Mual dan Muntah

definisi
Mual: berasal dari bahasa Latin naus (kapal), merupakan sensasi yang sangat tidak enak pada perut yang biasanya terjadi sebelum keinginan untuk muntah.untuk segera muntah Muntah: aktivitas/kontraksi langsung otot perut, dada dan GI yang mengarah ke pengeluaran kuat isi perut melalui mulut muntah adalah aksi dari mengosongkan lambung secara paksa dan merupakan suatu cara perlindungan alamiah dari tubuh.

 Regurgitasi: kembalinya isi perut ke esofagus atau dari lambung ke dalam mulut tidak terkait dengan kontraksi otot mual atau spontan.

Etiologi mual dan muntah

1. Gangguan GI track/Gastritis akut 2. Penyebab dari pusat (sinyal-sinyal dari otak) 3. Terkait dengan penyakit lain yang jauh dari lambung 4. obat-obat dan perawatan medis 5. Kehamilan

Gangguan GI track/Gastritis akut

ada agen yang menyerang yang mengiritasi lapisan dari lambung Antara lain : Infeksi ( bakteri keluarga Helicobacter (seperti H.Pylori / virus ) Gastroenteritis Keracunan makanan iritan Lambung : alkohol,merokok, dan obat NSAID (aspirin ibuprofen) mengiritasi lapisan lambung. peptic ulcer: mencakup iritasi lapisan lambung ringan sampai ke pembentukan kerusakan pada lapisan pelindung lambung yang disebut ulcer. Penyakit refluks gastro esoph (PRGE atau GERD atau reflux esophagitis): dihubungkan dengan iritasi dari lapisan esophagus.

Sinyal dari otak

Sakit Kepala : terutama migren Telinga Dalam : labyrinthitis,benign postural vertigo. Luka Kepala : Segala penyakit atau luka yang meningkatkan tekanan didalam intracranial muntah. dapat disebabkan oleh pembengkakan otak (gegar otak atau trauma kepala), infeksi (meningitis atau encephalitis), tumor, atau keseimbangan abnormal dari elektrolit dan air dalam aliran darah.

Noxious stimulus: Bau-bau atau suara-suara kelelahan karena panas, terik matahari yang ekstrem, atau dehidrasi.

Terkait dengan penyakit lain

Diabetes: karena gastroparesis,kondisi dimana lambung gagal mengosongkan diri secara tepat dan kemungkinan disebabkan generalized neuropathy (kegagalan dari syaraf dalam tubuh untuk mengirim sinyal yang tepat ke dan dari otak) komplikasi presentasi yang tidak khas dari angina : penyakit menyebabkan mual dan muntah, meskipun tidak ada keterlibatan langsung dari lambung atau saluran terutama jika myocardial infarction mempengaruhi jantung bagian bawah.

 gangguan makan: Pasien-pasien dengan bulimia akan mempunyai muntah yang diinduksi sendiri, membersihka sebagai bagian dari penyakit jiwa (psikiatris) mereka.

Obat Dan Perawatan Medis

Terapi radiasi: Mual dan muntah dihubungkan dengan terapi radiasi. efek sampingan obat: termasuk iritasi lambung dan/atau mual dan muntah.
Obat-obat anti kanker adalah iritan-iritan yang terkenal karena efek buruknya(contohnya, perawatan kemoterapi). Obat-obat nyeri narkotik, obat-obat anti-peradangan (steroid-steroid seperti prednisone dan obat-obat nonsteroid seperti ibuprofen) antibiotik-antibiotik, mual dan muntah yang terdaftar sebagai efek-efek sampingan yang umum.

Obat pemicu mual dan muntah

Cancer chemotherapy
e.g. cisplatin

Analgesics
e.g. opiates, NSAIDs

Metformin Anti-parkinsonians
e.g., bromcryptine, L-DOPA

Anti-arrythmics
e.g., digoxin, quinidine

Anti-convulsants
e.g., phenytoin, carbamazepine

Antibiotics
e.g., erythromycin

Oral contraceptives

Anti-hypertensives Theophylline Anesthetic agents

Kehamilan
Muntah pada kehamilan terutama pada tiga semester pertama dan disebabkan oleh perubahan-perubahan tingkat hormon dalam aliran darah.

etiologies
GI tract disorders
toxins, infections, obstruction, inflammation, motility disorders

Other CNS disorders

migraine, neoplasm, bleed

Non-GI infections
liver, CNS, renal,
pneumonia, others

Vestibular disorders Metabolic/endocrine

DKA, uremia, adrenal insufficiency, hyper- or hypothyroidism, hyper- or hypoparathyroidism

Pregnancy Visceral inflammation

pancreas, GB, peritoneum

Myocardial ischemia or infarction

Alcohol intoxication Psychogenic Radiation exposure Medications

Manifestasi klinik
Muntah umumnya didahului oleh rasa mual (nausea) dan mempunyai tanda seperti : -Pucat -Berkeringat -Air liur berlebihan -Tachycardia -Pernafasan tidak teratur

 Rasa tidak nyaman, sakit kepala Kompleks: Berat badan menurun, demam, sakit perut Gejala muntah juga tergantung pada beratnya penyakit pasien mulai dari muntah ringan sampai parah

patofisiologi
Tiga fase emesis mual (nuasea), muntahmuntah (retcing), dan muntah (vomiting) Nausea berupa kebutuhan untuk segera muntah retcing : gerakan yg diusahakan otot perut dan dada sebelum muntah vomit : pengeluaran isi lambung yang disebabkan oleh retroperistalsis GI

 Muntah di pacu oleh impuls aferen ke pusat muntah inti sel pada medulla oblongata Impuls diterima dari pusat muntah di medulla berupa sinya melalui CTZ ( chemoreceptor trigger zone) Hasil efferent impulses to the salivation center, respiratory center, and the pharyngeal, GI, and abdominal muscles vomiting.

 CTZ terletak di daerah postrema ventrikel otak, adalah organ chemosensory utama bagi emesis dan biasanya terkait dengan muntah secara kimiawi. Karena lokasinyaracun dapat terbawa oleh darah dan cairan cerebrospinal yang memiliki akses mudah ke CTZ merangsang muntah Beberapa Reseptor neurotransmiter terletak di pusat muntah, CTZ, dan saluran pencernaan, yaitu kolinergik, histaminic, dopaminergik, opiat, serotonergik, neurokinin, dan reseptor benzodiazepine. Agen kemoterapi dan metabolitnya, atau senyawa penyebab muntah lain yg secara teoritis memicu proses emesis melalui stimulasi dari satu atau lebih dari reseptor ini. Antiemetik efektif memblokir reseptor emetogenik.

PATOFISIOLOGI Apabila gejala-gejala nausea muncul maka lambung akan mengalami gangguan dan di usus halus mengalami aktivitas antiperistaltik

Muntah diakibatkan oleh rangsangan dari pusat muntah di medulla oblongata sehingga mengakibatkan rangsangan langsung melalui Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ)

VOMITING PATHWAYS PATHWAYS

VOMITING

A Central Final Pathway for Nausea

(Dopamine, Serotonin) CTZ ??? CNS

VOMIT
CENTER

(Acetylcholine,Histamine)

VestibularApparatus (Acetylcholine, Histamine)

GI Tract

(Acetylcholine,Histamine, Serotonin + mechanoreceptors)

Efek muntah kronik

diagnosis
Kata kunci mendiagnosa:
Berapa lama? Hubungan dengan makanan? Isi muntahan? Asosiasi gejala nyeri di dada atau perut, demam, mialgia, diare, vertigo, pusing, sakit kepala, penurunan berat badan gejala neurologis fokal, penyakit kuning, Ada Diabetes? Kapan periode menstruasi terakhir?

Studi Lab (dipandu oleh riwayat dan fisik)

Electrolytes, glucose, BUN/creatinine Calcium, albumin, total serum proteins CBC LFTs Pregnancy test Urinalysis Serum lipase amylase

ALGORITHMIC APPROACH

TERAPI
Mual dan Muntah

Tujuan terapi antiemetik

adalah untuk mencegah atau menghilangkan mual dan muntah, tanpa menimbulkan efek samping. Terapi antiemetik diindikasikan untuk pasien dengan gangguan elektrolit akibat sekunder dari muntah, anoreksia berat, memburuknya status gizi atau kehilangan berat badan.

Perawatan dan pengobatan

1. Mengobati komplikasi apa pun sebabnya mis, ganti garam, air, kerugian kalium 2. Bila memungkinkan mengidentifikasi dan mengobati penyebab mual dan muntah, 3. Memberikan pengobatan sementara untuk mengatasi gejala gejala yang terjadi 4. lakukan langkah-langkah pencegahan bila kemungkinan muntah akan terjadi (misalnya, kemoterapi kanker, pemberian opiat parenteral)

Terapi non farmakologi

pasien dengan keluhan sederhana, menghindari makanan tertentu atau moderasi asupan makanan yang lebih baik. Pasien dengan gejala penyakit sistemik sebaiknya mengobati kondisi yang mendasarinya antisipasi mual atau muntah pada Pasien kanker posttreatment dengan memberi antiemetik profilaksis. intervensi perilaku dan termasuk relaksasi, biofeedback, self-hypnosis

Terapi farmakologi

Faktor pemilihan terapi

Gejala berdasarkan Etiologi frekuensi, duration, and tingkat keparahan; Kemampuan pasien pada penggunaan oral, rectal, injeksi atau transdermal Telah berhasil digunakan sebagai anti emetika sebelumnya

Drugs with anti-emetic properties and known mechanisms

Antihistamines, e.g., meclizine (AntivertR) esp. for vestibular disorders Anticholinergics, e.g., scopolamine (Transderm ScopR, DonnatalR) esp. for vestibular and GI disorders Dopamine antagonists, e.g.,metoclopramide (ReglanR) or prochlorperazine (CompazineR) esp. for GI disorders Selective serotonin-3 (5HT3) RAs, e.g., odansetron, granisetron, dolasetron esp. to prevent chemotherapy-induced nausea/vomiting

Obat-obat anti muntah (antiemesis) untuk pasien kanker

Pasien yang menerima obat kemoterapi harus diberikan sebelum, selama dan sesudah kemoterapi. Obat-obat untuk mengatasi efek samping kemoterapi, dalam hal ini mual dan muntah: proklorperazine atau dikombinasikan dengan lorazepam; granisetron, ondansetron, atau dolasetron yang merupakan obat golongan 5-HT3 receptor antagonis. Obat ini bekerja dengan menghambat aksi serotonin, yang merupakan substansi alamiah penyebab mual dan muntah. Salah satu dari obat golongan antagonis reseptor 5-HT3 tersebut juga bisa dikombinasikan dengan deksametason atau metilprednisolon.

Drugs with anti-emetic

Multiple mechanisms of action:
Promethazine (PhenerganR)
dopamine antagonist H1 antihistamine anticholinergic CNS sedative prevention of opiate-induced nausea and vomiting H1 antihistamine anticholinergic CNS sedation prevention of opiate-induced nausea and vomiting

Hydroxyzine (AtaraxR, VistarilR)

Drugs with anti-emetic properties

Uncertain mechanism of action: Trimethobenzamide (TiganR)
blocks apomorphine-induced emesis in dogs does not block emesis from p.o. CuSO4 in dogs probably acts in the chemoreceptor trigger zone (CTZ) of the medulla oblongata

Bismuth subsalicylate (Pepto-BismolR)

Adjunctive antiemetic agents

Dexamethasone (DecadronR)
along with other anti-emetics for prevention of cancer chemotherapy-induced emesis

Dronabinol (MarinolR)
for prevention of cancer chemotherapy-induced emesis refractory to other agents [ also for anorexia and weight loss in AIDS]

antacida
Dapat diberikan dalam tunggal atau kombinasi Terutama yang mengandung magnesium hydroxide,aluminum hydroxide, calcium carbonate, Kerjanya: membantu menetralisasi asam lambung. Dosis : untuk membantu memulihkan mual dan muntah akut atau intermitten 15 to 30 mL dari single- or multiple-agent products. Es: magnesium (diare osmotik), garam aluminum dan kalsium (konstipasi)

ANTIHISTAMINEANTICHOLINERGIC DRUGS
Obat antiemetik dari kategori antihistaminanticholinerg ini bekerja dengan mengganggu berbagai jalur aferen viseral yang merangsang mual dan muntah di otak. Efek samping: mengantuk, kebingungan, penglihatan kabur, mulut kering, dan retensi urin, dan mungkin takikardia, terutama pada pasien usia lanjut.

Derivat fenotiasin
Fenotiasin adalah antiemetik yg paling banyak diresepkan Kerja : untuk memblokir reseptor dopamin dalam CTZ Fenotiasin dipasarkan dalam berbagai bentuk sediaan oral atau parenteral dan rectal Untuk efek cepat tersedia prochlorperazine Intravena dgn efek samping mengantuk yang kecil prometazin digunakan pada pasien dewasa di gawat darurat untuk mual dan muntah yang berhubungan dengan gastritis dan gastroenteritis. efek samping obat: reaksi ekstrapiramidal, reaksi hipersensitivitas dengan disfungsi hati , aplasia sumsum tulang, dan sedasi berlebihan.

BUTYROPHENONES
Dua senyawa butyrophenone yang memiliki aktivitas antiemetik adalah haloperidol dan droperidol . Kerja : keduanya bekerja dengan memblokir stimulasi dopaminergik di CTZ. Meskipun setiap agen efektif dalam mengurangi mual dan muntah, haloperidol tidak dianggap sebagai terapi lini pertama untuk mual dan muntah tanpa komplikasi tetapi telah digunakan perawatan keadaan paliatif

kortikosteroid
Kortikosteroid telah menunjukkan efikasi antiemetik sejak ada pasien yang menerima prednison sebagai prosedur awal penanganan penyakit Hodgkin muncul untuk mengembangkan mual kurang dan muntah Methylprednisolone juga telah digunakan sebagai antiemetik, Deksametason telah digunakan dengan sukses dalam pengelolaan mual dan muntah akibat kemoterapi dan pasca operasi baik sebagai obat tunggal atau maupun dalam kombinasi dengan selektif serotonin reuptake inhibitor (SSRI). deksametason efektif dalam pencegahan cisplatin induced emesis akut pasien kemoterapi Untuk pengobatan mual muntah biasa, steroid tidak digunakan

metoclopramide
Metoclopramide, procainamide, memiliki efek antiemetik dengan menghalangi reseptor dopaminergik terpusat di CTZ . Metoclopramide membantu pengosongan lambung, dan mempercepat transit melalui usus kecil melalui pelepasan asetilkolin. Metoclopramide digunakan untuk sifat antiemetik pada pasien dengan diabetes gastroparesis dan dengan deksametason untuk profilaksis mual dan muntah akut yang berkaitan dengan kemoterapi.

H2-RECEPTOR ANTAGONISTS
Di berikan tunggal: cimetidine 200 mg, famotidine 10 mg, nizatidine 75 mg, or ranitidine 75 mg untuk peroide singkat mual dan muntah.

cannabinoids
Penelitian untuk menghitung efektivitas antiemetik dan efek samping cannabis ketika diberikan kepada 1.366 pasien yang menerima chemotherapy dimana nabilone Oral, dronabinol oral, dan levonantradol intramuskular dibandingkan dengan antiemetik konvensional (prochlorperazine, etoclopramide, klorpromazin, thiethylperazine, haloperidol, domperidone, dan alizapride) atau plasebo. Di seluruh percobaan, cannabinoids lebih efektif daripada pembanding aktif dan plasebo saat dosis kemoterapi berpotensi emetogenik moderat Tapi cannabinoids juga lebih toksik, yaitu efek euforia, mengantuk, sedasi, mengantuk, dysphoria, depresi, halusinasi, dan paranoia.

lanjutan

Dosage Recommendations for CINV (chemotherapy-induced nausea and vomiting)

Recommendations for the Use of Antiemetics in Patients Receiving Chemotherapy

Recommended Prophylactic Doses of Antiemetics for Postoperative Nausea and Vomiting

ANTIEMETIC USE DURING PREGNANCY

pregnant women experience nausea and vomiting to some degree during the first trimester of pregnancy. The severity of the symptoms varies considerably, from mild nausea to incapacitating nausea and vomiting. The etiology of nausea and vomiting of pregnancy (NVP) is not well understood.

Non farmakologi
perubahan pola makan dan / atau modifikasi gaya hidup. Mengunyah jahe dan akupresur,

Farmakologi terapi
Pyridoxine (10 sampai 25 mg 1 ad 4 kali sehari), dengan atau tanpa doxylamine (12,5 sampai 20 mg 1 sampai 4 kali sehari), disarankan sebagai terapi lini pertama. If gejalanya menetap, penambahan histamine1reseptor antagonis seperti dimenhydrinate (50 hingga 100 mg oral atau rektal setiap 4 - 6 jam sesuai kebutuhan), diphenhydramine (25 - 50 mg oral atau 10 - 50 mg intravena [IV] setiap 4 6 jam sesuai kebutuhan), atau meclizine (25 mg oral setiap 4 -6 jam jika perlu) dianjurkan.

 antagonis Dopamin juga bisa ditambahkan jika gejala terus terjadi (metoclopramide 5 sampai 10 mg IV setiap 8 jam jika dibutuhkan; prometazin 12,5-25 mg IV setiap 4 jam sesuai kebutuhan; prochlorperazine 5 sampai 10 mg oral setiap 6 jam sesuai kebutuhan). Pasien dengan NVP persisten atau yang menunjukkan tanda-tanda dehidrasi harus menerima penggantian cairan intravena dengan tiamin. Ondansetron 2-8 mg oral / IV setiap 8 jam sesuai kebutuhan meringankan NVP,

Treatment Recommendations for the Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy

PENGGUNAAN PADA ANAK

Untuk mual dan muntah yang berhubungan dengan Gastroenteritis pediatrik, penekanan pada tindakan rehidrasi daripada intervensi farmakologis. Supositoriapromethazine adalah paling sering diresepkan antiemetik untuk Gastroenteritis pediatrik merekomendasikan bahwa kortikosteroid ditambah SSRI harus diberikan pada anak yang menerima kemoterapi

 Efek samping serius prometazin termasuk kematian, terjadi dengan semua rute administrasi (oral, rektal, dan parenteral) pada dosis berkisar antara 0,45 - 6,4 mg / kg. sehingga peringatan ditambahkan ke labelprometazin yang mencakup kontraindikasi untuk penggunaan produk apapunyang mengandung prometazin pada anak-anak < dari usia 2 tahun dan peringatan dengan memperhatikan penggunaan pada anak-anak > 2

Bacaan:
www.authorstream.com/Presentation/pattersonby-94790-Nausea-Vomitingvomiti-Education www.authorstream.com/Presentation/pattersonby-94790-Nausea-Vomitingvomiti-Education-ppt-powerpoint/ Dipiro et all, 2008. Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc. toronto, USA Silbernag S, F Lang, 2000, Color Atlas of Pathophysiology , Thieme, Stuttgart New York http://cdn.pharmacologycorner.com/wpcontent/uploads/2009/12/chemotherapy _induced_nausea_vomiting.jpg&im

KASUS
I am here to start chemotherapy. Kim Johnson is a 65-year-old woman who comes to the cancercenter clinic to receive her first cycle of chemotherapy. She was diagnosed with Stage II epithelial ovarian cancer 1 month ago and underwent a total abdominal hysterectomy and bilateral salpingooophorectomy. The current plan is for her to receive six cycles of carboplatin and paclitaxel therapy. You receive orders for the following regimen: Paclitaxel 175 mg/m2 IV over 3 hours every 21 days Carboplatin AUC 6 IV over 30 minutes every 21 days Ondansetron 24 mg po 30 minutes before chemotherapy Diphenhydramine 25 mg IV 30 minutes prior to chemotherapy Famotidine 20 mg IV 30 minutes prior to chemotherapy The nurse also gives you prescriptions for ondansetron 8 mg po Q 6 h PRN breakthrough nausea and vomiting, and scheduled metoclopramide and dexamethasone for 4 days to be started the following day to prevent delayed nausea and vomiting. She asks you to send them to the outpatient pharmacy so they are ready when Mrs. Johnson is finished with her treatment.

pertanyaan
1. apa penyebab mual dan muntah dari kasus diatas? 2. dari seluruh obat yang di berikan, skrininglah mana saja obat yang di gunakan untuk menanggulang mual dan muntah? Termasuk dalam golongan apa sajakah obat tersebut ? 3. menurut anda obat mana yang paling efektif untuk mual pada kasus tersebut?

ops_1909@yahoo.com