PROTOKOL LEENJA OSTEOARTRITISA (ARTROZE) AKA, KOLENA (GONARTROZE) I KUKA (KOKSARTROZE)

LEENJE OSTEOARTRITISA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI Najvei broj bolesnika sa osteoartritisom aka, kolena ili kuka moe i trebalo bi da se lei na nivou primarne zdravstvene zatite. Osteoartritis je najea bolest zglobova i drugi najei uzrok trajne nesposobnosti kod odraslih. Razlog je za oko 2 ! svih poseta lekaru primarne zdravstvene zatite. Oko "! svih propisanih re#epata za nesteroidne antiin$lamatorne lekove %N&'()* se propisuju bolesni#ima sa osteoartritisom. +ro#enjuje se da oko ,"! ljudi starijih od - godina ima radiogra$ske znake osteoartritisa, a da -"! njih ima kliniki znaajne tegobe vezane za ovu bolest. LEENJE OSTEOARTRITISA - OPTE MERE: 1. Obuk b!"#$%&k Nakon postavljanja dijagnoze osteoartritisa savetuje se razgovor sa bolesnikom i njegovo upoznavanje sa prirodom i napredovanjem bolesti, kao i merama koje moe sam da primeni u leenju osteoartritisa. +otrebno je ukazati bolesniku na korisne i poten#ijalno tetne navike i aktivnosti. .olesnik sa osteoartritisom kolena i/ili kuka treba da hoda umesto da tri i da izbegava aktivnosti i sportove u kojima skakanje i nagle promene prav#a i optereenja mogu da povrede zglobove. Najbolje da lagano ili umereno brzo hoda. .olesni#ima sa osteoartritisom aka treba savetovati da izbegavaju tee $iziko optereenje aka, da ne peru ruke, posu0e ili ve u hladnoj vodi, i da obavezno utopljavaju ake tokom hladnih dana. '. S( %)#%)# *+#k!(#+%# ,#"#$%# ( $# &manjenje prekomerne telesne mase je veoma vana mera u spreavanju i leenju osteoartritisa noseih zglobova, naroito kolena %gojazne ene imaju 12 vei rizik, a gojazni mukar#i 2 vei rizik da obole od osteoartritisa kolena u odnosu na osobe sa normalnom telesnom masom*. -. N!.#%)# u/!b%# !bu0# & *!( 1 " *+& 2!/u +omagala pri hodu %tap, take ili etali#e* smanjuju bol pri hodu i daju bolesniku oseaj sigurnosti. 3tap mora biti ispravne duine sa gumom na vrhu radi spreavanja proklizavanja. 4isina rukohvata je u nivou #ristae ilia#e anterior superior, nosi se u ru#i suprotnoj oboleloj nozi, a pri oslanjanju na tap lakat treba da bude savijen 2"52 stepeni. +ri hodu niz stepeni#e uvek se zakorai prvo bolesnom nogom. 6od teeg osteoartritisa jednog ili oba kuka neophodno pomagalo su take ili hodali#a sa tokovima.

3. R#/!4%! 4#5b %)# &vrha redovnog vebanja je poveanje miine snage, poboljanje obima pokreta, stabilnosti i $unk#ije zgloba. .olesnik treba da nastavi sa vebama nauenim u saradnji sa strunim li#em %$izioterapeutom*. LEENJE OSTEOARTRITISA LEKOVIMA: )898N:8 .O)' )86O4(;' 'ko stanje bolesnika dozovoljava lekovi protiv bola se primenjuju po potrebi, najkraem neophodnom vremenu i u najmanjoj neophodnoj e$ikasnoj dozi. u

7. Paracetamol 5 za sada nema ubedljivih dokaza koji bi potvrdili korist od inae iroko primenjivanog para#etamola u leenju bola kod osteoartritisa kuka, kolena i aka. +ara#etamol smanjuje bol bolje od pla#eba, ali ne utie na poboljanje $unk#ije niti na smanjenje ukoenosti. < pore0enju sa nesteroidnim antiin$latornim lekovima %N&'()* manje je e$ikasan, a bezbednost para#etamola u dozi koja moe da bude priblino e$ikasna kao N&'(), a to je proseno doza od 1 grama dnevno, nije znaajno bolja od bezbednosti N&'() %moe da oteti jetru*. ;oe se primeniti kod bolesnika sa blagim bolom %pojedinana doza je 7""" mg koja se moe primeniti do = 2 dnevno*. +osebno je pogodan za primenu kod bolesnika kod kojih primena N&'() nije preporuljiva. <drueno leenje para#etamolom i N&'() se ne preporuuje jer se time poveava rizik od krvavljenja iz digestivnog trakta. 2. Nesteroidni antiinflamatorni lek (NSAIL) 5 je lek izbora za smirenje bola u osteoartritisu, naroito ako se bol javlja i u miru. +oznato je da N&'() mogu da ispolje itav niz razliitih, a nekada i ozbiljnih neeljenih e$ekata > krvarenje iz gornjeg ili donjeg dela digestivnog trakta, kardiovaskularna neeljena dejstva, oteenje jetre, pogoranje $unk#ije plua kod bolesnika sa astmom ili hroninom opstruktivnom boleu plua %?O.+* i drugo. <koliko bolesnik ima $aktore rizika za krvarenje iz elu#a %starost vea od -" godina, poda#i o ranijem ulkusu, poda#i o ranijem krvavljenju iz digestivnog trakta, ranije gastrike tegobe, uzima glikokortikoide, antikoagulantnu terapiju, sali#ilate ili inhibitore preuzimanja serotonina %&&R(**, preporuuju se @OA52 selektivni lekovi ili se uz N&'() obavezno primenjuje inhibitor protonske pumpe. &vi N&'() %neselektivni i @OA5 2 selektivni* poveavaju rizik od kardiovaskularnih neeljenih pojava, u koje spadaju i in$arkt sr#a i modani udar %#erebrovaskularni inzult*. N&'() treba izbegavati kod bolesnika sa utvr0enim kardiovaskularnim oboljenjem ili $aktorima rizika za kardiovaskularnu bolest. N&'() treba izbegavati kod bolesnika sa teom insu$i#ijen#ijom bubrega ili jetre, nekontrolisanom astmom ili ?O.+.

6od bolesnika sa arterijskom hipertenzijom mogu je porast arterijskog krvnog pritiska u toku primene N&'(), naroito ako bolesnik od antihipertenzivnih lekova pije '@85inhibitore %N&'() delimino antagonizuju e$ekat ovih lekova*. =. Tramadol > indikovan je za leenje jaeg bola u sluaju nee$ikasnosti ili nepodnoljivosti N&'() i/ili para#etamola . +reporuena doza je "57""mg dnevno. 1. NSAIL koji se primenjuje preko koe (topikalni preparati) 5 indikovani su kod svih bolesnika, a posebno kod starijih od B godina gde bi trebalo da budu prvi izbor, pre primene oralnih N&'(). Ca ove oblike N&'() vae ista ogranienja kao i za N&'() koji se uzimaju preko usta %oralno*, koji su u obliku supozitorija ili injek#ija.

?ONDRO+ROE86EOR( ?ondroprotektori su sporodelujui lekovi za osteoartritis. +ostoje dokazi da je odgovarajua primena ovih lekova e$ikasna u smirivanju bola u osteoartritisu, ali da mogu i da spree ili uspore promene u gra0i hrskavi#e zgloba. <glavnom se dobro podnose i bezbedni su za duu upotrebu kod najveeg broja bolesnika. 8$ekat leka se oekuje tek nakon dugotrajne primene. ;inimalna preporuena duina leenja je = mese#a, nakon ega se pro#enjuje e$ekat leenja %da li je dolo do smanjenja bola i poboljanja pokretljivosti* i donosi odluka o svrsishodnosti daljeg nastavka ovog leenja. Neka ispitivanja ukazuju da ipak nema znaajne razlike u klinikom e$ektu u odnosu na N&'() ili pla#ebo. Od hondroprotektora u terapiji osteoartritisa su do sada najvie ispitivani, a i imaju najiru primenu glukozamin5sul$at i hondroitin5sul$at. 7. G"uk!6 (&%-$u"7 , je sul$atni derivat glukozamina, prirodnog amino5 monosaharida sintetisanog iz glukoze. +ostoje dokazi koji upuuju da glukozamin5sul$at ima antikataboliki i antiin$lamatorni e$ekat. +reporuuje se 7 "" mg glukozamin5sul$ata u jednoj dozi dnevno. +ostoje dokazi da ostvaruje povoljan kliniki e$ekat kod osteoartritisa kolena, ali ne i kod osteoartritisa kuka. 2. 8!%/+!&,&%-$u"7 , je sul$atisan glikozaminoglikan koji se nalazi u zglobnoj hrskavi#i. +rema najnovijim preporukama savetuje se prvenstveno u leenju osteoartritisa aka, ali ne i kod osteoartritisa kuka i kolena. +reporuena dnevna doza je 72""mg/dan tokom - mese#i. Ne preporuuje se primena kod osoba sa kar#inomom prostate, a treba ga izbegavati kod osoba na oralnoj antikoagulantnoj terapiji. 9IZIKALNO LEENJE OSTEOARTRITISA

Fizikalna terapija je nezaobilazni deo leenja bolesnika sa osteoartritisom. <estalost primene $izikalne terapije zavisi od duine trajanja tegobaG 5 Akutni ili subakutni bol %traje do est mese#i* > maksimalno dve serije uzastopno, ukupno 2" dana. 5 Hronini bol %traje due od - mese#i* > $izikalna terapija dva puta godinje. +o #iklusu maksimalno dve serije uzastopno, ukupno 2" dana. Od $izikalnih pro#edura u leenju osteoartritisa primenjuju seG 7. Vebanje (Kine iterapija) 5 #iljevi vebanja su poveanje miine snage, poboljanje obima pokreta, stabilnosti i $unk#ije zgloba. 4ebe se mogu obavljati pasivno ili potpomognuto %uz pomo terapeuta*, aktivno i aktivno sa otporom. 4ebe sa otporom %elastine trake ili tegovi razliite teine* dovode do znaajnog oporavka miine snage, a samim tim i $unk#ije zgloba. Erenutno $unk#ionalno stanje pa#ijenta i nivo bola su vani pokazatelji u odre0ivanju vrste vebi i broja ponavljanja. Najea preporuka za bolesnike sa osteoartritisom kolena je da rade vebe manjeg intenziteta %aerobik, $itnes*. Obavezno se ukljuuju vebe za poveenje snage miia natkoleni#e %m.Huadri#epsa*. 2. Termoterapija - podrazumeva primenu toplote %zagrejani pesak, para$in, blato*. Eoplota dovodi do poboljanja #irkula#ije i oputanja miia. Optimalno trajanje zagrevanja povrine tela je 2"5=" minuta. =. Krioterapija > podrazumeva primenu hladnih pakovanja %komprese, ko#ki#e leda ili smrznute vrei#e* na oboleli predeo tela %zglob*. ?ladnoa blokira prenos bolnih impulsa, a po prestanku primene dovodi do vazodilata#ije %koja moe biti izraenija nego posle primene toplote*. ;asaa ledom ne sme biti dua od = minuta, a hla0enje zgloba hladnim pakovanjima ne due od 7 minuta. +okazano je da termoterapija i krioterapija smanjuju bol i dovode do poveanja obima pokreta zgloba. 1. !lektroterapija - dovodi do smanjenja bola, otoka i poveane prokrvljenosti u tretiranoj regiji. Najee se primenjuje galvanska struja %7 minuta*, dijadinamine struje, inter$erentne struje 757""?z %7 minuta*, transkutana elektrina nervna stimula#ija >E8N& %,"?z, ="51"min*, pulsno elektromagnetno polje niske $rekven#ije do 7""?z %najee 7,?z, =" min*, ili visoke $rekven#ije , I 7""?z %kod hroninog stadijuma osteoartritisa*. Ostale $izikalne pro#edure korisne u leenju osteoartritisa su laseroterapija male snage, ultrazvuk, kao i terapija ok5talasima. KADA :OLESNIKA UPUTITI SPE;IJALISTI REUMATOLOGIJE < 5 5 ukoliko radiolog opie erozivne promene na degenerativno izmenjenim zglobovima aka %erozivni osteoartritis* ukoliko postoje simptomi i zna#i sekundarne upale zgloba kolena ili zglobova aka %bol u zglobu nezavisno od pokreta, mekotkivni otok, poviena temperatura kolena*

ukoliko bolesnik nakon 72 mese#i leenja na nivou primarne zdravstvene zatite i dalje ima izraene bolove i/ili ogranienje $unk#ijske sposobnosti

KORI=ENA LITERATURA: 7. Chang J, DohertK ;, )eeb .F et al. 8<)'R eviden#e based re#ommendations $or the management o$ hand osteoarthritisG Report o$ a Eask For#e o$ the 8<)'R &tanding @ommittee $or (nternational @lini#al &tudies (n#luding Eherapeuti#s %8&@(&(E*. 'nn Rheum Dis 2""BL--G=BB5=,, 2. Chang J, :ones ', DoherlK ;. Does para#etamol %a#etaminophen* redu#e the pain o$ osteoarthritisM ' meta5analKsis o$ randomised #ontrolled trials. 'nn Rheum Dis 2""1L-=GN"7>B =. ?errero5.eaumont O, (vorra :', Del @armen Erabado ; et al. Olu#osamine sul$ate in the treatment o$ knee osteoarthritis sKmptomsG a randomized, double5 blind, pla#ebo5#ontrolled studK using a#etaminophen as a side #omparator. 'rthritis Rheum 2""B FebL -%2*G 5-B 1. @legg DO, Reda D:, ?arris @) et al. Olu#osamine, @hondroitin &ul$ate, and the EPo in @ombination $or +ain$ul 6nee Osteoarthritis. N 8ngl : ;ed 2""-L = 1GBN 5,", . <druenje reumatologa &rbije %<re&*G 4odi za leenje osteoartroze 2"72. -. @lini#al gudelines $or mus#ulos#eletal diseases. National ?ealth and ;edi#al Resear#h @oun#il %N?;R@*, 'ustralia 2""N. B. ?o#hberg ;, 'ltman R, 'pril 6, .enkhalti ;, OuKatt O, ;#OoPan :, EoPheed E, Jel#h 4, Jells O and EugPell +. 'meri#an @ollege o$ RheumatologK 2"72G Re#ommendations $or the use o$ nonpharmalogi# and pharmalogi# therapies in osteoarthritis o$ the hand, hip and knee. 'rthritis #are Q Resear#h 2"72 'prL4ol -1,No 1G 1- 51B1 ,. )anas, '., Oar#ia5Eell, O., 'rmada, .. and Oteo5'lvaro, '.%* +res#ription patterns and appropriateness o$ N&'(D therapK a##ording to gastrointestinal risk and #ardiovas#ular historK in patients Pith diagnosis o$ osetoarthritis..;@ ;ed 2"77G NG =,. N. Duru N, van der Ooes ;@, :a#obs :JO et al. 8<)'R eviden#e5based and #onsensus5based re#ommendations on the management o$ medium to high5dose glu#o#orti#oid therapK in rheumati# diseases, 'nn Rheum Dis published 7N :ulK 2"7=, 7".77=-/annrheumdis52"7=52"=21N.