A B C D

KUlSlONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GlZl LANSIA 20l4

KOTA MALANG
JURUSAN GlZl KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNlVERSlTAS BRAWlJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG 65l45 Telp. (034l) 56049l Fax. (034l) 564755
JAWA TlMUR-lNDONESlA
KRITERIA RESPONDEN
- 55 tahun ke atas
- Yang diwawancarai adalah responden sendiri (bila mampu untuk diwawancara), bila tidak mampu
diwawancarai tidak masuk menjadi kriteria responden
KODE KUISIONER
Kode A = Puskesmas
l. Puskesmas Dinoyo
2. Puskesmas Kendalsari
3. Puskesmas Janti
4. Puskesmas Mojolangu
5. Puskesmas Ciptomulyo
6. Puskesmas Mulyorejo
7. Puskesmas KedungKandang
8. Puskesmas Gribig
9. Puskesmas Bareng
l0. Puskesmas Cisadea
ll. Puskesmas Pandanwangi
l2. Puskesmas Arjowinangun
Kode B = Kode Kelurahan (tergantung kelurahan yang
diambil dimasing-masing puskesmas)
Kode C = Kode Sasaran
l. Bayi (0-ll bulan)
2. Batita (l2-23 bulan)
3. Balita (24-59 bulan)
4. Usia Sekolah
5. Remaja Putri
6. WUS
7. lbu Hamil
8. lbu Menyusui
9. Lansia
Kode D = Kode Resonden
Nama en!am"#l da$a
Nama P% Sasaran
DATA DASAR
l. Nama Asli Responden
2. Tanggal lahir (dd-mm-yyyy) / usia lansia
(bisa ditanyakan ke orang yang tinggal
bersama, jika responden lupa atau
ditanyakan tahun lahirnya saja)

00 = Virilitas/Prasenium (55-59 th)
0l = Usia lanjut dini/senescen (60-64 th)
02 = Lansia berisiko tinggi menderita berbagai
penyakit (>65 th)
3. Alamat Responden
4. Jenis kelamin 00 = laki-laki
0l = perempuan
5. Tinggal sendiri / bersama keluarga? 00 = sendiri
0l = bersama keluarga
6. Jika tinggal bersama keluarga, siapa
saja?
sebutkan ...
I& PEN'UKURAN ANTROPO(ETRI
Page ) of 6
thn

A B C D
Pen!ukuran I Pen!ukuran II Ra$a*ra$a
7. BB (kg)
8. Tinggi Lutut (cm)
9.
Tinggi badan estimasi (cm)
(Laki-laki : 64,19 (,!4 " #L ($m)) %
(1,&' " ((th))
()erempuan : &4,&& (,4 " #L ($m)) %
(!*! " ((th))
+et : (ntuk pengukuran antropometri dilakukan pengukuran yang paling memungkinkan
II& IN+EKSI
l0. Seberapa sering Anda mengalami sakit
(dalam l bulan terakhir) :
Sering (> 4x /bulan) Jarang (l 3x /bulan) Tidak
Pernah
(,,) (,))
(,-)
a. Flu
b. Sesak Nafas
c. Diare
III& ./'IENE DAN SANITASI
ll. Apakah Anda melakukan :
a. Cuci tangan sebelum makan
(menggunakan sabun)
Tidak (00) Ya (0l)
b. Cuci tangan sesudah BAB
(menguunakan sabun)
Tidak (00) Ya (0l)
c. Frekuensi mandi dalam sehari 00 = tidak pernah
0l = l kali
02 = 2 kali
03 = > 2 kali
d. Frekuensi sikat gigi dalam sehari 00 = tidak pernah
0l = l kali
02 = 2 kali
03 = > 2 kali
e. Pembersihan diri dalam seminggu
terakhir (obser,asi-ditanya
langsung, tergantung kondisi)
Mata
Kaki
Kuku
To$al
Jika total nya,
0, = l poin (kurang)
0l = 2 poin (cukup)
02 = 3 poin (baik)
+et : (ntuk pilihan ja.aban /)embersihan diri0 di $entang jika dilakukan, sedangkan total diisi jumlah yang dibersihkan
I0& POLA KONSU(SI
l2. Berapa kali Anda makan utama
(tanpa snack) dalam sehari?
0l = < 3 atau > 3
02 = 3 kali
00 = tidak menjawab/tidak tahu
l3. Sebutkan jenis makanan yang yang
al#n! ser#n! Anda konsumsi dalam
lx makan?
00 = Makanan pokok dan sayur
0l = Makanan pokok lauk hewani/nabati
02 = Makanan pokok lauk hewani dan nabati
03 = Makanan pokok sayur dan buah
Page - of 6

A B C D
04 = Makanan pokok, lauk hewani/nabati dan sayur
05 = Makanan pokok, lauk hewani, nabati, sayur dan
buah
l4. Apakah Anda mengkonsumsi
suplemen?
00 = Ya
0l = Tidak (lanjut ke no* 16)
12aat .a.an$ara kata supplemen dapat diganti dengan /,itamin, mineral, atau kata lain yang mudah dipahami oleh lansia,
dengan kata lain tetap bertujuan untuk mendapatkan data terkait konsumsi suplemen
l5. Jenis suplemen apa yang
dikonsumsi?
3intalah 4esponden untuk menunjukkan kemasan suplemen yang dikonsumsi dan $atat kandungannya ($ontoh :
pada suplemen multi,itamin, ,it 5 *** mg, ,it 6 ***mg)
l6. Apakah Anda suka makanan yang
asin?
00 = Ya
0l = Tidak
l7. Apakah Anda suka minum dan
makanan yang manis?
00 = Ya
0l = Tidak
l8. Apakah Anda suka gorengan (tidak
termasuk lauk)?
00 = Ya
0l = Tidak
0& PEN/AKIT DE'ENERATI+ 1 KONDISI +ISIK
l9. Apakah Anda mempunyai riwayat
keluarga (ayah/ibu/kakek/nenek)
yang mengalami penyakit
degeneratif?
0l = Ya
02 = Tidak (lanjut ke nomer !1)
00 = Tidak Tahu / Tidak Menjawab
2aat .a.an$ara kata penyakit degeneratif bisa diganti dengan penyakit menurun atau kata lain yang bermakna sama
dengan penyakit degenerati7
20. Riwayat penyakit degeneratif apa
yang diderita? (diba$akan
pilihannya)
00 = ya
0l = tidak
a. Penyakit jantung
b. Kencing manis
c. Asam urat
d. Hipertensi
e. Stroke
66. Tidak relevan
77. lainnya, sebutkan .
2l Apakah anda saat ini memiliki
penyakit degenerative?
0l = Ya
02 = Tidak (lanjut ke nomer !')
00 = Tidak Tahu / Tidak Menjawab
22. Apa jenis penyakit degenerative yang
anda derita saat ini?
00 = ya
0l = tidak
a. Penyakit jantung
b. Kencing manis
c. Asam urat
d. Hipertensi
e. Stroke
66. Tidak relevan
77. lainnya, sebutkan .
23. Apakah Anda mengalami kesulitan
dalam mengunyah atau menelan
setiap kali makan?
00 = Ya
0l = Tidak (lanjut ke no* !8)
24. Apakah yang menyebabkan kesulitan
tersebut terjadi?
00 = Jumlah gigi yang kurang
0l = Tidak mempunyai gigi
02 = Sakit gigi/sakit tenggorokan
66 = Tidak relevan
77 = Lain-lain, sebutkan.
0I& LI+E ST/LE
Page 2 of 6

A B C D
25.
Apa kegiatan yang biasa Anda
lakukan sehari-hari dirumah ?
(diba$akan pilihannya)
00 = Diam di rumah
0l = Momong cucu
02 = Berkebun/ ke ladang/ beternak
77 = Lain-lain, sebutkan ...
26. Apakah Anda berolahraga? 00 = Tidak (lanjut no* !9)
0l = Ya
27. Apa jenis olahraga yang biasa Anda
lakukan? (diba$akan pilihannya)
00 = Bersepeda
0l = Lari-lari
02 = Jalan santai
03 = Senam
66 = Tidak relevan
77 = Lain-lain, sebutkan...
28. Berapa kali Anda berolahraga dalam
l minggu?
00 = < 3 kali
0l = > 3 kali
66 = Tidak Relevan
29. Apakah Anda merokok / pernah
merokok?
00 = Ya
0l = Tidak (Lanjut ke no* '1)
30. Berapa batang rokok yang Anda
habiskan dalam sehari?
00 = > 3 batang
0l = 2-3 batang
02 = l batang
66 = Tidak Relevan
0II& PEN'ETA.UAN 'I3I DAN KESE.ATAN
3l. Apakah Anda mengetahui tentang
bahaya merokok?
00 = Tidak
0l = Ya
32. Apakah Anda mengetahui tentang
bahaya dari sering makan-makanan
gorengan?
00 = Tidak
0l = Ya
33. Apakah Anda tahu tentang penyakit
tulang keropos?
00 = Tidak
0l = Ya
34. Menurut Anda, bagaimanakah
makanan yang sehat dan bergizi?
(diba$akan pilihannya)
00 = Tidak tahu
0l = Makanan fast food
02 = Banyak makan lauk
03 = Banyak makan buah dan sayur
04 = Gizi seimbang
77 = Lain-lain, sebutkan... ...
35. Penggunaan garam yang banyak
pada makanan dapat menyebabkan
penyakit apa? (diba$akan pilihannya)
0l = Osteoporosis
02 = Hipertensi
03 = Ginjal
00 = Tidak tahu / Tidak menjawab
77 = Lain-lain, sebutkan... ...
0III& AKSES IN+OR(ASI
36. Apakah Anda pernah memperoleh
penyuluhan kesehatan ?
00 = Tidak (Lanjut ke no* '&)
0l = Ya
37. Sebutkan apa materi penyuluhan
yang pernah Anda dapatkan dalam 3
bulan terakhir ?
38. Dari mana sumber informasi tentang
penyuluhan kesehatan yang telah
diberikan?
I4& PANTAN'AN (AKAN TERKAIT BUDA/A
39. Apakah Anda mempunyai makanan
pantangan?
00 = Ya
0l = Tidak (Lanjut ke no* 41)
40. Apakah alasan pantangan makanan
tersebut? (diba$akan pilihannya)
0l = Alergi
02 = Karena ada hubungannya dengan penyakit
Page 5 of 6

A B C D
03 = Disuruh keluarga
04 = Kebiasaan/kepercayaan sejak dulu
00 = Tidak tahu / Tidak menjawab
66 = Tidak relevan
77 = Lain-lain, sebutkan...
4& KE(A(PUAN (EN/IAPKAN (AKANAN
4l. Apakah dalam sehari-hari Anda
menyiapkan makanan sendiri?
00 = Ya (lanjut ke no*4')
0l = Tidak
02 = Jarang
42. Siapa yang menyiapkan makanan
sehari-hari Anda? (diba$akan
pilihannya)
00 = Anak
0l = Menantu
02 = Cucu
03 = Pembantu
66 = Tidak relevan
77 = Lain-lain, sebutkan...
4I& PSIKOLO'I
(Responden Lebih Baik Diajak Untuk Bercerita Dengan Pertanyaan Pancingan !U Bisa
Dilihat sesuai dengan "kspresi Responden saat Di#a#ancarai$
43. Apakah Anda sering merasa
bosan dengan rutinitas Anda
sehari - hari?
00 = Ya
0l = Tidak
44. Apakah Anda merasa
bersemangat sepanjang waktu
dalam melakukan kegiatan
sehari - hari?
00 = Tidak
0l = Ya
45. Apakah Anda sering merasa
putus asa?
00 = Ya
0l = Tidak
46. Apakah Anda merasa
bermasalah dengan daya ingat
Anda?
00 = Ya
0l = Tidak
47. Apakah Anda merasa bahagia
dengan hidup Anda saat ini?
00 = Tidak
0l = Ya
48. Apakah anda lebih memilih
berdiam diri di rumah daripada
keluar rumah dan melakukan
aktifitas ?
00 = Tidak
0l = Ya
4II& PELA/ANAN KESE.ATAN
49. Kemanakah Anda berobat
ketika sakit? (paling sering)
00 = Dokter 03 = Posyandu
0l = Puskesmas 04 = Dukun
02 = Mantri / bidan 77 = Lain-lain, sebutkan...
50. Bagaimana cara Anda menuju
ke tempat Anda berobat?
(paling sering)
00 = Jalan kaki
0l = Angkutan umum
02 = Naik kendaraan pribadi
77 = Lain lain, sebutkan...
5l. Apakah di tempat tinggal Anda
ada posyandu lansia?
00 = Tidak (Lanjut ke 2ingle 9ood 4e$all !4:)
0l = Ya
52. Apakah Anda pernah pergi ke
posyandu lansia?
00 = Tidak
0l = Ya
66 = Tidak relevan
Page 6 of 6

A B C D
SIN'LE +OOD RECALL -5 .OURS
7ak$u
(akan
(enu Bahan (akanan
%umlah
Ukuran Rumah
Tan!!a (URT)
'ram
Page 8 of 6

A B C D
Page 9 of 6