You are on page 1of 8

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP Dr. M.

DJAMIL PADANG

Nama Dokter Muda : Nomor BP :

Pembimbing : Tanggal :

IDENTITAS PASIEN Nama Umur : DS : 22 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Mahasiswa

Suku Bangsa : Alamat : Limau Manis Padang

ANAMNESIS Seorang pasien laki-laki berumur 22 tahun pada tanggal 30 Desember 2013 dengan : Keluhan Utama: Bersin-bersin sejak 1 hari yang lalu. Riwayat penyakit sekarang : Bersin-bersin sewaktu bangun tidur terutama di pagi hari sejak 1 hari yang lalu, setiap kali bersin lebih dari 5 kali, dengan ingus ada konsistensi encer , jernih,dan tidak berbau, disertai gatal-gatal pada hidung dan mata berair. Bersinbersin bertambah jika terkena debu. Bersin dirasakan sekitar 4 tahun yang lalu, setiap minggu lebih dari 4 hari. Riwayat hidung sering tersumbat ada terutama sebelah kiri. Hidung tersumbat terasa ketika bersin2. Saat ini hidung tidak tersumbat. Pasien sering menggosok-gosok hidung dan mata pada saat serangan Riwayat nyeri kepala ada, dirasakan ketika saat bersin2, nyeri terasa diseluruh kepala. Terasa ada cairan mengalir dibelakang hidung tidak ada. Riwayat trauma di sekitar kepala tidak ada Keluhan pada telinga dan tenggorokan tidak ada

Riwayat penyakit dahulu Telah menderita penyakit seperti ini sejak umur 10 tahun Riwayat sesak nafas menciut tidak ada Riwayat mata merah/gatal kena debu atau udara dingin tidak ada Riwayat biring susu tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga Riwayat asma di keluarga ada (ayah)

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan: Pasien adalah seorang mahasiswa Pasien tinggal ngekost, dengan kasur kapuk dan sering begadang.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Nadi Nafas Tekanan darah Suhu Pemeriksaan sistemik Kepala Wajah Mata : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Allergic Shiner (+) Toraks : Dalam batas normal Jantung Abdomen Extremitas : Dalam batas normal : Hepar dan lien tidak teraba : teraba hangat, refilling kapiler baik : Sakit sedang : CMC : 78kali/menit : 20kali/menit : 120/80mmHg ; 36,5 C

STATUS LOKALIS THT Telinga Pemeriksaan Daun Telinga Kelainan Kel. Kongenital Trauma Dekstra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada

Radang Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan Cukup lapang (N) Dinding liang telinga Sempit Hiperemi Edema Massa

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Bau Sekret / Serumen Warna Jumlah Jenis Membran Timpani Warna Refleks cahaya Utuh Bulging Retraksi Atrofi Jumlah perforasi Perforasi Jenis Kwadran Pinggir

Tidak ada Kuning Sedikit Kering

Tidak ada Kuning Sedikit Kering

Putih mengkilat ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Putih mengkilat Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Gambar

Tanda radang Mastoid Fistel Sikatrik Nyeri tekan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok

Tidak ada

Tidak ada

Rinne Schwabach Tes Garpu tala Weber Kesimpulan Audiometri

+ Sama dengan pemeriksa

+ Sama dengan pemeriksa

Tidak ada lateralisasi normal Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung Pemeriksaan Kelainan Deformitas Kelainan congenital Hidung luar Trauma Radang Massa Dextra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sinus Paranasal Inspeksi Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok Dextra Sinistra -

Rinoskopi Anterior Vestibulum Vibrise Radang Kavum nasi Cukup lapang (N) Sempit Lapang Ada Tidak ada Cukup lapang Tidak Ada + Ada Tidak ada

Lokasi Sekret Jenis Jumlah Bau Konka inferior Ukuran Warna Permukaan Edema Konka media Ukuran Warna Permukaan Edema Serosa Sedikit Tidak Ada Eutrofi Meraah muda Licin Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Serosa Sedikit Tidak Ada Hipertrofi Pucat Licin Tidak ada Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Septum

Cukup lurus/deviasi Permukaan Warna Spina Krista Abses Perforasi Licin

Tidak ada

Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Massa

Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang

Rinoskopi Posterior

Pemeriksaan

Kelainan Cukup lapang (N)

Dekstra

Sinistra

Koana

Sempit Lapang Warna Merah muda Eutrofi Merah muda Rata Ada Terbuka Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Merah muda Eutrofi Merahmuda Rata Ada terbuka Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Mukosa

Edema Jaringan granulasi Ukuran

Konka superior

Warna Permukaan Edema

Adenoid Muara tuba eustachius

Ada/tidak Tertutup secret Edema mukosa Lokasi

Massa

Ukuran Bentuk Permukaan

Post Nasal Drip

Ada/tidak Jenis

Orofaring dan Mulut Pemeriksaan Palatum mole + Arkus faring Kelainan Simetris/tidak Warna Edema Bercak/eksudat Dinding Faring Warna Permukaan Tonsil Ukuran Warna Permukaan Dekstra Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda licin T1 Merah muda Rata Sinistra Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda licin T1 Merah muda Rata

Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar Peritonsil Warna Edema Abses Tumor Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Karies/radiks Gigi Kesan Warna Lidah Bentuk Deviasi Massa Laringoskopi Indirek Pemeriksaan Kelainan Bentuk Warna Epiglotis Edema Pinggir rata/tidak Massa Warna Aritenoid Edema Massa Gerakan Ventrikular Band Warna Edema

Tidak Melebar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Higiene oral baik Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Dekstra Kipas Merah Muda Rata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sinistra Kipas Merah Muda Rata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Massa Warna Plika Vokalis Gerakan Pinggir medial Massa Subglotis/trachea Massa Sekret ada/tidak Massa Sekret

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sinus piriformis

Valekule

Massa Sekret (jenisnya) Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening leher. Pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher.