ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

G DENGAN POST SECTIO CAESARIA DENGAN INDIKASI PRESENTASI BOKONG Di BANGSAL BUDI RAHAYU RSUD TIDAR MAGELANG

Disusun Oleh : Retno Wardani Susi widyawati Putut Ardiyantoro Ningsih Haryati PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG 2012

RESUME KASUS A.PENGKAJIAN Dr pengkajian pd 21 September 2012 didapatkan data sbb: klien bernama Ny.G, umur 17 th, alamat : Baledono, Purworejo, pekerjaan ibu rumah tangga, agama : islam, tanggal masuk RB yaitu 20 september 2012, No RM : 011849, dirawat di bangsal Siti Sarah. Data kesehatan umum :klien mengatakan tidak mempunyai penyakit khusus, tidak mengkonsumsi obat-obatan / jamu-jamuan, tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan, cuaca dll, tidak mempunyai diet khusus,tidak mempunyai penyakit bawaan, tidak menggunakan alat bantu dalam aktivitas. Setelah operasi klien mengatakan badan lemas. Pada pola pengkajian 13 domain NANADA pada Pola health promotion, klien mengatakan biasanya jika sakit hanya ke bidan / membeli obat di warung . Selama hamil klien memeriksa di Bidan. Pada pola nutrition, klien mengatakan sebelum persalinan makannya lancar. Biasanya makan 3x sehari. Pengkajian nutrisi, Antoprometri yaitu : BB : 55kg , TB: 155cm maka, IMT yaitu 22,39, pemeriksaan biochemical nutrisi tidak dilakukan, tanda tanda klinis yang terjadi yaitu mukosa bibir kering, turgor kulit elastis, diit klien bubur, energy klien lemah, faktor penyebab adh post SC. Dari pemeriksaan abdomen yang dilakukan didapatkan data inspeksi yaitu datar / cembung ada bekas operasi SC, ada stretch mark, ada linea nigra. Auskultasi yaitu peristaltik usus 16 x / mnt. Palpasi yaitu turgor kulit elastis, ada nyeri tekan. Perkusi timpani

Pada pola elimination : klien mengatakan sebelum persalinan BAB & BAK tidak mengalami kesulitan. Setelah ini belum BAB. terpasang DC warna dari BAK kecoklatan +- 600 cc Pada pola activity :klien mengatakan jam tidur klien sebelum persalianan biasanya lebih dari 7 jam. Kadang terbangun saat malam karena ingin BAK. Setelah persalinan tidur klien berkurang karena sakit pada luka post SC. Klien belum bisa untuk mika miki. pemeriksaan dada pada pulmonal didapatkan data inspeksi yaitu retraksi tidak ada, pengembangan dada simetris kanan kiri, ekspansi dada kanan kiri sama. Palpasi taktil fremitus kanan dan kiri sama. Perkusi sonor. Auskultasi vesikuler. Pada pemeriksaan mamae inspeksi terdapat kemerahan di areola/ badan mamae, asi keluar dan tidak ada retraksi puting. Palpasi tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan abnormal Pada pola perception / congenition klien mengatakan ini proses persalinan yang pertama, klien merasa cemas karena persalinan harus dengan SC. Klien merasa takut karena tidak paham tentang persalinan.

pola self perception klien merasa takut dengan proses persalinan sekarang karena baru pertama dan harus dilakukan SC. Setelah selesai SC klien menangis karena merasa sakit. Tetapi setelah diperlihatkan anaknya klien senang & bisa tersenyum pola role relationship :hubungan klien dengan perawat baik kooperatif. Hubungan dengan keluarga harmonis. Banyak keluarga menunggui. pola sexuality:darah nifas masih merah segar, belum menggunakan alat kontrasepsi, klien mengatakan tidak pernah mengalami maslah sexual. pola coping/stress tolerance:cara mengatasi stresor dengan berusaha ikhlas dengan apa yang sudah di jalan,mencoba untuk tenang dan pasrah dengan Allah SWT. life principles:klien muslim.jika tidak ada halangan klien berusaha menjalankan ibadah. Setelah post SC klien tidak menjalankan ibadah. pola safety/protection:berjalan masih di papah oleh keluarga karena masih belum kuat untuk berjalan sendiri. pola comfort:sedikit takut karena persalinan pertama dan klien harus dilakukan SC. Klien terlihat cemas menangis terus post SC. pola growth development klien mengatakan mengalami perubahan BB selama kehamilan +9kg pemeriksaan data umum maternitas:kehamilan direncanakan, pada saat pengkajian merupakan masa nifas hari ke 1, pernikahan pertama, lama menikah 1 tahun, status obstetri G1P0A0, anak pertama, TB 155 BB 55 kg. Kenaikan BB selama kehamilan 9kg, dan masalah kehamilan yang dihadapi sekarang serotinus. klientidak menggunakan alat kontrasepsi.

pengkajian data psikososial umum perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan sekarang yaitu klien mengatakan senang walaupun awalnya takut dengan proses persalinan, perasaan ibu terhadap rooming in (RG) klien mengatakan merasa senang karena bisa melihat anaknya dan berada di dekatnya. Respon sibling tehadap kehamilan klien mengatakan ini anak pertamanya sehingga tidak terjadi sibling Pada pemeriksaan fisik 21 September 2012,keadaan umum baik, TTV TD : 90/70mmhg , S : 36 c, N : 86x/ menit. GCS E4V5M6, kesadaran CM. Pem.kepala & leher bagian kepala atas tidak ada hematom, tipe lurus, distribusi rambut merata warna hitam tidak terjadi alopesia. Pem.mata pupil isokor, reflek cahaya (+/+), tidak terjadi sklera icterik, Conjuntiva anemis : (-/-). pem.telinga tidak ada serumen tidak terpasang alat bantu dengar.daerah malar / pipi tidak ada cloasma gravidarum dan acne. hidung tidak pilek. bibir mulut tidak sianosis tidak ada sariawan, tidak ada gigi palsu, mukosa bibir kering, tidak ada gangguan pada gigi & gusi.leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfonadi teraba, nadi karotis teraba.pem.ekstremitas:superior tidak ada edema, terpasang infus RL di lengan sinistra 26 tetes/menit, nadi radialis : 84x / mnt, palmar : kemerahan, kekuatan otot lemah, tidak ada CRT, reflek fisiologis (+/+), refleks patologis (+/+), tidak ada deformitas.inferior, tidak ada edema, akral hangat, ekuatan otot lemah, reflek fisiologis (+/+), refleks patologis (+/+).

laporan BBL:keadaan umum BBL ;BB 3100 gram, PB50 cm, LK 35 cm, LD 30 cm, LP 35 cm, LL 14 cm.APGAR 20 september 2012;Total APGAR 1 menit 9 dan total APGAR 5 menit 10. Kesimpulanya BBL normal. pemeriksaan data laboratorium 20 September 2012;pem.gol darah: AB, Hb: 11,49,GdS:115, ureum: 38 & kreatinin: 0.9 Hasilnya normal semua. Terapi yang diperoleh lewat oral : metro 3x1, Methyl 3x1, Bece 3x1.injeksi :Cefotaxim dan pronalges melalui supositorial.pengkajian nyeri:klien mengatakan nyeri pada luka jahitan post SC terutama saat digerakkan. Provoking : luka insisi pada abdomen. Quality : seperti tersayat-sayat. Range : di daerah abdomen pada insisi. Skala : 5. T:saat digerakkan/kadang2/hilang timbul

ANALISA DATA 21 September 2012, DS;klien mengatakan nyeri pada luka setelah operasi SC terutama saat digerakkan, P : luka insisi pada abdomen, Q: seperti tersayat sayat, R : di daerah abdomen pada bekas insisi, S: skala 5, T: kadang-kadang terutama saat digerakkan/hilang timbul.badan lemes, masih susah bergerak.belum bisa untuk mika-miki. Data objektif:klien terlihat menangis kesakitan saat mencoba menggerakkan badan, TD : 90/70 mmHg, N : 86x/menit, S : 35,6 c. Kekuatan otot klien lemah, klien dibantu untuk bergerak, skala ketergantungan 3. Luka terbuka di bagian abdomen bekas pembedahan post SC, luka basah, S : 35,6 C.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b/d luka insisi (SC) dtandai dgn DS:klien mengatakan nyeri pada luka setelah operasi SC terutama saat digerakkan, P : luka insisi pada abdomen, Q: seperti tersayat sayat, R : di daerah abdomen pada bekas insisi, S: skala 5, T: kadang-kadang terutama saat digerakkan/hilangtimbul. Data objektif:klien terlihat menangis kesakitan saat mencoba menggerakkan badan, TD : 90/70 mmHg, N : 86x/menit, S : 35,6 c. 2.Hambaan mobilitas fisik b/d imobilitas ditandai dengan DS:Klien mengatakan badan lemes, masih susah untuk bergerak . Klien mengatakan belum bisa untuk mikamiki. Data objektif:Kekuatan otot klien lemah, lien terlihat dibantu untuk bergerak, skala ketergantungan 3. 3. Resiko infeksi bd luka terbuka (post op SC) . Data subyektif tidak ada. Data obyektif:luka terbuka di bagian abdomen bekas pembedahan SC, luka basah, S : 356 C.

RENCANA KEPERAWATAN 1.Nyeri akut b/d luka insisi (SC) Tujuan dan kriteria hasil, SDTK selama 2x 24 jam dharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi dengan KH pasien nampak rileks, mengatakan nyeri berkurang (s;0-1), TTV dalam rentang normal.rencana kaji tanda-tanda vital, rasionalnya mengetahui perkembangan TTV klien. Kaji karakteristik nyeri koprehensif, rasionalnya menentukan intervensi yang akan diberikan. Berikan lingkungan yang nyaman untuk pasien, rasionalnya memberikan rasa tenang dan rileks. Ajarkan teknik relaksasi & distraksi rasionalnya mengurangin sensai nyeri. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat rasionalnya mempercepat penyembuhan. 2. Hambatan mobilitas fisik b/d imobilisai. Tujuan dan kriteria hasil, SDTK selama 2 x 24 jam masalah hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan KH: Pasien mempertahankan kekuatan otot, pasien mencapai tingkat mobilitas tertinggi ( mikamiki, duduk, berjalan).dengan rencana kaji tingkat fungsional dengan menggunakan skala mobilitas, rasionalnya menjaga tingkat kemandirian pasien. Berikan mobilisasi progresif untuk keterbatasan kondisi pasien, rasionalnya mempertahankan tonus otot. Miringkan dan atur posisi pasien rasionalnya mencegah kerusakan kulit. Anjurkan kepada keluarga untuk meletakkan barang-barang klien yang bisa di jangkau, rasionalnya meningkatkan kemandirian pasien.

3. Resiko Infeksi b/d luka terbuka (post op SC) Tujuan dan kriteria hasil, SDTK selama 2 x 24 jam masalah resiko infeksi dapat teratasi dengan KH: suhu dalam rentang normal(36,5-37,5), tidak ada tanda-tanda infeksi, luka kering dan bersih. Dengan rencana kaji suhu dan tanda-tanda infeksi, rasionalnya untuk mengenal tanda awal infeksi. Bantu pasien untuk mempertahankan higiene, rasionalnya mencegah infeksi. Berikan perawatan luka, rasionalnya mencegah infeksi. Ajarkan kepada pasien untuk membersihkan luka dengan prinsip steril, rasionalnya untuk mencegah infeksi. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat, rasionalnya mempercepat penyembuhan/segah infeksi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN pd 20 september 2012 :mengkaji tanda-tanda vital dan KU ,hasil TD : 90/70 mmh, N : 86x/menit, S : 356 C, RR : 20x/menit Ku baik. mengkaji nyeri secara komprehensif pada 21 september jam 08.15. klien mengatakan nyeri pada luka setelah operasi SC terutama saat digerakkan. P : Luka insisi pada abdomen.Q : Seperti tersayat-sayatR : Di daerah abdomen, S : Skala 5, T : kadang-kadang terutama saat di gerakkan. Di lihat secara objektif Klien terlihat meringis kesakitan saat mencoba menggerakkan badan. TD : 90/70 mmhg, N: 86x/menit, S: 356 C, RR: 20x/menit. Mengajarkan teknik relaksasi dan distrakti pada jam 08.30 klien mengatakan bisa melakukan dan klien sedikit rileks. Memberikan lingkungan yang nyaman untuk pasien pada jam 11.00 klien di pindah ke bangsal dan nampak sedikit rileks. Pada jam 11.00 mengkaji tingkat fungsional dengan menggunakan skala mobilitas klien mengatakan badan tersa lemas, masih terlihat ADL klien dengan bantuan, Skala ketergantungan :3. Menganjurkan kepada keluarga untuk mendekatkan barang-barangklien yang bisa di jangkau pada jam 11.45. Pd 22 september 2012 jam 14.45;membantu pasien mempertahankan higiene dan klien mau untuk mandi. Pada jam 14.45 membantu klien mengatur posisi dan klien mengatakan bisa sedikit bergerak dan klien bisa untuk bergerak miring kanan dan kiri. Memberikan mobilisasi progresif pada jam 16.00 dan klien mengatakan ingin belajar duduk. Pada jam 17.00 mengkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat . terapi obat yang di berikan Cefotaxim lewat iv dan metro, methyl dan bece lewat oral. Setelah itu pada jam 17.15 mengkaji lagi tingkat fungsional dan klien mengatakan badan lebih enakan , walaupun masih di bantu tetapi klien sudah bnyak melakukan aktivitas secara mandiri, skala ketergantungan 1.

24 September 2012 jam 06.00 , mengkaji TTV;TD : 110/90 mmHg, N : 88x/menit, S: 36 C, RR: 23x/menit. Mengkaji nyeri komprehensif dan mengkaji tingkat fungsional jam 06.15 hasilnya klien mengatakan sudah bisa berjalan.Tetapi masih sedkit nyeri P : luka insisi pada abdomen, Q : seperti tersayat-sayat, R : di daerah abdomen, S : skala 2, T : kadangkadang. Pada saat jam 06.20 mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi , klien sudah paham dan selalu mencobanya . saat mencoba klien terlihat rileks. Jam 09.00 menberikan perawatan luka dan luka terlihat bagus, luka bersih dan kering. Jam 10.00 pasien pulang.

EVALUASI untuk diagnosa nyeri akut adalah S : Klien mengatakan saat berjalan masih sedikit merasa nyeri.mengatakan sudah bisa melakukan teknik distraksi dan relaksasiP : luka insisi pada abdomen, Q : seperti tersayat-sayat, R : di daerah abdomen, S : skala 2, T : kadang-kadang. O : Klien masih terlihat sedikit menahan sakit saat berjalan . tetapi jika sudah mencoba teknik distraksi dan relaksasi klien terlihat nyaman.TD : 110/90 mmhg, N : 88 x/menit, S : 360 C, RR : 23x/menit, A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi, P : Lanjutkan Intervensi Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi, kolaborasi dengan dokter. Untuk diagnosa hambatan Mobilitas Fisik ,S : klien mengatakan sudah bisa sedkit berjalan. Sebelumnya klien juga sudah bisa miring kanan dan kiri serta belajar duduk..O : Klien terlihat sedikit-sedikit bisa jalan walaupun masih di bantu oleh keluraga. Skala ketergantungan : 1. A : Maslah Hambatan Mobilitas Fisik teratasi. P : hentikan Intervensi. Untuk diagnosa yang ketiga yaitu resiko infeksi yaitu S :- . O : Luka terlihat bersih dan kering , S : 360 C. A : Masalah resiko Infeki teratasi. P : Hnetikan Intervensi

TERIMAKASIH