Arteriopatia obliterant a aortei si a membrelor inferioare: anevrismele

I. Anevrismul de aort abdominal (AAA) Etiologie

Ateroscleroza responsabil de peste 90% dintre AAA; AAA este in acest caz fuziform, el afecteaz in special brbatul i se regsesc frecvent factorii de risc cardio-vascular (H A, tutun, diabet!; alte afectri vasculare asociate (carotide, coronare"""!" Etiologii mai rare distrofia media# boala $arfan, %l&er-'anlos; afectri inflamatorii# (e&cet, a)a*asu; infec+ioas (anevrism micotic care complic endocarditele!; posttraumatic" Bilan clinic Descoperire intampltoare in general asimptomatic, anevrismul este descoperit cu ocazia unui e,amen clinic sau a unei e,aminri complementare; dac nu, poate fi revelat de ctre complicaiile lui (cf"!" E amen clinic mas abdominal pulsatil, e,pansiv, indolor, cu suflu, lateralizat la stanga; semnul De Ba!e" traduce poziia subrenal AAA; palparea i auscultarea celorlalte trasee vasculare; bilan+ul factorilor de risc cardio-vascular (greutate, fumat, ereditate"""!"

Bilan paraclinic: # a e
Bilan cu scop diagnostic Ecografie abdominal e,amenul cel mai simplu pentru diagnostic mai ales in situa+ie de urgen+; e,amen de depistare i de monitorizare----" $% abdominal e,amen de referin+ in bilan+ul preterapeutic al bolii anevrismale; permite# msurarea dimensiunii anevrismului, gradul de calcificare al peretelui aortic, precizeaz raporturile anatomice ale anevrismului# colet superior, localizare fa+ de arterele renale; rsunet asupra organelor din vecintate, vizualizeaz trombul intra-anevrismal, I&' inlocuie(te $% in caz de contraindicaie (insuficien renal)))).

 Aortografie: nu prezint niciun interes in aceast indica+ie" Bilanul bolii ateromatoase (i a comorbiditilor ei Bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie a jeun; ecografie 'oppler a trunc&iurilor supra-aortice; E$* (i E%% sunt efectuate in mod sistematic" in cazul antecedentelor coronariene sau anomalii pe %/0 sau E%%: test de isc+emie" in caz de test de isc+emie pozitiv: coronarografie; ecografie 'oppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor inferioare" Bilan de operabilitate e,plorri func+ionale respiratorii, radiografie toracic; diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului# 123, plman, pancreas, vezic; func+ia renal"

$omplicaii
,.&uptura sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal): dureri abdominale spontane, mas batant i dureroas la palpare, uneori de dimensiune crescut, colaps in general moderat; ruptur acut (frecvent intraperitoneal): dureri abdominale spontane, violente, contractur abdominal, colaps rapid mortal; ruptur in duoden: foarte rar, dureri abdominale i &emoragie digestiv inalt abundent; ruptur in vena cav inferioar: e,cep+ional, crearea unei fistule arteriovenoase la originea unei insuficien+ei cardiace cu debit ridicat" -.$ompresiile duodenale: tulburare de tranzit, vrsturi; nervoase: radiculalgie; urinar: colic renal, &idronefroz; ven cav inferioar# edem al membrelor inferioare #.Emboliile pro imale: isc&emie acut a membrelor; distale# sindrom 4blue toe5" 6

..*refa bacterian

%ratament
Indicaii in cazul anevrismului voluminos (diametru mai mare sau egal cu 5 cm); in cazul anevrismului cu evoluie rapid (+ 1 cm intr-un an); in cazul anevrismului simptomatic sau complicat sindrom de fisurare rupturi sau semne de compresie 'odalitti / de tratament curativ c+irurgie convenional 7 protezarea anevrismului, la nevoie asociat reimplantrii arterelor renale; tratament endovascular cu endoprotez# indicat la pacien+ii cu risc operator crescut" $omplicaiile c+irurgiei pe protez# tromboz acut, fals anevrism anastomotic, degradare tardiv, fistulizare, infec+ie; vasculare: embolii distale; digestive: isc&emie colic, insuficien renal acut; decompensare a tarelor; infarct miocardic.

II. Areriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare (A$0'I)

Etiologie Ateroscleroza reprezint mai mult de 90% dintre cazurile care afecteaz brba+ii de peste 80 de ani; se regsesc frecvent mai mul+i factori de risc cardio-vascular; caz particular al arteritei diabetice# mai frecvent1 mai precoce, mai difuz, cu tulburri trofice distale" %romboangeita Buerger arterita care afecteaz brbatul tanr (9 :0 ani!, mare fumtor; afectare frecvent a membrelor superioare; ;

 evolu+ie zgomotoas cu ocluzie acut, tulburri trofice" $auze rare boala %a!a"asu: arterit a marilor trunc&iuri la femeia tanr asociat cu un sindrom inflamator; boala 2orton3 colaganoze. Bilan clinic Bilan funcional - Boala poate fi descoperit in stadii diferite precizate in clasificarea 4eric+e (i 5ontaine: stadiul I: abolirea unuia sau mai multor pulsuri fr simptome, cu e,cep+ia uneori a unor semne specifice precum rceala picioarelor, disestezii, paloare cutanat; stadiul II: claudicaie intermitent de efort1 cramp dureroas care apare la mers (stadiul A sau ( dup cum perimetrul de mers este mai mic sau mai mare de .00 m! i care cedeaz la oprirea efortului" in afectrile aorto6iliace1 se vorbe(te de sindrom 4eric+e durere fesier, impoten+, claudica+ie a celor dou membre inferioare!; stadiul III: dureri de decubitus calmate de pozi+a decliv a piciorului, care este palid i tardiv edema+iat" pacientul doarme cu piciorul coborat la marginea patului, de unde eritroz (i edem decliv (semnul (osetei)3 stadiul I7# tulburri trofice distale (frecvent asociate durerilor permanente!" E amen clinic < palpare i auscultare a traseelor arteriale; < cutarea unui anevrism de aort abdominal; < bilan+ul factorilor de risc cardio-vascular; < msurarea inde ului presiunii sistolice (I89:presiunea arterial sistolic la glezn;presiunea arterial sistolic la bra) )))3 7aloarea I89 <1= (i ,1#: normal

 0,=8 - 0,9# A/1$> compensat 0,: - 0,=8# A/1$> ru compensat 9 0,:# A/1$> sever abloul clinic de isc!emie critic sau de isc!emie permanent cronic se suprapune stadiilor """ #i "$" El este definit prin# dureri de decubitus sau prin tulburri trofice (ulcera+ii sau gangrene picior?degete dela picioare!, care evolueaz de cel pu+in .8 zile, asociate unei presiuni arteriale sistolice sub 5% mm&g la gle'n sau sub (% mm&g la !aluce. acest tablou clinic este de prognostic local negativ ((5) amputri la * luni! i general (20% decese la 6 luni!" +iagnostic diferenial in prezena claudicaiei intermitente coarcta+ie aortic; anevrism arterial, de altfel adeseori asociat; canal lombar stramt cu o claudicaie medular caracterizat printr-o simptomatologie neurologic de efort i absen+a durerilor" in prezena durerilor de decubitus neuropatie diabetic; polinevrit alcoolic" in prezena tulburrilor trofice ulcere varicoase" Bilan paraclinic: ( a,e Bilan cu scop diagnostic ecografie Doppler arterial# identificarea plcilor (grosime, ulcera+ii!; caracteristicile stenozelor (sediu, intindere,grad, circula+ie colateral!; test de mers pe covor rulant# permite evaluarea distan+ei de mers (7 perimetru de mers!" a@ut la diagnosticul diferen+ial al claudica+iei---; msurarea transcutanat a presiunii in o igen# valoare A ;8 mmHg este indicele unei bune compensri metabolice a arteriopatiei" o valoare cuprins intre ,< (i #< mm2g traduce prezen+a unei &ipo,ii continue" o valoare > ,< mm2g este dovada unei +ipo ii critice: prognosticul de viabilitate tisular este alterat" msurarea /B06 este indicat in stadiul de isc&emie critic (stadiile >>>, >C 3eric&e i Dontaine!" te+nici de arteriografie#

te+nica 9eldinger prin puncie femural in partea mai pu+in afectat 7 comport riscuri: embolie distal, &ematom, fals anevrism, insuficien+ renal i emboli de colesterol; angio6$% sau angio6I&'1 sau arteriografie# vizualizeaz aorta abdominal i ramurile ei; bifurca+ia aortic; arterele iliace i trepiedurile femurale, arterele gambei" ea permite efectuarea unui bilan+ al leziunii# sediu (pro,imal 7 aorto-iliac; distal 7 femoro-popliteal!; intinderea, importan+a circula+iei colaterale, calitatea terenului in aval" avanta?e (i inconveniente angio6scaner: mai pu+in iatrogene decat arteriografia; risc de insuficien+ renal legat de in@ectarea de produi de contrast ioda+i" a devenit e,amenul preterapeutic de referin; avanta?e (i inconveniente angio6I&'# foarte utile in caz de insuficien renal (in special la pacien+ii diabetici!, pentru c nu necesit in@ectarea de iod" 4a pacientul care prezint o isc+emie de efort (: claudicaie intermitent : clasa - 4eric+e (i 5ontaine)1 aceste ( e,amene (arteriografie, angio-CT, angio-IR ) nu !or fi efectuate decat in !ederea unei e!entuale re!asculari"#ri care tre$uie discutat# in conte%t &luridisci&linar. ele vor fi sistematic reali'ate in ca' de isc!emie critic (stadiile III (i I7) (i;sau inainte de revascularizare. Angio6$% (i;sau angio6I&' au inlocuit1 in mod evident1 arteriografia cu scop de diagnostic. Bilanul bolii ateromatoase #i a comorbiditailor acesteia bilanul factorilor de risc cardio6vascular: bilan lipidic complet1 glicemie a ?eun3 ecografie 'oppler a trunc&iurilor supraaortice; E$* (i E%% sunt efectuate in mod sistematic" in prezen+a antecedentelor coronariene sau a anomaliilor pe %/0

sau % # test de isc&emie-in caz de test de isc&emie pozitiv# coronarografie3 ecografie a aortei pentru diagnosticarea unui AAA (sistematic)3 ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor inferioare; proteinurie, creatininemie i calculul clearance-ului creatininei, tablou sanguin (anemie!" Bilan de operabilitate e plorri funcionale respiratorii1 radiografie toracic; diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: 123, plman, pancreas vezic; funcia renal. Evoluie 8rincipalul risc este tromboza arterial care se poate manifesta# in mod acut# sindrom de isc&emie acut; in mod subacut, c&iar cronic cu tulburri trofice distale" ratamente &eguli igieno6dietetice corecia factorilor de risc cardio6vascular: oprirea fumatului, corectarea obezit+ii, ec&ilibrul diabetului, al &ipertensiunii arteriale i al &ipercolesterolemiei; activitate fizic moderat, mers zilnic, care favorizeaz dezvoltarea colateralit+ii %ratamente medicale antiagregante plac+etare# aspirin -acid acetilsalicilic! sau Blavi,2 -clopidogrel); statine1 sistematic in preven+ia secundar; >%/ sau A2A >>; medicamente vasoactive de interes discutat

%ratament c+irurgical sau endovascular ,.%e+nica

Angioplastie )16 stent Indicatii tratamentul stenozelor stranse1 pro imale, scurte, unice, concentrice, pu+in calcificate =

 in practic: mai ales la eta?ul femoro6iliac stent sistematic in caz de disecie, plac ulcerat sau tromboz &iscurii 1complicatii disec+ie arterial restenoz

-.%e+nica
Endarteriectomie Indicatii tratamentul stenozelor segmentare, ulcerate, calcificate, pe bifurca+ii in practic, la bifurca+ia femural &iscurii 1complicatii Anevrism secundar

#.%e+nica
Bonta@ Brotez ('acron"""! Cena safen Indicatii ratamentul stenozelor neaccesibile angioplastiei sau endarteriectomiei Ftenoze comple,e, intinse, comple,e i dilatare anevrismal &iscurii 1complicatii romboz acut 'egenerescen+ de grefon Dals anevrism anastomotic >nfec+ii

..%e+nica
9impatectomie Indicatii 'ureri de decubitus cu >F' A 0,; ulburri trofice limitate Bu+in utilizat &iscurii 1complicatii >neficien+ >mpoten+

@.%e+nica
Amputaie >sc&emie critic fr gest de revascularizare posibil &iscurii 1complicatii >nfec+ii

Indicaii
9tadiul I al clasificrii 4eric+e bilan+ multifocal o dat la 6 ani; oprirea fumatului; managementul H A, diabetului, dislipidemiei;

 fr indica+ie de a institui un tratament antiagregant plac&etar" 9tadiul II al clasificrii 4eric+e acelai management ca in stadiul >; tratament antiagregant plac+etar 8lavi & A@ mg , cp;zi ) statine ) IE$3 se vor iniia proceduri de reeducare a mersului1 in caz de ameliorare se va monitoriza de 6 ori pe an; se va discuta procedura de revascularizare, in caz de neameliorare sub tratament medical adecvat timp de ;-E luni, prin angioplastie transluminal--(in special pentru leziunile scurte! sau prin tratament c&irurgical clasic (ponta@! in func+ie de teren, de leziuni i de terenul din aval; revascularizare mai precoce in caz de leziune pro imal (aorto-iliac sau femural comun! invalidant sau amenin+toare (leziune strans fr colateralitate!" 9tadiile III (i I7 ale clasificrii 4eric+e : isc+emie critic obiectiv# salvarea membrului---; spitalizare in mediu specializat; tratament de stadiile > i >>; controlul tensiunii: %As int intre ,.< (i ,@< mm2g3 prevenia bolii venoase tromboembolice (+eparine cu greutate molecular mic 4'B2 in doze preventive)3 prevenia escarelor (i a retraciunilor; analgezice de clasele >> i >>>; prostaglandine i.v. in caz de imposibilitate de revascularizare sau rezultat insuficient; msurarea %$8<-; c+irurgie de revascularizare trebuie efectuat rapid i de fiecare dat atunci cand este posibil----, dac starea general o permite (i dac e,ist o posibilitate terapeutic, in func+ie de bilan+ul morfologic; amputaie1 in caz de revascularizare imposibil i eec al tratamentului medical, cu risc vital pentru pacient"