ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada hari tanggal A. Identitas Klien Nama : Tn. S Umur : 77 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan PNS Alamat : Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA No Register : 5103659 B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama: klien tidak sadar 2. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar, setelah beberapa jam klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa ke RSDK lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET, periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun Riwayat Parkinson sudah 2 tahun Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun C. Pengkajian Primer

1. Airways Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir 2. Breathing Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru. 3. Circulation TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema ekstremitas atas dan bawah, capillary refill <> D. Pengkajian sekunder 1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala 2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematom kelopak mata 3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir 4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge 5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat 6. Thorak : Paru Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru Jantung Inspeksi : iktus cordis tak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)

7. Abdomen Inspeksi : Datar Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit Perkusi : Timpani Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien 8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah 9. Data Penunjang: a. Laboratorium: Tanggal 21Juni 2005: Kultur steril tidak ada kuman Tanggal 5 Juli 2005: Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam MRSA dan MRSE Tanggal 7 Juli 2005 Darah Hb : 8,7 gr% Ht : 26,3 % Eritro : 2,67 jt/mmk MCH : 32,70 pg MCV : 98,70 Leuko : 11,0 rb/mmk Urea : 104 mg/dl Creatin : 0,99 mg/dl Urin PH : 6 Prot : 30 mg/dl Red : negative Sediment Ep cell : 7 10 LPK Leuko : 10 15 LPB Eritrosit : 30 40 LPB Ca ox : -

 Na : 130 mmol/L K : 5,0 mmol/L Cl : 106 mmol/L Ca : 2,1 mmol/L Mg : 0,91 mmol/L

Asam urat : Triple phosfat: Amorf : Sel hialin : Sel granula: Bakteri : positif

BGA tanggal 5 Juli 2005 jam 09.45 wib PH : 7,36 PCO2 : 37,4 mmHg PO2 : 58,6 mmHg HCO3 : 24,5 BE : 0,7 BE ecf : - 0,5 AaDO2: 143 SaO2 : 93 % b. Foto Rontgen CT Scan tanggal 15 Juni 2005 Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema Perdarahan subarachnoid Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri Foto Thorak 15 Juni 2005 Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia c. Terapi Program Infus: Comafusin I Oral: Tequien 400 mg tiap 24 jam

 Kalbumin I Fima Hes I RL I Injeksi: Amikin 1 gr/ 24 jam Nootrophyl 3 gram /6 jam Vit C 1 amp / 8 jam Vit K 1 amp /8 jam II. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS

Ticlopidin 200 mg / 24 jam ASA 80 gr / 24 jam CaCO3 500 mg / 8 jam Propranolol 10 mg / 8 jam Repirator CPAP FiO2 30 %

ETIOLOGI

MASALAH

DS: DO: Jalan nafas secret kental produktif Ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir

Sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir Akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar

Bersihan

jalan

nafas tidak efektif

DS: DO: Ronchi terdengar seluruh lapang paru Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia BGA tanggal

Gangguan pertukaran gas

DS:DO: Terpasang NGT Klien tidak sadar reflek menelan tidak ada CT Scan tanggal 15 Juni 2005:

Ketidakmampuan menelan

Perubahan pola nutrisi

 Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema Perdarahan subarachnoid Subdural higroma regio fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan

interhemisfer serebri 4 DS: DO: Memakai ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin: 10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96. 5 DS: DO: Klien tidak sadar Klien terpasang DC, NGT, Infus Klien terpasang ET dan ventilator Leukosit: 11,0 rb/mmk Gagal Nafas, PSA/SH, 6 DS: DO: DX Medis: Sepsis, MRSA Tanggal 5 Juli 2005: Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus Adanya sumber penularan dari kuman stapilokokus Resiko terhadap penularan lewat udara Pemasangan selang ET dengan kondisi lemah Resiko tinggi terhadap infeksi Penggunaan ventilasi mekanik Resiko cidera

 Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam MRSA dan MRSE III. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar c. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan d. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah f. Resiko terhadap penularan lewat udara berhubungan dengan adanya sumber penularan dari kuman stapilokokus IV. RENCANA TINDAKAN
TGL DP TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

9/7/05

Setelah dilakukan tindakan

Catat karakteristik bunyi nafas

keperawatan selama jalan nafas Catat refleks batuk dan lendir yang keluar efektif. Kriteria hasil: Bunyi nafas bersih Secret berkurang atau hilang Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental Berikan humidifikasi pada jalan nafas Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh

 Berikan fisioterapi dada 9/7/05 2 Setelah dilakukan tindakan Kaji status pernafasan

keperawatan selama 1x24 jam Kaji penyebab adanya penurunan PaO atau yang 2 pertukaran gas adekuat menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan Criteria hasil: Catat adanya sianosis

Perbaikan oksigenasi adekuat: Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia akral hangat, peningkatan Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik kesadaran Kaji seri foto dada BGA dalam batas normal Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2) Bebas distres pernafasan 9/7/05 3 Setelah dilakukan tindakan Kaji status gizi klien

keperawatan selama 1x24 jam Kaji bising usus klien mempertahankan kebutuhan nutrisi Criteria hasil: Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi

Pertahankan asupan kalori dengan makan per Laborat Hb, protein dalam batas sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi normal Periksa laborat darah rutin dan protein Makanan dapat masuk sesuai dietnya 9/7/05 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan

klien bebas dari cidera selama Observasi tanda dan gejala barotrauma ventilasi mekanik Criteria hasil: Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

Tidak ada cidera pada pernafasan Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift Pernafasan klien terkendali normal Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

 Monitor terhadap distensi abdomen 9/7/05 5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam infeksi nosokomial dapat terkendali Criteria hasil: Tidak ada tanda-tanda infeksi Leukosit dalam batas normal Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi Pertahankan teknik steril bila melakukan

penghisapan (pakai sarung tangan steril) Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam Lakukan pembersihan oral tiap shift Monitor tanda vital terhadap infeksi Pantau keadaan umum Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas Berikan antibiotic amikin 1 gram/ 24 jam

9/7/05

Setelah dilakukan tindakan

Pertahankan klien di ruang isolasi

keperawatan selama 3x24 jam Lakukan pemantauan alat dan bahan yang penularan tidak terjadi Criteria hasil: Klien berada di kamar isolasi Semua bahan dan alat yang dipakai klien ditempatkan tersendiri Tersedianya baju khusus untuk digunakan klien Tempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien Hindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta bahan yang dipakai klien Berikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung

perawat maupun pengunjung Pantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin Pakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005

TGL JAM DP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD

9/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00

Mencatat karakteristik bunyi nafas 1 R: ronchi (+) paru kanan dan kiri Mencatat karakteristik batuk, dan lendir R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar

10/7/05 jam 07.00 WIB S: O:

Ronchi (+) Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang sekresi yang lengket R: lendir dapat keluar lebih encer Memberikan humidifikasi pada jalan nafas Lendir keluar lebih encer Posisi elevasi 300

R: aguades masuk kedalam penampung sesuai A: level Mempertahankan posisi tubuh/kepala Masalah teratasi dan sebagian P:

gunakan ventilator sesuai kebutuhan

R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300 Lanjutkan intervensi Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya sebelumnya bernafas R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30% Memberikan fisioterapi dada R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batukbatuk Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental R: BC + 107, turgor baik 9/7/05 Mengkaji status pernafasan 2 10/7/05 jam 07.00

21.00 24.00 05.00 07.00

R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, WIB FiO2 30% Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2 S: O:

R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru Respirasi dengan Mencatat adanya sianosis R: tidak ada sianosis vent.mode CPAP, FiO2 30 %

Tidak ada sianosis Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal A: Masalah teratasi

Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator sebagian mekanik P:

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien Lanjutkan intervensi sebelumnya 9/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00 Mengkaji kebutuhan gizi klien 3 R: 1400 kkal, 60 gr protein Mengkaji bising usus klien R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif 10/7/05 jam 07.00 WIB S: O:

Diit masuk Mempertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi Tidak ada muntah

R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah Residu negative Memantau hasil darah rutin dan protein R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl BU 20 x/mnt A:Masalah sebagian P:Lanjutkan intervensi sebelumnya 9/7/05 Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam 10/7/05 jam 07.00 4 teratasi

21.00 24.00 05.00 07.00

pada ukuran tekanan R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma

WIB S: O: Tidak ada peningkatan

Memposisikan selang ventilator untuk mencegah tekanan yang tajam penarikan selang endotrakeal Tidak ada barotrauma

R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester ET terpasang tetap terpasang kuat, balon ET terisi cukup A:

Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang Masalah teratasi R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan sebagian dan kiri terdengar sama P:

Memberikan antasida dan beta bloker lambung Lanjutkan intervensi sesuai indikasi sebelumnya R: sukralfat 500 mg sudah masuk Memonitor terhadap distensi abdomen R: tidak ada distensi abdomen 9/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00 Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum 10/7/05 jam 07.00 5 tiap penghisapan R: warna putih, lendir keluar 5 cc an Menampung specimen untuk kultur WIB S: dan O: Lendir dapat keluar

sensitivitas sesuai indikasi

Mempertahanakan teknik steril bila melakukan Teknik steril dilakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril) Tanda vital dalam R: sudah memakai sarung tangan dan masker batas normal tiap melakukan tindakan Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr Kultur MRSA & MRSE

R: obat masuk tidak ada alergi Melakukan pembersihan oral R: mulut klien tampak bersih Memantau keadaan umum R: KU lemah, kesadaran sopor

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi sebelumnya

Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) Memonitor tanda vital terhadap infeksi R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C 9/7/05 21.00 24.00 07.00 Mempertahankan klien di ruang isolasi 6 R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar tertutup Melakukan pemantauan alat dan bahan yang digunakan klien R: tempat yang tersedia sudah digunakan

10/7/05 jam 07.00 WIB S: O: Klien dirawat di ruang isolasi

Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang Bahan dan alat sudah dipakai klien disendirikan

R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus Masker, jas, sarung Menghindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta bahan yang dipakai klien tangn dipakai setiap tindakan

R: sudah memakai masker, sarung tangan dan Keluarga dapat mengerti dan jas setiap melakukan tindakan Memberikan penkes terhadap keluarga maupun mengangguk Kultur MRSA &

pengunjung R: keluarga dapat memahami dan setuju.

MRSE A:

Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, Masalah teratasi baik darah maupun urin sebagian

R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus P: (MRSA & MRSE) Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 10 JULI 2005
TGL JAM DP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD

Lanjutkan intervensi sebelumnya

10/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00

Mencatat karakteristik bunyi nafas 1 R: ronchi (+) paru kanan dan kiri Mencatat karakteristik batuk, dan lendir R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar

11/7/05 jam 07.00 WIB S: O:

Ronchi (+) Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket R: lendir dapat keluar lebih encer Memberikan humidifikasi pada jalan nafas Lendir keluar lebih encer Posisi elevasi 300

R: aguades masuk kedalam penampung sesuai A: level Mempertahankan posisi tubuh/kepala Masalah teratasi dan sebagian P:

gunakan ventilator sesuai kebutuhan

R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300 Lanjutkan intervensi Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya sebelumnya bernafas

R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30% Memberikan fisioterapi dada R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batukbatuk Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental R: BC + 107, turgor baik 10/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00 Mengkaji status pernafasan 2 11/7/05 jam 07.00

R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, WIB FiO2 30% Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2 S: O:

R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru Respirasi dengan Mencatat adanya sianosis R: tidak ada sianosis vent.mode CPAP, FiO2 30 %

Tidak ada sianosis Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan A: Masalah teratasi hiperkapnia R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien 10/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00 Mengkaji kebutuhan gizi klien 3 R: 1400 kkal, 60 gr protein Mengkaji bising usus klien R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif 11/7/05 jam 07.00 WIB S: O: sebagian P: Lanjutkan intervensi sebelumnya

Diit masuk Mempertahankan asupan kalori dengan makan

per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi Tidak ada muntah R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah Residu negative Memantau hasil darah rutin dan protein R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl BU 20 x/mnt A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi sebelumnya 10/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00 Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam 11/7/05 jam 07.00 4 pada ukuran tekanan R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma WIB S: O: Tidak ada peningkatan

Memposisikan selang ventilator untuk mencegah tekanan yang tajam penarikan selang endotrakeal Tidak ada barotrauma

R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester ET terpasang tetap terpasang kuat, balon ET terisi cukup A:

Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang Masalah teratasi R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan sebagian dan kiri terdengar sama P:

Memberikan antasida dan beta bloker lambung Lanjutkan intervensi sesuai indikasi sebelumnya R: sukralfat 500 mg sudah masuk Memonitor terhadap distensi abdomen R: tidak ada distensi abdomen 10/7/05 21.00 Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum 11/7/05 jam 07.00 5 tiap penghisapan WIB

24.00 05.00 07.00

R: warna putih, lendir keluar 5 cc an Menampung specimen untuk kultur

S: dan O: Lendir dapat keluar

sensitivitas sesuai indikasi

Mempertahanakan teknik steril bila melakukan Teknik steril dilakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril) Tanda vital dalam R: sudah memakai sarung tangan dan masker batas normal tiap melakukan tindakan Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr R: obat masuk tidak ada alergi Melakukan pembersihan oral R: mulut klien tampak bersih Memantau keadaan umum R: KU lemah, kesadaran sopor Kultur MRSA & MRSE A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur sebelumnya dan sensitivitas R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) Memonitor tanda vital terhadap infeksi R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C 10/7/05 21.00 24.00 07.00 Mempertahankan klien di ruang isolasi 6 R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar tertutup Melakukan pemantauan alat dan bahan yang digunakan klien R: tempat yang tersedia sudah digunakan 11/7/05 jam 07.00 WIB S: O: Klien dirawat di ruang isolasi

 Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang Bahan dan alat sudah dipakai klien disendirikan

R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus Masker, jas, sarung Menghindari kontak secara langsung dengan klien tangn dipakai setiap tindakan dan alat serta bahan yang dipakai klien R: sudah memakai masker, sarung tangan dan Keluarga dapat mengerti dan jas setiap melakukan tindakan Memberikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung R: keluarga dapat memahami dan setuju. Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin mengangguk Kultur MRSA & MRSE A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi sebelumnya

R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang

tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi