Ficha de Avaliao de Acupuntura Data: _____/_____/_____ Nome: Nascimento: Ocupao: End: Idade: / / Gnero: Estado civil: Naturalidade: Tel:

Queixa principal

ist!ria da doena atual

ist!rico patol!"ico pre"resso

ist!rico patol!"ico #amiliar

ist!rico social

Tratamentos anteriores

Tratamento atual

$edicamentos em uso Exames apresentados

%avidade Oro#acial &ol'os/nari(/ouvidos/)oca* +parel'o ,espirat!rio +parel'o %irculat!rio Transpirao +limentao In"esto '-drica .istema Di"est!rio &di"esto/evacuao*

+parel'o Geniturin/rio &diurese/menstruao/reproduo*

Disposio "eral .ensao t0rmica Dor

Emocional .ono Lngua %or %orpo Pulso Espec-#ico .a)urra

Geral

1ator Etiol!"ico: 2a Gan" &Oito 3rinc-pios*: .u)st4ncias 5itais: 6an" 1u &7r"os e 5-sceras*: Dia"n!stico &s-ndrome*: 3rinc-pio de tratamento:

EVOLUO

EVOLUO