OBAT-OBAT ANTIPSIKOSIS

Pembimbing: Dr. Imelda Indriani, Sp.KJ Dr. Carlamia H. Lusikooy, Sp.KJ Dr. Adhi Nurhidayat Sp.KJ

Disusun oleh: Mohd Fahmi Bin Mohd Hani (11 2011 252) Muhammad Naqiuddin Bin Jalaluddin (11 2011 200) Nur Atikah Bt Azmi (11 2011 270) Yohana Christanti Herianto (11 2012 048) Rahayu M. Sihite (11 2011 027) Aprianus (11 2010 250)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA PERIODE 17 DESEMBER 2012 4 JANUARI 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RSKO JAKARTA, CIBUBUR ,2012

OBAT ANTI-PSIKOSIS
Sinonim : Neuroleptics, Major Transquillizers, Ataractis Antipsychotics, Antipsychotic Drugs, Neuroleptik. Obat acuan : Chlorpromazine (CPZ)

SEDIAAN OBAT ANTI-PSIKOSIS dan DOSIS ANJURAN (yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vol. 7, 2006) No. 1. Nama Generik Chlorpromazine Nama Dagang Chlorpromazine Promactil Meprosetil Cepezet Sediaan Tab. 25-100 mg Tab. 100 mg Tab. 100 mg Tab. 100 mg Ampul 50 mg/2 cc 50 100 mg (i.m) setiap 4-6 jam Dosis Anjuran 150 600 mg/ hr

2.

Haloperidol

Haloperidol

Tab. 0,5-1,5 mg Tab. 5 mg

5-15 mg / hr

Dores

Cap. 5 mg Tab. 1,5 mg

Serenace

Tab. 0,5-1,5 mg Tab. 5 mg Liq. 2 mg / ml Amp. 5 mg / cc

5-10 mg (i.m) setiap 4-6 jam

Haldol Govotil Lodomer

Tab. 2-5 mg Tab. 2-5 mg Tab. 2-5 mg Amp. 5 mg / cc

5-10 mg (i.m) setiap 4-6 jam

50 mg (i.m) setiap 2-4 minggu 12 24 mg / hr

Haldol Decanoas 3. Perphenazine Perphenazine Trilafon

Amp. 50 mg / cc Tab. 4 mg Tab. 2-4-8 mg

4.

Fluphenazine Fluphenazine decanoate

Anatensol Modecate

Tab. 2,5 -5 mg Vial 25 mg / cc

10-15 mg / hr 25 mg (i.m) setiap 2-4 minggu

5. 6. 7.

Trifluoperazine Thloridazine Sulpiride

Stelazine Melleril Dogmatil Forte

Tab. 1-5 mg Tab. 50-100 mg

10-15 mg/hr 150-300 mg /hr

Amp. 100 mg/ 2 cc 3-6 amp/hr (im) 300-600 mg / hr

8. 9.

Pimozide Risperidone

Orap Forte Risperidone Risperdal Risperdal Consta

Tab. 4 mg Tab. 1-2-3 mg Tab. 1-2-3 mg Vial 25 mg / cc Vial 50 mg/cc

2-4 mg/ hr 2-6 mg / hr

25-50 mg (im) setiap 2 minggu

Neripros Persidal Rizodal Zofredal

Tab. 1-2-3 mg Tab. 1-2-3 mg Tab. 1-2-3 mg Tab. 1-2-3 mg

10.

Clozapine

Clozaril Sizoril

Tab. 25-100 mg Tab. 25-100 mg Tab. 25-100 mg Tab. 200 mg

25-100 mg / hr

11.

Quetiapine

Seroquel

50-400 mg / hr

12. 13. 14.

Olanzapine Zotepine Aripiprazole

Zyprexa Lodorin Abilify

Tab. 5-10 mg Tab. 25-50 mg Tab. 10-15 mg

10-20 mg / hr 75 100 mg / hr 10- 15 mg / hr

PENGGOLONGAN I. OBAT ANTI-PSIKOSIS TIPIKAL (TYPICAL ANTI PSYCHOTICS) 1. Phenothiazine rantai Aliphatic rantai Piperazine : Chlorpromazine (Largactil) : Perphenazine (Trilafon) Trifluoperazine (Stelazine) Fluphenazine (Anatensol)

rantai Piperidine

: Thioridazine (Melleril) : Haloperidol (Haldol, Serenace, dll) : Pimozide (Orap)

2. Butyrophenone 3. Diphenyl-butylPiperidine

II. OBAT ANTI-PSIKOSI ATIPIKAL (ATYPICAL ANTI PSYCHOTICS) 1. Benzamide 2. Dibenzodiazepine : Supiride (Dogmatil) : Clozapine (Clozaril) Olanzapine (Zyprexa) Quetiapine (Seroquel) Zotepine (Ludopine) 3. Benzisoxale : Risperidone (Risperdal) Aripiprazole (Ability)

INDIKASI PENGGUNAAN Gejala sasaran (target syndrome): SINDROM PSIKOSIS Butir-butir diagnostik Sindrom Psikosis Hendaya berat dalam kemampuan daya menilai realitas (reality testing ability), bermanifestasi dalam gejala: kesadaran diri (awareness) yang terganggu, daya nilai norma sosial (judgement) terganggu, dan daya tilikan diri (insight) terganggu. Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala POSITIF: gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi), isi pikiran yang tidak wajar (waham), gangguan persepsi (halusinasi), gangguan perasaan (tidak sesuai dengan situasi), perilaku yang aneh atau tidak terkendali (disorganized), dan gejala NEGATIF: gangguan perasaan (afek tumpul, respons emosi minimal), gangguan hubungan sosial (menarik diri, pasif, apatis), gangguan proses pikir (lambat, terhambat), isi pikiran yang stereotip dan tidak ada inisiatif, perilaku yang sangat terbatas dan cenderung menyendiri (abulia). Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala: tidak mampu bekerja, menjalin hubungan sosial, dan melakukan kegiatan rutin.

Sindrom Psikosis dapat terjadi pada: Sindrom Psikosis Fungsional : Skizofrenia, Psikosis Paranoid, Psikosis Afektif, Psikosis Reaktif Singkat, dll. Sindrom Psikosis Organik : Sindrom Delirium, Dementia, Intoksikasi Alkohol, dll.

MEKANISME KERJA Hipotesis : Sindrom Psikosis terjadi berkaitan dengan aktivitas neurotransmitter Dopamine yang meningkat. (Hiperaktivitas sistem dopaminergik sentral)

Mekanisme kerja obat anti-psikosis tipikal adalah mem-blokade Dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di Otak, khususnya di sistem limbic dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonists) sehingga efektif untuk gejala POSITIF . Sedangkan obat anti-psikosis atipikal disamping berafinitas terhadap Dopamine D2 Receptors juga terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors (Serotonin-Dopamine antagonists), sehingga efektif juga untuk gejala NEGATIF.

PROFIL EFEK SAMPING Efek samping obat anti-psikosis dapat berupa : Sedasi dan inibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun). Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik : mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung). Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom Parkinson : tremor, bradikinesia, rigiditas). Gangguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia), metabolic (Jaundice), hematologic (agranulocytosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang.

Efek samping ini ada yang dapat ditolerir oleh pasien, ada yang lambat, dan ada yang sampai membutuhkan obat simtomatis untuk meringankan penderitaan pasien. Dalam penggunaan obat anti-psikosis yang ingin dicapai adalah optimal response with minimal side effects. Efek samping dapat juga irreversible : tardive dyskinesia (gerakan berulang involunter pada : lidah , wajah, mulut/rahang, dan anggota gerak, dimana pada waktu tidur gejala tersebut menghilang). Biasanya terjadi pada pemakaian jangka panjang (terapi pemeliharaan) dan pada pasien usia lanjut. Efek samping ini tidak berkaitan dengan dosis obat anti psikosis (non dose related). Bila terjadi gejala tersebut : obat anti psikosis perlahan-lahan dihentikan , bisa dicoba pemberian obat Reserpine 2,5 mg/h, (dopamine depleting agent),pemberian obat antiparkinson atau I-dopa dapat memperburuk keadaan. Obat pengganti anti-psikosis yang paling baik adalah Clozapine 50-100 mg/h. Pada penggunaan obat anti-psikosis jangka panjang, secara periodic harus dilakukan pemeriksaan laboratorium : darah rutin, urine lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, untuk deteksi dini perubahan akibat efek samping obat. Obat anti psikosis hamper tidak pernah menimbulkan kematian sebagai akibat overdosis atau untuk bunuh diri. Namun demikian untuk menghindari akibat yang kurang menguntungkan sebaiknya dilakukan lavage lambung bila obat belum lama dimakan.

INTERAKSI OBAT Antipsikosis + antipsikosis lain = potensiasi efek samping obat dan tidak ada bukti lebih efektif (tidak ada efek sinergis antara 2 obat antipsikosis). Misalnya : Chlorpromazine + Reserpine = potensiasi efek hipotensif. Antipsikosis + Antidepresan trisiklik = efek samping antikolinergik meningkat (hatihati pada pasien dengan hipertrofi prostat, glaucoma, ileus, penyakit jantung). Antipsikosis + Antianxietas = efek sedasi meningkat, bermanfaat untuk kasus dengan gejala dan gaduh gelisah yang sangat hebat (acute adjunctive therapy).

Antipsikosis + ECT = dianjurkan tidak memberikan obat anti psikosis pada pagi hari sebelum dilakukan ECT (Electro Convulsive Therapy) oleh karena angka mortalitas yang tinggi.

Antipsikosis + antikonvulsan = ambang konvulsi menurun, kemungkinan serangan kejang meningkat, oleh karena itu dosis antikonvulsan harus lebi besar (dose related). Yang paling minimal menurunkan ambang kejang adalah obat anti psikosis Haloperidol.

Antipsikosis + Antasida = efektivitas obat anti psikosis menurun dosebabkan gangguan absorpsi.

CARA PENGGUNAAN Pemilihan obat Pada dasarnya semua obat anti psikosis mempunyai efek primer ( efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen.perbedaan terutama pada efek sekunder( efek samping : sedasi,otonomik, ekstrapiramidal).

Anti- psikosis Chlopromazine Thioridazine Perphenazine Trifluoperazine Flupherazine Haloperidol Pimozide Clozapine Zotepine Sulpiride Risperidone Quetiapine Olanzapine

Mg.Eq 100 100 8 5 5 2 2 25 50 200 2 100 10

Dosis (Mg/h) 150 1600 100 900 8 48 5 60 5 -60 2 -100 2 -6 25 200 75 - 100 200 1600 2 -9 50 400 10- 20

Sedasi +++ +++ + + ++ + + ++++ + + + + +

Otonomik +++ +++ + + + + + + + + + + +

Eks.pir ++ + +++ +++ +++ ++++ ++ + + + + +

Aripiprazole

10

10 -20

Pemilihan obat anti-psikosis mepertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pergantian obat disesuai kan dengan dosis ekivalen. Misalkan pada contoh sbb: Chlorpromazine da Thioridazine yang efek samping sedatif kuat terutama digunakan terhadap sindrom psikosis dengan gejala dominan gaduh gelisah, hiperaktif, sulit tidur, kekacauan pikiran, perasaan, dan perilaku,dll. Sedangkan Trifluoperazine, Fluphenazine, dan Haloperidol yang efek samping sedatif lemah digunakan terhadap sindrom Psikosis dengan gejala dominan : apatis, menarik diri, perasaan tumpul, kehilangan minat dan inisiatif, hipoaktif,waham, Halusinas, dll. Tetapi obat yang terakhir ini paling mudah menyebabkan timbulnya gejala ekstrapiramidal pada pasien yang rentan terhadap efek samping tersebut perlu digantikan dengan Thioridazine (dosis Ekivalen) dimana efek samping ekstrapiramidal sangat ringan. Untuk pasien yang sampai timbul tardive dyskinesia obat anti psikosis yang tanpa efek samping ekstrapiramidal adalah Clozapine.

Apabila obat anti-psikosis tertentu tidak memberikan respons klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan obat anti psikosis lain ( sebaiknya dari golongan yang tidak sama). Dengan dosis ekivalennya, dimana profil efek samping belum tentu sama.

Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti-psikosis sebelumnya ,jenis obat antipsikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek sampingnya ,dapat dilihat kembali untuk pemakaian sekarang.

Apabila gejala negatif (afek timbul ,penarikan diri, hipobulia, isi pikiran miskin) lebih menonjol dari gejala positif (waham halusinasi, bicara kacau, perilaku tidak terkendali ) pada pasien skizonfrenia ,pilihan obat antipsikosis atipikal perlu pertimbangan .khususnya pada penderita skizofrenia yang tidak dapat mentolerir efek samping ekstrapiramidal atau mempunyai resiko medik dengan adanya gejala ekstrapiramidal ( neuro leptic induced medical complication).

Pengaturan Dosis Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan : Onset efek primer (efek klinis ) Onset efek sekunder (efek samping ) : sekitar 2 -4 minggu : sekitar 2- 6 jam .

Waktu paruh : 12 14 jam (pemberian obat 1-2 x perhari ). Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping (dosis pagi kecil, dan dosis malam lebih besar)sehingga tidak begitu menggangu kualitas hidup pasien . Mulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran , dinaikan setiap 2 3 hari sampai mencapai dosis efektif ( mulai timbul peredaran sindrom psikosis ) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikan dosis optimal dipertahankan sekitar 8 -12 minggu (stabilisasi ) diturunkan setiap 2 minggu dosis maintenance dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun ( diselingi drug holiday 1-2 hari/minggu ) tapering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu ) stop .

LAMA PEMBERIAN Untuk pasien dengan serangan sindrom psikosis yang multi episode,terapi pemeliharaan ( maintenance diberikan paling sedikit selama 5 tahun. Pemberian yang cukup lama ini dapat menurunkan derajat kekambuhan 2,5 5 kali .

Efek obat antipsikosis secara relatif berlangsung lama ,sampai beberapa hari setelah dosis terakhir masih mempunyai efek klinis .Sehingga tidak langsung menimbulkan setelah obat dihentikan ,biasanya 1 bulan kemudian baru gejala sindrom psikosis kambuh kembali . Hal tersebut disebabkan metabolisme dan ekskresi obat sangat lambat ,metabolitmetabolit masih mempunyai keaktifan antipsikosis . Pada umumnya pemberian obat antipsikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali .Untuk Psikosis Reaktif Singkat ,penurunan obat secara bertahap setelah hilangnya gejala dalam kurun waktu 2 minggu-2 bulan . Obat antipsikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu lama ,sehingga potensi ketergantungan obat kecil sekali . Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala cholinergic rebound : gangguan lambung ,mual,muntah ,pusing ,diare ,gemetar dan lain-lain .Keadaan ini akan mereda dengan pemberian anticholinergic agent (injeksi sulfas atropin 0,25 mg (im) ,tablet Trihexyphenidyl 3x2 mg/h) . Oleh karena itu ,pada penggunaan bersama obat antipsikosis bersama antiparkinson ,bila sudah tiba waktu penghentian obat ,obat antipsikosis dihentikan lebih dahulu ,kemudian baru menyusul obat antiparkinson .

PENGGUNAAN PARENTERAL Obat antipsikosis long acting (Fluphenazine Decanoale 25mg /cc atau Haloperidol Decanoas 50mg/cc ,im ,setiap 2-4 minggu sangat berguna untuk pasien yang tidak mahu atau sulit teratur makan obat atau pun yang tidak efektif terhadap medikasi oral . Sebaiknya sebelum penggunaan parenteral diberikan per oral lebih dahulu beberapa minggu untuk melihat apakah terdapat efek hipersensitivitas . Dosis dimulai dengan cc ,setiap 2 minggu pada bulan pertama kemudian baru ditingkatkan menjadi 1cc setiap bulan .

Pemberian obat antipsikosis long acting hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan (maintenance therapy) terhadap kasus skizofrenia .15-25% kasus menunjukkan toleransi yang baik terhadap efek samping ekstrapiramidal .

PERHATIAN KHUSUS Efek samping yang sering timbul dan tindakan mengatasinya :

Penggunaan Chlorpromazine injeksi (im) : sering menimbulkan hipotensi ortostatik pada waktu perubahan posisi tubuh ( efek alpha adrenergik blokade) .Tindakan mengatasinya dengan injeksi noradrenalin (norepinefrin) sebagai alpha adrenergik stimulator . Dalam keadaan ini tidak diberikan adrenalin oleh karena bersifat alpha dan beta adrenergik stimulator) sehingga efek beta adrenergik tetap ada dan dapat terjadi syok . Hipotensi ortostatik seringkali dapat dicegah dengan tidak langsung bangun setelah mendapat suntikan dan dibiarkan tiduran selama sekitar 5-10 menit .Bila dibutuhkan dapat diberikan Norepinephrine bitartrate (LEVOPHED-Abbot atau RAIVAS Dexa Medica atau VASCONFahrenheit) ampul 4mg/4cc dalam infus 1000 ml dextrose 5% dengan kecepatan infus 2-3 cc/menit . Obat antipsikosis yang kuat (Haloperidol) sering menimbulkan gejala

ekstrapiramidal/sindrom parkinson .Tindakan mengatasinya dengan tablet Trihexyphenidyl (Artane) 3-4x2 mg/hari ,Sulfas Atropin 0,50-0,75 mg (im) .Apabila sindrom parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap ,untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat antiparkinson . Secara umum dianjurkan penggunaan obat antiparkinson tidak lebih dari 3 bulan (risiko timbul atropine toxic syndrome ) .Tidak dianjurkan pemberian antiparkinson profilaksis oleh karena dapat mempengaruhi penyerapan/absorbsi obat anti psikosis sehingga kadarnya dalam plasma rendah ,dan dapat menghalangi manifestasi gejala psikopatologis yang dibutuhkan untuk penyesuaian dosis obat anti-psikosis agar tercapai dosis efektif . Rapid Neuroleptization :

Haloperidol 5-10 mg (im) dapat dilulangi setiap 2 jam ,dosis maksimum adalah 100 mg dalam 24 jam .Biasanya dalam 6 jam sudah dapat mengatasi gejala-gejala akut dari Sindrom

Psikosis

(agitasi,hiperaktivitas

psikomotor,impulsif,menyerang,gaduh

gelisah,perilaku

destruktif dan lain-lain) . Kontraindikasi dari pemakaian neuroleptik :

Penyakit hati (hepatotoksik) Penyakit darah (hematotoksik) Epilepsi (menurunkan ambang kejang) Kelainan jantung (menghambat irama jantung) Febris yang tinggal (thermoregulator di SSP) Ketergantungan alkohol (penekanan SSP meningkat) Penyakit SSP (parkinson ,tumor otak dan lain-lain) Gangguan kesadaran disebabkan CNS-depressant (kesadaran makin memburuk)

Pemakaian khusus Thioridazine dosis kecil sering digunakan untuk pasien anak dengan hiperaktif ,emosional labil dan perilaku destruktif .Juga sering digunakan pada pasien usia lanjut dengan gangguan emosional (anxietas,depersi,agitasi) dengan dosis 20-200 mg/hari .Hal ini disebabkan oleh Thioridazine lebih cenderung ke blokade reseptor dopamin di sistem limbik daripada di sistem ekstrapiramidal pada SSP (sebaliknya dari Haloperidol) . Haloperidol dosis kecil untuk Gilles de la Tourettes Syndrome sangat efektif .Gangguan ini biasanya timbul mulai antara umur 2 sampai 15 tahun .Terdapat gerakan-gerakan involunteer berulang ,cepat dan tanpa tujuan ,yang melibatkan banyak kelompok otot (tics) .Disertai tics vokal yang multipel (misalnya suara klik ,dengusan ,batuk ,menggeram ,menyalak atau kata-kata kotor/koprolalia) .Pasien mampu menahan tics secara volunteer selama beberapa menit sampai beberapa jam .

Sindrom Neuroleptik Maligna (SNM) Merupakan kondisi yang mengancam kehidupan akibat reaksi idiosinkrasi terhadap obat antipsikosis (khususnya pada long acting di mana risiko ini lebih besar) .Semua pasien yang diberikan obat antipsikosis mempunyai risiko untuk terjadinya

SNM tetapi dengan kondisi dehidrasi ,kelelahan atau malnutrisi ,risiko ini akan menjadi lebih tinggi .Butir-butir diagnostik SNM : Pengobatan : Hentikan segera obat anti-psikosis Perawatan suportif Obat dopamine agonist (bromokriptin 7,5-60 mg/h 3dd ,l-dopa2-100 mg/h atau amantadin 200mg/h) Pada pasien usia lanjut atau dengan sindrom psikosis organik ,obat antipsikosis diberikan dalam dosis kecil dan minimal efek samping otonomik (hipotensi ortostatik) dan sedasinya yaitu golongan high potency neuroleptics misalnya Haloperidol ,Trifluoperazine ,Fluphenazine atau anti-psikosis atipikal .Penggunaan pada wanita hamil ,berisiko tinggi anak yang dilahirkan menderita gangguan saraf ekstrapiramidal . Suhu badan lebih dari 38 derajat C (hiperpireksia) Terdapat sindrom ekstrapiramidal berat (rigidity) Terdapat gejala disfungsi otonomik (inkontinensia urin) Perubahan status mental Perubahan tingkat kesadaran Gejala tersebut timbul dan berkembang dengan cepat

Daftar Pustaka : 1. Dr.Rusdi Maslim ,SpKJ ,Obat Anti-Psikosis ,Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga ,2007 : hal 14-22