tin!!i +lmu ,ese&a#an -usa a J%mban!. Sa"a akan melakukan $eneli#ian seba!ai #u!as ak&ir en!an 'u ul ./ambaran Pen!e#a&uan Rema'a Pu#ri #en#an! an 0ara Penan!anann"a i Desa Turire'% ,e1ama#an La)an!

,abu$a#en Malan!. . Dimana $eneli#ian ini akan berman2aa# ba!i $erkemban!an +lmu ,e$era)a#an ser#a Mas"araka# #em$a# sa"a meneli#i. Berkai#an en!an &al #ersebu# sa"a m%&%n $ar#isi$asi sau ara un#uk men!isi kuesi%ner a#au a2#ar $er#an"aan "an! #ela& sa"a se iakan an $ersia$kan en!an se'u'ur 3 'u'urn"a. Semua a#a "an! #ela& iisi an ikum$ulkan akan ira&asiakan an #an$a nama. Da#a &an"a i $er!unakan un#uk ke$en#in!an $eneli#ian an $en!emban!an +lmu ,e$era)a#an ser#a #i ak i #u'ukan un#uk #u'uan "an! ne!a#i2. Se#ela& sa"a memba1a Penan!anann"a an men a$a# $en'elasan #en#an! $eneli#ian an 0ara ./ambaran Pen!e#a&uan Rema'a Pu#ri #en#an! Disminorhea bersama ini sa"a men"a#akan 4 BERSED+A Un#uk men'a i res$%n en a#an iku# ber$ar#isi$asi #ersebu#* selama $eneli#ian sa"a ber&ak men!un urkan melan'u#kan men'a i res$%n en ke#enan!an sa"a. La)an!* 56 Juli 5786 Peneli#i Res$%n en alam $eneli#ian iri un#uk #i ak

i Desa Turire'% ,e1ama#an La)an! ,abu$a#en Malan!.*

alam $eneli#ian* bila $eneli#ian men!!an!!u

((er " A!usma Ri#a)an)

(999999999)

You might also like