PATOLOGIJA *SKRIPTA*

1.Metode u patologiji

U patologiji se koriste razliite metode prouavanja bolesti, a glavne su: 1 makroskopska analiza 2 mikroskopska analiza 3 molekularno-bioloka i citogenetska istraivanja 4 eksperimenti na ivotinjama MAKROSKOPSKA ANALIZA: Makroskopska prouavanja obavljaju se u okviru patoloke anatomije i podrazumevaju analizu promena vidljivih golim okom, bilo na biopsijskom materijalu ili materijalu dobijenom u toku obdukcije. Njome se odreuju veliina, oblik, boja, konzistencija, odnos promene prema okolini... Na osnovu makroskopskih osobina dobijenog tkiva postavlja se radna dijagnoza i donosi odluka o tome koji deo tkiva de biti uzet za dalja istraivanja ( mikroskopska, molekularnobioloka, citogenetska... ). Uzeti materijal se dalje obrauje na razliite naine, ali ono to spada u rutinsku obradu biopsijskog i autopsijskog materijala podrazumeva: 1 fiksiranje u formalinu ( 10% puferovani formalin) 2 kalupljenje u parafinu 3 bojenje hematoksilinom i eozinofilom ( HE bojenje) MIKROSKOPSKA ANALIZA ( PATOLOKA HISTOLOGIJA ): Mikroskopska ispitivanja se odnose na analizu biopsijskog( hirukog ) i obdukcijskog materijala. Biopsija moe biti: 1 inciziona- slui iskljuivo u dijagnostike svrhe 2 eksciziona- podrazumeva odstranjenje celokupne promene, esto i rub okolnog normalnog tkiva tako da ima I terapijski I dijagnostiki znaaj Tkivni uzorak se moe analizirati citolokim I histolokim metodama. CITOLOKI METOD podrazumeva analizu delija dobijenih u razmazu na ploici ( vaginalni sekret, pleuralni punktat, cerebro-spinalni likvor ). Punkciona citologija podrazumeva analizu razmaza delida organa ili tkiva ( jetra, bubreg, tumor ) dobijenog pomodu tanke igle. Dakle, aspiraciona biopsija tankom iglom obezbeuje material za citoloku analizu. Delijska morfologija je sauvana I moe se analizirati, ali zbog male koliine materijala tkivna arhitektura se ne moe analizirati. Za razliku od nje kod HISTOLOKOG METODA mogu se analizirati I delije I tkiva. Histoloka dijagnostika je najvaniji aspekt dijagnostike patologije na hirukom i biopsijskom materijalu. Moe se obaviti izradom trajnih preparata, ili u toku operacije pacijenta ( biopsija ex tempore ). Takoe se mogu vriti I na uzorcima tkiva uzetim autopsijom. Biopsija ex tempore jedna je od najteih I najdelikatnijih patolokih procedura. Fiksiranje se kod nje vri tenim azotom, a bojenje je HE. itav proces obrade materijala obavlja se u toku same operacije, uzorci tkiva se alju patologu koji u roku od 2-5 minuta treba da postavi dijagnozu bolesti. Od biopsije ex tempore se ocekuje da nam brzo odgovori na 3 pitanja: 1 da li je material dobar za dijagnostiku 2 da odredi adekvatnost hirukih granica 3 da donese zakljuak o prirodi lezije ( tumor ili ne, benigni ili maligni ) MOLEKULARNO-BIOLOKA I CITOGENETSKA ISTRAIVANJA: Pod najvanije metode ove vrste istraivanja spadaju: 1 histohemija ( specijalna bojenja )

2 imunohistohemija 3 flow citometrija HISTOHEMIJA: pri rutinskoj obradi materijala koristi se HE bojenje. Meutim u cilju identifikacije pojedinih sastojaka delija I tkiva, to je neophodno za postavljanje precizne dijagnoze, koriste se specijalne metode bojenja kao to su: PAS- za identifikaciju glikogena Bojenje retikulina- za identifikaciju retikularnih vlakana I razlikovanje epitelnih od mezenhimnih neoplazmi PTAH- za identifikaciju intracitoplazmatskih filamenata Perls- za hemosiderin Alcian blue- za mucin Masson Fontana- za melanin Sudan- za masti IMUNOHISTOHEMIJA: Predstavlja antigen-antitelo reakcije kojima se otkrivaju porekla lezija ( najede se koristi kod tumora ). Najpoznatiji antigeni su: Aktin- za identifikaciju miidnih I mioepitelnih tumora Hromogranin- za neuroendokrine tumore Citokeratin- za epitelne delije ( za endodermalne I neuroendodermalne tumore) Dezmin- za tumore glatkih I poprenoprugastih miida Epitelne membrane antigen( EMA)- za epitelne neoplazme, mezoteliom, meningiom CD 20- za normalne B delije I limfome I leukemije porekla B delija Leucocit common antigen( LCA)- za limfoidne neoplazme HMB 45- za melanocite Neuron specifina enolaza( NSE)- za vedinu neuroektodermalnih I neuroendokrinih neoplazmi Prostata specifini antigen( PSA)- za karcinom prostate S-100 protein- pozitivan kod melanocita, hondrocita, adipocita, Schwanovih delija Vimentin- za identifikaciju mezenhimnih delija FLOW CITOMETRIJA: je metoda kojom se delijska suspenzija proputa kroz svetlosni izvor u cilju analize delijske veliine, viabilnosti, sadraja DNK, enzima, fenotipa markera delijske povrine Dobijeni rezultati se konveruju u elektronske signale I prezentuju u vidu histograma. Ova analiza je pre svega podesna za analizu krvi I drugih tenosti I postala je rutinska za dijagnozu leukemija I limfoma. EKSPERIMENTALNA PATOLOGIJA: podrazumeva eksperimente na ivotinjama. * Napomena: ovo pitanje je jedno od omiljenih pitanja profesorima da na njemu obaraju, jer vedina ljudi ga preskoi, a ono zaista predstavlja samu osnovu patologije. Takoe, histohemija I imunohistohemija im je jedno od omiljenih stvari da ubace koje god pitanje izvukli ( npr. priate neki tumor a oni vas pitaju koji antigen se koristi za njegovo dokazivanje ). Tako da koliko god bilo dosadno trebalo bi to sve nauciti

2.Predmet prouavanja patologije

Patologija je nauka koja prouava strukturne, morfoloke promene u ivom organizmu koje nastaju u delijama, tkivima I organima zahvadenim boledu. Ona spada u prirodne nauke I istrauje: 1 etiologiju ( uroke bolesti ) 2 patogenezu ( mehanizam nastanka bolesti ) 3 makroskopske I mikroskopske promene organa I tkiva koje nastaju u toku bolesti 3

Patologija je podeljena na optu I specijalnu patologiju. OPTA PATOLOGIJA: njen predmet prouavanja predstavljaju osnovne promene, one koje su sline u razliitim delijama I tkivima, kod razliitih bolesti. Zbog toga se za takve osnovne promene kae da imaju opti karakter, protiu po optim zakonima I daju opte znake bolesti u raznim organima ( na primer zapaljenje ). Ona predstavlja uvod u specijalnu patologiju. SPECIJALNA PATOLOGIJA: bavi se prouavanjem etiologije, patogeneze I morfologije bolesti koje su razliite ( specifine ) za pojedine organe ili sisteme.

3.Hipertrofija
Hipertrofija - povedanja veliine specijalizovanih delija u nekom tkivu ili organu. -reverzibilan proces Moe biti : -fizioloka -patoloka Prema etiopatogenetskom mehanizmu nastanka moe biti: 1. Mehanika hipertrofija 2. Kompenzatorna hipertrofija 3. Hormonski indukovana hipertrofija 4. Lana hipertrofija

1. Mehanika hipertrofija -adaptivna ili radna hipertrofija a.) Fizioloka hipertrofija skeletne muskulature kod sportista i fizikih radnika b.) Patoloka hipertrofija srca Hipertrofija srca: - Leva komora zbog hronino hemodinamsko opteredenje (hipertenzija ili neadekvatna funkcija valvula) - Desna komora zbog pludne hipertenzije Leva komora - presorno opteredenje (stenoza aortnog uda ili hipertenzija) - volumensko opteredenje ( insuficijencija mitralnih ili aortnih zalistaka) Ova opteredenja dovode do istezanja miidnih vlakana => kontrahuju se vedom snagom (Frank Starlingov zakon) => pojaavaju se sintetski procesi u deliji => nove strukture u deliji (mitohondrije, sarkoplazmatski retikulum, miofilamenti) Mehaniki stimulusi + trofiki faktori = hipertrofija miokarda Trofiki faktori : - Vazoaktivne supstance ( alfa adrenergini agonisti,endothelin-1, angiotenzin II ) - Polipeptidni faktor rasta (TGF-beta,FGF,IGF-1) -aktiviraju se geni za rast delije (c-myc,c-fos,erg-1) -reaktivacija gena za atrijalni natriurini faktor (ANF) u komorama (noramalno u embrionalnom periodu) , izaziva sekreciju soli preko bubrega pa dobodi do smanjenja volumena krvi, pritiska i hemodinamskog opteredenja srca.

-jedra - hipertrofina,blokiran im prelaz iz G2 u M fazu delijskog ciklusa. -limitirajudu ulogu u hipertrofiji ima vaaskularno snabdevanje -povedanje delije nije srazmerno sa porastom oksidacijskih i fosforilacijskih sposobnosti mitohondrija => srce poputa i dekompenzuje se => promene u sintezi i razgradnji proteina -hipertrofija glatkih miida upljih organa: - mokradna beika (kod uvedane prostate) - miidne arterije u hipertenziji

2. Kompenzatorna hipertrofija -kod parnih organa (ako je jedan od njih prestao da funkcionie ili odstranjen) Npr. Odstranjen jedan bubreg dolazi do uvedanja drugog bubrega (do hipertrofije i hiperplazije epitelnih kanalida bubrega) Odgovor organa na adaptaciju zavisi od : - uhranjenosti - starosti - faktora rasta: IGF-1, EGF, HGF

3. Hormonska hipertrofija -pod hormonskom stimulacijom a.) Fizioloka uterus i mlene lezde (dojke) u toku trudnode hormoni estrogen,progesteron i prolaktin b.) Patoloka - akromegalija (najede adenom acidofilnih delija adenohipofize) -povedana sekrecija hormona rasta dovodi do hiperplazije i hipertrofije u somatskim delijama i delijama telesnih okrajaka (prsti ruku,nogu,nos)

4. Lana hipertrofija - povedanje intersticijalnog,a ne funkcionalnog tkiva (koji je najede smanjen) - neka miidne distrofije

4.Hiperplazija Hiperplazija povedanje broja specijalizovanih delija u tkivu. - reverzibilan proces za razliku od neoplazije pri kojoj tkivo raste i kad se stimulus ukloni - podleu delije koje imaju sposobnost deobe (labilne i stabilne) Moe biti: - difuzna i regularna = Grejsova bolest - nodularna i iregularna = nodozna koloidna struma, prostata,dojka,kora nadbubrega Moe biti: 1. Fizioloka hiperplazija 2. Patoloka hiperplazija

1.Fizioloka hiperplazija a.) hormonska hiperplazija - u dojkama i titnoj lezdi kod devojica u pubertetu, kod ena za vreme trudnode i laktacije - ovarijalni hormoni krajem svakog menstrualnog ciklusa dolazi do lakostepene hiperplazije dojki i endometrijuma - hiperplazija endometrijuma i malog dela miometrijuma u toku trudnode b.) kompenzatorna hiperplazija -bubreg posle unilateralne nefrektomije -jetra posle parcijalne hepatektomije (hiperplazija poinje usled degradacije ekstracelularnog matriksa pri emu se aktivira HGF (hepatocitni faktor rasta) i vezuje se za specifini receptor c-Met), utiu: - faktori rasta (EGF,TGF-alfa) - citokini (TNF-alfa,IL-6) - hormoni (norepinefrin,glukagon,insulin,tireoidni hormoni) -inhibitorni faktor rasta=transformiudi faktor rasta beta 2.Patoloka hiperplazija -prekomerna hormonska stimulacija ili prekomerno delovanje faktora rasta na ciljne delije Endokrine lezde a.) Paratireoidne lezde: -sve 4 uvedane,difuzna hiperplazija + hiperfunkcija -von Recklinghausenovo oboljenje (primarni hiperparatireoidizam) -hronina bubrena isuficijencija, uzrok hipofosfatemija i hipokalcijemija (sekundarni hiperparatireoidizam) b.) titasta lezda: -Grejvsova bolest- difuzna hiperplazija - hiperfunkcija i hiperplazija - izazvano tireostimuliudim IgG imunoglobulinom (LATS) koji deluje na folikularne delije da se dele =>kontinuirano luenje T3 i T4; izvan kontrole TSH - Nodozna struma - iregularna hiperplazija - hiperplazija i hipofunkcija - nedovoljan unos joda putem hrane => ne stvara se dovoljno T3 i T4 => manjak ovih hormona u krvi stimulie luenje TSH iz adenohipofize=> TSH dovodi do povedanja titaste lezde sa umnoavanjem folikula ispunjenih koloidom,a funkcija ove lezde i dalje ostaje smanjena c.) Nadbubrena lezda: -hiperplazija : -nodularna -difuzna - usred povedanja ACTH do kog moe dodi usred: -prekomernog stvaranja u hipofizi (ACTH sekretujudi adenokarcinom ili hiperplazija bazofilnih delija) - nakon traume - terapijsko davanje ACTH -kliniki znaci hiperkorticizma d.) Hipofiza: - idiopatska hiperplazija acidofilnih delija dovodi do gigantizma ili akromegalije - akromegalija difuzna hiperplazija i hipertrofija zbog prekomernog luenja hormona rasta 6

Hiperplazija bazofilnih delija hipofiza- prekomerno luenje ACTH => Kuingova bolest

Hiperplazija u ciljnim organima za hormone a.) Dojka-fibrocistinoj bolesti dojke kod ena dolazi do hiperplazije : -lobulusa -kanalida - vezivne strome dojke - prekomerna estrogena stimulacija kod ena - uvedane muke dojke ginekomastija (zbog primene estrogena u terapiji ,ciroza jetre...) b.) Prostata: -kod starijih mukaraca -povedana konverzija androgena u dihidrotestosteron -Moe da zahvati lezdani elementi - stromne elemente epitela - kliniki vano: -oteano mokrenje - hipertrofija detrusora - infekcije c.) Endometrijum: -produena estrogena stimulacija: - kod disfunkcije i nekih tumora ovarijuma - terapija menopauznih tegoba - kliniki znaaj: - krvarenje iz uterusa (metrorrhagia) - povedan rizik za adenokarcinom endometrijuma

Pokrovni epitel -koa,usna duplja,cerviks,respiratorni putevi -hiperplazija kad su izloeni hroninom nadraaju (tesna obuda,virusne infewkcije) Kostna sr i limfno tkivo -Eritrocitna hiperplazija kod anemija i hipoksinih stanja -hiperplazija neutrofilnih granulocita tokom piogenih infekcija - Hiperplazija eozinofilnih granula kod parazitarnih infekcija,bronhijalna astma - Limfoidno tkivo hiperplazira u razliitim infekcijama i posle antigene stimulacije Hipertrofija delija vezivnog tkiva - u zarastanju rana i reparaciji

5. Atrofija
Podrazumeva smanjenje veliine i/ili broja specijalizovanih delija u tkivu (organu). A) Strukturna atrofija smanjenje broja mitohondrija,veliine ER-a,miofilam. B) Numerika atrofija podrazumeva smanjenje broja specijalizovanih delija

Smatra se da regulacija razgradnje proteina ima kljunu ulogu: - ubikvitin proteazni put - autofagijom (sa nlipofuscinskim reziduama) Makroskopski organ je smanjene zapremine ouvanog oblika , vrde konzistencije, bledje ili mrke boje. - na preseku esta proliferacija masnog i vezivnog tkiva popunjavanje upljina otpornim intersticijalnim tkivom Atrofija je reverzibilna do odredjenog stepena , posle koga sledi nepovratno otedenje i smrt elije. Najedi uzroci 1) smanjeno snabdevanje tela krvlju 2) smanjeno radno opteredenje 3) gubitak inervacije DELI SE NA :

4) gubitak endokrine stimulacije 5) neadekvatna ishrana 6) starenje

1) OPTA 2) LOKALNA A) FIZIOLOKA B) PATOLOKA

A) FIZIOLOKA ATROFIJA 1) Fetalni period ( notohorda,krni lukovi,tireoglosni kanal) 2) Neonatalni period (ductus arteriosus Botalli, umbilikalni krvni sudovi) 3) Pubertet (timus) 4) Uterus nakon porodjaja (1000g/5cm ->100g/0,4cm) i dojke nakon laktacije pad nivoa hormona a i same vaskularizacije,makrofagna aktivnost 5) Vaginalnog epitela,glandularnih elemenata dojke,endometrijuma nakon menopauze uzrokovani padom estrogena 6) Atrophia senilis -> IREVERZIBILNA potkono masno tkivo,istanjenje i gubitak elastinosti koe, smanjene sekundarne seksualne karakteristike smanjen obim kostiju, smanjem obim unutranjih organa (jetra,miokard mozak)

B) PATOLOKA ATROFIJA 1) Usled smanjenog snabdevanja krvlju vaskularna/ishemijska atrofija *Posledica okluzivne bolesti arterija a) Opta arterioskleroza b) Lokalna atrophia e compressione tumor,parazitarna cista, tenost (hidronefroza, hidrocefalus, dekubitus) Zahnove brazde na povrini jetre pri pritisku dijafragme usled pludnog emfizema 2) Usled smanjenog radnog opteredenja atrophia ex inactivitate a) Opta b) Lokalna npr lokomotorni sistem kod mirovanja ili imobilizacije I strukturna (smanjenje mm vlakana) i numerika + pojaana resorpcija kotanog tkiva osteoporoza (lizozomi) 3) Neurogena (denervaciona) U miidima (neuropatija,trauma, obolj. Donjeg motor. Neur-poliomijel. 8

amiotrofina lateralna skleroza...) Nastaje usled povedane razgradnje uz smanjemu produkciju proteina i smanjeno snabdevanje krvlju 4) Usled gubitka endokrine stimulacije a) Otedenje adenohipofize (tumor,inflamacija,nekroza)->hipopituitarizam -atrofija titaste lezde, kore nadbubrega -SHEEHAKOV sindrom- infarkt u hipofizi kao komplikacija porodjaja -pluriglandularna insuficijencija 5) Usled neadekvatne ishrane (marantika) -zahvata ceo organizam -Uzroci smanjen unos hrane,bolesti git-a, tuberkuloza ,maligni tumori -progredira 1) masno tkivo 2) skeletni miidi 3) parenhimatozni organi (atrophia fusca hepatis et cordis) KATEKSIN (TNF-) stimulie proteolizu putem ubikvitin-proteaznog mehanizma Hipoplazija smanjen organ usled obustave rasta Aplazija prisustvo samo zametka organa Agenezija odsustvo i zametka organa

6. Metaplazija
Proces transformacije jednog diferentovanog tipa delija u drugi. Najede iy stem delija , priguivanjem razliitih genskih operona (faktori rasta,hormoni,citokini,komponente matrixa) Redje jedan tip delija predje u drugi bez deoba.ede manje specijalizovan za dato tkivo ANAPLASTINA (regresivna) Redje vie specifine delije za dato tkivo PROZOPLASTINA (progresivna). Uglsvnom jr lokalnog tipa-fokalna 1) Metaplazija epitelnog tipa epitel -> epitel rezervne stem delije epitel -> vezivo multipotentna stem delija Uzroci: a) hronina iritacija b) hronina inflamacija c) mehaniki nadraaj d) deficit vitamina A A) Skvamozna epitel - > ploasto slojevit epitel Uzroci 1) mehanika trauma (hronino nadraenje kalkulusima une kese,urinarnom traktu) 2) hronina inflamacija (bronhije,cervix uterusa) 3) pojaan hormonski uticaj (estrogen -> prostata) 4) avitaminoza vitamina A (epitel izvodnih kanala,respiratornih,urinarnih) 5) hronino puenje (bronh skvamozni karcinom bronha-najedi histoloki tip) B) Cilindrina skvamoyni -> cilindrini Barrettov ezofagus sa refluksom eludanog sadraja -> adenokarcinom urotel hronini cistitis... - pseudoslojevit troreda -> cilindrini hronian bronhitis,bronhiextazije -> incidencija bronhopneumonije

C) Apokrina epitel kanalida kod fibrocistine bolesti dojke D) Intestinalna gastrini -> epetel tankog creva prekancerozna lezija E) Mezotelna serozne povrina -> kockaste,cilindrine,ploastoslojevite peritoneum -> endometrijalni i tubularni tip 2) Metaplazija vezivnog tkiva vezivo -> vezivo (koje dati organ ne poseduje) na sten delije (fibroblaste) deluju citokini,faktori rasta , komponente matrixa : 1) Na gene za tkivnu specifinost 2) Na gene za tkivnu diferencijaciju Ne predstavlja jasnu adaptacionu reakciju A) Fizioloka -> osifikacija hrskavica sa starenjem B) Patoloka -> oiljci, zone distrofijske kalcifikacije, Ca tuberkulozni limfomi, vorovi, nodozne skrume, aterosklerotino izmenjene arterije... u beningnim tumorima leiomiom uterusa,meningiom -> kotana vezovo -> mast -> gojaznost,atrofirani miidi

7.REPARACIJA
Pod reparacijom tkiva podrazumeva se vrlo vaan bioloki proces koji dovodi do obnove izumrlih ili otedenih delija i tkiva i u fiziolokim i u patolokim uslovima. Nadoknada otedenog tkiva moe se obaviti na 2 naina: 1. REGENERACIJOM -dolazi do potpune obnove tkiva (restitution ad integrum ) novostvorenim tkivom koje je sastavljeno iz delija koje su strukturno i funkcionalano sline ili identine delijama koje su prethodno postojale. 2. FIBROPLAZIJOM ILI CIKATRIZACIJOM (reparacija u uem smislu)- dolazi do nepotpune obnove tkiva, proliferacijom novostvorenog vezivnog tkiva koje se strukturno i funkcionalno razlikuje od otedenog tkiva.

8.REGENERACIJA
Regeneracija podrazumeva proces nadoknade izumrlih ili otedenih delija i tkiva, delijama i tkivom identine strukture i funkcije. Vanu ulogu u ovom procesu imaju faktori rasta i ekstracelularni matriks (ECM). Moe se odvijati na 2 naina: iz okolnih, neotedenih, diferentovanih delija, tako to one migriraju u zonu otedenja delija, a zatim proliferiu. iz matine,STEM delije tkiva koja proliferie i podlee diferencijaciji Regeneracija labilnih delija Regeneracija epitelnih delija u fiziolokim uslovima nastaje proliferacijom i diferencijacijom STEM delija koje su prisutne uz bazalnu membranu (BM). Regeneracija prolazi 3 stadijuma: 1. Formiranje krvnog koaguluma i razvoj zapaljenja (od 24 do 36 sati) 2. Migracija delija preko ogoljene povrine i proliferacija 3. Diferencijacija novog epitela 2. Migracija delija preko ogoljene povrine i proliferacija Ako je povreda sluznice takva da nije dolo do otedenja bazalne membrane obnova epitela odvija se brzo. Meutim, ako je bazalna membrana otedena, proces regeneracije traje due jer epitelne delije tokom migracije moraju da sintetiu i novu BM. Inhibicijom sinteze BM nastaje inhibicija migracije i regeneracije epitela. Da bi prekrile defekt, migrirajude epitelne delije moraju podminirati krvni ugruak a im se defekt prekrije jednim slojem delija dolazi do prekida migracije (fenomen kontaktne inhibicije). Sloj delija koji je prekrio defekt poinje da ispoljava proliferativnu aktivnost zahvaljujudi kojoj se u narednih 24 -48 h formira jednostavan epitel slojevitog tipa. 10

3. Diferencijacija novog epitela- poinje 4 dana nakon otedenja Regeneracija stabilnih delija Do regeneracije stabilnih delija dolazi samo ukoliko je nakon otedenja tkiva ouvan vezivno -tkivni skelet. Ukoliko je vezivno-tkivni skelet oteden, proces nadknade tkiva ukljuuje process fibroplazije, pri emu se otedeno tkivo nadoknauje vezivnim tkivom. Jetra ima najvedu sposobnost regeneracije. Do potpune regeneracije u jetri moe dodi kod niza otedenja koja su hemijske ili metabolike prirode, virusne infekcijeJedna subletalna doza neke hemijske supstance dovodi do nekroze hepatocita, pri emu retikulinska potka (ECM) ostaje ouvana. Nekrotine delije bivaju lizirane i fagocitovane od strane makrofaga, dok iz ouvanih zona lobulusa dolazi do proliferacije hepatocita i migracije u zonu otedenja tkiva du retikulinske potke., koja slui kao vodi. Meutim ako doe do masovne nekroze hepatocita i razaranja retikulinske potke dodi e do fibroplazije. Razliiti faktori rasta su mitogeni za hepatocite i to: EGF, TGF-, aFGF, HGF, insulin, glukagon, estrogen, norepinefrin, vazopresin, angiotenzin 2. Inhibitori proliferacije su: TGF-, IL-1 U bubregu glomeruli nemaju regenerativnu sposobnost, dok se epitel bubrenih tubula regenerie ukoliko je ouvana njegova bazalna membrane. Epitelnim delijama tubula potrebno je mnogo vie vremena za diferencijaciju u odnosu na hepatocite. Glatke miidne delije uterusa, krvnih sudova, spoljanji miidni sloj eludca i kolona imaju sposobnost regeneracije dok se vede lezije ovih miida zamenjuju oiljnim tkivom. Osteoprogenitorne delije su najmanje diferentovane delije koje stvaraju kost. Prisutne su u periostu i endostu i zaduene su za process regeneracije kosti nakon preloma. Perihondrijalne delije predstavljaju populaciju STEM delija iz kojih nastaju hondroblasti i hondrociti. Skeletne miidne delije imaju izvesnu sposobnost regeneracije iz SATELITNIH delija koje se nalaze izmeu delijske i bazalne membrane skeletne miidne delije. Regeneracija permanentnih delija Kardiomiociti gube sposobnost deobe ubrzo nakon roenja. Njivov rast postie se samo povedanjem njihove veliine HIPERTOFIJOM. Neuroni CNS-a ne regeneriu nakon povrede. Lezije u CNS-u pradene su definitivnim gubitkom strukture i funkcije, tu se ne stvara vezivno-tkivni oiljak, ved glijalni oiljak ili pseudocista. Regeneracija perifernog nerva mogude je samo ako je telo nerve delije ouvano. FIBROPLAZIJA ILI CIKATRIZACIJA - je proces reparacije tkiva nakon povrede vezivnim tkivom. Ne javlja se samo kod otedenja labilnih i stabilnih delija ukoliko je ouvana vezivno-tkivna stroma. U procesu fibroplazije otedeno i nekrotino tkivo zamenjuje se granulacionim tkivom (vaskularizovano vezivno tkivo sa primesama inflamatornih delija). Makroskopski ovo tkivo je zrnaste povrine, ruiaste boje, edematozno, meke konzistencije, lako krvari i nije osetljivo na bol. U procesu sazrevanja ovog tkiva dolazi do umnoavanja fibroblasta i miofibroblasta pored kompleksne mree kapilara i rezidualnih makrofaga i nastaje fibrovaskularno granulaciono tkivo. U daljem toku sazrevanja prostor izmeu krvnih sudova ispunjavaju fibroblasti koji sintetiu kolagen i deponuju ga u smeru koji obezbeuje maksimalnu vrstodu tkiva i nastaje fibrozno granulaciono tkivo. Na kraju procesa sazrevanja granulacionog tkiva dolazi do redukcije krvnih sudova i celularnih elemenata i formiranja oiljka. Oiljak je stalna, ireverzibilna promena koja dovodi do smanjenja funkcije dela tkiva ili organa. U procesu fibroplazije prisutne su 4 komponenete: 1. Angiogeneza 2. Migracija i proliferacija fibroblasta 3. Deponovanje ECM 4. Remodelacija tkiva (sazrevanje i reorganizacija vezivnog tkiva) 1. Angiogeneza je process stvaranja krvnih sudova pupljenjem iz ved postojedih krvnih sudova. Odvija se u 4 faze: a) Razgradnja BM matinog krvnog suda i ECM to omogudava stvaranje kapilarnog pupoljka b) Migracija endotelnih delija u pravcu angiogenog stimulus u vidu solidnih traka kroz ekstravaskiularni prostor, pri emu se meusobno povezuju c) Proliferacija endotelnih delija iza migrirajudih delija (veda mitotska aktivnost ovih delija i produkcija laminina), edotelne delije blie matinom krvnom sudu imaju manju proliferativnu aktivnost,ali stvaraju druge komponente bazalne membrane - kolagen tipa IV d) Formiranje kapilarnog tubusa i remodelacija zida krvnog suda. Faktori koji stimuliu process angiogeneze : - faktori rasta VEGF koji se oslodaa iz endotela - adhezioni molekuli integrini, selektini, kadherini 11

- metaloproteinaze- enzimi koji razgrauju ECM (kolagen) Inhibitori angiogeneze (aniostatiki faktori): - endostatin, trombospondin, angiostatin, interferon , inhibitori metaloproteinaza i antagonisti integrina 2. Migracija i proliferacija fibroblasta U ouvanom tkivu oko lezije, fibroblasti pokazuju izraenu mitotsku aktivnost nakon ega migriraju u zonu otedenja tkiva gde proliferiu i stvaraju komponente ECM. Meu proliferisanim fibroblastima nalaze se i miofibroblasti (podsedaju na glatku miidnu deliju, imaju aktin i miozin, ali nemaju kompletnu BM) 3.Deponovanje ekstradelijskog matriksa Ekstradeliski matriks sintetiu fibroblasti. Prvo se sintetie kolagen tipa III, a kasnije dolazi do remodelacije i stvaranja kolagena tipa I. Najznaajniji fibrogeni factor rasta je TGF-, on stimulie proliferaciju fibroblasta i sintezu kolagena i fibronektina, stimulie inhibitore metaloproteinaza i inhibira razgradnju kolagena. 4.Remodelacija predstavlja 4. fazu procesa reparacije u kojoj dolazi do zamene granulacionog tkiva oiljnim tkivom, pri emu se menja sastav ECM. U ovom procesu najznaajniju ulogu imaju metaloproteinaze koje razgrauju kolagen tipa III (osetljiv na njihovo dejstvo), a na njegovo mesto dolazi kolagen tipa I. U poetku vlakna kolagena se lako pomeraju jer su vezana za fibroblaste koje ih premetaju. Tenziona snaga kolagena se menja promenom tipa kolagena i zadebljavanjem kolagenih vlakana povedanjem poprene ispruganosti i meusobnim unakrsnim povezivanjem kolagenih fibrila. vrstina rane dostie maksimum 3 meseca nakon povrede.

9. Zarastanje rana

Tokom zarastanja rane razlikujemo tri osnovne faze : 1. Faza inflamacije 2. Faza proliferacije 3. Faza tkivne maturacije Zarastanje rana na koi : - Rane koje zahvataju samo epidermalni sloj koe, bez lezije bazalne membrane, brzo zarastaju i to procesom potpune regeneracije ploastoslojevitog epitela. - Kod dubljih rana, koje zahvataju i epiderm i derm u zavisnosti od obima, razlikujemo: 1. Zarastanje per primam - zarastanje najede hiruki napravljene, incizione (izaziva smrt odreenog broja epitelnih i vezivno tkivnih delija), neinficirane rane, sa apozicijom preseenih ivica, nakon koje nastaje diskretan oiljak. - Neposredni efekat - krvarenje iz preseenih krvnih sudova; krv koagulie; stvara se krusta (spreava isuivanje tkiva i prodor bakterija u ranu). - 1., 2., 3. dan - osloboeni hemijski medijatori izazivaju akutno zapaljenje u okolnom tkivu (pradeno crvenilom,bolom,edemom); delije epiderma migriraju ka sredini i poinju da se dele; pojavljuju se aktivni fagocitikoji razlau tkivni detritus. - 5. - 15. dana - incizioni prostor rane ispunjen je granulacionim tkivom,angiogeneza je maksimalna; smanjeje se inflamatorni odgovor; hiruki avovi se uklanjaju; deponovanje kolagena u granulacionom tkivu rane. - 30. dan - rana ima 50% vrstode normalne koe. - 3. mesec - rana ima 80% vrstode koe; stvara se beliasti oiljak.

12

2. Zarastanje per secundam - zarastanje rane gde postoji supstancijalni defekt tkiva (opekotine,ulcus cruris), tako da se ivice rane ne mogu pribliiti, tkivni defekt se ispunjava granulacionim tkivom koje prelazi u vezivno tkivni oiljak; razlika u odnosu na zarastanje per primam su kvantitaivne - zbog vedeg defekta; javlja se fenomen kontrakcije rane.

Mehanizam zarastanja rane : Inicijalno krvarenje i reaktivno zapaljenje : U incizionom prostoru rane aktivirani trombociti (osloboeni nakon krvarenja) lue mnoge supstance, kojima izazivaju hemotaksu polimorfonukleara i monocitno - makrofagnog sistema (iniciraju inflamaciju) i proliferaciju stromalnih delija (fibroblasti,endotelne i glatke miidne delije). U proliferativnoj fazi dominiraju dva osnovna procesa : epitelizacija i stvaranje granulacionog tkiva. - Epitelne delije migriraju u podruje rane iz okolnog ouvanog epitela. Delije se dele i migriraju dok ne dou u meusobni kontakt (fenomen kontaktne inhibicije). - Krvni sudovi urastaju u podruje rane preocesom angiogeneze oko tredeg dana,to predstavlja kritinu fazu u stvaranju granulacionog tkiva. Granulaciono tkivo je jako edematozno i lako krvari zbog novostvorenih krvnih sudova. - Fibroblasti imaju kljunu ulogu. Dolazi do njihove aktivacije, i oni poinju da sintetiu kolagene i mnoge druge supstance koje utiu na remodelaciju tkiva. Inicijalno produkuju gel sa visokim sadrajem hijaluronske kiseline, a kasnije udeponuju sve vie kolagena tip I, i tako povedavaju vrstinu - faza maturacije i remodelacije.

- Kod zarastanja rana per secundam javlja se fenomen kantrakcije rane, koji primie ivice rane i smanjeje ogoljenu povrinu. Glavni doprinos - miofibroblasti (kae se za komponente ekstracelularnog matriksa i kontrahuju ranu). Poremedaji zarastanja rana : 1. Nedovoljno stvaranje oiljnog tkiva - nastaju ulceracije (uzrok neadekvatna vaskularizacija) i dehiscencije rane prekid prethodno zatvorenih ivica rane (uzrok povedan mehaniki stres). 2. Preveliko stvaranje oiljnog tkiva - hipertrofini oiljci (u granicama predhodne traume i vremenom se smanjuju) i keloidi (veda regija od prvobitne i predstavljaju stalnu promenu). 3. Prejaka kontrakcija (kontraktura) - tkivo je dezorganizovano to vodi fibrozi i deformaciji tkiva; javlja se kod velikih opekotina; ako su u blizini zgobova, mogu oteati pokrete.

Faktori koji utiu na zarastanje rana : Lokalni faktori : tip,veliina i lokalizacija lezije; infekcija u tkivu; ishemija; imobilizacija kod kosti; denervacija; strana tela; jonizujude zraenje; uv zraenje. Sistemski faktori : neadekvatna ishrana; starost; hormoni; metabolika oboljenja; maligni tumori.

10. Organizacija
Definie se kao proces potpune ili delimine zamene mrtvih masa granulacionim tkivom. Krajnji ishod - resorpcija mrtvog supstrata i njegova zamena oiljnim tkivom, tj. izolovanje mrtvog supstrata od okolnog tkiva pomodu fibrozne kapsule.

13

Organizacija je iri pojam od reparacije vezivnim tkivom - obuhvata i fibroplaziju (reparaciju vezivnim tkivom) i zarastanje rana. Organizaciji mogu podledi i : infarkti, kazeozne nekroze, trombi, zapaljenski eskudati,... Dolazi najpre do reaktivnog zapaljenja u okolnom ouvanom tkivu, koje prati enzimska razgradnja i fagocitoza nekrotinog supstrata; iz okolnog tkiva urasta granulaciono tkivo, koje prelazi u fibrozno, pri emu se formira oiljak ili vezivna kapsula.

11. Uzroci otedenja delije 1) Hipoxia - Usled ishemije, smanjene oksigenacije krvi, trovanja (inhibicije oksidativnih enzima) - Dolazi do otedenja aerobne respiracije ( oksidativne respiracije i sinteze ATP-a) 2) Fiziki agensi - Mehanika trauma, ekstremno povedanje i snienje temperature, elektrokucije, promene atmosferskog pritiska - Radijacija moe delovati: Direktno- jonizuje hemijske sastojke unutar delije Indirektno- jonizije vodu u deliji i dovodi do stvaranja slobodnih radikala 3) Hemijski agensi - Otrovi, lekovi dovode do otedenja delijske membrane, osmotske homeostaze i stvaranja energije - Glukoza, NaCl su nekodljive, bezazlene supstance koje u povedanoj koncentraciji izazivaju letalna otedenja 4) Bioloki agensi - Virusi, bakterije, rikecije, gljivice, paraziti - Oteduju deliju na dva naina: Iznutra- razmnoavajudi se u citoplazmi dovode do unitavanja delije i ugradnja DNK i RNK u genom domadina stimulie se rast mutiranih delija Spolja- bakterijski enzimi oteduju delijsku membranu, blokiraju oksidativne procese itd. 5) Imunoloki faktori - Mogu izazvati teka otedenja, pa ak i smrt delije i to: Limfocitima kod celularnog imunog odgovora Antitelima kod humoralnog 6) Genetska otedenja - Krupna ili suptilna otedenja 7) Malnutricija - Insuficijentna ishrana (manjak proteina, avitaminoze- poremedaj biohemijskih reakcija) - Prekomerna ishrana (masti i ugljeni hidrati-ateroskleroza, gojaznost i sklonost ka drugim bolestima) 8) Starenje - Posledica nepravilnog nakupljanja metabolikih produkata dovodi do strukturnih i morfolokih poremedaja delije - Smanjuje se nivo oksidativne fosforilacije, sinteza strukturnih i funkcionalnih proteina (enzima, receptora, proteina koji uestvuju u reparaciji DNK) - Morfoloke karakteristike delije: Nepravilno i lobulirano jedro 14

Pleomorfne i vakuolirane mitohondrije Smanjen endoplazmatski retikulum i iskrivljen Goldijev aparat Nakupljanje pigmenta lipofuscina koji nastaje kao proizvod peroksidacije lipida. Nalazi se u permanentnim delijama: hepatociti, kardiomiociti, neuroni 12. Mehanizam delijskog otedenja -Uloga slobodnih radikala u otedenju delije-

- U stabilnom atomskom stanju orbite elektrona popunjene su elektronima koji se vrte u suprotnim smerovima, ponitavajudi meusobno fiziko-hemijsku reaktivnost. Slobodni radikali u svojoj spoljanjoj orbiti imaju samo jedan elektron i zbog toga su nestabilni i lako reaguju sa drugim molekulima, naroito nukleinskim kiselinama - Slobodni radikali se mogu posaviti u razliitim okolnostima: Energija zraenja rastvara molekul vode na hidroksilni i vodonikov jon koji su radikali i inicirati kaskadu stvaranja drugih kao to je superoksidni anjon U sklopu oksido-redukcionih reakcija koje su deo normalnih fiziolokih procesa- tranzicioni metali kao to su gvoe i bakar mogu prihvatiti ili otpustiti slobodne elektrone katalizujudi stvaranje slobodnih radikala Pri enzimskom razlaganju razliitih egzogenih supstanci- CCl4 se u jetri pretvara u toksini slobodni radikal - Slobodni radikali izazivaju otedenje delije putem 4 reakcije: Peroksidacijom membranskih lipida - Deluju na nezasidene masne kiseline koje poseduju dvostruke veze. Interakciju moe pospeiti peroksidaza. Pri tome nastaje autokatalitika lanana reakcija koja za posledicu ima otedenje membrane endoplazmatskog retikuluma, mitohondrija, plazmaleme Neperoksidazno otedenje mitohodrija - Na isti nain kao kod hipoksijskog otedenja Otedenje DNK - Dovode do prekida u DNK, stvaranja timinskih dimera. Ishod moe biti: smrt ili maligna transformacija Unakrsno povezivanje belanevina - Povezivanje labilnih amino-kiselina (Met, Asp, Cis, Lys) je naroito znaajno u inaktivaciji enzima - Slobodni radikali mogu se spontano raspasti, jer su nestabilni, ili pod dejstvom : Pojedinih enzima- SOD, katalaza Antioksidativnih materija- vitamin E,A itd.

-Reverzibilne ultrastrukturne promene otedene delije ISHEMIJA:

Poremedaj aerobne respiracije delije dovodi do usporavanja ili prekida sinteze ATP Poremedaj Na/K pumpe- nakupljanje Na u deliji, izlazak K van Izoosmotskim putem voda ulazi u deliju- akutno bubrenje delie i gubitak mikrovila Usled otedenja plazmaleme dolazi do influksa Ca Delija prelazi na anaeroban metabolizam- samnjuje se koliina glikogen a raste koncentacija mlene kiseline (pH pada) Otok endoplazmatskog retikuluma, odvajanje ribozoma od ER i raspadanje polizoma u monozome- smanjuje se sinteza proteina Otok mitohondrija Na povrini delije se stvaraju mehuridi- vezikulizacija membrane Mijelinske figure- koncentrino poreane lamele koje nastaju od delijske membrane i membrane endoplazmatskog retikuluma 15

Kondezacija hromatina u jedru i njegova marginacija (nakupljanje uz nukleolemu) Autogagija od strane lizozoma

-Ireverzibilne ultrastrukturne promene delije Nastaje usled masivnog influksa Ca u deliju: Mitohondrije: - Ca deluje kao snaan inhibitor oksidativne fosforilacije - Vakuolizacija mitohodrija ukljuujudi kripte Membrana delije - Ca aktivira intracitoplazmatske fosfolipaze - gubitak fosfolipida - Ca aktivira intracitoplazmatske proteinaze raspadanje citoskeleta - Toksini slobodni radikali- povieni u isheminim delijama. Dovode do raspadanja fosfolipida koji sa Ca grade deterdente Jedro - Piknoza mala naborana masa od zbijenog hromatina - Karioliza razlaganje, tj. rastvaranje jedra - Karioreksa rastvaranje jedra u vie malih fragmenata Lizozomi - Ruptura usled daljeg sniavanja pH - Oslobaanje hidrolitikih enzima - autoliza

13. Reverzibilne ultrastrukturne promene otedene delije Ishemija:-poremedaj delijske respiracije(oksidativna fosforilacija);usporavanje ili prekid sinteze ATP-a -poremedaj Na pumpe,nakupljanje Na u deliji a izlazak K iz celije -izoosmotskim putem ulazi voda u deliju,dolazi do akutnog bubrenja delije I gubitka mikrovila -usled otedenja delijske membrane Ca (do tada vezan za delijsku membranu)odvaja se I ulazi u deliju -povedava se anaerobna glikoliza,smanjuje se glikogen a povedavaju mlene kiseline Usled ovih poremedaja dolazi do: -otoka gER na raun odvajanja ribozoma od grER I raspadanje polizoma u monozome,smanjena sinteza proteina -otoka mitohondrija usled laganog prodora Ca u njih -na povrini delije javljaju se mehuridi(vezikulacija membrane) -mijelinske figure-koncentrino poreane lamele koje nastaju od delijske membrane I membrane organela -grudviast hromatin u jedru -autofagija od strane lizozoma 14.Ireverzibilne ultrastrukturne promene otedene delije -nastaje usled masivnog influksa Ca u deliju. 1.Mitohondrije:Ca prodire u njih,dovodi do aktivacije enzima ATP-aze,I deluje kao snaan inhibitor oksidativne fosforilacije(smanjuje se ATP);vakuolizacija mitohondrija ukljuujudi I njihove kripte(inkluzijejoni,proteini,fosfolipidi,izmenjen matriks) 2.Membrane-otedenje:progresivni gubitak membranskih fofolipida(intradelijski Ca aktivira endogene fosfolipaze);poremedaj citoskeleta(intradelijski Ca aktivira proteaze I dovodi do raspada citoskeletnih proteina);toksini kiseonini radikali(povieni u isheminim tkivima nakon uspostavljanja toka krvi I uzrok su reperfuzijskog otedenja);raspadni produkti lipida,u isheminim delijama dolazi do raspada fosfolipida to dovodi do nakupljanja katabolikih produkata I deterdentskog dejstva na membranu kojim je oteduju. 3.Jedro:PIKNOZA-mala nabrana masa gusto zbijenog hromatina

16

KARIOLIZA-rastvaranje,isezavanje jedra KARIOREXA-raspadanje jedra u vie gustih fragmenata(nakon piknoze) 4.Lizozomi:ruptura usled daljeg smanjenja pH I otedenja membranskih lizozoma,oslobadjanje hidrolitikih enzima I dolazi do autolize.

15. Apoptoza
Homeostatski mehanizam : 1) u vreme embriogeneze i tkivnog rasta 2) u hormon zavisnim tkivima 3) obnova, posebno brzo proliferiudih delijskih populacija 4) razvijajudi timus 5) kod imunskih delija (B i T limfociti) 6) hematopoeza Patoloki mehanizam : 1) u tumorima (i u regresiji i u aktivnom rastu) 2) patoloke atrofije endokrino-zavisnih tkiva posle uklanjanja trofikih hormona (atrofija prostate posle kastracije,apoptoza kortikalnih delija nadbubrega posle suprimiranja ACTH sekrecije) 3) u parenhimatoznim organima posle opstrukcije izvodnih kanala (atrofija pankreasa,bubrega) 4) uklanjanje delija hiperplastinog tkiva posle prestanka dejstva stimulusa (jetra) 5) TCD 8+ , NK indukovana apoptoza 6) otedenje delija kod pojedinih virusnih inf. (virusni hepatitis councilmanova telaca) 7) blaga termika,radijaciona otedenja senzitivnih delija MORFOLOKE ODLIKE APOPTOZE 1) Elektronski mikroskop FAZA 1 - gube se mikrovili, delijske spojnice - kondenzacija hromatina uz jedarnu membranu - jedarce se dezintegrie - smanjuje se veliina jedra - smanjuje se veliina delij uy ygomilavanje organela ouvanog integriteta FAZA 2 - deformacija jedra uz protuzije - stvaranje mehurastih ispupenja -> apoptotska telaca koja bivaju fagocitovana a sadre delove citoplazme sa morfoloki ouvanim organelama i ponekad fragmentima jedra KLJUNI DOGADJAJI : 1) Kondenzacija hromatina, fragmentacija DNK na veliinu nukleozoma 2) Smanjenje zapremine delije i zbijanje organela 3) Mehurasta ispupenja i apoptotska tela 4) Fagocitoza od strane okolnih delija i makrofaga 2) Svetlosno-mikroskopski nalaz : - delija ima okrugao i ovalan oblik - izrazito acidofilna citoplazma - ponekad uoljivi kondenzovani fragmenti jedarnog hromatina - bez pratedeg zapaljenja - oko delije prazan prostor HALO 3) Biohemijska osnova apoptoze unutranji->mitohondrijalni put ; spoljanji->proteini na povrini delije (TNF) - Ca zavisni enzimi proteaza kalpain 1 ; endonukleaza (fragmentacija DNK) ; transglutaminaza (promena volumena i oblika delije)

17

4) Genski osnova apoptoze : - aktivacija gena i sinteza novih proteina 1) Heat-shock proteini 2) protoonkogeni bcl-2 gen->inhibira apoptozu indukovanu hormonima i citokinim c-myc gen->stimulie apoptozu p53 gen->stimulie apoptozu

16. Nekroza
Nekroza predstavlja smrt delije nastalu delovanjem patogenog agensa. Nastaje kada se promeni adaptaciona sposobnost delije. Najedi uzroci koji dovode do nekroze su : Poremedaji cirkulacije krvi - bilo da je to nedovoljan priliv arterijske krvi ili prekid arterijske cirkulacije Fiziki agensi mehanika trauma, toplota, hladnoda, elektricitet, Rtg zraci Hemijski otrovi egzogenog ili endogenog porekla Bioloki agenski - dejstvo patogenih mikroorganizama Strukturne promene : enzimska digestija delija denaturacija proteina Razgradnja umirude ili mrtve delije katalitikim enzimima sopstvenih lizozoma naziva se autoliza. Razlaganje delijskih elemenata koje vre enzimi izvan delije naziva se heteroliza. Ukoliko u procesu nekroze preovladava denaturacija i koagulacija proteina, nastade koagulaciona nekroza. Ako dominira dejstvo litikih enzima, pri emu se delija sasvim rastvori, nastade kolikvaciona nekroza. Morfoloki znaci nekroze Sve promene se zapaaju 8h nakon nastupanja ireverzibilnog biolokog otedenja. Mitohondrije bubre i dolazi do cepanja njihovih pregrada kristoliza. Endoplazmatski retikulum pokazuje edem , dezorganizaciju i gubitak ribozoma. Najranija promena u jedru je zgrudvavanje euhromatina sa stvaranjem velikih kolekcija vezanih za jedarnu membranu. Potom sledi degradacija jedra na jedan od dva naina : kariopiknoza jedro se smanjuje i pretvara u malu masu gusto zbijenog hromatina karioreksa prekid i defekt jedarne membrane, jedro se cepa na sitnije delide karioliza rastapanje hromatina pod dejstvom enzima lizozoma Gubitak jedra je apsolutni znak nekroze delije (24-48h). Nekrotine delije pokazuju povedanu acidofiliju citoplazme (zbog gubitka ribozoma kao i povedanog vezivanja eozina od strane denaturisanih proteina). Kada enzimi lizozoma izvre digestiju organela, citoplazma postane vakuolizovana, a moe dodi do kalcifikacije mrtve delije. Makroskopski, izgled nekrotinog tkiva zavisi od vrste tkiva i agensa koji je izazvao nekrozu. Koagulaciona nekroza nastaje usled nagle i teke ishemije u organizmu. Denaturacija zahvata i enzimske proteine pa prestaje proteoliza delije. Karakteristina je za hipoksinu smrt delije svih tkiva, sem mozga. Zahvata srce, jetru, bubreg, slezinu. Makroskopski ognjite koagulacione nekroze je jasno ogranieno prema okolnom ouvanom tkivu, mutno udkaste boje, suvo i vrde konzistencije. Makroskopski delije u nekrotinom tkivu gube jedro, a citoplazma im se pretvara u acidofilnu masu. Granice delija su u poetku ouvane, dok kasnije bivaju uklonjene fagocitozom od strane makrofaga. Kolikvaciona nekroza (likvefakcija) nastaje kao rezultat dejstva hidrolitikih enzima lizozoma koje dovode do denaturacije proteina. Karakteristina je za ishemijsko raspadanje tkiva mozga, a moe se nadi i u aritima gnojnih zapaljenja. Makroskopski nekrotino tkivo je nejasno ogranieno, razmekano i bestrukturnom a kroz nekoliko dana se pretvara u kaastu masu.

18

Mikroskopski u podruju encefalomalacije nalazi se veliki broj makrofaga koji fagocituju nekrotini sadraj i dobijaju izgled zrnastih delija. Posle reapsorpcije ostaje prazan prostor, tzv. pseudocista. Pseudocista se razlikuje od ciste po tome to ne sadri epitelni omota. Kazozna nekroza (kazeifikacija- sirasta nekroza) se srede u aritima infekcija izazvane bacilima tuberkuloze, tularemije, kod sifilisa, gljivinih infekcija, tumora. Makroskopski nekrotino tkivo je jasno ogranieno od okoline, zamudeno beliaste boje, trone siraste konzistencije. Mikroskopski odlikuje se potpunim gubitkom arhitekture tkiva to se vidi kao zrnasta, amorfna, eozinofillna masa. Otedenje manjih ognita kazeozne nekroze ide do stvaranja oiljaka dok se posle obimnijih kazeoznih nekroza stvaraju kaverne. Steatonekroza Dolazi do enzimske razgradnje masnog tkiva usled oslobaanja aktiviranih enzima pankreasa u samom njegovom tkivu ili trbunoj upljini. Tripsin i elastaza se oslobaaju iz otedenih acinusnih delija to dovodi do autodigestije parenhima pankreasa.Lipaza razlae masti do glicerola i viih MK koje reaguju sa solima Ca pri emu nastaju sapuni. Makroskopski udkasto- beliaste mrlje konzistencije sline kredi Mikroskopski zapaaju se konture masnih delija dok se ceo teren zbog prisustva Ca na HE bojenju vidi kao plavo-ljubiasto polje. Ukoliko usled delovanja enzima doe do otedenja krvnih sudova, nastaje hemoragina steatonekroza pankreasa i parapankreatinog masnog tkiva. Fibrinoidna nekroza se javlja kod imunopatolokih procesa u krvnim sudovima i kolagenom vezivnom tkivu. Nekrotinu masu ine fibrin, matriks vezivnog tkiva i ostaci nekrotinih delija. Fibrinoidna nekroza je karakteristina za veliki broj oboljenja koja se nalaze u grupi sistemskih bolesti vezivnog tkiva, tj. kolagenoza. Javlja se kod reumatske groznice, seistemskog lupusa, sklerodermije i dermatomiozotisa. Mikroskopski amorfna, eozinofilna masa i oko njega se nalazi dermakacioni zid sastavljen od histiocita.

17. Gangrena
Gangrenozna nekroza predstavlja isheminu nekrozu na koju se nadovezuje bakterijska infekcija. Ishemija obino uzrokuje koagulacionu nekrozu koja de biti modifikovana likvefakcionim dejstvom bakterija. Ukoliko dominira proces KOAGULACIJE,nastaje SUVA gangrena ili mumifikacija. Obino se javlja na krajevima ekstremiteta kao posledica zapuenja arterija. Kako tenost isparava sa povrine,tkivo se sui,a zbog stvaranja sulfida gvoa ima tamnu prebojenost. Ukoliko preovladava LIKVEFAKCIJA,nastaje VLANA gangrena. Pod dejstvom bakterija,tkivo se razmekava, a zbog pretvaranja hemoglobina u verdoglobin dobija prljavo zelenkastu boju uz neprijatan miris. Obino se javlja u unutranjim organima, najede u respiratornom, digestivnom i urogenitalnom traktu. Gasna gangrena nastaje ukoliko je re o anaerobnim bakterijama koje imaju sposobnost da u tkivima stvaraju gasove (npr Clostridium).Gasovi proimaju nekrotino tkivo i daju mu penuav izgled,a prilikom provlaenja ruke uje se pucketanje. Predstavlja jednu od komplikacija ratnih rana,a moguda je i posle hirurkih intervencija. *Senilna gangrena je posledica ateroskleroze. *Dijabetina gangrena nastaje zbog ateroskleroze,ali i kao posledica dijabetine mikroangiopatije koja zahvata male krvne sudove koe,skeletnih miida,bubrega,retine i perifernih nerava. *Juvenilna gangrena moe nastati kod Burgerove bolesti (thrombangitis obliterans)-zapaljenje srednje velikih i malih arterija,pratedih vena i nerava. *Raynaud-ova gangrena nastaje usled spazma krvnih sudova,obino na akama. 19

18. Patoloka pigmentacija

Pigmenti su materije koje se nalaze u delijama i tkivima a imaju sopstvenu boju. I Endogena pigmentacija 1. Melanin (melas=crn) i njemu srodni pigmenti: -nalazi se u koi (bazalni sloj epiderma, delije folikula dlake i dermalni makrofagi), sudovnjai i irisu oka i u pojedinim delijama mekih modanica na bazi mozga -neuromelanin je pigment slian melaninu i nalazi se u neuronima supstancije nigre i locus ceruleus-a -melanin se sintetie u melanocitima koe iz prekursora tirozina serijom oksidacija koje katalizuje enzim tirozinaza -sinteza je pod kontrolom hipofize (lui melanostimulirajudi hormon-MSH) i kore nadbubrega (kortizol inhibira luenje MSH) -opte povedanje melanina se javlja kod Adisonove bolesti, hemohromatoze i hroninog trovanja arsenom -lokalno povedanje se javlja u trudnodi (mamile, linea alba, lice), kod tumora jajnika, multiple neurofibromatoze (koa boje bele kafe), hroninog dermatitisa, rendgenskog zraenja i melanoma -opti nedostatak melanina se javlja u naslednim defektima tirozinaze pri emu izostaje stvaranje melanina (albinizam), kao i kod naslednog defekta fenilalanin oksidaze gde ne dolazi do pretvaranja fenilalanina u tirozin (fenilketonurija) -lokalni nedostatak melanina se naziva vitiligo ili leukoderma i moe se javiti blizu oiljaka na koi kao i u sifilisu i lepri -kod Parkinsona dolazi do depigmentacije supstancije nigre -u alkaptonuriji dolazi do nagomilavanja pigmenta ohronoze usled naslednog nedostatka oksidaze homogentizinske kiseline koja se stvara iz fenilalanina i tirozina pa se kiselina ne razgrauje ved taloi u tkivima 2. Lipopigmenti -to su kompleksi proteina i teko rastvorljivih lipida uto-mrke boje -lipofuscin je pigment starenja (troenja) -pojava lipofuscina je znak otedenja delije slobodnim radikalima i lipidne peroksidacije membrana organela -pojaano taloenje se javlja kod starih, pothranjenih i osoba obolelih od kancera -sa starenjem se naroito taloi u miokardu (atrophia fusca myocardii), jetri (atrophia fusca hepatis), nadbubregu, semenim kesicama, testisima, ganglijskim i miidnim delijama... -ceroid je udkast pigment koji nastaje iz fagocitovanih nezasidenih masti -javlja se u jetri i u miokardu kod tekih hipovitaminoza -lipohrom je udkast pigment i normalno se nalazi u utom telu, testisu, kori nadbubrega i masnom tkivu 3. Hemoglobinogeni pigmenti -hemoglobin se moe javiti u epitelu bubrega i lumenu tubula u vidu hijalinih cilindara kod akutne hemolize, neodgovarajude transfuzije i kod nekih trovanja -mioglobin se moe javiti u vidu cilindara u lumenu tubula i kao resorbovane kapljice u epitelu savijenih kanalida bubrega kod akutne miolize, povreda, nagnjeenja i crush sindroma -hematin moe nastati od hemoglobina u elucu pod dejstvom HCl i taloi se u bubrenim tubulima -malarini pigment moe da nastane od hemoglobina pod dejstvom plazmodijuma i javlja se u obliku crnih zrnaca u jetri, slezini i limfnim vorovima -formalinski pigment nastaje od Hgb pod dejstvom formalina prilikom fiksacije i potrebno ga je prepoznati kao artefakt prilikom histoloke analize -hematoidin se javlja u centru vedih ognjita krvarenja ili infarkta u eritrocitima koji su odvojeni od ivih delija -hemosiderin se stvara u procesu razgradnje eritrocita pa se manje koliine stalno nalaze u fagocitima jetre i slezine

20

-lokalna hemosideroza se javlja u makrofagima u oblasti krvarenja, u hematomima, hemoraginim infarktima i kod hroninog zastoja krvi -do hemosideroze pluda dolazi zbog hroninog zastoja krvi usled insuficijencije levog srca -hemosiderofagi su delije pune hemosiderina i zovu se jo delije srane mane jer se javljaju najede kod mitralne stenoze -generalizovana hemosideroza se javlja usled otputanja hemosiderina iz makrofaga (stvaranje Gandy-Gamma vorida u slezini) -moe da bude primarna (idiopatska) pod imenom bronzani dijabetes, to je genetski determinisano oboljenje kod koga dolazi do povedanog preuzimanja Fe iz hrane -sekundarna hemosideroza nastaje prilikom transfuzije krvi, hemolitike anemije, povedane apsorpcije gvoa u hroninom alkoholizmu i hronine terapije gvoem -bilirubin je pigment ui, uto-zelene boje, koji ne sadri gvoe -nastaje tokom razgradnje Hgb u delijama RHS slezine i jetre -Hgb se cepa na hem i globin, pa se hem cepa na Fe i biliverdin od koga nastaje bilirubin -bilirubin se prenosi do jetre krvlju vezan za albumine i ovakav se naziva slobodan ili indirektan -u jetri se odvaja od albumina i u glatkom ER-u konjuguje sa glukuronskom kiselinom pri emu nastaje direktni odnosno konjugovani bilirubin koji se zajedno sa ui izluuje u creva -u crevima se pretvara u urobilinogen iji se deo vrada u jetru portnom cirkulacijom, a deo izluuje urinom, a deo se transformie u urobilin koji se izbacuje fecesom -povedanje bilirubina u serumu se manifestuje uticom (icterus) koju karakterie udkasta prebojenost koe, sluzokoa i organa -histoloki se moe videti pojavom zrnaca u jetri (Kupferove delije, hepatociti) i bubrezima -na osnovu lokalizacije primarnog poremedaja razlikuju se prehepatina, hepatina i posthepatina utica -prehepatina ili hemolitika se javlja zbog povedane razgradnje eritrocita -hepatina (parenhimatozna, hepatocelularna) nastaje usled otedenja hepatocita (virusi i toksini) -posthepatina (mehanika, opstruktivna, zastojna) je najeda i po lokalizaciji moe da bude intra i ekstrahepatina -intrahepatini ikterus moe biti izazvan razliitim lekovima, estrogenim hormonima i nekim anesteticima -ekstrahepatini se javlja zbog prisustva kamena, tumora i parazita u unim putevima kao i kod zapaljenja istih -kod novoroenadi se javlja fizioloki ikterus koji se povlai posle nekoliko dana nakon povedanja nivoa enzima glukuronil transferaze -u tekim sluajevima utice kod novoroeneta moe dodi do nastanka kernikterusa, to je toksino otedenje bazalnih ganglija bilirubinom, zato to je za razliku od odraslih krvno-modana barijera novoroenadi propustljiva za bilirubin II Egzogena pigmentacija -pigment uglja koji se unosi putem vazduha -nakupljanje u respiratornom traktu se naziva antrakoza (pigment je crne boje) -povedano taloenje ovog pigmenta dovodi do umnoavanja veziva, povedane sklonosti ka bakterijskim infekcijama i emfizemu pluda -taloenje praine, naroito kod industrijskih radnika dovodi do profesionalnih oboljenja pluda koja se zovu pneumokonioze -pigmentacija srebrom (argyrosis) nastaje usled dugotrajne terapijske primene srebra -taloi se u koi (tamno-siva boja), sluzokoi usne duplje, bubrezima i jetri -trovanje olovom (plumbizam) se najede javlja kod molera i farbara zbog olova u bojama -pojava 'olovnog ruba' na gingivama, koji je zeleno-crne boje i nastaje zbog taloenja olovo-sulfida -taloenje bakra se javlja kod hepatolentikularne degeneracije (Vilsonova bolest) usled naslednog defekta sinteze ceruloplazmina i oslobaanja bakra iz albumina koji se zatim taloi u jetri, bazalnim ganglijama, modanoj kori, bubrezima i ronjai

21

19. Endogeni pigmenti Endogeni pigmenti se dele u 3 grupe : Melanin i njegovi derivati Lipopigmenti Hemoglobinogeni pigmenti Melanin je pigment braonkasto - crne boje koji se normalno nalazi koi, sudovnjai i irisu oka, kao i u pojedinim delijama mekih modanica u mozgu. Neuromelanin se nalazi u neuronima supstancije nigre i locusa ceruleus-a. Melanin se sintetie u melanocitima koe iz prekursora tirozina. Sinteza melanina je pod kontrolom hipofize i nadbubrene lezde. Patoloko povedanje pigentacije koe melaninom se srede u mnogim stanjima i moe biti opteg i lokalnog karaktera. Opte povedanje se srede kod Adisonove bolesti, usled razaranja kore nadbubrene lezde ; hemohromatoze, zbog povedanja pigmenta koji sadri gvoe i kod trovanja arsenom. Lokalno povedanje se javlja u trudnodi (na mamilama i na koi lica), kod tumora jajnika koji produkuju estrogene, kod multiple neurofibromatoze i kod hroninog dermatitisa. Nedostatak melanina moe biti : Uroen kod naslednog defekta tirozinaze izostaje stvaranje pigmenta u melanocitima. Ova pojava se naziva albinizam. Nedostatak postoji i kod fenilketonurije defekt fenilalanin oksidaze ime je blokirana razgradnja fenilalanina u tirozin. Steeni Lokalni Mrljasta depigmentacija koe vitiligo( leukoderma) Opti Ochronosis je retko oboljenje u kome dolazi do nagomilavanja pigmenta ohronoze. Ovo se deava kod alkaptonurije kod koje postoji uroeni nedostatak oksidaze homogentizinske kiseline koja se taloi u tkivima dajudi im crnkastu prebojenost (hrskavica uva, grkljan, dunik). Izluuje se preko bubrega. Lipopigmenti predstavljaju komplekse proteina i lipida uto mrke boje. Najznaajniji meu njima su lipofuscin, ceroid i lipohrom. Lipofuscin njegova pojava u deliji je znak otedenja delije slobodnim radikalima i lipidne peroksidacije membrana organela. Sa starenjem se povedava akumulacija lipofuscina i to najede u jetri ( atrophia fusca hepatis ), miokardu ( atrophia fusca myocardii ). Na histolokim preparatim se vidi kao udkasto braonkasto zrnast pigment oko polova jedara. Ceroid je udkasto - mrk pigment koji nastaji iz fagocitovanih masnih materija. Javlja se u cirotinoj jetri, naroito kod hemohromatoze i u miokardu kod tekih hipovitaminoza. Lipohrom je udkast pigment koji se normalno nalazi u utom telu, testisu, kori nadbubrene lezde i masnom tkivu. Hemoglobinogeni pigmenti Hemoglobin moe prodi kroz glomerularni filter bubrega kod akutne hemolize, posle transfuzije krvi neodgovarajude krvne grupe i kod nekih trovanja. Hemoglobin se javlja u vidu mrko crven ih zrnaca u epitelu bubrega i u lumenu tubula u vidu hijalinih cilindara. Mioglobin se moe pojaviti kod akutne miolize, posle obimnog razaranja miida kod tekih povreda (Crush sy). Srede se u vidu cilindara u tubulima bubrega. Hematin nastaje iz hemoglobina pod dejstvom HCl-a elucu. Sadri vrsto vezano Fe. Hematoidin se formira u centru vedih ognjita krvarenja gde Er nemaju kontakt sa ivim delijama. Malarini pigment Formalinski pigment
22

20. Hemosiderin Hemosiderin je zlatno ut do sme zrnast pigment koji sadri labavo vezano gvoe i daje pozitivnu reakciju berlinskog plavila (Perlsova reakcija). Stvara se u delima mononuklearno fagocitnog sistema prilikom razgradnje eritrocita, odnosno hemoglobina. Lokalna hemosideroza nastaje u makrofagima u oblasti krvarenja, prilikom raspadanja eritrocita u hematomima, kod hroninog zastoja krvi u organima. Najbolji primer je obina modrica ili hemosideroza pluda. Hemosideoza pluda se javlja kao posledica hroninog zastoja krvi u pludima, odnosno hronine pasivne hiperemije gde eritrociti dijapedezom izlaze u alveole gde bivaju fagocitovani od strane makrofaga. U njima iz hemoglobina nastaje hemosiderin. Krupne delije pune zrnaca he mosiderina nazivaju se hemosiderofagi ili delije srane mane. vremenom cela pluda mogu biti mrko prebojena, a sputum dobija rasto mrku boju. Generalizovana hemosideroza se nakuplja u delijama retikulo-histiocitnog sistema, praktino svih organa i tkiva. Ovo nakupljanje pigmenta ne dovodi do otedenja delija ali ako je taloenje hemosiderina masivno, moe dodi do raspadanja fagocita i otputanja pigmenta u vandelijski prostor. Tada oko pigmenta dolazi do stvaranja Gandy-Gama vorida, tj. do reaktivne proliferacije vezivnog tkiva, to se esto dogaa u slezini. Generalizovana hemosideroza moe biti primarna i sekundarna. Primarna idiopatska hemosideroza je retko oboljenje sa autozomno-recesivnim nasleivanjem. Gen za hemohromatozu je smeten na 6.hromozomu i dovodi do povedane apsorpcije Fe iz hrane. Pojaano deponovanje Fe dovodi do bronzane pigmentacije na koi, licu, rukama, kao i rastu prebojenost svih organa. Sekundarna hemosideroza moe nastati prilikom transfuzije krv, hemolitine anemije, povedane apsorpcije Fe u hroninom alkoholizmu. 21. utica
Povedanje bilirubina i njegovih derivata u serumu (hiperbilirubinemija) dovodi do pojave utice. utica je simptom raznih oboljenja, a prvenstveno bolesti jetre i karakteriu je uta do uto-zelene prebojenosti koe, sluzokoa i svih organa. Bilirubin je glavni pigment ui koji ima uto zelenu bolju. Nastaje kao proizvod razgradnje eritrocita u fagocitima (uglavnom slezine i Kupferovim delijama jetre). Tokom razgradnje eritrocita hemoglobin se cepa na hem i globin. Globin se razgrauje do aminokiselina a porfirinski prsten hema se dalje cepa oslobaajudi gvoe (koje se vrada u depo u organizmu). Oksido-redukcijskim reakcijama od hema se stvara biliverdin a od njega redukcijom nastaje bilirubin. Bilirubin se vezuje za albumine plazme i krvlju se prenosi do jetre i to je slobodni ili indirektni bilirubin. On se u jetri oslobaa od albumina, unosi u hepatocite gde se u glatkom endoplazmatskom retikulumu konjuguje sa glukuronskom kiselinom (enzim glukuronil transferaza) a zatim se preko ui izluuje u tanko crevo kao direktni ili konjugovani bilirubin. On je rastvorljiv u vodi, a u tankom crevu ga bakterije dekonjuguju i nastaje urobilinogen koji se delimino resorbuje i preko portnog krvotoka vrada u jetru, a vedi deo se ili izluuje mokradom (i daje joj utu prebojenost) ili se u debelom crevu konvertuje u urobilin (sterkobilin) koji stolici daje braon prebojenost. Histoloki se bilirubin najbolje vidi u jetri i bubrezima kao zelenkasta zrnca. - U jetri se nakuplja u hepatocitima, Kupferovim delijama i endotelnim delijama sinusoida. Kod uznapredovalih sluajeva, nagomilavanjem unog pigmenata se formiraju ''uni trombi'' koji se nakupljaju u lumenu unih kanalida i predstavljaju zgusnutu u. irenjem unih kanalida i njihovim prskanjem dolazi do izlivanja ui u okolno tkivo i nastaju tzv. una jezerca. - U bubrezima se bilirubin nakuplja u epitelnim delijama tubula i u bubrenim kanalidima u vidu cilindara. Prema lokalizaciji osnovnih poremedaja utice se dele na:

23

1. Prehepatinu ili hemolitiku nastaje zbog pojaanog razaranja eritrocita u razliitim stanjima kao to su hemolitika anemija, imunoloke reakcije, teke infekcije, genetski poremedaji, transfuzija inkompatibilne krvi, cirkuliudi intravaskularne toksine supstance (zmijski otrov). Destrukcija eritrocita dovodi do povedanja nekonjugovanog bilirubina u serumu koji se kao takav zadrava jer hepatociti nisu u stanju da prime sav bilirubin koji je osloboen. 2. Hepatina, parenhimatozna ili hepatocelularna nastaje zbog otedenja hepatocita u razliitim poremedajima jetre, najede infektivne (virusni hepatitisi) ili hemijske prirode (toksini gljiva, tetrahlormetan). Sav bilirubin ne moe da se konjuguje pa zbog toga postoji povedana koncentracija nekonjugovanog bilirubina u serumu. 3. Posthepatina, mehanika, opstruktivna ili zastojna utica najedi oblik utice, nastaje usled opstrukcije unih puteva ili poremedaja sekrecije ui. Konjugovani bilirubin ne moe da se sekretuje iz hepatocita u tanko crevo. Prema lokalizaciji opstrukcije razlikuju se: - Intrahepatini ikterus koji mogu da prouzrokuju lekovi (npr. Hlorpromazin), estrogeni hormoni i neki anestetici (npr. Halotan) - Ekstrahepatini ikterus koji se javlja kod opstrukcije unih puteva kamenom ili tumorom, prisustvom parazita u izvodnim unim putevima ili zbog nekog zapaljenskog procesa. * Karcinom glave pankreasa se esto kliniki manifestuje opstruktivnim ikterusom. Uklanjanjem uzronika utica se brzo povlai, ali ako due traje dovodi do masne degeneracije jetre i pa ak i smrti delija. utica kod novoroenadi nastaje posle posnatalne fizioloke hemolize eritrocita u sluajevima funkcionalne nezrelosti novoroeneta ili niskog nivoa enzima glukuronil transferaze. Nivo enzima se povedava nekoliko dana po roenju ime se i utica povlai. U tekim sluajevima (nedonesenost, Rh inkompatibilija, infekcija...) moe nastati kernicterus. To je toksino otedenje neurona bazalnih ganglija koje nastaje zbog visokog nivoa slobodnog bilirubina koji prolazi kroz krvno-modanu barijeru novoroenadi. Otedenje mozga moe dovesti do mentalne retardacije, motorne disfunkcije i atrofije miida. Nizak nivo ili odsustvo enzima glukuronil transferaze moe biti i genetskog porekla (Gilbertov sindrom ili CriglerNajjarov sindrom I i II) ali to je rea pojava.

22. Patoloka kalcifikacija

Patoloka kalcifikacija predstavlja abnormalno taloenje kalcijumovih soli (u obliku kalcijum-fosfata ili kalcijumkarbonata) zajedno sa malim koliinama gvoa, magnezijuma i drugih mineralnih soli. Prema karakteristikama tkiva u kojima se taloenje odvija postoje dve vrste kalcifikacija: 1) Distrofijska kalcifikacija odvija se u mrtvim ili umirudim tkivima tj tkivima koja su distrofijski izmenjena ili imaju snien metabolizam. Nivo jonizovanog kalcijuma u serumu je normalan i nema poremedaja metabolizma kalcijuma ved je nastanak kalcifikacija uslovljeno posebnim svojstvima tkiva. Ovaj tip kalcifikacije se srede u slededim stanjima: U podrujima nekroze (koagulacione, kolikvacione, kazeozne i enzimske masne nekroze) uvek kada nekroza perzistira (npr. Kod tuberkuloze je esta kalcifikacija kazeoznih masa); Mrtav fetus koji se razvijao u trbunoj duplji moe biti impregniran solima kalcijuma; Izumreli paraziti (ehinokokus i trihina) mogu kalcifikovati; U tkivima koja su metaboliki slabo aktivna (npr. oiljno tkivo i hijalinizovano vezivno tkivo) U izmenjenim sranim zaliscima posle reumatskog artiritisa; Ateromi i aterosklerotine ploe esto sadre istaloen kalcijum; Trombi na sranim zaliscima ili u venama mogu da kalcifikuju fleboliti; U zgusnutom zapaljenskom eksudatu izmeu parijetalnog i visceralnog lista pleure ili perikarda mogu se javiti krene ploe koje smanjuju njihovu funkciju i pokrivaju velike delove pluda odnosno srca. Nekad moe dodi i do potpunog obuhvatanja srca ''srce u oklopu''. U lezdama i izvodnim kanalima zgusnuti sekreti mogu kalcifikovati; 24

Fizioloki u toku procesa starenja kalcifikacije se javljaju u plexus choroideus-u, epifizi i prostati gde se taloe slojevita telaca ''peana-psamozna telaca''. Ova telaca se javljaju i u meningiomima, papilarnom karcinomu titaste lezde i benignim i malignim tumorima jajnika;

Patogeneza : Unutardelijska kalcifikacija zapoinje u mitohondrijama mrtvih ili umirudih delija. Pri raspadanju mtrvih delija dolazi do denaturacije proteina koji se vezuju za fosfate i zatim dolazi do precipitacije kalcijuma. Kod enzimske masne nekroze , slobodne masne kiseline se vezuju sa kalcijumom formirajudi sapune. 2) Metastatska kalcifikacija predstavlja taloenje kalcijumskih soli u normalnim tkivima nastalo kao posledica poremedaja metabolizma kalcijuma sa posledinom hiperkalcijemijom. Uzroci hiperkalcijemije su: Hiperparatireoidizam; Intoksikacija vitaminom D; Sistemska sarkoidoza; Idiopatska kalcifikacija kod dece; Hipertireoza; Addisonova bolest (adrenokortikalna insuficijencija); Pojaana razgradnja kostiju povezana sa tumorima kostiju (metastaze karcinoma u kostima, multipli mijelom, leukemije); Hronina insuficijencija bubrega koja preko zadravanja fosfata dovodi do sekundarnog hiperparatireoidizma; Ova vrsta kalcifikacije se moe javiti bilo gde u telu ali najede se javlja u intersticijumu bubrega, pluda i eludane sluznice i zidovima krvnih sudova. Smatra se da u lokalni alkalitet koji nastaje luenjem kiselina iz bubrega, pluda i eluca (mokradna, ugljena i hlorovodonina kiselina) pogoduje taloenju kalcijumskih soli, dok u krvnim sudovima postoji promena polisaharida u osnovnoj supstanci zbog ega dolazi do vezivanja jona kalcijuma. Metastatska kalcifikacija zapoinje intracelularno u mitohondrijama (kao i distrofijska). U bubrezima postoje dva oblika kalcifikacija: 1) Nefrokalcinoza koja se ispoljava u vidu sitnomrljaste kalcifikacije bazalne membrane kanalida u meduli; 2) Kreni infarkt kod koga se kalcifikati taloe i intersticijumu piramida. Makroskopski i mikroskopski izgleda kalcifikacija u tkivu je isti bez obzira na tip kalcifikacije. Makroskopski : Na preseku organa se vide beliaste takice ili ostrvca ukoliko je taloenje izraeno i ta mesta imaju tvru konzistenciju . Kod kalcifikacija vedih razmera organi i tkiva postaju tvre konzistencije i ne mogu se sedi noem. Neophodno je da se izvri dekalcifikacija jakim kiselinama da bi tkivo moglo da se pripremi za histoloki pregled. Mikroskopski : HE preparat, soli kalcijuma se vide kao bazofilni zrnasti ili grudvasti depoziti unutar delija ili van njih. Vremenom se u ognjiu kalcifikacije moe stvoriti heterotopina kost. Znaaj kalcifikacija: Nekrotino tkivo je i pre kalcifikovanje izgubilo funkciju; Kalcifikovan eksudat oteava kontrakciju srca; Kalcifikati na sranim zaliscima oteavaju pokretljivost zalistaka i dovode do suenja otvora i uda; U krvnim sudovima smanjuju elastinost, povedava rigiditet i suavaju lumen; U pludnom parenhimu kalcifikati mogu dovesti do poremedaja respiracije; Nefrokalcinoza prouzrokuje hroninu bubrenu insuficijenciju.

25

Komentar - Iako je najupeatljivija karakteristika multiple mijeloma prisustvo patolokih fraktura usled litikih metastaza u kostima, kliniki znaajan nalaz predstavljaju promene na bubrezima koje se oznaavaju kao myeloma nephrosis. Histoloki, u distalnim I koligeantnim tubulima nalaze se proteinski cilindri sainjeni od Benz-Donsonovih proteina (nesparenih lakih lanaca), M-proteina (uglavnom IgM klase), Tam-Horsfalovih proteina I znaajne koliine albumina. Ovi cilindri su okrueni multinukleusnim dinovskim delijama makrofagnog porekla. Pored obstrukcije normalnih sekretorno-resorptivnih procesa u tubulima, Benz-Donsonov proteini deluje citotoksino na tubulocite ime dovodi do nekroze tubulocita, posledinog zapaljenja i konano fibroze tubula. Povedana koliina kalcijuma usled osteolitike aktivnosti tumora u kombinaciji sa otedenim tubulima dovodi do povedanih patolokih kalcifikacija u bubregu koje predstavljaju pogodno polje za razvoj bakterijskog pijelonefritisa.

23. Stvaranje kamenova (calculosis)

vste tvorevine koje tee slobodno u upljim organima ii njihovim izvodnim kanalima, razliitog oblika, veliine, boje, tvrdode, hemijskog sastava Kalkuloza (calculus- na latinskom kamen) ili litijaza (lithos- na grkom kamen): - una kesica, uni putevi (holelitijaza) - Bubreg (nefrolitijaza) - Mokradovod (urolitijaza) - Pluvani izvodi (sialitijaza) - Crevima (koprolitijaza) - Alveolama (mikrolitijaza) Fleboliti kalcifikovani vaskularni trombi Uzorci (brojni, nedovoljno poznati) : Promena rastvorljivosti, koncentracije i pH Lokalni zastoj Poremedaji metabolizma Konstitucija i nain ishrane Jezgro kristalizacije : Fibrin Pigmenti Deskvamovane epitelne delije Mikrobi taloenje Kristaloidi (soli) Meoviti koloidni-kristaloidni kamenovi (ponekad su iskljuivo kristaloidni) Solitarni/multipli kalkulusi Sastav : uni holesterol, bilirubin, Ca soli Mokradni fosfati (lomljivi, beli), oksalati (vrsti, braon), mokradna kiselina (meki, braon), cistin

Holelitijaza odnosno stvaranje kalkulusa u unoj kesi, unim putevima. Kalkulusi u unoj kesi mogu
varirati u veliini od sasvim malih do veoma velikih. Mogu se podeliti na holesterolske (svetlo ute do

26

braon boje, imaju bar 80% holesterola), pigmentne (vedim delom od bilirubina i kalcijumovih soli, 20% holesterola, neto tamniji). Faktori rizika su: Ishrana (povedana koliina holesterola, masna ishrana kao i ishrana siromana mastima) Zapaljenje une kese, unih puteva, zastoj ui Predispozicija Bolesti jetre koje dovode do promene pH vrednosti ui Infekcije (hronino prisustvo bakterija)

Nefrolitijaza odnosno stvaranje kalkulusa u bubrenim karlicama, tubulima (sabirnim) i aicama.

Mogu se podeliti na organske (npr.mokradna kiselina) i neorganske (oksalati). Faktori rizika: Anomalije mokradnog sistema Ishrana Kiselost urina Manja koliina izluenog urina Smanjen unos tenosti Predispozicija Urolitijaza odnosno stvaranje kalkulusa u mokradnom sistemu. Mogu se podeliti na oksalatne kamenove (npr.uzorak hiperkalciurija, dehidratacija), uratni (npr.giht, sastav kamena mokradna kiselina, natrijum urat), cistinski (cistinurija, sastav kamena cistin). Faktori rizika su: Nasledne anatomske osobine (npr.veziko-ureteralni refluks, promene mokradnih puteva- zastoj mokrade) Ishrana (siromana ishrana) Unoenje tenosti Kiselost mokrade (dehidratacija) Infekcija (npr.bakterije koje svojim enzimima razlau ureu u amonijak i ugljen-dioksid)

24. Nutritivne bolesti

Ishrana je, zajedno sa vodom i vazduhom, uslov za opstanak svih ivih bida. Pravilna ishrana ima za cilj da obezbedi rast, razvoj I reprodukciju. Nutritivne bolesti su bolesti uzrokovane nedostatkom esencijalnih namernica u ishrani. Uobiajno su povezane sa hroninom malnutricijom. - Marazam nutritivna bolest, pothranjenost dece do 1-2 godine. Loi uslovi, nerazvijene zemlje sa visokom stopom gladovanja. Bez edema. - Kvaiorkor, deija pothranjenost. U Africi, J. Americi, Aziji. Hronian deficit belanevina uprkos dovoljne koliine kalorija, izaziva: Hipoalbuminemiju (generalizovani edem) Usporen rast Otoke Atrofiju miida Anemija Dijareja Smanjen volumen plazme Retencije tenosti maskira stvarni gubitaktelesne teine, pa on iznosi 60-80 % od normalne. 27

Apatija, gubitak apetita, uvedana i masna jetra, kone lezije (npr. zone hiper- i hipopigmentacije, deskvamacije). Hipervitaminoze i hipovitaminoze: Vitamin A Rani znaci hipovitaminoze A su suvoda usta, osetljivost na infekcije, sinusitis, zubi( naroito deiji) su podloni krvarenju, iritacija oiju, nervoza eluca. Pozni znaci su alergije, rast se usporava, gubitak ula mirisa, atrofija i karatinizacija koe. Biotove mrlje. 90 % u jetri stelatne (Ito) delije- depo vitamina A i masti. Hipervitaminoza A se javlja kod anoreksije. Prisutan je gubitak teine, suva i ispucala kosa, gubitak kose, hepato- i splenomegalija, ciroza jetre Vitamin D Hipovitaminoza D kod dece dovodi do rahitisa, dok kod odraslih osteomalaciju, odnosno dovodi do nagomilavanja nemineralizovanog kotanog tkiva. Hipervitaminoza D se javlja kod nepravilne ishrane ili u sarkoidozi(sistemska bolest, nepoznate etiologije, pojava sarkoidoznih granuloma u limfnim lezdama na pludu, oku, jetri, srcu, koi). Hiperkalcijemija- glavobolja i slabost. Vitamin E Hipovitaminoza E- malapsorpcija masti, nezrela jetra kod novoroenadi, abetalipoproteinemija(genetski poremedaj metabolizma lipida, autozomno-recesivno naslee, retko oboljenje) Hipervitaminoza E- vitamin E moe da bude vrlo toksian u velikm koliinama. Tom prilikom dolazi do krvarenja i do sporog zarastanja rana. Viak vitamina E moe izazvati i povedan krvni pritisak. Ovo nije uoeno kod svih osoba, pa se pretpostavlja da se povedan pritisak javlja samo kod osoba koje su inae sklone povedanom pritisku (hipertenzivne osobe). Do ozbiljnih hormonskih i poremedaja metabolizma lipida moe dodi ukoliko ima suvie vitamina E u organizmu. Vitamin K Hipovitaminoza K- Najedi uzroci deficita vitamina K su sindromi male apsorpcije masti udrueni sa disfunkcijom pankreasa, oboljenjima bilijarnog trakta, atrofijom crevne sluznice, ili bilo kojim drugim uzrokom steatoreje. Osim toga sterilizacija debelog creva, koridenjem antibiotika unetih oralnim putem dui vremenski period zbog eliminacije bakterijske flore, uklanja najpouzdaniji izvor vitamina K i moe biti uzrok deficitnog stanja kada je unoenje vitamina sa hranom ogranieno i kada je ishrana neadekvatna. Deficit ovog vitamina izazivaju i mineralna ulja, neki lekovi. Hemoragijska dijateza. Ometanje stvaranja krvnog ugruka(molekuli protrombina nesposobni su da pravilno veu jone kalcijuma). Simptomi nedostatka vitamina K u organizmu su masnice po telu. Javlja se stomana bolest koja se odlikuje nadimanjem stomaka), kolitis (upala debelog creva). Moe se javiti i dijareja. Hipervitaminoza K- mogu se javiti neke alergijske reakcije, kao to su osip po koi, svrab i crvenilo koe. Mogu da se jave i problemi sa jetrom, ali oni nisu ba uobiajeni. Postoji potencijalna toksinost velikih doza vitamina K, koji moe da izazove hemolizu kod novoroenadi i da pogora hiperbilirubinemiju. Vitamin B1 (tiamin) Hipovitaminoza B1- hronini alkoholizam 1. Polineuropatija (dry beriberi) 2. KV sindrom (wet beriberi) 3. Vernik-Korsakov sindrom (alkoholina necefalopatija, hronini alkoholiari) Deficit vitamina B1 javlja se kod osoba sa loima navikama u ishrani, kod siromanih, kod kojih esto izostaje raznovrsnost ishrane, ali i kod pacijenata koji pate od organskih oboljenja,

28

naroito od alkoholizma. Stoga je od svih avitaminoza B1avitaminoza najeda u razvijenijim zemljama. Alkohol reaguje sa svim nutrijentima, a posebno sa vitaminom B1. Hipervitaminoza B1- Veoma su retke negativne pojave koje moe izazvati veda koliina vitamina B1 zato to se sav viak izluuje mokradom. Retki simptomi prekoraenja doze sastoje se od drhtavice, otoka, nervoze, ubrzanog rada srca i alergije. Vitamin B2(riboflavin) (FMN, FAD) 1. cheilosis 2. glossitis 3. dermatitis Niacin Vitamin B12 pellagra- dermatitis, demencija, dijareja 3D megaloblastna anemija, funikularna mijeloza

25.Hipovitaminoze
Hipovitaminoze mogu biti primarne(neunoenje hranom) i sekundarne(poremedaj apsorpcije,transpotra krvlju,deponovanja ili metabolike konverzije. Organizam moe da sintetie samo male koliine vitamina D, K i B kompleksa. D,E,K,A,liposolubilni,deponovanje u jetri,deficit usled bolesti pankreasa,opstrukcije unih puteva. Vitamini B kompleksa i C,hidrosolubilni,ne deponuju se,deficit usled smanjenog unosa. Vitamin A Retinol,retinal,retinoina kiselina. Izvori:digerica,riba,jaja,mleko..Varenje i apsorpcija zahtevaju u,pankreasne enzime.Depo jetra-zvezdaste Ito delije. Funkcije: 1)odravanje normalnog vida pri redukovanom svetlu 2)diferencijacija mukussekretujudih delija 3)jaanje imuniteta 4)prevencija kancera(utie na rast i diferencijaciju,jaa imunitet,antioksidant-spreava mutacije) Deficit izaziva: 1)nodno slepilo 2)kseroftalmiju(suvo oko) koja obuhvata: 1)suvodu konjuktiva(xerosis) jer se suzni i muksni epitel 3amenjuju ploastoslojevitim;2)Bitot-ove mrlje;3)eroziju ronjae 4)skvamoznu metaplaziju epitela gornjih res.puteva i urinarnog trakta 5)sklonost sekundarnim pludnim infekcijama(gubitak mukocilijarnog epitela) 6)renalne i urinarne kalkuloze(deskvamacija keratinskog debrisa) 7)hiperplaziju i hiperkeratinizaciju epiderma(zaepljenje izvodnih kanala lezda u koi) 8)deficit imuniteta Akutnu hipervitaminozu vitamina A karakteriu:glavobolja,povradanje,stupor,edem papile onog ivca,a hroninu:muku,povradanje,gubitak teine,suvodu usta,hepatomegaliju sa fibrozom. Vitamin D D3-holekalciferol-endogeno poreklo,D2-ergo-kalciferol-iz biljnog ergosterola,oba podleu hidroksilaciji u jetri i bubrezima. Funkcije: 1)odravanje nivoa Ca i P u krvi(delovanje na GIT,kosti i bubrege) 2)imunoregulatorna funkcija(delovanje na aktivirane,maligne limfocite,makrofage)

29

Deficit nastaje kao posledica: 1)smanjenog stvaranja u koi zbog ogranienog izlaganja suncu 2)smanjenog unosa hranom 3)neadekvatne apsorpcije(kod dijeta sa smanjenim unosim masti) 4)poremedene konverzije(bolesti jetre,bubrega) Hipovitaminoza D se kod dece ispoljava kao rahitis,kod odraslih kao osteomalacija.Morfoloki dolazi do prestanka mineralizacije kotanog matriksa i nagomilavanja nemineralizovanog o steoidnog tkiva.Stepen deformisanosti zavisi od teine i duine trajanja procesa,kao i starosti. Hipervitaminoza D se javlja zbog nepravilnog koridenja vitaminskih preparata,u sarkoidozi zbog abnormalne konverzije.Prvi znak-hiperCa(glavobolja,slabost).Javljaju se metastatske kalcifikacije u kr.sudovima srca,pluda,eluca. Vitamin E Tokoferol. Izvori:povrde,itarice,orasi,mleko,riba,meso..Akumulacija:masni depoi,jetra,miidi. Funkcije: 1)antioksidativna 2)funkcija CNS-a 3)sazrevanje eritrocita 4)spreava aterosklerozu(oksidaciju LDL-a) i kancer Hipovitaminoza E povezana je sa: 1)malapsorpcijom masti,holestazom,cistinom fibrozom,oboljenjima tankog creva 2)nezrelom jetrom i GIT-om 3)abetalipoproteinemijom(poremedaj transporta-ne sintetie se apoprotein B,komponenta hilomikrona,LDL-a,VLDL-a) Morfoloke promene hipovitaminoze E: 1) degeneracija aksona zadnjih kolumni kimene modine sa akumulacijom lipopigmenta,gubitak nervnih delija u ganglijama zadnjih korenova. Oslabljeni tetivni refleksi,ataksija,gubitak osedaja za bol,poloaj,vibracije,miidna slabost,oslabljen vid. 2)kradi vek eritrocita-anemije Vitamin K Kofaktor u karboksilaciji protrombina,faktora VII,IX,X,antikoagulatnih proteina C i S.Osteokalcin-sekretuju ga osteoblasti,olakava vezivanje Ca.Crevna bakterijska flora sintetie male koliine vitamina K.

Hipovitaminoza K nastaje kod: 1)malapsorpcije masti 2)smanjenog stvaranja(antibiotici irokog spektra unitavaju crevnu floru) otedenja jetre 4)novoroenadi(nerazvijena flora,male rezerve u jetri,male koliine vitamina K u mleku) Deficit: hemoragijska dijateza Novoroenad:intrakranijalna krvarenja,krvarenja u koi,pupaniku,visceralnim organima Odrasli:hematomi,krvarenja desni,hematurija,melena Vitamini B kompleksa Esencijalni za sintezu ugljenih hidrata-energetski metabolizam u mozgu Vitamin B1-Tiamin Uloge: 1)regulie oksidativnu dekarboksilaciju alfa-ketokiselina,sinteza ATP-a za transketolazu u pentozo-fosfatnom antu membrane,normalno sprovoenje impulsa

3)difuznog

2)kofaktor 3)odrava nervne

30

Hipovitaminoza tiamina,alkoholizam,oteduje periferne nerve,srce,mozak.Tri sindroma: 1)polineuropatija(dry beriberi),simetrina,poinje na nogama,gubitak senzibiliteta,miidna slabost,hiporefleksija; 2)kardiovaskularni sindrom(wet beriberi),periferna vazodilatacija,edemi,delatacija srca,istanjenje komora,pojava tromba u pretkomorama; 3)Wernicke-Korsakoff,nistagmus,poremedaj vida,konfuzija Vitamin B2-Riboflavin Komponenta FMN-a i FAD-a(uloga u oksido-redukcij).Izvori:meso,mleko,povrde. Ariboflavinoza: 1)na uglovima usana(bledilo,fisure),cheilosis 2)glositis(sjajan jezik,crveno-plave boje) 3)superficijalni intersticijalni keratitis 4)dermatitis(obrazi,skrotum,vulva) 5)eritroidna hipoplazija kostne sri

Niacin Nikotinska kiselina i nikotinamid.Uloga u delijskom metabolizmu,heksozo-monofosfatnom antu.Izvori:itarice,meso,sinteza iz triptofana. Deficit: pelagra(gruba koa)-karakterie je 3D: 1)dermatitis-simetrino,otkriveni delovi koe,crvenilo,zadebljanja. atrofija cilindrinog epitela GIT-a,zapaljenja u submukozi 3)demencija-degenerativne promene neurona ,degeneracija puteva kimene modine

2)dijareja-

Vitamin B6-Piridoksin Uestvuje u transaminaciji,karboksilaciji,deaminaciji lipida a AK,imunolokom odgovoru. Deficit,retko,ima ga dosta u hrani,javlja se kod alkoholiara,pri leenju izonijazidom,estrogenima,kod trudnica zbog povedane potrebe.Promene:seborini dermatitis,cheilosis,glossitis,periferna neuropatija,konvulzije. Vitamin B12 i folna kiselina Vitamin B12-sinteza nukleinskih kiselina,funkcija nervnog sisitema. Nedostatak kod perniciozne anemije,kao posledica nedostatka unutranjeg faktora koji je potreban za apsorpciju u ileumu,moze se javiti zbog parazitoze Diphyllobothrium latum. Deficit folne kiseline zbog smanjenog unosa,malapsorpcije,povedanih zahteva. Posledica udruenog deficitamegaloblastna anemija. Deficit B12-funikularne mijeloze,gubitak mijelina bonih i zadnjih kolumni-parestezija ake i stopala,ispad refleksa,gubitak za vibracije,senzorna ataksija. Vitamin C-Askorbinska kiselina Izvori:vode,povrde,mleko,riba.Deficit kod starijih i alkoholiara.Kofaktor u reakcijama hidroksilacije i amidacije,hidroksilacija prokolagena i sinteza kolagena,antioksidantna svojstva(smanjuje oksidaciju LDL-a,spreava aterosklerozu. Deficit se manifestuje u vidu skorbuta koji karakteriu: 1)purpura ekhimoze u koi i gingivama 2)subperiostalni hematomi i krvarenje u zglobnim upljinama posle minimalne povrede 3)retrobulbarno,subarahnoidalno,intracerebralno krvarenje 4)skeletne promene-poremedaj formiranja osteoidnog matriksa 5)oteano zarastanje rana 6)anemija zbog krvarenja i sekundarnog pada apsorpcije Fe 31

26.Akumulacija lipida
1) Nakupljanje masti zbog poremedaja metabolizma neutralnih masti-masna promena i lipomatoza 2) Nakupljanje masti zbog genetski uslovljenih nedostataka enzima koji razgrauju masti-lipidoze Masna promena-steatoza Nakupljanje neutralnih masti,najede u obliku triglicerida,u citoplazmi parehimskih delija koje normalno ne sadrze masti. Nastaju kao posledica: a) Poremedaja funkcije delije da odstrani normalnu koliinu masti iz nje b) Nagomilavanja masti u funkcionalnoj neotedenoj deliji Masna promena jetre Nagomilavanje neutralnih masti u hepatocitima. Etioloki faktori:alkohol,gojaznost,proteinska malnutricija,dijabetes melitus,gladovanje,ree trudnoda,totalna parenteralna ishrana i Reye-ov sindrom. Mehanizmi u patogenezi: -povedano dopremanje slobodnih masnih kiselina (gojaznost) -poviena sinteza masnih kiselina iz acetata smanjena oksidacija masnih kiselina (gladovanje,hipoksija hepatocita) -povedana retencija triglicerida zbog nedostatka apoproteina neophodnog za izluivanje u cirkulaciju: *manjak proteina(gladovanje,malapsorpcija) *hepatotoksini(fosfor,toksini gljiva,CCl4) Makroskopski tei oblici:jetra uvedana,meke konzistencije,ute boje Histoloki: a) Krupnokapljiasta-makrovezikularna b) Sitnokapljiasta-mikrovezikularna Distribucija masne promene: a)Difuzna-svi hepatociti zahvadeni promenom b)Zonalna-zahvaden jedan deo lobulusa(hipoksija-venski kraj-centrolobularna zona;toksini-arterijski kraj-periferija) Bojenje:Oil Red,Sudan IV-smrznuto tkivo-crveno

Masna promena miokarda Masne kapi u redovima izmeu miofibrila. Nastaje u hroninoj hipoksiji,hroninoj proteinskoj malnutriciji,usled anemija,hipoksemija. Lokalizacija:najvie papilarni miic,venski kraj kapilarne mree-tigrasto srce(smenjivanje ute-crvene boje),moe nastati i difuzan oblikdifterijski miokarditis. Masna promena bubrega Deponovanje masti u delijama bubrenih kanalida zbog: a)Glomerulonefritisa(povedana reapsorpcija pri prolasku lipida kroz otedene glomerule) b)Hipoksije Makroskopski:bubrezi uvedani,meke konzistencije,ute kore. Histoloki: kapljice masti u tubularnom epitelu Resorptivna masna promena usled fagocitoze Deponovanje lipida,holesterola,estara holesterola posle fagocitoze u makrofagima(lipofagima,ksantomskim,pseudoksantomskim,penastim delijama). Deo razliitih patoanatomskih lezija:

32

a)Nekroza i apces Fagocitoza masti iz nekrotinih delija. Lipofagi se nagomilavaju u ivinom pojasu nekroze i apcesa. Mikroglija fagocituje mast iz nekrotinog modanog tkiva i pretvara se u zrnaste delije. Nekroza masnog tkiva,makrofagi lipofagi,reaju se po obodu nekroze,stvarajudi lipogranulom(dojka). b)Ateroskleroza Masna transformacija makrofaga i glatkih miidnih delija posle fagocitoze holesterola i njegovih estara. c)Holesteroloza une kese Nagomilavanje makrofaga koji se fagocitovali holesterin unutar sluznice une kese. d) Ksantom i ksantelazma Nakupine makrofaga koji su fagocitovalu holesterol i njegove estre. Lokalizacija: u koi i tetivama kao posledica hiperlipoproteinemije,na ekstenzornim delovima ekstremiteta,leima,laktovima,ramenima,prstima. Kada se nau u predelu ugla oka(primarna hiperlipoproteinemija tip II) ksantelazme. Lipomatoza(masna infiltracija) a)Umnoavanje postojedeg masnog tkiva b)Masna transformacija vezvno-tkivnih delija u intersticijumu organa Generalizovana(gojaznost) Lokalizovana(izolovana) Gojaznost-prekomereno taloenje masti u postojedim depoima,sa posledicom povedanja masnog tkiva i telesne teine. Lokalizovana masna infiltracija nastaje pretvaranjem nediferentovanih delija mezenhima intersticijuma u masne delije. Fizoloka: posle atrofije timusa,kosne sri cevastih kostiju;kod starijih osoba u pljuvanim lezdama,pankreasu i limfnim nodusima;kod gojaznih u miokardu desne komore.

28 Lipidoze

Lipidoze su uroena metabolika oboljenja nastala zbog enzimskih defekata u razgradnji makromolekula masti koji se progresivno taloe u delijama. Najede smanjena aktivnost ili nedostatak enzima lizozma dovode do nagomilavanja masti u lizozomima. Oni se vremenom uvedavaju, otedujudi funkciju elije I na kraju dovode do njene smrti. Nasleuju se autozomno recesivno. Najede dislipidoze su : Goeova, Niman Pikova I Tej-Saksova bolest. Dijagnostifikuju se pomodu morfolokih I biohemijskih metoda na biopsijskom materijalu. Goeva bolest (Morbus Gaucher) nastaje zbog mutacije gena koji regulie sintezu enzima glukocerebrozidaze. Smanjene vrednosti ovog enzima dovode do tipa 1- adultnog oblika Goeove bolesti, a njegov nedostatak do tipa 2 ifantilnog akutnog cerebralnog oblika bolesti. Kao posledica nedostatka ovog enzima, glukocerebrozidi se ne razlau ved se nakupljaju u makrofagima. Glukocerebrozidi normalno nastaju iz delijskih membrana starih leukocita I eritrocita. Adultni tip je ei oblik, manifestuje se masivnim nakupljanjem makrofaga koji su natovareni glukocerebrozidima u jetri, slezini, kostnoj sri, limfnim nodusima I Peyerovim ploama creva, u pludima i endokrinim lezdama. Akumulacija ovih delija u kostnoj sri dovodi do deformiteta I patolokih fraktura kostiju. Posledica nakupljanja u slezini je splenomegalija sa hipersplenizmom koji izaziva pancitopeniju ili trombocitopeniju. Simptomi se manifestuju u odraslom dobu i pacijenti imaju relativno normalan ivotni vek. Infantilni akutni neuronopatski tip karakteriu progresivna destrukcija neurona sa gubitkom funkcija centralnog nervnog sistema i visceralne lezije adultnog oblika bolesti. Glukocerebrozidi se ne taloe u neuronima, ali oni iz nepoznatih razloga ipak propadaju, dovodedi do smrti u deijem dobu. Niemann- Pikova bolest (Sfingomijelinlipidoza) se karakterie nakupljanjem sfingomijelina u mononuklearnofagocitnom sistemu i parenhimskim delijama mnogih organa zbog nedostatka enzima sfingomijelinaze. Neiman Pik 33

tip A je znatno edi i karakterie se nakupljanjem sfingomijelina u mozgu i visceralnim organima. Delije su uvedane, morsko plave citoplazme i sa mnogobrojnim vakuolama, koje predstavljaju lizozome. Kora mozga je meka, a be la supstanca vrsta, vakualizovani neuroni vremenom propadaju dovodedi do psihomotornih poremedaja i smrtnog ishoda u deijem dobu. U visceralne promene spadaju hepatosplenomegalija, limfadenomegalija, uti vorovi u koi. Nieman- Pik tip B karakterie se visceralnim lezijama, bez akumulacije sfingomijelina u mozgu, ovi bolesnici obicno doive odraslo doba. Tej- Saksova bolest( GM2- ganglijozidoza tip 1) karakterie se nakupljanjem GM2- gangliozida, predominantno u centralnom I perifernom nervnom sistemu. Postoji nekoliko fenotipova bolesti zbog razliitih mutacija gena koji kodiraju sintezu enzima heksoaminidaze koji razgrauje GM2- gangliozid. Nedostatak izoenzima heksoaminidaze A dovodi do Tej- Saksove bolesti, a nedostatak heksoaminidaze B odgovoran je za Sandhoffovu bolest sa slinim morfoloko-klinikim manifestacijama. Sveobuhvatni nedostatak heksoaminidaze A dovodi do nagomilavanja gangliozida u svim tkivima, pogotovo u mozgu i perifernom nervnom sistemu, ali i u srcu, jetri, slezini. Mozak je u poetku uvedan zbog nakupljanja gangliozida u neuronima i gliji. Vremenom dolazi do propadanja neurona, u beloj masi postoji demijelinizacija I propadanje aksonalnih cilindara, zbog ega se razvija glioza I posledino propadanje I smanjivanje mozga.Gubitak neurona retine dovodi do njenog istanjenja, te se horoidea provide, ovo stanje se opisuje kao crvena mrlja u vidu trenje. Prve manifestacije nastaju u 1. godini ivota, vremenom nastaju psihomotorni poremedaji sa demencijom I slepilom. 28 Glikogenoze

Glikogenoze su genetska oboljenja koja se karakteru abnormalnim taloenjem glikogena u tkivima zbog genetski uslovljenih deficita enzima koji uestvuju u njegovom metabolizmu. Najede i najvie su pogoeni centralni organi metabolizma glikogena : srce, skeletna muskulatura, jetra i bubrezi. Samo jedna glikogenoza ( tip 2 ) pripada grupi lizozomalnih nakupina, dok se u svim ostalim glikogenozama glikogen nakuplja difuzno u citoplazmi. Glikogenoza tip I ( Girkeova bolest ) jedna je od najedih glikogenoza. Hepatociti i bubrezni epitel glavnih kanalida nesposobni su da iz deponovanog glikogena stvore glikozu zbog defekta glukozo-6-fosfataze. Kao posledica nagomilava se glukozo-6-fosfat, koji uglavnom slui za anaerobnu glikolizu. Bolest se manifestuje u odojadi hepatomegalijom, hipoglikemijom i konvulzijama. Morfoloki, jetra i bubrezi su uvedani i smee boje. Hepatociti i delije epitela tubulusa bubrega sadre u citoplazmi i jedru glikogen pa izgledaju kao biljne delije. Glikogenoza tip II ( Pompeova bolest ) se karakterie nedostatkom lozozomalnog enzima kisele alfa-( 1,4 )-glukozidaze. U infantilnom obliku ove glikogenoze glikogen se taloi u lizozomima hepatocita, srca, skeletne muskulature, centralnog nervnog sistema, limfocita i mnogih drugih delija. Posledice su slabost miida i kardio megalije, koja vodi ka sranoj insuficijenci i smrtnom ishodu. Postoje oblici ove glikogenoze u kojima su zahvadeni samo skeletni miidi te postoje samo miidne slabosti. Glikogenoza tip III ( Morbus CORI ) nastaje usled nedostatka amilo-1,6-glukozidaze u hepatocitima, enterocitima, sranom miidu i skeletnoj muskulaturi. Postoje kardio- i hepatomegalija sa citoplazmatskim nakupinama glikogena u kardiomiocitima i hepatocitima. Bolest se karakterie slabodu miida, sranom insuficijencijom, eventualno fibrozom jetre i sklonodu ka infekcijama. Glikogenoza tip IV ( Morbus Andersen ) nastaje zbog defekta enzima grananja pri emu dolazi do sveopsteg nagomilavanja glikogena, a najvie u jetri, srcu, skeletnoj muskulaturi i mozgu. Akumulacija glikogena u jetri dovodi do ciroze i portne hipertenzije u ranom uzrastu. Glikogenoza tip V ( Morbus McArdle ) je prototip miopatskog oblika glikogenoze, a nastaje zbog defekta miidne fosforilaza. Bolesnici imaju samo slabost i bolove u miidima, ali u tekom naporu moe nastati rabdomioliza sa mioglobinuriom i posledinom akutnom bubrenom insuficijencijom. 34

Hijalina promena-hiijalinoza
-Deponovanje hijalina u delijama i vandelijskom prostoru Hijalin je svetlosno-mikroskopski homogena, bestrukturna supstanca koja se boji samo kiselim bojama(eozinom). Sastoji se preteno od deponovanih proteina, ali moe imati i masti i ugljene hidrate. Klasifikuje se u intracelularni i ekstracelularni tip Intracelularni hijalin Preteno se nalazi u epitelnim delijama-epitelni hijalin. Vrste: Malorijev hijalin, Malorijeva telaca-formacije koralnog izgleda, preteno se javljaju u hepatocitima kod hroninih alkoholiara(alkoholni hijalin). Sastoji se od agregata preaktinskih intermedijernih filamenata. Kausilmanova telaca-okrugle, crvene, hijaline globule u jetri, predstavljaju apoptotine hepatocite. Zbog izraene eozinofilije i kondenzacije citoplazme stvara se utisak hijaline promene. Vide se i u akutnom virusnom hepatitisu. Hijaline kapi-u epitelu proksimalnih kanalida bubrega, predstavljaju deponovane proteine u stanju poviene reapsorpcije. Nastaje zbog proteinurije(otedena glomerulna membrana) uglavnom u nefrotskom sy. Prekoraenje kapaciteta lizozoma za razgradnju proteina, pa se fagolizozomi puni proteinima vide kao hijaline kapi. Raselova telaca-sferini depoziti imunoglobulina se manifestuju kao hijalini globuli u citoplazmi plazmocita. Virusne inkluzije-virusna infekcija se moe manifestovati jedarnim i citoplazmatskim hijalinim inkluzijama. Cenkerova votana degeneracija poprenoprugastih miida-ograniena nekroza sarkoplazme. Hijalin izgled ove nekroze potie od kondenzacije raspadnutih miofibrila. Najede nastaje u dijafragmi i m. Rectus abdominisu. Ekstracelularni hijalin Bestrukurna, eozinofilna supstanca koja se nikada ne razlae imunopatolokim preocesima. Javlja se u 1) preformiranim prostorima Hijalini trombi-nastaju isuivanjem tromba u krvnim sudovima, kada izostaje njihova dezintegracija ili organizacija. Mogu biti vedi parijetalni makrotrombi(u aorti) ili mikrotrombi(kapilari, arteriole, venule) Pludne hijaline membrane-homogene eozinofilne trakaste naslage na zidovima bronhiola, duktusa i alveola. Nastaju kod hipoksijskog otedenja pluda i sastoje se od fibrina i razorenog alveolarnog epitela. Javlja se kod novoroenadi zbog nedostatka surfaktanta u okviru bolesti hijalinih membrana(IRDS). Kod odraslih u ARDS. Hijalini cilindri-u Henleovoj petlji i distalnim tubulima. Sastoje se od precipitiranih belanevina primarne mokrade 2) u krvnim sudovima Vaskularni hijalin-u zidu malih arterija i arteriola, dovodi do zadebljanja i suavanja lumena. Sastoji se od precipitiranih proteina plazme koji su pod povienim hidrostatskim pritiskom insudirali zid. Javlja se u starosti(fizioloka). U patolokim stanjima kod sistemske hipertenzije i u DM. Posledica je ishemija i atrofija parenhima. 3) u vezivnom tkivu

35

Vezivno-tkivni hijalin-kolageno vezivo u oiljnom tkivu sklono je hijalinizaciji posle opekotina ili u silikozi. Sastoji se od mree kolagenih vlakana izmeu kojih su belanevine i proteoglikani. Na parijetalnoj pleuri(usled izlaganja azbestu), kapsuli slezine i jetre kao hrskaviasta zadebljanja.

4) u glomerulima Hijalinoza glomerula-posledica hroninog otedenja, dovodi do pretvaranja glomerula u amorfnu masu. Hijalin se sastoji od plazma proteina, materijala bazalne membrane i mezangijskog matriksa.

Zapaljenje (definicija, etiologija i podela)

-Reakcija ivog tkiva na povredu, zbir morfolokih i biohemijskih reakcija veziva i krvnih sudova izazvani razliitim otedenjima. Predstavlja reakciju lokalnog karaktera i jedan vid odbrambenog mehanizma, to je odgovor organizma na povredu srednjeg intenziteta (nadraaji jakog intenziteta uzrokuju nekrozu). -Svrha zapaljenja je unitavanje tetnog agensa ili ograniavanje njihovog irenja, tako da je posle mogude ponovno uspostavljanje morfologije i funkcije tkiva ili zamena oteenog tkiva. Proces reparacije je usko povezan sa zapaljenjem, poinje u vreme rane faze, zavrava se eliminacijom patogena i moe biti u vidu reparacije , ispunjavanja defekta oiljnim tkivom ili kombinacije. Terminologija-na latinski koren naziva zapaljenjem zahvadenog organa dodaje se sufiks-ITIS (pr.pleuritis). Etiologija Zapaljenje predstavlja kompleks lokalnih promena u tkivu i sistemu njegovih krvnih sudova, koje su kombinacija elemenata otedenja tkiva i reaktivnih procesa organizma. Moe biti izazvano ivim organizmima(bakterije, virusi, paraziti, protozoe, gljive). Bakterije oteduju membrane egzo i endotoksinima, inhibiu oksidativne procese i sintezu proteina. Umiranjem oslobaaju materije koje produbljuju tetno dejstvo(fermenti-proteaze, lipaze, nukleaze..) Reakcijama antigena i antitela-hipersenzitivne reakcije, reakcije autoimuniteta, reakcije imunodeficijencije, reakcije poremedaja imuniteta Fizikim faktorima-mehaniki, termiki, radijacije, ubrzanje i kinetoze, zvuka i ultrazvuka, el struja Hemijskim faktorima-endogeni(u, urea, ketonska tela) i egzogeni Usled poremedaja u snabdevanju krvlju Usled nedostatka hormona Znaci zapaljenja Rubor (crvenilo) Tumor (otok) Calor (povienje lokalne temperature) Dolor (bol) Functio laesa (gubitak funkcije) Zapaljenje kao lokalna reakcija organizma na tetno dejstvo sastoji se od niza promena, koje se nadov ezuju jedna na drugu i mogu se svrstati u 3 grupe promena: 1) Alteracija (otedenje tkiva) moe biti primarna-manifestuje se degenerativnim promenama i nekrozom, ili sekundarna-nastala zbog acidoze i oslobaanja histamina, H supstance i dr. Uzrok ovih promena je neposredno dejstvo tetnog agensa. Zbog raspadanja elemenata tkiva na prostije delove raste molekularna koncentracija i osmotski pritisak se povedava(osmotska hipertonija). U isto vreme raste nroj slobodnih jona vodonika(hiperjonija). Dolazi do povedanja prometa materija u tkivu, dolazi do povedanog bubrenja endotela krvnih sudova, porasta albumina, amino kiselina, masnih kiselina i do opadanja povrinskog napona elemenata tkiva. Sa druge strane dolazi do bubrenja koloida i tkivo vezuje vedu koliinu v ode. Alternativno zapaljenje-kada je otedenje intenzivno a eksudativna komponenta izostane. Kada alternativne promene dominiraju u parenhimu organa to se naziva parenhimatozno zapaljenje. Najtei oblik alterativnog zapaljenja je nekrotino zapaljenje. Perakutno zapaljenje je prototip alterativnih zapaljenja. 36

2) Eksudacija-reakcija krvnih sudova koja se manifestuje izlaskom tenosti u otedeno tkivo. Redom nastupaju: dilatacija kapilara i arteriola, aktivna arterijska hiperemija, staza, eksudacija, emigracija leukocita, ekstravazacija eritrocita. Mesto gde se inflamatorni odgovor odvija je vaskularizovano vezivno tkivo, ukljuujudi krvnu plazmu, cirkuliude delije , krvne sudove. Cirkuliude delije vane u zapaljenju: neutrofili, monociti, eozinofili, limfociti, plazmociti, trombociti. Glavne delije vezivnog tkiva: fibroblasti, monociti. Glavna karatkeristika akutnog inflamatornog odgovora je eksudacija tenosti i plazma proteina kao i emigracija leukocita, preteno neutrofila u ognjite zapaljenja. Vaskularne promene-Hemodinamske promene Inicijalna vazokonstrikcija predstavlja prvu reakciju na traumu, nastaje direktnom mehanikom stimulacijom kapilara ili neposrednim dejstvom hemikalija. Vazodilatacija arteriola i kapilara se javlja neposredno nakon vazokonstrikcije i perzistira tokom celog zapaljenskog procesa. Prvo dolazi do dilatacije arteriola, tetni agens u zapaljenju blokira simpatike nervne zavretke da ne proizvode impulse koji glatku muskulaturu arteriola odravaju u stanju pojaane kontraktilnosti. Posle dilatacije arteriola otvaraju se prekapilarni sfinkteri zbog mehanikih faktora(povedanje volumena arterijske krvi), neurogenih faktora(slabije dejstvo simpatikusa) i lokalnih faktora(adenozin, hipoksija, hiperkapnija, mlena kiselina). Kapilari koji su bili privremeno prazni zbog zatvorenih sfinktera, u zapaljenju se otvaraju i postaju funkcionalni-rubor, aktivna hiperemija. U aktivnoj hiperemiji postoje 2 zone: periferna zona ograniena nabubrelim endotelnim delijama(nema uoblienih elemenata) i aksijalna centralna zona. Posle kratkotrajne prve faze ubrzane krvne struje nastupa usporenje cirkulacije zbog dilatacije arteriola i povedanja viskoznosti krvi. Tenost izlazi iz krvnih sudova u poetku u obliku transudata, a zatim povedanje permeabiliteta omogudava eksudaciju-metaarteriole, kapilari i postkapilarne venule su prepunjene eritrocitima i ovaj talog doprinosi stagnaciji toka krvi. Eksudat natapa okolna tkiva, povedava njihov lumen, nastaje edem(tumor), takoe vri pritisak, razdvaja nervna vlakna to uzrokuje bol(dolor). Slaba otedenja uzrokuju serozni eksudat, a to je vede otedenje, to je gudi eksudat. Promene permeabiliteta- u toku zapaljenja endotelne delije se menjaju, uvedavaju se, bubre imaju elatinozni talog na luminalnoj strani(od mukoproteina i mukopolisaharida) i predstavljaju izraz eksudacije. Endotel je normalno propustljiv za vodu, elektrolite, liposolubilne estice. Razmena materija je kontrolisana osmotskim i hidrostatskim pritiskom. Pasaa proteina odvija se aktivnim transportom. Transport kroz zid kapilara vri se difuzijom i filtracijom. U procesu eksudacije najpre izlaze albumini(niska molekulska teina), zatim globulini, ukljuujudi i fibrinogen. Usled gubitka proteina sniava se koloidno-osmotski pritisak krvi, a povedava se u tkivnoj tenosti. Na taj nain smanjen je efektivni osmotski pritisak koji izaziva reapsorpciju tkivne tenosti iz krvi. Celularni mehanizam poremedaja permeabiliteta Kontrakcija endotelnih delija-vri dilataciju intracelularnih pukotina i spojeva. Urokovan je histaminom, bradikinom i leukotrienima. Reorganizacija citoskeleta i intracelularnih spojeva(retrakcija endotela)-strukturna reorganizacija citoskeleta koja omogudava retrakciju endotela. Indukuju ga IL-1, TNF, INF- Direktno otedenje endotela koje se manifestuje nekrozom i odvajanjem endotelnih delija-nastaje odmah i traje do reparacije, tipian primer-opekotine. Otedenje endotela leukocitima-lepe se i nakupljaju uz endotel i oslobaaju proteolittike enzime. Propustljivost iz repariranih kapilara-u toku reparacije endotel proliferie i stvaraju se novi krvni sudovi(granulaciono tkivo) koji su propustljivi sve dok se endotelne delije ne izdiferentuju i ne stvore meudelijske veze. Eksudat-tenost koja izlazi iz krvnih sudova u okolno tkivo zbog povedanja njihovog permeabiliteta. Eksudat se razlikuje od transudata jer sadri velike koliine proteina(albumine, globuline, fibrinogen). Specifina teina je preko 1020. Ima pozitivnu odbrambenu ulogu jer sadri prirodne antibakterijske supstance, opsonine i sistem komplementa, kao i specifine imunoglobuline. Razblauje toksine materije i smanjuje koncentraciju

37

uzronika zapaljenja. Ne moe se ponovo resorbovati iz tkiva u krv ved se odstranjuje preko limfnih sudova. Ovaj put je znaajan za dalje irenje infekcije preko limfnog sistema. Transudat je normalna intersticijska tenost koja nastaje filtracijom krvne plazme zbog povedanog hidrostatskog pritiska. Specifina teina mu je ispod 1012. Emigracija leukocita-u drugoj fazi zapaljenja dolazi do izlaenja leukocita iz krvnih sudova i njihovog kretanja kroz zapaljeno tkivo. Predstavlja dominantan odbrambeni mehanizam za unitenje i odstranjenje unitenih i otedenih delova tkiva. Redosled dogaaja: Marginacija, gomilanje i adhezija-zbog staze krvi naruava se laminarni tok, pa leukociti iz aksijalne zone dolaze do endotela, kotrljaju se i gomilaju i zaustavljaju e na mestu gde se veu za receptore na endotelu(fenomen priljubljivanja leukocita). Pored receptora, na vezivanje utiu i Ca i povrinski napon. Emigracija i hemotaksa-nakon adhezije, leukociti se kredu du endotela utiskujudi pseudopodije izmeu endotelnih delija, prolaze kroz interendotelne spojeve i izlaze u ekstravaskularni prostor. Emigriraju du hemijskog gradijenta u procesu koji se zove hemotaksa. Hemotaktini agensi za leukocite su: rastvorljivi bakterijski produkti, komponente sastava komplementa(C5a), produkti arahidonske kiseline(leukotrien B4). Fagocioza i degranulacija-fagocitoza se sastoji od prepoznavanja i privrdivanja estica koje de leukociti ingestirati, udubljivanje leukocita sa stvaranjem fagocitne vakuole i ubijanje ili rastvaranje ingestiranog materijala. Opsonini omogudavaju vezivanje estice. Aktivacija leukocita i otedenje tkiva-oslobaanje lizozomskih enzima, produkata arahidonske kiselina i aktivnih metabolita iz kiseonika; dalje deluju kao snani medijatori. Agregacija-skupljanje leukocita u karakteristinom redosledu, prvo neutofili, kasnije monociti, na kraju limfociti i plazmociti. Kod akutnih zapaljenja najvedi deo celularnih elemenata ine neutrofili. Ako zapaljenje due traje-dominacija limfocita. Leukociti imaju najvaniju odbrambenu ulogu u zapaljenju i to savlaivanje i razaranje uronika, eliminaciju propalog tkiva i eksudata, uticaj na duinu zapaljenja i na zgruavanje krvi preko medijatora zapaljenja. Hemijski medijatori zapaljenja-supstance koje se lue u neaktivnom obliku u celom organizmu, a aktiviraju se lokalno na mestu zapaljenja. Deluju na krvne sudove i utiu na vazodilataciju, propustljivost i emigraciju leukocita. Karakteristike medijatora: Potiu ili iz plazme(komplement) ili iz delija(histamin, prostaglandini) Jednom aktivirani, brzo se razgrauju(produkti arahidonske kiseline) ili ih enzimi inaktiviraju Skoro svi medijatori ostvaruju svoju aktivnost vezivanjem za specifine receptore Hemijski medijator moe stimulisati oslobaanje drugih medijatora Mogu imati iroki spektar ciljnih delija Vedina medijatora ima tetna dejstva na delije i tkiva Klasifikacija hemijskih medijatora(prema hemijskom sastavu) Vazoaktivni amini Histamin-dekarboksilacijom histidina. Lui se iz mastocita, iz bazofilnih leukocita i trombocita. Prekursor histamina je u granulama mastocita i oslobaaju se pri fizikom otedenju, vezivanjem antitela za mastocite... inaktivira se preko histaminaze Serotonin(5-hidroksitriptamin)-u mastocitima, trombocitima. Oslobaanje serotonina iz trombocita se vri nakon agregacije trombocita i kontakta sa subendotelnim kolagenom, kompleksima Ag-At, trombinom i ADPom. Ima iste efekte kao histamin. Proteaze plazme Kininski sistem-aktivacija ovog sistema dovodi do stvaranje bradikinina koji uzrokuje arteriolarnu dilataciju i povedanu propustljivost venula. Bradikinin se brzo inaktivira preko kininaza Bradikinin 38

Sistem komplementa-predstavlja niz proteina plazme koji su prisutni u inaktivnom obliku(od C1 do C9). Najvaniji korak u funkciji komplementa je aktivacija C3 komponente. Aktivacija klasinim putem zahteva fiksaciju C1 komponente za At(IgM ili IgG) udrueno sa Ag. Aktivacija alte rnativnim putem otpoinje bakterijskim polisaharidima. C3 i C5 povedavaju vaskularnu permeabilnost i uzrokuju vazodilataciju oslobaanjem histamina iz mastocita. C5 deluje hemotaktino za neutrofile. C3b deluje kao opsonin i pomae fagocitozu. Koagulacijski sistem-niz proteina plazme koji se mogu aktivirati Hagemanovim faktorom. Poslednja etapa kaskade je pretvaranje fibrinogena u fibrin. Metaboliti arahidonske kiseline-prostaglandini i leukotrieni Metabolizmom arahidonske kiseline se oslobaaju leukotrieni koji uzrokuju vazokonstrikciju, bronhospazam i povedanu permeabilnost. Prostaglandini-nastaju putem ciklooksigenaze. PGE1 i PGE2 deluju kao medijatori i regulatori akutnog zapaljenja, uzrokuju vazodilataciju i povedanu propustljivost tako to deluju direktno na venule i kapilare Citokini-polipeptidi proizvedeni od aktiviranih makrofaga i limfocita. Najznaajniji IL-1, TNF i IL-8 Azotni oskid(NO)-oslobaa se iz endotelnih delija odravajudi lumen krvnih sudova prohodnim. Izaziva relaksaciju glatke muskulature krvnih sudova. Kiseoniki slobodni radikali-mogu se osloboditi iz leukocita. Uzrokuju otedenje epitelnih delija koje dovodi do povedanja vaskularnog permeabiliteta, inaktivaciju antiproteaza i otedenja drugih tkiva i delija. 3) Proliferacija-umnoavanje elementa tkiva koje nastaje posle alteracije i eksudacije. Klasifikacija zapaljenja: A. Prema obliku - alterativno, eksudativno, proliferativno B. Prema toku ili trajanju perakutno, akutno, subakutno, subhronino, hronino C. Prema konstantnosti trajanja perzistentno, recidivantno, egzacerbantno, remisiono D. Prema stepenu teine serozno, fibrinozno, gnojno, hemoragino, kataralno, gangrenozno E. Prema lokalizaciji rastresitog vezivnog tkiva, kompaktnih organa, povrine sluzokoa, seroznih opni, oblasti koe F. Prema etiologiji izazvana biolokim faktorima, fizikim faktorima, hemijskim faktorima G. Prema specifinosti makro i mikro morfolokog supstrata nespecifina i specifina (TBC, lues, lepra)

31.Eksudativno zapaljenje

Prema tipu eksudata sva akutna eksudativna zapaljenja podeljena su na est vrsta: 1.serozno zapaljenje 2.fibrinozno zapaljenje 3.gnojno zapaljenje 4.kataralno zapaljenje 5.hemoragino zapaljenje 6.gangrenozno zapaljenje 1.SEROZNO ZAPALJENJE

39

-Sadri mnogo vise albumina nego tenost obinog edema -Lako providna,udkasta tenost,nekad blago zamudena,vrlo mali broj leukocita,limfociti u tragovima i deskvamirane delije lokalnog tkiva -Lii na transudat-LEUKOCITI ine raliku,osim toga primetna je inflamatorna hiperemija,a mikroskopski i vakuolarna degeneracija delija Postoje etiri vrste seroznog zapaljenja: a)Serozno zapaljenje rastresitog vezivnog tkiva -Serozni eksudat natapa sve elemente intersticijuma *esto:potpuno se drenira limfom *retko:skleroza i induracija (prolongirano prisustvo eksudata stimulie produkciju kolagena) Ishodi: -trajanje seroznog eksudata tokom cele infekcije(osnovno obeleje) -kao poetna faza fibrinoznog / gnojnog zapaljenja -kolateralni zapaljenski edem oko ognjita edema druge vrste b)Serozno zapaljenje povrina sluzokoa npr. KIJAVICA (serozni katar) -Usled teine mogude da se spontano evakuie i iscuri. c)Serozno zapaljenje seroznih opni -U seroznim dupljama se akumulira (izliv i po nekoliko litara) d)Serozno zapaljenje oblasti koe -Serozni eksudat podie epiderm u vidu mehurova (vezikula) npr.OPEKOTINE -Raslojava epidermis (herpes simplex) 2.FIBRINOZNO ZAPALJENJE -Manifestuje se izlivanjem fibrinoznog eksudata -Sadri velike koliine fibrinogena fibrin A)Fibrinozno zapaljenje sluzokoa -Na povrini sluzokoa izliveni eksudat se zgruava u vidu vrstih utih ili sivih membrane-PSEUDOMEMBRANE: a)Pseudomembranozno nenekrotino ili krupozno zapaljenje -taloenje eksudata na relativno ouvanom epitelu -subepitelno tkivo nije nekrotino -lako je mogude pincetom odvojiti od epitela -lokalizacija:donji ili duboki vazduni putevi b)Pseudomembranozno nekrotino ili difterino zapaljenje -pseudomembrane vrsto vezane za sluzokou 40

-nekrotian epitel i subepitelni slojevi ispunjeni fibrinom -odvajanjem pseudomembrana dolazi do povreda tkiva za koje su vezane -lokalizacija:gornji vazduni putevi B)Fibrinozno zapaljenje rastresitog veziva -fibrinski konci se nalaze u perivaskularnim prostorima i izmedju snopova kolagenih vlakana C)Fibrinozno zapaljenje seroznih opni -Pseudomembrane prekrivaju mezotelne delije mestimino formirajudi izrataje u vidu resica -npr.SRCE-na epikardu i perikardu cor villosum perikarditis sa debljim fibrinskim naslagama pericarditis sicca -Pleuritis sicca oba lista pleure (parijetalni i visceralni) pokriveni fibrinom uju se umovi usled trenja pri pomeranju ; ako ima seroznog eksudata serozna tenost odvaja fibrinske pseudomembrane i nema trenja =serofibrozno zapaljenje ; ako se nakupe neutrofili formira se fibrinozno-gnojni eksudat. KRUPOZNA PNEUMONIJA I faza FAZA KONGESTIJE -aktivna arterijska hiperemija i inflamatorni edem pluda II faza-FAZA HEPATIZACIJE: a)fibrinske naslage i eritrociti phasis hepatisationis rubrae b)dominacija fibrinskih naslaga-phasis hepatisationis griseae c)emigracija granulocita-phasis hepatisationis flavae III faza-FAZA REZOLUCIJE kolikvacija i resorpcija eksudata.Retko je zamenjuje faza karnifikacije 3.GNOJNO ZAPALJENJE -Piogene bakterije -Sastav gnoja: a)mrtvi i umirudi leukociti b)edemska tenost i fibrin c)mikroorganizmi uzronici d)tkivni detritus -Gnoj je sterilan ako nema bakterija tj.ako je izazvan hemijskim supstancama -Gnojna telaca-umirudi leukociti pod slikom masne degeneracije -Zelenkasta nijansa gnoja enzim mijeloperoksidaza -Serozni eksudat + gnoj =seropurulentan eksudat -Fibrin + gnojna telaca=gnojno-fibrinozni eksudat -Aseptina gnojenja-Ogranien obim koji zavisi od vrste i koliine toksinih materija koje su ih izazvale -Bakterijska gnojenja-Tendencija permanentnog irenja usled razmnoavanja -Vrste gnojnog zapaljenja prema lokalizaciji: 1.Gnojni katar -Izlivanje gnojnog eksudata na povrini sluzokoa(npr. Gnojni kataralni bronhitis/uretritis -U upljinama obloenim seroznim opnama (npr. Gnojni pleuritis /empijem pleure , gnojni perikarditis, gnojni peritonitis) lokalizovano gnojenje (neki streptokoki,stafilokoki,pneumokoki,meningokoki,gonokoki )

41

2.Gnojna infiltracija -Natapa duboke slojeve tkiva i medjusobno ih razdvaja uz ouvanu vitalnost tkiva. -Tkiva se sekundarno podvrgavaju procesu nekroze 3.Flegmona -Difuzno gnojno zapaljenje preteno rastresitih delova tkiva -Zahvadeni su svi delovi tkiva ,BEZ jasne granice izmedju ouvanih i zahvadenih delova -npr.Invazivne bakterije ( hijaluronidaza,fibrinolizin) -Nema tendenciju inkapsulacije 4.Apsces -Lokalizovano gnojno zapaljenje -Postoji jasna granica prema ouvanom tkivu -Sastoji se od gnojno likvefikovane mase,a okrueno je granulacionim tkivom -Razvoj:U ognjitu zapaljenja nekroza (nekrobioza) tkiva proimanje leukocitima -Bakterijski toksini koagulaciona nekroza

likvefakcija

3 ZONE APSCESA : a)centralna-masa granularnog,acidofilnog,amorfnog polutenog debrisa sainjenog od nekrotinih granulocita i tkivnih delija b)zona ouvanih neutrofila c)vaskularna dilatacija i proliferacija (fibroblastna ograniava irenje apscesa i parenhimna)-OZNAAVA POETAK REPARACIJE TRAJANJE APSCESA: a)akutan -upljina u kompaktnom tkivu ispunjena gnojem -okolo se nalazi demarkaciono zapaljenje (cirkularna zona) -moe da se iri ka okolnom tkivu (akutna unutranja fistula) kanali ka spoljasnjosti ( akutna spoljanja fistula) b)subakutan -izmedju okolnog tkiva i gnoja nalazi se kapsula od granulacionog tkiva-demarkaciona piogena membrane c)hronian -piogena membrana sastavljena od fibrilarnog veziva koja je sa unutranje strane zrnasta zbog granulacionog tkiva piogene membrane iz ijih kapilara leukociti stalno emigriraju u apscesnu upljinu -Mogude hronine unutranje i spoljanje fistule ISHOD APSCESA: -Izleenje uklanjanjem gnoja-spontano iscurenje i hirurkim putem -Proteolitika digestija i resorpcija u krv -Moe da se inkapsulira i perzistira -Pretvaranje u oiljak -Zgusnude i kalcifikacija -Dugotrajno zapaljenje amiloidoza (apsces pluda) 4.KATARALNO ZAPALJENJE

42

-Izlivanje razliitih eksudata na slobodnu povrinu sluzokoa 1.Serozno kataralno zapaljenje-serozni katar -najlaka forma akutnih eksudativnih zapaljenja a)potpuno izleenje ,jer su epitelne delije sasvim ouvane b)prelazak u teu formu 2.Sluzno kataralno zapaljenje -prototip kataralnih zapaljenja -izlivanje velike koliine sluzi na povrinu sluzokoa -samo u tkivima sa peharastim delijama (sposobnim da lue sluz) Respiratorni,digestivni,enski reproduktivni i lezde koje lue sluz -npr.kijavica -Sluz:blago bazofilni,amorfan,ilavi i elastian mukoidni material -ouvan epitel izleenje je ishod -deskvamativno zapaljenje:ako dominira deskvamacija epitela -erozivno zapaljenje-dominacija povrinskih defekata sluzokoe-erozije Dublje erozije ulcerozno zapaljenje 3.Gnojno kataralno zapaljenje -najtei oblik kataralnog i najlaki oblik gnojnog zapaljenja -povrni slojevi epitela deskvamiraju,ponekad sitne erozije -najedi ishod: -akutni tok-potpuno izleenje -hronino zapaljenje -Sluzokoa (naroito respiratornog trakta kod puaa) pokazuje zadebljanja usled inflamatorne limfocitne infiltracije i umnoavanja vezivnog tkiva.Postoji hipertrofija sluznih lezda i peharastih delija.Cilindrian epitel moe da metaplazira u ploastoslojevit sa oroavanjem.

5.HEMORAGINO ZAPALJENJE -prisustvo eritrocita u sva tri osnovna tipa eksudata : a)serozno b)fibrinozno c)gnojno -Uzrok : propustljivost endotelnih delija pri emu eritrociti izlaze u okolno tkivo -bacil antraksa,kuge,tuberkuloze,neke streptokoke,virusne i rikecijske infekcije -moe da se javi i pre zapaljenja zbog promena na krvnim sudovima (arterijska skleroza) 6.GANGRENOZNO ZAPALJENJE -komplikacija fibrinoznog ili gnojnog zapaljenja usled prodora bakterija truljenja (najede anaerobnih) izazivaju putridno raspadanje zapaljenskih produkata i stvaranje smrdljivih gasova (putridni eksudat) 43

-boja tkiva:sivo zelena truleni raspad proteina ,oslobadjanje vodonik sulfida (hemoglobin Sulfhemoglobin ili verdoglobin ) -lokalizacija:tkiva i organi u neposrednom kontaktu sa infekcijom iz spoljasnje sredine (trulena gangrenozna angina,pulpitis,endometritis)

SUBKUTANO ZAPALJENJE -leukocitima i monocitima (kojih ima sve manje) pridruuju se limfociti i plazmociti -postepeno se eksudat smanjuje -npr subakutni bakterijski endokarditis ili miokarditis

SUBHRONINO ZAPALJENJE -nestaju leukociti -pored limfocita i plazmocita pojavljuju se fibroblasti i histiociti (tkivni makrofagi) -eksudat nestaje -stvaraju se novi kapilari i razvija se granulaciono tkivo -npr.fibrinozno produktivni perikarditis

32.Proliferativno zapaljenje
-Hronina zapaljenja-javljaju se kada je izleenje nemogude -Postoje dve vrste hroninih zapaljenja: 1.Hronino neproliferativno zapaljenje -karakterie se dugotrajnom hroninom infiltracijom limfocitima i plazmocitima -proliferacija je maskirana u drugom planu -npr.HRONINI HEPATITIS,HRONINI INTERSTICIJALNI NEFRITIS 2.Hronino proleferativno (produktivno) zapaljenje -prototip hroninog zapaljenja -dominacija umnoavanja delijskih elemenata lokalnog veziva u ognjitu zapaljenja,kao i endotelne delije i periciti,a u manjoj meri i parenhim -Proces proliferacije kod akutnih zapaljenja: a)fibrinozno b)apsces(sa obrazovanjem piogene membrane) c)ulcerozni defekti pojedinih povrina Osnovni delijski elementi koji se javljaju u hroninom zapaljenju u procesima proliferacije jesu FIBROBLASTI,FIBROCITI,ENDOTELNE I ADVENTICIJALNE DELIJE KRVNIH SUDOVA. Znaajno je i prisustvo HISTIOCITA,MAKROFAGA,LIMFOCITA,PLAZMOCITA i EOZINOFILNIH GRANULOCITA. Klasifikacija i vrste hroninog zapaljenja : 1.Hronino granulirajude zapaljenje-dominacija proliferacije krvnih kapilara 2.Hronino fibrozirajude zapaljenje- stvaranje vlakana 3.Hronino sklerozirajude zapaljenje - stvaranje kolagenih vlakana 4.Hronino zapaljenje sa masnom promenom-prisutna masna degeneracija delijskih elemenata mezenhima 5.Hronino atrofino zapaljenje 6.Hronino hipertrofino zapaljenje -Produktivvno (proliferativno) zapaljenje koje se karakterie umnoavanjem novostvorenog vezivnog tkiva moe se javiti u razliitim oblicima, i to kao: 44

1.INTERSTICIJALNO ZAPALJENJE -prototip hroninog proliferativnog zapaljenja a)Pojava delijskog infiltrata u potpornom intersticijalnom tkivu.Infiltracija pet vrsta delija:limfociti,plazmociti,histiociti,histiocitni makrofagi i fibroblasti b)Mlado granulaciono tkivo. Broja limfocita i plazmocita ; makrofagi epiteloidne delije ; broja fibroblasta fibrociti ; broja novih,mladih kapilara (zrnasta ispupavanja granule ) c)Gube se limfociti i plazmociti . broj fibroblasta,fibrocita,makrofaga i mladih kapilara.Nastaju retikulinska vlakna (sazrevaju u kolagena i elastina vlakna) Konaan ishod ovog zapaljenja je stvaranje oiljnog vezivnog tkiva (cikatriks i pojava skleroze) Etiologija: a)virusna (miokard,pluca,jetra,mozak i bubrezi) b)rikecijska (Q groznica) na pludima c)tuberkulozne i luetine - obino intima krvnih sudova uz obliteraciju njihovog lumena Makroskopski izgled: -Neznatne promene : blago uvedan i mlitaviji -Tokom skleroze : moe da se smanji i dolazi do pojave induracije uglavnom KRVNI SUDOVI (zahvadena preteno intima endarteritis i endoflebitis) 2.GRANULOMATOZNO ZAPALJENJE -Specifina zapaljenja -Proliferacija granulacionog tkiva se odigrava iskljuivo na jednom mestu (GRANULOM) -Histoloki:morfoloka transformacija histiocita (monocita) 3. PARAZITARNO ZAPALJENJE -Formiranje granuloma oko parazita 4.PROLIFERATIVNO ZAPALJENJE KOD KOJEG SE UMNOAVAJU ELEMENTI DRUGOG ZNAAJA , A NE INTERSTICIJALNO ILI POTPORNO TKIVO -U limfnim organima(lezde,tonzile,slezina) - HIPERPLASTINO ZAPALJENJE -U organima koji sadre solitarne limfne folikule(digestivni trakt) - FOLIKULARNO ZAPALJENJE -Umnoavanje limfoidnog tkiva (a ne novog veziva !!!) -Limfoidni elementi :histiociti sinusa i retikulrne delije organa ili pojedinih limfoidnih struktura organa

stvaranje ogranienog vora

njihova proliferacija ima za posledicu povedanje

5.PROLIFERATIVNO ZAPALJENJE KOD KOJEG ISTOVREMENO PROLIFERIU I PARENHIM I STROMA -Promene u parenhimu se manifestuju ogranienom proliferacijom pokrovnog i lezdanog epitela -Lokalizacija:sluzokoe obloene ploasto-slojevitim i cilindrinim epitelom

Kao posledica proliferacije stvaraju se izrataji sa irokom bazom i mnogobrojnim malim resiastim tvorevinama - PAPILE PAPILOMATOZNO ZAPALJENJE npr.kolpitis papilomatoza i laringitis papilaris

Kao posledica proliferacije stvaraju se tanki izrataji na sluzokoi ,sa uskom bazom,znatno duim nastavkom (esto na peteljci) - POLIPI POLIPOZNO ZAPALJENJE 45

npr.rinitis,gastritis,enteritis,kolitis

-Posebna vrsta papilomatoznih zapaljenja javlja se u podrujima ploasto-slojevitog epitela koji je lokalizovan u susedstvu cilindrinog epitela u vidu velikih bradaviastih izrataja ,veoma otrih ivica,koji se nazivaju OTRI KONDILOMI. Javljaju se kod sifilisa,gonorejei drugih hroninih venerinih bolesti. Tok proliferativnih zapaljenja a)Akutan tok granulomi (bruceloza,tularemija), hiperplastini limfadenitisi,arlah b)Hronian tok - skleroza c)Egzacerbantan tok akutni zapaljenski napad (recidiv ili pogoranje) d)Rekurentan tok e)Perzistentan tok - permanentan kontakt sa etiolokim faktorom (virusne pneumonije,silikoza pluda)

33. IRENJE I ISHOD ZAPALJENJA Zapaljenje-reakcija lokalnog karaktera,u ogranienoj oblasti. Slabljenjem imunolokog odgovora organizma,nastaje irenje zapaljenskog procesa,pri emu nastaju sekundarna ognjita zapaljenja. irenje zapaljenja : 1)DIREKTNIM PRELAZOM ili IRENJEM (per continuitatem)-prelaz na susedno tkivo ; 2)KANALIKULARNIM ili DUKTALNIM IRENJEM-prenos kroz sistem cevastih organa a)descendentno-u pravcu izlaenja sekreta ili tenosti; b)ascendentno-suprotno pravcu toka sekreta; 3)LIMFOGENO IRENJE Iz podruja zapaljenja,bakterije mogu da se prenesu u regionalne limfne vorove preko aferentnih limfnih vorova.U sinusima limfnih lezda se nalaze histiociti-imaju ulogu da eliminiu bakterije i njihove toksine.Ukoliko bakterije prou ovu barijeru,moe da doe do zapaljenja limfnih vorova-LIMFADENITIS i daljeg irenja putem eferentnih limnih vorova-pri emu tada nastaje LIMFANGITIS I PERILIMFANGITIS. 4)HEMATOGENO IRENJE Bakterije dospevaju u krv direktnom invazijom u krvne sudove ili prolaskom kroz barijeru limfnih lezda.Njih tu unitavaju: -antibakterijske supstance(opsonini,komplement,specifina antitela) -elementi RHS-a 5)NEUROGENO IRENJE -Odbrambena linije u organizmu: 1.neutrofilni granulociti 2.monociti 3.limfne lezde 4.krv *BAKTERIJEMIJA-prisustvo bakterija u krvi,bez njihovog razmnoavanja . -nije pradena klinikim simptomima -nastaju izolovane infekcije unutranjih organa. 46

ISHOD ZAPALJENJA Izleenje akutnog zapaljenja: Kada prestane dejstvo tetnog agensa-iezavaju i simptomi. Promene su reverzibilne. Nekroza se ne javlja. Obnova tkiva se vri procesom regeneracije. Ako, ipak, tetni agens uzrokuje nekrozu, onda se tkivo obnavlja procesom reparacije sa stvaranjem vezivno- tkivnog oiljka.

Izleenje hroninog zapaljenja: Prestankom dejstva agensa, granulaciono tkivo sazreva i preko fibrilarno vezivnog tkiva se pretvara u staro vezivno ili oiljno tkivo. Po karakteru, oiljno tkivo moe da bude: difuzno i fokalno (poznato i kao DIFUZNA ILI FOKALNA SKLEROZA). Ako difuzna skleroza progradira, dovodi do nastanka CIROZE. Retrakcijom oiljnog tkiva nastaju suenja(stenosis) ili zaepljenja (obstructio) cevastih organa. U seroznim upljinama nastaju vezivno tkivne priraslice.

34. PATOLOGIJA SEPSE Sepsa ili septikemija je stanje opte infekcije akutnog ili hroninog toka, u kojem stalno ili povremeno umnoene virulentne patogene bakterije i njihovi toksini cirkuliu u krv. KARAKTERISTIKA:u toku sepse ne dolazi do metastatskog zahvatanja organizma. Glavna mesta prodora bakterija u krvotok kod sepse su: 1)vene-direktno -nakon razvoja tromboflebitisa 2)zatvorene upljine 3)zapaljenjem zahvadene limfne lede-LIMFADENITIS limfni sudovi LIMFANGITIS. Uzrok septini oboljenja: -piogene bakterije(streptokok, stafilokok, pneumokok, meningiokok, eerihija koli... Kliniki simptomi: -visoka temperatura, groznica, ubrzan puls, povrno disanje, pomudena svest, septiki ok. Tipian nalaz kod sepse: -alternativne promene na unutranjim organima (degenerativni procesi,fokalna i disperzna ,hematomi, edemi, hiperemija, hemoliza eritrocita, ikterus,znaci oka sa DIK).

nekroza, petehie

Promene kod sepse su najvise izraene u tkivima RHS-a u vidu hiperplazije slezine,limfnih lezda, retikulo-histiocitnih elemenata kostne sri i jetre. *Promena u slezini (akutni septiki splenitis ili septina hiperplazija slezine): -uvedana,meke kozistencije,tanke i zategnute kapsule. -crvena pulpa- nabubrela,polutene prirode. 47

-hiperemija,nagomilavanje neutrofila i gubitak osnovne gradje. -bela pulpa:limfni folikuli uvedani,slabije jasnih granica,dilatirani germinativni centri sa takastim nekrozama. *PIJEMIJA-bakterije u krvi( koje potiu iz fokusa infekcije) koja izazivaju u drugim organima sekundarna metastatska ognjita zapaljenja-APSCESE. *SEPTIKOPIJEMIJA-istovremena pojava metastatskih ognjita gnojenja i i opte otedenje organa. Pijemija i septikopijemija nastaju kao rezultat embolijskog prenoenja inficiranih tromba(septina embolija). *TOKSEMIJA-infekcija mikroorganizmima koje stvaraju toksine. *SAPREMIJA-prisustvo otrovnih metabolita u krvotoku, poreklom od umnoenih saprofitnih bakterija u nekrotinom tkivu.

35. GRANULOMATOZNA ZAPALJENJA Granulomatozno zapaljenje je oblik hronine inflamacije koji se karakterie stvaranjem granuloma. Granulom je fokalna zona zapaljenja sastavljena od agregata makrofaga, esto transformisanih u epiteloidne delije, koje su okruene limfocitima, plazma delijama. Formira se usled prisustva nesvarljivih organizama (bacil TBC) ili kod delijske imunoloke reakcije. Mikroskopski se karakterie prisustvom agregata makrofaga, dinovskih delija, limfocitnog i plazmocitnog infiltrata (periferno), nekroze, proliferacije vezivnog tkiva. Kad makrofag fagocituje nesvarljiv i netoksian materijal kao izaziva zapaljenja,takav materijal ostaje u makrofagu,a neki uzronici npr. Bacil TBC i lepre izazivaju transformaciju makrofaga u epiteloidne delije. Epiteloidne delije su izgubile sposobnost fagocitoze,ali imaju izraenu sekretornu aktivnost, sekretuju katabolike enzime (proteaze,elastaze,kolagenaze), njihovom fuzijom nastaju dinovske delije. Broj dinovskih delija varira, takoe i veliina, npr. Kod TBC su dinovske delije Langerhansovog tipa (krupne delije sa potkoviastim rasporedom jedara na periferiji) , dok su npr. Kod granuloma oko stranog tela jedra haotino raporedjena. Nekroza zahvata centralni deo granuloma, moe biti kazeozna (TBC), koagulaciona (lues), fibrinoidna (reumatoidni granulomi).Na periferiji je limfocitni infiltrat,ali dolazi i do proliferacije vezivnog tkiva. *U zavisnosti od toksinosti uzronika, granulomi se dele na: 1.Histiocitni granulomi (oko stranog tela,manje toksine materije su unutar makrofaga) 2.Epiteloidno-delijski granulomi ( toksine materije, delovi mikobakterija, mali br. Makrofaga sadri izaziva,krade ive) *Morfoloki tipovi granuloma su: 1. granulom tipa oko stranog tela 2. tuberkulozni granulom 3. pseudotuberkulozni granulom 4. granulom u sarkoidozi 5. reumatski granulom 6. reumatoidni granulom Granulom tipa oko stranog tela- jedina vrsta granuloma koja nije izazvana delijskim imunim odgovorom, stvara se oko egzogenih materija( kristali,metali), endogenih (keratin, urati). Ostaju fagocitovani u makrofagu,ali ako su vedi onda se formiraju dinovske delije. Tuberkulozni granulom- granulomatozno zapaljenje koje se karakterie prisustvom granuloma tzv. TUBERKUL ( u centru je kazeozna nekroza,oko nje su epiteloidne delije, Langerhansove delije, a na periferiji limfociti ). Javlja se i u sifilisu,a luetini granulom je GUMMA ( u centru koagulaciona nekroza,okruena vezivom,epiteloidnim delijama,dinovskim delijama, limfocitima ). Pseudotuberkulozni granulom- dolazi do migracije leukocita u centar granuloma, pri emu nastaju apscesi,oko apscesa su epiteloidne deijie. Izaziva ga Yersinia Pseudotuberculosis,enterocolitica, Chlamidia Trachomatis. Granulomi su u limfnim nodusima. Granulom u sarkoidozi- tzv. tvrdi granulomi, odsustvo nekroze, sa dosta epiteloidnih, dinovskih deija u kojima se nalaze inkluziona tela. Sklonost ka fibroziranju, hijalinizaciji.

48

 Reumatski granulom- tzv. Aschoffov granulom(vorid) , nastaje u okviru reumatske groznice. Centralno lokalizovana fibrinoidna nekroza,okruena histiocitima, T limfocitima. Nastaje u okviru reumatske groznice. Reumatoidni granulom- nastaje kod reumatoidnog artritisa, posledica je taloenja imunih kompleksa u zglobovima, vidljivi golim okom, prisutan nekrotini centar sa fibrinoidnom nekrozom,okolo su histiociti i mlado vezivo.

36. TUBERKULOZA Tuberkuloza je hronino infektivno oboljenje koje se odlikuje stvaranjem specifinog granuloma- TUBERKULA. Izaziva je bacil TBC, najede zahvata pluda (bacil je striktni aerob, nepokretan,ima votani omota koji ga titi od suenja, nizak pH inhibira rast), mada se lezije mogu nadi i u drugim organima. ovek se inficira unosom Mycobacterium typus humanus, Mycobacterium typus bovinus. Humani soj se prenosi kapljinim putem,inhalacijom infektvnih kapljica, dok infekcija bovinim sojem nastaje unosom zaraenog mleka. Velika uestalost,ali ne razviju svi zaraeni aktivan oblik, sve zavisi od virulencije bacila i otpornosti organizma. Za virulenciju je vano prisustvo mikozida ( kompleks lipida i ugljenih hidrata ), cord factor, delovi omotaa koji sadre vosak. Prilikom prvog kontakta sa organizmom, bacil izaziva nespecifinu zapaljensku reakciju (puno neutrofila). Dominira eksudativno zapaljenje, na mestu ulaznog mesta infekcije,u pludima. Alveolarni makrofagi fagocituju bacil, transportuju ga do limfnih vorova, nisu u stanju da ga unite,pa se bacil umnoava, iri se hematogeno. Sve ovo prolazi asimptomatski. Nakon 2-4 nedelje javlja se celularni tip preosetljivosti (IV tip) na mestu nespecifinog zapaljenja, CD4+ T limfociti lue citokine koji dovode do spajanja makrofaga, formiranja granuloma, dok CD8+ T limfociti liziraju makrofage koji sadre uzronik,pa se u centru granuloma razvija kazeozna nekroza. Nastalo TBC zapaljenje u primarnoj infekciji naziva se PRIMARNI AFEKT. U okolnim limfnim vorovima takoe se stvaraju granulomi, tako da PRIMARNI AFEKT I LOKALNI LIMFADENITIS INE PRIMARNI TUBERKULOZNI KOMPLEKS (GHONOV KOMPLEKS). Promene u tkivima mogu biti eksudativne ili proliferativne. Eksudativni oblik- moe se javiti samostalno,kao poetna promena ili perifokalno. Samostalni oblik nastaje kod masovne infekcije, izraena kazeozna nekroza sa sero-fibrinoznim eksudatom, mali broj granulocita. Proliferativni oblik- karakterie se tuberkulom koji je sagraen od epiteloidnih delija, Langerhansovih dinovskih delija i perifernog pojasa limfocita. Oko granuloma se moze javiti edem, infiltracija plazmocitima. Makroskopski, tuberkul je beliaste boje u poetku,kasnije je ut i mekan. *Sekundarne promene 1. Konfluencija- spajaju se tuberkuli u veda ognjita nepravilnog oblika sa centralnom kazeoznom nekrozom ( konglomerantni tuberkuli) 2. Tuberkulom-izolovan fokus nastao spajanjem vedeg broja tuberkula, nastaje hematogenom diseminacijom,lokalizovan u pludima,mozgu,jetri,slezini, najede. 3. Fibroza- jaanjem imunog sistema dolazi do fibroze celog ognjita 4. Nekroza- aktivacija CD8+ T Ly i lizozomalnih enzima dovodi do nekroze granuloma 5. Likvefakcija (razmekanje)- dejstvom proteolitikih enzima kazeozno-nekrotini matrijal se razmekava i nastaje apscesna upljina ispunjena udkasto-mlenim sadrajem koji lii na gnoj,ali poto apsces nije praden znacima akutnog zapaljenja, naziva se Hladni apsces, moe da prodre na povrinu koe. 6. Kaverna (upljina)- nastaje pranjenjem razmekanog kazeoznog ognjita i njegovom eliminacijom najede u bronh. Olakano je irenje infekcije. 7. Tuberkulozna ulceracija- nastaje na sluzokoi upljih organa (crevo,bronh), na koi,kostima, nakon pranjenja kazeoznog materijala 8. Sanacija kazeozne nekroze- proliferacija vezivnog tkiva oko kazeoznog ognjita dovodi do sanacije, moe dodi do kalcifikacije (poinje na periferiji), osifikacije (deca). *Putevi irenja: Direktno- irenje u okolinu,migracija monocita koji sadre TBC bacile Kanalikularno- usled provaljivanja kazeoznog sadraja u lumen Limfogeno-prodor slobodnih ili fagocitovanih TBC bacila u limfne sudove,limfne vorove(primarna TBC) 49

 Hematogeno- nastaje razmekanjem,pranjenjem nekrotinih masa koje vre eroziju zidova krvnih sudova,bacili prodiru u lumen krvnog suda *Postprimarna (sekundarna TBC)- ograniena na jedan organ (pluda,bubrezi,kosti),mada se moe hematogeno iriti. Nastaje reaktivacijom saniranog fokusa, superinfekcijom (nova infekcija kod jo postojede aktivne TBC), egzogenom reinfekcijom (nova infekcija nakon potpunog izleenja). Za dokazivanje prisustva bacila koristi se PPD test, kod ranije senzibilisanih osoba javlja se eritem 1-2cm i to je pozitivna reakcija,infekcija postoji, ali ne znai i istovremeno prisustvo bolesti. Bolest je hroninog toka, zavisi od otpornosti,uzrasta, profesije.

37.Sarkodioza
Sarkodioza predstavlja epiteloidno-delijsko granulomatozno oboljenje,hroninog toka,koja se morfoloki karakterie multiplim nekazeoznim voridima u razliitim delovima tela,a preteno u limforetikularnom tkivu,odnosno u hijalinim parathealinim limfnim nodusima i lezijama u pludima. Etiologija i patogeneza Iako je etiologija oboljenja nepoznata, u toku niza godina predpostavilo se da se radi o tkivnoj reakciji na razliite agense(npr.polen borovine),o virusnoj infekciji,ili o infekciji atipinim mikobakterijama.U novije vreme dokazano je prisustvo mikobakterijskih DNK i RNK u tkivu slezine,pluda i limfnih lezda kod pacijenata sa sarkoidozom,a uz negativnu kulturu tuberkuloznih mikobakterija.To daje osnova za predpostavku o postojanju infekcije mikobakterijamakoje se ne mogu dokazati u kulturi i koje imaju deficite u delijskom zidu.Patogenetski,u sarkoidozi postoji poremedaj imunog sistemakoji stoji u prvom planu.To se ispoljava u inicijalnom stadijumu oboljenja u okviru alveolitisa,koji je bogat u T helper limfocitima.Ovi T limfociti su aktivni ,proliferiu i sekretuju materiju koja deluje hemotaktiki na monocite(faktor monocitne hemotakse).Monociti se transformiu u tkivu u makrofagei nagomilavaju se na mestu zapaljenja pod uticajem limfokina T limfocita,koji inhibiraju tj spreavaju dalju migraciju monocita(faktor inhibicije migracije makrofaga). Makrofagi se stoga nagomilavaju na mestu zapaljenja i transformiu u epiteloidne delije.One produkuju angiotenzin-konvertujudi enzim,kolagenaze i faktore koji aktiviraju fibroblaste.Paralelno sa pojaavanjem celularnih imunolokih reakcija u zahvadenom tkivu,moe se u perifernoj krvi konstatovati oslabljena funkcija T limfocita.Oslabljeni celularni imunitet u perifernoj krvi manifestuje se smanjenjem broja cirkuliudih Tlimfocita i negativnim konim testom na tuberkulin i hemijske kone alergene(kutana anergija). Oslabljena funkcija T limfocita pradena stimulacijom B delija i shodno tome hipergamaglobulinemijom.Ova abnormalna imunoloka disocija izmeu perifernog i lokalnog T delijskog odgovora karakteristina je,ali ne i specifina za sarkoidozu.Uestalost sarkoidoze je varijabilna u svetu-ona je relativno eda u Skandinaviji.Najede obolevaju osobe u tredoj deceniji ivota ,ede enskog pola. Morfologija U sarkoidozi postojemultipli pojedinani voridi veliine iodne glavedo veliine zrna prosa, beliaste ili bledoruiaste boje. Histoloki, granulomi su rastresiti i sastavljeni od epiteloidnih delijasa dinovskim delijama Langhansovog tipa i onih u kojima su jedra haotino rasporeena. Na periferiji granuloma obino se nalaze limfociti. Dinovske delije mogu da sadre inkluzije (Schaumannova i asteroidna inkluziona tela). Nalaz inkluzionih tela, meutim, ne dokazuje sarkoidozu, ved samo upuduje na nju. Asteroidna tela predstavljaju zvezdolike, uto-mrketvorevine, koje se sastoje iz centralnog, krunog nukleusaiz koje izviru neni, iljati produetci. Pozitivna histoloka analiza za dokazivanje elastinih vlakana navodi na zakljuak da asteroidna tela predstavljaju ostatke elastinih vlakana, koja su razorena u toku formiranja granuloma. Schaumannova (konhoidna) tela sastavljena su iz koncentrinih lamela, slinih lukovici. Smatra se da one nastaju ciklinim taloenjem kalcijuma oko kristalnog jezgra. Hematoksilinom su boje plavo. Granulomi u sarkoidozi pokazuju tendenciju ka izraenom fibroziranju i hijalinizaciji, koja se odvija od periferije ka centru granuloma. Centralna nekroza, koja je karakteristina za tuberkolozni tip granulomanedostaje u sarkoidozi: otuda naziv '' tvrdi granulomi''. Najvaniji epiteloidno-delijski granulomi, koji su slini i esto se mogu zameniti sa granulomima u sarkoidozi jesu granulomi u slededim bolestima: M. Crohn, tuberkuloza, berilioza, aluminijumska pneumokonioza, egzogeni alergijski alveloitis i granulomi u primarnoj bilijarnoj cirozi. Potrebno je takodje razgraniiti

50

velike epiteloidno-delijske granulome od sitnih fokusa epiteloidno-delijske reakcije, koli su tipini za toksoplazmozu, iako se mogu videti i u malignim limfomima kao i u limfnim nodusima u slivu drenae pojedinih malignih tumora (sarcoid-like lezija). Hilusni limfni nodusi i pluda su uvek pogoeni.Promene u hilusnim limfnim nodusima manifestuju se kao bilateralna hilarna limfodenopatija.Limfni nodusi su u poetku uvedani i meke konzistencije,a histoloki sadre tipine nekazeozne granulome.U toku razvoja bolesti,oni postaju vrsti,zbog proimanja granuloma hijalinim vezivnim tkivom.Promene u pludima se u poetku obino ne vide,dok ne doe do slivanja granuloma.Slivani granulomi mogu se palpirati kao nodusi veliine 1 do 2 cm,a mogu se i videti.Granulomi su difuzno,bilateralno rasporeeni u intersticijumu pluda ,naroito oko krvnih i limfnih sudova i bronhija.U pludima se mogu histoloki razlikovati slededi stadijumi : intersticijalni stadijum sa alveolitisom, bogatim u limfocitima i malobrojnim sitnim granulomima:srednji stadijum sa floridnim celularnim granulomima i izraenom intersticijalnom fibrozom pluda te kao posledica nastaje progresivna pludna insuficijencija.Suenje ogranka pludne arterije dovodi do razvoja hroninog pludnog srca.Promene u pludima u prva dva stadijuma su reverzibilne.Kliniki tok sarkoidoze je nepredvidiv.Najbolja je prognoza sarkoidoze koja od poetka ima akutni tok(Loefgrenov sindrom),sa zahvatanjem hilusnih limfnih lezda ,groznicom,erythema nodosomartralgijama. Ona se u vedini sluajeva spontano povlai ili remisije nastaju pod kortikosteroidnom terapijom.Prognoza je loija ukoliko postoji limfadenopatija i pludni infiltrati.Najloija prognoza je kod pludnih lezija bez limfadenopatije.Najnepovoljnija je primarno hronina sarkoidoza ,koja je kliniki bez remisija i dovodi do fibroze pluda.Sarkoidoza je manje ili vie generalizovana bolest ,te se moe javiti : uveoparotitis(Heerfordt-sindrom- 5 20posto)kao i zahvadenost koe oko 10 posto ,jetre 60 posto,slezine 25 posto,kostiju 5 posto ,srca 5 -30 posto cnsa 5 posto.Dijagnoza sarkoidoze postavlja se korelacijom biopsijskog nalaza,Kveimovog testa i laboratorijskih analiza.Kveimov test je intradermalna suspenzija materijala iz sarkoidne lezije drugog bolesnika.Posle 6 needelja kod bolesnikasa aktivnom sarkoidozom razvija se granulom,sastavljen od epiteloidnih delija.Test nije specifian.Laboratorijski postojihiperkalcemija i hipergamaglobulinemija.

38.Sifilis
Sifilis(lues)predstavlja najtee venerino oboljenje,hroninog toka. Etiologija i patogeneza Lues je izazvan spiralnom bakterijom Treponemom pallidom,koja se pokrede rotacijom oko uzdune osovine.Uisecima tkiva impregnacijom solima srebra.Treponema je obligatorni tkivni parazit I javlja se samo kod oveka.Vrlo je osetljiva na toplotu I suenje.Invazionu mod treponeme podstie mukopolisaharidni deo omotaa ,delujudi antimakrofagno,kao I njeni enzimi,koji razlau sastojke amforne intercelularne supstance.Priroda imunog odgovora na treponemu nije jos uvek jasna.Pojava antitela protiv materijala treponeme I antilipidna antitela ukaziju na humoralnu imunu reakciju.Antilipidna antitela predstavljaju verovatno autoreaktivna antitela protiv fosfolipidnog materijala mitohondrija,osloboenog raspadanjem delija.Humoralni imuni odgovor se histoloki manifestuje tkivnom infiltracijomplazmocitima ,koji su pre svega distribuirani oko krvnih sudova.Celularni imunitet je takoe ukljuen u patogenezu luesa,to dokazuje pojava granuloma(gumma) u tredem stadijumu bolesti. Stadijumi sifilisa Infekcija je najede polna ili kontaktna-kontakt sa zaraenim materijalom.Za ulazak treponeme dovoljna je minimalna lezija epitela koe ili sluzokoe ,mada moe prodreti u organizam oveka ak I kroz intaktnu koudPrirodni tok oboljenja traje vie godina I prolazi kroz tri stadijuma primarni,sekundarni,tercijarni. Primarni sifilis Manifestuje se na mestu ulaska treponeme posle 3-4 nedelje u vidu primarnog afekta(tvrdi ankr ,inicijalna skleroza). Primarni afekt je najede lokalizovan na genitalijama perigenitalno ili ree ,ekstragenitalno.Makroskopski u poetku postoji izolovana mrko-crvena papula,na ijoj povrini se esto javlja vezikula.Prskanjem vezikule ostaje plitka erozija koja se moe poveatizbog sekundarne infekcije.Erozija na taj nain prelazi u dublju ,krunu bezbolnu uliceraciju,mrko crvenog I tvrdog dna(ulcus durum). Mikroskopski,u predelu papule nalazi se zapaljenski infiltrate od

51

plazmocita,limfocita I makrofaga.Na priferiji lezije delijska infiltracija je perivaskularna.Zbog bubrenja endotela krvnih sudova njihov lumen je obliterisan I suen.Obliterisan lumen izaziva fokalnu ishemijsku nekrozu,to objanjava nastanak uliceracije u primarnom afektu .Prenos treponema limfnim putem u regionalne limfne noduse u toku primarnog leusa (najede ingvinalne -obostrano) rezultira povedanjem limfnih nodusa.Oni su vrsti I bezbolini (bubo indolens). Mikroskopski u limfnim nodusima postoji limfocitna,plazmocitna,makrofagna zapaljenska infiltracija marginalnih sinusa.Primarni afekt obino iezava bez traga ili ostaje zadebljanje vezivne strome.Ako je primarni afekt praden sekundarnom bakterijskom infekcijom u predelu nekrpze primarnog afekta,razvija se granulaciono tkivo,koje prelazi u oiljak. Sekundarni sifilis Nastaje dva do tri meseca nakon infekcije I odlikuje se generalizacijom I simetrinim rasporedom to ukazuje na hematogenu distribuciju uzronika. Karakterie se optim poremedajima (poviena temperature, bolovi u kostima I zglobovima, glavoboljama), generalizovanom limfadenopatijom, splenomegalijom, konim promenama (makulopapulozna ospa na trupu, ekstremitetima, dlanovima I tabanima), pojavom irokoh kondiloma u vlanim predelima tela I enantemom (plaque muqueuse) na sluznici usne duplje I farinksa. Mikroskopski promene u eflorescencijama su predstavljene perivaskularnim infiltratima plazmocita, limfocita I makrofaga. Posle nekoliko meseci promene nestaju I oboljenje prelazi u latentnu fazu. Mogudi su I recidivi ospe. Tercijarni sifilis Nastaje tri do pet ili vie godina od infekcije kod oko 30posto neleenih bolesnika. Najede zahvata kardiovaskularni sistem I centralni nervni sistem, a ree pojedine organe I tkiva. Manifestuje se pojavom gume ili hroninog intersticijskog zapaljenja. Guma (gumma) predstavlja luetine granulome. Gume mogu nastati na koi, sluzokoi I gotovo u svim organima. Makroskopski, guma je beliasta, gumasta, tumorolika formacija, veliine od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Na periferiji gume umnoeno je vezivno tkivo. Mikroskopski, centralno postoji koagulaciona nekroza, a okolo umnoeno vezivno tkivo sa vretenastim delijama koje podsedaju na epiteloidne delije u tuberkulozi. Vezivno tkivo je difuzno proeto limfocitima, plazmocitima I makrofagima. Gigantociti su manja od Langhansovih I esto su nepravilnog oblika. Na periferiji postoje endarteritis obliterans sa perivaskularnom limfo-plazmocitnom infiltracijom. Hronino sifilisno intersticijsko zapaljenje javlja se u vidu difuznog zadebljanja tkiva aorte, jetre, pluda, periosta usled fibroblastine ploriferacije koja je pradena limfoplazmocitnom inflitracijom I obliterantnim endarteriitisom. Dinovske delije su retke. Promene na kardiovaskularnom sistemu predstavljene su obliterantni endarteritisom, pradenim ishemijom I nekrozom. Mesaortitis luetica pogaa ushodni I torakalni deo aorte u kojem nastaje nekroza elastinih vlakana,kao posledica endarteritisa nutritivnih krvnih sudova (vasa vasorum). Nekrozi sledi vezivna reparacija, te intima postaje neravna I podseda na koru drveta. Elastinost aorte je smanjena te nastaje aneurizma a zbog dilatacije fibroznog pstena I razdvajanje komisura aortne valvule razvija se insuficijencija aorte. Promene u centralnom nervnom sistemu u tercijarnom ileusu javlja se u vidu meningovaskularnog luesa I parenhimatoznog neuroluesa(tabes dorsalis I progresivna paraliza).U kostima se razvija osteomijelitis I periostitis ,a irenjem procesa na spongiozu nastaju obimne destrukcije kostiju(perforacija tvrdog nepca ,proliferacija kostiju dorzuma nosa sedlast nos).Hepar lobatum nastaje usled oiljnih promena I retrakcije veziva gume u jetri.

Lues conata Predstavalja transplacentarnu(hematogenu) infekciju poda u drugoj polovini trudnode.sudbina fetusa I razvoj promena kod novoroeneta zavisi od nivoa spiroheta u krvi majke:masivna infekcija ima za rezultat intrauterine smrt ploda,a kod majke spirohetemije dete se raa sa sifilisom I ubrzo umire.Sasvim mali broj spiroheta rezultira latentnom infekcijom koja traje vie godina, zatim se mamanifestuje simptomima tercijarnog luesa.

52

Promene u konatalnom luesu predstavljaju kombinaciju drugog I treceg stadijuma,a primarni efekt se ne javlja.Zavisno od vremena nastanka,razlikuju se promene u perinatalnom I infatilnom period I promene u adolescentnom dobu. Perinatalni I infatilni period- promene postoje na koi dlanova I tabana,u vidu sifilisnog penfigoida ;parotova brazda zbog zapaljenjske infiltracije I ragada donje usne;Corzza syphilitica ,hemoragino ulcerozno zapaljenje sluznice nosne upljIne.Na kostima postoji osteomyelitis I periostitis syphilitica,naroito na kostima koje brzo rastu.Promene na unutranjim organima predstavljene su intersticijskim hepatitisom(jetra kao kamen) I intersticijskom pneumonijom(pneumonia alba). U zapaljenskom infiltrate dominiraju fibroblasti,limfociti I plazma delije. Adolescentni period-promene nastaju u kolskom uzrastu,pubertetu I predstavljene su polumeseastim(Hutchinsonovim) zubima,parenhimatoznim keratitisom I labirintnom gluvodom.U ovom period konatalnog luesa javljaju se milijarne gume ,koje ne postoje kod steenog sifilisa!

39. AKTINOMIKOZA
Hronino, pseudomikotino, granulomatozno zapaljenje sa ognjitima apscesnog razmekanja, koje stvara fistule i oiljno zaceljuje. Etiologija i patogeneza - U 90% sluajeva izaziva je G+ bakterija Actinomyces Israelii - Aktinomicete spadaju u normalnu, saprofitnu floru sluzokoa (usne duplje, drela, creva) - Preko malih defekata prodire u tkivo. Do ispoljavanja patogenosti ove bakterije dolazi ako u tkivu postoji smanjen oksido-redukcioni potencijal tj. hipoksija i prateda bakterijska infekcija. Makroskopski izgled vrste, nodozne formacije, beliasto-udkaste boje irenjem se stvaraju vrlo vrsti tumoroliki infiltrati Koa je nepravilno naborana, proeta fistulama (tvrdoda daske) Prostire se preko tkiva bez jasne granice Fistule se prazne u spoljanju sredinu udkaste formacije veliine pirina (sumporasta tela) Nema zapaljenja u limfnim vorovima! -

Mikroskopski izgled - Micelarne sutrukture radijalnog pruanja (actinos - zrak) - Na povrini su obavijene hijalinim proteinskim omotaem (Splendore-Hoeppli fenomen) - Granulaciono tkivo proeto apscesima ispunjenim aktinomicetama i granulocitima. - Oko apscesa se nalaze makrofagi prepuni lipida (pseudoksantomske delije), limfociti, plazmociti, fibroblasti... Kliniko-morfoloki oblici aktinomikoze 1.) Cerviko-facijalna u 65% sluajeva. U vezi je sa prethodnim otedenjima zuba (karijes), gingiva i tonzila Tumoroliko hronino apscedirajude zapaljenje sa stvaranjem fistula Moe zahvatiti mandibulu (periostitis, osteomijelitis) 2.) Ileo-cekalna Apendikularni apsces zahvata cekum i tanko crevo, organe male karlice, prednji trbuni zid Na koi se stvaraju fistule Mogude irenje na jetru, bubreg i kimene prljenove 3.) Pulmonalna (torakalna) Nastaje aspriracijom/inhalacijom aktinomiceta iz usne duplje Subakutno bronhopneumonija Hronino granulomatozni infiltrati, apscesi, kaverne

53

40. GLJIVINA ZAPALJENJA

Gljive u oveka mogu prodirati inhalacijom preko pluda ili inokulacijom u kou. Neke gljive u organizmu borave kao saprofiti.

Mikoze (gljivina oboljenja) se mogu podeliti na: - povrne (dermatomikoze) i - duboke (sistemske) mikoze

KANDIDIJAZA (Monilijaza, Soor) Etiologija i patogeneza Izaziva oboljenja je candida albicans, koja je saprofit oralne, rektovaginalne sluznice i koe Zbog saprofitnog prisustva u organizmu moe se definisati i kao endogena mikoza U tkivu stvara micelijum i iri se intercelularno

Patogena svojstva kao sekundarna kandidijaza ispoljava pod slededim uslovima: - imunodeficijentna stanja - deca, stari i marantini pacijenti - defektne imunopatije pre svega pogaaju T-limfocitni sistem - kortikosteroidna i imunosupresivna terapija gde postoji inhibicija limfocitopoeze - agranulocitoza zbog deficita granulocitne mikotoksine peroksidaze - antibiotska terapija disbalans bakterijske flore - endokrinopatije DM, hipoparatireoidizam, terapija progesteronom. Kandida moe izazvati akutno, subakutno i hronino oboljenje. Kandida se moe javiti kao: 1.) Bronhopulmonalna 2.) Dermatomikoza 3.) Sluzokona 4.) Sistemska mikoza (organska, generalizovana kandida sepsa) Makroskopski izgled - beliaste naslage u vidu pseudomembrana na delovima vlane i hiperemine koe i sluznice (orofarinks najede) - naslage se lako skidaju - u pludima se nalaze pneumonijska arita Mikroskopski izgled - naslage se sastoje od gljivinog micelijuma i spora, deskvamovanih epitelnih delija i pratedih bakterija - gljive vertikalno prodiru kroz pokrovni epitel koji nekrotie pa se stvaraju ulceracije - sekundarna bakterijska infekcija dovodi do stvaranja pustula a u tkivima do nastanka sitnih apscesa Hematogenom diseminacijom nastaju mnogobrojna ognjita nekroze i apscesi koji sadre gljivini micelijum. Kandidijaza oralne mukoze i ezofagusa je esta kod pacijenata sa AIDS-om i predstavlja znak imunoloke dekompenzacije.

54

ASPERGILOZA Aspergilus (gljiva bui) predstavlja ubikvitarnu gljivu (itarice, vode, vlano seno, stanovi...) Postoji u obliku patogenih i apatogenih sojeva Sastoji se iz micelijuma i pigmenta Za oveka su patogeni sojevi: - aspergillus fumigatus - aspergillus niger - aspergillus nidulans

- Aspergiloza predstavlja oportunistiko, gljivino oboljenje najede izazvano aspergillusom fumigatusom. Obino nastaje kao sekundarno oboljenje. Nastajanju aspergiloze doprinosi smanjena otpornost organizma. - Aspergilus izaziva hronino granulirajude zapaljenje spoljanjeg uha, sluznice nosa i paranazalnih sinusa. - Promene se mogu nalaziti i na koi, noktima, skeletnom sistemu i modanicama. Aspergiloza pluda Najznaajnije oboljenje Moe biti: - primarna u neotedenom parenhimu - sekundarna kada postoji lokalno otedenje parenhima

Manifestuje se kao: 1.) alergijska bronhopulmonalna aspergiloza (aspergillus clavatus) kombinacija bronhijalne astme i egzogenog alergijskog alveolitisa sa eksudatom u kome dominiraju eozinofili 2.) invazivna nekrotizirajuda aspergilozna pneumonija (aspergillus fumigatus) javlja se kod imunokompromitovanih. Zahvata ogranke pludne arterije gde dovodi do tromboze i obliteracije lumena a zatim i nekroze zidova alveola i limfocitne infiltracije. Eksudat je fibrinozno-hemoraginog tipa. Moguda je i hematogena diseminacija sa razvojem metastatskih ognjita u srcu, kostima, mozgu, modanicama. 3.) aspergiloza upljina (a. fumigatus, a. niger). Aspergilom nastaje naseljavanjem gljiva u neku od postojedih upljina u pludima (TBC kaverna, apsces) Gljive iz aspergiloma ponekad urastaju u krvne sudove pa nastaje krvarenje i hematogena diseminacija (sepsis aspergillina) Aspergillus fumigatus invadira pluda, naroito kod pacijenata sa akutnom leukemijom i insuficijencijom neutrofila. On produkuje mnoge antigene i toksine (npr. aflatoksin). Zavisno od odbrambenih snaga organizma moe se razviti: - neinvazivna (alergijska) ili - invazivna (nekrotizirajuda) forma aspergiloze KRIPTOKOKOZA (Evropska blastomikoza) Izaziva je cryptococcus neoformans saprofitna, ubikvitarna gljiva (feces ptica) - Infekcija nastaje inhalacijom pa se prvo razvija kriptokokoza pluda. Hematogenom diseminacijom moe nastati kriptokokoza mozga, skeleta i koe. - Obino izaziva inaparentnu infekciju pluda a u mozgu dovodi do razvoja hroninog granulomatoznog meningoencefalitisa. - Pored kandidijaze i aspergiloze predstavlja najedu mikotinu infekciju CNS-a. - Kriptokokozi su najvie izloene osobe sa defektnim T-delijskim imunitetom (AIDS, leukemija, limfom) - Vaan faktor virulencije kriptokoka je polisaharidna kapsula koja inhibira fagocitozu.

55

41. Parazitarna zapaljenja

Parazitoze predstavljaju oboljenja koja mogu biti izazvana: 1. Protozoama 2. Helmintima 3. Artropodama Paraziti ive na raun svog domadina kao obligatni/fakultativni, privremeni/stacionarni paraziti, odnosno kao ektoparaziti ili endoparaziti. Infestacija parazitima se ostvaruje: - direktnim prenoenjem sa oveka na oveka - unoenjem jaja ili larvi parazita oralnim putem - transkutano (prodiranjem larve kroz epiderm) Paraziti u svom razvoju prolaze kroz razliite faze razvoja (larve, jaja, odrasli paraziti). ivot parazita se moe odvijati u jednom ili u vie domadina. Stalni domadin je nosilac odraslog parazita i mesto seksualnog ciklusa, a prelazni (intermedijarni) domadin je nosilac embriona i mesto aseksualnog ciklusa parazita. A. Oboljenja izazvana protozoama: Jedan deo protozoa koje izazivaju oboljenja kod oveka ivi u upljim organima (git i urinarni trakt) i moe invadirati njihov zid. Druge ive u tkivima ili krvi oveka. Protozoe su za organizam domadina takoe antigeni i izazivaju stvaranje antitela. Znaajna oboljenja izazvana protozoama: 1. Lajmanijaza Izazivaju je Leishmania donovani, L. tropica i L. brasiliensis. Parazit se prenosi artropodama (phlebotomus) preko nepokrivenih delova koe. Visceralna lajmanijaza (Kala-Azar) je izazvana L. donovani i pogaa makrofagno-fagocitni sistem. Makrofagi fagocituju parazita, koji se umnoava u vakuolama makrofaga dok delija ne prsne i na taj nain mogu se inficirati novi makrofagi. Na mestu inokulacije parazita razvija se primarni fokus granulomatozne zapaljenjske reakcije (Leishmanion). Kutana (L. tropica) i mukokutana lajmanijaza ( L. brasiliensis) karakterie se solitarnim vorovima na koi, odnosno postojanjem mukokutanih ulceracija u predelu usne i nosne upljine.

2. Toksoplazmoza Izaziva ju protozoa Toxoplasma gondii, koja je saprofit. Javlja se u formama endozoita (aseksualna forma), cistozoita ( trajna forma parazita, ne izaziva otedenje tkiva) i oocista ( seksualna forma). Oocista se izbacuje fecesom i posle sporulacije postaje infektivna za oveka i ivotinje. ovek se inficira oralnim putem, unoenjem oocista iz fecesa make ili cistama iz nedovoljno termiki obraenog mesa. Ciste penetriraju kroz crevni zid i zadravaju se u krvi i/ili limfi, a potom prodiru u citoplazmu makrofaga. U ovim delijama dolazi do aseksualnog razmnoavanja parazita, sve dok ne doe do prskanja delija. Na taj nain nastaju cirkumskrptne nekroze tkiva sa granulocitnim infiltratom. Ako postoji adekvatna imuna reakcija, slobodni paraziti isezavaju iz krvi i nalaze se u delijama domadina u formi ciste gde ostaju godinama. Konatalna toksoplazma: Infekcija toksoplazmom pre trudnode je bezopasna za plod. Opasnost postoji samo kod primoinfekcijeu toku trudnode. Posle umnoavanja, na mestu prodora paraziti se cirkulacijom diseminuju u sve organe i tkiva, ukljuujudi i placentu. B. Oboljenja izazvana helmintima Za vedinu ovih parazita je karakteristino da se u raliitim stadijumima razvoja veu za odreena tkiva domadina. Za njihov ivot neophodno je menjanje domadina. Svoju seksualnu zrelost dostiu u stalnom domadinu, a u prelaznom domadinu umnoavaju se larveni oblici partenogenezom. Najznaajnije bolesti su: 1. Cisticerkoza Uzronik je pljosnati crv Taenia solium. Stalni domadin ove cestode je ovek. ovek se zarazi kozumirajudi nedovoljno termiki obraeno meso, te se iz larve razvija odrasli oblik tenije, tj. pantljiare. Takoe je moguda infestacija oveka

56

unoenjem jaja preko prljavih ruku, a i autoinfestacija nosioca odraslog parazita. ovek moe biti stalni i prelazni domadin ovog parazita, te se na osnovi infekcije razvijaju dva razliita patogena stanja, tenijaze i cisticerkoze. Najznaajnija je cisticerkoza mozga. U modanom tkivu vedi broj cista povedava intrakranijalni pritisak to se moe manifestovati simtomima tumora mozga. 2. Ehinokokoza Uzronik je Taenia echinococcus. ovek nije stalni, nego prelazni domadin. Oboljenje nastaje ingestijom embrijona i razvojem cistinog oblika u oveku ili nekom drugom domadinu. Uzronik ove parazitoze u svojoj adultnoj formi ivi u tankom crevu psa ili druhih mesojeda, fiksiran za sluznicu. Ingestijom jaja sa njuske ili krzna psa, nastaje infestacija prelaznog domadina. U alkalnoj sredinin duodenuma embrion se oslobaa opne i pomodu kukica prodire u submukozu i kapilare tankog creva. Krvlju dospeva u jetru gde sazreva u larvu cistinog oblika ( E. hydatidosus). Posle nekoliko meseci se formira cista prenika nekoliko centimetara. Ispunjena je bistrom udkastom tenodu. Zid ciste sastoji se od hitinske membrane spolja i unutranjeg parenhimskog sloja. U unutranjosti ciste se razvijaju skoleksi iz kojih mogu da se razviju ciste derke. Ruptura ciste, nastala usled pritiska moe dovesti do stvaranja sekundarnih ehinokoknih cista. 3. Trihinoza Infekcija je izazvana parazitom Trichina ili Trichinella spiralis. Prelazni domadin u trihinozi ne postoji, ali je za razvoj potrabna izmena domadina. Infestacija kod oveka nastaje konzumacijom termiki nedovoljno obraenog mesa svinje koje sadri incistirane larve. One se oslobaaju u lumenu creva i sazrevaju u seksualno zrele parazite. Oploene enke se zabijaju u sluznicu tankog creva, gde raaju oko 1000 ivih larvi, koje preko ductusa toracikusa, velikog i malog krvotoka dospevaju u popreno prugastu muskulaturu. Larve se probijaju u miidna vlakna i razvijaju se u tzv. miidne trihine. U toku razvoja u miidnim vlaknima one se spiralno uvijaju i obavijaju hijalinom kapsulom. One mogu ostati u ivotu decenijama, ali u istom domadinu nikad ne mogu dostidi seksualnu zrelost.

42. Edem
Edem je nakupljanje abnormalne koliine tenosti u meudelijskom prostoru ili tkivnim upljinama. Normalna razmena tenosti je regulisana odnosom hidrostatskog i osmotskog pritiska u vaskularnom odeljku i van njega. Taj odnos je predstavljen Sterlingovim zakonom. U normalnim uslovima je stvaranje limfe jednako njenom oticanju i nema akumulacije tecnosti u vandelijskom prostoru. Edem se stvara kada dode do poremedaja izmu pomenutih sila i neravnotee izmeu stvaranja limfe i njene apsorpcije. Postoje dva glavna tipa edema: 1. Inflamatorni edem- nastaje zahvaljujudi povedanoj vaskularnoj permeabilsnoti 2. Neinflamatorni edem- nastaje poremedajem hemodinamskih sila koje deluju na kapilarni zid. Edem moe biti lokalizovan, ili generalizovan. Tenost kod neinflamatornog edema se zove transudat. Transudat ima malu koncentraciju proteina i drugih koloida i specifunu teinu ispod 1,012. Tenost kod Inflamatornog edema se zove eksudat, i ima visoku koncentraciju proteina i vedu specifinu teinu, obino iznad 1,020. Neinflamatorni edem nastaje kada su prisutni slededi uslovi: 1. Povedanje intravaskularnog hidrostatskog pritiska 2. Smanjeni osmotski pritisak plazme 3. Poremedaj limfotoka 4. Renalna retencija soli i vode Morfoloke promene kod edema su vidljivije makroskopski, nego mikroskopski. Mada bilo koji organ ili tkivo mogu biti zahvadeni, edem se najede javlja na slededim mestima: 1. Potkono tkivoMoe biti generalizovan, ili lokalizovan - i javiti se na licu, rukama, skrotumu i nogama. Generalizovani edemi su najede posledica disfunkcije bubrega i nefrotskog sindroma te zahvataju sve delove tela podjednako.

57

Facijalni edem moe biti posledica alergije, sunaanja itd. Edem ruke je najede uzrokovan infekcijom ili je posledica opstrukcije lifatika, npr. mastektomija kod ena s karcinomom dojke. Edem skrotuma je obino posledica insuficijencije srca. Edem donjih ekstremiteta je znaajna manifestacija srene insuficijenije, naroito desnog srca. 2. Edem larinksa- je naede posledica infekcije ili alergije 3. Pludni edem- obino je lokalizovan ili je najizraeniji u donjim lobusima. Mikroskopski edemska tenost se nakuplja oko septalnih kapilara i dovodi do proirenja septuma, a napredovanjem procesa se proteinska tenost nakuplja u avlveolama 4. Edem mozga- moe biti lokalizovan oko fokalne lezije ili generalizovan, kada zahvata itav mozak, kao kod encefalitisa, hipertenzivne krize ili opstrukcije venske drenae Kliniki gledano edem moe biti bez znatnih posledica ili moe biti smrtonosan. Pludni edem remeti razmenu gasova i u teim oblicima moe biti letalan, kao i edem mozga, koji moe dovesti do smrti ako je dovoljno izraen. HIPEREMIJA I KONGESTIJA Predstavljaju povedanje koliine krvi u nekokm delu tela ili organu. Aktivna hiperemija je posledica povedanog arterijskog priliva, zbog dilatacije arterija. Dovodi do crvenila zahvadenog dela organa. Dilatacija arterija je posredovana delovanjem simpatikusa ili oslobaanjem vazoaktivnih supstanci. Do aktivne hiperemije koe dolazi uvek kada je potrebno da se oslobodi viak telesne toplote , kao pri fizikom vebanju, groznica... Pasivna hiperemija- kongestija je posledica poremedene venske drenae. Kod kongestije krv se due zadrava u organu zbog ega se vri veda ekstrakcija kiseonika i redukcija hemoglobina. Veda koliina redukovanog hemoglobina daje tkivu plavo-crvenu prebojenost- cijanoza. Cijanoza moe biti posledica: 1)desno-levi ant 2)smanjena oksigenacija krvi u pludima 3)srana insuficijencija sa smanjenim MV 1,2-centralna cijanoza 3-periferna cijanoza *Kongestija je uvek pradena nastankom edema, ali svi oblici edema nisu pradeni kongestijom. *JETRA Aktivna i pasivna hiperemija jetre su posledica insuficijensije desnog srca. Kod hronine pasivne hiperemije krvlju su prepunjeni centralni delovi lobulusa, oko centralne vene, dok u ostalim delovima lobulusa nema kongestije to jetri daje izgled muskatnog oraha- muskatna jetra.

KRVARENJE( HAEMORRHAGIA) Je zaivotno isticanje krvi iz krvnih sudova. Terminologija: Haematorrhea-obilno krvarenje Petechiae-takasta krvarenja u koi (1-2mm) Purpura-malo veda krvarenja (>3mm) Ecchymosis- veliki(>1cm) Haematoma-lokalizovana kolekcija krvi, koja je obino zgruana Epistaxis-krvarenje iz nosa Haemoptysis-iskaljavanje krvi Haemoptoe-obilno krvarenje iz pluda Menorrhagia-povedan gibitak krvi tokom menstruacije Metrorrhagia-krvarenje van menstrualnog ciklusa Haematosalpinx-krv u jajovodu 58

Haemafecia-krv u stolici Haematochezia- crvena krv u stolici Melaena- crna krv u stolici Haematemesis-povradanje krvi Haemato-encephalon,-thorax,-bilia,-cele,-mediastinum,-nephrosis, -pericardium, -peritoneum,-spermia,- tympanum.. prisustvo krvi u modanom tkivu, pleuralna upljina, unim putevima, tunica vaginalis testisa, medijastinum,bubrenoj karlici, perikardnoj upljini, peritonealnoj, u spermi.. Podela prema nainu nastanka krvarenja: Krvarenje uvek nastaje kao posledica naruenosti normalnog stanja zida krvnog suda. 1) Haemorrhagia per rhexin posledica je rascepa zida krvnog suda. Do rascepa moe dodi usled neke traume, posekotine, ubod, ili usled povienog krvnog pritiska kod aterosklerotino izmenjenih krvnih sudova. 2) Haemorrhagia per diabrosin posledica je razjedanja krvnog suda, ulceroznim, zapaljenskim procesom. 3) Diathesis haemorrhagica je povedana sklonost ka krvarenju. Podela prema mestu krvarenja: 1)Spoljanje-prema spoljanjoj sredini 2)Unutranje-arterijsko, vensko, kapilarno Posledica krvarenja zavise od tri faktora koliine izgubljene krvi, brzine kojom je krv izgubljena, mesta gde se nalazi hematom. Opte posledice su zanemrljive ako se izgubi do 20 % krvnog volumena. Nagli gubitak 33% krvi moe dovesti do smrti, ali postepen gubitak krvi ak i do 50% ne mora biti fatalan. Reakcija na akutnu hemoragiju: 1) Redistribuciona fazaRedistribucija preostale krvi prema vitalnim centrima, 60% krvi se nalazi se u venama, pa se venokonstrikcijom povedava venski priliv u srce. Redukovano je dopremanje krvi, koi, crevima, jetri.. krv se usmerava prema mozgu, srcu,dijafragmi, interkostalnim miidima. Kada je gubitak krvi manji od 30% ovi mehanizmi su dovoljni da krvni pritisak ostane skoro nepromenjen. 2) Obnavljanje volumena krvi Arteriolarni spazam dovodi do smanjenja kapilarnog pritiska, dolazi do prelaska tenosti iz ekstravaskularnog odeljka u vaskularni. Kada se obnovi volumen krvi prestaje vazospazam, kapilarni pritisak raste. 3) Obnavljanje eritrocita Zbog gubitka eritrocita i kasnije dilucije krvi javlja se normohromna i normocitna anemija. Za 4-7 dana broj retikulocita dostie 5-15% oznaavajudi aktivnu eritrocitopoezu.

Pitanje 45. Patologija hemoragijske dijateze

Def. hemoragijska dijateza je grupa poremecaja koji se karakteriu spontanim krvarenjem ili krvarenjem nakon trauma,bez vidljivih otedenja krvnih sudova. Uzroci: * povedana fragilnost krvnih sudova Smanjen broj ili disfunkcija trombocita Poremedaj mehanizma koagulacije Testovi koji se upotrebaljavaju za procenu stanja pacijenata sa krvarenjem su : vreme krvarenja,broj trombocita,protrombinsko vreme,parcijalno tromboplastinsko vreme. Povecana fragilnost krvnih sudova: ne dovode do ozbiljnih krvarenja.odlikuju se spontanim,petehijalnim krvarenjima u koi I mukozama(naroito na gingivama).ponekad mogu dovesto do ozbiljnih krvarenja u zglobnim supljinama I misicima,periostalno Broj trombocita I vreme krvarenja su normalni! Fragilnost krvnih sudova se moe javiti u sklopu: 1.infekcija 2. reakcija na lekove 3. henoh-senlajnove purpure (taloenje imunih kompeksa u krvnim sudovima)

59

* hemoragijaska diajteza izazvana poremedajem trombocita(trombocitopenija) karakterise se spontanim krvarenjem,produenim vremenom krvarenja,normalnim protrombinskim vremenom I parcijalnim tromboplastinskim vremenom. Trombocitopenija dovodi do krvarenja iz manjih krvnih sudova,pa nastaju PETEHIJE I EKHIMOZE(krvarenja u sluzokozi GIT-a I urinarnog trakta).najveci rizik za pacijenta sa malim brojem trombocita jeste krvarenje u centralnom nervnom sistemu!koje su to bolesti kod koji se javlja trombocitopenija? To su: generalizovane bolesti kostne sri (aplastina anemija,leukemije,diseminovani kancer),selektivno ostecenje stvaranja trombocita(lekovi,infekcije),neefikasna megakariogeneza(megaloblastna anemija). Do trombocitopenije moe doci usled njihovog skracenog veka(imunoloska destrukcija-autoimunske purpure),sekvestracije-hipersplenizam ili zbog poremedaja funkcije trombocita!poremedaj funkcije trombocita se moe podeliti u 3 grupe: 1.poremedaj adhezije tro 2.poremedaj agregacije 3.poremedaj sekrecije. Prvi poremedaj je vezan za dejstvo aspirina(procitaj iz knjige) Hemoragijaska dijateza izazvana poremedajem sistema za koagulaciju.mogu biti : *naslednii I * steeni. * nasledni: Von Vilebrandova bolest,hemofilija,Kristmanova(nedostatak fak IX). *steenise karakteriu multiplim poremedajima sistema za koagulaciju(poremedaji jetre,deficit vitamina k) DISEMINOVANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA(DIK) Je skup poremedaka koji se karakterie stvaranjem hijalinih tromba u mikrocirkulaciji,to za posledicu ima nastanak mikroinfarkta I hemoragijusku dijatezu(opta sklonost ka kapilarnom krvarenju).zbog ega nastaje: 1. Zbog oslobaanja tkivnog faktora ili tromboplastinih supstanci u cirkulaciju (kod komplikacija poroaja iz placente,carcinoma) 2.zbog difuznog otedenja endotelnih delija.difuzno otedenje moe zapoeti DIK tako to dovodi do oslobaanja tkivnog faktora I izaziva agregaciju trombocita I aktivaciju unutranjeg puta zbog kontakta krvi I subendotelnog kolagena.u kojim stanjima? Temperaturni ekstremi,mikroorg. DIK se najede javlja uz : sepsu,poroajne komplikacije,infekcije,neoplazme,masivno otedenje tkiva,ok,toplotni udar. Posleice: difuzna depozicija fibrin I hemoragijska dijateza.

46.TROMBOZA
Tromboza je zaivotno zgruavanje krvi u krvnim sudovima/ srcu. To je patoloka ekstenzija hemostaze. 3 faktora koji predisponiraju nastanak tromboze zovu se FIRHOVLJEVA TRIJADA,a nju ine: 1. OTEDENJE ENDOTELA- jedini factor koji samostalno moe dovesti do tromboze!!! 2. poremedaj normalnog toka krvi 3. hiperkoagulabilna stanja(povedanje broja trombocita,povedanje faktora koagulacije) 1. otedenje endotela moe nastati kod endokarditisa,kod hipertenzioje,radijacijom,hemijski agensi endogenog (hiperholesterolemija) ili egzogenog porekla( duvanski dim),bakterijski toksini 2.poremedaj normalnog toka krvi.krv normalno tee laminarno.ako doe do vrtlonog toka ili zastoja(najede u venama) moe dodi do tromboze.ta se deava?dolazi do: prekid laminarnog toka dovodi u kontakt trombocite I endotel Spreava se razblaenje sveom krvlju Usporava se dotok faktora koagulacije Vrtloni tok moe dovsti do disfunkcije I otedenja endotela. 3.hiperkoagulabilna stanja: mogu biti: primarna- uroena(nedostatak jednog ili vie protein faktora koagulacije) Sekundarna- u razliitim klinikim poremedajima(kvs obljenja,maligni tumori. Hiperkoagulabilnost je posledica neravnotee izmeju prokoagulacionih I antikoagulacionih sila u krvnom sudu. Podela tromboza: I prema lokalizaciji: arterijaska(komplikacija ateroskleroze),venska( duboke vene donjih ekstremiteta),srcana I kapilarna II prema lumenu krvnog suda: * okluzivna- distalno od tromba prekinut tok krvi Subokluzivna- protok postoji,ali je uzan Muralna- zahvata zid krvnog suda Parietalna

60

Stadijumi u nastanku tromba: 1. Zbog otedenja endotela trombociti adheriraju za zid krvnog suda I formiraju BELI TROMB.On nastaje tamo gde krv protice velikom brzinom(srce I velike arterije).ine ga: trombociti,fibrin,leukociti 2. Meoviti tromb trombociti adherirajui na fibrin u obliku uspravnih lamina.izmeu njih je kompletan zastoj.u fibrinskoj mrei su eritrociti I leukociti.proces tromboze se moe zaustaviti u ovom stadijumu 3. Crveni- u venama I venskim sinusima dure mater najede zbog sporog toka krvi.raste I otkine se.ini ga krvni koagulum sa vrlo malo trombocita. 4. Hijalini-najede u kapilarima I venulama.sastoji se od trombocita I fibrin Sudbina tromboze: Propagacija- dalji rast tromba Embolija- tromb se otkine I moe se zaglaviti u krvnom sudu daleko od mesta nastanka Disolucija- trom se raloi fibronolitikom aktivnodu Organizacija I rekanalizacija- ako se tromb ne razloi,organizam puta da u njega urastu krvni sudovi I vezivo,tako da nastaju vezivne kvrice.njihov dijametar je manji od tromba,pa dolayi do rekanalizacije krvnog suda. Posledice: *opstrukcija arterija I vena *Nastanak embolusa

47. Embolija

Definicija: Embolus je slobodna, intravaskularna masa koja moe biti vrsta, tena ili gasovita i koju krv nosi na mesto udaljeno od mesta nastanka mase. Embolusi se zaustavljaju u krvnim sudovima kroz koje nisu u stanju da prou, to dovodi do parcijalne ili potpune okluzije krvnog suda. Podela: 1. Prema pravcu u kome se embolus krede u krvnoj struji razlikujemo: A) Ortogradnu Emboliju (Embolus se krede u pravcu krvne struje) B) Retrogradnu Emboliju (Embolus se krede suprotno od pravca kretanja krvne struje) C) Paradoksalnu ili ukrtenu Emboliju (Embolus prelazi iz venske u arterijsku krv i obrnuto)

2. Prema delu krvotoka u kome se embolija zbila razlikujemo: A) Pludnu Emboliju B) Sistemsku Emboliju

3. Prema vrsti materijala od koga je embolus graen razlikujemo: A) B) C) D) E) F) Trombnu Emboliju (ini 99% svih embolija) Masnu Emboliju Vazdunu i Gasnu Emboliju Emboliju amnionskom tenodu Emboliju bakterijama i virusima Emboliju stranim telom

61

2A) PLUDNA EMBOLIJA: Pludna embolija je najeci uzrok smrti kod hospitalizovanih pacijenata. Vie od 95% pludnih embolusa potie od tromba koji nastanu u dubokim venama donjih ekstremiteta (femoralna, ilijana i poplitealna). Tromboza velike i srednje velike grane pludne arterije posledica je jako retka i postoji samo ako postoji i pludna hipertenzija koja je dovela do aterosklerotskih promena. Zato, okluzije ovih krvnih sudova najece nastaju kao posledica tromboembolije.

2B) SISTEMSKA EMBOLIJA: Vedina arterijskih embolusa (80%) potie od tromba koji se nalaze u srcu. Uzroci koji dovode do tromboze u srcu su Infarkt miokarda(65%), reumatska bolest srca (10%) i kardiomiopatije (5%). Znaaj embolije u sistemskoj cirkulaciji zavisi od mesta zaglavljivanja embolusa i njegove veliine. Tako, na primer, veliki embolus koji se zaglavi u femoralnoj arteriji dovodi do gangrene noge, ali zivotno ne ugrozava pacijenta, dok de mnogo manji embolus koji se zaglavi u srednjoj modanoj arteriji dovesti do smrti posle nekoliko asova.

3B) MASNA EMBOLIJA: Sitne masne kapljice se mogu esto dokazati u cirkulaciji kod fraktura dugih kostiju koje imaju masnu kosnu sr, dok se ree mogu dokazati posle opekotina i trauma mekog tkiva. 3C) VAZDUNA I GASNA EMBOLIJA: Predstavljaju embolije koje su izazvane ulaskom gasa u vaskularne prostore i uglavnom predstavljaju jatrogeni kliniki problem. Venska gasna embolija: Posledica je ulaska vazduha u vene, najesce u one u kojima postoji subatmosferski pritisak, a to su epiploine, emisarne, kao i sinusi dure. Gas dolazi do desnog srca, a zatim pludnom arterijom odlazi u pluda. Krvni pritisak u pludima zatim raste, smanjuje se dotok krvi u levu pretkomoru, a to dalje smanjuje sistolni volumen i dolazi do kardiovaskularnog kolapsa. Arterijska gasna embolija: Posledica je ulaska gasa u pludne vene ili u arterije sistemske cirkulacije. Paradoksalna gasna embolija: Nastaje zbog otvorenog foramena ovale. Poseban vid ove embolije se naziva kseonska ili dekompresiona bolest i javlja se kod ljudi koji su izloeni naglim promenama atmosferskog pritiska. 3D) EMBOLIJA AMNIONSKOM TENODU: Nastaje kao posledica otedenja placentalnih membrana i rupture uterinih ili cervikalnih vena kroz koje sastvani delovi amnionske tenosti mogu da prou i da se nau u cirkulaciji. Predstavlja najvaniji uzrok smrti porodilja.

48. Ishemija Definicija: Ishemija je nedovoljan dotok krvi u neko podruje tela. Uzroci ishemije mogu biti: 1.Anatomski Vaskularne opstrukcije izazvane trombozom, aterosklerozom i mehanickim faktorima. 2.Funkcionalni Akutni pad krvnog pritiska, insuficijencija desnog ili levog srca. Ishemija moze otetiti tkivo na tri naina: 62

1.Hipoksijom 2.Malnutriciom 3.Nedovoljnim otklanjanjem tetnih metabolita

1.HIPOKSIJA To je stanje poremedenje oksigenacije. Podeljena je na: A) Hipoksinu Hipoksiju Nastaje zbog smanjenog parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj krvi. B) Aneminu Hipoksiju Nastaje zbog smanjene koncentracije hemoglobina. C) Isheminu Hipoksiju Nastaje u svim uslovima kada naste i ishemija. D) Histotoksinu Hipoksiju Nastaje zbog intoksikacije delije (npr. Cijanidi) Bilo koja od ovih tipova hipoksije da oteti tkivo, ono de odgovoriti na slededi nain. Kada u tkivima postoji normalan parcijalni pritisak kiseonika, kiseonik je vezan za hemoprotein S-hem. Ako parcijalni pritisak kiseonika padne, kiseonik disocira od ovog hemoproteina, to de izazvati u deliji fosforilaciju proteina X. Tako fosforilisan Protein X aktivira Faktor X koji ce dalje aktivirati HIF-1 (hipoksijom indukovan faktor). HIF-1 aktivira itavu dalju kaskadu delije za odbranu od hipoksije koja se sastoji iz anaerobnog metabolizma, angiogeneze, vazodilatacije, ubrzanog disanja, eritropoeze, ili ako je stepen otedenja hipoksijom previe veliki, aktivira mehanizme apoptoze. Dakle, mehanizam je slededi: HipoksijaKisonik disocira od S-hem proteinaFosforilacija Proteina XAktivacija Faktora XAktivacija HIFOdbrambeni faktori od hipoksije se aktiviraju/ili se aktivira apoptoza.

Po stepenu ishemijskog otedenja, ishemija se deli na: 1.Postepenu ili nekompletnu Ovaj oblik ishemije moe dovesti do fokalne smrti delija i degenracije preivelih delija. Krajnji ishod je atrofija parenhima. 2.Naglu ili potpunu Dovodi do ekstenzivne smrti delija sa ishodom ishemijske nekroze. 51. Molekularne osnove i biohemijski mehanizmi genetskih bolesti

I Mutacije

Predstavljaju permanentna otedenja DNK. Ukoliko su promene u kodirajudoj sekvenci , rezultat zamene jedne baze drugom bide produkt izmenjene funkcije ( missense mutacije ) Ako je zamena baza izazvala stvaranje sekvenci koje zaustavljaju translaciju nede biti funkcionalnog proteinskog produkta ( non sense mutacija ) Promene mogu nastati i u intronima sto dovodi do stvaranja defektne informacione RNK.

II Ostecenja hromozoma poremedaji strukture 1) Translokacije - promena grae hromozoma usled promena poloaja genetskog materijala ( inverzija ) unutar jednog ili razliitih hromozoma pri emu promena poloaja moe biti bez izmena genetskog materijala ( balansirane translokacije ) ili sa odreenim izmenama ( nebalansirane translokacije ) 2) Delecije Gubitak delova hromozoma moe biti na krajevima hromozoma kod jednog prekida ( terminalne delecije ), unutar hromozoma kod dva prekida ( intersticijske delecije ) ili na oba kraja sa fuzijom preostalih delova i stvaranjem prstenastih ( ring hromozoma )

63

3) Izohromozomi Nastaju transferzalnom, umesto longitudinalnom deobom sa stvaranjem hromozoma sainjenih samo pd kratkih ili dugih krakova otvarajudi mogudnost za defekte kod potomaka.

III Ostedenja hromozoma poremedaji u broju hromozoma

Podrazumevaju odstupanje od normalnog diploidnog broja hromozoma. Nedostatak jednog hromozoma ( monozomije ) ili visak ( trizomije trizomije 13, 18, 21 od kojih samo trizomija 21 omogudava preivljavanje do odraslog doba ) mogu zahvatiti bilo polne hromozome bilo autozome. Promene u polnim hromozomima se lakse toleriu, a razlog lei u manjoj koliini materijala na Y hromozomu i inaktivaciji vedeg dela jednog X hromozoma ( Barovo telace ) zbog ega su posledice u najvedoj meri povezane sa seksualnim razvojem i fertilitetom. Moguda je i pojava dve ili vise populacija delija sa razliitim brojem hromozoma u istoj osobi ( mozaicizam ).

IV Biohemijski mehanizmi 1) Enzimski defekti

Akumulacija supstrata nekog od intermedijarnog produkta metabolizma ili produkata sporednih puteva razgradnje. Primer: lizozomalna bolest nakupljanja. Smanjena siteza krajnjeg produkta, moe se javiti na bilo kom nivou u viestepenom procesu sinteze neke materije. Nemogudnost inaktivacije po tkiva stetnog supstrata.

2) Defekti membranskih receptora i transportnih sistema

Mogu se javiti u obliku sniene sinteze receptorskih proteina ili defekata na bilo kom mestu od sinteze, a posledice se ispoljavaju povedanom koliinom materije koja se uz pomod receptora unosi u deliju gde se njen metabolizam normalno odvija. Defektan transport hlorida u cistinoj fibrozi ili gvoa u hemohromatozi dovodi do otedenja multiplih sistema

3) Otedenja ne enzimskih proteina

Otedenja strukturnih proteina ( defekt fibrilina u Marfanovom sindromu ) Defekti proteina koji su povezani sa faktorima rasta ispoljavaju se estim tumorima ( neurofibromatoza )

52.Klasifikacija genetskih bolesti

I Monogenske ( Mendelijanske ) bolesti 1) Autozomno dominantne bolesti

Nastaju kao posledica mutacija na bilo kom hromozomu osim na polnim koje se fenotipski ispoljavaju u heterozigotnom stanju. Zajednicke karakteristike su: a) jedan od roditelja uvek ispoljava bolest izuzev ako je u pitanju nova mutacija ( npr tuberozna skleroza ) b) mukarci i ene su zahvadeni podjednako c) otedeni gen se prenosi od roditelja oba pola na potomke oba pola d) fenotipski normalni potomci obolele osobe imaju sve zdrave potomke

64

e) varijabilna ekspresivnost f) kasniji poetak ispoljavanja ( npr adultni tip ) g) izuzetno retko se mogu ispoljiti kod homozigota ( izuzetak familijarna hiperholesterolemija) Familijarna hiperholesterolemija

Uzrok bolesti su missense i non sense mutacije kao i insercije i delecije u genu za visokoafinitetni receptor lipoproteina niske gustine LDL-R, koji se nalazi na povrinama fibroblasta , delija nadbubrene kore itd. Moe dodi do odsustva sinteze LDL-R, poremdaj unutardelijskog transporta do povrine delije, snienog afiniteta za supstrat, nemogudnost unoenja receptora u deliju posle vezivanja supstrata, odsustvo razdvajanja receptora od LDL-aunutar delije i nemogudnost recirkulacije recptota do povrine delije Aterosklerotske promene sa komplikacijama na krvnim sudovima mozga, miokarda i ekstremiteta. Infarkt miokarda se kod homozigota sa ovom boledu moe javiti i pre 20- te godine ivota!!! Von Willebrandova bolest Hetregona grupa poremedaja koagulacije, postoje i autozomno recesivni tipovi Dolazi do deficita ili abnormalnosti vW faktora koji je neophodan za normalnu adheziju trombocita za endotel. Bolest karakterise krvarenje u vidu od postraumatskog do spontanog krvarenja na koi i sluznicama, a redje se javlja i krvarenja u zglobovima. Adultna policistina bolest bubrega

PBB karakterie genetska heterogenost. Najverovatniji mehanizam nastanka bolesti je hiperplazija duktalnog epitela sa opstrukcijom lumena i proksimalnom hiperplazijom. Hiperplazija nastaje kao rezultat neadekvatene reakcije tubularnog epitela ili bazalne membrane tubula na otedenje sa disproporcijom faktora koji stimuliu delijsku proliferaciju ( EGF ) i onih koji je inhibiraju ( TGFbeta ) Stvaraju se ciste u bubrezima, ali se one mogu nadi i u jetri, pankreasu, pludima itd., a moguda je i pojava aneurizme krvnih sudova mozga, prolaps mitralne valvule i divertikulumi debelog creva.

Neurofibromatoza

Najedi je tip 1 (NF1 ) ili von Recklinhausenova bolest koja je posledica defekta gena na hromozomu 17 iji produkt neurofibromin funkcionie kao aktivator guanozin - trifosfataze ( GTP azni aktivator ) ime suprimira prenos signala putem ras proteina - NF2 je redja, genski defekt na hromozomu 12 iji proteinski produkt merlin ( vanomin ) pripada grupi proteina koji povezuju delijsku membranu i citoskelet i dejstvom na reorganizaciju aktinskih vlakan utie na lokalizaciju sugnalnih molekula u deliji - Klinika slika: a) est ili vise pigmentnih promena zvanih mrlje bole bele kafe ( cafe au lait macules CALM) b) Dva ili vie neurofibroma ili jedan pleksimorfni neurofibrom c)Aksilarna i/ ili ingvinalna hiperpigmentacija d) gliomi optikog nerva e) Dva ili vise Lischovih nodusa f) Lezije kostiju sa cistinim promenama i istanjenjem korteksa Marfanov sindrom

Preko 80 % obolelih su autozomno dominantni, dok su ostali posledica mutacije u genu na hromozomu 15. Fibrilin 1 je izmenjen missense mutacijom i ometa funkciju normalnog proteina u stvaranju elastinih vlakana Promene se uoavaju na aorti i ligamentima u kojima je i najveda koliina miofibrila. Karakteriu je visok rast, sa izduenim ekstremitetima, kifoskoliozom, i deformitetima grudnog koa Karakteristian simptom koji se javlja je bilateralna dislokacija soiva ( ectopia lentis ) KVS dilatacija ushodne aorte, insuficijencija aortne valvule kao i moguda disekcija zida.

65

2) Autozomno recesivne bolesti

Zajednicke karakterisitke: a) roditelji su fenotipski normalni b) mukarci i ene su pod istim rizikom c) potomci obolele osobe su fenotipski normalni ako je drugi roditelj bez genetskog otedenja ali su svi nosioci jednog mutiranog gena d) sto je mutacija redja u populaciji veda je mogudnost da je obolela osoba od roditelja koji su u srodstvu e) penetrantnost je kompletna, a poetak bolesti u ranom ivotnom dobu Hemohromatoza Mutacija u genu hemohromatoze ( HFE ) najede zamenom cisteina tirotinom na poziciji 282 hromozoma 6. Defekt u funkcionisanju transferinskog receptora , divalentog katjonskog transprtera u etkastoj ivici enterocita i ceruplazminskog homologa hefestina Dolazi do povedane apsorpcije gvoa i povedanja u depoima. Poremedaji se kod ena ispoljavaju kasnije zbog fizioloskog gubitka krvi u reproduktivnom periodu i manjeg unosa gvoa ishranom Zahvatanje jetre se ispoljava hepatomegalijom, fibrozom, a najede cirozom jetre, dok u gotovo 30% sluajeva se moe pojaviti hepatocelularni karcinom Ostale komplikacije su diabetes mellitus , gubitak libida i testikularna atrofija, srana insuficijencija, i hiperpigmentacija koe.

Deficit alfa 1 antitripsina

Inhibitor proteaza ukljuujudi i elastazu iz polimorfonuklearnih leukocita koji se osolobaa tokom inflamacije. Kodiran je genom na hromozomu 14. Defekt se izraava razvojem emfizema, ree cirozom jetre Cistina fibroza

Mutacija gena na hromozomu 7 koji kodira protein regulator transmembranskog transporta u cistinoj fibrozi ( CFTR ) Osnovni poremedaj je u defekt u sekreciji hlorida u razliitim epitelima: znojne lezde, respiratorni i digestivni trakt, pankreas. Klinika slika: povedana podlonost infekcijama disajnih puteva, emfizem i atelektaza, rektalni prolaps, mekonijumski ileus, kalkuloza u unim putevima, ciroza jetre sa portnom hipertenzijom, sterilitet itd. Albinizam

Defekt u sintezi melninskog pigmenta moe biti ograinen na oko ( okularni albinizam ) vezano za X hromozom, dok je nedostatak pigmenat u oku dlakama i koi posledica autozomno recesivnog defekta. Nedostatak tirosinaze koij uestvuje u stvaranju intermedijarnog produkta ( DOPA ) tokom sinteze melanina. Bolesti nakupljanja 1) Glikogenoze a) hepatine forme: tip I ( von Gierke ), tip III ( Cori ) b) miopatske forme: tip V ( Mc Ardie ), tip VIII c) sistemski oblici: tip II ( Pompe ) tip IV ( Anderson ) 2) Mukopolisaharidoze 3) Sfingolipidaze a) gangliozidoze ( Tay Sachsova bolest ) b) sulfatidoze ( Gauscherova i Niemann Pickova bolest ) 66

4) Mukolipidaze Bolesti povezani sa X hromozom Hemofilija A

Bolest je posledica smanjene sinteze faktora VIII, ili ree, sinteze inaktivnog proteina. Klinike manifestacije se manifestuju od produenog krvarenja tokom hirurke intervencije ili traume, preko trauma u zglobnim upljinama dejstvom minimalne traume, do spontanog krvarenja iz nosne upljine gingiva ili digestivnog trakta Hemofilija B Posledica nedostatka ili funkcionalnog defekta faktora IX i kliniki je identina kao hemofilija tipa A.

II Citogenski ( hromozomski ) poremedaji 1) Trizomija 21. Hromozoma ( Downov sindrom )

Roditelji dece su fenotipski normalni, a izuzev sluajeva sa translokacijama nemaju ni genetske defekte. Uestalost oboljenja raste sa starodu majke. Klinike manifestacije bolesti: karakteristina gradja lica, mentalna retardacija ( mongoloidna idiotija ) urodjene srane mane, akutne leukemije, anomalije digestivnog trakta. Pojedini sluajevi udrueni su sa ranim nastankom Alzheimerove bolesti. 2) Muki hipogonadizam ( Klinefelterov sindrom )

Posledica viska X hromozoma, ponekad u obliku mozaika. Najede su prisutna dva X hromozoma uz jedan Y ( 47 XXY ). Defekti u razvoju sekundarnih seksualnih karakteristika ( boja glasa, razvoj pubine i aksilarne kosmatosti, razvoj spoljanjih genitalija i sterilitet ). Ponekad se javlja i laka mentalna retardacija. 3) Turnerov sindrom

Rezultat je kompletne ( 45 X0 ) ili parcijalne monozomije X hromozoma ( anomalije kratkog ili dugogo kraka X hromozoma ) Turnerov sindrom je rezultat nedostatka gena koji normalno ostaju aktivni na obe kopije X hromozoma. Klinike manifestacije: edemi aka i stopala i potiljanog dela vrata ( defekt limfnih sudova ) , uroene srane mane, nizak rast i odsustvo sekundarnih seksualnih karakteristika dojki, pubine i aksilarne kosmatosti. Usled gubitka jednog X hromozoma dolazi do gubitka jajnih delija i fibroze ovarijuma sto dovodi do steriliteta. Mogud je i nastanak rezistencije na insulin, netolerancija na glukozu i gojaznost Ostali tipovi genetskih bolesti Bolesti su povezane sa mitohodrijalnim genima. Zbog sinteze enzima koji su potrebni za oksidativnu fosforilaciju defekti se ispoljavaju na CNS-u, miidima, jetri i bubrezima. Poremedaji se prenose preko majke na sinove i derke podjdnako, ali samo derke mogu dalje prenositi defekt, samo u izuzetno retkim sluajevima mogud je prenos oeve mitohondrijalne DNK. Retke su i karakterie ih neuromiidna simptomatologija.

67

53. Patologija imunskog sistema (mehanizmi, delije, citokini) Mehanizmi odbrane IS se dela na nespecifine (uroene) i specifine (steene), a svaki od njih sadri humoralni i delijski meganizam delovanja. Nespecifina imunost: 1. fizike barijere (koa, sluznice) 2. produkcija proinflamatornih citokina 3. aktivacija komplementa (C) 4. interferon tipa I (alfa i beta, humoralni deo) 5. polimorfonukleari, MF, NK delije (delijski deo) Specifina imunost: 1. B limfociti, plazma delije, At (humoralni deo) 2. T limfociti i njihove subpopulacije (delijski deo) Delije T-ly: Sazrevaju u timusu, nalaze se u parakortikalnim zonama lim. lezda, periarterijalnim slojevima slezine Poseduju specifine receptore tzv. TCR (T-cell receptor), graeni su od dva heterodimera (alfa i beta- 95% i gama i delta- 5% svih T-ly) Oba tipa T-ly su vezana za skup od pet polipeptidnih lanaca (CD3)- slui za prenos signala u T-delije nakon vezivanja Ag Sadre i molekule: CD4, CD8, CD2, CD11a, CD28, CD40... CD4+ (60% zrelih T-ly) prepoznaju Ag preko MHC II molekula koga eksprimiraju samo APC; to su regulatorne delije koje pomau B-delijama i drugim T-delijama da adekvatno odgovore na prisustvo Ag CD8+ (30%), citotoksine-supresorne delije; CD8 se vezuje za MHC I molekul (nalazi se na svim jedarnim delijama i trombocitima), moe da deluje na svaku nau deliju ako se na njoj pojavi novi, izmenjeni Ag B-ly: Nalaze se u ks, lim. lezdama, slezini, tonzilama i MALT-u Glavna funkcija je sinteza Ig (sastoji se od dva laka i dva teka lanca koji su podeljeni na varijabilni- Fab fragment i konstantni- Fc fragment 95% u serumu ine IgG, IgM i IgA, dok se IgE nalazi u tragovima a IgD je prisutan samo kao membranski protein Transmembranski proteini CD19 i CD20 mogu sluiti za tipizaciju B-ly Pored IgM, B-delijski Ag receptor kompleks sadri heterodimer (Ig-alfa i Ig-beta), neophodan za transdukciju signala kroz receptor Makrofagi (MF) Deo mononuklearno-fagocitnog sistema i njihova najvanija funkcija je fagocitoza Obradjuju i prezentuju Ag uz pomod MHC klase II Produkuju IL-1 (podstie T i B diferencijaciju), TNFalfa... CD4+ produkuju IFNgama koji pojaava mikrobicidne i tumoricidne osobine MF NK-delije ine 10 do 15% perifernih limfocita (tzv. non-T i non-B delije) CD3(-) ali poseduju CD2 markere, CD16 predstavlja Fc receptor za IgG (liza delija obloenih IgG-target delije) Prepoznavanjem MHC klase I inhibira se liza; prisustvom virusa ili neotransformacija dolazi do menjanja ekspresije MHC molekula i time dolazi do aktivacije NK Dendritine i Langerhansove delije APC (Ag prezentujude delije), eksprimiraju MHC molekul klase II (CD4+), slaba fagocitna funkcija Dendritine- limf. tkivo i intersticijum srca i pluda Langerhansove- limf. tkivo koe (epiderma) Citokini

68

1. 2. 3. 4. 5.

Medijatori nespecifine imunosti: IL-1, IL-6, TNFalfa (gram bakterije) Aktivatori zapaljenskih delija: IL-12 (NK), IFNgama (MF) Medijatori specifine imunosti: IL-2 (Th1), IL-4 (Th2), IL-10 i TGFbeta (smanjen imunski odgovor) Hemokini: IL-8 Stimulatori hematopoeze: CSF 54. Reakcije preosetljivosti (hipersenzitivne reakcije)

HSR predstavljaju neadekvatnu, preteranu reakciju IS na odreene Ag. Klasifikovane su u 4 razliita tipa. Prema tipu imunskog odgovora mogu biti posredovane At (preosetljivost I, II i III tipa), ili posredovane T-ly (IV tip kasne preosetljivosti). Ag koji je pokrenuo imunski odgovor moe biti strani ili sopstveni, mada su supstance koje indukuju reakcije preostljivosti obino strani Ag (alergeni). Tip I (neposredna hipersenzitivnost ili anafilaktika reakcija) Ag APC+Ag Th2 B IgE

Degranulacija

IgE+ mastociti, bazofili (senzibilizacija) + Ag

I faza (5/30 min 1h) 1. hemotaktiki faktori 2. histamin vazodilatacija (edemi) spazam gl. miida povedana sekrecija egz. l.

II faza (2-8h) 1. leukotrijeni C4, D4 (vazoaktivni, spazmogeni) 2. PGD2- mukus, bronhospazam

Tip II (At- posredovana citotoksinost) 1. Komplementom posredovana citotoksinost C5-9 MAC osmotska liza At + ciljna delija C3b opsonizacija fagocitoza Npr. Transfuzione reakcije, trudnoda (Rh), autoimunska hemolitika anemija, Pemphigus vulgaris (At- dezmozomi epidermisa) 2. At- zavisna delijski posredovana citotoksinost Ciljne delije, prekrivene IgG At bivaju unitene od niza nesenzibilisanih delija koje poseduju Fc receptore (monociti, neutrofili, eozinofili i NK). One se vezuju za ciljnu deliju preko svojih receptora za Fc fragment IgG, pa se liza odvija bez prethodne fagocitoze. Kod parazitarnih infekcija eozinofilno posredovana citotoksinost se ostvaruje preko4 IgE At. 3. At- uzrokovana disfunkcija delija At reaguju sa povrinskim delijskim receptorima i remete im funkciju Myastenia gravis- At usmerena na Ach receptore i reaguju sa Ag na motornoj ploi pop. prug. Miida, spreavajudi prenos impulsa 69

Graves- At usmerena na receptore za TSH hormone (stimulie funkciju tireocita)

Tip III (Imunskim kompleksom posredovana hipersenzitivnost) 1. Formiranje At- Ag kompleksa u cirkulaciji 2. Deponovanje IK u tkivima 3. Inflamatoria reakcija (komplement-agregacija trombocito-neutrofili) Npr. Sistemsko oboljenje- SERUMSKA BOLEST Lokalno oboljenje- ARTUSOVA REAKCIJA Pojava mikrotromba, ishemija, akutni nekrotizujudi vaskulitis Krvni sudovi- fibrinoidna nekroza Tip IV (Delijski posredovana hipersenzitivnost) a) Odloena HPS (CD4+) 1. Kontaktna HPS Kontaktni dermatitis (npr. Nikal- nakit, satovi) Ag+APC- poved. T ly faza senzibilizacije (I faza) Strani Ag+ mem. T ly---lui citokine (IFNgama i TNFalfa), oni indukuju eksprimiranje MHC II i ICAM1 na keratinocitima: faza izazivanja (II faza) Ova dva dogaaja dovode do privlaenja MF i drugih ly (24h). Nakon 48h- mnogo MF i ly + edem i ekcematozni osip Formiranje vezikula- otedenje keratinocita kao i BM izmeu epiderma i derma 2. Tuberkulinska HPS Ag--- povedanje memorijskih CD4+---citokini (IL2, IL12, IFNgama, TNFalfa) IFNgama- jak activator MF, utie na izluivanje faktora stimulacije rasta fibroblasta (FSF), prolongirano izluivanje moe dovesti do fibroze. Ova reakcija se javlja kod hr. bakterijskih, gljivinih I parazitarnih oboljenja. Primarne CD4 delije (Th0) razvijaju se raliito u zavisnosti od citokinske okoline: Th0 + IL12 i IFNgama= Th1 (tj. inhibitor stvaranja Th2) Th0 + IL4 i IL13= Th2 (tj. inhibitor razvoja Th1) 3. Granulomatozna reakcija Granulomi nastaju kada organizam nije u stanju da odstrani strani Ag, ved on perzistira, uglavnom unutar MF. IL1 --- faza nakupljanja delija TNFalfa --- faza odravanja delija b) Delijski posredovana citotoksinost senzibilisani CD8+ protiv Ag (virusni u sklopu MHC I) i povrinskog Ag tkivne podudarnosti (HLA Ag) Mehanizmi delovanja: 1) perforin- granzim zavisno ubijanje (inicira apoptozu)- osmotska liza 2) Fas- FasL zavisno ubijanje- uvodi deliju u apoptoza Bliski kontakt limfocita sa sarkolemom kardiomiocita uz delijsku nekrozu (fraying)- VIRUSNI MIOKARDITIS (HEPATITIS)

55. Patogeneza i morfologija sistemskih i organ specifinih autoimunskih bolesti

Autoimunske bolesti predstavljaju poremedaje koji nastaju kao posledica gubitka imunoloke tolerancije na sopstvene antigene ili, najkrade reeno, radi se o bolestima kod kojih sam organizam napada sopstvene delije. Ove bolesti se najede javljaju kod pacijenata sa genetskom predispozicijom, izazvane brojim egzogenim i endogenim faktorima.

70

Da bi smo identifikovali patoloku autoimunost potrebno je da budu zadovoljena tri uslova: 1.Prisustvo autoimunske reakcije 2. Kliniki ili eksperimentalni dokaz da takva reakcija nije nastala sekundarno, nakon tkivnog otedenja 3. Odsustvo nekog drugog jasno definisanog uzroka bolesti Imunoloka tolerancija je stanje u kojem je individua u nemogudnosti da razvije imunski odgovor na specifini antigen, dok se samotolerancija odnosi na nemogudnost odgovora na sopstvene antigene. Stanje tolerancije se moe klasifikovati u dve grupe: centralnu i perifernu. Centralna tolerancija podrazumeva klonalnu deleciju samoreaktivnih T i B-limfocita tokom njihovog sazrevanja u centralnim limfoidnim organima, tj. timusu i kostnoj sri. Ukoliko B i T-limfociti nose receptore visokog afiniteta za sopstvene antigene, oni podleu procesu apoptoze. Meutim, delije koje nose receptore za autoAg ipak izlaze na periferiju, jer mnogi antigeni nisu prezentovani u timusu. Postoji slian nain izvlaenja i B delija koje nose receptore za razne Ag, ukljuujudi i tireoglobulin, kolagen i DNA. Zbog toga su neophodni i mehanizmi periferne tolerancije. Periferna tolerancija podrazumeva: klonalnu deleciju, klonalnu anergiju i perifernu supresiju. Klonalna delecija putem apoptoze je jedan od mehanizama za spreavanje nekontrolisane T-delijske aktivacije za vreme normalnog imunskog odgovora, putem Fas- Fas ligand sistema. Veruje se da sopstveni Ag, prisutni u perifernim tkivima, uzrokuju ponovne i perzistentne stimulacije od strane sopstvenih Ag-specifinih T delija, ostvarujudi svoju eliminaciju putem Fas posrednovane apoptoze. Klonalna anergija predstaclja funkcionalnu inaktivaciju limfocita nakon susreta sa Ag pod odreenim uslovima. Ukoliko je Ag prezentovan putem delija koje ne sadre T delijski udruen molekul CD28, stvara se negativni signal, te delija postaje anergina, jer izostaje prezentacija putem kompetentnih Ag prezentujudih delija. B delije takoe podleu klonalnoj anergji pri susretu B delije sa Ag, u odsustvu specifine T helper delije. Periferna supresija putem T delija : supresorne T delije mogu da sniavaju funkcije drugih autoreaktivnih T delija. Mehanizmi kojima se odvija ovaj supresivni efekat nisu jo uvek dovoljno poznati. B delijska tolerancija je proces koji predstavlja nemogudnost ovih delija da odgovore na sopstvene Ag. Ona ukljuuje klonalnu deleciju i anergiju. Nezrele B delije poseduju samo Ig M molekule na svojoj povrini, dok zrele poseduju i Ig M i IgD. Ako se Ag vee za oba molekula dolazi do aktivacije, u suprotnom se stvara letalni signal. Tolerogeni uvode B delije u klonalnu anergiju i to izostankom dejstva kostimulatornih signala. Mehanizmi kojima se prekida B delijska tolerancija su slini ispadima perferne tolerancije vezane za T limfocite. Molekularna mimikrija, poliklona B delijska aktivacija, izlaganje skrivenim sopstvenim Ag i dr. Neki su od osnovnih mehanizama. Mehanizmi autoimunskih bolesti- ispadi periferne tolerancije Slom T delijske anergije moe da se desi ako se Ag-prezentujude delije indukuju da eksprimiraju kostimulatorne molekule (B7-1) ili da lue citokine kao to je IL 12 (stimulie formiranje TH1 delija) Ispad apoptoze moe da dovede do opstajanja i proliferacije autoreaktivnih T delija u perifernom tkivu. Ispad T delijski posredovane supresije. Zbog gubitka regulacije supresornih T delija koje mogu da limitiraju funkciju autoreaktivnih T i B delija, dolazi do pojave autoimunosti. Molekularna mimikrija. Neki infektivni agensi dele epitope sa sopstvenim Ag, te imunski odgovor protiv takvih mikroba moe da proizvede tkivno otedujude reakcije, protiv unakrno reagujudih sopstvenih Ag. Npr. kod reumatske srane bolesti antitela prema streptokoknom M proteinu reaguju unakrsno sa glikoproteinima srca, ili kod multiple skleroze reaktivne T delije deluju na mijelin. Poliklona limfocitna aktivacija. Nekoliko mikroorganizama i njihovih produkata su sposobni da izazovu poliklonalnu (Ag nespecifinu) aktivaciju B delija. Npr bakterijski lipopolisaharid i neki drugi produkti se mogu vezati i aktivirati veliki broj CD4 T delija na antigen nezavisan nain. Poto stimuliu sve T -delije koje eksprimiraju odereeni set ili familiju receptora nazivaju se superantigeni. Otputanje sekvestriranih antigena. Bilo koji sopstveni antigen koji je kompletno razgraen (sekvestriran) moe da se smatra stranim, i ako ue u cirkulaciju moe da izazove imunski odgovor. Spermatozoidi i okularni Ag spadaju u ovu kategoriju. Posttraumatski uveitis i orhitis mogu da dovedu do imunskog odgovora na antigene koji su sekvestrirani u toku povrede. Izlaganje kriptinim antigenima i irenje epitopa. Svaki sopstveni protein ima relativno malo Ag epitopa koje su stvarno procesovani i prezentovani T delijama. Za vereme razvoja vedina autoreaktivnih T delija je odmah odstranjena u timusu i MHC molekuli u epitelu timusa ne stavljaju na raspolaganje dovoljnu koliinu autoantigenog peptida, pa 71

inicijalne T delije ne primaju negativni signal za eliminaciju apoptozom. Poto se ovi sopstveni peptidi ne vezuju za timusni MHC nazivaju se skriveni kriptini. Veliki broj sopstvenih determinanti nije prepoznat, pa T delije specifine za sopstvene, sakrivene epitope nisu jo uvek uklonjene. Prisutsvo autoreaktivnih T delija. Indukcija autoreaktivnih T delija se oznaava kao epitopno irenje, jer se imunski odgovor iri na antigenske determinante koje nisu inicijalno prepoznate. Antigeni se u patogeneyi ezi AIB mogu podeliti na egzogene i endogene. Potpomaudi faktori u etiopatogenezi AIB. Genetska udrenost je vrlo kompleksna ponekad i sa 15 razliitih lokusa koji vode povedanoj osetljivosti. Geni HLA sistema su glavne determinante osetljivosti prema AIB. Oni kodiraju delijske povrinske molekule i imaju vanu ulogu u prepoznavanju Ag. Ostali faktori : seksualni hormoni imaju veliku ulogu i AIB su ede kod ena. Infektivni agensi mogu nakon hroninih infekcija da dovedu do AIB (poststreptokone sekvele). Davanje odreenih lekova, faktori spoljne sredine itd...

T limfociti i citokini u AIB. T -helper delije imaju centralno mesto u generisanju imunskog odgovora i moemo da ih podelimo na TH1 i TH2. Citokini TH1 (IL2, IF gama) i TH2 (IL4, IL5, IL10) igraju vanu ulogu u regulaciji ekspresije klase II HLA molekula koji mogu da doprinesu patogenezi AIB. Pojaana ekspresija klase II molekula kod ciljnih epitelnih delija prvo je uoena kod autoimnskog tireoditisa. Pretpostavlja se da autoreaktivne T-delije koje infiltruju titnu lezdu produkuju IFN gama koji uzrokuje irenje ekspresije klase II molekula u celom organu, pojaavajudi time autoimunski proces. B limfociti i antitela u AIB. Produkcija autoAt od strane B-delija je normalno moguda samo kada T limfociti prepoznaju sopstveni antigen i produkuju odgovarajude citokine neophodne za B -celijsku aktivaciju. Ipak CD5+ B limfociti ne zahtevaju delijsku pomod, oni su polireaktivni, tj. prepoznaju bakterijske antigene sa istovremenom unakrsnom reaktivndu sa sopstvenim komponentama. Spektar AIB. AIB se mogu klasifikovati kao organ specifine, gde je autoAg lokalizovan u jednom organu, ili kao sistemske, gde je auto AG prisutan u mnogim organima. Organ specifine Haimotov tireoditis, struma lymphomatosa. Usled genetske predispozicije, posledice neke baznaajne traume, jake metabolike aktivnosti ili infekcije, dolazi do promene tireoglobulina koji postaje sekvestrirani Ag. Na ovako izmenjeni tireoglobulin vezuju se At koja stvaraju imunski kompleks, to aktivira limfocite. Histoloki, tkivo titaste lezde je infiltrovano mnotvom limfocita koji formiraju germinativne centre, zajedno sa plazmocitima. Gravesova bolest predstavlja najede oboljenje endogenog hipertireodizma u ijoj patogenezi glavnu komponentu predstavlja produkcija auto At na TSH receptor i tireoidno stimulativni Ig. Stimuliudi adenil ciklaznu aktivnost TSH receptora, dolazi do pojaanog otputanja tireoidnih hormona, a i do difuzne hiperplazije epitela. Mehanizmi kojima dolazi do pojave Gravesove bolesti ukljuuju molekularnu mimikriju, T-delijski autoimunitet, prepoznavanje novih antigena koji de indukovati pojaanu ekspresiju MHC molekula II klase. Miastenija gravis. Prisutna su At na Ach receptore. At reaguju sa Ag na motornoj ploi i dovode do disfunkcije prenosa impulsa. Zbog toga se javlja slika miidne slabosti.

72

Sistemske autoimunske bolesti Sistemski lupus eritematodes, SLE. Multisistemsko autoimunsko oboljenje koje moe da zahvati mnoge organe, ali je najede zahvata kou, bubrege, serozne membrane, zglobove i srce. U svim organima su prisutne sline promene i to vaskularna i vezivna otedenja kao i fibrinoidni depoziti. Prisutna su mnogobrojna ANAt. Pored ANAt mogu se nadi At protiv eritrocita, trombocita, limfocita itd. S obzirom na postojanje velikog broja autoAt glavnu ulogu u patogenezi ima hiperfunkcija B limfocita, jer njihova poliklona aktivacija stvara vie vrsta At, kako na sopstvene, tako i spoljanje Ag. Bez obzira na mehanizam stvaranja autoAt, ona uvek oteduju tkivo, taloenjem imunskih kompleksa u tkivu. Ako se delijsko jedro izloi dejstvu At dolazi do reakcija ANAt koja se veu za jedro i gubi se normalna struktura hromatina. On postaje homogen i nastaju LE hematoksilinska telaca, okruena LE delijama. LE delije su fagociti koji fagocituju otedena jedra. Bolest se mnogo ede javlja kod ena, posebno-afro amerikog porekla. Klinika slika je razliita, obino je prisutna groznica, umor, gubitak teine, kao i mnoge organ specifine manifestacije, zavisno od mesta depozita IK. Morfoloke promene kod SLE su posledica taloenja IK i nema patognomoninog znaaja. Bolest se dijagnostikuje seroloki i klinikim nalazima koji ukljuuju diskoidnu ospu na koi, fotodermatitis, serozitis, citopeniju (anemija, leukopenija, trombocitopenija) kao i prisustvo ANAt, anti dvostruka DNA i antiSmith autoAt. Najtipinija prmena je akutni nekrotini vaskulitis, a u svim zahvadenim organima je prisutna fibrinoidna nekroza. Promene na koi su prisutne kod skoro svih bolesnika i lokalizovane su na obrazima i nosu, u obliku leptira, a manifestuju se kao crvenilo i ospa. Kada su promene prisutne samo na koi, to se naziva diskoidni lupus. Promene na kardiovaskularnom sistemuse karakteriu fibroznim perikarditisom, nespecifinim fokalnim limfocitnim miokarditisom, a ne endokardu nebakterijskim, Libman Saksovim, endokarditisom. Arteriole srca pokazuju fibinoidnu nekrozu i vaskulitis. Zahvadenost zglobova je u vidu eksudativne reakcije, sa neutrofilima i fibrinom, mononuklearnim infiltratom, ali bez erozija u sinoviji. U bubrezima se mogu manifestovati razliiti tipovi otedenja, od normalnih bubrega, do mezenglijalnog, fokalnog, membranoznog glomerulonefritisa. Sistemska skleroza ili sklerodermija je sistemsko, progerisvno oboljenje koje karakterie otedenje malih krvnih sudova, fibroza sa najkarakteristinijim promenama na koi. Pored toga nastaju promene i na digestivnom traktu, pludima, bubrezima, miidima. Bolest je nepoznate etiologije, ali bez obzira na poetni mehanizam dolazi do aktivacije fibroblasta i stvaranje velike koliine kolagenih vlakana. Prema vaskularnoj teoriji SS nastaje otedenjem malih krvnih sudova, sa sekundarnom trombozom i isheminim otedenjem tkiva. Kone promene poinju na prstima ake i ire se proksimalno zahvatajudi vrat i lice. Krvni sudovi u koi su jako zadebaljanog, hijalinizovanog zida, prsti izgledaju kao kandze, sa oteanom pokretljivodu, a lice ima izgled maske Autoimunska hemolitika anemija. Anemija nastala razaranjem eritrocita usled delovanja At usmerenih protiv Er. At dovode do otedenja membrane , tako da Er postaje sferoidan i rigidan, oteduje se i raspada dok prolazi kroz mikrocirkulaciju Autoimunske lezije i autoAt u kardiovaskularnim bolestima.Vedina autoimunskih KV lezija su posledica sistemskih AIB. Ostali oblici ovog oboljenja se javljaju kod bolesnika sa miokarditisom, akutnim infarktom miokarda, sranom traumom i hiperholestreolemijom. Antisarkolemalna autoAt, antimiolemalna i antiendokardna autoAt su rezulat unakrsnog odgovora na infektivni miokarditis ili sekvestrirane Ag iz otedenog miokarda. Kod uroenih sranih blokova stvorena At protiv komponenti provodnog sistema dovode do prekida sprovoenja. 73

Polimiozitis i dermatomiozitis predstavlja idiopatsko oboljenje proksimalne miidne slabosti sa hroninom inflamatornom miopatijom. Kada je prisutan karakteristian koni osip naziva se dermatomiozitis. Sjogrenov sindrom Idiopatska bolest koju karakterie destrukcija odreenih organa, posebno egzokrinih, pljuvanih i suznih lezda. Prisutna je zapaljenska reakcija sa T delijskim infiltratom. Mogu se nadi mnogobrojna At, ukljuujudi ANAt i At na izvodne kanalide pljuvanih lezda. Kliniki nalaz (suva usta, uvedanje pljuvanih lezda, zahvadenost koe, pluda, bubrega i GITa) nastaje kao posledica limfocitne infiltracije ili udruenosti sa drugim AIB. Vaskulitisi predstavljaju irok spektar bolesti koji se odlikuje zapaljenskim promenama na krvnim sudovima, sa otedenjem ili nekrozom zida krvnog suda, to moe da dovede do suenja, okluzije i tromboze. U bolestima sa limfocitnim i granulomatoznim zapaljenskim infiltratima kao to su Takajasuov arteritis, arteritis dinovskih delija i Vegenerova granulomatoza postoji posledini delijski posredovan imunski proces. Kod Vegenerove granulomatoze vidi se tipian granulom sa dinovskim delijama

56. Imunodeficijencije (primarne i sekundarne)

Imunodeficijencije se mogu definisati kao ispadi funkcionisanja IS i mogu se podeliti na primarne, genetski uslovljene i seknudarne koje mogu nastati nakon infekcija, malnutricije, posledica starenja, imunosupresije, zraenja, hemioterapije maligniteta ili autoimunskih oboljenja. 1. Primarne imunodeficijencije . Vedina primarnih imunodeficijencija oteduje specifini imunitet, humoralni i delijski, ali i nespecifinu odbranu organizma baziranu na C, NK delijama i fagocitozi. Obino se javljaju u ranom detinjstvu, od 6 meseci do 2 godine starosti. Do defekta moe da doe u razliitim nivoima sazrevanja delija. B delijske imunodeficijencije: 1. Brutonova X vezana agamaglobulinemija predstvalja nemogudnost prekursora Bdelija u kostnoj sri da se diferenciraju u zrele B-limfocite. Sazrevanje B-delija se zaustavlja posle reaniranja tekih lanaca, pa poto nema lakih lanaca, nema ni ekrpresije na membrani. Otedenje gena na drugom kraku X hromozoma dovodi do nedostatka tirozin kinaze, to uzrokuje nedostatak praktino svih klasa Ig.

Kompromitovana je nespecifina odbrana, dolazi do rekurentnih bakterijskih infekcija: bronhitisa, otitisa, konih infekcija. Prisutni su rudimentirani germ. centri, a nema zrelih plazma del. 2. Prolazna hipogamaglobulinemija detinjstva. Poremedaj nastaje usled produenog vremena u stvaranju serumskih Ig, jer se nivo majinih antitela postepeno smanjuje tokom prvih est meseci ivota. Odgovornost za nastali poremedaj nosi defekt u funkciji T-helper i njihov uticaj na funkcije B. 3. Opta varijabilna imunodeficijencija. Grupa poremedaja koja moe da zahvati i delijski i humoralni imunitet. Zajedniko svim bolesnicima je postojanje hipogamaglobulinemije i dijagnoza se postavlja iskljuenjem drugih razloga smanjene sinteze Ig, uz normalan broj B limfocita. Neki oblici imaju smanjen broj CD4, a neki povedan roj CD8. Morfoloki prisutna je hiperplazija folikula jer nema povratne inhibicije od strane plazma delija. 4. Selektivna IgA deficijencija. Relativno est defekt koji se karakterie niskim nivoom serumskog i sekretornog IgA, kao i nemogudnost IgA podvrste B limfocita da se transformiu u plazma delije. Broj IgA delija je normalan, ali posreduju nezreli fenotip. Mogu se razlikovati uroeni i steeni oblik. Kako je glavna uloga sekretornog IgA zatita sluznica, prisutne se este infekcije respiratornog i digestinog trakta. Kliniki, najizraenije su rekurentne sinopulmonalne infekcije.

74

T delijske imunodeficijencije: 1. Di orov sindrom nastaje kao posledica hipoplazije timusa. Radi se o deleciji dugog kraka 22 hromozoma . Javlja se defekt T delijske funkcije praden i pojavom uroenih sranih mana, hipokalcemijom i karakteristinim izgledom bolesnika (specifan oblik kostiju, uiju i nosa). Nizak nivo cirkuliudih T limfocita dovodi do sekundarnog uticaja na B delijsku populaciju, a prisutna je i povedana osetljivost na virusne i gljivine infekcije. 2. Hronina mukokutana kandidijaza predstavlja selektivni ispad T-delijske funkcije koji karakteriu povratne infekcije kandidom prisutne na koi i mukoznim membranama. Prenosi se autozomno recesivno i prisutna je vieorganska endokrinopatija sa selektivnom disfunkcijom timusa. Ispad T- delijske funkcije se odnosi na TCL, dok su ostale T kao i B delijske funkcije nepreomenjene. Kombinovane imunodeficijencije 1. Teka kombinovana imunodeficijencija predstavlja niz genetskih poremedaja sa varijabilnim defektima humoralnog i delijskog imuniteta. Jednu varijantu predstavlja nedostatak enzima adenozin deaminaze, to dovodi do pojave toksinih metabolita za limfocite. Druga varijanta je X vezani tip sa defektom gama lanca IL2 receptora. Ovaj transmembranski protein ini signal-prenosni deo receptora mnogih citokina i poto nema stimulacije citokinima, nema ni normalnog delijskog razvoja. Kod dece se javlja osip, oralna kandidijaza, bakterijske i gljivine infekcije. Ukoliko se ne uradi transplantacija kostne sri smrt nastupa u toku prve godine. 2. Imunodeficijencija pradena trombocitopenijom (Wiskot Aldrich) je X vezano recesivno oboljenje pradeno trombocitopenijom, razliitim rekurentinim bakterijskim infekcijama, ekcemima i relativno ranim smrtnim ishodom. Broj T-limfocita u limfoidnim organima i perifernoj krvi je difuzno smanjen, kao i odg At na strane proteine. 3. Hiper IgM sindrom je poremedaj u kome se javlja velika koliina IgM antitela, a nema produkcije Ig drugih klasa. Ustvari, radi se o T-delijskom poremedaju i nemogudnosti T-delija da pravilno indukuju B delije na proizvodnju nekog drugog izotipa Ig. Stvaranje drugih izotipova Ig zavisi od prisustva citokina otputenih iz CD4 T delija. Za to je potrebna interakcija CD40 na B delijama i CD40 liganda na aktiviranim T delijama. U 70% sluajeva mutacija izaziva otedenja CD40L i nastanak rekurentnih piogenih infekcija. Ostale imunodeficijencije: 1.Deficijencije sistema komplemenata. Najede prisutan deficit odnosi se na C2 komponentu klasinog puta. Deficit C3 komponente alternativnog puta vodi otedenju oba aktivaciona puta sa pojavom glomerulonefritisa i drugih bolesti IK. Moe se javiti i defekt C1 inhibitora proteaza pri emu nastaju teki akutni edemi sa zahvatanjem respiratorne sluznice, pojavom guenja i tekog opteg stanja. 2. Ataxia telangiectasia. Genetski defekt na dugom kraku hromozoma 11. Predispozicija za hromozomalnu deleciju i rearaniranje. Javlja sepovedan rizik od neoplazija i izraena osetljivost na zraenje. Prisutna je karakteristina trijada promena: cerebralna ataxia, mukokutane telangiektazije i rekurentne este respiratorne infekcije. 2. Sekundarne imunodeficijencije Steeni imunodeficijenti sindrom- AIDS se odlikuje afekcijom delijskog imuniteta, izraenom imuosupresijom i povedanom sklonodu ka oportunistikim infekcijama, neurolokim manifestacijama i pojavi maligniteta, posebno Kapoijevog sarkoma i malignog ne-Hokinovog limfoma. Oboljene je izazvano retrovirusom (HIV1 i HIV2) koji pripada lentivirusnoj familiji. Prenosi se putem krvi, transfuzija, nesterilnih igala, spremom, intrauterino sa majke na dete, perinatalno ili putem majinog mleka. Potreban je direktan kontakt virusa sa osetljivim delijama(limfocitima i makrofagima). HIV se moe klasifikovati u dve grupe, zavisno od njihove sposobnosti da inficiraju MF i CD4 delije, pa imamo M-tropine i T-tropine sojeve. Endemsko horizontalno irenje je esde kod promiskuitnih osoba i homoseksualaca.

Imunopatogeneza HIV infekcije Omota HIV virusa sadri dva glikoproteina, povrni gp120 koji je vezan za transmembranski gp41. Poetni korak u infekciji je vezivanje gp 120 za CD4 molekule. Ovo vezivanje vodi prostornoj izmeni to rezultira pojavom novog vezujudeg mesta za gp120, za koreceptore CCR5 ili CXCR4. Slededi korak je konformaciona promena gp41 i ubacivanje virusa u citoplazmu delije.

75

Kada jednom postane internalizovan, virusni genom podlee dejstvu reverzne transkrize i nastaje provirusna DNK. U mirnim T-delijama DNK virusa ostaje u linearnoj formi, a u aktivnim T delijama postaje kruna, ulazi u jedro i ugrauje se u genom domadina. Nakon ove integracije provirus moe da postane latentan, a prepisivanje provirusne DNK se vri samo kada su inficirane delije aktivirane (izlaganjem Ag ili citokinima). Na taj nain fizioloki stimulusi koji promoviu aktivaciju normalnih T delija vode u smrt HIV inficirane T-delije. U ranoj fazi infekcije imunski sistem moe da regenerie T delije, meutim, masivna delijska smrt ukazuje na to da postoji nekoliko dodatnih mehanizama gubitka CD4 T delija. Gubitak nezrelih prekursora T delija predstavlja mogude objanjenje. Zahvadenost monocita i MF je posebno znaajna u patogenezi HIV-a. HIV moe da inficira i nedelede, diferentovane MF zahvaljujudi vpr genu iji protein pravi nuklearne pore. MF sadre veliku koliinu virusnih partikula koje su smetene u intrardelijskim vakuolama. Uprkos injenici da makrofagi dozvoljavaju virusnu repikacij, prilino su rezistentni na citopatoloke efekte HIV-a i predstavljaju rezervoar virusa, jer su zatideni od odbrane domadina. MF omoguduju siguran prenos virusa do razliitih delova tela. Hronina i latentna infekcija. Ugraeni provirus, bez virusne eskpresije predstavlja latentnu infekciju koja moe da perzistira u delijama mesecima, ak i godinama. Pacijent je kliniki zdrav, ali je prenosilac infekcije. Posle inkubacionog perioda, pod uticajem citokina HIV postaje aktivan. Ovakva in vivo aktivacija moe da nastane zbog Ag stimulacije, te ispada da dodatne infekcije bolesnika smanjuju funkciju T heleper delija. Paradoksalno, ovi bolesnici imaju hipergamaglobulinemiju i cirkuliude IK koji su nastali poliklonom B delijskom aktivacijom. Ovo verovatno nastaje kao rezultat mnogobrojnih dodatnih infekcija (CMV, EBV). I pored spontane aktivnosti B-delija, bolesnici nisu sposobni da izvedu odgovor At na novi Ag, zbog nedostatka pomodi T delija. Ova hiperaktivnost B limfocita ima samo negativne efekte, poto se smanjuje broj mirujudih B limfocita i time njihova diferencijacija i stvaranje specifinih At na nove Ag. Vremenom se veliki folikuli u limfnim lezdama gube, kortikalna B limfocitna zona i parakortikalna T delijska zona iezavaju, a limfne lezde u najvedoj meri atrofiu. Morfoloki kod pacijenata sa AIDS om postoji generalizovano limfadenopatija, Kapoijev sarkom i pratede oportunistike infekcije (toxoplasma gondii, cryptosporidiosis, mycobacterium tuberculosis, kao i herpes, cytomegalo, papova i hepatitis virus). Kliniki HIV infekcija protie, posle inkubacionog perioda, kroz razliite stadijume: 1. Slika slina mononukleozi. Prisutna je iscrpljenost, poviena temperature, glavobolja (3- 4 nedelje) 2. Limfopenija. Inverzija odnosa CD4 i CD8 limfocita u perifernoj krvi. 3. Generalizovana limfadenopatija. Traje 3-5 goina. 4. AIDS related complex ili kompleks klinikih simptoma povezanih sa prisutnim AIDS-om (poviena temperature, nodno znojenje, dijareja, gubitak teine, psihiki poremedaji, neuroloki simptomi, oportunistike infekcije, Kapoijev sarkom i limfomi visokog stepena maligniteta.)

57.Transplantacija
Transplantacija je terapijski postupak presaivanja delija, tkiva ili organa obino sa jedne osobe na drugu ili sa jednog na drugo mesto iste osobe. Presaene delije, tkivo ili organ oznaavaju se kao graft. Organizam od kojeg se uzima oznaava se kao davalac ili donor, a osoba koja ga prima je primalac ili host. Transplantat moe biti: krv, koa, kostna sr, bubreg, srce, jetra... Transplantat se moe uzeti zaivotno ili postmortalno. Treba naglasiti da o ovom osetljivom medicinskom postupku mora postojati jasna pravna regulativa. U zavisnosti od davaoca i primaoca, transplantacija moe biti autogena, singena, alogena i ksenogena. Autogena transplantacija se odnosi na presaivanje delije, tkiva ili organa kod iste osobe, na primer presaivanje koe sa jednog dela tela na drugi koji je oteden. Singena transplantacija predstavlja presaivanje koje se odvija izmeu jednojajnih blizanaca. Alogena transplantacija je najedi vid presaivanja i odvija se izmeu individua iste vrste, na primer izmeu raznih ljudi. I na kraju, ksenogena predstavlja transplantaciju izmeu jedinki razliitih ivotinjskih vrsta, na primer presaivanje srca svinje oveku. Preivljavanje grafta zavisi od vie faktora. Od umenosti hirurga, od vrste tkiva ili organa, da li je davalac pa i primalac mlada ili stara osoba itd. Uspenost transplantacije danas pre svega zavisi od prihvatanja grafta kao sopstvenog organa, a to je posledica dobre podudarnosti histokompatibilnih antigena davaoca i primaoca i adekvatne imunosupresivne terapije. Glavni histokompatibilni sistem kod oveka, HLA, ispoljen na delijskoj membrani veoma je polimorfan i kodiran je sa dve velike subklase gena oznaene kao MHC klasa I i MHC klase II. Pre svake transplantacije potrebno je uraditi tipizaciju tkiva tj. odrediti stepen podudarnosti HLA sistema davaoca i primaoca. Uspenost

76

transplantacije moe biti osujedena razliitim komplikacijama. Najeda je odbacivanje grafta usled HLA nepodudarnosti. Da bi se to spreilo, uvodi se imunosupresivna terapija koja moe dovsti do neeljenih dejstava kao na primer razvoja oportunistikih infekcija itd. Odbacivanje grafta je kompeksni proces u koji mogu biti ukljueni kako delijski tako i humoralni imunitet. Obino su ukljuena oba mehanizma, ali jedan moe biti dominantan. Reakcija odbacivanja grafta se na osnovu klinike slike, odgovarajudeg mehanizma dejstva i histolokog izgleda deli na hiperakutnu, akutnu i hroninu. Odnos ueda humoralnog i delijskog imuniteta u odbacivanju je vrlo varijabilan. Hiperakutno odbacivanje, nastaje nekoliko minuta ili asova nakon transplantacije. Posledica je vezivanja preformiranih antitela za antigene endotela krvnih sudova grafta uz aktivaciju komplementa. Akutno odbacivanje moe nastati nekoliko dana nakon transplantacije ili pak iznenada nakon nekoliko meseci, pa ak i godina kada imunosupresivna terapija nije bila dovoljna da zatiti graft. Glavna histoloka karakteristika akutnog delijskog odbacivanja jeste intenzivna intersticijska infiltracija CD4+ i CD8+ limfocitima koji mogu biti u razliitom odnosu zastupljeni. A glavna histoloka karakteristika akutnog humoralnog odbacivanja jeste nekrozirajudi vaskulitis sa nekrozom endotela, neutrofilnom infiltracijom, deponovanjem imunoglobulina, komplementa i fibrina u zidu krvnog suda. Hronino odbacivanje grafta podrazumeva promene na krvnim sudovima, intersticijumu i parenhimu i obino su posledica subakutnih dugotrajnih ili ponovljenih vaskularnih ili delijskih odbacivanja. Trajno se gubi funkcija grafta. Na krvnim sudovima dolazi do proliferacije intime i obliteracije lumena. SPECIFINOSTI TRANSPLANTACIJE POJEDINIH ORGANA Kod transplantacije kostne sri davalac je uvek iva osoba, poeljno bliski roak. Transplantacija kostne sri ima najvie uspeha kod osoba sa pancitopenijom . Najeda komplikacija kod presaivanja kostne sri nije odbacivanje grafta ved reakcija '' graft versus host''. Imunokompetentne delije zdrave, transplantirane kostne sri reaguju protiv svog domadina . Najede su zahvadeni koa, jetra intestinalna mukoza to rezultira razliitim oportunistikim infekcijama. Graft za transplantaciju jetre kod odraslih se obezbeuje sa kadavera, a kod dece sa uroenim anomalijama obezbeuje se sa ivog davaoca. Najede su to roditelji od kojih se uzima samo jedan deo jetre. Indikacije za transplantaciju kod odraslih su ne-alkoholna ciroza jetre, primarna bilijarna ciroza i sklerozirajudi holangitis. Hepatociti ne ispoljavaju znatnu koliinu HLA antigena, tako da HLA podudarnost nije od presudnog znaaja za presaivanje jetre. Za presaivanje srca potrebno je obezbediti kadaverini organ, kod modane smrti. Indikacije za transplantaciju srca su mnogobrojne i mogu se podeliti na one kod dece(najede uroene srane mane) i one kod odraslih, kada je najeda indikacija hronina srana insuficijencija koja vie ne reaguje na medikamentoznu terapiju. Najede komplikacije su akutno odbacivanje koje se klasifikuje razliitim sistemima: Stanford(blago, umereno i teko odbacivanje), Texas Heart Institute (THI stepeni od 0 do 10), i stepenovanje po International Society for Heart and Lung Transplantation ( ISHLT stepeni od 1 do 4). Takoe este su i akutne infekcije.

58.Amiloidoza
Amiloidoza je naziv za grupu oboljenja ije je obeleje nakupljanje patoloke proteinske supstance- amiloida (iskljuivo u ED prostoru). Sastoji se od 90% fibrilarnog proteina i 10% od glikoproteina. Deponovanje amioloida u ekstradelijskom prostoru je progresivno i ireverzibilno, te on svojim pritiskom na okolne delije dovodi do njihove atrofije, ali je hemijski inertan i ne prouzrokuje zapaljensku reakciju. Dopunska bojenja za identifikaciju amiloida su: 1) Kongo crveno (za svetlosni mikroskop) i 2) Tioflavin T (za fluorescentni mikroskop). Klasifikacija amiloidoze zasnovana je na razliitoj strukturi fibrilarnog proteina.1) AL amiloid- sintetiu B limfociti i deponuje se kod B limfocitnih maligniteta, 2) AA amiloid- sintetie jetra i javlja se kod osteomijelitisa, bronhiektazije, reumatoidnog artritisa.. 3) amiloid- dolazi do taloenja u modanim krvnim sudovima i plakovima kod Alchajmerove bolesti. Bolesti koje esto mogu biti uzrok amiloidoze mogu se podeliti u 3 grupe: 1) hronina inflamatorna stanja( deponovanje AA amiloida); 2) sistemske bolesti veziva ( deponovanje AL amiloida) ; 3) maligne bolesti ( taloenje AL amiloida). Postoje primarna i sekundarna amiloidoza. Amiloidoza je najede sekundarna, jer je posledica itavog niza razliitih oboljenja, a primarna je retka i odlikuje se deponovanjem amiloida AL u organizmu. Takoe, moemo je podeliti i na lokalizovanu i sistemsku. Kod lokalizovane je zahvaden samo jedan organ ili tkivo, a kod sistemske zahvadena su mnoga

77

tkiva i organi, najede bubreg, slezina, jetra, GIT, srce, nadbubreg, koa... Familijarni oblici amiloidoze obino su izolovanog tipa, kao to su familijarna amiloidna polineuropatija, familijarna kardijalna amiloidoza i familijarna pojava karcinoma tiroidee. Morfologija- organ zahvaden amiloidom je vrdi, obino lako uvedan, tei i ima votani izgled i sjaj. Bubrezi su najede zahvadeni organi. Amiloid se moe deponovati u glomerulima, intersticijumu, du bazalne membrane i zidova krvnih sudova. U glomerulima polako dovodi do atrofije glomerularnih delija. Deponovanje du glomerularne bazalne membrane dovodi do nastanka nefrotskog sy, a deponovanje u intersticijumu dovodi do hronine bubrene insuficijencije. Slezina- znatno uvedana (800g). Postoje tzv. ''sago slezina''- amiloid se taloi du retikulinske potke to vodi potpunoj atrofiji limfocita i tzv. ''slaninasta slezina''- amiloid se taloi u zidovima venskih sinusoida i vezivnom tkivu crvene pulpe. Jetra- uvedana, staklasta i bleda. Amiloid se deponuje u zidovima krvnih sudova i Diseovim prostorima, vredi pritisak na hepatocite koji atrofiu. GIT- amiloid se deponuje u krvnim sudovima, lamini muscularis mucose, miidnom sloju i subserozi. Javlja se disperzija i dijareja. Srce-lako je uvedano, amiloid se deponuje u zidovima krvnih sudova i intersticijumu, to dovodi do atrofije miidnih vlakana.

59.Termicka ostecenja Zorica Minic 563/10

Termika otedenja su otedenja koja nastaju usled dejstva poviene ili sniene telesne temperature. Temperature preko 50C izazivaju disocijaciju makromolekularnih kompleksa enzima i proteina, peroksidaciju membranskih lipida i denaturaciju proteina i na kraju koagulacione nekroze celija. Toplotni udarpostoji opta periferna vazodilatacija uz smanjenje efektivnog volumena krvi. Telesna temperatura od 41C opasna je zbog hipovolemijskog oka i DIKa. U mozgu postoji hipoksijsko otecdenje tkiva sa nekrozom ganglijskih delija i prstenastim perivaskularnim krvavljenjima. Hipovolemijski ok moze indukovati akutnu bubreznu insuficijenciju i ARDS. Opekotine su povrede koe nastale pod dejstvom patogene toplote, hemijskih supstancija, elektriciteta ili zraenja. Rane od opekotina se nalaze na 2 mesta koa i respiratorni trakt. Jaina otedenja zavisi od trajanja dejstva poviene temperature, visine temperature, regije zahvadene koe,uzrasta i opteg zdravstvenog stanja. Opekotine su pradene hemodinamskim promenama koje obuhvataju inicijalnu i kratkotrajnu vazokonstrikciju. Kasnije nastaje vazodilatacija kapilara i vena sa povedanom permeabilnodu. Vazodilatacija nastaje usled oslobadjanja histamina pod dejstvom toplote. Rana od opekotine ima tri zone: Opekotine stepena(Combustio erythematosa) karakteriu se crvenilom i edemomom koze. One se saniraju u potpunosti.Opekotine stepena(Combustio bullosa) odlikuje se crvenilom, otokom i bulama. U opekotinama A postoji koagulaciona nekroza epiderma. Korijum adneksa i germinativni sloj su ouvani. U dubljim opekotinama B postoji nekroza derma do retikularnog sloja uz ouvanost konih adneksa.Opekotine stepena(Combustio escharotica) karakteriu se nekrozom epiderma i korijuma adneksa sa trombozom krvnih sudova. Nekrozom moze biti zahvadeno i subkutano masno tkivo i dublje strukture. Sanacijom nastaje keloid. Opekotine V stepena odlikuju se ugljenisanjem tkiva pri temperaturama viim od 300C. ok je neposredna komplikacija opekotina koje zahvataju vie od 30% povrine tela. On je posledica hipovolemije zbog masovnog gubitka tenosti i proteina plazme. U okviru oka razvijaju se gastrointestinalni ulkusi (Curlingovi ulkusi),DIK, ARDS i akutna bubrena insuficijencija. Sepsa je najedi uzrok mortaliteta. Kod obimnih opekotina (preko 40% povrine) javlja se hipermetaboliko stanje usled prekomerne nadoknade gubitka toplote. Karakterie se povedanom razgradnjom proteina i masti, gubitkom teine i povienjem bazalne temperature. Unutranja otedenja izazvana povidenom T nastaju pod uticajem vrelog vazduha koji dovodi do spazma larinksa. U gornjim respiratornim putevima nastaje zapaljenje a u donjim ARDS. Temperaturom do 35C metaboliki procesi se i dalje mogu slobodno odvijati. Hladnoda dovodi do otedenja tkiva putem 2 mehanizma: 1.direktnim dejstvom na tkivo izazivajuci kristalizaciju HO u celiji i inersticijumu. To dovodi do nastanka leda koji izaziva dehidrataciju delije, denaturaciju lipoproteina membrana, inhibiciju sinteze DNA i razgradnje delije. 2.indirektnim dejstvom preko cirkulatornih promena. Tu prvo nastaje kratkotrajna vazokonstrikcija arteriola i venula. Hladnoda direktno utie na nastanak histamina koji dovodi do vazodilatacije sa povedanom permeabilnodu i

78

transudacijom. Arteriole trpe produeni spazam koji pogorsava perfuziju tkiva emu doprinose i otvoreni arteriovenski antovi. Hipotermija je stanje organizma sa padom bazalne temperature ispod 35C. Inicijalne promene su: periferna vazokonstrikcija, povieni metabolizam i pojaane kv,respiratorne i bubrene funkcije. Temperatura ispod 33C dovodi do prestanka termo regulatorne odbrane, ispod 25C prouzrukuje srane aritmije i zastoj rada srca kao i otkazivanje centra za disanje. Promrzline se razvijaju na perifernim delovima tela (stopalo,saka). Eksponirani deo tela je bled i neosetljiv. Klasifikuju se na dva naina: 1.vrsta lezije po odmrzavanju (promrzline ) 2.vrsta lezije i karakteristika faktora sredine koji su doveli do ostedenja(rovovsko stopalo i smrzotina). Postoje 3 stepena promrzlina. Promrzline stepena(Congestio erythematoza) karakteriu se dilatacijom kapilara uz pojaanu cirkulaciju i edem tkiva. Promrzline II stepena (Congelatio billosa) dodatno ima bule na koi zbog jasno izrazene transudacije. Promrzline III stepena (Congelatio gangrenosa) dolazi do nekroze koe i eventualno dubljih struktura zbog tromboze krvnih sudova. Rovovsko stopalo je promrzlina tkiva koja nastaje pri dugotrajnom dejstvu temperature koja sporo opada (110C) i to u spoljanjoj sredini sa visokom vlaznodu promrzline I i II stepena. Smrzotina se razvija posle naglog pada temperature ispod 0C. Nastaju lezije na krvnim sudovima sa trombozom infarktima koe.

60. Radiaciona otedena Zorica Minid 563/10

Radiaciona otedenja nastaju usled izlaganja organizma prevelikim dozama radiacije. Postoje:1. prirodna radiacijakosmika radiacija,UV svetlost,radiacija iz prirodnih radioizotopa zemljine kore 2.vetaka radiacijanuklearne centrale,atomsko oruije i medicinski instrumenti. Mikrotalasi,infracrveni zraci,vidljiva svetlost i dugotrajno UV zraenje pripadaju grupi nejonizujuceg zraenja. Ono prouzrukuje vibraciju i rotaciju atoma u biolokim molekulima. Posledice su hipertermijske lezije koze i hronicne svetlosne dermatoze,otedenje onog soiva Jonizujude zraenje tu spadaju: 1.elektromagnetno zraenjeobuhvata kratkotalasne UV zrake,rengen (x) i gama zrake. 2.korposkularno zracenjeobuhvata alfa estice (jezgro He), beta esticeemitovani e,protoni,neutroni. DNK je najosetljiviji deo delije na zraenje. Mitotske delije su najosetljivije u fazi mitoze i u G2 fazi deliskog ciklusa. Radiosenzitivnost je obrnuto proporcijalna stepenu specijalizacije delije,sa retkim izuzecima. Gubitak sposobnosti delije da se deli pod uticajem zraenja oznaen kao ,,reproduktivna smrt. Stepen deliskog otedenja zavisi od velicine doze, od toga da li je doza radijacije:jednokratnasmrt, viekratnapostoji dovoljno vremena za reparaciju DNK. Jonizujude zraenje dobodi do otedenja: direktnojonizacijom organskih deliskih molekula i indirektnohidrolizom vode sa posledinim stvaranjem slobodnih radikala. Radiaciono otedenje DNK stimulie ekspresiju tumorsupresornog gena p53 koji s jedne strane aktivira DNK reparaciju kod niih doza radijacije a s druge strane dovodi do apoptoze u sluajevima izraenih otedenja DNK. Posledice apoptoze i nekroze delija manifestuje se u vidu akutnih somatskih efekata koji su posledica nekroze i apoptoze labilnih,brzo proliferiudih delija koje su neophodne za homeostazu. Radiaciona bolest je kliniki sindrom nastao posle izlaganja celog tela intenzivnoj,jednokratnoj,penetrirajudoj iradijaciji. Radiaciona bolest se manifestuje sa 3 faze:1.prodromalna faza sa nespecifinom simptomatologijom, 2.asimptomatska faza u kome se odvija destrukcija radiosenzitivnih tkiva. 3.glavna faza sa klinickim sindromima. 1.Sindrom kotane srzi(hematopoetski sindrom) manifestuje se limfopenijom,trombocitopenijom,neutropenijom i anemijom zbog unitenja stem delija. Posledice jesu sklonost ka infekcijama,slabljenje T deliskog imunog odgovora i hronina dijateza. 2.Gastrointestinalni radiacioni sindrom se razvija zbog destrukcije proliferativne zone epitela sluznice, zbog ega nastaju defekti sa masivnim gubitkom tenosti. 3.Sindrom CNSageneralizovano otedenje kapilara sa povedanim kapilarnim permeabilitetom. Posledica su hipovolemijski ok i masivni edem mozga sa smrtnim ishodom. Ako prezivi radijaciju moe pokazivati kasne posledice(mutacije DNK i hromozomske aberacije). Najvanija je kancerogeneza. Morfoloske promene mogu da budu:1.na nivou delijejedarneotok jedra,karioreksa i piknoza citoplazmatskebubrenje delije,mitohondrija i er do defekta del.membrana. 2.Radiaciono otedenje krvnih sudova je veoma vana posledica radijacije. Rane promene su:vazodilatacija,povedana permeabilnost,vakuolizacija i nekroza endotelnih delija,rupture krvnog suda sa krvarenjem i tromboza. Dolazi do

79

redukcije broja kapilara,dok preostali pokazuju teleangiektaziju. U intimi arterija razvija se edem koji uzrokuje proliferaciju subintimalnih miocita koji fagocituju lipide i pretvaraju se u penaste delije. Zbog apoptoze nestaju miociti medije, lamina elastika je raslojena pa dolazi do insudacije fibrina u zid krvnog suda. Ove promene se zavravaju sklerozom intime i medije krvnih sudova sa suenjem lumena,pa zbog ishemije nastaju atrofija i skleroza okolnog tkiva. 3.Otedenje tkiva radiacijom koje se dele u ranaperiod do 60 dana od izlaganja radijaciji i kasnaotedenje parenhima i radijaciju(radiacione vaskulopatije). Koa-Inicijalne radiacione lezije su razaranje bazalnog sloja, akantoliza epiderma i desrukcija krvnih sudova. Kasne promene manifestuju se u vidu tzv.radiacionog dermatitis sa atrofijom epiderma i adneksa koze,hiper i hipopigmentacijom,isheminim ulkusima i teleangiektazijama.Kasna posledica jonizujuceg zraenja su i skvamo celularni i bazocelularni karcinom koe. Radiaciono otedenje pluca nastaje kao posledica radioterapije carcinoma pluca,jednjaka,dojke i medijastinalnih tumora. Srce moze pretrpeti radiaciono otecdenje. Perikardijalna i difuzna miokardijalna fibroza jesu osnovne lezije,nastale zbog radiacione vaskulopatije. U gastrointestinalnom traktu akutna promena je akutni radiacioni gastroenterokolitis. Limfno tkivo je veoma osetljivo na zracenje:niske doze prouzrokuju atrofiju timusa,limfnih nodusa i limfnog tkiva nodusa GITa. Rana promena u kotanoj sri je panhipoplazija. Leukemije su kasna posledica dejstva radijacije na celo telo. Jetra i bubreg su umereno osetljivi na zraenje dok su mokradna beika i ovarijumi veoma osetljivi na zraenje.Visoke doze radiacije u mozgu i kimenoj modini izazivaju krvarenje i nekrozu putem radiacionog vaskulitisa. U oku se pod dejstvom zraenja razvija katarakta.

80

1. Tumori: terminologija I klasifikacija, graa i sekundarne promene I Terminologija I klasifikacija Za tumor kaemo da je benigni kada su mu mikroskopske I makroskopske karakterisitike relativno bezopasne, ukazujudi da de ostati lokalizovan,da nema sposobnost metastaziranja. Najede izazivaju problem svojom veliinom. Maligni imaju sposobnost da invadiraju okolne strukture I da daju metastaze. Postoje I borderline tumori (granini) koji obino imaju izraene karakteristike maligniteta ili pokazuju sklonost recidivima uz vrlo retko stvaranje metastaza. Za ove tumore se ne zna na koju de stranu otidi (benigno ili maligno) pa se tretiraju kao maligni. *Benigni tumori -mezenhimni: ime dobijaju dodavanjem nastavka oma na ime delije od koje potiu (lipoma,fibroma) -epitelni: terminologija je manje uniformna. -Papilom: resiast tumor obloen vierednim epitelom -Polip: masa koja se uzdie iznad povrine -Adenom: odnosi se na epitelne neoplazme koje stvaraju lezdane strukture,ali I na neoplazme lezdanog porekla koje ne moraju imati lezdanu grau *Maligni tumori -mezenhimni: sarkomi (fibrosarkom,hondrosarkom) -epitelni: karcinomi. lezdane strukture-adenokarcinom *Horistom: normalno tkivo na ektopinoj lokaciji *Hamartom: arhitektonski nepotpuno organizovano tkivo na normalnoj lokaciji II Graa tumora I sekundarne promene Svi tumori imaju dve komponente: 1. Parenhim-neoplastine delije koje odreuju bioloko ponaanje tumora 2. Stroma-potporno-nutritivno tkivo domadina koje ine vezivno tkivo, krvni sudovi I delije zapaljenja. Obezbeuje snabdevanje krvlju I potporu za rast delijama parenhima. Stroma slui kao rezervoar faktora rasta,sekretuje metaloproteaze potrebne za invaziju,stimulie migraciju parenhimskih delija. *Sekundarne promene u tumorima obuhvataju: 1. 2. 3. 4. Nekrozu, Inflamaciju, Kalcifikacije i Nakupljanje materija (unutardelijsko lipidi,glikogen ili vandelijsko -amiloid).

2.Opte karakteristike benignih i malignih tumora

Vedina tumora se moe razlikovati na osnovu etiri karakteristike: 1.Diferenciranost i anaplazija Odnosi se samo na parenhimske delije tumora . Diferenciranost : Stepen morfoloke i funkcionalne slinosti sa normalnim delijama tkiva od kojih potiu.Benigne neoplazme gradjene su od dobro diferenciranih delija koje su vrlo sline normalnim delijama.Maligne pokazuju razliite stepene diferencijacije. U sutini, to su tumorske delije bolje diferentovane, to su ouvanije funkcionalne karakteristike iz normalnih tkiva iz kojih potiu. Maligne neoplazme gradjene su od nediferentovanih delija anaplastine. Anaplazija je generalno oznaka malignitet.

81

Atipija podrazumeva odstupanje od karakteristine gradje. *Tkivna atipija kod benignih tumora, poremedaj delijske arhitektonike. *Delijska atipija(pleomorfizam)-varijacije oblika delije i jedra kod malignih. Anaplastine delije pokazuju izraen pleomorfizam. Pleomorfizam podrazumeva varijacije u veliini i obliku delija, jedra hiperhromatina i uvedana sa izraenim nukleolusima dok se jedarno- citoplazmatski odnos pribliava 1: 1 ( normalno 1:4-1: 6). Moe se zapaziti i javljanje dinovskih delija .Takodje delije gube normalnu polarnost uz gubitak normalnih struktura. Primetne su i brojne atipine mitoze. *Displazija: javlja se preteno u epitelima i predstavlja gubitak uniformnosti i arhitekturne diferencijacije delije. Mitoze su brojnije i nisu ograniene samo na bazalni sloj. Kada zahvati celu debljinu epitela zove se carcinoma in situ to je predinvazivni stadijum malignog tumora. Epitelna displazija skoro uvek prethodi pojavi kancera, ali ne mora neminovno da pree u kancer. 2. Brzina rasta : Generalno brzina rasta je povezana sa stepenom diferencijacije ( to je manja rast je bri) no postoji itav niz izuzetaka ( leomijom- estrogen) 3. Lokalna invazija Benigni tumori ostaju ogranieni na mestu svog nastanka, ne poseduju sposobnost infiltracije, invazije ili metastaziranja. Rastu ekspanzivno formirajudi oko sebe vezivnu kapsulu ili komprimujudi okolni zdrav parenhim te su i na taj nain jasno demarkirani u odnosu na zdravo tkivo. Maligni tumori nastaju stalnom infiltracijom , invazijom , razgranjavanjem i probojem kroz okolna tkiva. Ne stvaraju kapsulu. Zbog takvog naina rasta pri hirurkom uklanjanju mora se otkloniti irok pojas okolnog normalnog tkiva. 4. Metastaze irenje, rasejavanje po telesnim dupjlama: Limfogeno i hematogeno

3.Opte karakteristike epitelnih i mezenhimnih tumora

1. Tumori epitelnog porekla Kako parenhim ine epitelne delije, a stroma je mezenhimskog porekla izmedju njih postoji jasna morfoloka razlika. Pre pojave tumora, u epitelu najede postoje prekancerozne lezije (displazija). One nisu tumor ved ukazuju na predispoziciju za njegov nastanak. -Displazija koja je zahvatila ceo epitel bez proboja bazalne membrane in situ carcinom. *Pri proceni atipija nije od tolikog znaaja koliki je proboj bazalne membrane i invazija strome. Metastaze su ede limfogeno. 2. Tumori mezenhimnog porekla Kako i parenhim i stroma potiu od mezenhima izmedju njih ne postoji jasna granica. Prelaz benignih u maligne je rei, ali je mogude obrnuto(neoblastom-glioneom).

82

*Za procenu je znaajniji pleomorfizam i broj mitoza. Metastaze su ede hematogeno. Epitelni Razlike parenhima i strome Prekancerne lezije Preinvazivne(in situ)promene Benigni predje u maligni Metastaze Odnos morfologije i prognoze Jasna este Da esto Limfogeno Najsigurniji parametar je proboj bazalne membrane

Mezenhimni Slabo izraena Retke(mogude i obrnuto) Ne Retko Hematogeno Procena na osnovu broja mitoza i pleomorfizma

4. Tumorske metastaze Metastaza: sekundarni depozit tumorskog tkiva u udaljenom tkivu bez kontinuiteta sa primarnim tumorom i moe rasti nezavisno od njega. Generano, to je tumor vedi i manje diferentovan, veda je verovatnoda metastaziranja. Postoje 3 osnovna puta metastaziranja: 1. Rasejavanjem po telesnim upljinama (transcelomski) -nastaje urastanjem tumora u telesnu upljinu; karakteristino za tumore GIT-a i jajnika 2. Limfogeno karakteristino za karcinome 3. Hematogeno karakteristino za sarkome Permeacija: invazivni intravaskularni rast tumora. Nije metastaza sve dok se ta masa koja raste intravaskularno ne odvoji. -Uvek su prvo zahvadeni regionalni limfni nodusi,a kod hematogenog naina metastaziranja najede su zahvadeni jetra i pluda zbog velikih drenanih polja. *Skip metastaze *Tkivni tropizam 5. Lokalno i sistemsko tetno dejstvo tumora Lokalni efekti: 1. Kompresija/opstrukcija karakteristika benignih tumora 2. Invazija/destrukcija karakteristika malignih tumora Sistemski efekti: 1. Metastaze 2. Funkcionalni poremedaji ekscesivna sekrecija hormona od strane tumora endokrinih lezda ili hipofunkcija zbog zamene normalnog tkiva nesekretornim tumorskim tkivom 3. Paraneoplastini sindrom (PNS) kompleks simptoma kod pacijenata sa malignim tumorom koji se ne mogu objasniti efektima dejstva tumorske mase (primarne ili metastatske), niti sekrecijom hormona koje lui tkivo od kojeg tumor potie a) Endokrinopatije ektopina luenja hormona (Kuingova bolest na bazi sekrecije ACTH kod sitnodelijskog karcinoma pluda)

83

b) Vaskulni i hematoloki PNS (migratorni tromboflebitis/Trousseau-ov sindrom zbog sekrecije materija slinih mucinu koje deluju prokoagulatorno ili ADP koji aktivira trombocite, a javlja se kod karcinoma pankreasa) c) Dermatoloki PNS d) Osteoartikularni i neuromiidni PNS e) Ostali 4. Kancerska kaheksija gubitak telesne teine koji se javlja kao posledica povedanog metabolizma samih tumorskih celija koje luenjem razliitih citokina indukuju lipolizu, ubrzavaju metabolizam proteina, oteavaju unos glukoze u delije i podstiu glukoneogenezu 5. Kancerski bol tri tipa somatski (fraktura kosti, kolaps prljenova, reaktivni miidni spazam) visceralni (istezanje zidova upljih oragana, rastezanje kapsule solidnih organa) neuropatski (diretkno otedenje nerava tumorom, hiperalgezija, u okviru PNS, alodinija) 6.Karakteristike I kinetika tumorskog rasta

Glavne odlike malignih delija su : sposobnost proliferacije u nekontrolisanom obimu, invazija susednog tkiva I metastaze na udaljenim mestima. Pojava novih morfolokih I funkcionalnih karakteristika malignih delija ukljuuje promenu rasta,ekspresiju fetalnih proteinskih produkata,sintezu ektopinih hormona I peptida kao I kariotipske promene u tumorima. Kinetika tumorskog rasta objanjava nain I brzinu rasta transformisanih malignih delija. Tumor nastaje ekspanzijom jedne maligne delije a vreme umnoavanja zavisi od brojnih faktora. Zavisno je od osobina samih tumorskih delija kao I od odgovora domadina. Kako je kontrola delijskog rasta I diferencijacije poremedena tumorske delije lake ulaze ili permanentno ostaju u deobnom ciklusu. Uvedanje delijske mase je posledica prevage produkcije nad delijskim gubitkom. Kinetika rasta ima znaajan uticaj na kliniki tok I terapiju.Tumori sa visokom frakcijom rasta(npr.leukemije I limfomi) iji kliniki tok je relativno brz I veliki broj delija je u deobnoj fazi su pogodni za primenu hemioterapije. Kod tumora sa sporim rastom sve je obrnuto. Poto maligne delije ne mogu da ive na udaljenosti vedoj od 2mm od kapilara za rast tumora neophodna je njegova vaskularizacija. Tumorska angiogeneza- TAF(tumorski factor angiogeneze )- igra vanu ulogu u neovaskularizaciji. Kada kapilari prodru u tumor dolazi do njegovog ubrzanog rasta. Angiogeneza nije auto -ograniavajuda jer I nakon stvaranja nastavlja sa sintezom Taf-a. Pored kiseonika I hranljivih supstanci novoformirane endotelne celije stimuliu rast okolnih tumorskih delija luenjem odreenih citokina: (IGF,PDGF; GM-CSF,IL-1). Angiogeneza je neophodna I za razvoj metastaza. Mikrokapilarna gustina je bitan prognostiki parametar. Nastanak novih kapilara je pod uticajem angiogenih faktora : VEGF-vaskularni endotelni factor rasta bFGF- osnovni fibroblastni factor rasta Tumorske delije lue I antiangiogene molekule: trombospondin 1,angiostatin,endostatin. Indukcija neoangiogeneze se javlja ili kao porast produkcije angiogenih faktora ili kao gubitak dejstva inhibitora. Heterogenost tumora-Poetno identine delije tumora se postepeno menjaju ,dobijaju nove osobine. Heterogenost malignih delija je vidljiva I u histolokim pregledima malignih neoplazmi manifestujudi se u anizocitozi I anizonukleozi (varijacije veliine delije I jedra). S obzirom da su maligne delije genetski nestabilne naknadne promene dovode do 84

novih mutacija I do novih osobina.Nove tumorske delije dobijaju osobine koje im obezbeuju bolje preivljavanje, invaziju ili metastaziranje.

7. Molekularna osnova kancerogeneze (invazivnost, metastaze, heterogenost)

Metastaze nastaju u etiri faze: I - Lokalna invazija ECM 1. Slabljenje meucelijskih veza E-kadherin omoguduje povezivanje epitelnih delija, vezujudi se za citoskelet delije preko katenina koji se nalaze sa unutranje strane delijske membrane. U skoro svim epitelnim malignim tumorima, funkcija E-kadherina je izgubljena, a nastaje ili mutacijom gena za njih ili promenama na kateninima; invazivnost tumora je zasnovana na gubitku kontaktne inhibicije. 2. Privrdivanje za BM ili intersticijum Da bi tumorske delije infiltrovale ECM moraju dobro da se vezu za komponentne matriksa. Zato ispoljavaju vie receptora laminina, a broj receptora korelira sa invazivnodu tumora; 3. Lokalna razgradnja BM i vezivnog tkiva Tumorkse delije lue proteolitike enzime ili podstiu stromalne delije na njihovo luenje (kolagenaza tipa IV, plazminogenskih aktivatora, katepsini, hijaluronidaze, itd). 4. Migracija malignih delija Migracija je kontrolisana autokrinim faktorima motiliteta, povedanom miozinskom aktivnodu samih malignih delija i delovanjem hemotaktinih supstanci. Delije se odvajaju jedne od drugih zbog gubitka intercelularne adhezije, a pokretljivost je generisana citoplazmatskim mikrofilamentima, te dezorganizacija citoskelta (oblika delije) pokrede delije tumora kroz prolaze napravljene proteolitikom razgradnjom. II Ulaz u vaskularne ili limfne sudove prenoenje Ulaz u krvne sudove zavisi od dejstva proteaza, a prisustvo u lumenu esto rezultira formiranjem vaskularnih tromba (maligne celije, trombociti, firbin). III Zaustavljanje (homing) u ciljnim tkivima Tri ishoda: 1. Maligne delije bivaju unitene u cirkulaciji. 2. Jedan deo delija preivi u cirkulaciji u vidu pojednianih delija ili grupa delija koje se mogu aktivirati i formirati metastatski tumor. 3. Neke maligne delije odmah po ulasku u vaskulni sistem mogu da otponu razvoj metastatskog tumora. IV Rast metastatskih tumora Homing poencijal odreen je selektivnodu receptora malignih delija i delija ciljnog oragana, ali ne iskljuuje anatomski uticaj naina irenja (hematogeni, limfogeni, kanalikularni). Pojava metastaza ukazuje na loiju prognozu posebno kada se metastatske lezije nau u evaluaciji stadijuma tumora. Mirkometastaze su takoe znaajne jer su teke za otkrivanje, a pokazatelji su agresivnosti i ukupnog metastatskog potencijala. Agresivnost tumora se reflektuje u pradenju petogodinjeg preivljavanja. 8.Gradiranje I odreivanje stadijuma tumora Gradiranje je nivo diferentovanosti tumora I bazira se na histolokoj diferencijaciji tumora,odnosno stepenu slinosti sa tkivom od koga potie. Odreivanje gradinga se vri na osnovu: 1.prisustva struktura karakteristinih za tkivo porekla,

85

2.broj mitoza I pojava patolokih mitoza, 3.celularnost,pleomorfizam I obim nekroze. Postoje etiri stepena: G1 75-100 %diferentovan G2 50-75% diferentovan G3 25-50%diferentovan G4 0-25%diferentovan. Tumori G1 stepena su dobro diferentovani a IV najslabije ,sa izraenom anaplazijom. Ako postoje velike varijacije izmeu razliitih delova tumora onda gradiranje se vri prema najslabije diferentovanom. Za neke epitelne tumore( karcinom grlida materice,tireoidne lezde,debelog creva,dojke itd.) histoloko gradiranje je vaan indikator maligniteta I agresivnosti tumora. Staging-predstavlja obim lokalne I distalne proirenosti malignog tumora. Zasnovan je na veliini primarne lezije,zahvadenosti regionalnih limfnih vorova I prisustva ili odsustva metastaza. Najede se koristi TNM klasifikacioni sistem gde je: T-primarni tumor(to je in situ lezija,a porast veliine primarne lezije krede se od t1-t4) N-regionalni limfni nodus(No nisu zahvadeni a N1-N3 sve veda zahvadenost limfnih nodusa) M-distalne metastaze(Mo nema metastaza,M1-M2 oznaava prisustvo udaljenih hematogenih metastaza) Kombinacija gradiranja I odreivanja stadijuma tumora obezbeuje zadovoljavajudi stepen predvianja klinikog toka malignog procesa. Grupisanja TNM kategorija u stadijume: stadijum I,II- lokalna bolest,primarni tumor bez metastaza stadijum III -regionalna bolest,zahvadeni limfni nodusi stadijum IV -diseminovana bolest-postoji prisustvo metastaza. 9. Proteinski produkti onkogena i tumor-supresorskih gena -Protoonkogeni=set gena zaduenih za regulaciju mitoze, normalan rast i diferencijaciju delije. -Onkogeni nastaju mutacijom protoonkogena i podstiu autonomni rast u kancerskim delijama. -Onkogeni mogu da izazovu nekontrolisanu delijsku proliferaciju putem: 1. Ispoljavanja FAKTORA RASTA i njegovog receptora nezavisno od spoljanjih signala,stvarajudi tako autokrinu petlju delijske proliferacije *PDGF-receptor za PDGF u tumorima mozga 2. Mutacije gena koji kodiraju receptore za faktore rasta, izazivajudi njihovu preteranu ekspresiju ili samostalno slanje signala *receptori za epidermalni faktor rasta (EGF) u karcinomima dojke i pluda 3. Mutacije gena koji kodiraju signalne molekule -mutacije RAS-a: blokirana hidroliza GTP-a u GDP te ostaje u stalnom aktivnom obliku -Filadelfija hromozom:spajanje protoonkogena ABL sa stalnom aktivnim regionom BRC stvara hibridni protein BRC-ABL koji snano aktivira nekoliko signalnih puteva uzrokujudi nastanak hronine mijeloidne leukemije *Dovoljna je mutacija jednog od 2 alela za potencijalan nastanak maligne delije! 4. Preterano stvaranje ili nekontrolisana aktivnost transkripcionih faktora *translokacija protoonkogena MVC (koji regulie ispoljavanje ciklina i CDK) moe dovesti do njegove povedane aktivnosti (Burkittov limfom)

86

5. Mutacije koje aktiviraju gene ciklina ili CDK ili blokiraju njihove normalne regulatore *oni upravljaju delijskim ciklusom putem fosforilacije razliitih molekula,te mutacije mogu dovesti do nekontrolisane progresije kroz delijski ciklus

Tumor supresorski geni kodiraju proteine koji spreavaju delijsku proliferaciju. Za razliku od onkogena, oba alela moraju biti mutirana da bi dolo do razvoja tumora. Kod sluajeva sa familijarnom sklonodu za razvoj tumora, osobe ved nasleuju jedan neispravan alel te je potrebna samo jedna mutacija da bi i drugi postao neaktivan.

Gen Rb Kontrolie prelaz iz G1 u S fazu. U aktivnoj formi je vezan za transkripcioni faktor E2F u hipofosforilisanom stanju, spreavajudi ga da pokrene sintezu ciklina potrebnih za dalju replikaciju. Signali faktora rasta stvaraju ciklin D koji ga fosforilie i oslobaa E2F. Otedenjem Rb gena naruena je kontrolna taka G1. Onkogeni DNK virusi (HPV) proizvode E7 protein koji inhibira Rb inedi ga nefunkcionalnim. Gen p53 (centralni nadzornik stresa) Aktivira ga otedenje DNK, kada zaustavlja delijsku proliferaciju. Njegov produkt p21 spreava fosforilaciju Rb,blokirajudi prelaz iz G1 u S fazu sve dok se ne popravi otedenje. Ukoliko se otedenje ne moe popraviti, dolazi do delijskog starenja ili apoptoze.

10. Geni regulatori apoptoze, geni regulatori DNK popravke i tumori Geni regulatori apoptoze Apoptoza ili programirana delijska smrt moe biti aktivirana spoljanjim ili unutranjim putem. Geni koji reguliu apoptozu: 1. Bcl 2 familija: proapoptotski: bax, bad, bcl-xs antiapoptotski: bcl-2, bcl-xl 2. kaspaze: pokretai: CASP 2, CASP 8, CASP 9, CASP 10 izvrioci: CASP 3, CASP 6, CASP7 Geni p 53 i c-myc su ukljueni u apoptozu jer stimuliu proapoptotske gene da se suprotstave antiapoptotskom bcl-2 genu. U 85% folikularnih limfoma B-delija postoji smanjeno umiranje delija usled translokacije bcl-2 u blizinu gena za teke lance imunoglobulina. Geni regulatori DNK popravke DNK ima sposobnost da izvri popravku na kraju svake deobe, odnosno pre nego to ue u novu delijsku deobu ime odrava integritet genoma. Bez gena popravljaa dolazi do akumulacije greaka to ukljuuje i protoonkogene i tumor-supresor gene. Posledice neispravljanja DNK otedenja su starenje, apoptoza i nastanak tumora. Primeri tumora zbog nefunkcionalnih gena popravljaa: nepolipozni kolorektalni tumor i rak dojke. Telomere predstavljaju krajeve hromozoma koji se sa svakom deobom skraduju ime dovode do prirodnog starenja jer su u nekom trenutku toliko kratke da nova deoba nije moguda. Ako doe do poremedaja kontrolnih taaka delijskog ciklusa (Rb i p53), skradene telomere ne aktiviraju mehanizam popravke DNK ime izazivaju nestabilnost hormozoma i mitotsku krizu.

87

Mitotska kriza stvara discentricne hromozome koji se razdvajaju u anafazi stvarajudi nove dvolanane prekide. Ako se telomeraza ne osposobi, dolazi do smrti delije (mitotska katastrofa). Osposobljavanjem telomeraza delija preivljava, postie besmrtnost, ali se tokom ovih prekida akumuliraju nove izmene DNK to jo vie delije usmerava ka malignitetu.

11.Kariotipske promene u tumorima(aktivacija onkogena I tumor supresornih gena) Mutirane forme protoonkogena mogu da obezbede kontinuirani delijski rast putem stimulativnih signala koji obezbeuju stalnu delijsku deobu. Postoje 2 mehanizma kojima se vri aktivacija protoonkogena: 1. promene u strukturi gena koje rezultiraju u sintezi abnormalnih genskih produkata onkoproteina; 2.promene u regulaciji genske ekspresije koje rezultiraju u pojaanoj ili neadekvatnoj produkciji inae strukturno normalnih rast- promotivnih proteina. Takaste mutacije-ovaj vid poremedaja nalazi se kod velikog broja humanih tumora tzv.Ras mutacije koje dovode do smanjenja GTP-azne aktivnosti ras proteina. Hromozomsko rearaniranje-postoje 2 osnovna tipa: translokacije I inverzije. Mogu aktivirati protoonkogene na dva nacina: a) specificne translokacije dovode do preterane ekspresije protoonkogena tako to se oni dovode pod regulatorne elemente lokusa za enkodiranje Ig ili T delijskih receptora (limfoidni tumori). Pojaana ekspresija protoonkogena putem translokacije najbolje je prouena na primeru Burkitovog limfoma(translokacija izmedju 8 I 14. hromozoma sto smeta c-myc gen blizu gena koji enkodira sintezu ig) b)translokacije dozvoljavaju rekombinaciju razliitih hromozoma formirajuci hibridne gene(hemetopoetini tumori).Primer je pojava Filadelfija hromozoma kod HML I Ewing sarcoma(gen sa 22gog hromozoma prebaen na novu lokaciju). Genska amplifikacija-aktivacija protoonkogena moze biti udruena sa pojaanom ekspresijom njenih produkata koji nastaju kao rezultat reduplikacije I pojaavanja odgovornih DNK sekvenci.Povedani broj kopija jednog gena se uoava kao : a)brojne male strukture sline hromozomima zvane dvostruke minute b)homogeno obojena polja(amplifikacija u obliku novih hromozoma). Pored delijskih onkogena koji stimuliu rast delija postoji I grupa gena ija je normalna funkcija da zaustave ovaj proces. Ovi geni se nazivaju antionkogeni Ili tumor supresorni geni Da bi gen izgubio funkciju I time omogudio neogranienu proliferaciju delije oba alela moraju biti inaktivisana I stoga ovaj tip mutacije ima recesivni efekat. Primeri za delovanje antionkogena je retinoblastoma . Gen za retinoblastoma se nalazi na hromozomu 13 q 14.Tumor se javlja kada 2 nezavisne mutacije inaktiviu oba normalna alela na Rb lokusu. Drugi izolovani antionkogen je p53 na hromozomu 17. On ostvaruje supresiju rasta delije kroz aktivaciju ekspresije inhibitora delijskog ciklusa. Mutacija p53 je prisutna u vise od 50% svih karcinoma. p53 I Rb geni sprecavaju ulazak delije u delijski ciklus proliferacije. 12. Kancerogeneza

88

I. Hemijska kancerogeneza Inicijacija predstavlja otedenja genoma. To je ireverzibilna poromena koja se deava u ciljnim tkivima nakon izlaganja kancerogenu. Delije sa ovom promenom imaju potencijal da preu u maligne tumore. Promocija predstavlja proliferaciju iniciranh delija, dovodedi do formiranja malignih klonova. Promoteri su faktori koji deluju nakon inicijacije i izazivaju rast tumora lekovi, hormoni, faktori rasta, faktori ishrane i razliiti produkti biljaka. Aktivnosti promocije su reverzibilne i za ispoljavanje njihovog dejstva neophodno je due izlaganje. Hemijski kancerogeni se dele u dve grupe: a) Supstance sa direktnim dejstvom Ovim supstancama nije potrebna metabolika obrada da bi izazvale kancer. Generalno su slabi kancerogeni i neke od njih se koriste za leenje tumora (npr. alkilirajude materije za leenje nekih leukemija) pa na taj nain mogu sekundarno izazvati nastanak novih tumora. b) Supstance sa indirektnim dejstvom Ovim supstancama je neophodna metabolika obrada pre nego to postanu kancerogene i ona se deava uglavnom u jetri. Primer za ovu vrstu supstanci je afla toksin, koji da bi izazvao kancer treba da bude udruen sa drugim faktorima koji oteduju jetru (HBV ili HCV) jer moe da izazove mutaciju p53 gena. II. Zrana kancerogeneza Bez obzira na izvor, zraenje je dokazani kancerogen. Moe da izazove prekide hromozoma, translokacije i takaste mutacije. Moe dodi do stvaranja pirimidinskih dimera koji se mogu popraviti isecanjem nukleotida. UV zraenje moe da izazove kancere koe (melanomi,planocelularni , bazocelularni). Pacijenti oboleli od nasledne bolesti Xeroderma pigmentosum imaju defekt sistema koji slui za popravku mehanizmom isecanja te stoga imaju povedanu sklonost ka nastanku kancera koe. Zranu kancerogenezu moemo podeliti na 3 vrste: 1. Zraenje esticama: najopasnije zbog ogromne energije,ali i najree (prilikom retkih havarija na nuklearnim reaktorima) 2. Elektromagnetsko jonizujude zraenje: karcinogeni efekti nastaju zbog direktnog delovanja X ili gama zraka, kao i zbog stvaranja slobodnih kiseoninih radikala koji sekundarno oteduju DNK 3. UV zraenje: najede vodi stvaranju pirimidinskih dimera Strukturni defekti DNK indukovani radijacijom koji se ne poprave mogu biti preneti na derke delije. III. Virusna kancerogeneza A. Onkogeni DNK virusi 1. Humani papiloma virus (HPV) Tipovi niskog malignog potencijala izazivaju benigne skvamozne papilome (bradavice). Tipovi visokog malignog potencijala (16 i 18) povezani su sa nastankom planocelularnog karcinoma grlida materice. Svoj onkogeni potencijal ispoljavaju pomodu 2 proteina: a) E7 vezuje se za RB i inhibira ga b) E6 vezuje se za p53 i BAX povedavajudi njihovu razgradnju. Genom HPV u benignim tumorima nije ugraen u genom domadina, dok je u malignim nasumino ugraen. 2. Epstein-Barr virus Udruen je sa razvojem Burkitovog limfoma kod imunodeficijentnih ljudi kao i sa nastankom Hokinove bolesti i karcinoma nazofarinksa. Virus koristi receptor za komplement na B delijama da bi se pripojio za njih i inficirao ih. In vivo poliklonalnu proliferaciju B delija imunski sistem lako kontrolie tako da osoba nema simptome ili ima epizodu infektivne mononukleoze koja prolazi bez terapije. 3. Virusi Hepatitisa B i C 89

Njihova onkogena dejstva su multifaktorska, prvenstveno posredovana hroninim zapaljenjem u kome je odumiranje hepatocita pradeno njihovom stalnom regeneracijom i otedenjem genoma. Neki njihovi proteinski produkti takoe mogu pokrenuti puteve prenosa signala koji doprinose kancerogenezi. HBV je povezan sa nastankom karcinoma jetre. B. Onkogeni RNK virusi 1. HTLV-1 (human T-cell leukemija virus) Jedini retrovirus koji izaziva maligne tumore kod ljudi. Pokazuj tropizam za CD4+ T-limfocite, slino HIV virusu. Leukemija nastaje kod 3-5% zaraenih posle dugog latentnog perioda (20-50 godina).Ne sadri virusni onkogen niti ima neko specifino mesto ugradnje blizu nekog delijskog onkogena, ved stvara protein TAX koji reaguje sa transkripcionim faktorima. Dovodi do povedane produkcije citokina, receptora za citokine i kostimulatornih molekula, stvarajudi autokrine signalne petlje. Ujedno suzbija i funkciju nekoliko tumor supresorskih gena ukljuujudi i p53. IV. Bakterijski kancerogeni Helocobacter pylori Mehanizam kancerogeneze ove bakterije je slian mehanizmu kod HBV i HCV. Pri hroninom zapaljenju dolazi do povedane proliferacije epitelnih delija. Zapaljenje je pradeno atrofijom sluznice eludca i intestinalnom metaplazijom i displazijom. Sojevi povezani sa adenokarcinomom produkuju protein koji ulazi u epitelne delije eludca gde pokrede signalnu kaskadu. 13. Imunitet i tumori

-Imunoloki nadzor predstavlja sposobnost imunskog sistema da prepozna tumorske delije kao strane i da ih uniti. Sama pojava maligniteta ukazuje da je odbrambeni imunski sistem nedovoljno efikasan da sprei njegovu pojavu . Antitumorska imunost je posredovana pre svega delijskim imunitetom CD8+ T-limfociti i NK delije. Antigeni koji otpoinju imunski odgovor klasifikovani su u: 1. Tumor specifine antigene nalaze se samo na tumorskim delijama, ne i na normalnim 2. Tumor udruene antigene nalaze se i na tumorskim i na normalnim delijama. Tumorske antigene mogu initi: 1. Produkti mutiranih onkogena i tumor supresornih gena, 2. Produkti drugih mutiranih gena, 3. Prekomerno ili neadekvatno ispoljeni delijski proteini, 4. Antigeni od strane onkogenih virusa, 5. Onkofetalni proteini i 6. Izmenjeni glikolipidi i glikoproteini na povrini delije. Smatra se da tumori izbegavaju imunski odgovor pomodu: 1. Selektivnog rasta antigen nezavisnih varijanti, 2. Smanjene ekspresije MHC molekula I klase, 3. Gubitkom kostimulatornih molekula, 4. Sekrecijom imunosupresivnih supstanci (TGF-B) i 5. Indukcijom apoptoze imunskih delija putem ekspresije Fas liganda. Dokaz o ulozi imunskog sistema u spreavanju nastanka tumora jeste injenica da je dosta povedana stopa nastajanja tumora kod imunodeficijentnih i imunosuprimiranih osoba.

14.Dijagnostike metode u onkolokoj patologiji Praktino za svaku vrstu malignog tumora postoje odreene specifine dijagnostike procedure. Metode koje se koriste su:1) morfoloke:a)Citoloke I b) Patohistoloke :ex tempore I stalni preparati, 90

2) specijalna bojenja I Imunohistohemija 3) El.mikroskopija I 4) Molekularna dijagnostika. -CITOLOKA DIJAGNOSTIKA (1h): je morfoloka analiza pojedinanih delija. Dobijanje materijala :1) bris tumorske delije lake otpadaju,npr.rak grlida materice 2)telesne tenosti:urin,ispljuvak Ili aspiracija punkcijom 3)aspiracija tankom iglom-solidni tumori npr.t.lezda I dojka Tehnicki aspekti: materijal se razmae na ploicu potom se vri fiksacija pa bojenje . Ogranienja:1)negativan rezultat ne iskljuuje malignitet 2)pozitivan rezultat je indikacija za biopsiju 3)ne razlikuje in situ I invazivne tumore - HISTOPATOLOGIJA (15-20 min). : A) Ex tempore-intraoperativna(fs-frozen section).Mogude je odrediti : a)prirodu lezije benigno/maligno b)histoloki tip tumora, c)linije resekcije Tehnicki aspekti:smrzavanje sveeg tkiva na -25C ,seenje na kriostatu, I HE bojenje Ogranienja:slabiji kvalitet jer je zamrznuto tkivo pa je neadekvatno za gradiranje I za pojedine tumore ne moe se razlikovati benigno/maligno. B) HE preparati 15-16 h Dobijanje materijala: inciziona biopsija Eksciziona biopsija Endoskopska biopsija Eksplorativna kiretaa Tehnicki aspekti:a)oblikovanje tkivnih iseaka b)Fiksacija u 10% formalinu c) dehidratacija,kalupljenje u parafinu d),secenje na mikrotomu e)HE bojenje. Ogranicenja: za nediferentovane tumore nije dovoljno pouzdano za odreivanje porekla. -SPECIJALNA BOJENJA : Moemo dokazati odreene vrste tkiva,njihove komponente ili depozite. Vrlo su korisna za razlikovanje vezivnog I miidnog tkiva ,procenu fibroze,dokazivanje lipida,karakteristinih pigmentnih proteinskih ili drugih depozita. Npr.maligni melanom se karakterie povedanom pigmentacijom usled depozita melanina. IMUNOHISTOHEMIJA: predstavlja mogudnost koridenja specifinih monoklonalnih antitela koja su usmerena ka identifikaciji delija,njihovih povrinskih markera Ili delijskih produkata. - imunofluorescencija - imunoenzimske tehnike. Tumor moe da se izmeni ali na antigenskom nivou zadrava karakteristike tkiva od koga potice. Dijagnosticki znacaj: poreklo tumora( epitel/mezenhim) Limfomi Neuroendokrini tumori Mekotkivni tumori ELEKTROTRONSKA MIKROSKOPIJA- omogudava ultrastrukturnu analizu delija . Znaajna je za odreivanje tumorske histogeneze. MOLEKULARNA DIJAGNOSTIKA : FISH( Fluorescentna in situ hibridizacija ) ISH- (In situ hibridizacija) PCR-umnoavanje odreenog segmenta DNK lanca RT-PCR- Metoda za umnoavanje i ispitivanje RNK molekula

15.Epidemiologija i etiologija tumora dejeg doba; benigni tumori dejeg doba

91

-Tumori u populaciji mlaoj od 15 godina spadaju u grupu pedijatrijskih tumora. Benigni tumori su znatno edi od malignih i esto pokazuju infiltrabilni rast ali i sposobnost sazrevanja i regresije. Zastupljenost malignih tumora je oko 2%, a 2/3 pacijenata preivi vie od 5 godina. Najedi maligni tumori u pedijatrijskoj populaciji su leukemije i limfomi (skoro 50 %), neuroblastomi, Wilms-ov tumor, rabdomiosarkomi, tumori CNS-a i kostiju. Osobe koje preive maligni tumor u detinjstvu su pod povedanim rizikom od pojave drugog maligniteta posle dvadeset i vie godina. -Najvedi broj tumora rezultat je multiplih mutacija u DNK somatskih delija. Genetski defekti nasleeni od roditelja imaju mali udeo, sa izuzetkom glioma optikog nerva i retinoblastoma kod kojih je procenat nasleivanja 40%. Ulogu imaju i faktori okoline. Ponekad je povezana genetska predispozicija sa faktorima sredine. Ultravioletno zraenje, jonizujude pa i elektromagnetno zraenje, uticaj hemijskih kancerogena znatno utiu na pojavu tumora. Za razliku od odraslih, kod dece su karcinomi znatno rei. -Generalno deji benigni tumori mogu inicijalno pokazati izraenu proliferativnu aktivnost (mitoze), prisustvo nezrelih elemenata grae, infiltrativni i multicentrini rast ali i sposobnost sazrevanja i regresije uz znatno bolju prognozu nego to bi je tumori sline grae i naina rasta imali kod odraslih. Najedi benigni tumori dejeg uzrasta pripadaju grupi vaskulnih i fibroznih proliferacija. Vaskulni tumori su hemangiomi i limfangiomi, a fibrozni se mogu javiti u obliku infantilne fibromatoze i dezmoidne fibromatoze. Hemangiomi su najedi tumori dejeg uzrasta. Juvenilni kapilarni hemangiom se via kod 1-3% novoroenadi posle 2-3 nedelje ivota, najede na koi glave i vrata, a moe se javiti i na mukozama. U 15-20% su multipli i mogu biti udrueni sa visceralnim hemangiomima. Retko se tokom rasta razvijaju komplikacije. Povrni hemangiomi su jarkocrveni, a dublji su plaviasti. U prvoj fazi ih karakterie celularna proliferacija endotelnih delija, mali vaskularni lumen, i mali broj mitoza. Sa sazrevanjem krvni sudovi postaju jasno vidljivi. Regresivnu fazu karakterie intersticijska fibroza i nestanak vaskulne komponente. Preko 70% podlee regresiji (do 7. godine ivota). Limfangiomi se dele na kvernozne i cistine, od kojih se 90% ispolji do kraja 2. godine ivota, a 50 % je prisutno ved na roenju. Mogu se javiti svuda, ali su najedi u predelu glave, vrata i aksile, a mogu se javiti i u parenhimatoznim organima. Cistini mogu nastati i intrauterino. Retko spontano regrediraju, a recidivi su mogudi. Infantilne miofibromatoze javljaju se u solitarnoj i multicentrinoj formi. edi su solitarni.

16.Neuroblastini tumori i Wilms-ov tumor(nephroblastoma)

-Neuroblastini tumori predstavljaju neoplazme simpatikog nervnog sistema poreklom od neuralnog grebena, a lokalizovani su u sri nadbubrene lezde i simpatikim ganglijama paravertrebralno , od baze lobanje do male karlice. Vie od polovine pacijenata ima metastaze u trenutku otkrivanja, a hematogeno irenje najede zahvata kostnu sr, jetru i kou. Vedina je sporadina, a u 1-2% postoji familijarna komponenta. Identifikovan je vedi broj genetskih defekta. U neuroblastine tumore spadaju neuroblastomi, ganglioneuroblastomi i ganglioneuromi. Neuroblastomi su nodularni, prenika 6-8 cm, meke konzistencije, sa poljima krvavljenja, nekroze, cistinim razmekanjima I fokusima kalcifikacija. Graeni su od neuroblasta razliitih stepena diferencijacije. Dele se na nediferentovane, slabo diferentovane I diferencirajude. Ganglioneurom je benigni tumor koji je inkapsuliran, sivobeliast, vrste i gumaste konzistencije. Graen je od zrelih ganglijskih delija i vanomske strome. Tumori u kojima su u razliitim proporcijama i nainima distribucije prisutni neuroblastini i ganglioneuromski elementi zovu se ganglioneuroblastomi. Retke su pojave metastaza. Mogude je sazrevanje koje ostavlja tumorsku masu ali ne ugroava ivot pacijentu. -Wilms-ov tumor je najedi maligni tumor kod dece i srede se izmedju prve i pete godine ivota, ali je moguda i pojava kod novoroenadi i starije dece i odraslih. Najvedi broj sluajeva je sporadian, u oko 1,5% je familijaran, a u 4-5% se javlja u sklopu sindroma. Prisutni defekti WT1, WT2 gena, delecija dugog kraka hromozoma 16 i mutacije p53 gena. Vedina je solitarna, preko 5% su bilateralni, a oko 10 % unilateralni multicentrini. Vrlo retko se mogu nadi van bubrega. Jasno su ogranieni, esto sa pseudokapsulom, sivkasti, sa poljima krvavljenja i nekroze. Mogu se videti i ciste i ekstenzija tumora u bubrenu karlicu i ureter. Imaju tri elementa grae : nediferentovani blastem, epitelne elemente u vidu tubula i glomeruloidnih struktura, i stromu, esto rastresitu, miksoidnu. Moguda pojava heterologih tkiva.

92

Eventualno prisustvo anaplazije na osnovu ega se dele na one sa povoljnom i nepovoljnom histologijom (ameriki pristup), ili niskog, srednjeg i visokog rizika (evropski pristup). Takoe je bitan i stadijum tumora.

17.Tumori srca (primarni i sekundarni) i perikarda

-Primarni tumori srca su veoma retki, pri tome su benigni edi od malignih, a daleko edi su sekundarni tumori srca, tj. metastaze u srce ili direktna maligna invazija srca. *Benigni tumori srca su : miksom srca, rabdomiom, lipomi, fibromi, hemangiomi, papilarni fibroelastom endokarda i teratom srca. Miksom srca je najedi benigni tumor srca i najedi primarni tumor srca uopte. To je tumor na peteljci ekspanzivnog rasta, prenika 5-6 cm, poluprovidan, udkaste boje, esto sa ognjitima krvavljenja. Javlja se u 2 morfoloka oblika : loptasti (myxoma globosum) ili kao grozdast tumor (myxoma racemosum). Myxoma globosum je vezan peteljkom za atrijalni septum i urasta u upljinu leve ili desne pretkomore. U levoj pretkomori simulira stenozu mitralnog uda, a u desnoj hronino pludno srce. Myxoma racemosum je na istom mestu vezan ali je resiast, ije se resice lako otkidaju i daju tumorske embolije. Rabdomiom je najedi tumor srca odojadi i dece, i najede se javlja u zidu komora i u ventrikularnom septumu. *Maligni tumori srca spadaju u najree maligne tumore ljudske vrste. Tu spadaju : hemangiosarkom, Kapoijev sarkom, rabdomiosarkom, fibrosarkom i maligni teratom. Hemangiosarkom je najedi primarni maligni tumor srca. Javlja se najede u vidu crvenih vorova, u desnoj pretkomori i perikardu. -Sekundarni tumori srca su 20-40 puta edi nego primarni tumori srca. Srce je organ u kome se najree nalaze metastaze.Pored hematogenog i limfogenog metastaziranja i invazije per kontinuitatem, u srcu je moguda i implantacija malignih delija iz cirkulacije krvi, zatim maligna permeacija udaljenih malignih tumora rastom kroz uplje vene do srca, kao i transcelomsko metastaziranje iz grudne i trbune duplje u perikard. Hematogene metastaze u srce najede daju : leukemije, maligni melanom, karcinom bronha, dojke, titaste lezde, sarkomi mekih tkiva, karcinom jetre, bubrega, non Hodgkinovi limfomi i karcinom pankreasa. -Primarni maligni tumor perikarda-mesothelioma pericardi je redak tumor difuznog infiltrativnog destruktivnog rasta. Stvara oklop oko srca. Moe da metastazira. Dovodi do hemoragijskog perikarditisa i kompresije srca od strane hemoragikog eksudata. Sagraen je od bipotencijalnih mezotelnih delija. Ishod je uvek fatalan, eventualno je moguda transplantacija srca. Mnogo su edi sekundarni tumori-tzv. Karcinoze perikarda.

18.Tumori pluda
Histoloka klasifikacija tumora pluda i pleure: 1.Tumori epitela 2.Tumori mekih tkiva 3.Mezotelni tumori 4.Razliiti tumori 5.Limfoproliferativne bolesti 6.Sekundarni tumori 7. Neklasifikovani tumori 8.Pseudotumoralne promene *TUMORI EPITELA Razlikujemo benigne tumore, preinvazivne lezije i maligne tumore. -Najedi benigni epitelni tumori su papilomi i adenomi. Papilom je redak benigni tumor porekla pokrovnog epitela traheobronhijalnog stabla. Pokazuje endoluminalni ili invertni rast. Razlikujemo papilom skvamoznih delija, glandularni papilom i meoviti skvamozni i glandularni papilom. Graen je od vezivnovaskularne strome koja je prekrivena ploastoslojevitim epitelom.

93

Adenom bronha je redak tumor porekla bronhijalnih lezda. Ima polipozni endoluminalni rast. Razlikujemo alveolarni, papilarni, tipa pljuvanih lezda i mucinozni cistadenom. -Preinvazivne lezije obuhvataju skvamoznu displaziju, atipinu hiperplaziju i difuznu idiopatsku hiperplaziju neuroendokrinih delija u pludima. -Maligni tumori bronha (karcinom bronha) predstavlja najznaajniji maligni tumor pluda. Mogu biti lokalizovani u centralnim delovima pluda i u perifernim delovima. Centralno lokalizovani karcinomi stvaraju opstruktivne smetnje (pneumonija, atelektaza, bronhiektazija). Periferno lokalizovani karcinomi se podvrgavaju nekrozi, dovode do bola i pleuralne eksudacije. Hilusna forma se iri prema hilusu pluda; medijastinalna u medijastinalne limfne vorove; masivna istovremeno irenje prema hilusu pluda i medijastinalnim limfnim vorovima; medijastinalno-pulmonalna forma se karakterie masivnom invazijom medijastinuma; pludna irenjem per continuitatem, bronhogeno i limfogeno u pludno tkivo; pleuralna forma invazijom pleure (u pleuralnoj upljini se nalazi sukrviav ili krvav eksudat). Karcinomi bronha metastaziraju per continuitatem, limfogeno, hematogeno, limfohematogeno, kanalikularnobronhogeno, perineuralno. Etioloki faktori su brojni, ali se istiu : puenje cigareta, industrijalizacija i zagaenje vazduha, molekularne i genetske promene. Tumorima predhode mnogobrojne paraneoplastine promene kojima treba dug vremenski period do prelaska u invazivni karcinom. Postoje i mnogobrojne molekularne promene dominantnih i recesivnih onkogena, i javljaju se vrlo rano u procesu patogeneze. Histoloki razlikujemo : skvamozni karcinom malih delija, adenokarcinom, karcinom velikih delija adenoskvamozni karcinom, karcinom sa pleomorfnim sarkomatoidnim i sarkomatoznim elementima, karcinoid tumori, karcinomi tipa pljuvanih lezda i neklasifikovani tumori. a)Karcinom skvamoznih delija Najedi je od svih tumora pluda. Najede je lokalizovan u srednjim delovima pluda (zona segmentalnog ili subsegmentalnog bronha). Tumor je u vidu nepravilnog vorastog zadebljanja bronha, vrde konzistencije, sivobeliaste boje. Rastom tumora se stvara nekroza, upljine i pseudocistine formacije. Moe da ima intraluminalni rast, ali se ede iri u pluda a daje i udaljene limfogene metastaze. Kada je lokalizovan periferno, dovodi se u vezu sa oiljnim promenama, sadastim pludima, bronhiektazijama. U predelu vrha pluda daje sliku Pancoast tumora. Stvaranje obilnog intradelijsog keratina i meudelijskim mostova je glavna karakteristika ovog tumora. Moe biti dobro, srednje i slabo diferentovan. Postoje 4 varijante karcinoma skvamoznih delija : papilarna, svetlodelijska, sitnodelijska i bazaloidna. b)Karcinom malih delija Histogenetski je u vezi sa Kultchisky delijama APUD sistema. Sadri neurosekretorne granule i esto je udruen sa ektopinim stvaranjem hormona. Najede je lokalizovan u centralnim delovima pluda, a moe i u gornjim renjevima. Razliitih je dimenzija, mekan, troan, sa zonama nekroze, sivo-bele boje. Invazijom zida bronha dovodi do njegovog zadebljanja i suenja lumena. Tumorske delije su male, ovalne, mitotska aktivnost je naglaena, stroma je oskudna. Ima lou prognozu, hematogene i limfogene metastaze se javljaju veoma rano. c)Adenokarcinom Stvara lezdane strukture sa ili bez sluzi. Najede lokalizovan na periferiji pluda u predelu gornjih renjeva, subpleuralno. Sagraen je od tumorskih delija koje pokazuju diferencijaciju prema Clara delijama i pneumocitima tipa II. Tumor je vrst, jasno ogranien, sive boje; ili je mekan, sluzav, nekrotian, nekada proet antrakoitinim pigmentom. Retko infiltruje visceralnu pleuru. Razlikuju se 5 varijanti adenokarcinoma : acinarni, papilarni, bronhoalveolarni(3 tipa : nemucinozni, mucinozni i meoviti), solidni i adenokarcinom sa solidnim subtipovima. d)Karcinom velikih delija To je slabo diferentovani tumor pluda sagraen od krupnih poligonalnih delija. Razlikuju se 3 varijante : neuroendokrini karcinom krupnih delija, bazaloidni karcinom i kombinovani karcinom velikih delija i neuroendokrinih delija. ede je lokalizovan u perifernim delovima pluda. Loa prognoza. e)Adenoskvamozni karcinom Redak, predstavlja kombinaciju karcinoma skvamoznih delija i adenokarcinoma. f)Karcinoid bronha 94

Predstavlja tumor porekla delija APUD sistema. Pokazuje neuroendokrinu diferencijaciju. Lokalizuje se u glavnim, lobarnim i segmentalnim bronhijama. Ima 2 oblika : endobronhijalni polip koji je vst i jasno ogranien sivobeliastoruiaste boje; i onaj koji se iri infiltrativno endobronhijalno i ekstrabronhijalno. Tumorske delije grade mozaine, trabekularne ili acinarne formacije, okruglog ili poligonalnog oblika, u stromi moguda ognjita hijalinizacije i osifikacije. Razlikuju se tipian i atipian karcinoid. g)Karcinom tipa bronhijalnih lezdi Tu spadaju bronhijalni cistadenokarcinom i mukoepidermoidni karcinom. Predstavljaju karcinom niskog stepena maligniteta. *TUMORI MEKIH TKIVA To su primarni tumori pleure i razlikuje se benigna i maligna varijanta ovih tumora. Benigni mezotelni tumor pleure je veoma redak. Maligni mezoteliom pleure je najedi tumor pleure. Javlja se u lokalizovanoj i difuznoj formi. Etioloki je povezan sa azbestom. Lokalizovani maligni mezoteliom se javlja u vidu ploastog zadebljanja pleure i moe biti : mezoteliom koji potie od parijetalne pleure, mezoteliom lokalizovan u interlobarnoj fisuri i mezoteliom koji potie od visceralne pleure. Difuzni mezoteliom je vrlo agresivan, zahvata oba pleuralna lista, ispunjava pleuralnu upljinu, pleura je difuzno zadebljala, pluda su oklopljena i kolabirana. Ima 3 histoloka oblika : epiteloidni, sarkomatoidni i bifazini oblik. *SEKUNDARNI TUMORI PLUDA Veoma esti. Metastaze u pluda dospevaju limfogenim, hematogenim putem, direktnom invazijom i kanalikularno putem bronhija. *PSEUDOTUMORALNE PROMENE Tumorlete su odraz atipine hiperplazije respiratornog epitela, koji stvara manje ili vede tumoroidne m ase. 19.Tumori pleure

Tumori mezotela predstavljaju primarne tumore pleure koji nastaju iz pokrovnih delija pleure. Postoje benigna I maligna varijanta ovih tumora. Benigni mezotelni tumor pleure: Redak tumor, jasno ogranien, raste na peteljci. Maligni mezotelom pleure: Predstavlja najedi tumor pleure, smatra se da je azbest najznaajniji etioloki faktor u njegovom nastanku. Makroskopski mogu biti: a) Lokalizovani maligni mezoteliom- javlja se kao ploasto zadebljanje pleure,jasno ogranien i vrst. Mezoteliom porekla parijetalne pleure i kontaktu je sa zidom grudnog koa, a tumor porekla visceralne pleure prodire i pritiska pludno tkivo. b) Difuzni maligni mezoteliom- je agresivni tumor, brzo se iri i zahvata oba lista pleure.Histoloki se javlja kao: o epiteloidni o sarkomatoidni o bifazini oblik.

20.Tumori jednjaka
1).Papilomi - ine oko 2% svih benignih tumora. 95

- Najedi etioloki faktori papiloma su hronina iritacija sluznice i infekcija HPV-om(humani papiloma virus). - Lokalizovani najede iznad ezofago-gastrinog prelaza. - Histoloki je graen od hiperplastinog i akantotinog skvamoznog epitela koji forimira papilarne strukture,sa vezivno-vaskularnom stromom. - Minimalnog je malignom potencijala. 2).Adenomi - Redak tumor. - Nastaje u distalnom jednjaku u ognjistu Barrettove metaplastine sluznice. - Pokazuje veliki maligni potencijal. 3).Karcinom - ini 90% svih tumora jednjaka. - Etiopatogenetski veoma vaznu ulogu imaju egzogeni faktori : unoenje karcinogenih supstanci, nedostatak vitamina, hronina iritacija sluznice i pojava prekanceroznih stanja (ahalazija, postkorozivni ezofagitis i Barrettova metaplazija). - Stadijumi karcinoma jednjaka prema kriterijumu dubine invazije u zidu delimo na: 1. rani 2.uznapredovali - U ranom karcinomu(RK) maligno tkivo moze da se nalazi u : 1.samom epitelu (in situ) 2.sluznici (rano invazivni) 3.sluznici i submukozi (invazivni) - Endoskopski se klasifikuje u etiri osnovne forme: 1. okultni (u nivou sluznice) 2. erozivni (depresija ili povrinski defekt) 3. plocasti (zadebljanje ili prominencija sluznice) 4. papilarni (papilomatozna prominencija)

- Velicina RK varira od 0.5mm do nekoliko centimetara i ima relativno dobru prognozu sa 83-96% petogodinjeg preivljavanja . - Uznapredovali karcinom oznaava invaziju malignog tkiva u miidne omotae. - Endoskopski se ispoljava kao: polipoidni sa ulceroznom povrinom(60%),ulcerozni(25%) i infiltrativni (15%). - Rano metastazira u regionalne limfne noduse i daje mnogobrojne metastaze u drugim organima. - Histoloki tipovi karcinoma jednjaka: 1.skvamocelularni karcinom (u 90-95% sluajeva) 2.adenokarcinom(na Barrettovoj metaplastinoj sluznici) 3.bazocelularni karcinom( lokalno invazivan bez udaljenih metastaza) 4.oat cell karcinom(slican kao karcinom pluca) 5.verukozni karcinom( sa veoma izrazenom keratinizacijom predstavlja poseban oblik skvamocelularnog karcinoma) 4).Karcinoid - Predstavlja raritet. - Potie od neuroendokrinih delija koje se nalaze u epitelu. - Pokazuje slinu grau i bioloko ponaanje sa karcinoidima bronha i eluca. 5).Maligni melanom - Retko se javlja. - Histoloki odgovara melanomima druge lokalizacije. - U vedini sluajeva je pigmentovan. 6).Mezenhimalni tumori - Leiomiom je najedi mezenhimalni tumor jednjka.

96

- Potie od cirkularnog miidnog sloja ili od miidnice sluznice. - Lokalizovan je intramuralno i histoloki dobro diferentovan. - Nema malignih potencijala za razliku od leiomioma drugih lokalizacija u GIT-u. - Lipom je izuzetno redak u jednjaku i potice od submukoznog masnog tkiva,gde histoloki zapazamo lipocite. - Tumor granularnih delija je mali tumor,prenika svega nekoliko milimetara. - Lokalizovan u sluznici i submukozi. - Histogenetski potie od Schwannovih delija. - Stromalni tumor je veoma redak u jednjaku. - Pokazuje slinu strukturu sa stromalnim tumorima u elucu. - Minimalni maligni potencijal. 7).Sekundarni tumori - Metastaze karcinoma bronha,dojke,malignog melanoma,limfoma,kao i leukemini infiltrati su najedi sekundarni tumori jednjaka.

21.Tumori eluca
-Benigni epitelijalni tumori eluca su retkli i javljaju se kao solitarni ili multipli izrataji u polipoidnom obliku. -Tu spadaju: 1).Hiperplastini polip (najede graen od hiperplastinih foveola i cistinih lezda i sa estim sekundarnim promenama koje su u 8-9% udruene sa karcinomom) 2).Stromalni hiperplastini polipi (nastaju na sluznici gastro-jejunalne anastomoze) 3).Hamartromatozni polipi (javljaju se u okviru Peutz-Jeghersovog sindroma i juvenilne polipoze) 4).Neoplastini adenomi adenomi (nastaju na sluznici interstinalne metaplazije.Histoloki odgovaraju tubularnom i tubulopapilarnom adenomu i imaju veoma visok maligni potencijal) 5).Adenom fundusnih lezdi (polipi graeni od glandularnih struktura sa parijetalnim delijama) 22. Karcinomi eluca Najvaniji i najuestaliji maligni tumor eluca je karcinom. U etiopatogenezi glavnu ulogu imaju genetska predispozicija i prekancerozna stanja od kojih su najvanija intestinalna metaplazija i foveolarna hiperplazija. Karcinom nastaje displazijom kao rezultat kaskadne genske mutacije. Prema stepenu invazije u zid postoje dva stadijuma karcinoma; rani i uznapredovali. Rani karcinom se javlja u slededim endoskopskim varijantama: Tip I polipozni Tip II ravni Tip III ulcerozni Petogodinje preivljavanje u ovom stadijumu otkrida je 90-95%. Ukoliko tumor infiltruje miidni omota i dublje strukture re je o uznapredovalom karcinomu. Petogodinje preivljavanje je manje od 10%.

Najedi histoloki tipovi odgovaraju adenokarcinomu i difuznom karcinomu. Adenokarcinom ini oko 50%. Javlja se kod osoba preko 60 god. sa vedom uestalodu kod mukaraca. Makroskopski javlja se kao polipoidni i ulcerozni tip. Najede je lokalizovan u antropilorinoj regiji male krivine eluca. Daje hematogene metastaze u jetru, a limfogene u regionalne limfne vorove. Na osnovu histolokih karakteristika mucina mogu se razlikovati intestinalni i gastrini tip. Mikroskopski graeni su od manje ili vie diferentovanih glandularnih struktura. Difuzni karcinom se javlja kod bolesnika preko 50 god. Makroskopski ima izgled ulcero i difuzno infiltrativnog karcinoma. Postoji manja ili veda ulceracija. Pokazuje tendenciju ka peritonealnoj diseminaciji sa mogudim metastazama u jajnicima (Krukenbergovi tumori). Mogu se iriti limfogeno u supraklavikularne lezde sa leve strane 97

(Virchowljevi nodusi). Mikroskopski graen je od difuzno razmetenih delija koje infiltruju sluznicu i zid u vidu delija peanog prstena (signet ring cell). Karcinoid pripada grupi neuroendokrinih tumora. Limfom nastaje usled hroninih infekcija kod dece, infekcije Helicobacer pylori, imunodeficijentna stanja. Oko 50% pripada B-delijskom MALT limfomu.

Stromalni tumori Leiomiom i leiomiosarcom Lipom Kapoijev sarkom 23. Tumori tankog creva

MEZENHIMALNI TUMORI Njaedi, poreklom iz Cajalovih delija Potie od miida sluznice Redak submukozni tumor Javlja se kod pacijenata sa AIDS-om

Benigni epitelijalni tumori Hamartom brunerovih lezdi retka polipozna promena duodenuma veliine 1 do 12cm u preniku. Peutz-Jeghersov tumor hamartozni polip koji je udruen sa abnormalnostima pigmentacije koe i sluznice usne upljine. Graen je od lezdanog i miidnog tkiva. Adenom preteno se javljaju u duodenumu u predelu Vaterove papile. Histoloki odgovaraju tubularnim i tubulopapilarnim adenomima. Maligni tumori Karcinom je najedi u duodenumu i nastaje malignom transformacijom adenoma. Rano metastazira u regionalne limfne vorove. Makroskopski pokazuje infiltrativni (80%) ili polipozni oblik. Histoloki odgovara mucinoznom adenokarcinomu. Karcinoid je poreklom iz neuroendokrinih delija i najvedi broj nastaje u distalnom ileumu. Limfomi ine 85-90% svih malignih tumora tankog creva. B-delijski limfomi Burkittov limfom Burkitt-like limfom MALT limfom Difuzni krupnodelijski B limfom Limfoidna polipoza T-delijski limfomi Periferni T-delijski limfom sa enteropatijom Burkittov limfom infiltruje zid tankog creva i u pitanju je tumor visokog stepena maligniteta sa visokim mitotikim indeksom. Burkitt-like limfom javlja se kod odraslih u okviru AIDS-a. MALT limfom potie od delija marginalne zone limfoidnog tkiva. Glavni faktor rizika za natanak su hronini enteritisi u dejem uzrastu. Veda uestalost u mediteranskim zemljama. Difuzni krupnodelijski B limfom est tumor koji pokazuje iste

osobine kao tumor u elucu. Limfoidna polipoza potie od mantle-delija limfoidnih folikula. Redak tumor, javlja se segmentalno kroz itav GIT. Spada u limfome srednjeg stepena maligniteta sa umereno agresivnim tokom. Intestinalni T-delijski limfom javlja se kao komplikacija neleene glutenske enteropatije. Potie od intraepitelnih T Ly, a lokalizovan je u jejunumu. Makroskopski postoje nodalna zadebljanja zida sa ulceracijama, a histoloki pokazuje delijsku heterogenost. Mezenhimalni tumori Javljaju se lipomi, leiomiomi, vanomi i stomalni tumori. Metastatski tumori su znatno edi od primarnih. U creva metastaziraju tumori abdominalnih organa: eluca, debelog creva, jajnika, testisa, uterusa, kao i pluda i dojke. Svi tumori tankog creva kliniki se ispoljavaju ileusom. 24. TUMORI I TUMORIMA SLINE LEZIJE DEBELOG CREVA Benigni epitelijalni tumori Debelo crevo predstavlja najedu lokalizaciju benignih epitelijalnih tumora. Postoje kao polipozni, polusesilni i sesilni. Javljaju se kao pojedinani, multipni (manje od 100) i u veoma velikom broju (vie od 100) 98

- Hiperplastini polip: Javljaju se kao sesilni polipi, prenika svega nekoliko milimetara, histoloki graen od irokih tubularnih struktura sa hiperplastinim zrelim epitelom. Kada postoji u obliku meanog polipa to moe da ukae na mogudnost njegove transformacije u tubularni adenom. Uglavnom se javlja solitarno ali moe biti i multipan. - Hamartomatozni polipi: Juvenilni polip: Najedi benigni tumor debelog creva kod dece. Uglavnom se javlja u rektumu kao pojedinani polusesilni ili polipozni izrataj. Povrina je lobulirana, na preseku policistinog izgleda. Veliine je 1-2cm u preniku. Histoloki graen od retkih cistinih i tubularnih struktura sa bogatom stromom. Sekundarne promene (zapaljenjska reakcija i krvarenje) su esti i vremenom dovode do gubitka glandularne komponente i tumor poprima sliku inflamatornog polipa. Nema sklonost ka malignoj transformaciji, a kada ih ima vie, radi se o juvenilnoj polipozi. Polip u Peutz-Jeghersovom sindromu: Vrlo redak tumor. Lokalizovan u rektumu kao solitarni polip veliine 1-2cm u preniku i u pitanju je hamartomatozna promena. Graen je od miidne i lezdane komponente. Moguda je displazija i transformacija u karcinom. - Neoplastini adenomatozni polipi Tubularni adenom: Predstavlja 75% svih polipa i javlja se posle 40 godine. Ima izgled klasinog polipa veliine 0.5 do 2 cm. Histoloki je graen od nepravilnih tubularnih struktura. Displazija je uvek prisutna i maligni potencijal raste sa veliinom tumora. Javlja se pojedinano (rektum, sigmoidni kolon), multipno (rektum, sigmoidni kolon i cekum) i u velikom broju (vie od 100) kod familijarne polipoze kolona. Tubulovilusni adenom: To je polusesilni tumor. Sastoji se od tubularne i vilusne komponente i intermedijarnih glandulopapilarnih struktura. Poseduje vedi maligni potencijal od tubularnog adenoma. Vilusni Adenom: To je sesilni, solitarni tumor, veliine do 15cm u preniku, lokalizovan u rektumu i sigmoidnom kolonu. Histoloki je graen od visokih resiastih struktura sa cilindrinim epitelom. S obzirom da tumorske delije poseduju sekretornu aktivnost, praden je dijarejom, sa pretenim gubitkom kalijuma. - Familijarna polipoza kolona To je nasledno, autozomno dominantno oboljenje. U 40% sluajeva je sporadino. Polipi se javljaju oko 5 -6 godine u rektumu i sigmoidnom kolonu, veliine od nekoliko mm do 1.5cm. Histoloki predstavljaju tubularne i tubularno papilarne adenome. Maligna transformacija je sigurna sa javljanjem karcinoma od 15-40 godine ivota. Gardnerov sindrom je varijanta ove bolesti sa javljanjem polipa i van crevnog trakta. Turcotov sindrom je oblik polipoze creva sa malignim tumorima mozga.

25. KARCINOMI DEBELOG CREVA I ANALNOG KANALA

Karcinom debelog creva: Jedan od najedih tumora u evropi i severnoj americi, jednako zastupljen u oba pola. Smatra se da je hrana bogata mastima jedan od uzroka nastanka karcinoma. Za etioloke faktore se takoe smatraju genetska predispozicija i nain ishrane. Najvedi broj karcinoma je lokalizovan u rektumu i sigmoidnom kolonu. Makroskopski se ispoljavaju u tri forme, kao polipoidni, ulcerozni I cirkulatorno-infiltrativni tumori. Simptomi su hronina opstipacija, mehaniki ileus, anemija, i rektalno krvarenje. U oko 90% sluajeva odgovara tubularnom i papilarnom adenokarcinomu. Uglavnom su to srednje ili dobro diferentovani tumori. Koloidni karcinom je posebna varijanta adenokarcinoma sa estracelularnim mucinom koji ini vie od 6 0% mase tumora. Prisutne su i signet ring delije, a tumor pokazuje agresivniji kliniki tok u odnosu na klasini adenokarcinom. Signet Ring cell karcinom se javlja u sigmoidnom kolonu i rektumu kao infiltrativni stenozirajudi tumor. Karcinomi u mlaem uzrastu i u Lynch sindromu pripadaju iskljuivo ovoj histolokoj grupi. Skvamocelularni (kloakogeni) karcinom i adenoskvamozni karcinom su retki, sa lokalizacijom u rektumu. Anaplastini i oat cell karcinom su takoe retki, sa lokalizacijom uglavnom u desnom hemikolonu i nepovoljne prognoze. Oat cell karcinom ima izrazitu neuroendokrinu diferencijaciju.

99

Karcinomi debelog creva metastaziraju u regionalne parakoline limfne noduse, udaljene mezenterijalne limfne noduse, u jetru, retroperitonealni prostor, kou i retko u ostale organe. Za odreivanje stadijuma tumora koriste se dubina invazije, zahvadenost limfnih nodusa, invazija u vene i udaljene metastaze. U primeni je Dukesova klasifikacija kao i TNM. Dukes A grupa su tumori koji infiltruju sluznicu i submukoz u do miidnog omotaa ali bez metastaza u regionalnim limfnim nodusima (RLN). Dukes C grupa obuhvata tumore sa metastazama u RLN (C1), odnosno udaljenim metastazama (C2). Lynch sindromi I i II Predstavljaju familijarnu pojavu karcinoma debelog creva bez polipa. Karcinomi postoje u vie lanova porodice u najmanje dve generacije, sa bolesnicima mlaim od 47 godina. Tumori su lokalizovani u desnom hemikolonu, histoloke grae kao Ring Cell karcinom. U Lynch II sindromu su pored debelog creva zahvadeni i uteru s, ovarijum, mokradni putevi, eludac, tanko crevo, pankreas i bilijarni putevi. Karcinoid Karcinoidi debelog creva se nalaze preteno u rektumu. To su mali tumori, prenika do 1cm. Histoloki su uglavnom alveolarnog tipa, imunoreaktivni na glukagon. Metastaziraju u jetru.

Mezenhimalni tumori Najedi je lipom. Prisutan je uglavnom u desnom kolonu i prenika i do 4cm. Potie od masnog tkiva podsluznice. esto je praden lipomatoznom hipertrofijom ileocekalne valvule. Ispoljava se opstrukcijom. Stromalni tumor se takoe javlja u debelom crevu i pokazuje vedi maligni potencijal od eludanih stromalnih tumora. Prisutna je hipercelularnost. Maligni melanom Limfom Karcinomi analnog otvora: - Skvamocelularni karcinom: Veoma je est u grupi homoseksualaca. Nastanku prethode displastine promene u in situ karcinom. Izazvan je HPV tip 16 i 18. Karcinom se lokalizuje na rubu analnog otvora kod mukaraca ili u predelu prelazne sluznice iznad zupaste linije kod ena. Makroskopski je to ulcerozni tumor u samom kanalu, a esto i kao papilomatozna promena na analnom otvoru. - Karcinom analnih lezda: Potie od epitela izvodnih kanala. Rizik za nastanak je hronino apscedirajude zapaljenje sa fistulom. Re je o adenokarcinomu. - Maligni melanom: Javlja se u sluznici prelazne zone. Ima slina morfoloka svojstva melanoma koe.

26. TUMORI PANKREASA

Karcinom pankreasa je na 5. mestu uzroka smrti. Smatra se da etiolokim faktorima pripadaju puenje duvana, kontakt sa anilinskim bojama, karcinom pankreasa u porodici i hronini pankreatitis. Javlja se izmeu 65. i 84. godine, ede kod mukaraca. Topografski postoji kao karcinom glave (70%), tela i repa pankreasa. Posebnu grupu karcinoma ine karcinom Vaterove papile, ampule i distalnog segmenta duktus holedohusa. Vie od 90% tumora pripada duktalnom tipu adenokarcinoma i njegovim varijantama. Nastaje u epitelu izvodnih kanala sekvencom displazija - in situ karcinom - invazivni karcinom. Histoloki je graen od irokih glandularnih formacija duktalnog tipa. Uglavnom je dobro diferentovan. Pokazuje neuroendokrinu diferencijaciju u vie od 50% sluajeva. Varijante ovog tumora su adenoskvamozni karcinom, signet ring cell karcinom, koloidni karcinom i cistadenokarcinom. U vreme dijagnoze je veliine 2-5cm. Komprimuje duktus holedohus. Infiltruje zid duodenuma kao i retroperitonealno masno tkivu. Metastazira u regionalne limfne noduse, hematogeno u jetru i daje peritonealne diseminacije. Stadijum se odreje pomodu TNM klasifikacije, na osnovu veliine, zahvadenosti okolnih organa, postojanja metastaza u RLN i udaljenih metastaza. Kliniki (karcinom glave) se ispoljava opstrukcionim ikterusom, dok se karcinom tela ispoljava migratornim tromboflebitisom. Prognoza je nepovoljna.

100

Acinocelularni karcinom se javlja u 1% sluajeva, u 2 osnovne forme: sa diferentovanom acinusnom graom i kao difuzni karcinom sa plaama uniformnih malih delija. Zbog prisustva lipaze u cirkulaciji, javljaju se nekrotine promene u udaljenim masnim tkivima. Prognoza je nepovoljna. Mucinozni tumori: mucinozni adenom, mucinozni cistadenokarcinom. Retki tumori. Serozni Cistadenom, redak, bez malignog potencijala. Pankreatoblastom je infantilni karcinom pankreasa. Redak, veliki, jasno ogranien tumor, sa ognjitima nekroze i krvarenja. Mezenhimalni tumori su retki, ali je pankreas esto zahvaden invazijom retroperitonealnih sarkoma.

27. TUMORI JETRE

Mogu biti primarni, nastali iz delija jetre, i sekundarni, nastali metastaziranjem u jetru. Metastazni tumori su edi od primarnih. Od primarnih tumora najedi je hepatocelularni karcinom. Hepatocelularni adenom: Ovo je benigna, relativno retka neoplazma, preteno se javlja kod mladih ena koje su koristile kontracepcijske pilule due vreme. Zbog toga to je intrahepatina masa, moe se pogreno protumaiti kao karcinom i zbog mogunosti da prsne moe da dovede do tekog krvarenja. Bledo udkaste je boje, ponekad prebojeno bilijarnim bojama u zelenkasto. Adenom je lokalizovan ispod kapsule, jasno je ogranien od okoline. Graen je od hepatocita koji su normalni i razdvojeni sinusoidima. Ne sadri portne prostore i obino je inkapsuliran. Adenomi bilijarnih duktusa: Mogu da se jave u tri oblika i to su retki tumori: Kao mali, do 1cm u preniku, nodulusi graeni od grupe reaktivnih bilijarnih duktusa i nisu prave neoplazme . Razdvojeni su vezivnom stromom i poznati su kao holangiocelularni adenomi. Kao cistadenomi, sa cistinim strukturama. Kao bilijarna papilomatoza, tj kao intraduktusni papilomatozni proliferati. Hepatocelularni karcinom: HCC ini preko 90% svih karcinoma jetre. Nastajanje je povezano sa 3 faktora: Infekcijom HBV ili HCV, aflatoksinom i cirozom. Ostali faktori su genetski, neki virusi, hormoni, alkohol i ishrana. Javlja se u tri osnovna makroskopska oblika: Kao unifokalna velika masa. Kao multifokalni nodusi. Kao difuzni mikronodulusni infiltrat u ciroznoj jetri. Sva tri oblika mogu da povedaju masu jetre do 3000g. Boja tumora je udkastobeliasta. Ponekad se vide zone krvarenja, nekroze i zelene prebojenosti bilijarnim pigmentom, koga stvaraju delije tumora. Varijabilne je diferentovanosti. Kod dobro diferentovanih, tumorske delije su sline hepatocitima, obino poreane u vidu trabekula, ili u vidu glandularnih struktura (acinusni, pseudoglandularni). Pored ova dva oblika, postoje i ostali, koji potiu od ova dva. To su solidni, skirozni i fibrolamelarni HCC. Osim tumorskih delija, mogu se nadi i HCC sa svetlim delijama koje sadre dosta glikogena, pleomorfnih, onkocitnih i vretenastih (sarkomatoidnih) delija. Kod HCCa stroma je slabo izraena, osim kod skiroznog i fibrolamelarnog. Tumor moe da raste na tri nain a: Unutar sinusoida jetre (sinusoidni rast), unutar lamina hepatocita (zamenjujudi rast) i ekspanzivno, potiskujudi okolno tkivo jetre (pseudokapsularni rast). Karakteristino irenje je urastanje tumorskog tkiva u lumen grana portne vene ili lumen hepatikih vena. Retko urasta u bilijarne duktuse i kapsulu ili susedna tkiva. Vrlo retko se diseminuje u peritonealnu upljinu. Udaljene metastaze postoje kod oko 40 do 60% sluajeva,, uglavnom su limfogene, najede u pludima. Holangiokarcinom: Faktori rizika su torotrast i invazija bilijarnih duktusa metiljima. Prema mestu nastajanja mogu biti intrahepatiki, hilusni (Klatskinov tumor) i ekstrahepatiki. Intrahepatiki holangiokarcinom je sivobeliasta, ilavo tvrda, esto solitarna masa, ali moe da bude i mul tinodularna. To je skirozni karcinom, histoloki se ne razlikuje od metastatskih adenokarcinoma. esto metastazira, prvo u RLN a potom hematogeno daje metastaze u pluda i u druge organe. Hilusni holangiokarcinom se golim okom teko raspoznaje zbog toga to lii na okolno vezivno tkivo. Udruen je sa jakom holestazom. Metastazira limfogeno u RLN. To je skirozni adenokarcinom Hepatoblastom:

101

To je veliki masivni tumor male dece. Javalje se u dve histoloke varijante: epitelna i meovita. U epitelnoj varijanti je graen od malih fetalnih i jo manjih embrionalnih delija (hepatocita), a u meovitoj, pored epitelne komponente postoje i fokusi primitivnog mezenhima, osteoida, hrskavice ili skeletnih miida. Neepitelni tumori: Najedi je kavernozni hemangiom. To je mali, tamno crveni tumor, graen od irokih vaskularnih prostora, obloenih endotelom. Primarni angiosarkom: udruenost sa vinil hloridom, arsenom, torotrastom Epiteloidni hemangioendoteliom, redak tumor, od epiteloidnih tumorskih delija, porekla endotela krvnih sudova. Razni tumori Neklasifikovani tumori Hemopoezni i limfni tumori: Svi limfomi i leukemije mogu sekundarno da zahvate i jetru. Kod akutnih leukemija jetra je difuzno, intrasinusoidno proeta leukemijskim infiltratom. Kod HLL jetra je uvedana jer limfocitni infiltrat proiruje sve portne i periportne prostore. Kod HGL jetra je obino veoma uvedana zbog gustog sinusoidnog infiltrata mieloidnih delija.

Metastazni tumori: Najede su to metastaze karcinoma dojke, pluda i debelog creva, ali i leukemije i limfomi. Metastaze su uglavnom hematogene. Karakteristina je nekroza u sreditu metastatskog nodusa, to se makroskopski opisuje kao umbilikacija, i crvena kongestivna zona oko tumora.

28. TUMORI EKSTRAHEPATIKOG BILIJARNOG TRAKTA

Kliniki najvaniji tumori ekstrahepatikog bilijarnog trakta su primarne epitelne neoplazme: adenomi une beike, karcinomi une beike i bilijarnih duktusa i Klatskinov tumor. Adenomi une beike su benigni epitelni tumori koji mogu da budu sesilni (na irokoj osnovi) i pedunkularni (visedi). Mogu maligno alterirati. Histoloki mogu da budu tubularni, papilarni i tubulopapilarni. ede se razvijaju kod ena, sa incidencom najedom u 7. deceniji ivota. Faktori rizika su holecistolitijaza i infektivni agensi. Morfoloki se ispoljavaju u dva oblika: infiltrativnom i vegetativnom. edi je infiltrativni karcinom koji je skiroznog tipa. Vegetativni oblik moe da bude nekrotian, hemoragian odnosno ulcerozan. Najede je lokalizovan u fundusu i vratu une beike. Vedina karcinoma su adenokarcinomi, neki su papilarni a neki infiltrativni. Varijabilne su diferencijacije. 5% je skvamocelularnog tipa. Vedina se iri lokalno, u jetru. Udaljene metastaze su retkost. Karcinomi ekstrahepatinih bilijarnih duktusa su retki. Faktori rizika su holedohusna cista, ulcerozni kolitis i hronina infekcija. Obino su to adenokarcinomi. Klatskinov tumor nastaje u holedohusu. To je spororastudi tumor, izrazito sklerozan, pa lii na fibrozu. Histoloki to je skirozni tip adenokarcinoma. Retko daje udaljene metastaze. 29. Benigni tumori titaste lezde. Mogu biti : 1. Folikularni adenonom 2. Oksifilni adenoma Folikularni adenom - Javlja se 4 puta ede kod ena, najveda uestalost u 3 I 4. deceniji. Ovo je benigni tumor folikularnih delija. Veliina - solitarni nodus promera od 1-6 cm. Kliniki se ispoljava kao solitarno, bezbolno, vrsto uvedanje koje prominira iznad povrine lezde i lako se palpira, na preseku je braon-crvene boje. Histoloki imamo sitne, pravilne uniformne folikule, malo koloida u lumenu, pravilne folikularne delije, tamna jedra, fibrozna kapsula oko nodusa. Spolja ouvano tkivo lezde. Hormoni - normalne vrednosti, ne vezuje jod. Dg: postavlja se iskljuivo klinikim pregledom. Maligna alteracija je retka a tumor se hiruki odstranjuje. Oksifilni adenom - 3 puta je edi kod ena i to u 4. deceniji. Ovo je benigni tumor oksifilnih delija titaste lezde. Veliina - solitarni nodus, promera 1-6 cm. Na preseku homogen, jasno ogranien, braon-crvene boje, a kapsula sivobeliasta i glatka. Sa spoljanje strane koloidna cistina struma ili normalno tkivo. Histoloki - folikuli i solidna polja graena od oksifilnih delija, oksifilne velike nepravilne sa tamnim jedirma, obilna citoplazma koja je izrazito eozinofilna, zbog mnotva mitohondrija, fibrozna kapsula oko nodusa, nepromenjeno okolno tkivo. Hormoni - normalan nivo

102

hormona. Moguda je maligna alteracija i prelaz u oksifilni karcinom. esto se naslanjaju na zidove krvnih sudova u nodusu. 30. Karcinomi titaste lezde Podela prema poreklu: a) od folikularnih delija - papilarni, folikularni, anaplastiki b) od C delija - medularni karcinom Podela prema stepenu agresivnosti: 1. dobro diferentovani - papilarni i folikularni karcinom titaste lezde 2. srednje diferentovan - medularni karcinom titne lezde 3. slabo diferentovani - anaplastini karcinom titne lezde Papilarni karcinom - 4 puta se ede javlja kod ena u 3. deceniji. Ovo je maligni tumor folikularnih delija, 70-80%. Veliina: okultni - 1-5 cm, intratiroidni do 4 cm, ekstratiroidni preko 4 cm. Oblici: solitarni ili multicentrini tumor. Histoloki - papile, hipohromna jedra, peana tela. Podtipovi: papilarni, folikularni, solidni, visoke delije. Limfogeno metastazira i prognoza mu je odlina. Folikularni karcinom - 3 puta ede se javlja kod ena, 10-20%, najveda uestalost u 4.deceniji. Ovo je maligni tumor folikularnih delija veliine od 1-5cm. Moe biti solitaran nodus ili difuzni tumor. Histoloki - sitni folikuli, pravilne folikularne delije, tamna jedra, invazija capsule, tumorske tromboze u krvnim sudovima capsule. Podtipovi: dobro, srednje i slabo diferentovani. Metastazira hematogeno u pluda, jetru, kosti, a prognoza mu je odlina. Histoloki podtip papilarnog karcinoma - Oksifilni karcinom 3 puta ede kod ena u 4. deceniji. Ovo je maligni tumor oksifilnih delija titaste lezde, veliine 1-10cm, oblika solitarnog nodusa ili difuznog infiltrativnog tumora. Histoloki solidna polja, folikuli ili papile graene od velikih poligonalnih oksifilnih delija sa tamnim jedrima, invazija capsule, invazija krvnih sudova capsule, infiltracija okoline. Metastazira limfogeno i hematogeno u pluda, jetru i kosti. Prognoza: 5. godina preivi 75% bolesnika. Anaplastini karcinom - identina uestalost kod oba pola i to u 7. deceniji ivota. Ovo je maligni tumor folikularnih delija titne lezde, veliine od 3-10cm, nepravilan je i na vratu brzo raste. Histoloki - dinovske, anaplastine, poligonalne i vretenaste, hiperhromatine delije, mnotvo mitoza, invazija krvnih sudova i vaskularne tromboze, nekroza. Podtipovi: papilarni, vretanasti, osteoklastini. Metastaziraju limfogeno i hematogeno invadirajudi u okoline. Prognoza mu je loa, smrt posle est meseci. Medularni karcinom - sporadina forma, javlja se dva puta ede kod ena u 5. deceniji ivota, a familijarna forma se javlja kod oba pola u 2. deceniji. Ovo je maligni tumor C-delija titne lezde. Veliina: sporadina forma 2-5 cm, a familijarna 1-3cm. Sporadina forma ima oblik solitarnog tumora, a familijarna multiplog. Histoloki - plae graene od malih okruglih, pravilnih delija sa eozinofilnom citoplazmom i tamnim jedrima, amiloid u stromi oko grupe malignih delija. Podtipovi: klasini oblik sa amiloidom u stromi, glandularni oblik, vretenasta, papilarna i anaplastika varijanta. Metastazira limfogeno i hematogeno. Prognoza: sporadii u 5 godina preivi 50 -70%, a familijara forma u 5 godina preivi 30-40%. 31. Tumori endokrinog pankreasa Insulinom - Porekla delija endokrinog pankreasa, oblika solitarnog nodusa 70%, multipli 10 % i maligni 10%. Solitarni - benigni, veliine 1-5cm, crvene boje, inkapsuliran, javlja se u 20-50 godini, identina uestalost kod oba pola. Histoloki - vaskularni prostori i kapilarni krvni sudovi sa okruglim plavim, tamnim jedrima i eozinofilnom citoplazmom sa granuloma, javlja se fibroza, mitoze su retke. Hormoni: hiperinsulinizam (usled difuzne hiperplazije Langerhansovih ostrvaca) i hipoglikemija. Maligni - javlja se u 30-50 godini ivota, kod oba pola 10%, veliine 1-3cm, sivo-beliaste boje, meke konzistencije sa poljima nekroze i krvarenjima. Ovo je nepravilan tumor, nejasno ogranien od okoline. Histoloki - nepravilne poligonalne eozinofilne delije, mitoze, infiltracija capsule krvnih sudova - tromboza, postoji delijski pleomorfizam. Metastazira hematogeno i limfogeno. Hormoni: hiperinsulinizam i hipoglikemija. Prognoza: 5 godina preivi 60% bolesnika. Glukagonom - poreklo delija pankreasa, redak tumor, ima identinu makro i mikro strukturu kao insulinom. Hormoni: glukagon - hiperglikemija, stomatitis, anemija. 103

Gastrinom - javlja se u 15-25 godini, kod oba pola, 60% maligno, porekla je G delije - ektopine i lue gastrin, veliine 110cm, 80% zahvataju eludac, a 20% duodenum. Maligni gastrinom je vedi od 10cm. Solitaran je tumor, braon-crvene boje, meke konzistencije, nejasno ogranien od okoline. esta su krvarenja i nekroze u tumoru. Histoloki poligonalne, svelte delije, eozinofilne citoplazme, maligno-mnogo mitoza. Metastaziranje: maligni-limfogeno (limfne lezde oko pankreasa i du aorte) i hemtogeno u jetra, pluda i kosti. Hormoni: hipergastrinemija. Prognoza: maligni, 5 godina preivi 60% bolesnika. Zollinger-Ellison sindrom - gastrinom u pankreasu, ulceracije u GIT-u. Gastrinom - hipersekrecija gastrina, hiperplazija parijetalnih delija u elucu, hipersekrecija HCL, multiple peptike ulceracije u gornjim partijama GIT-a.

31. TUMORI ENDOKRINOG PANKREASA

Mogu biti hormonski aktivni ili afunkcionalni. Nastaju od delija Langerhansovih ostrvaca i to: od B delija insulinom od A delija glukagonom G delija gastrinom.

A. Insulinom
Tumor B delija pankreasa. Dovodi do hiperinsulinizma i hipoglikemije. Solitarni insulinom (u 70% sluajeva) javlja se od 20. do 50.god. ivota sa istom uestalodu kod oba pola obino se nalazi ispod kapsule u telu i repu pankreasa Makroskopski: tumor je promera 5cm,braon crvene boje.Od okolnog tkiva pankreasa odvojen nenom vezivnom kapsulom.Meke je konzistencije,homogene grae. Histoloki: tumor graen od grupa,traka i solidnih polja, sastavljenih od svetlih,poligonalnih delija sa okruglim,pravilnim,tamnim i centralno postavljenim jedrima. Elektronsko mikroskopski: u citoplazmi sekretorne granule karakteristine za B delije endokrinog pankreasa. U tumoru prisutna fibroza oko grupa tumorskih delija i degenerativne promene(hijalina degeneracija se vidi kao acelularna,homogena,eozinofilna polja izmeu tumorskih delija.Ova degeneracija se nalazi ako tumor traje due od 3 godine.) Multipli insulinom (u 10% sluajeva) obicno u okviru MEN tip I. iste mikroskopske i histoloke karakteristike kao kod solitarnog insulinoma.(razlika: nalazi se nekoliko pojedinanih tumora) Maligni insulinom (u 10% sluajeva) karakterie se brzim rastom i promerom vedim od 3cm. uvek primarni maligni tumor pankreasa ne nastaje malignom alteracijom benignog insulinoma. Makroskopski: nejasno ogranieni tumor,sivobeliaste boje,neravnomerne konzistencije sa poljima nekroze i krvavljenja. Histoloki: graen od velikih,nepravilnih,poligonalnih delija sa velikim, hiperhromatinim jedrima.Delijski polimorfizam izraen.Dosta patolokih mitoza.

104

Maligne delije se nalaze u krvnim sudovima tumora,raslojavaju kapsulu i stvaraju tumorske tromboze u kr.sudovima kapsule. Jedini sigurni dokaz malignog insulinoma su prisutne metastaze u limfnim lezdama oko pankreasa u omentumu ili bilo gde u organizmu.Hematogene metastaze u jetri,bubrezima i kostima.

B. Glukagonom
Tumor A delija pankreasa koji stvara glukagon. Lokalizacija,mikroskopski izgled i histoloka struktura ista kao kod insulinoma. Hipersekrecija glukagona dovodi do pojave anemije,stomatitisa i hiperglikemije.

C. Gastrinom
Tumor G delija koje lue gastrin. G delije u normalnom pankreasu nisu jasno definisane.Obino rasute u elucu i duodenumu. Javlja se kod dece i mladih osoba,sa istom uestalodu kod oba pola. U 80% sluajeva se nalazi u pankreasu, a u 20 % u zidu duodenuma. Makroskopski: pojedinani tumor ,promera 110cm,meke konzistencije, braon crvene boje,nejasno ogranien od okolnog tkiva pankreasa.esta su krvavljenja i nekroze u tumoru. Histoloki: tumor graen od poligonalnih svetlih delija sa centralno postavljenim tamnim jedrima.Plae malignih delija se naslanjaju na vaskularne prostore. U 60% sluajeva su gastrinomi maligni tumori. Maligni gastrinom Makroskopski: vedeg promera od 10cm, sivobeliaste boje,meke konzistencije.Prisutna polja nekroze i krvavljenja.Infiltrie okolno tkivo pankreasa. Histoloki: vide se nepravilne,poligonalne delije sa velikim hiperhromatinim jedrima i dosta patolokih mitoza.Postoji invazija krvnih sudova tumora,kapsule i okolnog tkiva. Brzo raste. Daje metastaze u limfne lezde oko pankreasa i du aorte.Hematogene metastaze u jetri,pludima i kostima.Jedini sigurni dokaz maligniteta je prisustvo metastaza. ColingerElisonov sindrom: ini gastrinom u pankreasu, hipersekrecija gastrina, hiperplazija parijetalnih delija eluca i ponovljene uporne,atipine, peptike ulceracije u gornjim partijama dig.trakta. Uzrok: u 60% sluajeva je maligni gastrinom, u 30% sluajeva benigni gastrinom, u 10% sluajeva hiperplazija ostrvaca. Dolazi do hipersekrecije gastrina.Povedava se konc.gastrina u serumu.Gastrin dovodi do hiperplazije parijetalnih delija eluca i hipersekrecije eludane kiseline.Zbog hiperaciditeta dolazi do multipnih ulceracija na tipinim i atipinim mestima u elucu i duodenumu.Ako se posle hirurke intervencije, ne odstrani tumor pankreasa, nastaju recidivi na anastomozama i nove ponovljene ulceracije.

105

32. Multipla endokrina neoplazija tip I i II Sindromi koji nastaju usled neoplastinih promena u najmanje dve endokrine lezde. Ovo su familijarna oboljenja koja se nasleuju autozomno - dominanto i postoje genetski determinisane lezije kao i kompletni oblici kod mladih osoba. Promene koje se javljaju u endokrinim lezdama su: hipertrofija, hiperplazija, benigni kao i maligni tumori. Sve promene su hormonski aktivne. Moe biti: 1. Multipla endokrina adenomatoza tip I - Wernerov sindrom 2. Multipla endokrina adenomatoza tip IIa i tip IIb MEN TIP I - Wernerov sy - familijarno oboljenje, mutacija na 11. genu, promene na lezdi su hiperplazija, adenom, karcinom. Hipofiza: adenom prednjeg renja koji prominira iznad turskog sedla i dovodi do bilateralne hemianopsije usled pritiska na optiku hijazmu - javlja se akromegalija, povedan intrakranijalni pritisak kao i glavobolje. Paratireoidne lezde - hiperplazija, endokrini pancreas - hiperplazija, adenoma, karcinom ostrvaca, kora nadbubrega - hiperplazija, adenom, karcinom. MEN TIP Iia - familijarno oboljenje, genetski determinisano mutacijom 10 gena i nasleuje se autozomno dominantno, promenjene su endokrine lezde. titasta - javlja se medularni karcinom - amilod, mlade osobe boluju. Ovo je multipli tumor koji ima identinu histoloku strukturu kod sporadinih oblika, prognoza mu je nepovoljna. Nadbubreg feohromocitom, mlade osobe boluju, ovo je solitarni tumor u meduli nadbubrega i izaziva hipertenziju. Paratireoidna lezda - hiperplazija i adenoma. MEN TIP IIb I III - Sippleov sy - familijarno oboljenje, genetski determinisano. Promenjene su endokrine lezde i to: titasta - medularni karcinom, oboljevaju mlade osobe, obostrani multipli tumor i prognoza je nepovoljna. Nadbubreg feohromocitom, oboljevaju mlade osobe, postoji solitarni nodus u meduli i izaziva hipertenziju. Mukokutani neurinomi - neurinomi u koi, GIT-u i u respiratornom traktu. Marfanoidni habitus - gracilna graa, raslojavanje medije aorte. 33. Tumori kore nadbubrezne lezde Epitelni tumori: Beningi adenom (varijanta - adenom leydig delija, onkocitom) Maligni - adenokarcinom, karcinosarkom, sarkomatoidni karcinom Mezenhimni tumori: Benigni - hemangiom, lipom, mijelolipom, lejomiom, ksantofibrom, adenomatoidni tumor. Maligni - angiosarkom, lejomiosarkom. Hematopoezni tumori: Castlemanova bolest, limfom Adenom - najede primarni adrenalni tumori, retko premauju 5 cm odnosno 50gr za razliku od karcinoma. Makroskopski - jasno inkapsulirani tumor, na preseku ute boje i homogene grae. Uglavnom hormonski aktivni i pradeni atrofijom ispilateralne kore i kontralateralne lezde. Klasifikacija prema tipu delija: adenom glomeruloza delija (kliniki Konov sindrom), adenom svetlih delija (kliniki Kuingov sindrom), adenom kompaktnih delija (adrenogenitalni sindrom), meoviti adenom. Imunohistohemija: citokeratin i vimentin Karcinom kore nadbubrene lezde - edi je kod ena i to u 1. i 5. deceniji, veliine od 6cm i od 100gr. Kod dece je ede funkcionalan, a kod odraslih je praden kompresijom. Funkcionalni i afunkcionalni se ne mogu razliko vati histoloki i mikroskopski. Makroskopski - na izgled inkapsuliran, heterogene grae, vide se polja nekroze kao i krvarenja i cistine degeneracije krenog taloenja. Histoloki - trabelularni rast, alveole okruene vezivnom stromom ili solidna polja. Delije su pleomorfne sa svetlom vakuolizovanom ili tamnijom kompaktnom citoplazmom i krupnim vezikularnim jedrom. Mitoze su este uglavnom aberantne, dinovske delije se vide, postoji i invazija kapsule i venskih sudova kapsule. Metastazira hematogeno (donja uplja vena pa u srce).

106

34. Tumori sri nabubrene lezde Neuroendokrini tumori: feohromocitom benigni i maligni Neuralni tumori: Benigni - vanom, ganglioneurom Maligni - neuroblastom, ganglioneuroblastom, maligni tumor omotaa perifernog nerva ( MPNST) Maligni melanoma Meoviti tumori Feohromocitom - porekla hromafilnih delija sri nadbubrene lezde, redak tumor, u 3. i 5. deceniji ede desno (vie medularnog tkiva), 10% multipli bilateralni, veliine od nekoliko do 100 gr, oko 4 kg najvie. Makroskopski - ogranien fibroznom kapsulom ili nadbubrenim kortikalnim tkivom, vezivne pregrade su bogato vaskularizovane i imaju lobuliran izgled. Na preseku su heterogene grae, polja sivkasto-ruiaste i mrke boje, postoje ognjita nekroze i krvarenja. Histoloki - delije se reaju u krupne trabekule ispresecane sinusoidima tankih zidova ili grade male vakuole okruene vaskularnom stromom. Feohromocitomi poligonalni ili fuziformni, jedarni i citoplazmatski pelomorfizam, postoje i pseudojedarne inkluzije. Postoje 2 forme: sporadina i familijarna um MEN IIa I IIb, neurofibromatoza (Von Recklinghausenova bolest), tbc skleroza, von Hippel-Lindauova bolest, Sturge-Weberov sindrom. Feohromocitom=intraadrenalni paraganglion u 70-90 % Ekstraadrenalni: 1. Tumor Zuckerkandlovog organa u predelu bifurkacije aorte ili odvajanja a.mesenterice inf. U 10-20% 2. Intraokularno, paravertebralno, u zidu mokradne beike, u parasimpatikim paraganglijama (gnezda delija okruena vaskularnom stromom) (karotidno, vagalno i jugulotimpanino telo) - 5% Dg i leenje: pouzdan kriterijum je davanja metastaza, a lei se hiruki, a pre toga moe i adrenergikim blokatorima. Neuroblastom - najedi extrakranijalni solidni tumor dejeg doba, 15% smrti od maligniteta u dejem dobu. Primarno mesto nastanka je nadbubrena lezda, a moze i u tkivo u okolini, retroperitonealni prostor, torakalne simpatike ganglije i vrat. Makroskopski - nepotpuno, inkapsuliran mulitlolobularan, meke i trone konzistencije, esto hemoragian, nekrotian i proet kalcifikacijama. Histoloki - bogato vaskularizovana stroma sa neravnomerno rasporeenim delijama oskudne citoplazme i hiperhromatinog jedra. Homer-Wrightove rozete (tumorske delije poreane radijalno oko centralnjog polja sa fibrilarnim matrixom tj. nervnim izdancima delija) i pseudorozete (tumorske delije oko krvnih sudova). Metastazira lifmogeno i hematogeno, najede u kosti (lobanja i orbita sa egzoftalmusom - Hutchinsonov sindrom), limfni vorovi , pluda i jetra (Pepperov sindrom). 35. Ginekomastija i karcinom muke dojke Ginekomastija - Povedanje muke dojke pod dejstvom estrogena. Ovo je fizioloka pojava u pubertetu. Patoloka promena insuficijencija jetre, digitalis, tumori koji stvaraju estrogen, veliine 1-3cm. Loptastog oblika ogranien od okoline, homogen. Makroskopski - palpira se tumor, nejasno ogranien od okoline, vrste konzistencije (analog fibrocistinoj promeni dojke kod ene). Regresija posle puberteta zbog povedane kolicine mukih polnih hormona. Histoloki - proireni kanali dojke, umnoavanje vezivnog tkiva, oko kanala nema acinusa. Kod ciste epitel je aplatiran, a kod proliferativne promene kockast ili stubiast u nekoliko redova. Prognoza mu je odlina, ne alterie maligno. Karcinom muke dojke - javlja se kod mukaraca 30-60 god,redak tumor, porekla mukog kanala dojke, veliine 25cm, oblika sivo-beliasnog, vrsti infiltrativan tumor. Makroskopski - nejasno ogranien, vrst, nepokretan, fiksiran za okolna tkiva. Histoloki - plae delija koje su hiperhromatine, pleomorfne delije, mnogo mitoza, acelularna hijalinska stroma. Metastazira limfogeno i hematogeno (jetra, pluda, kosti i nadbubrene lezde). Loa mu je prognoza, 5 godina od postavljanja dg preivi 50%, visok stepen maligniteta. 36. Benigni tumori dojke Mogu biti: 1. benigni - epitelni tumori: intraduktalni papilom, adenoma bradavice, adenoma 2. benigno meoviti: vezivno-tkivni i epitelni: fibroadenom, filodni tumor

107

Benigni epitelni tumori dojke nastaju proliferacijom epitela kanala i kanalida dojke ili umnoavanjem lezdanih struktura dojke. Benigno meoviti vezivno-tkivni i epitelni tumori dojke nastaju proliferacijom epitela I fibrovaskularne strome, vrdi su od epitelnih. Intraduktalni papilom dojke - ene 30-50 god, ovo je benigni tumor velikog kanala dojke, veliine 0.2-1cm ispod bradavice, ovo je solitarni tumor. Makroskopski - gladak, mekan, plaviaste boje, palpabilan sa krvarenjem iz bradavice. Histoloki - papile, fibrovaskularna stroma, ouvana bazalna membrana, dva reda delija, prvi mioepitelne, a drugi kockaste epitelne. Prognoza: nema sklonosti ka malignitetu. Adenom bradavice - ene 4. decenija ivota, ovo je benigni tumor velikog kanala dojke, veliine 1 -3cm, jasno je ogranien u kanalu ispod bradavice. Histoloki - lezdane strukture dojke bez izvodnih kanala, stroma oskudna. Prognoza: nema sklonost ka malignoj alteraciji. Adenom dojke - ene u 4. deceniji, poreklo je od acinusa i izvodnih kanala dojke, veliine 0.5-4cm. Solitaran tumor i mekan, na preseku zudkasto-crven i homogen. Histoloki - tubulusi dojke, obloeni jednim redom kockastih delija, nema izvodnih kanala. Prognoza: ne alterie maligno. Ako se pojavi u periodu laktacije to je laktirajudi adenom, a kod kojeg su delije velike sa puno lipidnog sadraja, jer uestvuju u sekreciji mleka. Fibroadenom dojke - boluju mlae ene u 3. deceniji veliine 1-10cm. Makroskopski - okrugao, vrst, sivo-beliast, jasno ogranien sa fibroznom kapsulom. Histoloki - lezdane formacije obloene kockastim epitelom (eozinofilna citoplazma i tamna jedra) izraena fibroza oko kanala. Proliferie epitel i stroma. U zavisnosti od proliferacije strome postoje: perikanalikularni - usklaena proliferacija pa se vide okrugli kanali i lezde okruene vezivnim tkivom i intrakanalikularni - izraena proliferacija vezivnog tkiva, postoje lezdane formacije iji su lumeni nepravilni i lie na pukotine obloene pravilnim delijama. Prognoza: ne alterie maligno. Filodni tumor-Mullerov tumor - ene u 5. deceniji, ovo je meoviti fibroepitelni tumor gde proliferiu epitel i stroma, veliine 10-15cm. Tumor je u centralnom delu dojke i brzo raste zahvatajudi kou i egzulcerie. Histoloki edematozno, umnoeno lobularno vezivno tkivo sa hiperhromatinim delijama i mnotvo mitoza. Umnoen epitel kanala (hiperplazija). este nekroze, stroma je hipercelularna. Mitoze odluuju ponasanje tumora. Metastaziranje: 15% sluajeva maligno, hematogeno irenje (preko 9 mitoza u vidnom polju). Prognoza: benigni dobra, a maligni loa. 37. Maligni tumori dojke Mogu biti: Neinvazivni - proliferacija epitela sa malignim karakteristikama: intraduktalni karcinom dojke, intraduktalni papilarni karcinom dojke, lobularni in situ karcinom Invazivni - invazivni duktalni karcinom dojke, medularni, mucinozni, papilarni, tubularni i lobularni karcinom dojke. Posle karcinoma pluda najedi uzrok smrti od malignih tumora (20%). Javljaju se od 20 godine pa uestalost raste do menopauze, a posle opada. Oko 90% nastaje od duktalnog epitela, a oko 10 % od acinusa dojke. Postoji genetska predispozicija 5-10%. Intraduktalni karcinom dojke-COMEDO CARCINOM - ene 50-60 god, 25% karcinoma dojke, porekla malignog tumora velikih i srednjih kanala, veliine 3-6cm u centralnom delu dojke. Nepravilnog oblika ,sivo-beliast, vrst tumor. Histoloki - BM ouvana, umnoene epitelne delije, nekroza u centru lumena, umeren broj mitoza. Prognoza: Ne infiltrie okolinu, ne metastazira. Intraduktalni papilarni karcinom dojke - ene 40-60 god, porekla epitela srednjih I malih kanala dojke, veliine do 3cm, nejasno ogranien tumor, meke konzistencije. Histoloki - papilarne formacije, ouvana BM, nepravilne hiperhromatine maligne delije, umeren broj mitoza. Prognoza: ne infiltrie okolinu, ne metastazira. Lobularni karcinom IN SITU - ene 40-60 god, redak tumor porekla epitela acinusa I terminalnih duktusa, veliine 12cm obostrano, nejasno ogranien sivo-beliast, mek tumor. Histoloki - umnoen epitel acinusa, ispunjeno vise od pola lumena, delijski pleomorfizam, umeren broj mitoza. Prognoza: mogud prelazak u invazivni karcinom. Invazivni duktalni karcinom dojke - ene 30-75 god, 80% karcinoma, porekla epitela duktusa veliine 1-5 cm i daje produetke. Sivo-beliast, nejasno ogranien, vrst tumor. Histoloki - plae okruglih i poligonalnih delija, dosta mitoza, delijski pleomorfizam, naglaena vezivna stroma oko tumorskih delija. Daje metastaze limfogeno I hematogeno. Prognoza: nepovoljna, zavisi od stepena i gradusa i teko se otklanja. Medularni karcinom dojke ene 45-60god, 2% karcinoma, porekla epitela duktusa dojke, veliine 1-10 cm. Oblik mu je nepravilan, nejasnjo ogranien, mekan tumor uto-crvene boje u centralnom delu dojke. Histoloki - plae velikih 108

poligonalnih, eozinofilnih, delija sa malo mitoza, oskudna vezivna stroma. Metastazira kasno limfogeno i retko hematogeno. Prognoza: povoljnija od duktalnog infiltrativnog. Mucinozni karcinom dojke ene 35-50 god, 1% karcinoma, porekla duktalnog epitela dojke, veliine 1-4 cm, zahvata bilo koji deo dojke, mekan je i nejasno ogranien, sluzav tumor. Histoloki - plae velikih poligonalnih, nepravilnih delija koje u citoplazmi i u okoloni imaju sluz, mitoze su retke. Metastazira kasno limfogeno i retko hematogeno. Prognoza je povoljnija od ostalih karcinoma. Papilarni karcinom dojke ene 30-50 god, redak, porekla epitela duktusa, veliine 1-4cm, nejasno je ogranien tumor, sivo-beliaste boje, meke konzistencije. Histoloki - papile obloene sa vie redova nepravilnih malignih delija, umeren broj mitoza. Metastazira limfogeno i hematogeno. Prognoza: povoljnija od duktalnog infiltrativnog karcinoma. Tubularni karcinom dojke ene 30-50 god, redak, poreklo duktusa dojke, veliine 1-3cm, sivo-beliast, mek tumor, nejasno ogranien. Histoloki - tubularne formacije obloene sa vie redova malignih delija, oskudna stroma. Metastazira limfogeno i hematogeno. Prognoza: povoljnija od duktalnog infiltrativnog karcinoma. Lobularni karcinom dojke ene 30-50 god, 5-10% karcinoma, porekla acinusa i terminalnog duktusa, veliine 1-3cm, 20% obostrano. Sivo-beliast, mekan, nejasno ogranien tumor. Histoloki - stine uniformne delije se reaju u nizove, pleomorfizam slabo izraen, mitoze retke. Metastazira kasnim limfogenim metastazama. Prognoza: povoljna Morbus Paget ene 6. decenija ivota, porekla duktalnog karcinoma izvodnih kanala koji se iri u epitel bradavice, veliine 3cm ispod bradavice, deformisana bradavica. Nepravilan oblik tumora, ragade na bradavici. Histoloki hiperhromatine, pleomorfne maligne delije u kanalu, Pedetove delije u epidermu koe. Lokalna infiltracija bez metastaza. Prognoza mu je dobra. Karakteristike karcinoma dojke: Infiltrativni rast, limfogena i hematogena diseminacija Infiltrativni rast - lokalizacija: spoljanji i gornji kvadrant 50%, centralni deo dojke 20%, ostali kvadranti po 10%. Infiltrativno destruktivni rast: masno tkivo, koa, miidi. Limfogena diseminacija: spoljanji i gornji kvadrant - limfne lezde aksile i vrata, spoljanji i donji kvadrant - limfne lezde aksile, centralni deo dojke - limfne lezde aksile, unutrasnji kvadranti -limfne lezde medijastinum. Hematogena diseminacija - operisane bolesnice. Metastaze daje u malom mozgu, pludima, kostima. Neoperisane bolesnice daje metastaze u pluda, jetru, kosti, stvara nadbubrene lezde, koa. Prognostiki faktori karcinoma dojke: stepenovanje tumora i gradiranje tumora. Stepenovanje tumora - klinika korelacija sa petogodinjim preivljavanjem: Stadijum I is-in situ karcinom sa odlinom prognozom Stadijum I-tumor do 2cm, nema metastaza, 80% Stadijum II-tumor do 5 cm i regionalne metastaze 65% Stadijum III-tumor veci od 5 cm i limfogene metastaze 40% Stadijum IV-tumor bilo koje velicine I hematogene metastaze 10% Gradiranje tumora-histolosko odredjivanje odnosa citoplazme I jedra maligne celije.( da li gradi tubule I broj mitoza) Gradus 1-3.

38. Tumori bubrega deijeg doba

Nefroblastom-Wilmsov tumor -primarni maligni tumor bubrega deijeg uzrasta-najedi deiji tumor bubrega -javlja se u period od 2-5 godine -povezan sa abnormalnostima WT1 i WT2 gena na hromozomu 11p13 - Makroskopski izgled velike, solitarne jasno ogranicene mase na jednom od polova bubrega -Mikroskopski homogena masa sa ognjitima hemoragije i nekroze. Sadri tri komponentne : blastemsku, stromalnu i epitelnu ponavlja embrionalni razvoj bubrega -tumor koji sadrzi sve tri komponente klasicni trifazni Wilmsov tumor

39. Tumori bubrega odraslog doba

I Benigni 1) Kortikalni adenom 109

-benigna varijanta karcinoma bubrenog parenhima - moe biti: svetlodelijski i bazofilni -sitni nodusi smeteni u korteksu i manji od 3 cm *Napomena: svaki adenoma vedi od 3 cm se smatra karcinomom bubrega Angiomiolipom - hamartomatozna lezija esta u bubrezima - tri komponente: krvni sudovi, miidno i masno tkivo II Maligni 1) Karcinom bubrenog parenhima Potie iz tubularnog epitela - Ima vie sinonima od kojih svi oznaavaju neku osobinu: - Hipernefrom- tendencija da se javi na gornjem polu bubrega i podseda na tumor nadbubrega - Carcinoma lucidocellulare-latinski naziv za prozrane i svelte delije koje ga ine - Adenokarcinom-tumor stvara pseudoglandularne tvorevine - Gravicov- po nauniku - -Karcinom bubrenih delija- prevod anglosaksonskog (renal cell carcinoma) - Nastaje u period 6-7 decenije i ede kod mukaraca - Spoljanji faktor koji utie na uestalost je puenje - Javlja se u sklopu Hipel-Lindauovog sindroma- abnormalnost VHL gena na 3. hromozomu - Makroskopski: okrugla, naizgled inkapsulirana unilateralna masa 3-15 cm prenika - Histoloki- udkast sa ognjitima razmekanja, nekorze i hemoragije, cistian izgled - *Tumorska permeacija je specifina karakteristika - Posjeduje markere za citokeratin i vimentin - Najede metastaze su u pludima i kostima - Usled produkcije hormona Paraneoplastini sindrom 2) Karcinom pijelona Karcinom prelaznog epitela tj. tranziocelularni karcinom -papilarna graa-izgled karfiola -manifestuje se mikroskopskom hematurijom Znaajna osobina- multicentrinost- pojava na vie mesta na urotelu 2)

40. Tumori donjih mokradnih puteva

Najvedi broj tumora mokradne beike je epitelnog porijekla, rjee su mezenhimalnog porijekla. I mnogo su edi maligni nego benigni tumori. Najedi tumor potie od urotela (prelaznog tipa epitela). Tranziocelularni tumori urotela- oni pokazuju sklonost ka recidivu i multicentrinost. Sklonost ka recidivu imaju kako benigni, tako i maligni tumori. U svakom od slededih recidiva, tumor pokazuje vedi stepen malignosti. Druga osobina je multicentrinost. esta je koincidencija vie tranziocelularnih tumora, zato je neophodno nakon otkrivanja tranziocelularnog tumora pregledati itav urinarni trakt. Faktori rizika su nitro boje i lakovi, ciklofosfamid, puenje, analgetici, pijenje kafe, istozomalne infekcije... Tranziocelularni karcinom- najedi tumor mokradne beike. Manifestuje se mikroskopskom hematurijom ili ponekad cistitisom. Prema nainu rasta moe biti papilarni ili rjee difuzan. Makroskopski papilarni karcinom ima izgled karfiola, a mikroskopski se vidi vezivnovaskularna razgranata peteljka sa preko 7 redova prelaznog epitela malignih osobina. A prema tome da li probija bazalnu membranu dijeli se na invazivni i neinvazivni. Neinvazivni ima dobru prognozu, ali se rijetko otkriva. Gradiranje maligniteta se vri od I do III stepena, gdje je I stepen dobro, a III slabo diferentovan. Planocelularni karcinom- nastaje u 5% sluajeva i to na bazi skvamozne metaplazije kod hroninih inflamatornih procesa. Raste infiltrativno. Adenokarcinomi- veoma rijetki i nastaju iz paraureteralnih i paraprostatikih lijezda.

110

Rasprostranjenost ( staging ) svih tumora mokradne beike vri se po Maralovim stadijumima. Prognoza karcinoma je dobra ako tumor nije preao B1 stadijum, a loa ako je preao B2 stadijum (zahvatio je dublje slojeve miida mokradne beike ili se proirio na okolno tkivo).

41.TUMORI UTERUSA
I Tumori endometrijuma a) Benigni- Endometrijalni polip- Sesilna masa koja prominira u upljinu uterusa. Moe biti solitaran ili multipli. Mikroskopski: pokriven ploastim epitelom, sa raznim tipovima hiperplazije endometrijuma u polipu, sa gustom i fibrotinom stromom. Reaguju na estrogene, ali ne i na progesteron i mogu biti uzronici abnormalnog krvarenja. b) Maligni- 1. Karcinom endometrijuma- najedi invazivni karcinom enskog genitalnog trakte, oji esto izaziva abnormalno krvarenje postmenopauzalno, usled ega se lako otkriva i lei u ranom stadijumu. Ima 2 morfoloka oblika: -endometrioidni, nastaje na bazi hiperplazije endometrijuma usled produene stimulacije estrogenom. Lie na normalni endometrijum i imaju egzofitni ili ulcerozni rast. Vri infiltraciju miometrijuma i moe da da metastaze vaskularno ili limfogeno. Ima 4 stadijuma gradacije: gradus 1- ogranien na telo materice, gradus 2- zahvaden i cervix, gradus 3- zahvadene strukture van uterusa,ali ne i van karlice, gradus 4- distalne metastaze. Drugi morfoloki oblik serozni- uglavnom je udruen sa atrofijom i formira sitne delijske grupe i papile. Visoko je agresivan i ne gradira se. 2. Maligni meani Mullerov tumor -ini ga kombinacija endometrijalnog adenokarcinoma i maligne strome koja se diferencira u raznim pravcima te se mogu zapaziti elementi miida, hrskavice, kosti... Manifestacija: abnormalno postmenopauzalno krvarenje II Tumori miometrijuma a) Leiomyoma uteri (fibroidi anglosaksovski) BENIGNI -Najedi tumor kod ena ( 25% ena u reproduktivnom periodu) -Osetljivi na estrogene i regrediraju posle menopauze -Morfologija: jasno ograniene, sivo bele mase, vrtloaste gradje glatkih miidnih delija; mogu se nadi u bilo kom sloju miometrijuma; zapaaju se arita fibroze, ishemijske nekroze i krvarenja u njima b) Leiomyosarcoma uteri -Obino nastaju de novo iz mezenhimskih delija miometrijuma i gotovo uvek su solitarni -Mogu da imaju infiltrativan ili polipoidan rast -Mekani su, nekrotini sa razliitim stepenima diferencijacije -Daju metastaze u u pluda, mozak i kosti

42. Tumori ovarijuma

*Podela: I Tumori epitela koji pokriva jajnike 1) Serozni 2) Mucinozni 3) Endometrioidni 4) Adenokarcinom svetlih delija 5) Brennerov tumor II Tumori germinativnih delija 1) Teratomi a) Zreli b) Monodermalni (specijalizovani) c) Nezreli 2) Disgermiom 3) Tumor umanane kese 4) Horiokarcinom III Tumori polnih traka i strome 1) Tumor granulosa- teka delija 2) Fibroma thecoma 111

IV Tumori nespecifinih ovarijalnih struktura 1) Androblastom (tumor Sertolli-Leydigovih delija) V Metastatski tumori ovarijuma 1) Krukenbergov tumor I Tumori epitela koji pokriva jajnike -Najedi su posle menopauze i klasifikovani su prema dominantnom obliku diferencijacije -Serozni i mucinozni mogu biti: benigni, borderline i maligni -Brenerovi su benigni -Endometrioidni i svetlodelijski su maligni -Tumorski marker: CA125 (nije specifian, porast u trudnodi, endometriozi...) 1) Serozni tumori -Najedi tumori jajnika, do 25% bilateralno -Makroskopski: veliine su do 40cm i imaju u sebi jednu ili vie cisti, glatkog zida ili sa papilarnim izratajima; vie papilarnih formacija maligni -Mikroskopski: oblae ga cilindrian epitel sa mnotvom cilija; to je maligniji to je veda stratifikacija i kompleksnost papilarnih formacija; mogu se uoiti psamozna telaca koja su znak bolje prognoze 2) Mucinozni tumori -Makroskopski: esto su multilokularni, sa reim papilarnim formacijama, ispunjeni seroznom tenodu; ree su bilateralni i ne nalaze se psamozna telaca u njima -Mikroskopski: cilindrian epitel sa apikalnim mucinom, bez cilija; progresijom u borderline i karcinom vidi se veda stratifikacija epitela, delijska atipija, papilarne formacije pa i polja nekroze *Pseudomyxoma peritonei-implantacija delija mucinoznog tumora u peritoneum, pradena proizvodnjom velike koliine mucina; mislilo se da je posledica rupture mucinoznog cistadenokarcinoma ovarijuma a ustvari su metastaze mucinozog adenokarcinoma GIT-a (apendiks) 3) Endometrioidni tumori -Mogu biti solidni ili cistini, esto su bilateralni i maligni 4) Adenokarcinom svetlih delija-samo nabrojati, izuzetno redak 5) Brennerov tumor- redak solidan tumor, obino unilateralan; sastoji se od obilne strome koja sadri gnezda epitela koji lii na epitel urotrakta; uglavnom su benigni II Tumori germinativnih delija 1) Teratomi-uglavnom kod mladih ena a)Zreli teratom- teratoma matrium -To su benigne neoplazme; nastaju ektodermalnom diferencijacijom totipotentnih germinativnih delija -Cistini su, unilateralni i obloeni epidermom koji je praden konim strukturama (dlake,lojne lezde) te se naziva i dermoidna cista; unutar zida se mogu nadi i arita kalcifikacije sa potpuno ili nepotpuno formiranim zubima b)Specijalizovan teratom-monodermalni -Graeni su u potpunosti od zrelog tkiva titne lezde koja moe da ispoljava hiperfunkciju i dovede do hipertireoidizma c) Nezreli teratom-teratoma immatrium- maligni -Obino se javlja kod mladih devojaka; gladak je, na preseku solidan sa poljima nekroze i krvarenja -Uoava se diferencijacija u pravcu sva 3 klicina lista -Gradus se odreuje po koliini nezrelog neuroepitela od 1 do 3 -Karakterie ga brz invazivan rast sa probijanjem kapsule i metastazama 2) Disgermiom=semiom testisa -Unilateralni, razliitih veliina; plae ili trake svetlih delija izmeu kojih je oskudna fibrozna stroma; svi su maligni, a 1/3 agresivna; radiosenzitivni su

112

3) Tumori umanane kese -Iz embrionalnog karcinoma koji se diferencira prema strukturama umanane kese; sadri mnogo -feta proteina i 1-antitripsina ; karakteristino je prisustvo struktura slinih glomerulu (iler-Duval telaca) 4) Horiokarcinom-identian gestacionom horiokarcinomu sa jakim i masivnim metastazama III Tumori polnih traka i strome 1) Tumori granuloza- teka delija -Unilateralni, mogu da proizvode veliku koliinu estrogena to moe izazvati prerani seksualni razvoj (naroito kod devojica) ili hiperplaziju endometrijuma, karcinom endometrijuma ili dojke 2) Fibroma-Thecoma -Graeni iz meavine fibroznih elemenata i teka delija -Mogu izazvati Mejdov sindrom: ascites+hidrotoraks+tumor IV Tumori nespecifinih ovarijalnih struktura 1) Androblastom (tumor Serotelli-Leydigovih delija) -Imitira testis u razvoju i moe izazvati maskulinizaciju pacijentkinje V Metastatski tumori Krukenbergov tumor -Bilateralna metastaza mucin produkujudih delija najede gastrinog porekla (u sutini iz GIT-a)

43.Tumori testisa -Najznaajniji uzrok tvrdog,bezbolnog,uvedanja testisa.Skoro svi su maligni.Bol tek pri nastanku krvarenja u tumoru ili razvoja epididimitisa. Tumori germinativnih delija- 60 % 1. Seminom-(=disgermiom kod ena) -Veliki mekan ,jasno ogranien,najede bez nekroze i krvarenja. -okruuje ih intaktna tunica albuginea. -grade ga krupne,svetle delije jasnih granica organizovane u plae ili gnezda odvojena vezivom. 2. Spermatocitni seminom -Druga varijanta semioma, izgraen od meavine krupnih intermedijarnih i malih delija.Sporije raste i ree daje metastaze. 3. Embrionalni karcinom -Manji je ,nejasno ogranien,invazivan sa fokusima krvarenja i nekroze. -Delije stvaraju glandularne , alvelarne i tubularbne formacije,epiteloidnog su izgleda,bazofilne citoplazme i i velikih jedara sa nukleolusima. 4. Tumor umanane kese -Dif. delija prema strukturama umanane kese.Prisustvo struktura koje lie na glomerule.(illa-Dovalova telaca) 5. Horiokarcinom-kao kod ena 6. Teratom -zreli i nezreli 7. Meoviti tumori -40 % kombinacija gore navedenih Tumori seksualnih ... i strome-Lajdigovih i Sertolijevih delija -Benigni,znaajni zbog produkcije androgena. 113

I.

II.

I. II. III.

Stadijumi: Ogranien na testis,epididimis ili semenu vrpcu Metastaze u retroperitonealnim limfnim vorovima ispd dijafragme Van retroperitonealni limfni vorovi iznad dijafragme.

44. Patologija apendiksa

Zapaljenja : Akutni apendicitis predstavlja najznaajniju promenu u apendiksu i uopte naede hiruko oboljenje abdomena. Javlja se najede kod mladih. Smatra se da je osnovni etioloki faktor opstrukcija lumena sa infekcijom bakterijama. Uzroci opstrukcije: 1. Hipetplazija lifoidnog tkiva 2. Fekoliti 3. Tumori 4. Paraziti. Mikroskopski: apendiks je proiren zbog edema i gnojnog eksudata. Hostoloki: promene odgovaraju akutnom, infektivnom tipu zapaljenja sa kriptitisom,kriptnim apcesima, manjim ili vedim erozijama i difuznom infiltracijom zida PMN. Limfoidno tkivo obino pokazuje hiperplaziju,a mogude je i identifikovati bakterije. Komplikacije: 1. Perforacija, 2. Difuzni peritonitis, 3. Lokalizovani peritonitis (periapendikularni infiltrat) Tumori : Karcinoid apendiks je najeda lokalizacija karcinoida u GiTu,re je o tumoru neuroendokrinih delija.Tumor je mali do 2 cm,nalazi se najede u distalnoj tredini apendiksa. Pokazuje sporu evoluciju sa relativno dobrom prognozom,izuzetno retko metastazira. Benigni epitelijalni tumori- histoloki odgovara tubularnim, tubo-papilarnim adenomima i hiperplastinim polipima. Mikroskopski: graa identina sa tumorima debelog creva. Karcinom- izuzetno retko kod osoba preko 50 god. Nastaje displazija-adenom-karcinom sekvencom. Kliniki se ispoljava kao apendicitis. Histoloki: odgovara tipovima karcinoma debelog creva. Limfom- u limfomima terminalnog ileuma i cekuma apendiks je redovno zahvaden. Mukocela- predstavlja dilataciju apendiksa zbog akumulacije mucinoznog sadrzaja u lumenu. Retenciona mukocela- benigna lezija.Lumen oblozen jednorednim netumoroznim epitelom ili granulacionim tkivom sa inovskim delijama tipa oko stranog tela. Tumorozna mukocela- zid apendiksa je dilatiran,istanjen i odlozen tubulovilusnim strukturama.Usled rupture yida apendiksa i implantacija tumorskih delija po okolnoj serozi i po udaljenim delovima peritoneuma stvara se mukus (pseudomiksom peritoneuma). Endometrioza- predstavlja implataciju endometrijalne sluznice u zid apendiksa. Histoloki: hemoragino ognjite sa endometrijalnim tipom zlezda i karakteristinom stromom.

45. Hodkinov Limfom (bolest)

Predstavlja grupu neoplazmi koja zapoinje u jednom ili grupi limfnih vorova i karakteristino se iri u anatomski susedne vorove. Razlikuje se od non-Hodkin limfoma po vie stvari: 1) Prisustvu gigantskih Rid-ternbergovih (Reed-Sternberg, RS) delija sa multilobularnim jedrom pomeanih sa reaktivnim nemalignim inflamatornim delijama. 2) Poprilino karakteristinih klinikih osobina za malignitete nodnog preznojavanja, svraba. 3) Jedinstvenom nainu irenja.

114

Postoji 5 podtipova HL, od toga su prva tri najedi: I) Nodularna skleroza; Najedi tip, 2/3 HL, uglavnom zapoinje u niim cervikalnim, supraklavikularnim i medijastinalnim limfnim vorovima. Pacijenti imaju 20-30 god. Karakterizuje se po prisustvu varijante RS delija lakunarnih deija (ime su dobile po pojavi da se citoplazma povlaci po fiksiranju formalinom pa se stie utisak da delija lei u praznom prostoru). Klasine RS delije su retke. II) Pomeane celularnosti; Najedi kod pacijenata starijih od 50 godina i ini 25% HL, uglavnom pogaa mukarce. Obilne RS delije, sa infiltratom od limfocita, eozinofila, plazma delija. U odnosu na druge tipove pacijenti sa ovim tipom HL se najede dijagnostifikuju u 3. i 4. stadijumu. III) Limfocitnog preovladavanja; 5% svih HL. Prisustvo kokiastih RS delija (jedro je multilobularno i nabubrelo, izgleda kokice) sa velikim brojem malih limfocita, dok je druge imune delije i klasine RS delije teko nadi. Uglavnom zapoinje u aksilarnim ili vratnim limfnim vorovima i povezan je sa odlinom prognozom. IV) Bogat limfocitima i V) deplecije limfocita. Stadijumi: I ukljuenost samo jedne grupe limfnih vorova (I) ili jednog ekstralimfatinog organa ili tkiva (Ie) II 2 ili vie grupa L. na istoj strani dijafragme (II) ili sa ukljuenodu susednih ekstralimfatinih tkiva (IIe) III limfni vorovi sa obe strane dijafragme (III), sa slezinom (IIIs), ukljuenodu susednih ekstralinfatinih organa (IIIe), ili oboje (IIIes) IV Multipli diseminovani fokusi u jednom ili vie ekstralimfatinih organa ili tkiva. Simptomi: limfadenopatija, groznica, svrab, gubitak vie od 10% telesne teine, hepatosplenomegalija.

46. Opsta patologija non-Hodkinovih limfoma

Limfomi su tumori koji stvaraju mase u limfnim ili drugim tkivima, dok su leukemije tumori koji primarni ukljuuju kotanu sr sa izlaskom tumorskih delija u cirkulaciju. Limofmi se mogu prelivati u perifernu krv i kreirati sliku leukemije, i obrnuto leukemije mogu infiltrovati limfne vorove i druga tkiva i davati kliniku sliku limfoma. Limfome delimo na Hodkinove i non-Hodkinove*. Zbog preplitanja u klinikoj prezentaciji jedini siguran nain za dijagnozu je biopsija. Non-Hodkinove limfome delimo na one koje potiu od B (80%), T (15-20%) i NK (retki) delija. Vedina tumora B delija je izvrila somatsku hipermutaciju i promenu klase, aktivnost koja je specifina za folikularne B delije i koja ih upravo dovodi u rizik za malignu alteraciju. Vedina mutacija ukljuuje translokaciju IG lokusa. Za razliku od Hodkina koji je uglavnom lokalizovan, NHL su u vreme dijagnoze uglavnom diseminovani, a samim tim stairanje nije toliko vano. Sve limfoidne neoplazme potiu od jedne transformisane delije i zato su monoklonalne. Kod B neoplazija uglavnom se opaa hipogamaglobulinemija, a veliki broj pacijenata ima i auto-antitela, to ukazuje na potpuni gubitak imune regulacije. Povedani rizici: imunodeficijencija, autoimunost, virusi (HIV i EBV naroito, HTLV-1, Kapoi sarkom HV), Helicobacter, zraenje i radijacija. *Po WHO klasifikaciji iz 2008 naputena je podela na HL i NHL, nego su 80 tipova limfoma podeljeni u 4 ire grupe.

47. Klasifikacija B delijskih non-Hodkin Limfoma

Who klasifikacija deli NHL B delijske limfome prema morfologiji, poreklu delija, klinikim osobinama i genotipu. 1.) Limfoblastne leukemije/limfomi prekursorskih B i T delija (poto B i T limfoblastni tumori imaju sline karakteristike, zajedno demo ih opisati): agresivni tumori, sastavljeni od nezrelih limfocita (limfoblasta), koji se najede sredu kod dece i mlaih odraslih osoba. Kao to se prekursori B delija razvijaju u kotanoj sri tako i pre-B limfoblastni tumori tu zapoinju, dok se pre-T limfoblastni tumori prvo prezentuju kao mase u timusu. Vrlo brzo progresuju u leukemijsku fazu, kada postaju akutne limfoblastne leukemije (ALL), i ine 80% dejih leukemija. Pre-B (85%) imaju peak oko 4te godine ivota, dok su pre-T (15%) najedi oko 15-20 godine. ALL su kliniki vrlo slini AML. Glavni patogenetski problem je blok u diferencijaciji, koji dovodi do nakupljanja nezrelih blasta u kotanoj sri, to suzbija njenu normalnu funkciju, to dovodi do klinikih simptoma (umor, anemija, trombocitopenija, krvarenje i petehije, bol u kostima, generalizovana limfadenopatija, hepato i splenomegalija, kao i CNS simptomi glavobolja, povradanje). Enzim terminalna deoksitransferaza, inae prisutna u normalnim pre-b i pre-T delijama, je prisutna u svim sluajevima. 115

2.) Limfom malih limfocita/hronina limfocitna leukemija(CLL): najeda leukemija odraslih, 30% svih leukemija. Ukoliko broj limfocita u perifernoj krvi prelazi 4000/mm3 postavlja se dijagnoza CLL, u suprotnom - limfom malih limfocita (small limphocytic lymphoma, SLL). Vidimo fokuse visoke mitotske aktivnosti (centre proliferacije), dok su mitoze na drugim mestima retke, a u krvi male limfocite sline zrelim. Neoplastini limfociti su krti i esto se raspadnu prilikom pripreme preparata, pa se dobijaju karakteristine mrljave delije. SLL/CLL potiu od zrelih B delija, najverovatnije od post-folikularnih (memorijskih). Pacijenti mogu da ive preko 10 godina, meutim s vremenom se povedava ansa za tranformaciju u agresivnije tumore (koji lie na difuzni tumor velikih B delija ili pro-limfocitnu leukemiju), i tada je srednje vreme preivljavanja manje od godinu dana. 3.) Folikularni limfom: 40% odraslih NHL, retko pre 20e godine. Normalno tkivo limfnog vora je potisnuto nodularnim proliferacijama (bezbolna limfadenopatija). Karakteristian po eksprimiranju BCL2 proteina koji inae nije prisutan u normalnim B delijama i slui za prevenciju apoptoze, zbog translokacije BCL2 gena pored gena za IgH. Iako je srednje vreme preivljavanja 7-9 godina neizleiv je, verovatno zbog ekspresije BCL2 gena koji ga titi od hemoterapije. U 50% sluajeva prelazi u difuzni tumor velikih B delija (opisan kasnije), to je vrlo zloslutna transformacija. 4.) Difuzni limfom velikih B delija: ini 40-50% limfoma odraslih, proseno sa 60 godina, meutim prisutan u svim populacijama. Delije podsedaju na centroblaste i imunoblaste, koji su u stvari antigenom aktivirani zreli B limfociti. Razlikujemo nekoliko podtipova. Kod jednog podtipa glavni krivac je EBV u miljeu imunodeficijencije/supresije, tako to prvo izaziva poliklonalnu B delijsku proliferaciju, a vremenom prelazi u monoklonalni limfom velikih B delija. Kapoi sarkom HV je povezan sa grupom tumora nazvanim primarni izlivni limfomi (primary effusion lymphoma), koji se nalaze u pleuri, peritoneumu i perikardijumu. Primedujemo brzo rastudu simptomatsku masu, najede u GITu i CNSu, mada se retko nalaze u jetri, slezini i kotanoj sri. Agresivni i potencijalno fatalni, sa agresivnom hemoterapijom izleenje se postie kod 2/3 pacijenata, od kojih 50% ostaju izleeni do kraja ivota. 5.) Limfomi Mantle delija: 5% NHL, od delija mantle zone, razlikujemo ih od CLL/SLL po odsustvu proliferacionih centara i prisustvu cyclina D1, iji gen i uestvuje u translokaciji na IgH lokus. Poto nije prisutna somatska hipermutacija zakljuujemo da su porekla naivnih B delija. Agresivni i neizleivi. 6.) Burkitov limfom: 30% dejih NHL, visoka mitotska aktivnost jedna od najbre rastudih humanih neoplazmi. Sa agresivnom hemoterapijom visoka stopa izleenja. 7.) Multipli mijelom i povezani poremedaji plazma delija: svi su klonovi 1 plazma delije, lue ceo ili parcijalni Ig. Najede kod starijih pacijenata. Poto se u serumu nalazi velika koliina Ig, takoe se nazivaju monoklonalne gamopatije, a Ig se naziva M komponenta. Iako je M komp specifina za malignitet B delija, moe biti i benigno prisutna kod starijih osoba. Ubedljivo najedi od ovih poremedaja je multipli mijelom, proliferacija neoplastilnih plazma delija u kotanoj sri, koja dovodi do multifokalniih litinih lezija (kima, rebra, lobanja najede). Najede lue IgG (2/3) i IgA (25%), u ostalim sluajevima sintetiu samo lake kapa i lambda lance, koji se izluuju urinom gde se nazivaju Bence-Jones proteini (izuzetno toksini za bubrege, zajedno sa Ig se taloe i stvaraju AL amiloid, a dalje u bubrenu insuficijenciju). Bolovi u kostima, patoloke frakture, hiperkalcijemija, anemija, infekcije ukazuju na MM. Lokalizovani plazmocitom solitarna skeletalna ili ekstraosealna lezija koja godinama uglavnom progredira u MM. Limfoplazmocitni limfom spororastudi, u vreme dijagnostifikovanja uglavnom zahvata vie limfnih vorova, kotanu sr i slezinu. Jedinstven je po tome to je M komponenta uglavnom IgM, a poto ima jednako tekih i lakih lanaca ne dolazi do Bence-Jonesove proteinurije. Zbog velike koliine IgM u serumu dovodi do sindroma hiperviskoznosti. Takoe nema skeletnih lezija.

116

48. Klasifikacije T i Nk delijskih non-Hodgkin limfoma

1.) T delijska prekursorka (limfoblastna) leukemija/limfom: vidi pitanje 47. 2.) Limfocitna leukemija velikih granularnih delija: T podvrsta, NK podvrsta. Karakterie je neobjanjivo, hronino, povedanje broja velikih granuliranih limfocita u perifernoj krvi. Uglavnom se sluajno otkriva, karakteriu je umerena splenomegalija i reumatoidni artritis. 3.) T delijska prolimfocitna leukemija 4.) Agresivna NK delijska leukemija: retka i vrlo agresivna, usko povezana sa EBV infekcijom. 5.) T delijska leukemija/limfom odraslih: HTLV-1 povezana, retka i izuzetno agresivna, litike lezije skeleta i hiperkalcijemija, lezije koe. Visoka smrtnost ved u prvoj godini. Potie od CD4 T limfocita, iji broj je povedan u perifernoj krvi. 6.) Angioimunoblastini T delijski limfom (AITL): porekla zrelih T delija i imunoblasta, takoe proliferacija dendritskih delija. Takoe EBV povezan. Hipergamaglobulinemija, AI antitela hemolitika anemija, R artritis itd. 7.) Anaplastini limfom velikih delija: negativni na EBV, potiu od T klona, osetljivi na zraenje. 8.) Enteropatski T delijski limfom i Hepatospleniki T delijski limfom: E. T. L uglavnom je posledica neleene celijakije, dok se H. T. L. Povezuje sa inflamatornom boledu creva i nastaje od gama-delta limfocita. 9.) Mycosis fungoides/Sezaryjev sindrom: ovo su koni T elijski limfomi, koji potiu od CD4+ limfocita koe. M.F uglavnom poinje kao osip (eritrodermatska faza), koja vremenom progredira kroz fazu plaka do tumorske faze. Histoloki vidimo infiltraciju dermisa i epidermisa neoplastinim T delijama. Sa progresijom bolesti ukljuuju se i L. vorovi i dolazi do visceralne diseminacije. Sezary sindrom je klinika varijanta M.F koju karakteriu tumorske (Sezarijeve) delije u krvi. Pacijenti sa eritrodermatskom fazom ive dugo, dok sa tumorskom fazom, visceralnom diseminacijom ili Sezarijevim sindromom ive 1-3 godine.

49. Neoplazme plazma delija

Tumori plazmocita, plazmocitne diskrazije, obino se prezentuju kao ograniene mase u kostima Svi ovi tumori potiu od klona B-delija, koji se diferencira u plazmocite. Oni lue kompletan ili dio imunoglobulina, stoga se u serumu nalazi prevelika koliina imunoglobulina, pa se nazivaju i monoklonske gamapatije, a taj imunoglobulin Mkomponenta (mada se ona nekad nalazi i kod zdravih osoba). Izazivaju simptome koji su povezani sa stvaranjem kompletnih monoklonalnih imunoglobulina ili dijelova imunoglobulina. Diskrazije plazma delija se mogu klasifikovati u: 1. Multipli mijelom 2. Lokalizovani plazmocitom (solitarni mijelom) 3. Limfoplazmocitni limfom 4. Bolest teskih lanaca 5. Primarna amiloidoza ili amiloidoza povezana sa imunocitima 6. Monoklonska gamapatija neodreenog znaaja Multipli mijelom najedi oblik malignih diskrazija plazmocita, koji se najede ispoljava kao multifokalna destrutivna kotana lezija koja zahvata cijeli skeletni sistem. Distribucija lezija je najeda na prljenovima, rebrima, kostima lobanje i karlici. Fibroblasti i makrofagi strome kotane sri proizvode IL-6, koji podrava proliferaciju neoplastinih plazmocita- mijelomskih delija. Mijelomske delije lue neke citokine (IL-1 , faktor tumorske nekroze) koji izazivaju resorpciju kosti, a stimuliu i stvaranje citokina RANK- liganda, koji izaziva aktivaciju osteoklasta. Plazmocitne lezije, izgledaju kao izbuene manje rupe, esto dovode do patolokih fraktura. Mikroskopski neoplastine delije mogu da lie na normalne plazmocite, ali ede imaju istaknuta 117

jedarca ili abnormalne citoplazmatske inkluzije koje sadrze imunoglobuline. Smatra se da kod mijeloma postoji translokacija koje zahvataju IgH lokus na hromozomu 14, tanije disregulacija ciklina D. Najede M komponente su IgG i Iga, rjee IgM, IgD i IgE, a nekad proizvode samo lake K i lance. Zbog male molekulske mase, laki lanci se izluuju urinom i nazivaju se Bens- Donsovi ( Bense- Jones) proteini. Prekomjernost lakih lanaca ima nepovoljne efekte na bubrege, sto esto dovodi do mijelomske nefroze. Proteinski cilindri sacinjeni od Bens- Donsovih proteina vidjljivi su u izvijuganim tubulima i sabirnim duktusima i oni toksino djeluju na epitelne delije koje postaju nekrotine ili atrofine. Javljaju se i metastatske kalcifikacije i hiperkalcemija, zbog resorpcije kosti. A esto i pijelonefritis, zbog osjetljivosti na bakterijske infekcije. Lokalizovani plazmocitom solitarne lezije koje se nalaze u skeletu i mekim tkivima. Skeletne lezije se javljaju na istim mjestima kao kod multiplog mijeloma, a ekstraosealne su najede u gornjem respiratornom traktu. Umjereno su poviseni M-proteini, a esto kasnije kod ovih bolesnika nastane pravi multipli mijelom. Limfoplazmocitni limfom indolentni limfom B delija, pa zbog toga kad se otkrije esto je ved zahvatio multiple limfne vorove, slezinu i kotanu sr. U infiltratu se mogu nadi limfociti, plazmociti i plazmocitoidni limfociti. Najede Mkomponente su IgM, za razliku od multiplog mijeloma. Zbog velike koliine IgM stvara se slika sindroma hiperviskoznosti, koji se naziva Valdenstremova makroglobulinemija. Taj sindom karakterisu: poremedaji vida neuroloki problemi krvarenje, zbog stvaranja kompeksa izmeu makroglobulina i faktora koagulacije krioglobulinemija, zbog percipitacije makroglobulina Sineza lakih i teskih lanaca je uravnotezena, pa nema Bens- Donsove proteinurije. Za razliku od multiplog mijeloma, nema ni litikih lezija skeleta. Bolest teskih lanaca- Plazmociti proizvode samo teke lance, najede IgA klase, pa zbog toga je posebno naklonjen limfnim tkivima u kojima se IgA normalno proizvodi, kao to su tanko crijevo i respiratorni trakt, a moze da prestavlja varijantu MALT limfoma. Rjei oblik bolesti tekog lanca IgG i ispoljava se kao difuzna limfadenopatija i splenomegalija. Primarna ili sa imunocitima povezana amiloidoza- monoklonska proliferacija plazmocita koji proizvode lake lance lei u osnovi ovog oblika amiloidoze. Depoziti amiloida se sastoje od djelimino razgraenih lanaca. Monoklonske gamopatije neodreenog znaaja (MGUS) otkrivene su kod osoba bez simptoma. M-protein se moze nadi kod malog procenta asimptomatskih zdravih osoba. MGUS bi se trebao smatrati jednim oblikom neoplazije. Imaju i istu hromozomsku translokaciju kao i multipli mijelom. Dijagnoza se postavlja tek kad se isljue ostale monoklonske gamapatije. Kod njih ima manje od 3g/dl monoklonskih proteina i nemaju BensDonsovu proteinuriju. Glavne kliniko-patoloke karakteristike: Bol u kostima , a dogaaju se i patoloke frakture Hiperkalcemija u slucaju fokalnih destrukcija Rekurentne infekcije bakterijama ( Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae i Escherichia coli) Sindrom hiperviskoznosti, zbog pretjerane proizvodnje mijelomskih proteina Insuficijencija bubrega, zbog toksinog djelovanja Bens-Donsovih proteina Amiloidoza, ali rjee Kod dijagnoze multiplog mijeloma, u vedini sluajeva, monoklonski imunoglobulini se mogu nadi u urinu i serumu. Kod manjeg broja bolesnika, monoklonski imunoglobulini se mogu nadi u plazmocitima i to su nesekretorni mijelomi. Multipli mijelom i limfoplazmacitni limfoma do sada nisu izlijeeni, a pacijenti u prosjeku zive izmedju 4-5 godina. 118

50. Patologija akutnih i hroninih leukemija

Leukemije su maligne neoplazme hematopoetskih stem delija i infiltriu kostnu sr. Ove izmjenjene delije izlaze u krv, gdje se mogu identifikovati u vedem broju. Ukoliko su promjene samo u kotanoj sri, bez povedanog broja elemenata u periferiji, onda je to aleukemina leukemija. Po toku se leukemije dijele na akutne i hronine. Akutne leukemije mogu biti: akutne limfoblastne leukemije (ALL) akutne mijeloidne leukemije (AML) Glavni patogenetski problem kod akutne leukemije je prekid diferencijacije, zbog nakupljanja nezrelih leukemijskih blasta u kotanoj sri. Oni suprimiraju funkciju normalne hematopoetske matine delije fizikim potiskivanjem, to na kraju dovodi do insuficijencije kostne sri. Supresija normalne hematopoeze ima za posljedicu anemiju i trombocitopeniju. Klinike karakteristike akutnih leukemija su: nagao poetak (u roku od 3 mjeseca od poetka simptoma); zbog depresije normalne funkcije: umor, poviena temperatura, bolovi u kostima; hepatosplenomegalija; limfadenopatija; glavobolje; povradanja; paralize perifernih nerava. Dijagnoza se postavlja nalazom blasti u perifernoj krvi i kotanoj sri. U ALL blasti ine vie od etvrtine kotane sri, a jedra limfoblasta imaju grub, zgrudvan hromatin i jedno ili dva jedarceta. U AML mijeloblasti imaju njeniji hromatin i obilniju citoplazmu u kojoj se mogu vidjeti granule. ALL Vedina bolesnika sa limfoblastnom leukemijom ima nenasumine abnormalnosti kariotipa. U tumorima pre-B- delija najeda hiperdiploidija udruena sa translokacijom t(12, 21) koja zahvata gene TEL1 i AML1. Kod vedine tumora pre-Tdelija postoje takaste mutacije NOT-CH1, zato je kod nekih bolesnika zahvadena kostna sr, dok timus nije. Prognoza bolja za djecu od 2 do 10 godina, ona u vedini sluajeva budu izlijeena, dok odrasle grupe bolesnika prolaze loije. Razlikuju se i tri delijske varijante u ovoj leukemiji: L1 (male, imaju fini hromatin, nejasne nukleoluse), L2 (umjerene veliine, retikulirani hromatin, nepravilna jedra, mali broj jedaraca), L3 (velike, 2-5 nukleolusa, grub retikuliran hromatin). AML Pogaa najede starije od 50 godina. Kliniki znaci i simptomi su veoma slini onima kod ALL, a posljedica su takoe insuficijencije kostne sri. Jedino to su kodnje splenomegalija i limfadenopatija manje izraene nego kod ALL. Smatra se da do nje dolazi zbog translokacija t(15,17) u akutnoj promijelocitnoj leukemiji. Ona izaziva fuziju gena za receptor za retinoinu kiselinu (RARA), na hromozomu 17 sa genom PML na hromozomu 15, to blokira mijeloidnu diferencijaciju u promijelocitnom stadijumu. Bolesnici se tretiruju retinoinom kiselinom sa hemioterapeuticima, zbog ega neoplastini promijelociti sazrijevaju u neutrofile, koji umiru, pa je prognoza vrlo dobra. Mijeloidni blasti ine vie od petine celularnosti kostne sri. Mijeloblasti imaju njean hromatin, 3-5 nukleolusa, sitne granule, kao i upadljive crvene tapide Auerovi tapidi (otkrivaju se pomodu enzima mijeloperoksidaze).Vedina eksprimira antigene kao CD13, CD14, CD15, dok je CD33 zajedniki i za ALL i AML. Zavisno od hromozomskih aberacija, da li je prije javljanja postojao mijelodispastini sindom, da li su korideni lijekovi, zavisi i prognoza. esto se transplantira kotana sr. Hronine leukemije su: Hronina mijeloidna leukemija (CML) Hronina limfocitna leukemija (CLL) CLL Najesda leukemija u zapadnom svijetu. Neoplastine delije suplimiraju normalnu funkciju B-delija, to izaziva hipogamaglobulinemiju. Mada jedan procenat bolesnika ima autoantitijela protiv autologih eritrocita. Izbrisana je gradja limfnog vora, zbog plaa malih okruglih limfocita i razbacanih, nejasno definisanih fokusa krupnijih delija. Limfociti se ne dijele,imaju tamno obojenim jedrima. Fokusi mitotski aktivnih delija nazivaju se proliferacioni centri i karakteristian je za CLL. Zahvadeni su, osim limfnih vorova i jetra i slezina i kotana sr. Neoplastini limfociti su na razmazu fragilni i raspadaju se- smrljane delije.

119

B-delije eksprimiraju pan-B-markere CD19, CD20, CD23 i na povrini lake i teke lance imunoglobulina. Polovina bolesnika ima trizomije 12. I delecije hromozoma 11 i 12. Na poetku bolesti nespecifini simptomi (lako zamaranje, gubitak tezine i anoreksija). Javlja se i hepatosplenomegalija i limfadenopatija. Hipogamaglobulinemija nastaje kod vedeg broja oboljelih, pa su zbog toga osjetljive na bakterijske infekcije. Rjee se viaju autoimunska hemolika anemija i trombocitopenija. Medijana preivljavanja je od 4 do 6 godina. CLL ima tendenciju da transformie u agresivnije tumore. CML Pogaa najvie osobe izmeu 25 i 60 godine. Do nje najede dolazi zbog translokacije (9,22), koja premjeta ABL gen sa hromozoma 9, na hromozom 22 u blizini gena BCR, pri emu dolazi do njihove fuzije, i pri tome nastaje tz. Filadelfija hromozom (mada se on rijetko moe nadi i u ALL i AML) - Ph hromozom. Fuzioni BCR-ABL se nalazi u prekursorima granulocita, eritrocita, megakariocita, B limfocita pa i T limfocita, sto je vrst dokaz da bolest potie od pluripotentne matine delije. Proliferiudi progenitori zadrzavaju sposobnost terminalne diferencijacije. U perifernoj krvi je povien broj leukocita, kao i trombocita, mali procenat mijeloblasta oko 5%. Kotana sr je hipercelularna. Crvena pulpa slezine ima izgled kotane sri, zbog izraene ekstramedularne hematopoeze, sto remeti snadbjevanje krvlju, pa izaziva infarkte slezine. Poetni simptomi su nespecifini (lako zamaranje, slabost, gubitak teine), a esto i osjedaj teine u trbuhu, zbog izrazite splenomegalije. Nalaz Ph hromozoma je drugi pokazatelj koji ga razlikuje od drugih mijeloproliferativnih bolesti. I odreivanjem leukocitne alkalne fosfataze moe da bude od pomodi, jer ona skoro potpuno nedostaje. Bolest prolazi kroz 3 faze: a) Hronina faza obino traje 23 godine, a simptomi su blagi i nespecifini. U perifernoj krvi postoji leukocitoza sa predominacijom segmentiranih neutrofilnih granulocita. Obino postoji i bazofilija i eozinofilija b) Faza akceleracije - nastupa unutar 3 godine od postavljanja dijagnoze u oko 50% obolelih od CML. Javlja se postepen gubitak odgovora na tretman, pojaavanje anemije . Ostalih 50% bolesnika razvijaju akutnu blastnu krizu bez faze akceleracije- poremedaj koji nalikuje akutnoj leukemiji. c) Blastna faza predstavlja terminalnu fazu CML. Anemija i trombocitopenija pokazuju znake brze progresije, uz povedan broj blasta (20% i vie) u perifernoj krvi ili kostnoj sri. Transplatacija kostne sri je najbolja terapija , ili lijeenje imantinib- mesilat.

51. Patologija mijelodisplastinog sindroma. Patologija mijeloproliferativnih bolesti

Mijelodisplastini sindromi- kod ovih bolesti kotana sr je djelimino ili potpuno zamijenjena klonalnim progenitorom transformisane multipotentne matine delije koja zadrzava sposobnost da se diferencira u eritrocite, granulocite i trombocite, ali na poremeden nain. Kotana sr moe biti hipercelularna ili normocelularna, ali se u perifernoj krvi mora nalaziti citopenija bar jedne loze. Nastanak ove bolesti se povezuje sa gubitkom hromozoma 5 i 7, ili delecije 5q i 7q. Kotana sr je naseljena hematopoetskim prekursorima, a najede megaloblastoidnim eritroidnim prekursorima koji nalikuju onima koji se vide u megaloblastnoj anemiji, granulocitnim prekursorima sa abnormalnim granulama... Moe dodi i do nastanka AML, dok drugi imaju infekcije, krvarenja, zbog poremedene funkcije kotane sri. Mijelodisplastini sindrom nastaje na podlozi insuficijentne matine delije, pa se moe razviti i iz aplastine anemije. Prognoza varijabilna, najede preivljavanje izmeu 9 i 29 mjeseci. Umjesto naziva hronine mijeloproliferativne bolesti Svetska zdravstvene organizacija (WHO) 2008.godine uvodi naziv mijeloproliferativne neoplazme umesto kako bi istakla njihovu neoplastinu prirodu. Mijeloproliferativne neoplazme (MPN) su klonska oboljenja pluripotentne matine delije hematopoeznog tkiva, koja se karakteriu autonomnom proliferacijom jedne ili vie mijeloidnih loza (tj.granulocitne, eritroidne, megakariocitne loze i mastocita), intaktne maturacije i diferencijacije, a najede se manifestuju povedanim brojem krvnih delija (cytosis) u perifernoj krvi (leukocytosis i/ili polycythaemia i/ili thrombocytosis) MPN obuhvataju sledede podgrupe: hronina mijeloidna leukemija, BCR/ABL1 pozitivna (CML) hronina neutrofilna leukemija (CNL), policitemija vera (PV) primarna mijelofibroza PMF)

120

esencijalna trombocitemija (ET) hronina eozinofilna leukemija, bez daljeg odreenja (eng. chronic eosinophilic leukaemia, not otherwise specifiedCEL, NOS), mastocitoza i neklasifikovana mijeloproliferativna neoplazma (eng. myeloproliferative neoplasm, unclassifableMPN, U) MPN se najede javljaju kod odraslih (uglavnom izmeu 40. i 60. godine), ali se neke podgrupe, posebno CML i ET, opisuju i u dejem uzrastu. Etiologija je nepoznata, ali se nastanak MPN dovodi u vezu sa jonizujudim zraenjem i ekpozicijom hemikalijama. MPN se karakteriu hipercelularnom kostnom sri, sa ouvanom maturacijom hematopoetskih delija i povedanim brojem granulocita, eritrocita i/ili trombocita u perifernoj krvi. esto su udruene sa hepatosplenomegalijom, jer neoplastini progenitori imaju tendenciju da nasele sekundarne hematopoetske organe. Dijagnoza MPN zasniva se, pre svega, na nalazu u perifernoj krvi, kao i na citolokom i patohistolokom nalazu u kostnoj sri, uz citogenetsku analizu. CML se izdvaja kao poseban entitet od ostalih MPN zbog ekspresije fuzionog onkoproteina, BCR-ABL1, koji je rezultat steene somatske mutacijejukstapozicije hromozoma 9 i 22 (Philadelphia, Ph hromozomtranslokacija t(9;22)). Kod ostalih MPN mutacija JAK 2 najeda pojedinana genetska abnormalnost. Svaka MPN je potencijalno progresivna, sapostepenom evolucijom u mijelofibrozu i insuficijenciju kostne sriili. Hronina mijeloidna leukemija (CML), BCR-ABL1 pozitivna -najeda je MPN, , koja se izdvaja od ostalih MPN po citogenetskom nalazu Ph hromozoma/ BCR-ABL1 fuzionog gena. Kliniki se prezentuje leukocitozom sa neutrofilijom, , esto udruenom sa normocitnom normohromnom anemijom, a kod nekih bolesnika i trombocitozom. . Bolest prolazi kroz 3 faze: d) Hronina faza obino traje 23 godine, a simptomi su blagi i nespecifini. U perifernoj krvi postoji leukocitoza sa predominacijom segmentiranih neutrofilnih granulocita. Obino postoji i bazofilija i eozinofilija e) Faza akceleracije - nastupa unutar 3 godine od postavljanja dijagnoze u oko 50% obolelih od CML. Ostalih 50% bolesnika razvijaju akutnu blastnu krizu bez faze akceleracije. f) Blastna faza predstavlja terminalnu fazu CML. Anemija i trombocitopenija pokazuju znake brze progresije, uz povedan broj blasta (20% i vie) u perifernoj krvi ili kostnoj sri Medijana preivljavanja bolesnika u blastnoj fazi CML je 6 meseci. Mijeloidni sarkom je tumorska masa izvan kostne sri, koja se sastoji od mijeloblasta, sa ili bez znakova sazrevanja.Moe nastati u bilo kom organu ili tkivu i ekvivalent je akutne mijeloidne leukemije. Najede se javlja u okviru akutne blastne transformacije mijelodisplastinog sindroma i mijeloproliferativnih neoplazmi. Policitemija vera (PV) ili prava policitemija je retka MPN, ), koja se karakterie povedanom produkcijom eritrocita koja je nezavisna od normalnih regulatora eritropoeze. Smatra se da do nje dolazi zbog somatske mutacije JAK2, sto ima za posljedicu proliferaciju eritroidne, ali i granulocitne i megakariocitne loze. Bolest ima tri faze: 1. prodromalnu, pre-policiteminu fazu, koja se karakterie lakom eritrocitozom; 2. policiteminu fazu, koja se prezentuje znaajnim povedanjem mase eritrocita; i 3. spent ili post- policiteminu mijelofibrotinu fazu, u kojoj nastaje pancitopenija, neefektivna hematopoeza, mijelofibroza, ekstramedularna hematopoeza (EMH) i hipersplenizam. Medijana preivljavanja bolesnika sa PV je preko 10 godina. Bolesnici esto imaju hipertenziju, a najedi uzrok smrti su tromboze i hemoragije (zbog hipoksinog otedenja endotela krvnih sudova kao rezultat povedanja viskoznosti krvi i usporenog toka krvne struje). Primarna mijelofibroza (PMF) (hronina idiopatska mijelofibroza, agnogena mijeloidna metaplazija) oznaava proliferaciju pre svega megakariocitne i granulocitne loze, uz reaktivnu fibrozu u kostnoj sri i ekstramedularnu hematopoezu. Fibroza kostne sri nastaje stimulacijom fibroblasta faktorima rasta koje stvaraju megakariociti. Bolest se otkriva nalazom normocitne normohromne anemije, leukocitoze i/ili trombocitoze u perifernoj krvi, uz prisustvo splenomegalije. e.U razmazu periferne krvi uoavaju se eritrociti oblika suze (dakriociti). Bolest ima tri faze: 1. prefibrotini, rani stadijum (celularna faza) izraenom hipercelularnodu kostne sri i panmijelozom 2. fibrotini stadijum oznaava normo- do hipocelularnu kostnu sr, sa klasterima atipinih megakariocita, umnoenim i dilatiranim sinusoidima, sa intrasinusoidalnom hematopoezom, i izraenom retikulinsko-kolagenom mijelofibrozom, uz osteosklerozu

121

zavrni stadijum, u kome su kotane trabekule iroke, a medularni prostori sueni, ispunjeni vezivom i ostrvcima hematopoetskih prekursora. U ovom stadijumu izraena je ekstramedularna hematopoeza i to najede u slezini i jetri. Slezina i jetra su uvedane. Prognoza PMF je loija nego kod ostalih MPN, sa medijanom preivljavanja od svega 5 godina. Bolesnici umiru zbog srane insuficijencije, pulmonalnog embolizma i insuficijencije kostne sri. Esencijalna trombocitemija (ET), kao i ostale MPN, nastaje klonskom proliferacijom pluripotentne stem delije, ali sa dominantnom proliferacijom megakariocita i perzistentnom trombocitozom u perifernoj krvi.Dosta lici na policitemiju veru. Kostna sr je na poetku bolesti hipo- ili normocelularna, a kasnije hipercelularna sa upadljivom proliferacijom megakariocita, koji su krupni, hiperlobulirani. Mogude je nadi hipohromnu mikrocitnu anemiju (zbog krvavljenja), dok je broj leukocita normalan. Za razliku od drugih MPN, bolesnici sa ET mogu imati skoro normalan ivotni vijek. 52. Limfomi i metastaze koe Limfomi koe - koa je posle digestivnog trakta najeda extranodalna lokalizacija razvoja limfoma. Mycosis fungoides - prototip T-delijskog kutanog limfoma. Javlja se kod starijih osoba, ima hronian sporo progredirajudi tok (ponekad decenije), a ispoljava se u pocetku ogranienim iregularnim eritematoznim poljima koja mogu da zahvate sve delove koe. Vremenom lezije progrediraju u plakove i noduse ili bez ulceracije. Preivljavanje pada sa progresijom bolesti, pogotovo ako doe do sistemske diseminacije u limfne noduse i visceralne organe. Mikroskopski - postoji epidermotropizam limfocita, u poetku pojedinanih du BM, kasnije u viim delovima epiderma i malim grupama delija. Vremenom se povedava gustina infiltrata u dermu uz pojavu vedih delija pored ved prisutnih karakteristinih manjih ili srednjih limfocita iregularnog cerebriformnog jedra (Lutznerove delije). U nodularnom stadijumu infiltrat moe zahvatiti i potkono masno tkivo. Metastaze koe - Najede su 50-70 godina. Kod mukaraca primarni tumori su u pludima, debelom crevu ili usnoj duplji. Kod ena i mukaraca primarni tumori su 2/3 dojke. Kod oba pola este su kone metastaze mali gnog melanoma. Polna razlika postoji u uestalosti kutanih metastaza nedijagnostifikovanih primarnih tumora: kod mukaraca je 40%, a kod ena 10% (primarni iz dojke se ranije otkrivaju). Nain irenja moe biti limfogeni i hematogeni, ree direktno to delom odreuje lokalizaciju metastaza u blizini primarnog tumora, distalno u oiljcima (na mestu uklonjenog primarnog tumora ili na mestu drugih operacija ili traume) i atipino (zosteriformne, umbilikalne sister Mary Joseph nodule). Mesto lokalizacije moe ukazati na poreklo na licu i vratu kod tumora usne duplje, na grudnom kou kod karcinoma dojke i pluda, na prednjem trbunom zidu kod tumora GIT-a. Za metastaze udaljene od primarnog tumora poglavina je esta lokalizacija, a extremiteti nesrazmerno retko. Kutane metastaze se ispoljavaju kao: kao nodusi sa ili bez ulceracija; kao difuzna infiltracija tj. plak; kao oteeno eritematozno polje - inflamatorni tip; ljubiaste papule pradene hiperpigmentacijom. Mikroskopski - po tipu planocelularnog ili adenokarcinoma, to je nedovoljno specifino za odreivanje primarnog tumora. 53. Benigni tumori i preinvazivne lezije koe (solarna keratoza, Morbus Bowen) Benigni: kutane ciste i seboroina keratoza Kutane ciste - upljine obloene razliitim epitelima sa ili bez dodatnih elemenata u zidu. Lokalizuje se u dermu i SC masnom tkivu, veliine od nekoliko mm do vie cm. Klinika korelacija: kompresija okolnih struktura; ruptura koja dovodi do inflamacije i fistulizacije; stimulacija tumora i retko proliferacija epitela ili jo ree tumora; ponekad mogu biti multiple u okviru SY (Gardner - otedenje kosti, polipoza creva i multiple epidermalne ciste). A Skvamozni epitel bez elemenata u zidu moe biti epidermalni i trihilemalni tj. pilarni B Skvamozni epitel i elementi u zidu - dermoidna cista C Meoviti epitel - branhijalna tj. limfoepitelna i cista ductus thyreoglossus D Bez epitela*pseudociste*mucinozne*digitalne, oralne* 1. Epidermalna cista - javlja se obino na licu, vratu i grudima kao posledice ostedenja flacnog folikula ili penetrantne traume koe sa unoenjem povrnog epitela u derm. Lokalizovane su u dermu, obloene epitelom i ispunjene slojevitim keratinskim sadrajem. U sluaju rupture izazivaju inflamantornu reakciju u okolnom dermu. 2.Trihelemale (pilarne) ciste - u 90% na poglavini, vede i dublje lokalizovane od prethodnih, a esto i multiple. Mikroskopski - su obloene epitelom bez granuliranog sloja sa kompaktnim keratinom u himenu. 3. Dermoidne - na roenju u predelu vrata ili periorbitalno, lokalizovane u dermu i potkonom masnom tkivu. Obloene delom, a u zidu imaju folikule dlake i lojne lezde. 122

3.

Seboroina keratoza - jedna od najedih humanih neoplazmi, obino starije osobe, a promene su esto multiple*eruptivna pojava uz kancer: Leser-Trelatov oblik*. Lokalizovan bilo gde sem u dlanovima i tabanima, veliine od nekoliko mm do nekoliko cm. Postoje melanocitni nevusi, SCC/BCC i HPV, ali ne i etioloki. Izuzetno retko se javljaju maligni tumori. Morfoloki kone promene su bradaviaste, raznih nijansi smee do skoro crne. Mikroskopski akantoza (proliferacija bazaloidnih delija, zadebljava epiderm na raun stratuma spinosuma), hiperkeratoza (zadebljanje stratuma corneuma), neravna donja povrina, keratinske ciste, postoje mitoze, skvamozni vrtlozi (storiformna struktura, inflamantorni infiltrat). 53. Preinvazivne lezije koe (solarna keratoza,Morbus Bowen) Solarna aktinika keratoza - tip epidermalne displazije. Etiopatogeneza: UV zraenje (uestalost raste ka jugu i preko 50%), defekti pigmentacije (albinizam), imunosupresija posle transplatacije. Lokalizovan na lice, dorzum aka, i usne kao solitarni cheilitis. Moe da pree u SCC, ali multiple lezije dovode da 20% osoba razvije SCC. Morfoloki postoje eritematozne, sa keratinskim naslagama, jasno ograniene lezije i preko 1 cm. Mikroskopski - hiperkeratoza, akantoza ili atrofija, atipija keratinocita (pleomorfizam, diskeratoza i poremedaji), varijabilni LY infiltrati. Bovenova bolest - Morbus Bowen-is situ SCC koe, lokalizovan na glansu, erythroplasia. Nastaje UV zraenjem, jonizojudim zraenjem, arsenom, HPV-om. Moe predi u SCC na genitalijama ede. Morfoloki kao i aktika keratoza, ali esto vedih dimenzija. Mikroskopski - atipija celom debljinom epiderma i zahvatanje intraepidermalnog epitela adneksa, javlja se i keratinocitna intraepidermalna neoplazija, kao i intraepidermalni epiteliom (Borst-Jodassohn) heterogena grupa lezija (benigne i maligne, epidermalne i andeksalne). 54. Planocelularni (skvamozni) i bazocelularni karcinom koe Skvamozni karcinom SCC - maligni tumori ploastolojevitog epitela, ovo je drugi po uestalosti maligni tumor koe, posle bazocelularnog. Patogeneza: UV zraenje, HPV, hemijski kancerogeni, hronina inflamacija i oiljci (opekotine, fistule, varikozne vene), imunosupresija, efekti DNA reparacije, mortilitet ispod 1 %. Lokalizovan na glavi, vratu i ekstremitetima. Metastazira u 2-5% u zavisnosti od etiologije, lokalizacije, morfologije. Metastaze se javljaju regionalno u nodusima oko 80% i distalno u jetri , pludima, kostima i CNS-u, takoe i u donjoj usni , 8% u oiljcima od opekotina, stazni ulkusima, 31% u osteomijelitinim fistulama. Morfoloki - promene boje koe, eritemtozne ili smee u vidu plakova, nodusa, ulceracija. Histoloki - klasini grade trake i plae koje polaze od povrnog epiderma i urastaju u derm i dublja tkiva. Gradiranje po % diferentovanih polja *Broders sitem*, po najslabije diferentovanom delu. I gradus - preko 75% diferentovanih polja; II - 50-75%; III - 25-50%; IV - manje od 25% diferentovanih polja. Po drugom sistemu se deli od dobro diferentovanog do anaplastinog. Prisustvo ketarinskih perli ne oznaava dobro diferentovani SCC. Kompletno hirurko uklanjanje je terapija izbora, a rekurentni tumori su povezani sa znatno povedanom uestalodu metastaza. SCC-HP analiza: Hpdg; gradus; maximalna debljina tumora; vaskulna ili perineuralna invazija; LR SCC problem u HP Dg: slabo diferentovani SCC; podtipovi (SCC vretenastih delija, akantolitiki); verukozni karcinom; keratoakantomi. Verukozni CA - Lokalizovan oralno (oralna floridna papilomatoza), kutani (najede planatarni Ca cuniculatum), anogenitalni (condyloma giganticum, Buschje Loevenstein). Etiologija: HPV, hronina inflamacija i oivljavanje. Morfologija: egzofitna komponenta (bradaviasta, karfiolasta), endofitna komponenta (infiltrativna). HP slika ekstremno dobro diferentovanog SCC: opsena keratinizacija, retke bazalne mitoze, minimalna atipija. esti su recidivi, a letalitet zbog lokalne invazivnosti se javlja (bez metastaza). Keratoacanthoma - brz rast, nekoliko nedelja, perzistira nekoliko meseci, pa posle spontano regredira do fibroze. Postoji nodus sa cetralnim keratinskim epom. Mikroskopski - dobro diferentovani SCC uz opsean LY, uz odsustvo duboke invazije. Za pouzdanu dg neophodna je Hp/klinika korelacija. Bazocelularni karcinom BCC - najedi maligini tumor koe, koji vodi poreklo od pluripotentnih germinativnih delija. Obino stariji od 60 godina, dok se multipli javljaju u okviru sindroma. Etiologija: UV i jonizojude zrae nje, lokalna otedenja (hronina inflamacija, oiljci, ulceracije kod varikoznih vena), imunosupresija. Najede se javlja na licu i to na nosu. Makroskopski - promene boje koe, eritematozne, pigmentovane lezije, plakovi, nodusi, ulceracije, veliine nekoliko mm do preko 10cm. Izraen je lokalni invazivno-destruktivni rast. Recidivi uslovljeni lokalizacijom u okolini usta i oka dimenzije preko 2 cm i HP tipa morfeaformni. Metastaze u 0,01-0,1% vede dimenzija HP tipa metatipine i uslovljene jonizojuidm zraenjem. Metastaze su najede u regionalnim limfnim nodusima ree u pludima i kostima. Retko podlee regresiji zbog T delijske apoptoze tumorskih delija. Mikroskopski - ine ga male, okrugle ovalne delije 123

oskudne citoplazme, hiperhromatinog jedra sa perifernim palisadnim rasporedom, T tumorske plae razliite veliine i oblika su odvojene od okolne strome. Najedi tip je nodularni, postoje veliki lobulusi sa centralnom nekrozom i stvaranjem upljine ispunjene tenodu. Superficijalni tip ima manje pravilnih plaa tumorskih delija koje prodiru u dubinu, a ponekad i do kosti. Morfeiformni tip sa perineuralnom i limfatinom invazijom sa metastazama. B BCC HP analiza: HP dg, LR (stalni preparati ili Mohsova mikrografska hirurgija) kao i podtipovi ocpionalno. Problemi u HP Dg BCCa-veliki broj podtipova i multicentrinost. 55.Benigne melanotine promene - nevusi Ovo su benigne promene sastavljene od nevusnih delija. Nevusne delije zadravaju pigment u sebi, vede su od melanocita, imaju vie citoplazme i migriraju iz epiderma u derm. Mogu biti: kongenitalni i to steeni epidermalni, epidermo-dermalni junkcioni i intradermalni i specijalni: halo nevusi, plavi nevusi i displazni nevusi. Benigne lezije epidermalnih melanocita Efelide-pege - funkcionalna promena gde se pod dejstvom UV zraka pravi vie melanina u melanocitima, a karakterie se povedanjem melanocitnih granula u bazalnom sloju epiderma. Promena je genetski odreena. Vitiligo - postoje makularne promene na povrini koe, braon boje. Ona je posledica zamene bazalnog sloja epiderma, rasporeen Lentiginozno. Ne postoji marginacija melanocita ni kroz derm ni kroz epiderm, dok se u dermu nalaze limfociti.

Uobiajeni melanotini nevus - naevus naevocellularis. Povedanje broja od detinjstva do 30.godine, pa se lagano smanjuje broj, pa se umnoava u pubertetu, a vedi broj kod osoba svetlijeg tena. Uticaj UV zraenja: izraenije do 20godine i intermitetno. Lokalizacija na dlanovima i tabanima rei kod belaca, kod muskaraca zahvata glavu, vrat, trup, a kod ena su ede zahvadeni ekstremiteti. Junkcioni nevus (epidermo-dermalni) - ploasta promena, braon boje, koja se karakterie fokalnom proliferacijom melanocita koji su u kontaktu sa slojem DOPA pozitivnih reakcija i ima odreeni maligni potencijal. Nevus - promena, umereno braon boje, javljaju se rano, a broj opada sa starodu, sastoji se od grupa nevusnih delija koje su u kontaktu ili bez kontakta sa bazalnim slojem. Melaninski pigment se vidi u delijima papilarnog sloja, dok ga dublje nema. Epidermalni nevus - Bez direktnog kontakta sa bazalnim slojem epiderma. Nevusne delije su slobodne u dermu i zbijene u grupi. Najedi je naglo uvedan nevus sa opstrukcijom dela pilosebecealnog folikula i posledina infekcija. Nevusi koji se nazivaju po autorima i spoljanjem izgledu: Unna nevus, Miescher nevus, Spitz nevus - benigno epiteloidno ili vretenasto delijski nevus, Reedov nevus, Halo nevus, Beckerov nevus - veliki dlakavi epidermalni nevus. Spitz nevus - javlja se kod dece i mlaih osoba, ali 30% posle 30. godine ivota. Promena je ruiasta, svetlo smea papila koja brzo raste, veliine obino ispod 1 cm i solitarna je. Lokalizacija je najede na licu i ekstremitetima. Histoloki - epiteloidne i vretenaste delije, najede epidermo-dermalni. Ne nosi povedani rizik od nastanka MMa, ali teka histopatoloska Dif Dg. Halo nevus - Sutttonov nevus Makroskopski - depigmentovani halo najede UMN u regresiji gust ly I melanofagi. Javlja se kod mlaih osoba. Lokalizovan najede na trupu, leima. esto su multipli sa uestalodu oko 1%. Nije znak maligne transformacije, a udruenost sa MM nije etioloka. Lezije koje nastaju od dermalnih melanocita: Mongolske mrlje, plavi nevus, melanocitna displazija - perzistiranje lentiginoznog tipa nevoidnog rasta, bilo na periferiji sloenog ili junkcionog nevusa ili nastaje de novo. Lezionalne delije pokazuju atipiju, a uvek postoji LY ili fibrovaskularni odgovor, Displazni nevus-Clark. Plavi nevus - tumorna varijanta dermalne melanocitoze. Tipovi: uobiajeni, celularni, kombinovani sa UMN. Javlja se u detinjstvu, a kasnije za celularni tip. Oblik plaviaste papule/nodusa, 1-2cm, a celularni su vedi. Lokalizacija na dorzumu stopala i aka su uobiajeni, a sakrokokcigealno/glutealno (celularni). Displastini nevus - postoji sporadini tip - uestalost oko 15%, a kod belaca i do 50%, dok je rizik od MM 7-20%. Postoji i familijarni tip (Sy displastinih nevusa) - u vezi sa detektom p16 pojava od ranog detinjstva,vie desetina preko 100. Lokalizacija esto poglavina i enske dojke, veliine preko 5 mm. Asimetrian oblik, iregularnih ivica, vie pigmentnih nijansi, ravna povrina - barem jednim delom. Mikroskopski - lentiginozna proliferacija i iregularna gnezda melanocita, lokalna atipija, izduenje i fuzija epidermalnih preki, dermalna fibroza i Ly infiltrati. 56.Maligne melanotine promene-melanomi 124

Maligni melanom - faktori rizika: VISOKOG - preko 50 nevusa preko 2 mm, INTERMEDIJERNOG - displastini nevusi, melanomi u porodici i kongenitalni nevusi, NISKOG - imunosupresije, ekscesivno izlaganje suncu pre navrene 10. godine. Javlja se esto kod osoba svetlije koe, obino preko 1 cm, ali moe i od nekoliko mm do 10cm. Kod mukaraca zahvata esto trup i lea, a kod ena noge i trup. Uz iste parametre bolja je prognoza kod dece, ne utie na pigmentaciju. Razlika u izgledu u odnosu na nevuse: nepravilnost, asimetrinost oblika, iregularne nazubljene ivice, varijacije u boji i pigmentaciji, vede dimenzije, ulceracija i krvarenje su kasni znaci, lano pozitivna i lano negativna Dg ak i uz HP nalaza ima 15-20%. Kliniko-patoloka klasifikacija: SUPERFICIJALNOG IRENJA - najedi tip sa lokalizacijom noge kod ena, a lea kod mukaraca, NODULARNI - bez radijalne faze rasta, edi kod mukaraca, loija prognoza i ima epiteloidne i balonske delije, SAKRALNI LENTIGINOZNI MELANOM - starije osobe i loija prognoza, lokalizacija u akama, stopalima, subingvinalno (zadebljali epiderm), LENTIGO MALIGNA MELANOMA - starije osobe, dugo In situ i vie decenija, lokalizovan u glavi i na dorzumu aka, SUBINGVINALNI, MELANOMI SKVAMOZNIH SLUZNICA. Posebne lokalizacije: INTRAOKULARNI MELANOM - nastaje u uvealnom traktu, a napada horoideju, cilijarno telo i iris. Najvedi broj nastaje u horoidei i izdie i odlubljuje retinu, a ree infiltrie okolne strukture. MELANOMI LEPTOMENINGA - nastaje od pijalinih melanoblasta, invadira subarahnoidalni prostor i nervno tkivo. Maligni melanom - HP analiza: Breslow (debljina tumora: do 1mm, preko 1-2mm, preko 4mm (AJCC2002.)) Clark (nivo invazije): I - intraepidermalni in situ, II - mikroinvazivni u papilarni derm, III - nodusi i papilarnom dermu, IV retikularni derm, V - SC masno tkivo, mitoze po mm, ulceracija i irina, LR udaljenost, ly infiltrati je dobar znak, delijski tip - intralezionalna transformacija je lo znak, reegzistirajudi nevus - dobar prognostiki znak, vaskularna invazija. Metastaze MM SATELITSKE - mikrometastaze do 5 cm od primarnog tumora, METASTAZE U PROLAZU IN TRANSIT izmeu primarnog tumora i regionalnih limfnih nodusa preko 5 cm od primarnog tumora, SENTINEL - metastaze u prvom drenanom limfnom nodusu lokalizacija uz pomod boja ili radioobeleivaima, negativan sentinel obino uz odsustvo metastaza, NODALNE - u regionalnim limfnim nodusima, DISTALNE - sve ostale ukljuujudi i distalne kutane i u neregionalnim limfnim nodusima. MM - histohemija i imunohistohemija - MASSON FONTANA - boji melanozome, ali ne razlikuje B/M, S-100-boji vedinu neurotropnih MM, ali i neuralne tumore, lipocite, adnexe, HMB45 - za metastaze MM, izraenu regresiju i ahromatske MM, ne boji vedinu neurotropnih MM, boji i benigne junkcionalne melanocite, plavi nevus. Maligni melanom - HP analiza A. Problemi u HP dg: kutane metastaze MM, MM vretanastih delija, nevoidni MM, regresija MM B. HP DG tehnike za MM :HE, histohemija, imunohistohemija S-100, HBM-45, Melan A. MM - znaaj parametara kutane biopsije za STAGING: 1. Breslow za T1-T4, 2. Clark za T1a za II i III stadijum i T1b za IV i V stadijum, 3. ulceracija: b podstadijum unutar svakog T, 4. satelitske metastaze: kao pozitivni limfni nodusi N2c i 5.distalne kutane metastaze: kao M1a. Maligni melanom - odnos debljine tumora i vremena Dg: nema znaajne razlike za tanke i debele MM, 2-10 godina od pojave promene do obradanja lekaru, 0-3 meseca od pregleda do Th, kradi period od opaanja suspektne lezije do obradanja lekaru kod starijih pacijenata, 70% svih MM otkriveni od pacijenta ili lanova njihove porodice, MM otkriven od strane lekara su tanji u momentu Dg. Terapija: HIRURKA SA MARGINOM RESEKCIJE: 1 cm za debljinu melanoma ispod 1mm, 2cm za debljinu melanoma 1 4mm, 3cm za debljinu melanoma preko 4mm, UKLANJANJE REGIONALNIH LIMFNIH NODUSA SAMO UZ POZITIVAN STRAZARSKI LIMFNI NODUS - sentinel node, ZRANA HEMIO I IMUNOTERAPIJA MALO UTIU NA PREIVLJAVANJE. 57. Mezenhimalni tumori koe Fibrozni i fibrohistiocitni tumori - pokazuju irok spektar promena od reaktivnih, preko benignih do malignih, razliitog stepena agresivnosti. Benigni i reaktivne lezije - fibroepitelni polip, hipertrofinii oiljak i kelodi, dermatofibrom Intermedijerni-low grade: dermatofibrosarkom protuberans Maligni: Fibrosarkom i MFH 125

Fibroepitelni polip: lokalizacija je u vratu, aksilama i ingvinumu, veliine od nekoliko mm do vie cm, javlja se u trudnodi i dijabetesu melitusu. Mikroskopski - varijabilno celularno vezivo, a ponekad i mast i epiderm, ponekad akantotian, mogude uvrtanje peteljke i dovodi do hemoragijske infarceracije. Moe da simulira u seboroinu keratozu ili melanocitni nevus. Dermatofibroma BFH - lokalizovan na potkolenicama najede, kliniki postoje nodusi prekriveni eritematoznom ili pigmentovanom koom i simulie vaskulne ili melanocitne lezije. Postoji vie od 20 varijanti, vretenaste delije u vrtlonom storiform rasporedu, postoje penuavi histiociti, hemosiderofagi i mononuklearne dinovske delije, ponekad se jave i brojni krvni sudovi koji prave sklerozirajudi hemangiom, takoe se javlja i akantotian epiderm sa bazalnom hiperpigmentacijom. Retko recidivira osim celularnog i aneurizmalnog. Dermatofibrosarcoma protuberans - verovatno fibrosarkom niskog stepena maligniteta low grade, ede kod mlaih osoba, a manifestuje se u vidu sporo rastudeg plaka i dovodi do nodusa, lokalizovan na trupu i butinama. Mikroskopski - uniformne, vretenaste delije u vrtlonom rasporedu, acelularan i daje retke mitoze, deava se i infiltracija SC masnog tkiva. esti su recidivi preko 20%, a retke metastaze ispod 1 %, obino posle multiplih recidiva. Tumori masnog tkiva mogu biti: BENIGNI - lipomi i varijante, angiolipom, lipom vretenastih delija, pleomorfni lipom i MALIGNI-liposarkom Benigni - najedi benigni menezhimni tumori, lokalizovani na glavi, vratu i ramenom pojasu, ponekad mogu biti multipli osobotino angiolipom, a mogud je i bol usled kompresije, retko recidivira. Maligni - retko u koi , lokalizovan na ekstremitetima na butinama i na trupu, mikro varijante: dobro diferentovan atipini lipom, dediferentovani, miksoidni/okruglih delija i pleomorfni. Obino su dobro diferentovani sa boljom prognozom od liposarkoma iste grae u dubokim tkivima, retko recidivira, a metastaze samo uz dediferencijaciju. Tumori miidnog tkiva - mogu biti: GLATKOMIIDNO: BENIGNI - pilolriomyoma, angioleiomyoma, genitalni (tunica dartos,vulvarni) i MALIGNI leiomyosarkom (dermalni i SC recidivirajudi u 40-50% sluajeva). SKELETNO*POPRENO-PRUGASTO* MIIDNO - izuzetno retki: rhabdomyoma (fetalni i adultni) i rhabdomyosarkom GLATKI MIIDI Piloeriomyoma - lokalizacija na telu i ekstremitetima, bolni su, esto multipli i slabo ogranieni, recidivi i do 50%. Angioleiomyoma - na ekstremitetima, bolni su, solitarni i bolje ogranieni - retko recidivi. Nervni tumori - mogu biti Benigni: neuromi (traumatski i palisadni inkapsulirani), neurilemmoma (schwannoma), neurofibroma i Maligni - maligni vanom i primarni kutani neuroendokrini CA Merkelovih delija - kod starijih u regionu glave i vrata. Karakteristina je relativna uniformnost delija uz brojne mitoze i polja nekroze, esto recidivira, daje regionalne i distalne metastaze, a smrtnost je preko 40%. Boji se sa neuron specifinom enolazom NSE. Neurofibrom - solitarni ili multipli. Mikroskopski - solitarni, pleksiformni i difuzni. Retko maligna transformacija. Vaskularni tumori - mogu biti: A. Vaskulne dilatacije: Nevus araneus - spider angioma B. Malformacije: 1.kapilari i venule (naevus flammeus) - 25% novoroenadi na licu, potiljku i vratu u obliku ruiasto crvene mrlje, 2. vene (kavernozni limfangiom), 3. limfatici (kavernozni i cistini limfangiom) C. Hiperplazije: piogeni granulom D. Benigni tumori: Endotelni: juvenilni kapilarni hemangiom, senilni hemangiom cherry angioma - od puberteta, crvene papule na telu i extremitetima, od nekoliko mm, samo estetski znaaj. Glomus tumor bol, a histoloki moe da imitira druge vaskulne tumore. Haemangiopericytoma E. Maligni - angiosarkom i kaposhi sarkom - Nalaze se na bilo kom delu tela, pojavljuju od roenja do starosti. Unutar iste lezije ili tokom njene evolucije pojava k.sudova razliitog kalibra i tipa, a mogu biti manifestacija multiplog piogenom granuloma. Moguda je spontana regresija - juvenilni kapilarni hemangiom. Venska kavernozna malformacija - raniji naziv Kavernozni hemangiom - javlja se od roenja i ne regredira. esto u okviru sindroma kao to je Maffucci ili Klippel-Trenaunay. Mikroskopski - nepravilni, dilatirani vaskulni prostori sa razliitom debljinom zida suda, lokalizacija je dublje u dermu ili u SC masnom tkivu. Piogeni granulom - Karakterie ga vaskulna hiperplazija ili varijanta hemangioma LKH, brz rast i mogudnost regresije. Lokalizuje se najede na licu i prstima ake, ponekad na mukozama. Mikroskopski - lobularna proliferacija malih k.sudova u edematoznoj stromi. Polipoidan izgled dovodi do traumatizacije, erozije epiderma i na kraju do inflamantornog inflitrata. Eruptivna pojava moe biti manifestacija PNSa.

126

Kapoijev sarkom - klinika manifestacija: Klasini hronini - starije osobe, distalni delovi nogu, Afriki endemski vie podtipova uz mogude zahvatanje drugih tkiva (kosti,limfni nodusi), a javlja se i kod dece, Epidemijski - udruen sa AIDSom esto se javlja na grudnom kou i Jatrogeni -udruen sa imunosurpesijom, u manje od 1% osoba sa bubrenim transplantatom. Najubedljiviji dokazi za povezanost sa HSV8, a uz imunosupresiju povedana agresivnom kod AIDS-a letalitet preko 40% - trenutno se klasifikuje kao vaskulni tumor niskog stepena maligniteta low grade. Moda reaktivna vaskulna hiperplazija multicentrinog rasta (regresija posle uklanjanja uzroka imunosupresije). Pojave od ruiastih makula do ljubiastih nodusa.

58. Metastatski tumori kostiju

-Skeletni sistem predstavlja trede mesto po uestalosti nastanka metastaza, posle pluda i jetre. Kotane lezije kod pacijenata starijih od 40-45 godina treba da budu tretirane kao metastatske, dok se ne dokae suprotno. Iako svaki maligni tumor moe dati metastaze u kostima, karcinomi dojke, prostate, bubrega, pluda i tiroideje ine 80% svih kotanih metastaza. -Metastaze u kostima nastaju: 1. hematogenom diseminacijom (cede) 2. irenjem procesa iz okoline (ree) 3. implantacija (jatrogena diseminacija malignog tumora) -Hematogeno irenje tumorskih delija u kostima moe biti arterijsko i vensko. Ne retko, skeletne metastaze mogu biti jedino mesto nastanka sekundarnih depozita tumora dojke, prostate itd., a da jetra, pluda i ostali organi nisu zahvadeni zahvaljujudi postojanju Batson-ovog vertebralnog venskog pleksusa, bez zalistaka ( omogudava direktnu komunikaciju proksimalnog dela donjih ekstremiteta preko v. cave inferior i proksimalne polovine gornjih ekstremiteta,glave i vrata preko v. cave superior). Pri povedanom pritisku u pludima (ekspirijumu) i abdomenu ( kaalj, defekacija) moe nastati retrogradni tok krvi (nedostatak zalistaka), a tumorske delije karcinoma prostate, dojke, bubrega itd. se mogu direktno prenositi u kosti bez prolaska krvi kroz srce i pluda. -Fenomen osteotropizma- po kome tumorske delije selektivno migriraju prema odreenim tkivima (target site). -Osteoliza kosti jasno stimulie nastanak metastaza u njoj. Medijatori tumorske osteolize su osteoklasti, matriksne delije kosti i same tumorske d elije koje sekretuju jednu klasu degradativnih enzima- matriks metaloproteinaze, koje imaju primarni znaaj u nastanku metastaza. LOKALIZACIJA METASTAZA-najede u predelu aksijalnog skeleta (oko 70%) i to pre svega u kimenom stubu. Zatim,metastaze nastaju u pelvinim kostima, rebrima, sternumu, lobanji(delovi skeleta u kojima je kod odraslih prisutna aktivna crvena kostna sr). Metastaze mogu biti multiple-ede ili pojedinane-ree. KLINIKA SLIKA-bol je u 2/3 sluajeva osnovni simptom nastanka metastaza u kostima. U kimenom stubu bolovi su pojasni, a ako su zahvadene kosti lobanje esto se javlja glavobolja. Patoloke frakture nastaju kod osteolitinih metastaza. LABORATORIJSKI NALAZ- anemija, trombocitopenija, leukopenija- s obzirom da metastaze nastaju najede u zonama aktivne kostne sri. *Kod osteoblastinih metastaza- povedanje nivoa serumske alkalne fosfataze i osteokalcina. *Kod metastaza karcinoma prostate- povedanje kisele fosfataze. * Kod 10-20% metastaza javlja se hiperkalcemija. RADIOGRAFSKE KARAKTERISTIKE-metastaze u kostima mogu biti solitarne ili multiple, dominantno osteolitine, osteoblastine ili meovite. One mogu biti jasno ograniene ili infiltrativne, u medularnom kanalu, korteksu ili na povrini kosti. a)Osteolitine metastaze- kod karcinoma pluda, bubrega, tiroideje b)Osteoblastine metastaze (retke)- kod karcinoma prostate. c)Meovite metastaze (zone osteolize i osteoskleroze)- karcinom dojke, pluda, eluca, kolona MAKROSKOPSKE KARAKTERISTIKE- izgled metastaza nije specifian. Ako su dominantno osteolitine, meke su konzistencije, a znatno vrde su kod dominantno osteoblastinih metastaza.

127

MIKROSKOPSKE KARAKTERISTIKE- Neoplastine delije grade organoidne strukture ili su grupisane u trake, ili grozdove koji su meu sobom odvojeni fibroznom stromom. Nekad grupe tumorskih delija formiraju tubularne ili glandularne strukture sto ukazuje na njihovo lezdano poreklo. *Biopsija je imperativ u otkrivanju sekundarnih tumora kostiju. Identifikacija primarnog tumora je esto moguda u sluajevima poznavanja klinikih, histolokih i imunohistohemijskih karakteristika tumora. *Tako se npr. bojenjem na CK (citokeratin) identifikuju epitelne delije u kostnoj sri.*Prostata specificni antigen se koristi za dokazivanje metastaza karcinoma prostate, acetat albumin za karcinom dojke SPECIFINOSTI POJEDINIH TUMORA KOJI DAJU METASTAZE U KOSTIMA -Karcinom prostate- kod mukaraca preko 50 godina ovo je najedi karcinom koji metastazira u kostima. Metastaze su obino multiple, u 75% osteoblastine. -Karcinom dojke- najedi izvor metastaza u kostima kod ena. -Karcinom pluda- oko 40% karcinoma pluda daje metastaze. Najede su osteolitine ( 80%), a mogu biti infiltrativne ili jasno ograniene. -Karcinom bubrega-metastaze nastaju u 30-50% sluajeva, a mogu biti solitarne ili multiple, i obino su osteolitine.

60.Tumori koji stvaraju kost

I Osteom *Benigne lezije, najede lokalizovane u regionu glave i vrata *Nastaju najede u srednjem ivotnom dobu *Spororastudi egzofitni rast na povrini kosti *Histoloki lie na normalnu kost,meavina zrele i nezrele kosti *Ne rastu invazivno i ne podleu malignoj alteraciji IIOsteoid osteom i osteoblastom *Benigne neoplazme ,sa veoma slinim histolokim karakteristikama *Oba nastaju u tinejderskim i 20-im godinama *To su dobro ograniene lezije,obino zahvataju korteks. Centralna zona je nodus i predstavlja karakteristino radioloko rasvetljenje a) Osteoid osteom *Lokalizacija u regiji kolena,manji su od 2 cm,manifestuju se lokalizovanim bolom koji prestaje po uzimanju aspirina b)Osteoblastom *Najedi u kimenom stubu,vedi od 2 cm,bol se tee lokalizuje i ne prestaje primenom aspirina Morfologija *Okrugle mase,graene od vrstog,krvlju proetog tkiva sa rubom sklerotine kosti okolo *Maligna transformacija je retka III Osteosarkom *Najedi primarni maligni tumor kosti (sa izuzetkom plazmocitoma) *75% bolesnika je mlae od 20 godina i najede je lokalizovan u regiji kolena ( distalni femura/proksimalni tibije),zatim regija kuka i ramena Morfologija *Makroskopski su vrsti,sivobeliasti tumori sa aritima krvarenja i cistinom degeneracijom.Rastom infiltriu i zamenjuju okolni korteks i kotanu sr,no veoma retko probijaju epifiznu kotanu plou dopirudi do zglobnog prostora *Mikroskopski:tumorske delije su pluripotentne te pored standardne osteoblastine diferencijacije mogu imati i fibroblastinu ili hondroblastinu diferencijaciju *Razliite su veliine i oblika sa hiperhromatinim jedrima,brojnim mitozama i postojanjem dinovskih delija 128

*Za dijagnozu je neophodan nalaz osteoida koga proizvode tumorske delije (mineralizovana/nemineralizovana kost) *Radiografski vidimo periostalnu reakciju u vidu Kodmanovog trougla,lukoviastih formacija i spikula

61.Tumori koji stvaraju hrskavicu

*Benigni: I Osteohondrom (egzostoze) *Relativno esti benigni izrataji,prekriveni hrskaviavom kapom a privrdeni kotanom peteljkom za kost iz koje potiu *Nastaju samo u kostima enhondralnog porekla i to na metafizama u blizini zone rasta,najede u regiji kolena *Preko hrskavice je perihondrijum (tanka fibrozna kapsula) koja se nastavlja na okolni periost i odvaja ga od okolnog mekog tkiva *Osteohromatoza-multipli osteohondromi II Hondrom *Benigni tumor hijaline hrskavice.Ako se nalazi u medularnom korteksu onda je enhondrom,a ako je na povrini kosti onda je jukstakortikalni hondrom *Smatra se da su to zaostaci hrskavice iz zone rasta koji sporo proliferiu.Dijagnoza izmeu 20 i 50 godina najede u metafiznoj regiji tubularnih kostiju aka i stopala *Rendgenski-osteolitina lezija sa prstenastim rasvetljenjem ili mrljastim zonama kalcifikacije.Stvara uslove za nastanak patoloke frakture *Mikroskopski-ine ga lobulusi zrele hijaline hrskavice sa citoloki benignim hondrocitima.Na periferiji nema enhondralne kalcifikacije,a centar je esto kalcifikovan i nekrotian *Euhromatoza (Olijejova bolest)-multipli hondromi,preteno na jednoj strani tela *Mafanijev sindrom-multipli hondromi udrueni sa benignim angiomima mekih tkiva Hondrosarkom *Maligna neoplazma delija koje produkuju hrskavicu *To je drugi najedi primarni maligni tumor kostiju *Uglavnom nastaju kod starijih i ede u aksijalnom skeletu *Kako je to grupa tumora razliitog klinikog toka i histolokog izgleda,imamo vie podela: 1)Po mestu nastanka:centralni(medularni) i povrni (jukstakortikalni) 2) primarni (de novo) i sekundarni (na osnovi izmenjene hrskaviave lezije) 3)histoloki:konvencionalni,svetlih delija,mezenhimalni,dediferencirani Primarni centralni konvencionalni hondrosarkom *Najedi tip,obino u pljosnatim kostima(najede karlice) *Rendgenski vidimo destrukciju kosti sa brojnim oblaastim,mekim rasvetljenjima *Makroskopski:lobularnog izgleda,odvojen pseudokapsulom.U centralnim delovima polja nekroze i kalcifikacije.Vedi stepen maligniteta-veda destrukcija okolnog tkiva *Mikroskopski:vidimo irok spektar histolokih karakteristika na osnovu kojih se moze gradirati u tri stepena: Gradus I:hondrociti tamnih jedara i oskudne citoplazme u lakunama ekstracelularnog matriksa.Mitoze nisu izraene.Teko se razlikuje od benignih.Razlikovanje na osnovu rasta!Kod odraslih benigni ne rastu,a maligni sporo Gradus II:umeren nuklearni polimorfizam,veda celularnost posebno na periferiji i ekstremno retke mitoze Gradus III:naglaena celularna atipija,oskudan ekstraosealni matriks,prisutne mitoze

62.Tumori okruglih delija kosti

129

*Grupa tumora koje karakteriu male delije okruglog jedra i oskudne citoplazme 1)Ewing sarkom 2)Periferni neuroektodermalni tumor (PNET) 3)Neuroblastom 4)Embrionalni rabdomiosarkom 5)Osteosarkom malih delija 6)Mezenhimalni hondrosarkom 7)Limfom 8)Leukemija Ewing sarkom i PNET *Kako oba imaju identine hromozomske lokacije,koje stvaraju himeriki protein koji deluje kao konstitutivno aktivan transkripcioni faktor,mogu se smatrati jedinstvenim tumorom ije se varijante razlikuju po stepenu diferencijacije *Ewing sarkom je tredi po uestalosti primarni maligni tumor kostiju (15%).Najede zahvata dijafize i metafiznodijafizni deo kosti u regiji oko kolena.Najede izmeu 5 i 20.godine *Najedi simptomi su otok i bol,mada moe i febrilnost,leukocitoza,anemija i povedanje SE-simptomi osteomijelitisa *Rendgenski vidimo rasvetljenje i zone kotane destrukcije,sa reakcijom periosta u vidu lukovice *Makroskopski:meke konzistencije,dobro vaskularizovan,zone nekroze i krvarenja *Mikroskorski:iroka polja malih okruglih delija,nejasnih granica,neto vedih od limfocita *Dijagnostiki znaajna je pojava trakastog hromatinskog materijala od zdrobljenih jedara-Azzopardijev fenomen *Prisustvo Omer-Rajtovih pseudorozeta (tumorske delije kruno rasporeene oko centralnog fibrilarnog prostora ukazuje na neuralnu diferencijaciju *Boji se PAS pozitivno i imunoreaktivan je na CD99 63. TUMORI OKRUGLIH DELIJA KOSTI Grupa tumora koje karakteriu male delije okruglog jedra i oskudne citoplazme. U ovu grupu spadaju: 1) Ewing sarkom 2) Periferni neuroektodermalni tumor (PNET) 3) Neuroblastom 4) Embrionalni rabdomiosarkom 5) Osteosarkom malih delija 6) Mezenhimni hondrosarkom 7) Limfom 8) Leukemija 1)Ewing sarkom i PNET - kako oba imaju identine hromozomske lokacije koje stvaraju himerini protein koji deluje kao konstitutivno aktivan transkripcioni faktor, mogu se smatrati jedinstvenim tumorom ije se varijante razlikuju po stepenu diferencijacije. - Ewing sarkom je 3.po uestalosti primarni maligni tumor kostiju (15%)- (ispred su osteosarkom i hondrosarkom). -najede zahvata dijafize i metafizno-dijafizni deo kosti u regiji oko kolena, izmeu 5. i 20. godine. -najedi simptomi su bol i otok, mada se moe javiti i febrilnost, leukocitoza,anemija i porast SE simptomi osteomijelitisa. -rentgenski vidimo rasvetljenje i zone kotane destrukcije, sa reakcijom periosta u vidu lukovice(paralelne,slojevite trake koje prate stablo kosti). MAKROSKOPSKI : meke konzistencije, dobro vaskularizovan, prisutne zone nekroze i krvarenja MIKROSKOPSKI: iroka polja malih, okruglih delija, nejasnih granica, neto vedih od limfocita -dijagnostiki znaajno pojava trakastog hromatinskog materijala od zdrobljenih jedara Azzopardijev fenomen. - prisustvo Omer-Rajtovih pseudorozeta( tumorske delije kruno rasporeene oko centralnog fibrilarnog prostora) ukazuje na ________ diferencijaciju. -boji se PAS pozitivno (zbog prisutnog glikogena u delijama tumora) i imunoreaktivan je na CD99. 130

- metastaze najede nastaju hematogenim putem, u pludima, ili se mogu javiti u drugim kostima.

63. Tumoru sline lezije kostiju Promene koje svojim klinikim tokom i histolokim karakterisitkama pokazuju slinosti sa tumorima kostiju, a da to u stvari nisu. Tu spadaju: 1. Solitarna kotana cista -Nastaje usled poremedaja formiranja kosti, u epifiznoj liniji rasta. Najece je lokalizovana u proksimalnoj metafizi femura I humerusa. Nastaje kod dece I adolescenata. S obzirom da su zid ciste I korteks iznad nje tanki, uzrok je patolokih fraktura. Rendgenski snimak: Jasno ograniceno rasvetljenje, centralno lokalizovano. Periostalno reaktivno stvaranje kosti nastaje ukoliko dodje do patoloke frakture. Makroskopski: upljina glatkog/naboranog zida ispunjena seroznom tenodu. Mikroskopski: Zid izgradjen od nekoliko slojeva vezivnog tkiva. sto je starija, to ih je vie I moe biti prisutan osteoid i granulaciono tkivo. 2. Aneurizmalna kotana cista Ekspanzivna cistina lezija kosti koja nastaje zbog lokalnih hemodinamskih poremedaja prethodono neizmenejene kosti(primarna AKS) ili na bazi vec postojedih lezija (sekundarna AKS). eca kod pacijenata mladjih od 20 godina. Najede lokalizovana u predelu kolena. Rendgenski: ede zahvata kost ekscentrino, pa se korteks iri put spolja. Usled destrukcije korteksa, iri se u okolna meka tkiva, od kojih je odvojena tankim rubom novostvorene periostalne kosti. Makroskopski: Lezija sesastoji od manjeg ili veceg broja cistinih upljina ispunjenih tenom krvlju, a ispregradjivanih tankim fibroznim pregradama. *Prognoza zavisi od lokalizacije I primenjene terapije. Recidivi nastaju u oko 50% slucajeva. 3. Neosificirajudi fibrom Proliferacija vezivnog tkiva u vidu vrtloga sa prisutnim dinovskim I ksantomskim celijama I depozitima hemosiderina. Najeda tumoru slicna lezija I uglavnom se javlja u regiji oko kolena. Rendgenski: zone osteolize su okruene jasnim sklerotinim rubom. Makroskopski: promena je meke konzistencije sa zonama krvarenja I masti. Mikroskopski: najbrojnije delije su fibroblasti, vrtlonog rasporeda. Prisutni su i makrofagi, dinovske celije , hemosiderin 4. Fibrozna displazija Lokalizovan zastoj u razvoju kosti gde su prisutne sve normalne komponente kosti, ali nisu diferentovane u zrele strukture. Nastaje usled mutacije G-proteina koji aktivira adenilat-ciklazu. Rendgenski: Zavisi da li dominira fibrozna proliferacija ili kostana metaplazija. Postoje 3 oblika: 1. monostotski tip- najedi oblik, poinje rano I zavrava se sa krajem rasta kostiju. Najede zahvata rebra,femur I tibiju. 2. poliostotski tip- moe da perzisitira u odraslom dobu. Najede zahvata femur i lobanju. 3. Mekkune- Olbrajt sindrom- poliostotska forma udruena sa endokrinoloskim poremecajima I mrljama boje kafe na koi. Morfologija: vretenasti, voluminozni fibroblasti, vrtlonog rasporeda I diskontinuirane, nezrele trabekule policistinog oblika.razbacane po celularnoj fibroznoj stromi. 64. Tumori i tumorima sline lezije zglobova

131

I Tumorima sline lezije 1) Ganglion

Mala cista (1-2cm) smestena uz tetivne ovojnice ili zglobnu kapsulu. Najede na dorzalnoj strani ake, kod ena i to u blizini zglobova u kojima postoje degenerativne ili zapaljenske promene, ili im je predhodila trauma. U poetku komunicira sa zglobnim prostorom, kada je sadraj tean, a obliteracijom komunikacije sadraj postaje elatinozan i cista prestaje da raste.

2) Sinovijalna cista Bekerova cista

Cistina promena burze u poplitealnoj regiji, u koju prolazi tenost iz kolena, ali ne moe obrnuto. Komunikacija esto biva obliterisana. Najede nastaje hernijacijom sinovijalne membrane kroz zadnji zid kapsule u poplitealni prostor, gde se karakterie postojanjem bolne, subkutane mase. Zid joj ini gusto vezivno tkivo sa limfocitnim infiltratom. Neravan je zbog postojanja vezivnih pregrada koje dele cistu na vie upljina. Sinovijalna membrana sa unutranje strane je esto atrofina/nedostaje. U lumenu je mucinozna tenost i slobodna tela (otkinuti vilusi sa mogucom hrskaviavom/kotanom metaplazijom).

3) Tumorska kalcitoza

Deponovanje amorfnih soli kalcijuma u mekim tkivima oko zglobova. Stvaraju se cistini prostori, ispunjeni kalcifikovanim debrijem, nejasno ogranieni i ire se u okolno miidno tkivo. Uglavnom zahvata jedan zglob i raste relativno brzo. Vie zglobova moe biti zahvadeno u sklopu familijarnih metabolikih poremedaja ili pri hroninoj dijalizi. Najede zahvata zglob kuka, ramena ili lakta.

II Benigni tumori 1) Pigmentni nodularni sinovitis (PVNS)

Prethodno je smatran reaktivnom proliferacijom (sinovitis), ali je utvrdjeno da se radi o neoplazmi. Nastaje u 3. i 4. deceniji, najede u zglobu kolena (80%). Karakterie ga otok, bol i ograniena pokretljivost Makroskopski vidimo zadebljalu sinoviju, a lumen je ispunjen grozdastim vilusima Mikroskopski sinovija je difuzno proeta umnoenim mononuklearnim delijama eozinofilne citoplazme iri se du povrine membrane i esto zahvata subsinovijalno tkivo.

2) Gigantocelularni tumog tetivnih omotaa (GCT)

Najedi mekotkivni tumor ake. Nastaje kao pojedinani vorid uz tetivni omota, dobro ogranien i lokalizovan. Delije rastu kao solidne voraste nakupine, mnogocelularan je i bogat kolagenom stromom. Oba imaju sklonost ka lokalnom recidiviranju nakon uklanjanja.

III Maligni tumori Sinoviosarkom

Nastaje od multipotentnih mezenhimalnih delija sa sposobnodu epitelne i mezenhimalne diferencijacije. 132

Vrh incidence izmeu 2. i 4. decenije, uglavnom u blizini velikih zglobova donjih ekstremiteta. Najede raste sporo, multilobularan je, jasno ogranien i inkapsuliran. Retko je infiltrativnog rasta. Obino je vezan za tetivu, tetivnu ovojnicu ili kapsulu zgloba. Konzistencija zavisi od koliine kolagena i prisustva zona kalcifikacije Dijagnoza samo na osnovu mofolokih karakteristika je veoma tekka. Generalno u njemu su prisutna dva osnovna delijska tipa u razliitim proporcijama: a) Epiteloidne del. uglavnom formiraju pseudolezdane strukture b) Vretenaste delije lie na maligne fibroblaste, stvaraju nene vrtloge ili ograniavaju pukotinaste prostore (kleftove) Na osovu dominantong prisustva jedog od del. tipova dele se na bifazne, monofazne fibrozne/epiteloidne i slabo diferentovane. Imunohistohemijski su pozitivni i na epitelne i na mezenhimne markere!! a) Vretenaste delije su pozitivne na vimetin. b) Epiteloidne delije su pozitivne na citokeratin. Veliina tumora je takoe znaajan faktor za prognozu. Do 5cm, preivljavanje 100%. 5-10cm 75%

65.Tumori i tumorima sline lezije vezivnog tkiva

I Benigne fibroplastine proliferacije *U superficijalnoj fasciji,moe da zahvati i masno tkivo (nedelju-dve za nastanak,) 1)Nodularni fasciitis *Nodularna proliferacija infiltrativnog brzog rasta,najede na palmarnoj strani podlaktice/ake u 4. I 5. deceniji ivota *Celularna,fibroblastna masa,bez reda rasporeenih delija u miksoidnoj,manje-vie kolagenizovanoj stromi,sa brojnim mitozama 2)Proliferativni fasciitis *Slian nodularnom,ali fibroblasti su slini ganglijskim delijama sa bazofilnom citoplazmom i krupnim vezikularnim jedrima 3)Proliferativni miozitis *Isto,ali u miidima II Fibromatoze *Benigne proliferacije koje esto rastu agresivno i infiltrativno,sa estim recidivima.Na osnovu lokalizacije mogu biti: 1)Superficijalne fibromatoze a)Palmarna-zbog zona fibroblasta koji stvaraju kolagen u palmarnoj aponeurozi dolazi do nodusnog zadebljanja i stvaranja fleksione kontrakture(Dipietrenova kontraktura) b)Plantarna-kao i palmarna,ali bez kontrakture c)Fibromatoza penisa-lezija fascijalnih struktura spongioznog tela i septi kavernoznih tela 2)Duboke fibromatoze-dezmoid tumori *Karakterie ih infiltrativan rast i rezistencija na zraenje.Mogu biti: a)Abdominalni-kod ena u reproduktivnoj dobi,esto u prvoj postpartalnoj godini b)Intraabdominalni-esto komponenta Gardnerovog sindroma c)Ekstraabdominalni-u fascijalnom tkivu ramenog pojasa,kuka i karlice *Iako su neke lokalno agresivne,nikada ne metastaziraju III Fibrozni tumori infantilnog i deijeg doba *Fibroblastina proliferacija u kolagenizovanom ili miksoidnom fibroznom tkivu,sa izraenim histolokim varijacijama,pa moe biti teko razlikovati benigne od malignih IV Fibrosarkom

133

*Maligni tumor fibroblasta koji moe da produkuje i retikularna i kolagena vlakna,no pokazuje samo fibroblastinu liniju diferencijacije *Najede se javlja u 5. i 6. deceniji,uglavnom u predelu dubokih mekih tkiva butine,nadlaktice,podlaktice,glutealnog predela... *To je beliasti vor veliine par centimetara koji raste delom infiltrativno,delom ekspanzivno *Histoloki ima visok stepen varijacije,od umerene celularnosti bogate kolagenom sa malo mitoza,do jako celularnih pleomorfnih tumora sa malo kolagena *est je aranman delija u vidu riblje kosti

66.Fibrohistiocitni tumori
*Sastoje se od meavine delija koje su sline normalnim fibroblastima i fagocitima I Benigni-fibrozni histiocitom (dermatofibrom) *Najedi u 4.i 5. deceniji a lokalizovan je u dermu *Dobro ogranieni nodulusi sa vrtloastim rasporedom tumorskih delija,prisustvom penastih delija i dinovskih delija tipa oko stranog tela II Intermedijarni-Dermatofibrosarcoma protuberans *Najede na trupu odraslih mladih mukaraca *vrdi je,multinodularan,infiltrativan i moe da ulcerie *Izrazito je celularan sa estim mitozama ali bez delijske atipije III Maligni fibrozni histiocitom *Morfoloki su slini histiocitima i fibroblastima,ali kako nije dokazana histiocitna diferencijacija,ovaj termin se koristi deskriptivno *Mnogi iz ove grupe ispoljavaju markere karakteristine za delije drugog porekla,a kod ovih ije se poreklo moe odrediti imaju tendenciju da se ponaaju kao i drugi tumori tog porekla

67.Tumori masnog tkiva

I Benigni-Lipom *Najedi benigni tumor mekih tkiva,konvencionalni tip najedi,izgraen od mase zrelih adipocita,histoloki normalnih sa deliminim postojanjem tanke kapsule.Solitaran je,asimptomatski i lokalizovan subkutano *Lipoblastom-retka varijanta,histoloki jako slina lipoidnom sarkomu,ali razlika je to se javlja u deijem dobu i lobulisan je II Maligni-Liposarkom *Infiltrativni tumor od atipinih limfoblasta razliite histoloke diferencijacije *Prognoza jako zavisi od histolokog podtipa: 1)Dobro diferentovan liposarkom *Slian lipomu,bezbolna masa koja sporo raste,esto > 10 cm 2)Lipoma-like liposarkom *lobulusi masnih delija,ali su prisutne varijacije u veliini i obliku delija,makar fokalno (hiperhromatine,multinuklearne,multivakuolarne..) 3)Sklerozirajudi tip *Dosta kolagenizovanog vezivnog tkiva,bizarnih hiperhromatinih stromalnih delija i retki lipoblasti 4)Miksoidni liposarkom *Najedi tip,dominiraju prelipociti sa brojnim vakuolama.Tumorske delije su u tesnom kontaktu sa razgranatim kapilarima,okruene miksoidnom stromom,bogatom proteoglikanima *Osetljiv na zranu terapiju i niskog stepena maligniteta 5)Okruglodelijski liposarkom

134

*Visok stepen maligniteta,jako celularan,delije sa vakuolizovanom citoplazmom sline lipoblastima,a stroma siromana kolagenim vlaknima 6)Pleomorfni liposarkom *Visok stepen maligniteta,bizarne dinovske tumorske delije sa citoplazmom bogatom vakuolama 7)Dediferentovani liposarkom *Meavina dobro diferentovanog (1) i miksoidnog (4) *Imunohistohemijski vedina eksprimira S-100 protein

68. Vaskularni tumori

-Primarni tumori velikih krvnih sudova su izuzetno retki ,uglavnom su sarkomi vezivnog tipa. Takoe razvojne anomalije dovode do tumora . -Mogu poticati od endotelnih delija (hemangiom,limfangiom,angio sarkom) ili od potpornih okolnih delija (glomus tumor). -Generalno za razlikovanje koristimo sledede kriterijume: a) Benigni- jasni vaskularni kanali ispunjeni delijama krvi ,obloeni jednim redom epitelnih delija bez atipije b) Maligni-veda aplazija i mitotske figure,obino bez dobro organizovanih vaskularnih kanala.Potvrda endotelnog porekla obino imunohistohemijski ( cd31) I BENIGNI: 1.)Hemangiom -Karakterie ih povedan broj normalnih ili nenormalnih krvnih sudova -Kako su esto prisutni na roenju -Uglavnom su lokalizovani u predelu glave i vrata. a)Kapilarni hemangiom najedi oblik -uglavnom kod dece, brzo raste tokom prvih meseci,staje do trede godine,i u potpunosti regredira do sedme. -u ravni koe su ili blago uzdignuti .Iznad njih je intaktni povrni epitel. Mikroskopski se vidi nakupina kapilara ispunjenih krvlju,obloenih spljotenim epitelom ,razdvojenih oskudnom stromom. b) Kavernozni hemangiom -Prisustvo velikih dilatiranih vaskularnih kanala -Slabije su ogranieni i ede zahvataju dublje strukture -Mogu biti lokalno destruktivni i nemaju tendenciju ka regresiji. -To je masa velikih kavernoznih prostora ispunjenih krvlju,mausobno razdvojenih malom koliinom strome. esta intravaskularna tromboza ! -Uglavnom su samo kozmetiki poremedaj no mogu biti komponenta : FOK HIPEL-LINDANOVE bolesti autozomnodominantno nasledno oboljenje koje se karaktee hemangiomima u malom mozgu,retini oka i modini .Takoe imaju sklonost ka nastanku svetlodelijskog karcinoma bubrega . c)Venski hemangiom- Javlja se kod odraslih,krvni sudovi su venskih karaktera d)Tipa granulacionog tkiva-brzorastuci vor praden edemom i akutnim ili hroninim zapaljenskim infiltratom,koji lii na obilno proliferisalo granulaciono tkivo. esta spontana regresija. 2) Limfangiom- analog hamangiomima a) Obini od malih limfnih sudova u predelu glave,vrata i aksile,jedina razlika je to sadri limfu umesto krvi. b)Kavernozni-esti u Tarnerovom sindromu kada mogu deformisati vrat ili ispunjavati itavu aksilu. 3)Glomus tumor -Benigni ali izuzetno bolni -poreklom su od modifikovanih glatkomiidnih delija receptorskih tela (specijalizovane arterio-venske strukture,uestvuju u termoregulaciji) -Najede su lokalizovani u vrhovima prstiju ispod nokatne ploe II INTERMEDIJARNI: 1)Hemangioendoteliom -Nehomogena grupa tumora. Razlikujemo: a)Epitelni hemangioendoteliom

135

-tumor adultnog doba,najede superficijalni. -Solitarna bolna masa koja lii na dobro organizovan tromb -esto vodi poreklo od vedeg venskog suda b) Hemangioendoteliom vretenastih delija - edi je kod mladih ,uglavnom u predelu donjih ekstremiteta. -Po izgledu je neto izmeu kavernoznog hemangioma (iroki vaskularni lumeni) i kapoijevog sarkoma (vretenaste delije). Ne metastazira! 2) Kapoi sarkom- maligni (po naoj knjizi) -Neoplastina proliferacija mezenhimalnih delija,u kojoj se stvaraju brojni multipli tumorski fokusi u koi (dermalna forma) ili limfnim nodusima i visceralnim organima (generalizovana).U Africi je u endemskom obliku. - Prema rizicima i demografski postoje 4 oblika,no svi imaju istu patogenezu: 1)Hronina forma (klasini) -Ne postoji udruenost sa Hiv-om.Prikazuje se u vidu multiplih plakova koe,u distalnim delova distalnih ekstremiteta.Rastu polako,vremenom se broj uvedava i ire se proksimalno. -Generalno su asimptomatski i ostaju u koi i potkonom tkivu. 2)Limfadenopatski (afriki ili endemski) -Bez udruenosti sa hiv-om. Kone promene su retke,ali zato zahvata limfne vorove i organe.Veoma je agresivan ,a tok je brz i fatalan. 3) Forma udruena sa transplantacijom -Usled defekta celularnog imuniteta kod imunosupresivnih pacijenata. -Veoma su agresivni ,zahvataju limfne vorove i organe. -Prekidom imunosupresivne terapije mogu regredirati,ali tada postoji rizik od odbacivanja presaenog organa 4) Forma udruena sa hiv-om -Pre uvoenja dananje intenzivne terapije bio je veoma est kod ljudi obolelih od AIDS (njegovo prisustvo je ak bio kriterijum za dg. AIDS!),a danas rei (ali je i dalje najeda maligna bolest kod ovih bolesnika). -Zahvata limfne vorove i organe i to u ranoj fazi bolesti. *Patogeneza: -ak 95% Kapoijevih sarkom je udrueno sa infekcijom humanim herpes virusom 8.Smatra se da inficira endotelne delije koje tada sekretuju citokine koji stimuliu rast (autokrino),a T limfociti inficirani HIV-om takoe mogu oslobaati supstance koje stimuliu rast (parakrino). *Morfologija : -U klasinom (a nekad i u ostalim) raspoznajemo 3 stadijuma : a) Mrlje solitarne ili multiple promene u ravni koe.Vide se dilatirani krvni sudovi i zapaljenski infiltrat .Teki za razlikovanje od granulacionog tkiva. b) Plakovi ili ploe- Nastaju irenjem proksimalno i uzdizanjem iznad ravni koe. Grade ih nakupine razgranatih kapilara ,obloenih vretenastim delijama. Izmeu su razbacani eritrociti izali iz propustivljih krvnih sudova i zapaljenski infiltrat. c) Nodularni Trake zdepastih,proliferiudih vretenastih delija koje okruuju pukotinaste prostore ispunjene eritrocitima.U ovom stadijumu dolazi do zahvatanja limfnih vorova i organa. III MALIGNI: 1)Angiosarkom -Tumor porekla endotelnih delija koji histoloki veoma variraju. -Od visokodiferentovanih,slinih kapilarnim hemangiomima (sa vedom intravaskularnom proliferacijom endotelnih delija i njihovom deskvamacijom) do solidne grupe anaplastinih delija,sa eventualnim mestiminim pukotinastim lumenima sa eritrocitima ,koje raspoznajemo imunohistohemijski. -Makroskopski su multicentrini ,sa postojanjem satelitskih nodusa ,cistini i hemoragini,uglavnom superficijalno lokalizovani. -Uglavnom su kutani ,no mogu biti i : a) Limfangiosarkom- na ekstremitetima zbog hroninog zastoja limfe nakon mastektomije sa uklanjanjem limfnih vorova b) Angiosarkom jetre sa ekspozicijom kancerogena (PVC) 136

2) Hemangiopercitom -Potiu od pericita oko kapilara i venula. To su spororastude bezbolne mase ,najede u donjim ekstremitetima i retroperitoneumu. -ine ih brojni razgranati kapilari okrueni gnezdima vretenastih delija -Metastazira hematogeno u pluda,kosti i jetru.

69. Tumori glatkog miidnog tkiva

-najede se javljaju u enskom genitalnom traktu i GIT-u. Tipino je prisustvo longitudinalnih miofibrila u tumorskim delijama. BENIGNI LEIOMIOM-javlja se najede kod ena u srednjim godinama ivota. Poreklo: muskulatura zidova krvnih sudova , subkutanog, masnog tkiva ili derma. Najeda lokalizacija u potkolenici, intradermalno ili subkutano, a ree u skrotumu i labijama(genitalni leiomiom). MAK: multipli, jasno ogranieni,vrsti, beliasti nodulusi. MIK: uzduni snopovi vretenastih delija sa jedrima zaobljenih krajeva, izmeani su sa popreno preseenim snopovima u kojima su jedra okrugla. Izmeu snopova nalazi se manja ili veda koliina kolagenog tkiva. *EPITELOIDNI LEIOMIOM- javlja se preteno kod mukaraca izmeu 50 i 70 godina. Javlja se u GIT-u ili retroperitonealno. MAK: nodularan, bele boje, umerene vrstine ili mek, veliine do nekoliko cm. MIK: sastoji se iz okruglih i poligonalnih delija, a fokalno postoje prelazi u vretenaste delije koje delimino formiraju fascikuluse. Citoplazma tumorskih delija je jako eozinofilna. Tumor pokazuje umerenu atipiju i pojedinane mitoze. Moe se smatrati potencijalno malignim tumorom. Glavnu ulogu u metastaziranju tumora ima njegova veliina (tumori preko 6 cm metastaziraju u preko 70% ). MALIGNI LEIOMIOSARKOM- javlja se najede u GIT-u(retroperitonealno) i enskom genitalnom traktu. Mogu se javiti u koi, u subkutanom tkivu. Poreklo: kutani leiomiosarkomi vode poreklo od papilarne muskulature ili zidova krvnih sudova, pre svega vena. MAK: retroperitnealni tumori su nodulusi razlicite vrstine, obino vedi od 5 cm. MIK: mogu se gradirati od G1(dobro), G2(umereno), G3(slabo) diferentovani tumor. Dobro diferentovani tumori razlikuju se od benignih po prisustvu velikog broja mitoza. Citoplazma vretenastih miidnih delija,koje su organizovane u fascikuluse, je acidofilna, a jedra su izduena i vretenastih krajeva. U intersticijalnom matriksu postoji razliit stepen miksoidne promene, fibroze ili hijalinizacije. U G2 tipu izraena je delijska atipija, brojne su polinuklearne dinovske delije, a gubi se fascikularizacija. *EPITELOIDNI LEIOMIOSARKOM- javlja se retko, u mekim tkivima izvan organa. MIK: izraen delijski pleomorfizam i velika mitotska aktivnost.

70. Tumori popreno-prugastog miidnog tkiva

Preteno su lokalizovani u predelu glave i vrata. Vedina ovih tumora je maligna. BENIGNI RABDOMIOM- tumor sa razliitim stepenom diferencijacije. Moe se klasifikovati u tri grupe: 1.Fetalni rabdomiom- javljanje brzo po roenju. MAK: solitarna, jasno ograniena, subkutana neoplazma. MIK: karakteristina dva tipa delija. Jedne su vretenastog oblika (bolje diferentovane), a drugi tip su diferentovane mezenhimalne delije, koje mogu biti okrugle ili fuziformne. Bolje diferentovane delije se nalaze na periferiji, dok su slabije diferentovane lokalizovane u centru. Ovaj tumor je pre hamartomatozna, nego neoplastina lezija, koja ne recidivira posle lokalne hiruske ekscizije.

137

2.Adultni rabdomiom- javlja se u dva oblika: kardijalnom i ekstrakardijalnom. Kardijalni r. je esto udruen sa tuberznom sklerozom. Ekstrakardijalni r. je redak tumor, najede lokalizovan u predelu glave i vrata. edi je kod osoba mukog pola, obino posle 35 god. MAK: solitaran, lobularan, jasno ogranIen tumor, veliine do preko 10 cm. Nema maligne alteracije. MIK: periferno postoji tanka, vezivna kapsula, a tumor je predstavljen velikim, okruglim ili poligonalnim delijama, eozinofilne citoplazme. Tumorske delije koje imaju centralna jedra i vedi broj vakuola citoplazme nazivaju se delijama u vidu pauka ( spider d elije). 3.Genitalni rabdomiom- lokalizovan u predelu vagine, vulve, vaginalne partije uterusa. Javlja se u 3. ili 4. deceniji. MAK: polipoidan, miksoidan izgled. MIK: delije su sline fetalnom rabdomiomu, a izmeu njih postoji miksoidna stroma. MALIGNI RABDOMIOSARKOM- najedi tumor mekih tkiva dece. To su neoplazme koje sadrze delije razliitog stepena miidne diferencijacije. Zajednika karakteristika svih tipova je prisustvo rabdomioblasta (okrugle, binuklearne delije) i primitivnih mezenhimalnih delija. Podeljeni su u 3 kategorije: 1.Embrionalni rabdomiosarkom- najedi tip, javlja se kod dece u mlaem uzrastu (do 5 god) i to u predelu glave i vrata, retroperitoneuma, GIT-a i intraabdominalno. MIK: sastoji se iz okruglih i vretenastih delija. Citoplazma okruglih delija je oskudna, bledo eozinofilna, a delije su sline malignim limfoidnim delijama. Vretenaste delije su tanke, izduene sa malim ekscentrino postavljenim jedrom i eozinofilnom citoplazmom. Izmeu agregata tumorskih delija nalazi se manje ili vie izraena miksoidna promena strome. Embrionalni r. tipa vretenastih delija je podvarijanta ovog tumora sa vretenastim delijama u fascikularnom rasporedu. *Botrioidni rabdomiosarkom se odlikuje karakteristinim polipoidnim makroskopskim izgledom. Polipoidna masa je obino lokalizovana u vagini, mokradnoj beici ili paratestikularno. MIK: delije tumora su aranirane bez ikakvog reda, unutar veoma miksoidne strome. Subepitelno postoji kondenzacija tumorskih delija u vidu tzv. kambijalnog sloja. 2.Alveolarni rabdomiosarkom- javljanje kod starije dece u predelu ekstremiteta. Ima znatno loiju prognozu. MIK: tumor je celularan sa karakteristinim alveolarnim aranmanom primitivnih, okruglih delija, ponekom delijom tipa rabdomioblasta. Alveole razdvaja kolagena septa,a tumorske delije se reaju du ovih trabekula vezivnog tkiva. Centralni delovi alveolarnih struktura su prazni ili sadre razliiti broj tumorskih delija koje slobodno flotiraju. 3.Pleomorfni rabdomiosarkom- najrei podtip. Najede se javlja se kod odraslih u velikim miidima natkolenice. MIK: sagraen je od anaplastinih, pleomorfnih i vretenastih delija tipa rabdomioblasta. Mogu biti rasporeene vrtlozno ili formirati fascikuluse. -Rabdomiosarkom moe sadrati i ganglijske delije neuroma-like zone(ektomezenhimom). Ovaj tip tumora lokalizovan je u retroperitoneumu, skrotumu i perineumu. *Rabdomiosarkom pokazuje imunohistohemijsku reakciju na dezmin, mioglobin, miozin i MyoD1.

71.Tumori centralnog nervnog sistema

Opte karakteristike : Zastupljeni su u manje od 2% u odnosu na maligne tumore drugih lokalizacija. Kod dece odnos je drugaiji : ovde se tumori cns-a nalaze na drugom mestu , odmah posle leukemija. Sekundarni tumori (metastaze) predstavljaju najede tumore kod odraslih osoba.

138

Mogu biti benigni i maligni. Tumori mozga su po lokalizaciji maligni , s obzirom da mogu da dovedu do smrti pacijenta zbog povienog intrakranijalnog pritiska i hernijacije mozga. Veoma je znaajno da li je tumor glijalnog ili neglijalnog porekla. Glijalni tumori rastu infiltrativno , imaju loiju prognozu jer nije mogude njihovo kompletno uklanjanje. Neglijalni tumori rastu ekpanzivno i postoje mogudnosti za kompletno izleenje. Retko daju metastaze izvan cns-a,zbog prisustva krvno modane barijere i odsustvom limfne drenaze. Klinika slika Zavisi od njihove lokalizacije i sekundarnih efekata nastalih zbog povienog intrakranijalnog pritiska. Gradiranje Prema WHO klasifikaciji tumor moze da bude I ,II ,III,IV stepena maligniteta. Klasifikacija WHO 2000. Neuroepitelijalni tumori (gliomi) Tumori modanica Maligni limfomi i hematopoezne neoplazme Tumori germinativnih delija Tumori selarne regije Metastatski tumori

72. Neuroepitelijalni tumori (gliomi) Gliomi predstavljaju najvedu grupu tumora mozga . Karakterie ih infiltrativni rast i varijabilno bioloko ponaanje. Histoloki stepen maligniteta odredjuje se analizom 4 parametra : Nuklearna atipija Patoloke mitoze Nekroza Proliferacija krvnih sudova Gliom je gradus I ukoliko ne sadri ni jedan od navedenih parametara. Gradus II sadri jedan od navedenih parametara,najede nuklearnu atipiju. Gradus III sadri dva parametra, najede nuklearnu atipiju i patoloke mitoze. Gradus IV sadri tri ili sva etiri parametra. Vedina glioma recidivira posle odredjenog vremena. Rekurentni tumor pokazuje tendenciju prelaska u maligniji fenotip. U gliome spadaju : Astrocitni tumori 139

Oligodendroglijalni tumori Ependimalni tumori Tumori horoidnog pleksusa Neuronalni i meoviti neuronalno-glijalni tumori Tumori pinealnog parenhima Primitivni neuroektodermalni( embrionalni) tumori PNET

Astrocitni tumori Najede intrakranijalne neoplazme, ine vie od 60 % primarnih tumora mozga. Javljaju se kod dece (najede u cerebelumu i modanom stablu) i kod odraslih ( u hemisferama velikog mozga ). Karakteriu ih difuzni , infiltrativni rast i tendenca ka recidivima. Klasifikacija astrocitnih tumora Difuzni astrocitom G2 Anaplastini astrocitom G3 Multiformni glioblastom G4 Gigantocelularni glioblastom G4 Gliosarkom G4 Pilocitini astrocitom G1 Pleomorfni ksantoastrocitom G2 i G3 Subependimalni gigantocelularni astrocitom G1

Difuzni astrocitom WHO G2 Difuzno infiltrativni tumor, edi kod odraslih. Najeda lokalizacija - velikomodane hemisfere Karakteriu ih tendenca ka recidivima i progresija u maligniji fenotip. Preivljavanje posle hirurke intervencije u proseku iznosi preko 5 god. Histoloki : Umerena celularnost,minimalna nuklearna atipija Mitoze su retke ili odsutne Nema neovaskularizacije, nekroza nije prisutna Fenomen tumorske satelitoze-infiltracija okolne strukture pri emu su rezistentni glijalni elementi i neuroni sive mase karakteristino okrueni tumorskim delijama. Multiformni glioblastom Najmaligniji i najedi astrocitni tumor, kao i najedi primarni tumor mozga uopste. Kod dece je redak. Lokalizacija hemisfere velikog mozga Nastaje de novo primarni glioblastom Malignom alteracijom astrocitoma WHO G2 ili G3 sekundarni glioblastom Preivljavanje je kratko, nekoliko meseci

140

Histoloke karakteristike Delijski pleomorfizam Neuklearna atipija Unilateralan rast Patoloke mitoze Mikrovaskularna proliferacija Nekroze ishemicne i multiple,male izvijugane nekroze okruene pseudopalisadama( gusto sloene tumorske delije )

Pilociticni astrocitom WHO G1 Najedi gliom deje dobi i mladjih odraslih osoba Lokalizacija najede mali mozak Sporo raste,relativno je dobro ogranien ,esto cistian Progresija u maligniji fenotip se retko javlja Ima dobru prognozu sa viedecenijskim preivljavanjem Histoloke karakteristike Bifazne gradje astrociti pilociticnog( sadre Rosentalova vlakna ) i protoplazmatinog tipa ( sadre eozinofilna granulozna telaca)

Oligodendroglijalni tumori Redji su od astrocitoma. Prognoza je bolja od astrocitoma ak i kada su istog stepena maligniteta. esto nije prisutna korelacija izmedju gradusa tumora i duine preivljavanja Oblici oligodenrogliom G2 Anaplastini oligonedrogliom G3 Oligonedrogliom WHO G2 Tumori odraslih osoba . Skoro uvek lokalizovani u hemisferama velikog mozga. esto ga karakteriu epileptini napadi koji mogu da se jave i nekoliko god.pre operacije. Ependimalni tumori Vode poreklo iz delija koje oblau modane komore i centralni kanal KM. Javljaju se predominatno kod dece i mladjih odraslih osoba. Oblici : Ependimom G2 najedi gliom kimene modine Anaplastini ependimom G3 Miksopapilarni ependimom G1 tipino zahvata conus medullaris i filum terminale Subependimom G1- intraventrikularni tumor, najede u IV modanoj komori

141

Primitivni neuroektodermalni tumori PNET ine vanu grupu pedijatrijskih malignih tumora. Oblici : Meduloblastom- jedan od najznaajnih tumora deije dobi. Iskljuivo je lokalizovan u malom mozgu . Meduloepiteliom Ependimoblastom Supratentroijalni PNET

73. Tumori modanica Meningotelni tumori meningiomi Mezenhimalni, ne-meningotelni tumori Tumori nejasne histogeneze - hemangioblastom

Meningiomi Spororastudi,benigni,relativno esti tumori odraslih osoba srednje ivotne dobi Kod ena se javljaju dva puta ede nego kod mukaraca Vode poreklo iz mekih modanica,iz meningotelijalnih delija arahnoideje Lokalizovani su na brojnim mestima u cns-u.

Oblici Benigni meningiomi Meningiomi koji pokazuju tendenciju da recidiviraju atipini Hordoidni Rabdoidni Papilarni Anaplastini Mezenhimalni i ne meningotelijalni tumori Mogu biti : Benigni (osteokartilaginozni tumor, lipom...) Maligni (hondrosarkom,rabdomiosarkom...) U vidu primarnih melanocitnih lezija (difuzna melanoza, maligni melanom,melanocitom ) Porekla krvih sudova (hemangiopericitom ,angiosarkom ) 142

Maligni limfomi i hematopoezne neoplazme

U ovu grupu spadaju : Primarni maligni limfomi ( kod obolelih od AIDS-a i dr.imunodeficijentnih stanja predstavljaju najedu primarnu leziju ) Sekundarni maligni limfomi Angiotropni limfomi Plazmocitomi

Tumori germinativnih delija Javljaju se u srednjoj liniji, najede u predelu epifize i supraselarne regije. Sredu se kod mladjih osoba. Najedi TGC je germinom( mikroskopski je indentian seminomu testisa i disgerminomu ovarijuma . U najede TGC pored germinoma spadaju i teratom, embrionalni karcinom, yolk sac karcinom i horiokarcinom. Tumori selarne regije Adenomi hipofize Kraniofaringiom Tumor granuliranih delija

Kraniofaringiom Benigni tumor dece,retko odraslih Javlja se u predelu turskog sedla i smatra se da vodi poreklo od ostataka Ratkeovog paga. Moe da se ispolji kao intraselarni ili ektraselarni tumor, ili kao kombinacija ova dva. Javlja se u dva kliniko patoloka oblika adamantinomatozna i papilarna varijanta. Posle totalne resekcije , recidivi se javljaju u oko 10-20 % sluajeva.

Tumori granuliranih delija Vedina ovih tumora nastaje u predelu zadnjeg renja i peteljke hipofize. Mogu da budu pradeni insipidnim dijabetesom. Dobro su ogranieni i njihova potpuna resekcija dovodi do izleenja. 143

Recidivi su retki. Adenomi hipofize Benigni tumori,dimenzija makro i mikro adenoma. Karcinomi hipofize su retki. Nefunkcionalni adenomi hromofobni adenomi vedinom su makroadenomi. Svojim rastom dovode do kompresije okolnih struktura baze mozga. Funkcionalni adenomi sekretuju hormone( PRL, STH , ACTH , TSH, FSH... ) Ovde spadaju : prolaktinomi, somatotropni, kortikotropni, tireotropni i gonadotriopni adenomi.

Metastatski tumori Sekundarni tumori ( metastaze) ine preko 50 % intrakranijalnih neoplazmi. Karcinom pluda je tumor koji najede metastazira u mozak. Zatim , karcinomi dojke, bubrega, debelog creva,maligni melanomi .... Metastaze mogu biti solitarne i multiple.

74. Tumori perifernih nerava i neurokutani sindromi ( fakomatoze ) vanomi ( neurinom, neurilemom ) Vode poreklo od vanovih delija. Intrakranijalni vanomi - favorizuju lokalizaciju pontocerebelarnog ugla i vode poreklo iz vestibularnog segmenta akustinog nerva, redje su porekla drugih kranijalnih nerava. To su tumori srednje ivotne dobi , oko dva puta edi kod ena nego kod mukaraca. Intraspinalni vanomi pokazuju tendencu da zahvataju senzorne korenove, najede lumbalne regije. Vedina ovih tumora je lokalizovana intraduralno. Periferni vanomi zahvataju glavna nervna stabla i javljaju se na fleksornim stranama ekstremiteta u blizini lakta, ake , kolena i stopala. Histoloki vanomi su inkapsulirani,ovoidni,ponekad lobulirani, cistini ili izgleda peanog sata. Sastoje se iz dve komponente : antoni A i B. Antoni A - kompaktni snopovi vanovih delija Antoni B rastresito aranirane zvezdaste delije uronjene u miksomatoznu stromu. Imunohistohemijski , delije vanoma ekprimiraju S 100 protein. Neurofibromi Vode poreklo od vanovih delija. 144

Nisu inkapsulirani i u njihov sastav, pored vanovih delija ulazi i vezivno tkivo , narocito kolagen i brojna nervna vlakna. Mogu biti : solitarni ( jedan fascikulus ) i pleksiformni ( vise fascikulusa ). Lokalizacija : Koren kranijalnih i spinalnih nerava Velikih nerava vrata,trupa, ektremiteta, simpatikog nervnog sistema i njegovih ganglija. Histoloki Fuziformno ili sferino zadebljanje nerva. Delije imaju bi i tripolarne produetke koji se ire du kolagenih i nervnih vlakana.

Maligni tumori omotaa perifernih nerava Nastaju de novo ili malignom alteracijom pleksiformnog neurofibroma. Ponekad nastaju posle zrane terapije. Lokalno su invazivni , skloni recidivima i metastaziranju. Tumoru sline lezije perifernih nerava Martonov neurom reaktivna fibroza udruena sa degeneracijom nerva. Trauma ima inicijalnu ulogu u nastanku. ede se javljaju kod ena . Lokalizacija : Plantarna strana tabana i palca , u obliku fuziformnog i bolnog zadebljanja.. Traumatski ( amputacioni ) nerom nastaje usled presecanja nerva usled traume ili operacije.

Neurokutani sindromi ( fakomatoze ) Vedinom su nasledni. Karakteriu se razvojem hamartoma i neoplazmi na razliitim mestima u organizmu. Ovde spadaju : Neurofibromatoza Tuberozna skleroza Lindau von Hippelova bolest Sturge- Weberova bolest Nerofibromatoza Sistemski nasledna bolest autozomno dominantnog tipa. Razlikuju se : Neurofibromatoza tip 1 Neurofibromatoza tip 2 NF tip 1 Von Recklinghausen ova NF Dominiraju multipli solitarni i pleksiformni neurofibromi koe. 145

Javljaju se aksilarne i ingvinalne pigmentacije boje bele kafe, pigmentni hemartomi duice ( Lischovi nodulusi ), brojne neuronalne i ekstraneuronalne lezije i neuropatije. NF tip 2 Znatno redje se javlja od NF 1. Karakterie se pojavom razliitih intrakranijalnih i spinalnih tumora ( bilateralni neurinomi akustikog nerva , gliomi , multipli meningiomi, vanomi... Gen za NF 2 je lociran na hromozomu 22q12 i enkodira protein merlin. Tuberozna skleroza Predstavlja sindrom koji se karakterie brojnim hamartomima i benignim tumorima mozga drugih organa. Nasledjuje se autosomno dominantno . Epilepsija i mentalna retardacija su esto prisutni. Kortikalni hamartomi predstavljaju zadebljanja kortikalnih girusa u kojima je dolo do gubitka normalne laminacije koja karakterie korteks. Subkortikalni hamartomi slian izgled kao kortikalni pri emu prominiraju u lumen komora. Sebependimalni gigantocelularni asrocitom je benigni tumor mozga esto udruzen sa TS. Lindau von Hippelova bolest Karakterie se razvojem multiplih hemangioblastoma unutar cerebelarnih hemisfera i retine , redje u mozdanom stablu i kimenoj modini. Hemangioblastom Benigni tumor WHO 1 Srede se kod mladjih osoba i osoba srednje ivotne dobi.Nekada se javlja u sklopu Lindau von Hippelove bolesti. Nakon kompletne ekscizije ima odlinu prognozu. Sturge Weberova bolest Encefalotrigeminalna angiomatoza koju karakterie prisustvo venskih angioma u koi lica i mekim modanicama. U odgovarajudem delu kore mozga nalazi se glioza i kalcifikacije.

1. Etiopatogeneza, morfologija i znaaj ateroskleroze

Ateroskleroza je bolest velikih elastinih i miidnih arterija u vidu miidnih zadebljanja intime. Patoloko-histoloka klasifikacija : Rane lezije tip 1 i tip 2 - Prelazni oblik tip 3 - Kasne lezije tip 4 i tip 5 - Komplikovane - tip 6 Rane aterosklerotine lezije intime javljaju se u poetnom stadijumu bolesti. Ovim promenama prethodi adaptivno zadebljanje intime, koje se nalazi na mestima sa najvedim hemodinamskim opteredenjem. Patoloko -histoloki na tim mestima postoje dva sloja: 1. Proteoglikanski sloj neposredno ispod endotela, sastavljen iz osnovnog matriksa veziva. 2. Muskuloelastini sloj lokalizovan u dubljim delovima intime, sadri glatke miidne delije, paralelno rasporeene kao obilje elastinih vlakana.

146

Masne mrlje i trake su udkaste boje u nivou intime. Pored mrlja, mogu se nadi i udkaste trakaste formacije. Prva regija gde se ove promene, uoavaju je ushodni deo aorte (neposredno iznad aortne valvule) ili u torakalnoj aorti (oko otvora interkostalnih arterija). Mikroskopski ove promene se karakteriu pojavom monocita, T-ly, penastih delija u intimi. Penaste delije su poreklom iz monocita krvi, a sadre lipidne inkluzije. Tip 1. prisustvo pojedinanih penastih delija u intimi Tip 2. prisustva vedeg broja penastih delija u intimi TIP 3. ATEROSKLEROTINA LEZIJA istog mikroskopskog izgleda, kao i lezije tip 1. i tip 2. Pored grupe penastih delija nalaze se mala jezerca vandelijski lokalizovanih lipida PREATEROM KASNE ATEROSKLEROTINE LEZIJE INTIME javljaju se od trede decenije ivota i oznaavaju kao aterosklerotine ploe. Ove ploe nastaju usled nagomilavanja lipida i osnovnog matriksa vezivnog tkiva. Sastoje se iz: Ateroma lipidno jezgro Fibrozne kape koja prekriva aterom prema lumenu

Makroskopski okruglasta zadebljanja intime, udkasto beliaste boje. Mikroskopski aterosklerotine ploe se klasifikuju kao tip 4. lezija ili ATEROM, odnosno tip 5 lezija ili FIBROATEROM. Aterom sastoji se iz vandelijskih nagomilanih lipida najede holesterola (igliasti holesterolski kristali). Bojenjem Sudan, lipidi se boje narandasto. U osnovnom matriksu veziva, nalaze se monociti, glatke miidne delije, limfociti i mastociti, dok se penaste delije grupiu na ivicama ateroma. Na bazi aterosklerotine ploe nalaze se proliferisani kapilari, poreklom iz vasa vasorum. Fibroaterom - sadri jako izraenu fibroznu komponentu. Novostvoreno vezivno tkivo, sintetiu glatke miidne delije, a nalazi se izmeu ateroma i endotela. Va kapilari su brojniji sa makrofagima i limfocitima Vc jako dominantna fibrozna komponenta, a fibroaterom se gotovo u potpunosti sastoji iz vezivnog tkiva i glatkih miida. Vb jako izraena kalcifikacija u fibroateromu Aterom i fibroaterom na povrini prema lumenu imaju ouvanu fibroznu kapu i endotelni pokrov (stabilna ploa). KOMPLIKOVANE ATEROSKLEROTINE LEZIJE INTIME aterosklerotina ploa postaje nestabilna. Fisure, ulceracije i ruptura ploe nastaju na povrini ved stvorenih aterosklerotinih ploa. Aterom moe da se isprazni kroz defekt direktno u cirkulaciju, to moe dovesti do ateromske embolije. Ruptura fibrozne kape, najede se deava na ivicama aterosklerozne ploe lezija tipa VIa. VIb krvarenje u ateroskleroznoj ploi, koje nastaje zbog ulceracije na povrini, to omogudava prodor krvi iz lumena. VIc tromboza, najede se javlja iznad ulceracija, na povrini ploe. Tromb podlee organizaciji prodorom glatkih miidnih delija i povedanom sintezom kolagena. aterosklerotina ploa postaje deblja, a lumen suen. Sekundarne promene u mediji i adventiciji nastaju u odmaklim stadijumima ateroskleroze. atrofija medije, istanjenje elastinih i miidnih vlakana i zamene sa kolagenim vlaknima. Najede zahvadene arterije su aorta, koronarne arterije, aortoilijane arterije i karotidne i cerebralne arterije. Ateroskleroza izaziva ishemijske lezije, a pritom odgovarajuda simptomatologija nastaje kada je stepen suenja lumena oko 75%.

Etiopatogeneza faktori koji povedavaju rizik za nastanak ateroskleroze: 147

Uzrast i pol (ene su zatidene do menopauze, a kasnije isti rizik) Porodina predispozicija i uroeni defekti metabolizma Povedan nivo holesterola (LDL) i arterijska hipertenzija Puenje, gojaznost, fizika neaktivnost Diabetes melitus i koridenje oralnih kontraceptiva

Patogeneza reakcija na otedenje Hronino otedenje endotela povedana propustljivost endotela za sastojke plazme (LDL) povedana adhezivnost endotela oksidacija LDL-a u intimi migracija monocita u intimu, nastanak penastih delija aktivacija monocita sa oslobaanjem faktora rasta, citokina migracija glatkih miidnih delija i sinteza osnovnih komponenti vezivnog tkiva nagomilavanje lipida u intimi i van delija. 2. Promene na arterijama kod hipertenzije i dijabetesa Hipertenzivne promene arterija obuhvataju promene nastale kod benigne i maligne hipertenzije. Benigna hipertenzija hipertenzivne promene arterija primarno zahvataju, male miidne arterije i arteriole. Promene su generalizovane, ali najizraenije u bubrezima, pa nastaje benigna nefroskleroza. Makroskopski bubrezi su umereno smanjeni, vrde konzistencije, sitno granulisane povrine, na preseku kore lako suenje. Mikroskopski nalazi se hijalinoza arteriola, hipertrofija medije arteriola kao i elastoza malih i srednjih miidnih arterija. Hijalinoza arteriola nastaje usled taloenja kompleksne, belanevinaste materije ispod endotela. Subendotelno istaloen hijalin dovodi do atrofije glatkih miidnih delija. Hijalinoza je najizraenija na aferentnim arteriolama glomerula. Hipertrofija medije nastaje zbog uvedanja glatkih miidnih delija. Sve ovo dovodi do zadebljanja medije i suenja lumena arteriola. Elastoza intime sastoji se iz umerene proliferacije glatkih miidnih delija u intimi, ali sa obimnim stvaranjem novih, koncentrino rasporeenih elastinih lamina. Ove promene javljaju se na arterijama mozga, miokarda, pankreasa, creva, dok su arterije koe i skeletnih miida bez promena. Modane arterije su esto izmenjene kod hipertoniara. Javlja se fibrinoidna nekroza njihovog zida i stvaranje mikroaneurizmi arko Buar. Maligna hipertenzija U bubregu nastaje maligna nefroskleroza. Makroskopski- bubrezi su lako smanjeni, glatke povrine ili granulisane sa takastim krvnim podlivima. Na preseku u predelu kore, takoe su vidljivi takasti krvni podlivi, nekada se nalaze i mali anemini infarkti. Mikroskopski na arteriolama i malim miidnim arterijama nalaze se dva tipa promena: 1. Fibrinoidna nekroza zahvata aferentne arteriole. Nekrotinu masu ine fibrin, matriks vezivnog tkiva i nekrotini ostaci delije. 2. Hiperplastina arterioskleroza jako izraena proliferacija glatkih miidnih delija i umnoavanje elastinih vlakana. Nastaju lukoviaste formacije, sa jasnim suenjem lumena. Osim bubrega, lezije nastaju na onom dnu, u periadrenalnom masnom tkivu u peripankreatinim i intestinalnim arteriolama. Renovaskularna hipertenzija nastaje kao posledica jednostranog suenja renalne arterije ili njenih segmentnih grana. Patoloko-morfoloki karakteristino je fibrozno zadebljanje pojedinih slojeva zida arterije. Proces se odigrava u mediji. Zbog suenja arterije, bubreno tkivo pokazuje ishemijsku atrofiju, dok se u bubregu sa suprotne strane javlja hijalinoza arteriola. Vaskularne lezije kod diabetes melitusa obuhvataju sledede promene: 148

Dijabetska mikroangiopatija zadebljanje bazalne membrane kapilara, koje nastaje zbog homogene supstance, koja se boji PAS pozitivno. Biohemijska ispitivanja, pokazuju znatno povedanu sintezu kolagena tip IV. Dijabetska retinopatija karakteriu je retinalna krvarenja, edem, dilatacija vena, a takoe i pojava mikroaneurizmi. Proliferativna retinopatija predstavlja neovaskularizaciju i fibrozu retine, to ugroava vid. Dijabetska neuropatija zahvadeni motorni i senzorni nervi donjih ekstremiteta. Otedene su i Schwanove delije, pa postoje i degenerativne promene mijelina i otedenje aksona. Dijabetska nefropatija zadebljanje bazalne membrane glomerularnih kapilara. U mezangijumu nastaje difuzno ili nodularno nakupljanje mezangijumskog matriksa difuzna glomeruloskleroza, odnosno nodularna glomeruloskleroza Kimelstil Vilson.

3. Vaskulitisi Vaskulitisi su zapaljenja zidova krvnih sudova. Mogu da se jave u jednom organu ili kao sistemski vaskulitisi. Makroskopski i mikroskopski nalazi su nedovoljno specifini. Neinfektivni vaskulitisi velikih arterija: 1. Takajau arteritis retka bolest, nepoznate etiologije. Obolevaju preteno osobe enskog pola. Zapaljenje najede nastaje u aortnom luku i to u mediji. Fokalni zapaljenski infiltrat u mediji se sastoji iz limfocita, makrofaga, eozinofila, neutrofila, plazmocita i dinovskih delija. Sam proces zapaljenja dovodi do destrukcije elastinih lamina i glatkih miidnih delija. Otedeno nekrotino tkivo se zamenjuje vezivnim tkivom uz suenje lumena. Moe dodi i do tromboze u otedenim segmentima arterija. 2. Gigantocelularni (temporalni) arteritis retka bolest, nepoznate etiologije. Obolevaju preteno osobe enskog pola. Radi se o imunolokoj reakciji na elastin, a postoji i genetska predispozicija. Najede su zahvadene ekstrakranijalne grane karotidne arterije, a pre svih temporalna arterija. Temporalna arterija je vorasto zadebljala sa otokom i hiperemijom koe iznad nje. Pulsacije su smanjene, a lezije su segmentnog rasporeda. Mikroskopski se radi o panarteritisu, koji zapoinje u mediji, pa se iri u intimu i adventiciju. Zapaljenski infiltrat se sastoji preteno iz limfocita i makrofaga. Spoljanja i unitranja elastina lamina su fragmentisane. irenje zapaljenja u intimu, dovodi do suenja lumena, a tromboza je retka. Neinfektivni vaskulitisi srednje velikih arterija: 1. Polyarteritis nodosa Bolest odraslih osoba, nepoznate patogeneze i etiologije. Radi se o nekrotiudem vaskulitisu, koji zahvata srednje velike i male arterije i to najede koronarne, hepatine, renalne, mezenterine, kao i njihove parenhimske grane, kao i arterije koe, potkonog tkiva i skeletnih miida. Makroskopski lezije su segmentne, a dolazi i do stvaranja aneurizmi, esto sa trombozom u lumenu nodularne lezije. Mikroskopski fibrinoidna nekroza zida arterija, sa irenjem i u perivaskularno tkivo. Oko nekroze, nalazi se zapaljenski infiltrat od neutrofila, a u kasnijoj fazi bolesti pojavljuju se mononuklearni limfociti. 2. Thrombangitis obliterans (Morbus Buerger) Rasprostranjen u Aziji i na Srednjem Istoku. Preteno obolevaju mukarci, a bolest je nepoznate etiologije. Dolazi do zapaljenja srednje velikih i malih arterija i pratedih vena i nerava ekstremiteta. Najede su izmenjene tibijalne, femoralne, peronealne, poplitealne arterije, ali I arterije gornjih ekstremiteta. Mikroskopski: Lezije su segmentalne, a karakteristina je okluzivna tromboza sa bogatom neutrofilnom infiltracijom. U trombu se mogu nadi i mikroapscesi. Posle povlaenja zapaljenja intima je zadebljana i fibrozno izmenjena. Tromb u lumenu je organizovan sa eventualnom rekanalizacijom. Neinfektivni vaskulitisi malih arterija 149

1. Henoh-enlajnova purpura bolest deijeg uzrasta. Vaskulitis se karakterie taloenjem imunskih kompleksa u zid malih krvnih sudova. Imuni kompleksi preteno sadre IgA, a u manjim koliinama IgG i IgM i C3 komplement. Mikroskopski Postoji fokalna nekroza zida venula, kapilara i arteriola sa infiltratom od neutrofila koji podleu fragmentaciji i nekrozi. Moguda je tromboza u lumenu i perivaskularno krvarenje, to dovodi do purpure. Promene se uoavaju u dermu, zidu creva i bubregu (proliferativni glomerulonefritis). 2. Mikroskopski poliangiitis javlja se kod odraslih. Vedina pacijenata seroloki ima antineutrofilna citoplazmatska autoantitela (ANCA). Makroskopski promene su na malim krvnim sudovima. esto se javlja nekrotiudi glomerulonefritis i nekrotiudi pludni kapilaritis. Mikroskopski segmentna fibrinoidna nekroza sa neutrofilnom infiltracijom zida i perivaskularnog prostora. 3. Wegenerova granulomatoza javlja se u svim uzrastima. Karakterie je klasina trijada. - Sistemski nekrotiudi vaskulitis - Nekrotiude granulomatozno zapaljenje gornjeg i donjeg respiratornog trakta - Nekrotiudi glomerulonefritis U serumu 90% pacijenata nalaze se ANCA, koja upuduju na akutnu fazu bolesti.

Infektivni vaskulitisi vaskulitisi izazvani infektivnim agensima 1. Mesaortitis luetica Javlja se u tredem stadijumu luesa. Makroskopski intima pokazuje nabiranje (izgled kore drveta) Mikroskopski na vasa vazorum prisutan je endarteritis sa proliferacijom glatkih miidnih delija i fibrozom u intimi sa posledinim suenjem lumena. U intimi se javlja sekundarna ateroskleroza.

4. Aneurizme Aneurizme predstavljaju lokalno ograniena proirenja arterija. Prave aneurizme graena je od sva tri sloja zida arterija, a obino se u mediji nalaze otedenja. 1. Aneurizme infektivnog porekla dominantnu ulogu imaju luetine aneurizme. Najeda lokalizacija je na ushodnom delu, luku i grudnom delu aorte, to je u vezi sa bogatom vaskularizacijom, preko vasa vazorum. Aneurizme su velike vredastog oblika. 2. Aneurizme neinfektivnog porekla najede se komplikuju Polyarteritis nodosa, morbus Kawasaki i arteritis gigantocellularis. Septiki embolusi se zaglavljuju u manjim arterijama, dok infektivni agens, koji izaziva zapaljenje njenog zida, dovodi do nastanka aneurizmi aneyrisma embolicum septicum. 3. Aterosklerotine aneurizme najede lokalizovano u abdominalnoj aorti, distalno od otvora renalnih arterija. Aneurizme su obino razliitog oblika. Aneurysma sacciforme vredaste aneurizme, postoji uzan otvor izmeu aneurizme i lumena arterije. Aneurysma fusiforme i aneurysma cylindricum pokazuju priblino ravnomerno proirenje dela arterije. Aneurysma nanaviculare unasta, proirenje jednog dela arterije. Nekada je dui segment arterije difuzno proiren aneurysma cirsoideum. Mikroskopski intima pokazuje teke arteriosklerotine promene sa ulceracijama i parijentalnom trombozom. Medija je istanjena, fibrozirana sa gubitkom elastinih lamina.

150

Lane aneurizme su ustvari hematomi, koji komuniciraju sa lumenom arterije. Oko hematoma stvara se vezivna aura, a njegov unutranji sloj se endotelizuje, tako da se u zidu lane aneurizme ne nalaze uobiajena tri sloja arterija. Najede nastaju zbog traume. Destruktivni procesi u blizini arterija, mogu da razore i zid arterija i da se pri tome stvore lane aneurizme aneurysma ex arrosione kod kazeozne tuberkuloze pluda. eda komplikacija aneurizmi je tromboza. Nastaje zbog vrtloga i neravne intime, a izostaje i organizacija zbog stalne pulsacije zida. Najtea komplikacija aneurizmi je ruptura.

Disekantne aneurizme glavna pojava je raslojavanje medije. Medija je u vedini sluajeva izmenjena u vidu cistine degeneracije. Elastine lamine su fragmentisane, pa se na tim mestima stvaraju upljine ispunjene mukopolisaharidima. Mogu biti: - Uroene kod Marfanovog sy. - Steene kod hipertoniara usled hemodinamskog stresa. Primarni rascep je koso ili popreno postavljen, otrih ivica. Lokalizovan u ascedentnoj aorti i aortnom luku (85%) TIP I Lokalizovan u poetnom delu descedentne ili u abdominalnoj aorti TIP II Kroz primarni rascep intime i medije, krv prodire u mediju i raslojava je. Na taj nain se stvara lani lumen u mediji izmeu njene srednje i spoljanje tredine. U lanom lumenu krv je pod pritiskom i probija spoljanji zid, pa nastaje rascep na adventiciji sa posledinim krvarenjem u perikardnu kesu, grudnu ili trbunu duplju. Veoma retko moe dodi do nastanka sekundarnog intimalnog rascepa distalnije u odnosu na primarni rascep sa vradanjem krvi u lumen arterije spontano izleeni sluajevi. U odnosu na cirkumferenciju aorte, disekcija se iri spoljanjim irim lukom aorte. Disekcija moe da se nastavi i na grane aortnog luka, desku koronarnu arteriju, leve interkostalne, leve renalne i leve zajednike ilijane arterije. Disekcija se uglavnom odigrava paralelno sa uzdunom osovinom aorte i to najede anterogradno od mesta primarnog rascepa. Disekcija se moe iriti i retrogradno u sluajevima velikih poprenih rascepa u ascedentnom delu aorte, kada se disekcija vri retrogradno sve do anulusa aortne valvule.

5. Patologija vena, kapilara i limfnih sudova Phlebectasia difuzna proirenja dugih segmenata vena. Varix lokalno proirenje vena Varicositas vedi broj proirenja, u nekom venskom segmentu Proirenja vena donjih ekstremiteta, sredu se kod starijih osoba, usled slabosti venskog zida i povedanja venskog pritiska. Dugotrajno stajanje, slabost desnog srca i lokalni uzroci. Makroskopski varikozne vene pokazuju varijaciju debljine zida. Zid je najtanji na mestima najvede dilatacije. esti su i deformiteti venskih valvula. Mikroskopski naizmenino se nalaze istanjenje zida i kompenzatorna hipertrofija medije. Javlja se intimalna fibroza, degenerativne promene miidnih elastinih vlakana, kao i kalcifikacija u mediji phlebosclerosis. Posledine promene kod varikoznih vena donjih ekstremiteta su zastoj venske krvi, otok tkiva, podlivi sa hemosiderozom. Zbog loe ishrane tkiva, moe da nastane ulceracija tkiva ulcus erosis chronicum. Noduli haemorrhoidales su varikozna proirenja subkutanih i submukoznih vena u oblasti analnog prstena. Varikocele proirenje vena pleksusa pampiniformisa, koje se nalaze u funiculusu supermatikusu, najede sa leve strane. Moe da dovede i do steriliteta. Proirene vene u maloj karlici vene plexusa prostaticusa i plexusa utero-vaginalisa. esto tromboziraju.

151

Varikozno izmenjene venske anastomoze kod ciroze jetre su posledica oteane drenae vena iz sistema vene porte. Zbog toga dolazi do proirenja portokavalnih anastomoza, pa nastaju varixi jednjaka, caput Meduse i hemoroidi. Phlebothrombosis Tromboza u venskom sistemu. Pospeuje je slabost desnog srca, dugo leanje, trauma, postoperativna stanja, trudnoda i infekcije. Tromboza je pradena abakterijskom, nespecifinom zapaljenskom reakcijom u zidu vena. Na ovaj nain se tromb fiksira uz zid, da bi na kraju dolo do fibrozne organizacije tromba. Mogudi su izvor trombne embolije.

Tromboza vena ekstremiteta , javlja se u: - Povrnim venama promene izazvane lokalnom povredom zida vene. - Dubokim venama povedana koagulabilnost i usporen tok krvi. Najeda lokalizacija je ileofemoralna tromboza, migrirajuda tromboza, tromboza vene safene i vene kruris profunde. Phlegmasia alba dolens je ileofemoralna venska tromboza, koja se javlja u tredem trimestru trudnode. Thrombosis migrans predstavlja trombozu koja se naizmenino javlja u razliitim venama, najede ekstremiteta. Tromboza vene porte naziva se pylethrombosis, dok se tromboza hepatinih vena opisuje u obliku Bad-Harievog sy. Tromboza gornje cave (tromboza i proirenje vena u predelu glave, vrata i gornjih ekstremiteta) i donje vene cave (edem nogu i proirenje povrnih vena abdomena) su retke. Phlebitis, Thrombophlebitis zapaljenje vena. Primarna zapaljenja su veoma retka, a najede se zapaljenje iz okoline prenosi na vene. Apendicitis moe da dovede do thromboflebitusa mezenterinih vena. Lymphangiitis zapaljenje limfnih sudova, najede se javlja kod povreda ekstremiteta, kada su rane inficirane bakterijama. Makroskopski od mesta primarnog arita pruaju se crvenkaste trake, koje se pruaju prema limfnim vorovima lymphadenitis acuta, koji su uvedani i bolno osetljivi. Mikroskopski limfni sudovi su proireni, ispunjeni neutrofilnim leukocitima i histocitima. Lymphoedema javlja se kao opstruktivni limfedem. Distalno od mesta opstrukcije, dolazi do proirenja limfnih sudova. Nakupljanja intersticijumske tenosti, sa otokom tkiva. Neopstruktivni limfedem Milrojeva bolest.

6. Srana insuficijencija i patologija prolaznog ovalnog otvora (PFO) Srana insuficijencija je poputanje srca kao pumpe. Poputanje levog srca nastaje kod: - Uroenih sranih mana levog srca i ishemijske bolesti - Aortne i mitralne valvulne mane Morfoloki i kliniki efekti su u pludima: AKUTNO Edem pluda sa oteanim disanjem. HRONINO Venokapilarna pludna hipertenzija. Promene se nalaze i u mozgu (hipoksina encefalopatija), i u bubregu (smanjena bubrena perfuzija, retencija soli sve do razvoja prerenalne azotemije). Poputanje desnog srca nastaje: - U zavrnoj fazi poputanja levog srca - Kod svih hroninih pludnih hipertenzija Povedan pritisak u pludima hipertrofija zida desne pretkomore pomeranje ventrikularnog septuma u levo dilatacija desne pretkomore i komore insuficijencija trikuspidalne valvule. Morfoloki i kliniki efekti su u venskom i portnom krvotoku. U jetri od zastoja do kardijalne skleroze Slezina hronina kongestivna splenomegalija sa dilatacijom sinusoida. Moe dodi do ascitesa, hidrotoraksa, hidroperikarda, anasarka. 152

Foramen ovale apertum cum valvula competente je normalna embrionalno fetalna struktura, koja omogudava fizioloki desno-levi ant na atrijalnom nivou. Anatomske karakteristike sa strane leve pretkomore atrijum je graen od tankog septum primuma (valvula foramena ovale) na kome se u prednjem gornjem delu nalazi otvor ostium secundum. Sa strane desne pretkomore atrijumni septum gradi debeo septum secundum, dok se u donjem delu nalazi foramen ovale. Iskljuivo mogud ant je desno-levi.

Desetrostruko povedanje pludnog krvnog protoka otvor ostaje anatomski otvoren, ali funkcionalno zatvoren, sve dok je pritisak u levoj pretkomori vedi od pritiska u desnoj pretkomori (22%). Desetrostruko povedanje pludnog krvnog pritiska povratak krvi u levu pretkomoru preko pludnih arterija krvni pritisak u levoj pretkomori se povedava septum primum se priljubljuje za septum secundum zatvara se foramen ovale (78%). Uspostavljanje desno-levog anta moe imati: Pozitivan efekat dekompresivni desno-levi ant u sluaju pludne hipertenzije spasonosni ant, koji omogudava preivljavanje masivne pludne embolije. Negativni efekat cijanoza, mogud paradoksni embolizam. Funkcionalno otvoren foramen ovale moe biti naglo zatvoren trombnim embolusom, koji je uzeo paradoksalni pravac. Sa tim u vezi opisana su dva sindroma: 1. Elliott-Beamishov sindrom embolijska okluzija prolaznog foramena ovale je smrtonosna, jer naglo prekida spasonosni dekompresivni desno-levi ant. 2. Sindrom simultanog sekundarnog embolizma u pludnoj i sistemskoj cirkulaciji trombni embolus provuen, zaglavljen i sekundarno fiksiran u prolaznom ovalnom otvoru. Njegovi krajevi u desnoj i levoj pretkomori su troni, kidljivi, jer su simultalno sipali trombne emboluse u obe cirkulacije. 7. Uroene srane mane Vitium cordis congenitum uroena srana mana poremedaj anatomske strukture srca. Anatomska opstrukcija na putu krvne struje, postoji negde u srcu ili krvnim sudovima. Javlja se u dva oblika: 1. Stenoza vaskularnog korita Deo srca proksimalno od stenoze hipertrofie, jer je optereden sranim radom, kako bi krv prolazila kroz suen otvor. Deo srca distlano od stenoze je hipoplazian, jer prima manje krvi. Krvni pritisak i protok krvi su smanjeni. Moe nastati i poststenotina dilatacija distalno (krvna struja prolazedi kroz suen otvor dobija karakter udarnog talasa). 2. Atrezija vaskularnog korita Kod zatvaranja lumena dela srca ili arterija krv ne moe da dospe tamo gde bi trebalo. Cirkulacija i ivot su mogudi jedino, ako postoji i neka anomalna komunikacija putem koje krv zaobilazi atretiko mesto. Anomalna komunikacija izmeu sistemske i pludne cirkulacije javlja se u obliku otvora na atrijalnom ili ventrikularnom septumu ili u vidu kanala izmeu aorte i pludne arterije. Posledica je prelivanje (ant) krvi iz jedne u drugu cirkulaciju. Desno-levi ant krv prolazi iz pludne cirkulacije u sistemsku, venska krv odlazi u arterijski sistem smanjujudi zasidenost kiseonikom, a to se manifestuje pojavom cijanoze. Srazmerno nezasidenosti krvi kiseonikom, razvija se kompenzatorna poliglobulija, a prsti postaju maljiasti, nokti slini pokrovnom staklu asovnika. Primer je TETROLOGIJA FALO. Levo-desni ant krv prelazi iz sistemske cirkulacije u pludnu, postoji recirkulacija krvi kroz pluda. Nema cijanoze. Zbog stalnog povedanog volumena krvi u pludima, dolazi do opstruktivnih lezija u miidnim arterijama pluda pleksogenika pludna arteriopatija. Komplikacija uroenih sranih mana: - Infektivni endokarditis, angitis na mestu uroene anatomske lezije. - Rupture proksimalno od stenotike promene zbog povedanja pritiska. - Pludna hipertenzija u manama sa levo-desnim antom. 153

Poremedaji ritma i zaustavljanje sranog rada. Paradoksalna embolija. Nastanak apscesa i tromboze.

8. Etiopatogeneza i klasifikacija ishemijske bolesti srca Ishemijske bolesti srca podrazumevaju promene na miokardu, uslovljene disproporcijom izmeu mogudnosti perfuzije i potrebe samog miokarda za kiseonikom. Uzroci ishemije su mnogobrojni: - Opstruktivna ateroskleroza koronarnih arterija (najedi uzrok) - Embolije koronarnih arterija: 1. Trombne sa parijentalnih tromba ili endokarditisa 2. Krene sa kalcifikovane aortne valvule 3. Ateromatozne kod rupture ateromatozne ploe 4. Paradoksne - Koronaritis - Disekcija zida koronarne arterije, sa akutnim suenjem lumena. - Miokardni most koronarna arterija u jednom svom segmentu ponire u miokard, pa se vrada u subepikardni prostor. - Bolest malih arterija srca ili spazam koronarnih arterija (stres). - Hipertrofija srca i akutno pludno srce. - Cijanotine USM, anemije, blokiranje hemoglobina. Najedi uzrok je opstruktivna ateroskleroza koronarnih arterija, kao i stanje ateromatoznog plaka: - STABILNO mali lipidni bazen, a debela fibrozna kapa. - NESTABILNO vie nekrotinog debrija destabilizuje se zbog lokalnog vazospazma ili naglog skoka pritiska, to dovodi do rupture fibrozne kape sa opstruktivnom trombozom.

Ishemijska bolest srca, obuhvata: 1. Angina pectoris Prolazna ishemija miokarda, manifestuje se bolom iza grudne kosti i iri se u levu ruku i prolazi za 15s do 15min. Stabilna angina pectoris najedi oblik, uvek je neim izazvana, odlikuje se morfoloki stabilnim aterosklerotinim plakom. Prinzmetal angina nastaje bez povoda, a odlikuje se spazmom koronarnih arterija, bez aterosklerotinog plaka. Nestabilna angina pectoris u osnovi je nestabilni aterosklerotini plak i vazospazam. Mogu dovesti do smrti. 2. Akutni infarkt miokarda lokalna nekroza miokarda izazvana aortnom ishemijom. Moe biti: TRANSMURALNI zahvata celu debljinu miokarda. SUBENDOKARDNI zahvata jednu tredinu do jednu polovinu miokarda, poevi od endokarda. U osnovi transmuralnog infarkta je ateroskleroza sa trombozom sa stalnim suenjem lumena. U osnovi subendokardnog infarkta nalazi se difuzna stenoza koronarnih arterija, koja uslovljava redukciju protoka krvi. Prvih 30 minuta: Kompenzatorna anaerobna glikoliza, koja omogudava ivot miidnoj deliji u ishemiji (reverzibilna faza). Promene su vidljive pod elektronskim mikroskopom gubitak glikogena, otok mitohondrija. 154

30 minuta do 4 sata: Iscrpljuju se glikogenske rezerve, dolazi do pojave laktata. Smanjuje se sinteza ATP-a, delija gubi energiju i nastaju poremedaji delijske membrane (ireverzibilne promene). Od 4 sata do 12 sati: Edem i smrt delije. Dolazi do rupture lizozoma, koji izluuje enzime, koji dovode do intradelijske digestije. Promene su vidljive na svetlosnom mikroskopu u sklopu koagulacione nekroze, edema i hemoragije. Od 12 sati do 24 sata: Mikroskopski se uoava piknoza jedra I hipereozinofilija (intenzivno eozinofilno obojene transverzalne trake u miocitima, usled njihove prejake kontrakcije). Na granici se pojavljuju polimorfonuklearni leukociti. Od 1 do 3 dana: Izraeno arenilo, sa udkastim centrom. Mikroskopski se uoava nekroza sa gubitkom jedra i poprena ispruganosti miocita, kao i vedi broj polimorfonuklearnih leukocita. Od 3 do 7 dana: udkasti centar, sa hipereminim rubom. Mikroskopski: dezintegracija miocita i mnotvo polimorfonuklearnih leukocita. Od 7 do 10 dana: vedi udkasti centar i vrdi crveni rub, a mikroskopski detritus i fagocitoza i stvaranje granulacionog tkiva na granici ognjita. Od 10 do 14 dana: vrde crvenkasto polje, a mikroskopski granulaciono tkivo, bogato kapilarima. Od 2 do 8 nedelja: Siv oiljak, a mikroskopski celularno vezivno tkivo sa kolagenim vlaknima. >2 meseca: Beliasti oiljak, a mikroskopski oiljno vezivno tkivo. KOMPLIKACIJE INFARKTA MIOKARDA 1. Kontraktilna disfunkcija leve komore, sa padom pritiska, to moe dovesti do pludnog edema i kardiogenog oka. 2. Epicarditis epistenocardica nastaje 2-3 dana iznad mesta transmuralnog infarkta. Sastoji se od fibrinskih naslaga, sa fibrinozo-hemoraginim eksudatom. 3. Perikarditis u sklopu Dresslerovog sy javlja se nakod nekoliko nedelja od poetka infarkta, predstavlja autoimunu komplikaciju. 4. irenje infarka na: prednji zid leve komore opstrukcija descedentne grane, leve koronarne arterije. Sa zadnjeg zida leve komore, na zid desne komore opstrukcija descedentne grane, desne koronarne arterije. 5. Parijentalna tromboza na mestu otedenog endokarda, sa tromboembolijskim komplikacijama u sistemskoj cirkulaciji. 6. Akutna aneurizma zida leve komore. 7. Ruptura miokarda 3 do 7 dana od nastanka transmuralnog infarkta. Ruptura moe biti: Slobodnog zida krv ulazi u perikardnu kesu i dovodi do tamponade srca. Ventrikularnog septuma akutna insuficijencija desnog srca. Papilarnog miida akutna insuficijencija mitralne valvule. 8. Disfunkcija papilarnih miida zbog ishemije. 9. Srane aritmije 10. Progresivna srana insuficijencija.

Hronina ishemijska bolest srca Nastaje kod ponovljenih ishemija miokarda i progresivne srane insuficijencije. Makroskopski: Hipertrofija miokarda leve komore, uz dilataciju sranih upljina. Mikroskopski: Difuzna subendokardna vakuolizacija miocita i izraena fibroza. Koronarne arterije su suene sa stabilnim aterosklerotinim plakovima. Naprasna srana smrt

155

Neoekivana smrt nastala unutar jednog sata od poetka sranih tegoba. U koronarnim arterijama postoje kritina suenja (preko 75%).

9. Hipertenzivne bolesti srca Hipertenzivna bolest srca je otedenje miokarda usled hipertenzije. Sistemska hipertenzija: Primarna (95%) stanje povienog pritiska, za koje se ne zna tana etiologija. Sekundarna (5%) renalna, reno-vaskulna, endokrina, neurogena. Morfoloke promene kod benigne arterijske hipertenzije: I faza Koncentrina hipertrofija leve komore, debljina zida oko 2 cm, a teina srca oko 500 grama. II faza dilatacija leve komore, to se oznaava kao sekundarna kardiomiopatija. Mikroskopski: I faza Uvedani kardiomiociti, sa uvedanim jedrom i brojem mitohondrija, kao i povedan broj kolagenih vlakana. II faza istanjenje miidnih vlakana, uz jedarnu hipertrofiju, kao i intersticijumska i perivaskularna fibroza. Pludna hipertenzija: Primarna nepoznate etiologije Sekundarna mnogobrojni uzroci Cor pulmonale acutum Promene na srcu, koje nastaju, kao posledica akutne opstrukcije pludnog arterijskog korita ili naglog porasta pludne vaskularne rezistencije (preko 50%). Najedi uzrok je masivna embolija stabla i grana pludne arterije i to trombnim embolusima iz vena donjeg ekstremiteta. Promene na srcu: Dilatacija desne komore (zbog naglog porasta otpora u pludnoj arteriji), dilatacija desne pretkomore i upljih vena, dok u miokardu postoji akutni venski zastoj.

Promene van srca: Akutni zastoj u jetri sa mogudom centrolobularnom nekrozom hepatocita. Zastoj krvi u svim visceralnim organima. Kao posledica smanjenog dotoka krvi iz pludnih vena u levo srce, dolazi do smanjenja volumena krvi u sistemskoj cirkulaciji. to moe dovesti do akutne hipoksije mozga ili ishemije miokarda, a smanjena je i oksigenacija krvi u pludima. Kada je opstrukcija pludne arterije manja od 50% dolazi do razvoja hemoraginog infarkta pluda. Cor pulmonale chronicum Hipertrofija i dilatacija desne komore, podrazumevana pludnom hipertenzijom. Uzroci se svrstavaju u 3 grupe: 1. Oboljenja pludnog parenhima, disajnih puteva i pleure (emfizem, opstruktivni hronini bronchitis, fibroza, pneumokonioze). 2. Oboljenja koja remete disajne pokrete (deformiteti, neuromuskularne bolesti). 3. Oboljenja koja oteduju pludno vaskularno korito ( arteritis, mikroembolije ili primarna pludna hipertenzija). Morfoloki osnovna lezija na pludnom vaskularnom koritu je muskularizacija miidnih arteriola i arterija pluda. Promene na srcu: Hipertrofija desne komore (debljina zida je veda od 5mm). Odnosi izlaznog korita desne komore, otvora pludne arterije i stabla pludne arterije su izgleda peanog sata. Vremenom desna pretkomora dilatira, kao i otvori vene superior i inferior, koronarnog sinusa. Stablo pludne arterije je zadebljalog zida sa sekundarnom ateromatozom. Leva grana pludne arterije ima tendenciju da potisne aortu prema levoj strani jednjaka i dunika pritisak na n. recurens sa posledinom promuklodu.

156

Promene izvan srca: Jetra pokazuje promenu od hronine pasivne hiperemije do kardijalne skleroze, mozak pokazuje promene usled hipoksije, hiperplazije kore nadbubrega. U svim ostalim organima postoje znaci hroninog venskog zastoja. COR PULMONALE CHRONICUM DECOMPENSATUM.

10. Reumatska groznica Reumatska groznica je multisistemski, zapaljenski I imunoloki posredovana bolest. Javlja se nakon tonzilopharingitisa izazvanog beta hemolitikim streptokokom A. Karakterie se akutnim febrilnim napadima, izmeu kojih se nalaze periodi remisija razliitog trajanja. Glavne manifestacije: Akutni reumatski karditis javlja se u akutnoj fazi i zahvata ede miokard, a najree sva tri sloja (pankarditis). Osnovna promena je u intersticijumu miokarda i prolazi kroz tri faze: 1. Eksudativna mukoidno bubrenje i fibrinoidna nekroza (7 dana traje). 2. Proliferativna Aschoff-ov granulom 3. Oiljna Aschooff-ov granulom nastaje oko fibrinoidne nekroze organizujudi je u intersticijumu miokarda uz krvni sud (jukstavaskularno). U poetku se nalaze srani histociti Anikova velika delija sa bazofilnom citoplazmom, koja se bubrenjem transformie u Asehoff-ovu celiju (preseno lii na gusenicu i ima obilnu bazofilnu citoplazmu), a od nje nastaje fibrocit (mehanizam nastanka oiljka). Granulomi mogu biti brojni ili retki, najede lokalizovani u zidu leve komore. 1. Akutni reumatski endokarditis je esta manifestacija reumatske groznice. Najede je napadnuta mitralna valvula mukoidno bubrenje osnovne supstance tkiva valvule, to dovodi do njenog otoka valvulitis acuta rheumatic. U ponovnom recidivu dolazi do stvaranja vika otedenog tkiva, du linije dodira na strani okrenutoj, ka krvnoj struji. Tokom zatvaranja zalistaka, dolazi do spljotenja endotela i ogoljavanja promenjenog mezenhima. Na ogoljeno mesto taloe se fibrin i trombociti, pa nastaju trombone veruke endocarditis verrucosa acuta rheumatic. Veruke su vrsto pripojene za valvulu, zbog brze proliferacije veziva iz valvule (nema embolizacije). U svakom novom recidivu promene su tee endocarditis rheumatic recidivans. Nastaje neovaskularizacija valvule i na komisurama dolazi do sradenja, to na kraju dovodi do stenoze uda.

Perikarditis javlja se u sklopu pankarditisa. Zapaljenje je eksudativno, serofibrinoznog tipa. Makroskopski srce dobija resiast izgled cor villosum. Mikroskopski u epikardu ispod fibrinskih naslaga postoji fibrinoidna nekroza, a kasnije dolazi do proliferacije granulacionog tkiva. Aschoff-ovi granulomi su retki. 2. Polyarthritis migrans acuta rheumatica Napada velike zglobove. Traje 1-2 dana u jednom zglobu, pa prelazi na drugi. Zglob je bolan, ogranienih pokreta, sa otokom i crvenilom koe. Mikroskopski u vezivu capsule zgloba, postoji fibrinoidna nekroza i fokalna infiltracija histocita i limfocita. Promene su reverzibilne. 3. Noduli subcutanei rheumatici 2-3 nedelje posle poetka bolesti. U potkonom tkivu iznad kotanih prominencija (iznad ekstenzornih povrina zgloba, lakta, kolena i ruja, iznad spinalinih nastavaka torakolumbalne kime). Mikroskopski difuzno zadebljanje potkonog tkiva, zbog fibrinoidne nekroze, dok je susedno tkivo edematozno i sadri krvne sudove, okruene zapaljenskim infiltratom. 4. Erythema marginatum annulare promena na koi trupa ili udova u vidu crvenog otoka koe, izboenih ivica, bledi iz centra (prsten). 5. Chorea minor Sydenham imunoloko otedenje mozga. Kliniki se manifestuje hipermotilitetom, hiperekstenzijom prstiju i reverzijom ruku. Moe nastati i slepilo zbog okluzije a. centralis retine. Mehanizam nastanka: At stvorena protiv streptkokoka, reaguju sa Ag u mozgu (nucleus thalamicus et nucleus caudatus) i

157

dovode do neurolokih otedenja. Morfoloki se nalaze voridi mikroglije i otedeni krvni sudovi sa trombozom u lumenu. Uzroci smrtnog ishoda kod reumatske groznice su fudrojantni reumatski miokarditis, dekompenzacija srca zbog valvulne mane ili teak oblik Chorea-e.

11. Steene srane mane (hronina valvulna bolest) Podrazumevaju poremedaj structure srca, nastao u postnatalnom ivotu. Najede se radi o valvulnoj disfunkciji. Stenoza mitralnog uda najeda steena mana, a nastaje posle ponovljenih reumatskih endokarditisa. Simptomatologija mitralne stenoze se javlja, kada je mitralno ude smanjeno na polovinu svoje normalne povrine. Zalisci mitralne valvule su zadebljali i skradeni. Horde su zadebljale i skradene, a ponekad i meusobno srasle i izgleda kao da su se papilarni miidi primakli valvuli. Porast pritiska u levoj pretkomori hipertrofija zida i dilatacija lumena povedava se ugao bifurkacije traheje, podiudi glavni levi bronh. Leva komora se smanjuje, a lumen aorte suava KOMPENZOVANA MITRALNA STENOZA. Nema promena na desnom srcu. Hipertrofija LP i smanjenje LK i suavanje lumena aorte. Ako se opstrukcija ne razrei nastaje dalji tok bolesti: Prenos povienog pritiska iz LP u pludne vene venokapilarna pludna hipertenzija pludni edem vazospazam malih miidnih arterija pluda, sa hipertrofijom medije i muskularizacijom samih arteriola pluda pludna arterijska hipertenzija. Venikapilarna pludna hipertenzija: Makroskopski: pluda su teka, vlana, tamno-crvene boje, edematozna. Mikroskopski: vene su zadebljalog zida, kapilari prepunjeni Er, a u pojedinim alveolama se nalazi edemska tenost. Arterijska hipertenzija pluda: Makroskopski: pluda su teka, tamno-crveno-smee boje, suva. Mikroskopski: nema edemske tenosti u alveolama. Alveolarni zidovi su fibrozirani. Limfni sudovi su proireni. Miidne arterije su suenog lumena zbog hipertrofije medije. Elastine arterije su zadebljalog zida. Pludna arterijska hipertenzija hipertrofija, a zatim i dilatacija desne pretkomore i komore DEKOMPENZOVANA MITRALNA STENOZA. Komplikacije mitralne stenoze: - Infektivni endokarditis - Tromboza LP (najede u aurikuli) i kao posledica toga javlja se embolika komplikacija u sistemskoj cirkulaciji. Lutembacherov sy udruenost uroenog atrijalnog-septalnog defekta sa steenom reumatskom mitralnom stenozom. Insuficijencija mitralne valvule Promene zalistaka dovode do insuficijencije valvule, ako je nastalo barem delimino sradenje komisura sa retrakcijom veziva. Ivice zalistaka, postaju konkavne, a horde ostaju ogoljene sa svojim pripojima. Valvula se nepotpuno zatvara, pa dolazi do regurgitacije krvi iz LK u LP, to ima za posledicu fibrozno zadebljanje endokarda pretkomore McCallum patch. Nepotpuno zatvaranje mitralne valvule regurgitacija krvi u LP hipertofija LP hipertrofija LK vremenom nastaju promene u pludima i desnom srcu. Komplikacije mitralne insuficijencije: - Tromboza LP - Infektivni endokarditis

158

Stenoza aortnog otvora moe nastati kao posledica fuzije, sve tri komisure tokom ponavljanih reumatskih endokarditisa ili ede dolazi do fuzije, samo dve komisure steena bivelarna valvula. Ovako promenjena valvula trpi vede opteredenje, pa postepeno dolazi do kalcifikacije aortne valvule. Uvek je promenjena i mitralna valvula. Suen aortni otvor hipertrofija LK zbog svog izduenja povlai horde mitralne valvule na dole, to moe dovesti do mitralne insuficijencije, sa svim njenim posledicama. Insuficijencija aortne valvule moe nastati zbog promenjene valvule ili aorte. Promene na zaliscima dovode do skradenja veluma, koji postaju kratki, a otvor dobija trouglasti oblik. Zbog skradenja veluma, Valsalvini sinusi, kao i otvori koronarnih arterija postaju ogoljeni. Zbog regurgitacije krvi iz aorte u LK, nastaju jet lezije endokarda, odmah ispod aortnog otvora na ventrikularnom septum, u obliku lastastog gnezda Canove valvule. Moe dodi i do jet lezija ventrikularne povrine prednjeg mitralnog zaliska. Nedovoljno zatvaranje aorte valvule regurgitacija krvi u LK hipertrofija LK komora dilatira lateralno i na dole, to dovodi do pomeranja papilarnih miida, zatezanja hordi onemogudava se zatvaranje mitralne valvule. Promene deluju kao opstrukcija za pludni venski priliv u LP, to funkcionalno deluje kao mitralna stenoza sa svim posledicama. Drugi mehanizam nastanka aorte regrgitacije je proirenje aortnog anulusa (luetino aneurizma i Marfanov sy). Udruena stenoza uda i insuficijencija trikuspidne valvule nastaje kao posledica sradenja komisura i skradenja zalistaka u toku ponavljanih reumatskih endokarditisa. Insuficijencija trikuspidne valvule uslovljena je infektivnim endokarditisom, a najede je sekundarna relativna trikuspidna insuficijencija, nastaje zbog proirenja anulusa trikuspidne valvule, u raznim patolokim stanjima, koja dovode do dilatacije DK. 12. Infektivni i neinfektivni endokarditisi Infektivni endokarditis je jedna od najteih infekcija organizma. Kolonizacija i invazija mikroorganizama valvulnog tkiva. Endotel se oteduje i stvaraju se trombne vegetacije, sa kolonijom bakterija. Otkidanjem ovih vegetacija, nastaju embolijske komplikacije, a na valvuli ostaju ulceracije. U normalnom srcu, najede je zahvadena aortna valvula, zatim mitralna i ree trikuspidalna. Za nastanak infektivnog endokarditisa su neophodna ulazna vrata za prodor mikroorganizama, kao i pogodan teren u srcu (lezije valvula). Stanja organizma, koja pogoduju nastanku endokarditisa su neutropenija, imunodeficijencija, terapija imunosupresivima, diabetes melitus. Najedi uzronici su: - Streptococcus viridans otedenje zdravih i nepromenjenim valvulama - Staphylococcus aureus otedenje prethodno promenjenih valvula. - Staphylococcus epidermalis vetake valvule. Akutni infektivni endokarditis - ulcerozno-trombotina vegetantno-destruktivna infekcija, koja se zavrava letalno (preko 50%) i napada prethodno izmenjene valvule. Dolazi do otedenja endotela, akumulacija fibrina i trombocita sa stvaranjem trombnih vegetacija u kojima se nalaze kolonije mikroorganizama, to dovodi do destrukcije tkiva valvula. Morfoloke promene na aortnoj valvuli: Velike trombne vegetacije, koje se lako otkidaju ostavljajudi ulceracije. Moe dodi i do promena na anulusu aortne valvule, sa stvaranjem apscesa i aneurizmi Valsalvinih sinusa sa rupturom (desni ruptuira u DK, a levi u perikardnu kesu ili pludnu arteriju). Otkidanjem trombnih vegetacija, nastaju embolike komplikacije. U srcu se mogu razviti gnojni miokarditisi, a u sistemskoj cirkulaciji arteritisi sa mikroaneurizmama. Promene na mitralnoj i trikuspidalnoj valvuli su sline, samo to mogu zahvatiti i horde tendine. Kod infektivnog endokarditisa na desnom srcu embolike komplikacije su na pludima. Ishod infektivnog endokarditisa najede je fatalna insuficijencija zahvadene valvule.

159

Subakutni infektivni endokarditis je izazvan manje virulentnim mikroorganizmima i ima manje izraenu ulcerotrombotinu-destruktivnu infekciju. Uz odgovarajudu terapiju dolazi do zaleenja i ostavlja insuficijenciju valvule. Imunoflorescencijom valvula i trombnih vegetacija naeni su depoziti IgG, pa zakljuujemo da je deo otedenja valvula i imunoloke prirode, a postoji i genetska predispozicija. Moe se dogoditi na aortnoj, mitralnoj i trikuspidalnoj valvuli. Promene na valvulama su manje izraene, nego kod akutnog. Ishod je insuficijencija valvula, kao steena srana mana ili insuficijencije bubrega. Neinfektivni endokarditis Trombotini marantini endokarditis nastaje kod bolesti, koje dovode do krajnje iscrpljenosti organizma, najede kod karcinoma tela ili repa pankreasa, adenokarcinoma, promijelocitne leukemije, hiperkoagulobilnost krvi. Javlja se na nepromenjenim valvulama. Trombne vegetacije su sterilne, trone i vezane za ivicu zalistaka. Najede su lokalizovane na valvulama levog srca (mitralnoj i aortnoj). Nema destrukcije zalistaka i nema zapaljenske infiltracije. Trombne vegetacije se lako odvajaju, te dolazi do embolikih komplikacija u sistemskoj cirkulaciji. Endokarditis kod sistemskog lupusa erythematodes-a je posebna vrsta endokarditisa, pod nazivom Libman Saks. Pogaa atrioventrikularne valvule. Promene poinju, kao fibrinoidna nekroza kolagenih vlakana, sa disfunkcijom endotela, iznad ove promene sa sledstvenim taloenjem fibrina i trombocita. Mikroskopski: trombne vegetacije su u svom delu hijalino promenjene, na povrini su delom endotelizovane, a u dubljim delovima, postoji jaka hronina zapaljenska reakcija sa fibrozom.

13. Kardiomiopatije -Primarne kardiomiopatije su oboljenja miokarda udruena sa sranom disfunkcijom i dele se na pet grupa, dok estu grupu ine specifine kardiomiopatije koje se definiu kao oboljenja miokarda koja su udruena sa specifinim sranim ili sistemskim poremedajima. PRIMARNE KARDIOMIOPATIJE I Dilataciona kardiomiopatija -Proirenje svih sranih upljina i oslabljena kontraktilnost obe komore. Glavni kliniki znak je kongestivna srana insuficijencija. -Moe biti idiopatska, familijarna, virusna, alkoholna, toksina... -Makroskopski: uvedano, proireno srce, zadebljanje zida i znatno proirenje sranih upljina, glavne koronarne arterije uglavnom normalne. -Histoloki: razliit stepen hipertrofije, atenuacije, degenerativnih otedenja i intersticijalne fibrozne zamene. -Patohistoloka dijagnoza se postavlja tako to se eliminiu drugi mogudi entiteti. II Hipertrofina kardiomiopatija -Hipertrofija leve i/ili desne komore , asimetrino zadebljan interventrikulni septum, moe biti sa ili bez opstrukcije izlaznog trakta. -Makroskopski: hipertrofija zidova svih sranih upljina sa (opstruktivni) ili bez ispupenja interventrikularnog septuma (neobstruktivni oblik). -Histoloki: iregularno pruanje miidnih vlakana, kratki, hipertrofini kardiomiociti koji stvaraju vrtloge, velika i nepravilna jedra, perinuklearni haloi i izraena intersticijalna fibroza. III Restriktivna kardiomiopatija -Karakterie je restrikcija sranog punjenja i smanjenje dijastolnog volumena jedne ili obe komore. U odmaklim stadijumima su istanjeni zidovi. -Makroskopski: intersticijska fibroza, endomiokardna fibroza sa ili bez hipereozinofilije. -Histoloki: kod eozinofilne bolesti srca postoje 3 faze: 160

1) akutno-nekrotina endomiokarditis sa velikim brojem eozinofila, 2) trombolitina parijetalna tromboza uz degranulaciju eozinofila i 3) fibrozna faza svi oblici restriktivne kardiomiopatije isto izgledaju. IV Aritmogena kardiomiopatija desne komore -Karakterie se regionalnom zamenom miidnih vlakana vezino-masnim tkivom. Nasledno oboljenje sa autozomnodominantnim tipom nasleivanja i nekompletnom penetracijom. -Klinike karakteristike su pojava aritmija i naprasna srana smrt. -Makroskopski: istanjenje zida desne komore sa zamenom atrofinog miokarda vezivno-masnim tkivom. -Etiopatogeneza nije potpuno razjanjena i postoji vie teorija o nastanku: Disontogenetska teorija uroena hipoplazija desne komore; Degenerativna teorija metaboliki ili ultrastrukturni defekti miokarda; Familijarna teorija autozomno-dominantno oboljenje; Inflamatorna teorija hronini miokarditis. V Neklasifikovane kardiomiopatije -Fibroelastoza, sistolna disfunkcija sa minimalnom dilatacijom, otedenja mitohondrija i druge bolesti strukturalnih ili funkcionalnih otedenja miokarda. SPECIFINE KARDIOMIOPATIJE I Inflamatorne kardiomiopatije -Ovu grupu predstavlja miokarditis, koji predstavlja zapaljensku infiltraciju sranog miida pradenu otedenjem kardiomiocita, esto akutnom sranom insufucijencijom, poremedajima ritma i provoenja. -Najede je izazvan virusima, a drugi izazivai su rikecije, bakterije, gljivice i protozoe. Virusni miokarditis zapaljenjski proces miokarda sa mononuklearnim infiltratom i bliskim kontaktom limfocita sa nekrotinim i/ili degenerativno otedenim kardiomiocitima. -Makroskopski: u akutnom virusnom miokarditisu srce je uglavnom uvedano, sa lako proirenim komorama i istanjenim papilarnim miidima, miokard je bled sa tamnim poljima, esti su trombi u pretkomorama ili komorama, mogu se javiti perikardni izliv ili znaci fibrinoznog perikarditisa. -Histoloki: promene prouzrokovane razliitim virusima daju iste promene; razlikuju se u odnosu na vreme nastanka infekcije. Lezije mogu biti difuzne u subendokardnim ili subepikardnim predelima, nekroza i zapaljenski infiltrat sa vaskulitisom koji se iri kroz sprovodni sistem. agasova kardiomiopatija izaziva ga protozoa Trypanosoma cruzi. U akutnoj fazi je asimptomatska, a u hroninoj fazi miokardno otedenje vodi progresivnoj sranoj insuficijenciji. -Makroskopski: difuzne promene u srcu sa pseudocistama, fokalna nekroza, opta dilatacija, zapaljenska reakcija u intersticijumu sa infiltratom koji preteno ine limfociti, plazma delije i monociti. Idiopatski miokarditis dinovskih delija nepoznate etiologije, ali su virusi mogudi izazivai. edi je kod mukaraca mlaih ili srednjih godina. Zapaljenski infiltrat je preteno limfocitni, ali sadri i dinovske delije, eozinofile i plazma delije. Due preivljavanje je retkost jer je nalaz rekurentan i kod transplantacije srca.

II Metabolike kardiomiopatije -Heterogena grupa preteno lizozomalnih bolesti nakupljanja, kao i endokrinih oboljenja i infiltrativnih promena u srcu. -Kod tireotoksikoze prisutna je srana insuficijencija, dilatacija sranih upljina, hipertrofija, brojna polja fokalne fibroze, masna promena i degenerativna otedenja. Kod hipotireoidizma je insuficijencija pradena perikardnim izlivima, a prisutna je i ateroskleroza koronarnih arterija (miksedem). -U lizozomalnim bolestima nakupljanja se radi o genetskim defektima odreenih enzima i nakupljanju nerazgraenih supstanci u deliji. Karakteristike oboljenja su kardiomegalija, hipertofija i dilatacija. -Hemohromatoza je bolest nakupljanja hemosiderina, i karakterie se kardiomegalijom, poremedajima ritma i sranom insuficijencijom. U miocitima se perinuklearno nagomilava mrko-smei pigment koji dovodi do degeneracije i nekroze miocita. -Zbog toga to zahvata srani miid, amiloidoza se moe svrstati u specifine kardiomiopatije. Srce je povedane teine, sa hipertrofijom obe komore i proirenjem sranih upljina. III Granulomi i neoplazije -U ovu grupu spadaju srana sarkoidoza, TBC, leukemije i tumori srca. U sarkoidozi postoji difuzno granulomatozno zapaljenje sa nekazeoznim granulomom. Kliniki se manifestuje tahikardijom, aritmijom, mitralnom regurgitacijom, poremedajima provoenja, sranom dialtacijom i nalazom slinom infarktu miokarda. 161

IV Reakcije preosetljivosti i toksinosti -U ovu grupu spadaju reakcije na lekove, otedenja tekim metalima i otedenja zraenjem. -Reakcije na lekove nastaju kao posledica preosetljivosti na odreene lekove (sulfonamid, penicilin, izoprenalin i adriamicina). Srana otedenja se manifestuju nekrozom miokarda i fokalnim miokarditisom. -Miokard je najvie oteden kod davanja antineoplastinih preparata. Javlja se nagla biventrikularna insuficijencija, a morfoloki postoji gubitak miofibrila, pojava vakuola i miofibroza. -Produeno uzimanje alkohola dovodi do klinike slike dilatacione kardiomiopatije. V Sistemske bolesti vezivnog tkiva Sistemski lupus eritematodes javljaju se hipertenzija, perikarditis i endokarditis mitralne valvule Libman-Saks. Razvija se srana insuficijencija, otedenja kardiomiocita, mitralna regurgitacija i arteritis malih krvnih sudova. Reumatoidni artritis javlja se perikarditis praden znacima rane srane tamponade, kardiomegalija i prisustvo reumatoidnih vorida. Ankilozni spondilitis posebno zahvata sprovodni sistem srca, pa dolazi do poremedaja provoenja, sistemske hipertenzije i kongestivne srane insuficijencije. Dermatomiozitis intersticijalni edem praden razdvajanjem miofibrila, limfocitna infiltracija i pojedinana nekroza miocita. Poliarteritis nodosa nekrotizirajudi arteritis, mikroaneurizme, mononuklearni perivaskularni infiltrat sa difuznim poljima fibroze. VI Neuromuskularna oboljenja -U ovu podgrupu specifinih kardiomiopatija spadaju: Fridrihova ataksija komorska dilatacija, hipertrofija pretkomora, fibroza i degeneracija sa granularnim depozitima kalcijuma ili gvoa. Duenova muskularna distrofija atrofija miofibrila, fibroza, masna promena i prolaps mitralne valvule kao posledica miidne disfunkcije. Miotonina distrofija Humero-peronealna distrofija Kugelberg-Welander-ov sindrom VII Poremedaji ishrane i deficijentna stanja Deficiti vitamina (C, B) Deficiti oligoelemenata Poremedaj metabolizma Na, K, Mg, Fe, Cu -Opte klinike pojave su dovoljne za postavljanje dijagnoze, i substitucionom terapijom simptomi nestaju. VIII Nejasni sistemski sindromi i peripartalna kardiomiopatija Koganov sindrom aortna regurgitacija, hronina srana insuficijencija i koronarni arteritis Behcetova bolest dilatacija srca sa perikarditisom i estim aritmijama Marfanov sindorm cistina medionekroza aorte, aortna insuficijencija, otedenje koronarnih arterija i miocita Nunanov sindrom otedenje kontraktilnosti leve komore i pulmonalna stenoza -Peripartalna kardiomiopatija 3 meseca pre do 6 meseci posle poroaja. Javlja se srana insuficijencija, a morfoloki se ne razlikuje od dilatacione kardiomiopatije. -Etioloki farktori rasa (eda je kod crnkinja), blizanake i uestale trudnode, toksemija, nutritivni poremedaji, hipertenzija i virusni miokarditis. 14. Perikarditisi i strani sadraji u perikardnoj kesi -Perikarditis: retko je izolovan kao jedina lezija na srcu, ede je u sklopu pankarditisa; difuznog karaktera. Etioloka klasifikacija Infektivni: virusi, piogene bakterije, tuberkuloza, gljive, paraziti. Imunoloki posredovani: reumatska groznica, sistemski lupus, skleroderma, Dresslerov sindrom, hipersenzitivna reakcija na lekove. 162

Drugi uzroci: uremija, maligna invazija, trauma, radijacija. Razliiti uzronici daju isti morfoloki odgovor. Serozni perikarditis- najede virusne etiologije (Coxsackie i Echo virusi), prethodi mu virusna infekcija gornjih respiratornih puteva. Traje 2 nedelje do 3 meseca i prolazi bez posledica. U perikardnoj kesi se nalazi do 200 ml serozne tenosti bogate proteinima sa limfocitima i monocitima. Serofibrozni perikarditis - edi, nikada nije izolovan. Javlja se u sklopu reumatske bolesti, iznad akutnog infarkta miokarda, u sklopu Dresslerovog sindroma... Mezotel je oteden ili nedostaje. Eksudat je serofibrinozan, 100-150 ml sa tendencijom smanjivanja. Ako se smanji na ispod 50 ml naziva se pericarditis sicca (suvi). Gnojni perikarditis - poinje kao akutni, ubrzo prelazi u hronini. esto nastaje prelaskom zapaljenja sa okolnih struktura. Mezotelne delije su nekrotine ili nedostaju; gnojni eksudat u koliini od 400-500 ml. U hroninom obliku se stvaraju srasline izmeu visceralnog i parijetalnog lista perikarda sa obliteracijom perikardne upljine, a ako je cela upljina obliterisana nastaje konstriktivni perikarditis. Hemoragini perikarditis - poinje kao akutni ali moe predi u hronini. Javlja se u sklopu hemoragine dijateze, infekcija izazvanih antraksom, invazivnih malignih tumora. Mezotel je oteden, eksudat je razliite koliine, do 300 ml, fibrinozni ili gnojno-hemoragini i esto recidivira. Tuberkulozni perikarditis - poinje kao akutni ali redovno prelazi u hronini. Uvek se radi o sekundarnoj tuberkulozi, a infekcija prelazi sa pleure, pluda ili limfnih vorova. edi je 3-4 puta kod mukaraca. Eksudat je prvo fibrinozno hemoragian, a kasnije kazeozan. Koliina eksudata moe dostidi 3500 ml. Srastaju oba lista perikarda sa taloenjem kalcijumovih soli (oklopno srce, concretio cordis), nekada postoje srasline sa pleurom, medijastinumom ili sternumom (accretio cordis). Hronini perikarditis - posledica gnojnih i tuberkuloznih perikarditisa sa stvaranjem adhezija ili oklopnog srca. Ako oklop nije vrst dolazi do hipertrofije miokarda i kasnije dilatacije upljina. ede dolazi do oteanih kontrakcija sa zastojem krvi.

Ishod perikarditisa Restitutio ad integrum (virusni), adhaesiones locales (reumatska groznica), adhaesiones diffusae (postoperativni, gnojni, kod trauma), pericarditis constrictiva (gnojni, tuberkulozni), smrt bolesnika. -U perikardnoj kesi se normalno nalazi 30-50 ml tenosti. Povedanje tenosti oteava venski priliv i dijastolno punjenje srca. -Tenost koja se nakuplja u perikrdnoj kesi moe da bude: Transudat (hydropericardium) venski zastoj Eksudat perikarditis Hilozna tenost traume Krv (haematopericardium) ruptura slobodnog zida srca, ruptura ascendentne aorte, ruptura levog koronarnog Valsavinog sinusa, uroene ili steene aneurizme koronarnih arterija, ruptura angiomatioznog tumora i hemoragijska dijateza. -Brzo isticanje preko 300 ml tenosti dovodi do tamponade srca. Pri sporom isticanju koliina moe dostidi 3500 ml. -U perikardnoj kesi se, kao strani sadraji, mogu nadi paraziti, tumori ili projektili.

15. Bronhitisi Damjan Vranjkovid 106-10

Bronhitis zapaljenje bronhija, moe biti akutno i hronino I Akutni bronhitis Bronchitis acuta - Eksudativno zapaljenje - ede zahvata velike i srednje bronhije - Obino prati zapaljenski proces u gornjim respiratornim putevima - Uzronici : virusi, a ree bakterije i gljivice - Moe biti : Kataralni Fibrinozni Gnojni Gangrenozni (putridni ) 1) Akutni kataralni bronhitis ( Bronchitis catarrhalis acuta ) -serozno, eksudativno zapaljenje

163

-edem i hiperemija sluznice + blaga deskvamacija epitela + razliit stepen zapaljenske infiltracije -eksudat : Bakterijska etiologija - preteno od PMN leukocita Virusna etiologija eksudatom dominiraju limfociti i monociti -zapaljenski proces se obino zavrava regeneracijom -zapaljenski proces moe da se distalno proiri i da dovede do bronhiolitisa i bronhopneumonije 2) Akutni fibrinozni pseudomembranozni bronhitis ( Bronchitis fibrinosa seu pseudomembranacea acuta) -nekroza i formiranje pseudomembrana samo na povrini ili i u dubljim delovima bronhijalnog zida (zbog eksudacije velike kolicine fibrina ) -Krupozna pseudomembranozna zapaljenja bronhija se najede zavravaju regeneracijom -difterini oblici dovode do nekroze zida bronhija sa kasnijom organizacijom 3) Akutni gnojni bronhitis ( Bronchitis purulenta acuta ) -moe nastati kao komplikacija kataralnog bronhitisa -sluzokoa bronhija je edematozna i hiperemina, a u lumenu se nalazi gnojni eksudat uto-zelenkaste boje - najedi izazivai : streptokok, pneumokok i druge piogene bakterije 4) Gangrenozni bronhitis ( Bronchitis gangrenosa seu putrida ) -nastaje kao teka komplikacija gnojnog bronhitisa, u sluaju anaerobne infekcije, zatim kod bronhiektazija, stagnacije sekreta, aspiracije gangrenskog sadraja 5) Gigantocelularni bronhitis ( Bronchitis gigantocellularis ) - ispoljava se u vidu kataralnog, fibrinoznog i nekrotinog bronhitisa * u toku ovog bronhitisa moe da se konstatuje vedi broj gigantskih multinuklearnih delija* 6) Bronhiolitis obliterans ( Bronchiolitis obliterans ) -razvija se u sluajevima organizacije zapaljenskog procesa u bronhiolama -ako proces zahvati vedi broj bronhiola moe dodi do asfiksije i smrti II Hronini bronhitis - Bronchitis chronica Definicija SZO : Hronini bronhitis je oboljenje pradeno kaljanjem i iskaljavanjem sluzavog sekreta, tri meseca u toku godine, najmanje dve godine uzastopno. Podela po Morgenroth-u : Kataralni Intramuralni Hipertrofini Destruktivni Peribronhitis 1) Hronini kataralni bronhitis ( Bronchitis catarrhalis chronica) -povedan broj peharastih delija u povrnom epitelu i sluznim lezdama -nema PMN leukocita, ili ih ima vrlo malo 2) Intramuralni hronini bronhitis ( bronchitis intramuralis chronica) -prisustvo sluzavo gnojnog sekreta i infiltrata sastavljenog od PMN leukocita, limfocita i plazmocita -Etiologija je bakterijska -ulceracije na sluznici bronhija, to pri reparaciji dovodi do suenja, obliteracije lumena bronhija i razvoja regresivne skvamozne metaplazije 3) Hipertrofini hronini bronhitis ( Bronchitis hipertrophica chronica ) -se javlja u vedim bronhijama i kod bronhiektazija -polipoidno zadebljanje sluzokoe, hiperplazija limfnih folikula i sluznih lezda 4) Hronini destruktivni bronhitis ( Bronchitis destructiva chronica) -javlja se kao posledica povedanog broja oiljaka i gubljenja normalne strukture zida bronha -Hrskavica je zahvadena -peribronhijalne limfne lezde su uklopljene u oiljke -bazalna membrana je zadebljala, stvaraju se kolagena vlakna , prisutna je regresivna skvamozna metaplazija

164

*cilije su potopljene u sluznom sekretu 5) Peribronhitis ( Peribronchitis ) -se razvija kod intramuralnog i destruktivnog bronhitisa jakog stepena koji traju dugo -zapaljenski proces se iri na okolno tkivo pluda i dovodi do velikih oiljaka

16. Hronina opstruktivna bolest pluda ( HOPB ) Damjan Vranjkovid 106 -10
Najvaniji uzrok u nastanku HOPB je bolest malih disajnih puteva ( hronini bronhitis i bronhiolitis ) i hronini opstruktivni emfizem. Bolest malih disajnih puteva moe da nastane kao posledica zapaljenja velikih i srednjih bronhija, ree kao samostalno oboljenje. U malim disajnim putevima : Hiperplazija peharastih delija koje stvaraju veliku koliinu sluzi Nestaje cilindrino-cilijarni epitel i Clara delije Peharaste delije se normalno ne nalaze u malim disajnim putevima. Lumen malih disajnih puteva je ispunjen sluzi, koja stagnira i ne moe da se iskalje zbog gubitka cilindrino-cilijarnog epitela. Inspiracija je moguda , ali je ekspiracija oteana. U ovako izmenjenim malim disajnim putevima dva su patofizioloka mehanizma znaajna za nastanak HOPB : 1. Ventilni mehanizam 2. Kolateralna ventilacija Oba mehanizma stvaraju uslove za zadravanje vazduha u distalnim vazdunim prostorima i alveolama slededim redom : 1. Povedanje pritiska u vazdunim prostorima i alveolama i njihovo irenje ( DISTENZIJA ) 2. Ishemija i istanjenje i prskanje pregrada ( DESTRUKCIJA ) 3. Stvaranje novih manjih i vedih vazdunih prostora- bazeni sa zarobljenim vazduhom, pod slikom prvo poetnog, a zatim uznapredovalog opstruktivnog centroacinusnog emfizema. Kod HOPB molekularna difuzija gasova u velikim vazdunim prostorima ( bazenima ) odvija se slabo ili nikako. Nastaje hipoksija, hiperkapnija i poremedaj acido-bazne ravnotee. Zbog redukcije pludnog vaskularnog korita, razvija se pludna hipertenzija i hronino pludno srce cor pulmonale chronicum.

17. Bronhijalna astma Damjan Vranjkovid 106-10

Hronino inflamatorno oboljenje disajnih puteva kod osoba preosetljivih na razliite poznate i nepoznate stimulanse iz spoljanje i unutranje sredine. Sutina procesa kod bronhijalne astme je : Smanjenje prenika disajnih puteva tj. bronhoopstrukcija usled spazma glatkih miida, edema zida, vaskularne kongestije i nagomilavanja guste, lepljive, ilave, PAS-pozitivne, specijalno izmenjene sluzi koja se teko iskaljava. Podela : 1. Alergijska, atopijska 2. Neatopijska, autonomna ili intrinsic nema imunoloku pozadinu, a bronhospazam moe biti izazvan razliitim nadraajima ( infekcija, hladan vazduh, napor, emocionalni stresovi )

Patogenetski mehanizam je mnogo jasniji kod atopijske astme : Osloboeni medijatori ( histamin, bradikinin, leukotrijeni, faktor aktivacije trombocita, prostaglandini ) dovode do znaajne zapaljenske reakcije koja obuhvata bronhokonstrikciju, vaskularnu kongestiju i povedanu propustljivost sa stvaranjem edema. Patoloki nalazi kod astme potvruju znaaj endotelnih i epitelnih delija u toku alergijske reakcije. Endotelne delije de posle stimulacije stvarati dve vrste medijatora : vazoaktivne supstance (menjaju tonus krvnih sudova ) i proinflamatorne medijatore ( faktor aktivacije trombocita, citokine i hemokine)

165

Epitelne bronhijalne delije imaju imunoloku ulogu ( pored fizike barijere). Ove delije kod astme lue prostaglandine, fibronektin kao i hemotaktine faktore za inflamatorne delije. U ovim delijama je vii nivo ICAM-1 ( intracelularni adhezioni molekul ) i HLA-DR ( glavni histokompatibilni antigen ) Osloboeni eozinofilni hemotaktiki faktori dovode do naglaene mobilizacije i aktiviranja eozinofila. Eozinofili pojaavaju zapaljensku reakciju ak i kad nema vie kontakta sa alergenom. Na autopsiji : povedan grudni ko, bavastog izgleda, pluda su uvedana, povedane vazduosti ( naduvena ), smanjene teine, ispunjavaju grudne upljine, pokrivaju sranu kesu i potiskuju dijafragmu prema trbunoj upljini. Na visceralnoj pleuri vide se otisci rebara. Na preseku, pluda su suva, slabokrvna, bronhije zadebljalog zida, a u lumenu bronhija nalazi se lepljiva, ilava sluz. Pored sluzi, u lumenu bronhija su prisutni i Charcot-Leyden-ovi kristal( estostranog izgleda, nastali od raspadnutih leukocita ), zatim Creol-ova tela ( poreklom od deskvamovanih delija respiratornog epitela), brojni eozinofilni leukociti, limfociti, monociti, mastociti i rei PMN leukociti. 18. Promene lumena bronhija Damjan Vranjkovid 106-10
Promena lumena bronha se moe manifestovati kao suenje I proirenje. I Suenje bronhija Bronchostenosis Tri razloga zbog kog nastaje : 1. Opstrukcija bronhija stranim telom, aspiriranim sadrajem, kazeoznim masama, eksudatom kod hroninog zapaljenskog procesa I endoluminalnim tumorskim rastom 2. Strikture bronha nastale kao posledica produktivnog zapaljenja bronhijalnog zida ili prisustva infiltrativnog karcinoma bronha 3. Kompresija bronha od strane uvedanih limfnih vorova, aneurizmi krvnih sudova ili tumora. Znaaj bronhostenoze je u oteanom prolazu vazduha I pranjenju bronhijalnog sekreta sa estim razvojem sekundarnog zapaljenja. II Bronhiektazije Bronchiectasiae Hronino, trajno, ireverzibilno proirenje jednog bronha ili vie bronhija I do 4 puta od njihove normalne irine, pradeno njihovom destrukcijom ili I deformacijom. Opstrukcija bronha I permanentno hronino zapaljenje zida bronha predstavljaju najznaajnija patoloka stanja koja imaju ulogu u patogenezi bronhiektazija. UROENE BRONHIEKTAZIJE se javljaju kod Kartagenerovog sindroma, sekvestriranog segmenta pluda, pludnog oblika cistine fibroze. Prisutne su u jednom delu pluda ili itavom pludnom krilu u vidu razgranatih, irokih kanala, koji komuniciraju sa glavnim bronhom ili se prikazuju kao veliki broj vazdunih cisti bez komunikacije sa bronhijama. Ukoliko su cilije prisutne one imaju nepravilne pokrete cilijarna diskinezija ili su nepokretne. STEENE BRONHIEKTAZIJE se dele na primarne I sekundarne. Primarne steene bronhiektazije se lokalizuju u donjim renjevima pluda obostrano, u vedem broju u vertikalno poloenim bronhijama, cilindrinog su oblika. Posledica su Hroninog bronhitisa, bronhijalne astme, velikog kalja Sekundardne steene bronhiektazije su posledica trakcije zida bronha od strane fibroznih I raznih oiljnih promena u pludima, a najede od oiljaka kod tuberkuloze, I nalaze se u raznim poloajima u pludima.

Prema izgledu bronhiektazije se dele na: Cilindrine Fuziformne Sakularne Cistine ( vedeg prenika I mnogobrojne )

166

Histoloki, na poprenom preseku bronhije su zvezdastog izgleda, epitel je aplatiran, stratifikovan ili je ploastoslojevit zbog regresivne metaplazije. Komplikacije bronhiektazija su pneumonija, gangrena pluda, gnojno zapaljenje pleure I empiem. Zbog anastomoza izmeu bronhijalnih I pludnih krvnih sudoa razvija se DESNO-LEVI ant. Bolesnici sa bronhiektazijama uporno kalju, iskaljavaju obilan sluzavo gnojan ispljuvak, imaju bolove u grudima, oteano diu, prsti na rukama su im maljiasto izmenjeni.

19. Cirkulatorni poremedaji u pludima I Hyperaemia pulmonum -Aktivna arterijska hiperemija se javlja u okviru zapaljenja i kod dekompresije; pasivna venska hiperemija nastaje zbog patolokih promena na pludnim venama ili promena usled insuficijencije levog srca. -Jedan vid pasivne venske hiperemije je hipostaza javlja se kod starijih osoba i dugoleedih bolesnika kada se krv zadrava u zadnjedonjim i paravertebralnim delovima. II Oedema pulmonum -Prisustvo tenosti u intersticijumu i alveolama, nastao transudacijom iz pludnih kapilara. Deli se na intersticijalni i intraalveolarni, a prema toku na akutni i hronini. -Formiranje edema nastaje poremedajem hemodinamike (povedanje hidrostatskog pritiska, pad onkotskog pritiska, povedana propustljivost kapilara, oteana limfogena drenaa). Srani edem povien hidrostatski pritisak; Dizorini edem udisanje otrovnih gasova, zraenje; Onkotski edem prekomerna infuzija; Osmotski edem poremedaj energetskog metabolizma. Hronini edem -Makroskopski, pluda su uvedana, povedane teine, sa povrine preseka se sliva penuava tenost. -Histoloki, edemska tenost ispunjava intersticijum i alveole u vidu homogenog, eozinofilnog sadraja. Akutni edem -Pluda su uvedana, teka, vlana, mekana, bleda, testasta, sa preseka se sliva penuav sadraj. -U lumenu alveola se nalazi edemska tenost, deskvamovani epitel i leukociti. III Embolia pulmonum -Mogude su sledede vrste embolije: tromboembolija, septika, masna, vazduna, embolija izazvana amnionskom tenodu, tumorskim delijama, stranim telima i parazitima. -Pludna tromboembolija je najedi i najznaajniji oblik embolije pluda. U preko 95% sluajeva izvorna lokalizacija trombotine mase je u dubokim venama donjih ekstremiteta, ilijakalnim venama, periprostatikom i uterovaginalnom venskom spletu, a ree nastaje u desnom srcu. Opstrukcija pludne arterije embolusom za posledicu ima povedanje pritiska u pludnoj arteriji (prekid cirkulacije i vazospazam) i respiratorne promene (ishemija pluda distalno od mesta opstrukcije). Masivni tromboembolusi koji dovode do opstrukcije trunkus pulmonalisa ili glavnih grana pludne arterije dovode do akutne dilatacije desnog srca (cor pulmonale acutum). Opstrukcija srednje velikih grana pludne arterije koje nisu terminalne dovodi do intraalveolarnog krvavljenja, obino u centralnim delovima pluda. Opstrukcija malih, terminalnih grana pludne arterije uz istovremeno postojanje akutnog ili hroninog zastoja krvi dovodi do razvoja hemoraginog infarkta pluda.

IV Infarctus pulmonis -Trouglastog oblika, jasno ogranien sa vrhom okrenutim prema hilusu pluda i bazom prema povrini pluda. Najeda lokalizacija je u donjim renjevima pluda. Na povrini pleure se razvija fibrinozni pleuritis. -Podruje sveeg infarkta je tamno crveno, bezvazduno, vrde konzistencije i izdignuto. -Histoloki se vide znaci koagulacione nekroze, sa potpunom destrukcijom interalveolarnih pregrada i bronhijalnih zidova. U lumenu alveola su prisutni eritrociti i veda koliina hemosiderina zbog hemolize. -Multiple tromboembolije mogu dovesti do pludne hipertenzije sa promenama na pludnim krvnim sudovima i razvojem cor pulmonale chronicum. 167

V Haemorrhagia pulmonum -Moe biti: Intersticijalno krvarenje kod hemoragine dijateze, Weilove bolesti, povreda grudnog koa, bolesti krvnih sudova i kod poremedaja cirkulacije. Intraalveolarno krvarenje kod aspiracije krvi, tuberkuloze, karcinoma pluda, bronhiektazija, hemoragine bronhopneumonije, gangrene, RDS i uzimanja lekova. -Difuzni pludni hemoragini sindrom nastaje kod: Goodpastur sindroma hemoragina nekrotina intersticijalna pneumonija i rapidnoproliferativni glomerulonefritis. Javlja se najede u tredoj deceniji ivota, ede kod mukaraca. Nastaje zbog stvaranja cirkuliudih IgG antitela na bazalnim membranama alveola i glomerula bubrega. Poinje krvarenjem u pludima, to se kliniki manifestuje hemoptizijom. Makroskopski, pluda su uvedana, teka, sa zonama krvavljenja. Histoloki, alveolarne pregrade su zadebljale sa podrujima fokalne nekroze. U lumenu alveola su eritrociti i hemosiderin, intersticijum je zadebljan i fibrozno izmenjen. Idiopatske pludne hemosideroze oboljenje nepoznate etiologije; slino Goodpasturovom sindromu ali bez bubrenih promena. Histoloki, postoji velika koliina krvi u alveolama i makrofagi puni hemosiderina. Krvarenja nastalog kao posledica vaskulitisa srede se u sklopu sistemskog lupus eritematodesa ili sa Wegenerovom granulomatozom. VI Hypertensia pulmonum -Nastaje kao posledica redukcije pludne vaskularne mree, ili kao rezultat povedanog protoka krvi kroz pludne krvne sudove. Primarna pludna hipertenzija retko nastaje, nepoznate etiologije, poznata pod imenom Morbus Ayrza, eda je kod mladih ena. Sekundarna pludna hipertenzija nastaje zbog povedanog proticanja krvi kroz grane a. pulmonalis ili zbog smanjenja pludne vaskularne mree. Javlja se kod HOBP, restriktivnih bolesti, postojanja levo-desnog anta, kolagenoza, hronine hipoksije, mitralne stenoze. -Morfoloke promene: u velikim elastinim arterijama se razvijaju ateromi, u srednjim miidnim arterijama dolazi do zadebljanja zida arterija i suenja lumena, u malim arterijama i arteriolama dolazi do zadebljanja i hipertrofije medije i dupliranja unutranje i spoljanje elastine membrane. -Patohistoloke promene se mogu gradirati prema Heath-Edwards-ovoj klasifikaciji: 1. stepen hipertrofija medije; 2. stepen celularna proliferacija intime; 3. stepen fibrozna proliferacija intime i suenje lumena krvnog suda; 4. stepen pleksiformne i dilatacijske lezije na pludnim arteriolama; 5. stepen hemosideroza; 6. stepen nekrotini arteritis. *Promene od sredine 3. stepena su ireverzibilne. 20. ATELEKTAZA Atelektaza je smanjenje sadraja vazduha u pludima. Deli se na: 1. Kongenitalna atelektaza Totalna fetalna atelektaza - via se kod mrtvoroenadi koja nisu disala. Pluda su mala, bezvazduna, izgleda mesa, modra. Delimina fetalna atelektaza srede se kod nedonoadi i novoroenadi koja su u toku poroaja aspirirala: plodovu vodu, krv, epitelne delije. 2. Steenu (akvirovana) atelektaza - nastaje kada vazduh biva istisnut iz alveola iz bilo kojih razloga pa se naziva i kolaps pluda. Poznato je 5 oblika: Kompresioni kolaps nastaje usled nagomilavanja stranog sadraja, vazduha, krvi i tenosti u pleuralnom prostoru i vri pritisak na pluda. Uzroci su i tumori i visoka dijafragma. Opstrukticno-resorptivni kolaps nastaje usled opstrukcije koja spreava ulazak vazduha u pluda. Do kolapsa dovodi ekstramuralna kompresija, u vidu tumora, uvedanih limfnih vorova i aberantnih krvnih sudova. Najeda je 168

intraluminalna opstrukcija, kod koje se srede gust, obilan, viskozni sekret u sklopu hroninog bronhitisa i bronhijalne astme, kazeozne mase kod tuberkuloze, aspirirana strana tela. Kolaps usled nedostatka surfaktanta (neopstruktivni) usled nedostatka surfaktanta dolazi do kolapsa alveola, edema i krvarenja u pludima. Kontraktilni kolaps kada lokalna ili difuzna fibroza smanjuje elastinost pluda i spreava irenje alveola. Masovni kolaps kod povreda grudnog koa, Crash i Blast sy, paralize dijafragme, bronhospazma. Vazduh biva istisnut iz pluda. Makroskopski: kolabirani delovi pluda su lako uvueni, bezvazduni, mlitavi, naborane visceralne pleure, modre boje. Mikroskopski: kolabirane alveole imaju izgled pukotina, u lumenu se nalazi edem. Alveolarne pregrade su zadebljale, kapilari proireni. 21. EMFIZEM PLUDA Emfizem pluda je trajno, destruktivno povedanje vazdunih prostora distalno od terminalne bronhiole, bez fibroze. Poznate su 2 vrste emfizema. 1. Intersticijalni interlobularni emfizem nastaje prodorom vazduha u intersticijum pluda zbog prskanja alveola ili pada pritiska u grudnoj duplji. Nastaje kod velikog kalja, utopljenika, elektrinog udara, blast povreda, preloma rebara. Uoava se u vidu mehurida pojedinano ili u grupama ili u vidu brojanica. Komplikacije su pneumotoraks, medijastinalni i potkoni emfizem. 2. Vezikularni emfizem etioloki faktori se meusobno kombinuju. ''Kolateralna ventilacija'' i ''ventilni mehanizam'' predstavljaju znaajne mehanizme u patogenezi emfizema. U sluajevima potpune opstrukcije dolazi do kolateralne ventilacije, vazduh iz susednih alveola koje nisu opstruisane, ulazi preko Cohnovih pora pa dolazi do zarobljavanja vazduha jer su u toku ekspiracije ove pore zatvorene. U sluajevima delimine opstrukcije javlja se ventilni mehaniza, vazduh za vreme inspiracije ulazi, ali je otean njegov izlazak za vreme ekspiracije. Kombinacija ova dva mehanizma izaziva opstruktivni emfizem. epovi sastavljeni od sekreta i sluzi omogudavaju razvoj infekcije koja razara zidove respiratornih i terminalnih bronhiola. Destrukcija zidova alveola i proirenje vazdunih prostora je u vezi sa pojaanom aktivnodu proteaza posebno elastaze, naroito kada ne postoji odgovarajuda antiproteazna aktivnost. Alfa-1-antitrpsin(AAT) je najznaajniji antiproteazni faktor. On je glikoprotein, nastaje u jetri, a normalno se nalazi u pludima. Nedostatak AAT dovodi bre i ranije do nastanka emfizema koji je esto udruen sa hroninim bronhitisom i bronhiektazijama. Deli se na: 1.Parcijalni lobularni emfizem Centroacinusni (centrolobularni) emfizem nastaje u centru na respiratornim bronhiolama prvog, drugog i tredeg reda. Poinje kao distenzivni, respiratorne bronhiole su proirene ili razorene, dok su distalni delovi normalni. Destruktivni centroacinusni emfizem nastaje destrukcijom zida respiratornih bronhiola i zidova distalnih vazdunih prostora sa stvaranjem vazdunih bazena. Lokalizuje se ede u gornjim renjevima i gornjim delovima donjih renjeva, zbog smanjenog alveo-pleuralnog gradijenta. Sa progresijom pluda menjaju izgled dok ne postanu nalik na ''svajcarski sir''. U sluaju kada je jako rasprostranjen, gubi svoj izgled i naziva se meoviti emfizem. Periacinusni emfizem zahvata vazdune prostore u blizini septi na periferiji lobulusa. U osnovi je je destrukcija zidova vazdunih prostora sa taloenjem antrakotinog pigmenta.

169

2.Panacinusni emfizem karakterie se distenzijom vazdunih prostora, a kasnije destrukcijom njihovih zidova sa stvaranjem vazdunih bazena (preko 2mm). Lokalizuje se u donjim delovima pluda i srednjem renju. Distenzivni panacinusni emfizem proirenje vazdunih prostora bez destrukcije pregrada. Alveole su kupastog oblika ili oblika tacne. Destruktivni panacinusni emfizem sa destrukcijom zidova. Makroskopski: pluda su uvedana, vazduasta, bleda, zaobljenih ivica, pri pritisku ostaju udubljena na povrini, prekrivaju sranu kesu, potiskuju dijafragmu prema abdomenu. Razlikujemo 4 stepena prema proirenju alveola: I III do 1mm 5mm Bulozni emfizem II IV 2-4mm >5mm >10

Mikroskopski: kompletni gubitak alveolarnih septi, gubitak elastinih vlakana i krvnih sudova, dok u jako uznapredovalom emfizemu dolazi do gubitka pludnog tkiva. Zbog redukcije kapilara nastaje pludna hipertenzija, hipertrofija i dilatacija desnog srca. Kliniki se manifestuje hipoksijom, hiperkapnijom i poremedajem acido-bazne ravnotee. Staraki emfizem je vid slabije izraenog panacinusnog emfizema, nastao na bazi atrofije pludnog tkiva, bez opstrukcije vazdunih puteva. 3.Iregularni emfizem nastaje oko oiljnih promena u pludima bez orijentacije na acinus. Poremedena i nepravilna cirklulacija u oklini oiljka dovodi do destrukcije zidova alveola i vazdunih prostora na bazi ishemije i atrofije. Retrakcija odiljka povezana sa trakcijom dovodi do distenzije vazdunih prostora, a kasnije do destrukcije njihovih zidova. Makroskopski: oiljci su razliite veliine i oblika, vrste konzistencije. Mikorskopski: sadre ostatke alveola, vazdunog prostora, krvnih sudova, fibrozna tkiva, kolagen, nekrotini materijal. 22. RESPIRATORNI DISTRES SINDROM Deli se na: 1.Akutni respiratorni distres sindrom(ARDS) manifestuje se tekom respiratornom insuficijencijom sa razvojem akutnog edema pluda i difuznim pludnim infiltratima. U pojedinim sluajevima primarno je otedenje alveolarnog epitela, u drugim sluajevima endotelnih delija, ali na kraju su oba otedenja. Najeda patoloka stanja koja dovode do ARDS su: sepsa, infekcije G-, teke pneumonije, ok, multipne traume, aspiracija eludanog sadraja, inhalacija toksinih materija. Osnovni patogenetski mehanizam je zapaljenska reakcija. Otedenje endotelnih delija dovodi do povedane propustljivosti vaskularne barijere i izlaska tenosti u ekstra vaskularni prostor i razvoj edema pluda. Za razvoj inflamatorne reakcije vanu ulogu imaju adhezivni molekuli koji omogudavaju privrdivanje neutrofila i monocita na endotelne delije kapilara. Neutrofili oslobaaju brojne proteaze i slobodne radikale koji oteduju pludni parenhim. Makrofagi oslobaaju neke citokine (TNF-a, IL-1), faktore rasta i fibronektin. Agregacija trombocita dovodi do formiranja mikrotromba i razvoja diseminovane intravaskularne koagulacije. Otedenje pneumocita tipa II prouzrokuje smanjeno stvaranje surfaktanta, to dovodi do kolapsa pluda. Formiraju se hijaline membrane. Makroskopski: pluda su uvedana, edematozna, prepunjena krvlju, tamnocrvene boje, bezvazduna sa zonama kolapsa. Sa povrine preseka se sliva penuava tenost. Mikroskopski: promene prolaze kroz tri faze. Eksudativna faza prisutna je kapilarna kongestija i proliferacija kapilara, intersticijalni i septalni edem kao posledica insudacije plazme i kapilara, intraalveolarni edem kao posledica transudacije plazme u lumen alveola. Alveolarne epitelne delije su nabubrele, delimino deskvamovane. Prisutne su i fokalne nekroze zbog hipoksije i acidoze. Stvaraju se povoljni uslovi za sekundarne infekcije i pneumonije (smrt). 170

Proliferativna faza reaktivna hiperplazija pneumocita tipa II, histiocita i slika miksoidne intersticijalne fibroze. Fibroza dovodi do kolapsa alveola i obliteracije kapilara. Fibrozna faza difuzna itersticijumska fibrozai proirene alveole i vazduni prostori. Glavnu ulogu imaju miofibroblasti. 2.Respiratorni distres sindrom novoroenadi osnovu ine patoloko-morfoloke promene u pludima: aspiracija, fetalna atelektaza, pneumonija, krvarenje i bolest hijalinih membrana. Kliniki se manifestuje akutnom insuficijencijom, pradenom dispnejom i cijanozom. Aspiracija i atelektaza u toku poroaja nedonoe aspirira plodovu vodu, krv, epitelne delije, koje vre opstrukciju i dovode do parcijalne atelektaze. Makroskopski: jasno ograniena tamnocrvena polja, vrde konzistencije, izrazito bezvazduna. Mikorskopski: alveole su nejednako i nepotpuno proireni, aplatiranog epitela sa prisutnim aspiriranim sadrajem. Krvarenje u pludima se manifestuje kao lokalno ili masivno (fatalno), a u odnosu na lokalizaciju kao alveolarno, intersticijalno i meovito. Uzroci su bolesti hijalinih membrana, insuficijencija leve komore, kongestija, sniena sposobnost koagulacije. Makroskopski: pluda su uvedana, bezvazduna, vrde konzistencije. Mikroskopski: lumen alveola ispunjen Er, koji se nalaze u intersticijumu, peribronhijalno i perialveolarno. Alveolarni epitel je delimino deskvamovan i nekrotino izmenjen. Bolest hijalinih membrana novoroenadi najedi uzrok respiratornog distres sindroma. Osnovni nedostatak je nemogudnost nezrelih pluda da sintetiu dovoljno surfaktanta. Alveole kolabiraju i nastaju mikroatelektaze. Sinteza surfaktanta je pod hormonskom kontrolom. Kortikosteroidi i tiroksin stimuliu sintezu lipida i apoproteina, dok insulin deluju suprotno ugroena deca dijabetinih majki. Makroskopski: pluda su vrsta, bezvazduna, tamno-crvenoljubiaste boje. Subpleuralno pristuna su takasta krvarenja. Mikroskopski: proireni vazduni prostori, obloeni hijalinim membranama, koje su u poetku priljubljene za zid, a kasnije se mogu odvojiti i nadi slobodno u lumenu.

23. Lobarna pneumonija

1) Pneumonia- zapaljenje pluda- ako se u lumenu alveola,umesto vazduha nalazi eksudat koji zahvadene delove pluda ini kondenzovanim (vrdim); 2) Pneumonitis- ako se radi o inflamaciji intersticijuma pluda , koje je pradeno deskvamacijom alveolarnog epitela (deskvamativna pneumonija); *I JEDNA I DRUGA SE OZNAAVAJU KAO PNEUMONIJA, STIM TO JE PRVA ALVEOLARNA DRUGA INTERSTICIJSKA ETIOLOGIJA 1) INFEKCIJA - kod odraslih izazvana obino patogenim bakterijama,manifestuje se kao alveolarna najede streptokokna pneumonija. - kod dece izazvana obino virusima ili mikoplazmom,manif. Kao intersticijumska na koju se moze nadovezati bakterijska inf. I samim tim i alveolarna pneumonija - kod osoba sa smanjenim odbrambenim snagama, izazvana oportunistikim mikroorganizmima gljivice (kandida,aspergilus), Pneumocystis carinii i dr 2) NEINFEKTIVNI UZROCI- aspiracija stranog sadraja u pluda aspiraciona pneumonija - imunoloki izazvana otedenja najede u vidu pneumonitisa (hipersenzitivni,hemoragijski), ree u vidu pneumonije (eozinofilna). USLOVI KOJI POGODUJU RAZVOJU PNEUMONIJE -prethodno otedenje epitela virusima (deca) - gubitak ili smanjenje refleksa kalja (koma,anestezija,efekti lekova) moe dovesti do aspiracije -otedenje muko-cilijarnog aparata (puenje,inhalacija gasova i praine) -smanjena fagocitno-baktericidna funkcija alveolarnih makrof.(alkoholizam,puenje,predoziranje O2) -edem i pasivna hiperemija pluda (dekompenzacija levog srca)

171

-akumulacija bronhijalnog sekreta (opstrukcija bronha) -druge bolesti,starost... PNEUMONIJA JE ESTI VODEDI UZROK SMRTI U SAD LOBARNA PNEUMONIJA Najede je izazvana streptokokom pneumonije,kod alkoholiara,a u sluaju bakterijemije mortalitet je oko 20%. U preantibiotskoj eri prolazila je kroz 4 stadijuma u toku 2 do 4 nedelje (prve tri faze traju nedelju dana ,a etvrta 1 do 3 nedelje). 1) Stadijum serozne eksudacije aktivna hiperemija alveolarnih septi i serozna eksudacija u alveolama. Pneumokoke se umnoavaju i ire seroznim eksudatom kroz Konove pore. Zahvaden lobus je hiperemian , vlaan i teak. 2) Stadijum crvene hepatizacije uz aktivnu hiperemiju septi alveola , u njihovom lumenu je sve vie fibrina i neutrofilnih granulocita, uz neto eritrocita. Pludni lobus je vrste konzistencije (kao jetra), a na preseku je suv, zrnastog izgleda i crvene boje. Na pleuri se pojavljuju naslage fibrina (parapneumonijski pleuritis) 3) Stadijum sive hepatizacije aktivna hiperemija se smanjuje i nestaje, dok neutrofilni granulociti poinju da se raspadaju, fibrina je sve manje, a eksudat se odvaja od yidova alveola. Makrofaga je sve vie. Povrina preseka zahvadenog lobusa je sada sive boje. 4) Stadijum rezolucije eksudat u alveolama biva razloen proteolitikim enzimima neutrofila kao i alveolarnih makrofaga koji su brojno dominantni,i postepeno se eliminie limfotokom i iskaljavanjem. Alveolarni epitel se regenerie,a u alveole se vrada vazduh. Kod alkoholiara najedi izaziva Klebsiella pneumoniae. U alveolarnom eksudatu dominiraju makrof. ispunjeni uzronicima, a nekroza parenhima nastaje rano i moe biti znatna. Komplikacije 1) Hronina pneumonija organizacija eksudata u alveolama vodi obliteraciji njihovog lumena kolagenim vezivnim tkivom. Ovi delovi pluda postaju mesnate konzistencije ( camificatio pulmonis) i trajno su iskljueni iz repiracije. 2) Apces pluda 3) Empiem pleure 4) Gnojni perikarditis 5) Bakterijemija i sepsa 24. Bronhopneumonija -Bronhopneumonija ili lobularna pneumonija je fokalno eksudativno zapaljenje pluda. Javlja se kod alkoholiara, dijabetiara, obolelih od infektivnih bolesti. Uzrok infekcije je pneumokok, stafilokok, streptokok, Friedlanderov bacil, ree koli bacil. -Lokalizuje se u zadnje-donjim delovima pluda i paravertebralno; postoje i delovi pluda koji nisu zahvadeni zapaljenskim procesom (razlika od lobarne pneumonije). -Na povrini preseka, pluda su neravna, sa prisutnim ognjitima vrde konzistencije, slabije vazdunosti, tamnije boje, ali i zone normalnog izgleda pludnog tkiva. -Histoloki, alveole su ispunjene seroznim eksudatom. Hipostatska bronhopneumonija posledica zastoja venske krvi u pludima. Lokalizuje se u zadnje-donjim partijama pluda. Aspiraciona bronhopneumonija posledica aspiracije eludanog sadraja, amnionske tenosti, masnih materija i nekrotino-gangrenoznog materijala. Lokalizuje se u zadnje-donjim partijama pluda, a ako je aspiracija masivna onda i u ostalim delovima. Uzroci su gubitak svesti, alkoholisanost, anestezija, izmorenost organizma, neadekvatna upotreba lekova i narkotika. Gangrenozna bronhopneumonija najtei oblik aspiracione bronhopneumonije, prouzrokovana mikroorganizmima i anaerobnim bakterijama. Pradena je zapaljenjem pleure i ima smrtan ishod.

172

-Komplikacije koje nastaju usled bronhopneumonije mogu biti pludne i vanpludne. Pludne: apsces, empijem pleure, gangrena, pleuralne srasline, hronina pneumonija, asfiksija. Vanpludne: poputanje kardiovaskularnog sistema, hiperemija, edem, staza krvi, miokarditis, ulcerozni endokarditis, perikarditis, medijastinitis, apsces mozga, meningitis, sepsa i septikopijemija.

25.Apcesi i gangrena pluca - Apcesi pluda predstavljaju ogranienu upljinu nastalu nekrozom i likvefakcijom pluda. - U zavisnosti od toka mogu biti: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 5) 6) akutni hronini pneumonijski bronhiektatini mogu nastati prenoenjem infekcije per continuitatem (subfenini apces) pri traumatskim povredama grudnog koa i pluda aspiracijom stranog sadraja hematogeni u sklopu sepse

- Prema mehanizmu nastanka apcesi,mogu biti:

-1). Akutni apces je solitaran,sa poetnom veliinom iodine glavice,a kasnije sa razaranjem tkiva pluda pod uticajem proteolitikih fermenata bakterija i leukocita,kao i zbog poremedaja cirkulacije zbog tromboflebitisa,apces se povedava. - Multipli apcesi su posledica hematogenog irenja infekcije kod sepse i septikopijemije. - irenjem na okolne acinuse,apces poprima oblik upljina(sadast izgled),u kojima se nalazi sadraj gnoja,nekrotino tkivo pluda,razorena elastina vlakna,a nekad i krv i uzronici apcesa. -Ishod apcesa moe biti: 1). povoljan (resporpcija sa starenjem granulocitnog tkiva i drenae putem bronha). 2). nepovoljan(uvedanje apcesa,koje nekad zahvata i ceo lobus) -2). Hronini apces nastaje od akutnog acpesa i zid mu je sastavljen od granulacionog tkiva. - Sadraj apcesa je tean,bistar ili zamuden sa malo leukocita. - esta epitelizacija unutrasnjeg zida apcesa iz cilindrino-cilijarnog u ploastslojevit. - Hronini apces je najedi uzrok generalizovane amioloidoze. - Gangrena pluda predstavlja intezivnu i ekstenzivnu isheminu nekrozu jednog dela ili celog lobusa pluda sa naglim,brzim,progresivnim tokom i loom prognozom. - Nadovezuje se na postojede patoloke procese u pludima (apcesi,lobarna pneumonija, bronhopneumonija, aspiraciona ronhopneumonija,infarkt, broniektazije, kavernozna tuberkuloza) usled prodora infekcije anaerobnim bakterijama. - Makroskopski se prikazuje u vidu manjih ili velikih upljina,ispunjenih suvim koagulisanim braonutim sadrajem ili mekim,tronim,bestrukturno-nekrotinim,vlanim tkivom,braon-zelenaste boje i neprijatnog mirisa.Brzo se iri gde moe da zahvati ceo reanj pluda i naziva se lobarna gangrena. - Mikroskopski se zapaaju krpasti i konasti ostaci nekrotinih delova pluda,elastinih vlakana,kapljica masti,hemoliziranih eritrocita.Uoava se tromboza krvnih sudova,septiki vaskulitis kao i obliterantni endartritis koji zahvata male krvne sudove.
26. Intersticijalna pneumonija 173

-Zapaljenje pluda izazvano virusima i mikoplazmama. Zapaljenska eksudacija se odvija u interalveolarnim pregradama i intersticijumu pludnog tkiva. I Pneumonia atypica primaria -Zapaljenje pluda sa inflamatornom infiltracijom u intersticijumu pludnog tkiva. Najedi uzronici su Mycoplasma pneumoniae, virus influence, parainfluence, respiratorni sincicijalni virusi. -Makroskopski, oboleli delovi pluda su tamnije crveno ljubiaste boje, vrde konzistencije i povedane vlanosti. Na preseku pluda se vidi mala koliina eksudata. -Histoloki, septe su proirene sa zapaljenskim eksudatom koji se sastoji od limfocita, histiocita i plazmocita. U alveolama nema eksudacije. II Pneumonia interstitialis gigantocellularis morbillosa -Promene u pludima koje nastaju kao posledica pada imuniteta u toku morbila kod obolele dece, slabo ishranjene dece i obolelih od malignih oboljenja hematopoeznog tkiva. -Makroskopski, prisutno je akutno zapaljenje dunika i bronhija koje progresira u intersticijalnu pneumoniju. Na povrini pluda nema karakteristinih promena. -Histoloki, u duniku i bronhijama postoji hiperplazija epitela, skvamozna metaplazija, peribronhijalna infiltracija i multinuklearne dinovske delije. III Pneumonia interstitialis citomegalica -esta je kod dece, odraslih sa oslabljenim imunitetom i kod obolelih od AIDS-a. Zahvata i pljuvane lezde, mozak, bubrege, jetru i pankreas. -Makroskopski nalaz je oskudan, histoloki se vide citomegaline delije u lumenu alveola, razoreni kapilari i intraalveolarna krvarenja. IV Pneumocystis pneumonia -Intersticijalna plazmocelularna pneumonija se javlja kod prevremeno roene dece u prvih 6 meseci ivota, pothranjenih sa oslabljenim imunitetom i izazvana je protozoom Pneumocystis carinii. -Makroskopski, pluda su uvedana, vrsta, povedane teine, slabije vazduasta sa izraenim intersticijalnim emfizemom. -Histoloki, intersticijum je proiren sa plazmocitima, limfocitima i histiocitima. Lumeni alveola su sueni i u njima se nalazi penuav sadraj sa parazitima. V Pneumonia reumathica -Razvija se u sklopu akutne reumatske bolesti. Na pludima se razvija intersticijalna pneumonija sa znacima fokalne fibrinoidne nekroze. -Makroskopski, pluda su uvedana, vrda i smanjene vazdunosti. -Histoloki, u poetnom stadijumu se vide znaci nespecifine intersticijalne pneumonije, a kasnije se uoava fokalna fibrinoidna degeneracija kolagenih vlakana. -U hroninim sluajevima dolazi do progresivne fibroze intersticijuma i razvojem sadastih pluda.

27. Tuberkuloza pluda

Tuberkuloza Tuberkuloza je hronino granulomatozno infektivno zapaljenje koje najede zahvata pluda ali moe se desiti u bilo kom drugom organu ili tkivu. Tuberkuloza je izazvana mycobacterium tuberculosis hominus. Infekcija najede nastaje udisanjem tuberkuloznog bacila koji je tapidast, aeroban, grampozitivan. Metodom Ziehl-Neelsen se boji crveno. Za nastanka tuberkuloze nije samo dovoljna infekcija, potrebni su i nepovoljni ivotni uslovi, kao i to su smanjena otpornost organizma i slabi ekonomski uslovi. Klasifikacija tuberkuloze: I Primarna tuberkuloza (moe da pree u progresivnu primarnu tuberkulozu) II Postprimarna, sekundarna tuberkuloza III Milijarna tuberkuloza ( srede se u sklopu primarne i postprimarne tuberkuloze ) I Primarna tuberkuloza

174

Primarna tuberkuloza nastaje u osobama koje nisu bile u kontaktu sa bacilom tuberkuloze i zbog toga su neotporne. Infekcija je uvek egzogena, nastaje udisanjem bacila tuberkuloze, u toku dueg kontakta sa obolelim ili kratkotrajnom masivnom infekcijom. Primarna tuberkuloza se prikazuje primarnim tuberkuloznim kompleksom Ghonov kompleks i karakterie ga trias promena: primarni afekt, limfaginitis, limfadentis. Primarni afekt se lokalizuje najede u desnom pludnom krilu, subpleuralno, u gornjem delu donjeg renja ili donjem delu gornjeg renja, u vidu serofibrinozne pneumonije, brzo podlee kazeoznoj nekrozi, sivkasotudkaste boje. Od primarnog afekta, proces se prenosi centripetalno limfnim sudovima (limfagenitis) u vidu lanastih traka do hilusnih limfnih vorova (limfadenitis). U vedeim broju sluejeva primarni kompleks se zavrava fibrozom, kalcifikacijom i inkapsulacijom sa zadravanjem u njemu Mycobacterium tuberculosis, koji moe da bude uzrok endogene sekundarne tuberkuloze. Meutim moe da doe do progresivne primarne tuberkuloze, tad se u pludima stvaraju sitna acinozna, pneumonijska ognjita u obliku lista deteljine . Slivanjem acinoznih ognjita dolazi do stvaranja nodoznih ognjita. Kolikvacijom i sekvestracijom acinonodozniih ognjita stvaraju se kaverne.

II Postprimarna, sekundarna tuberkuloza Postprimarna tuberkuloza nastaje u prethodno senzibilisanih osoba, koje su bolovale od primarne tuberkuloze, kod kojih postoji relativan imunitet ali je savlaan. Uzrok je egzogena ili endogena reinfekcija uz smanjenu otpornost organizma. Lokalizuje se najede u vrhu desnog pluda. Pri egzogenoj infekciji razvija se Aschoff-Puhlov ognjite reinfekta u vidu dva do tri pneumonijska ognjita koji brzo podleu kazeoznoj nekrozi i ograniavaju se vezivnim tkivom. U endogenoj reinfekcije, stvara se rani infraklavikularni infiltrat koji odgovara eksudativnoj tuberkuloznoj pneumoniji koji moe da podvrgne fibrozi i kalcifikaciji ili pri slabim odbrambenim snagama da podlee kazeoznoj nekrozi i stvara se kaverna. Posprimarna tuberkuloza se iri od vrha ka bazama per continuitatem i bronhogeno. Progresivnim razvojem stvaraju se acinozne, acinonodozne promene, lobarna i lobularna tuberkulozna kazeozna pneumonija. Kaverne se esto nalaze u postprimarnoj tuberkulozi. III Milijarna tuberkuloza Milijarna tuberkulza je komplikacija, koja se javlja u toku primarne i postprimarne tuberkuloze, prodorom Mycobacterium tuberculosis u krv i njegovom diseminacijom u pludima ili u svim organima. Milijarna tuberkuloza pluda nastaje pri perforaciji kazeozno izmenjenog limfnog vora u ductus limfatikus, zatim Mycobacterium tuberculosis prelazi u vensku krv, desnu komoru i pludne arterije. Oba pludna krila su u poetku proeta tuberkulima veliine zrna prosa. Milijarna akutna tuberkulozna pneumonija nastaje ako je otpornost organizma slabija. Tada tuberkuli predstavljaju alveole ispunjene eksudatom koji rano prelazi u kazeoznu nekrozu, nejasno su ogranieni i sivkasto udkaste boje. Milijarna generalizovana tuberkuloza nastaje ako kazeozne mase limfnog vora sa Mycobacterium tuberculosis prodru pludne vene. Tada se tuberkuli nalaze u svim organima: jetri, slezini, bubrezima, limfnim voroviima, mekim modanicama itd. Ovako generalizovana milijama tuberkuloza, kliniki predstavlja tuberkuloznu sepsu. Pludne komplikacije: tuberkulozni pleuritis, ijom se organizacijom nekad stvaraju srasline, koje dovode do obliteracije pleuralne upljine i vanpludnog oblika restriktivnog sindroma. Vanpludne kompikacije: kontaktne infekcije sa sputumom koji sadri Mycobacterium. Tako nastaje tuberkuloza laringsa, traheje, jezika, i tonzila. Mestimine atelektaze, emfizem, hronino pludno srce i opta amiloidoza su mogude komplikacije.

175

28. Fibroza Pluda

Fibroza pluda je jedan od oblika restriktivne bolesti pluda. Fibroza pluda je posledica mnogih hroninih bolesti intersticijuma, poznate i nepoznate etiologije. I Fibroze pluda bez stvaranja granuloma nepoznate etiologije 1) Idiopatska difuzna intersticijalna fibroza ili Hamman-Rich sindrom hronino oboljenje progresivnog toka. Za nastank su okrivljeni virusne infekcije i poremedaj imuniteta. U zidu alveola taloi se IgG, a promene u pludima su posledica hroninog zapaljenskog proces usled formacije imunskih kompleksa. Makrofagi i neutrofili se vezuju za imuune komplekse i osloboavaju superokside i vodonik-peroksid koji dovode do otedenja pludnog parenhima. Iz neutrofila osloboene proteaze dovode do nekroze vezivnog tkiva u alveolarnim septima. Istovremeno iz makrofaga se oslobaaju faktori koji stimuliu proliferaciju fibroblasta to dovodi do difuzne fibroze pluda. Makroskopski - pluda su uvedana i edematozna. Kasnije se smanjuju pa su u zavrnim stadijumu vrsta, bezvazduna a na povrini sitnozrnasta. Lumen traheje i vedih bronhija su bez sadraja. Traheobronhijalni limfni vorovi nisu ivedani. Mikroskopsi zavisi od stadijuma: Poetni stadijum proireni su kapilari intersticijuma. Izraen je intersticijalni i intraalveolarni edem. Nalaze se limfociti i plazmociti Srednji stadijum stratifikacija alveolarnog epitela sa deskvamacijom. U lumenu alveola su prisutni histociti, pneumociti tip 2 i poneka dinovksa delija. Izraena je destrukcija zidova vazdunih prostora i krvnih sudova

Zavrni stadijum vazdune ciste (sadasta pluda) sa aplatiranim epitelom i bronhioloektazije uokvirene gustim fibroznim, kolagenim tkivom u kome je istaloen antrakotini pigment. Destrukcija zidova alveola, vazdunih prostora, krvnih sudova i hijalizovani krvni sudovu suenog lumena. 2) Sistemska progrsivna skleroza ili Skelrodermija - hronino, dugotrajno oboljenje, nepoznate etiologije. Zahvata kou, pluda, srce, bubreg, jednjak, eludac, i creva. Makroskopsi U poslednjim stadijumu pluda su uvedana, visceralna pleura zadebljala, srasla sa parijetalnom. Na preseku pluda imaju sadast izgled, nalaze se mnogobrojne vazdune ciste. Mikroskopski Promene su iste kao kod Hamman Rich sindroma, stim to su histoloke promene kombinovane ( u centralnim delovima pluda prisutne su poetne histoloke promene, a subpleuralno, promene srednjeg stadijuma). Na kraju dolazi do fibroze, sa kolagenizacijom bez celularne reakcije i destrukcijom zidova alveola i vazdunih prostora, zbog ega nastaju vazdune ciste. II Fibroza pluda sa stvaranjem granuloma nepoznate etiologije 1) Sarkoidoza - granulomatozno hronino oboljenje nepoznate etiologije. Radioloki stadijum 1 uvedanje hilusnih i paratrahijalnih limfnih vorova. Radioloki stadijum 2 - simetrino irenje u pluda u vidu milijarnih i nodularnih promena ( 5 mm do 2 cm). Radioloki stadijum 3 sadasta pluda, bulozni emfizem. Pleura je zadebljana, prisutan je eksudat u pleuralnoj upljini. Na kraju dolazi do fibroze pluda, restriktivnog sindroma, pludne hipertenzije, i hroninog pludnog srca. Mikroskopski sarkoidni granulomi su sastavljeni od epiteloidnih delija, dinovskih delija Langhansovog tipa i tipa oko stranog tela, limfocita, plazmocita. 2) Eozinofilni granulom - pluda spada u oboljenje grupe histocitnih retikuloza. Najede je u doba puberteta. Makroskopski -U pludima se prikazuje kao vrst, sivobeliast vorid, ili nejasno ograniena ploa. Moe da bude u vidu milijarnih vorida ili intra bronhijalnog polipa.

176

Mikroskopsi - histociti koji su nepravilnog oblika, sa jednim ili dva jedra, bazofilne, penaste citoplazme. Prisutni su plazmociti i polimorfonukleari. 3) Wagneroma granulomatoza - retka bolest, nepoznate etiologije. Nekrotini granulomi i ulceracije lokalizuju se u nosu, paranazalnim sinusima, drelu, grkljanu, duniku i bronhijama. Makroskopski u pludima se nalaze nekrotini granulomi, dobro ogranieni, udkasto-crvenkastosmee boje, a periferija je vrda, gumozna i sivkaste boje. Mikroskopski granulomi se sastoje od periferije ka centru: fibroblasta, zatim limfocita, plazmocita, histocita, dinovskih delija tipa oko stranog tela i zona nekroze. Nema epiteloidnih delija. Male arterije i arteriole pokazuju znake nekrotinog arteritisa, sa fibroidnom nekrozom neutrofilnom infiltracijom svih slojeva zida. Proces u pludima kod Wegenerove granulomatoze se zavrava fibrozom. Smrt nastupa zbog respiratorne ili bubrene insuficijencije. III Fibroze pluda poznate etiologije Oboljenja poznate etiologije koja dovode do fibroze pluda su pneumokonioze, hipersenzitivni pneumonitis i alveolarna proteinoza. Pneumokonioze su profesionalna oboljenja pluda prouzrokovana udisanjem i nagomilavanjem raznih estica praine u pludima i reakcija tkiva na njihovo prisustvo. U pneumokonioze spadaju azbestoza, silikoza, antrakoza. 1) Azbestoza Azbestna telaca (udkaste boje) dospevaju do respiratornih bronhiola, alveola, pleure, dijafragme, i peritoneuma. U pludima se stvaraju mnogobrojni sivkasti voridi i difuzna interstijalna fibroza, ede u donjim renjevima. Na pleuri je izraena fibroza i jasno ogranieni plakovi. Na dijafragmi su prisutni plakovi i kalcifikacije. Mehanizam stvaranja fibroze nije u potpunosti razjanjen. Postoje dve pretpostavke: da makrofagi koji fagocituju azbest stvaraju fibrozno tkivo, ili da se fibrozno tkivo stvara imunolokim mehanizmima. Azbest moe da bude uzrok nastanka malignog mezotelioma pleure i peritoneuma, kao i karcninom bronha. 2) Silikoza Silikoza nastaje usled udisanja malih estica SiO (silika) to dovodi do fibroze pluda. Od silikioze oboljevaju u rudnicima i kamenolomima. Postoje tri pretpostavke mehanizma dejstva silika: 1) slab reastovr silika uzrukuje stvaranje fibroznog tkiva 2) silika ima antigena svojstva i da je fibroza rezultat reakcije antigen-antitelo 3) makrofage natovarene SiO, nestaju i oslobaaju fosfolipide za koje se smatra da pomau stvaranje fibroznog tkiva. Silikoza stvara predispoziciju za nastanak tuberkuloze i esto su udruene. Makroskopski visceralana pleura je u celini obostranao jako zadebljala, fibrozna, srasla sa grudnim koem. Hilusni limfni vorovi su uvedani, tvrdi, nodularni, sivo-crne boje, esto kalcifikovani. Mikroskopski retikulinska i kolagena vlakna stvaraju nepravilne, zatim okruglaste formacije, u kojima se u centru nalaze kolekcije praine. irenjem ovih formacija centar postaje hijalinizovan u vidu koncentrinih slojeva hijalina, a estice praine su izvan centralne zone. Dolazi do destrukcije tkiva pluda. U vedim vorovima, zbog opstrukcije arteriola pluda dolazi do ishemijske nekroze i stvaraju se silikotine kaverne. 3) Antrakoza estice ugljene praine iz atmosphere, udiu se u svakodnevnom ivotu i u rudnicima. estice ugljene praine postaju fagocitovane od strane makrofaga i deponuju se u svim mestima u pludima gde postoje fibrozne i oiljne promene. Antrakotini pigment se posebno taloi u fibrozno-oiljnim promenama kod tuberkuloze, a moe da bude udruena i sa silikozom. 4) Hipersenzitivni pneumonitis

177

Ovo je profesionalno oboljenje, alregijske prirode usled preosetljivosti na inhalacione alergene. Razlikuje se od bronhijalne astme, jer zahvata alveole, a ne bronhije. Ova grupa hipersenzitivnih pneumonitisa obuhvata farmerska pluda, bolest uzgajivaa golubova. Mikroskopski u alveolima, alveolarnim pregradama i oko terminalnih bronhiola, nalaze se infiltrati sastavljeni od limfocita, plazmocita i vedih penuavih delija. U uznapredovalim sluajevima, uoavaju se granulomi bez kazeozne nekroze i difuzna intersticijalna fibroza pluda. 5) Pludna alveolarna proteinoza Etiologija nije razjanjena, okrivljuju se silikoza, tuberkuloza i imunoloki faktori. Dovodi do blagog stepena intersticijalne fibroze. Makroskopski pluda su vrsta, na preseku su prisutna siva, slivena, prozraena polja. Mikroskopski - karakterie se prisustvom u malim disanjim putevima i alveolama belanevinastog PAS pozitivnog sadraja koji sadri i lipide. IV Zajednike morfoloke i klinike karakteristike oboljenja koja dovode do restriktivnog sindroma Fibrozno-cistine promene u pludima dovode do restrikcije tkiva pluda i redukcije pludnog vaskularnog korita. Smanjene su pludne funkcije: alveolarna ventilacija, vitalni i totalni kapacitet, rastegljivost i elastinost pluda, nastaje alveolo-kapilarni blok , to sve ometa normalnu razmenu gasova u pludima. Redukcija pludnog vaskularnog korita stvara uslove za nastanak pludne hipertenzije i hroninog pludnog srca. Simptomi: dispnea, ortopnea, kaalj, cijanoza, maljiasti prsti.

29. Patologija pleure

I Zapaljenje pleure Pleuritis Pleuritis je najede zapaljenje seroznih opni. Moe da nastane per continuitatem, iz postojedih oboljenja pluda, perikarda, medijastinuma, rebara, limfogeno i hematogeno kod sepse. Etiologija pleuritisa je najede bakterijska, ali uzrok mogu da budu virusi, reumatizam, uremija i bolest hipersenzitviteta. Prema vrsti zapaljenskog eksudata i stepenu teine, postoje razliiti oblici pleuritisa: Serozni pleuritis pleura je hiperemina, zamudena i oteena. U pleuralnom prostoru moe da se nae mala koliina seroznog eksudata. U najvedim broju sluaja eksudat se resorbuje te ne ostavlja posledice. Ako se ne zavri resorpcijom, stvaraju se srasline u bazalnim delovima pluda. Fibrinozni pleuritis najede nastaje u vezi sa tuberkulozom i reumatskom groznicom. Na parijetalnoj i visceralnoj pleuri su prisutne mreasto resiaste naslage sastavljene od fibrina i granulocita. Stvara se eksudat koji se retrko resorbje u celini, dugo ostaje, organizuje se, posledica su fibrozne adhezije. Gnojni pleuritis izazivaju piogene bakterije. Nadovezuje se na neki od prethodnih oblika pleuritisa. Pleura je prekrivena uto-zelenim naslagama gnoja. Ima hronian karakter i nagomilavanjem gnoja u pleuralnoj upljini, stvara se empiijem pleure. esto nastaje rupturom povrnog apsesa pluda Gangreozni pleuritis forimra se prodorom gangreoznog procesa u pleuralnu upljinu, iz pluda ili medijastinuma. Hronini pleuritis nastaje organizacijom fibrinoznog ili gnojnog eksudata, dovodi do sradenja izmeu parijetalne i visceralne pleure, smanjenja amplitude irenja pluda i nastaje vanpludnog oblika restriktivnog sindroma. Tuberkuloza pleure karakterie se prisustvom manjih ili vedih tuberkula. Postje dva obilka:

178

1) Serozni - edi, nastaje kao posledica TBC pluda 2) Gnojni hronian oblik sa izraenim sraslinama

II Strani sadraj u pleuralnoj uplini Hidrotoraks nakupljanje transudata u pleuralnom prostoru. Nastaje kao posledica opteg hidropsa, insuficiencije srca, nefrotskog sindroma, oteanog otidanja limfe i kod fibroma jajnika. Empijem pleure nastaje nagomilavanjem gnojnog eksudata u pleuralnom prostoru, najede kao komplikacija gnojnog pleuritisa. Moe nastati kao komplikacija apscesa pluda, penetrantnih povreda grudnog koa, subfreninog apscesa i gnojnog perikarditisa. Komplikacije empijema pleure su lokalno irenje na pluda, srce, ako dure traje amiloidoza, a najtea komplikacija je sepsa. Hematotoaks je prisustvo krvi u pleuralnoj upljini. Nastaje kod povreda grudnog koa, rupture aneurizma aorte, tuberkuloze, malignih tumora i endometrioze pleure. Pneumotoraks je prisustvo vazduha u pleuralnoj upljini. Moe da nastane kao posledica povreda grudnog koa ili used prskanja emfizematozne bule. Pneumotoraks moe da bude otvoren, zatvoren ili ventilni. Hilotoraks nakupljanje limfe u pleuralnom prostoru. Prisustvo limfe ukazuje na smanjenu limfnu drenau koja je najede posledica opstrukcije limfnih puteva, neretko sekundarnim malignim depozitima.

30. Tuberkulozna Kaverna

Kaverna je upljina, koja se razvija iz bilo koje tuberkulozne promene u pludima, a u kojoj je nastala kazeozna nekroza sa kolikvacijom nekrotinih materija, koje bivaju resorbovane i ispranjene puten bronha. Moe da se stvori u sklopu primarne ili postprimarne tuberkuloze, moe da bude jedna ili vie kaverna. Veliina kaverne varira od 1 cm do 10 cm, moe ak celo pludno krilo da bude zaahvadeno kavernom. Prema izgledu i toku, kaverna se deli na akutnu, hroninu progresivnu i hroninu stacionarnu kavernu: 1) Akutna kaverna - lokalizovana je u srednjim i donjim delovima gornjih renjeva pluda, manje je veliine, nepravilnog oblika, brzo se povedava. Zid je sastavljen od kazeozno nekrotinog tkiva sivkastoudkaste boje, na kome se nalaze ostaci krvnih sudova i bronhija. U lumenu se nalazi krv. U zidu nema vezivnog tkiva. 2) Hronina progresivna kaverna - lokalizovana je u gornjem delu gornjeg renja i vede je veliine od akutne. Zid ini tuberkulozno granulaciono tkivo. irenje kaverne je usporeno. Unutranja povrina zida je prekrivena kazeoznim sivkastoudkastom masom. Nekad se u lumenu kaverne nalazi i gnoj zbog sekundarne gnojne infekcije. 3) Hronina stacionarna kaverna - nastaje u fazi stiavanja tuberkuloznog procesa, razliite je veliine, zid je sastavljen od vezivnog tkiva. Unutranja povrina nema kazeoznih masa i glatka je, esto je prekrivena ploastoslojevitim epitelim nastalim regresivnom metaplazijom.

PARAZICKA OBOLJENJA PLUDA

INFEKCIJE DIMORFNIM GLJIVAMA Dimorfne gljive izazivaju pneumonije samo kod imunokompromitovanih bolesnika. Endemske su u kontinentalnoj Americi i u Srbiji bi se javljali samo importovani sluajevi. 179

Imunski odgovor posredovan T limfocitima ovde igra jako vanu ulogu u ograniavanju infekcije. Osobe sa hivom su podlone nastanku sistemske diseminacije. Dijagnoza se postavlja detekcijom gljivica u issecima tkiva . Klinika : ove gljivice izazivaju akutne pludne bolesti, pludne bolesti sa kavitacijama, diseminovana milijarna oboljenja . Primarni pludni voridi predstavljaju granulome sa sledstvenom limangiopatijom i limfadenopatijom u hilusnim limfnim lezdama. Prema klininim simptomima bolest jako podseda na grip i najede prolazi sama. Kavitarna pludna bolest je najede lokalizovana u gornjim partijama pludnih lobusa. Milijarna infekcija se karakterie diseminovanim promenama u vidu makrofaga ispunjenim gljivicama bez jasno formiranih granuloma. PNEUMOCYSTIS PNEUMONIJA Skoro svi ljudi su seropozitivni na ovaj patogen. UBIKVITARAN JE I TIPIAN JE ZNAK KLINIKI MANIFESTNE SIDE. Rizik od infekcije pneumocystisom je direktno proporcijonalan padu T limfocita. Izaziva INTERSTICIJSKU PNEUMONIJU i RESTRIKTIVNI SINDROM PLUDA. Morfologija: ljubiasti intraalveolarni eksudat na he preparatima-eksudat nalik na edernu vunu. U septumuima je prisutan edem i minimalni mononuklearni eksudat. Ciste se vizuelizuju specijalnim metodama bojenja ( po Gimzi) Bojenjem impregnacijom srebrom vide se ciste oblika oljica. U sputumu bolesnika mogu se izolovati trofozoiti bojenjem po gimzi. Klinika: suv kaalj, temperatura, dispneja, na rtg-u se vidi bilateralni perihilarni i bazolarni infiltrat. Hipoksija je esta komplikacija usled pada inspirijumskih volumena (pludna restrikcija) Najosetljivija dijagnostika metoda je indetifikacija mikroorganizama u bronhialnom lavage. Recidivi esti prognoza dobra-ukoliko nije dolo do opsene fibroze. CANDIDA SPP. Candida albicans je najedi izaziva infekcija kod nas. Nalaz ovog uzronika je dobra vest jer je ova gljiva osetljiva na antimicotice za razliku od drugih non albicans vrsti. Korstimo hromni candida agar. Na histologiji kandida se prezentuje kao blastokonidije pseudohife i prave hife. Pseudohife su vaan nalaz za dijagnozu albicans vrste. Koriste se specijalna bojenja kao to je gommori i pas. Klinika : 1. Oralna mukozna kandidijaza jako je esta kod beba ili kao komlikacija lokalne kortikosteroidne terapije (kapi za nos inhalacioni kortikosteroidi). Na sluzokoi se vide beliaste skrame koje se sastoje od mikroorganizama i zapaljenskog debrija. Tipina je u deijem uzrastu ukoliko je infekcija spontana osobe treba da se testiraju na HIV. 2. Vaginoza izazvana kandidom-dukotrajna antibiotska terapija , trudnoda,oralni kontraceptivi... gust sirast sekret i svrab kandide se vide mikroskopski nativno ili na metilen plavim preparatima kao nakupine oblika ljiva. 3. Esofagitis jako est kod hiv pozotivnih osoba. Disfagija i retrosternalni bol. Promene su iste kao na bilo kojoj drugoj sluznici. 4. Kona kandidijaza opisana u koi. Osip od pelena je esto izazvan kandidom 5. Hronina mukokutana kandidijaza nastaje zbog defekta u T limfocitima. Diseminovana bolest RETKA. 6. Invazivna kandidijaza i kandidijazna pneumonija slina prezentacija kao i pneumonija izazvana pneumocistomHIV INFEKCIJA CRIPTOCOCCUS SPP. Gljivica ima gustu elatinoznu kapsulu i razmnoava se pupljenjem. Kapsula se na he preparatima vidi kao halo (negativna vizuelizacija), tipino se koresti tu preparat koji boji sve crno osim kapsule. ovek se inficira ukoliko udahne izmet ptica ili zemljanu prainu(bolest golubara) Gljivica se primarno lokalizuje u pludima , a zatim odlazi u meningee. Kod imunodificijentnih vidimo samo umnoene gljivice u zahvadenom organu , a granulomatozna reakcija je prisutna samo kod imunokompetentnih domadina. 180

ASPERGILUS SPP. SEPTIRANE HIGE / ZIGOMICETE ASEPTIRANE HIFE Napadaju krvne sudove i hematogeno se ire i izazivaju lokalne infarkcoje i polja nekroze. Klinika 1. Invazivna aspergiloza--- mozak 2. Alergijska aspergiloza je pludna infekcija komplikovana eozinofilijom i ige emijom ( povedan serumski ige). 3. Aspergilloma je kolonizacija kaverni gljivicama aspergilousa.

34. Patologija usne upljine

Uroene anomalije Rascepi su najede malformacije usne duplje,sa uestalodu od 1/800 dece. Nastaje zbog izostanka spajanja embrionalnog eonog,gornjovilinog i donjovilinog pupoljka u razliitim kombinacijama. Najedi je rascep gornje usne (cheiloschisis). Ukoliko je obostran naziva se zeija usna,labium leporinum. Nastaje zbog izostanka spajanja gornjovilinog pupoljka sa srednjim nastavkom eonog pupoljka. Ukoliko se pri tome ne spoje ni nepani nastavci gornjovilinog pupoljka nastaje vuje drelo. Rascep vilice (gnatoschisis) esto je udruen sa rascepom usne . Rascep nepca (palatoschisis)javlja se u razliitom stepenu ,od rascepa vrha uvule(uvula fissa) do potpunog rascepa. Rascep jezika je esto nepotpun u vidu useka(lingua bifida). Glosstis rhomboides mediana je uroeni nedostatak filoformnih papila na dorzumu zadnje polovine jezika. Nema patoloki znaaj. Struma baze jezika je ektopiko tkivo titaste lezde na zadnjoj tredini jezika, u vidu polukuglaste crvene mase, a potie od ostatka duktusa thyreoglossusa. Stomatitis Zapaljenje sluznic usne duplje Chelitis Zapaljenje usana Gingivitis Zapaljenje gingive Glossitis Zapaljenje jezika Platitis Zapaljenje nepca Herpetiki stomatitis izazivan je herpes virusom tip 1. Javljaju se dva oblika infekcije: 1. Primarni herpetini gingivostomatitis- teeg oblika sa moguom sistematskom infekcijom. Karakterie se razvojem brojnih vezikula na desnima, jeziku, obrazima, usnama, nepcu i tonzilama. Vezikule su posledica intracelularnog edema i akantolize inficiranog skvamoznog epitela. Virusne inkluzice se nalaze u jedru inficiranih delija a mogu se spojiti i nastati dinovske delije. Posle rupture ostaju bolne, plitke ulceracije. 2. Recidivirajui herpetini stomatitis- blaa forma i nastaje u predisponiranim stanjima kao to su trauma, umor, trudnoda. Odlikuje se vezikulama na licu a nakon infekcije se virus neuralnim putem prenosi do nervnih ganglija gde ostaje u latentnom stanju. Recidivirajue alfe, Aftozni stomatitis- nepoznate etiologije. Karakterie se brojnim bolnim povrinskim ulceracijama bez prethodnih vezikula. Lokalizovane su na usnama, obrazu, jeziku, mekom nepcu. MIKROSKOPSKI: u dnu postoji zapaljenski infiltrat od granulocita i limfocita a iznad fibrinozno-purulentni eksudat. ede oboleva enski rod i recidiviraju nakon nekoliko godina. Srede se u stresu, traumi, glutenskoj entropatiji, HIVu, Reitterov sy. Purulentni stomatitis- izazvan je stafilokokama i strreptokokama i to obino u ved otedenom tkivu. Posledice su viestruke. Gnojno zapaljenje gornje usne moe se limfogeno i hematogeno proiriti na meke modanice i nastade purulentni leptomeningitis. Rastresito vezivno tkivo poda usne duplje omogudava lako irenje flegmona baze ustaangina Ludovici, a odtale se iriti u vezivno tkivo vrata (Ludwigova angina) ili retrofaringealni prostor i mediastinum. Vincentova bolest (gingivitis acuta ulceronecrotica) je pseudomembranozno zapaljenje sluznice gingive kod imunokompromitovanih izazvano saprofitima usne duplje kao to su fuziformni bacil i spiroheta Borrelia vincenti. Tuberkuloza- primarni afekt je lokalizovan u usnoj duplji u 2% sluajeva. Postprimarna TBC je posledica ekspekt oracije bacila tuberkuloze tokom TBC pluda. Nastaju tuberkulozne ulceracije na jeziku, nepcu i gingivi. Sifilis- Ulcus durum je 5-10% lokalizovan na usnama, nepanim lukovima i tonzilama. Sekundarni stadijum se karakterie makuloznim enantemom. Aktinomikoza je izazvana aktinomicetama i javlja se kao sekundarna infekcija u toku cerviko-facijalne aktinomikoze. Kandidijaza je najede gljivino zapaljenje usne duplje. Javlja se kod male dece i imunokompromitovanih osoba. Candida albicans je est uzronik hroninog zapaljenja ugla usana.

181

HIV je esto praden promenama u usnoj duplji;kandidijaza, herpetini stomatitis i recidivirajude afte. Specifina intraoralna lezija u HIV-u je kosmata leukoplakija u vidu beliastog zadebljanja sluznice jezika. MIKROSKOPSKI: postoji akantoza, koilocitoza i hiperkeratoza skvamoznog epitela, pri emu keratinske mase imaju izgled dlake. Benigni migratorni glostis- recidivirajude zapaljenje dorzuma jezika, nepoznate etiologije. Karakterie se smenjivanjem belih i crvenih podruja sluznice jezika. Deskvamacija traje izvesno vreme, zatim s povlai i javlja na nekom drugom mestu. Tumorima sline lezije Piogeni granulom- je u usnoj upljini reparatorne prirode. Nastaje nakon traume a udruen je sa trudnodom. Inflamatorna papilarna hiperplazija- esta lezija usne upljine. Nastaje na tvrdom nepcu kao posledica iritacije od strane loih proteza i sastoji se iz brojnih sitih papilomatoznih izrataja. Epulis je reparatorna promena mekih tkiva gingive posle vaenja zuba. Manifestuje se u visu pedunkularne ili sesile mase. Moe se javiti u dve histoloke forme: 1. Reparatorni gigantocelularni epulis- sagraen od vezivnog tkiva sa multinuklearnim dinovskim delijama osteoklast like tipa. 2. Fibromatozni epulis- proliferacija vezivnog tkiva gingive sa zapaljenskim delijama bez dinovskih. Mukocela je pseudocista lokalizovana u blizini pljuvanih lezdi koja nastaje zbog rupture njenih izvodnih kanala. Izliveni mukus precipitira i dovodi do hroninog zapaljenja i proliferacije nespecifinog granularnog tkiva. U sublingvalnoj lokalizaciji oznaava se kao granula. Prekancerozne lezije Leukoplakija- svako ploasto izdignude ili zadebljanje sluznice bele boje. Postoje dva oblika: 1. Hiperplastina leukoplakija- akantoza i hiperkeratoza skvamoznog epitela i hronini zapaljenski infiltrat. 2. Displastina leukoplakija- displazija skvamoznog epitela. Prekancerozna lezija za invazivni skvamocelularni karcinom. Eritroplakija- crveno, ploasto zadebljanje sluznice koje histoloki uvek predstavljaju displaziju. Obavezno je potrebno hirurko odstranjenje. TUMORI BENIGNI Papilom- lokalizovan u usnama i izazvan je HPV. Hemangiom-moe biti deo Sturge-Weberovog sy ili Rendu-Osler-Weber sy. Limfagiom- udruen sa kavernoznim limfangiomima lica i vrata. Tumor granularnih delija- najedi benigni tumor jezika. Vodi poreklo sa vanovih delija. MIKROSKOPSKI: velike delije se acidofilnom i granuliranom citoplazmom i vezikularnim jedrima. Neurilemom i neurofibrom- su retki i uglavnom lokalizovani na jeziku. MALIGNI Skvamocelularni karcinom- 90% svih malignih tumora usne upljine. Javlja se posle 50 godine. Najede je lokalizovan u donjoj usni i to gotovo iskljuivo kod mukaraca (97%). Predisponirajudi faktori su duga izloenost UV svetlosti i puenje na lulu. Kasno metastazira. Jezik je najeda lokalizacija oralnog skvamcelularnog karcinoma. Karcinom gingive potie iz predela mandibule. Karcinomi intraoralne lokalizacije imaju loiju prognozu u odnosu na karcinom donje usne. MAKROSKOPSKI: tumor se manifestuje u ulcernoj i infiltrativnoj formi. MIKROSKOPSKI: dobro i srednje diferentan. Verukozni karcinom je posebna forma u vidu velikog papilarnog tumora na irokoj osnovi. Limfomi- uglavnom non-Hodgin B delijskog tipa. Maligni melanom- intraoralno, loa prognoza. Sarkomi- najedi je rabdomiosarkom na mekom nepcu i obrazu. TUMORI VILICE Ameloblastom- Najedi odontogeni tumor. Nastaje od zaostalih epitelnih delija organskog enamela, iz epitelnih odontogenih cisti. Sastoji se od plaa epitelnih delija sagraenih od cilindrinih delija koje prema centru plae hidropsno degeneriu. Lokalno agresivan i esto metastazira. Odontom- Hamartomatozna lezija, sastavljena od dentina, glei, pulpe i cementa. U vilicam je lokalizovano oko 45% svih non-Hodgin-limfoma. esto se javlja i multipli mijelom. PlJUVANE LEZDE ZAPALJENJE Sijaloadenitis moe se podeliti na: 1.Bakterijski sijaloadenitis- redak i uglavnom se via kod imunokompromitovanih osoba. Piogene bakterije izazivaju klasini oblik purulentnog zapaljenja sa destrukcijom okolnog parenhima. 2. Virusni sijaloadenitis- najeda virusna infekcija parotidne lezde izazvana mumps virusom u sklopu zauki.

182

MIKROSKOPSKI: u intersticijumu postoji zapaljenski infiltrat sa limfocitima, plazma delijama i histocitima. Nekroza parenhima je minimalna. Nastaje potpuni oporavak.

3. Sjogrenov sy- autoimuna bolest u kojoj postoji progresivna destrukcija, suznih lezda I pljuvanih lezda usne I nosne upljine I gornjih disajnih puteva. Posledica su suva usta (xerostomia) i oi (keratoconjuctivitis sicca), koji je primarni oblik bolesti. Ukoliko postoji I autoimuno oboljenje vezivnog tkiva onda se radi o sekundarnom obliku bolesti. eda je kod ena u menopauzi. Bolest se kakrakterie hipergamaglobulinemijom sa karakteristinim SS-a I SS-b antitelima ribonukleinske prirode. Mikroskopski: periduktalna in perivaskularna limfocitna infiltracija sa dominacijom CD4+T Lz. U kasnijoj fazi bolseti se razvijaju germinativni centri sa llimfoidnim folikulima. Parenhim lezde astrofie I zamenjuje se vezivnim I masnim tkivom. Zbog nedostataka protektivnih dejstava sluzi razvijaju se esta zapaljenja struktura usne duplje.

TUMORI
Benigni epitelni tumori Pleomorfni adenom, Meoviti tumor- Najedi tumor velikih pljuvanih lezda. Javlja se u 5. i 6. Deceniji ivota. MAKORSKOPSKI: jasno definisan I inkapsuliran. MIKROSKOPSKI: sastoji se iz epitelnog I mezenhimu- slinog tkiva. Epitelnu komponentu ine solidna ognjita, trabekuli, acinusi I duktalne strukture. Za tumor je karakteristina hijalina, miksoidna I hondroidna stroma kao posledica nakupljanja mukoidnog materijala izmeu mioepitelnih delija koje iovako raslojene trpe veakuolizaciju citoplazme to dovodi do njihove slinosti sa hondrocitima. Mioepitelne delije se mogu transformisati I u vretenaste delije, eozinofilne citoplazme koje zajedno sa ostalim strukturama stvaraju utisak mezenhimne komponente. Adenolimfom, Papilarni limfomatozni cistadenom, Warthin-ov tumor- ini oko 10% tumora partoidne lezde. ede se javlja kod mukaraca od 40-70 godina. Potie od zaostalih izvodnih kanala pljuvane lezde. MAKROSKOPSKI: tumor ima pukotinaste I cistine prostore ispunjenje viskoznim sadrajem. MIKROSKOPSKI: sagraen je od onkocitnog epitela I limfoidne strome. Epitel je dvoredni I sastoji se iz viskocilindrinih delija intenzivno crvene I zrnaste citoplazme sa jedrima lokalizovanim prema lumenu. Epitel nalee na obilnu limfoidnu stromu benignih osobina. Maligni epitelni tumori Maligni meoviti tumor- Javlja se u starijem dobu, uglavnom u parotidnoj lezdi. Karakterie ga graa svojstvena za pleomorfni adenom ali sa malignim osobinama: mitozama, invazijom kapsule krvarenjem I nekrozom. Mukoepidermalni karcinom- Najedi tumor malih pljuvanih lezdi. Sastoji se iz tri vrste delija: mucinoznih, skvamoznih I intermedijarni. Mogu se podeliti u tri grupe: 1. Karcinomi niskog stepena maligniteta, sagraeni preteno od tubularnih struktura. 2.Karcinomi intermedijernog stepena maligniteta, sastoje se iz mucinoznih I skvamoznih delija. 3. Karcinomi visokog stepena maligniteta u kojima dominira skvamozna komponenta. Acinozni karcinom- Sagraen od delija koje lie na parenhimske delije acinusa lezda. Pokazuje velike varijacije u histolokoj grai. Adenoidni cistini karcinom-Javlja se u malim pljuvanim lezdama, sagraen je od kribriformnih struktura sa kubinim delijama. Stroma je mukoidnih I hijalinih osobina. Pokazuje ranu sklonost ka perineuralnoj invaziji I hematogenoj desiminaciji.

35.Patologija drela,vrata I medijastinuma

183

ZAPALJENJE Naziva se faringitis, krajnika tonsilitis, a istovremeno zapaljenje tonzila, nepanih lukova i drela je angina. Akutni tonzilitis i angina-Najedi uzronik je B hemolitiki streptokok grupe A pre svega dece. Inicijalno, u tonzilama postoji edem, hiperemija, pojaana deskvamacija epitela I emigracija Le na povrinu tonzila. Ukoliko doe do izraene eksudacije u kripte nastae tonsilitis lacunaris. arlah (scarlatina )- je infektivna bolest koja se manifestuje inflamacijom tonzila, faringsa I nepca (stomatitis scarlatina). Izazvan je streptokokom koju lui eritrogeni toksin. Karakterie se malinastim jezikom to je posledica izraene deskvamacije epitela u okviru seroznog glositisa pri emu hiperemija stvara izrazito crvenu boju.Infektivna mononukleoza nekih pacijenata pradena pseudomembranoznom anginom I stomatitisom u predelu zadnjih delova obraza.Difterija se manifestuje pseudomembranoznim zapaljenjem tonzila, nazofaringitis i nepca. Hronini tonzilitis I faringitis-Predstavlja terminalnu fazu ponavljanih akutnih tonzilitisa. Tonzile su uvedane, izbrazdane povrine, a u kriptama se mogu nadi kalkulusi.MIKROSKOPSKI: hiperplazija limfoidnih folikula, infiltracija plazma delijama I histiocitima.Hronini faringitis nastaje pri hroninoj iritaciji sluznice duvanom I alkoholom. MIKROSKOPSKI: hiperplazija limfoidnih folikula, infiltracija plazma delijama I akantoza pokrovnog skvamoznog epitela.

TUMORI
BENIGNI-retki, uglavnom su papilomi, hemangiomi, limfangiomi. MALIGNI skvamocelularni karcinom- ini 80% svih malignih tumora krajnika. Javlja se kod starijih, ede kod mukaraca. Moe biti infiltrativnog, ulceroznog i egzofitinog tipa. Vri lokalnu invaziju I esto metastazira.

VRAT
Urodjene anomalije Lateralna fistula I cista vrata- nastaju iz embrionalnih ostataka timo-faringealnog doktusa. Ispoljavaju se kod dece, lokalizovani na lateralnoj strani vrata. Gornji kraj fistuloznog kanala dopire do tonzile a donji kraj se izliva na kozi, ispreg M.SCM. Lateralna cista vrata je obloena respiratornim Ili skvamoznim epitelom a u njihovom zidu postaje gusta, limfoidna stroma. Medijalna fistula I cista vrata- fistula nastaje zbog obliteracije I ductusa thyreoglossusa. Otvara se u medijalnoj liniji, ispod jezine kosti. Medijalna cista vrata je lokalizovana u predelu srednje linije vrata I usne upljine. Moe prouzrokovati disfagiju ako se nalazi u blizini jezika. Kongenitalna fibromatoza vrata (tortikolis)- jednostrano zadebljanje I skradene sternokleidomastoidnog miida to dovodi do iskrivljenja vrata. ZAPALJENJE Koa vrata na granici sa kosmatim delom esta je lokalizacija furunkulusa I karabunkulusa. Madelungov vrat (benigna simetrina lipomatoza). Prekovremeno progresivno umnoavanje masnog tkiva na vratu I supraklavikularnoj regiji to moe kompromitovati respiraciju. Nepoznate etiologije. TUMORI Hemangiom- predeo glave I vrata je najeda lokalizacija kod dece. Manifestuje se na roenju. Limfangiomlokalizovan na zadnjem delu vrata I supraklavikularnoj jami. Ispoljava se u kavernoznom I difuznom obliku. Moe prouzrokovati respiratorni distres, disfagiju I kompresiju krvnih sudova. Hemodektom- Tumor karotidnog tela. Javlja se u 4 I 5oj deceniji ivota sa vedom uestalodu u populacijama koje ive na vedim nadmorskim visinama. Propada paaragangliomima (kolekcije neuroendokrinih delija povezanih sa sy i psy nervnim sistemom). MAKROSKOPSKI: tumor je karakteristino vrsto povezan sa arterijskim zidom. MIKROSKOPSKI: alveolarna gradja. Delije su velike, poligonalne, svetlo eozinofilne citoplazme sa velikim vezikularnim jedrom koje sadri nukleolus. Drugi tip ima manje voluminoznu citoplazmu I tamnije jedro. Metastatski tumori su najedi tumori vrata. Najede su to karcinomi usne duplje, pljuvanih lezdi bronha, jednjakai eluca.

Medijastinum Medijastinitis predstavlja zapaljenje vezivnog tkiva medijastinuma koje se javlja kao akutni flegmonozni medijastinitis
I hronini apscedirajuci(lokalno ogranien). Moe nastati u tri oblika. 184

1. 2. 3. 4.

Descedentnim irenjem infekcije iz usne upljine,retrofaringealnog apscesa,flegmone vrata. Traumatski ili jatrogeno Perforacijom jednjaka zbog stranog tela karcinoma ili korozivnog zapaljenja Limfogenim ili hematogenim irenjem infekcije iz gnojnih ognjita u okolini.

Medijastinalni emfizem(pneumomedijastinum) vazduh u vezivnom tkivu medijastinuma ,koji potie iz traheje ,bronha ili jednjaka posle rupture,iz intersticijalnog emfizema pluda . Najopasnije posledice su kolaps velikih vena i srana insuficijencija.

Ciste Bronhgene ciste su lokaliyovane u srednjem medijastinumu du traheobronhijalnog stabla. Obloene su

respiratornim tipom epitela. Gastroenterine ciste su lokaliyovane paravertebralno uz zid jednjakaili u njemu. Oblo+ene su eludanom ili crevnom sluznicom i imitiraju kompesivne sindrome.

Tumori Limfomi su najedi u prednjem delu medijastinuma. Mogu biti primarni ili u sklopu diseminovanih limfoma. Tumori germinativnog epitela
Lokalizovani su prednjem midijastinumu. U 90% re je o benignom cistinom teratomu. Maligni tumori germinativnih delija javljaju se iskljuivo kod mukaraca. Neurogeni tumori- obuhvataju tumore perifernih nerava, sy sistema i paraganglija. Lokalizovani su u zadnjem medijastinumu. Mezenhimalni tumori- Lipom je najeda benigna varijanta. Limfangiom medijastinuma je esto u kontinuitetu sa istim tumorom u vratu. Liposarkom je najedi sarkom medijastinuma. Metastatski tumori- metastaziraju tunmori bronha, vrata i abdominalnih organa. Tumori testisa imaju naroitu sklonost. Limfom, Tumori testisa,Struma i tumori titaste lezde, Adenom Gornji medijastinum paratiroidne lezde Srednji medijastinum Limfom, Bronhogene ciste, Ciste perikarda Prednji medijastinum Limfom, Tumori germinativnih delija, Paragangliom Zadnji medijastinum Neurogeni tumori, Gastroenterine ciste 36. Netumorska patologija jednjaka Jovana Marinkovic 77/10.doc

Jednjak se nalazi u zadnjem medijastinuma, iza traheje I levog glavnog bronha, prelazi u |eludac pod kosim Hissovim uglom, nekoliko centimetara ispod dijafragme. Zid je graen od osnovna etiri sloja sluznice, submukoze, miidnog omotaa I adventicije. U zidu ezofagusa nalaze se dva nervna spleta- Meissnerov submukozni I Auerbachov mienterini. Atrezija je najznaajnija uroena malformacija jednjaka I karakterie s nedostatkom srednjeg dela ezofagusa. Aterini segment je obino zamenjen vezivnom trakom. Pored atrezije, moze da postoji I fistula, koja povezuje slepe zavretke jednjaka sa trahejom ili sa jednim od glavnih bronha. Variksi jednjaka predstavljaju proirenje vena u donjem delu jednjaka zbog uspostavljanja kolateralne cirkulacije izmeu sistema portne vene I gornje uplje vene, a u sluaju portne hipertenzije. Abdominalni segment ezofagusa pripada drenanom podruiju portne vene. Prilikom povienja pritiska menja se pravac cirkulacije I krv se vraca iz portne vene u distalni deo jednjaka. Zatim preko submukoznih anastomoza odlazi u pravcu torakalnog ezofagusa, koji pripada sistemu gornje uplje vene. Kapaciteti venskih pleksusa nisu dovoljni, zbog toga na ezofago-gastrinom prelazu dolazi do zastoja , a potom do varikoznih proirenja vena. Variksi se komlikuju rupturom u 80 % sluajeva, krvarenje je uvek masivno.

185

Ahalazija (sinonim- kardiospazam) predstavlja neuromuskularni poremedaj sa otedenjem ganglijskih delija u Auerbachovom pleksusu. Etiologija nije poznata. Osnovnu leziju ini hronina inflamacija u predelu mienterinog pleksusa, sa progresivnim propadanjem ganglijskih delija. Gubitak neurona prouzrokuje poremedaj peristaltike, a zbog ovoga izostaje relaksacija donjeg ezofagealnog sfinktera, koji postaje spastian. Iznad suenog ezofago-gastrinog prelaza jednjak je proiren, ponekad izduen sa miidnom hipertrofijom ili bez nje. Osnovni kliniki znak ahalazije je disfagija. Zbog dugotrajne opstrukcije javlja se hronini retencioni ezofagitis. Preoperativna dijagnoza se postavlja dubokim biopsijama zida na osnovu redukcije broja ganglijskih celija. Hellerova miotomija je uobiajena metoda u leenju ahalazije. Divertikul jednjaka oznaava lokalno proirenje zida usled prolapsa sluznice kroz miidni omota. Nastaje kao posledica povienog intraluminalnog pritiska , zbog spazma muskulature. NajedI je Zenkerov divertikul, u predelu gornjeg ezofagealnog sfinktera. Sluznica u divertikulumu obino pokazuje znake hroninog zapaljenja sa reaktivnom atipijom epitela, eventualno sa displastinim ognjitima. Malloroy-Weissov sindrom predstavlja laceraciju sluznice u obliku uzdunih, plitkih ulceracija u predelu ezofagogastrinog prelaza. Lezije nastaju usled naglog povienja pritiska u lumenu, obino u aktu intezivnog povradnja. Opstruktivne lezije progutana strana tela obino se zaustavljaju u predelu fiziolokih suenja jednjaka.. Izazivaju spazam miida, kao I druge znake akutne opstrukcije. Otedenja variraju od edema, hiperemije, laceracije sluznice do nekroze I perforacije. Bolus impactus je opstrukcija jednjaka komadom vrste hrane, najede u visini gornjeg sfinktera ili u predelu postojede stenozirajude promene, kao to je tumor. Hijatus hernija prolaps abdominalnog dela jednjaka ili delova eluca kroz ezofagealni hijatus predstavlja najedu dijafragmalnu herniju. Postoje tri tipa hijatus hernije, zavisno od toga koji delovi prelaze u medijastinum- klizajuda, paraezofagealna I meana. Klizajuda hernija pomeranjem ezofago-gastrine granice, tj. donjeg ezofagealnog sfinktera u kranijalnom smeru; Paraezofagealna hernija- ako prolabira samo manji ili vedi deo fundusa eluca; Meana hernija- kada se kod velikih, klizajudih hernija, prebace I delovi eluca u grudnu upljinu . Nastanak hernija se objanjava insuficijencijom hijatusa dijafragme I povienim pritiskom u abdomenu. Monilijaza najede infektivno oboljenje jednjaka izazvano Candidom albicans. Candida esto kolonizuje ulcerozne karcinome I redovno se javlja u toku dugotrajne primene antibiotika I citostatika. Endoskopski se ispoljava u obliku sivkastih, pseudomemranoznih naslaga, erozija ili u hroninim sluajevima, u vidu dubokih ulceracija, pretezno u distalnom delu jednjaka. Mikroskopski, u zapaljenskom eksudatu prisutne su I pseudohife I konidije. PAS metodom bojenja micelinska vlakna se lake uoavaju. Virusni ezofagitisi oportunistike infekcije, imunokompromitovanih bolesnika, izazvane citomegalovirusom (CMV) I herpes simpleks virusom (HSV-1). Endoskopski se primeduju hemoragine erozije na sluznici jednjaka. Mikroskopski su prisutne karakteristine visrusne inkluzije u endotelnim delijama kod CMV infekcije, odnosno u skvamoznom epitelu kod HSV-1 infekcije. Dijagnoza se postavlja biopsijom. Korozivni ezofagitis otedenje zida jednjaka izazvano ingestijom raznih hemijskih supstanci. Lezije variraju od nespecifinog povrinskog zapaljenja do transmuralne nekroze. Najjae destruktivno dejstvo ispoljavaju kiseline (koagulaciona nekroza) I baze (kolikvaciona nekroza) u jaoj koncentraciji.Promene su najintezivnije u donjoj tredini, zbog refleksnog spazma dodnjeg sfinktera sa zadrvanjem korozivnih hemikalija. U daljem toku nekrotine delove

186

zamenjuje granulaciono tkivo, a potom sklerotino vezivno. esta komplikacija je progresivna stenoza. U sluaju transmuralne nekroze sa perforacijom nastaje medijastinitis, koji se redovno zavrava letalno. Refluks ezofagitis hronina inflamacija jednjaka koja je izazvana gastro-ezofagealnim I duodeno-gastro-ezofagealnim refluksom. Lezije nastaju zbog korozivnog dejstva sastojaka iz eludanog soka (HCL, pepsin) I dudeno-gasrtrinog reflukta (tripsin I une soli). Refluks se javlja prvenstveno zbog insuficijencije dodnjeg sfinktera ( unoenje alkohola, puenje, patoloke promene, povieni pritisak u abdomenu), a u manjoj meri zbog neefikasnosti procesa idenja ( poremedaj peristaltike, smanjene salivacije I nedovoljne sekrecije mukoznih lezda jednjaka). Morfoloki, refluks ezofagitis, predstavlja nespecifini zapaljenski process u distalnom delu segmenta jednjaka, neposredno iznad EG prelaza. U zavisnosti od inteziteta otedenja razlikujemo 3 stadijuma : I stadijum- hiperplazija epitela sa zapaljenskom infiltracijom II stadijum- pojava erozivnih lezija III stadijum- duboki konfluentni ulkusi. Ulceracije su obino prekrivene pseudomemranoznim naslagama, pa nastaje suenje luimena. Barrettova metaplazija transformacija sluznice jednjaka u gastrointestinalni tip mukoze u predelu EG prelaza. Izazvana je desjtvom refluktiranog eludanog I duodenalnog soka. Endoskopski se uoava u obliku izolovanih ognjita ili cirkularnih zona hiperemine I inflamirane sluznice. Mikroskopski ima izgled intestinizirane sluznice sa abortivnim resicama I glandularnim strukturama uz prisustvo peharastih delija . Znaaj Barretove metaplazije je u tome to predstavlja podlogu za nastanak displastinih promena, adenoma I adenokarcinoma jednjaka. 37. Uroene anomalije gastrointestinalnog trakta

eludac Hipertrofina stenoza pilorusa najeda anomalija eluca, eda kod mukaraca.. Osnovna lezija je hipertrofija miida u predelu pilorinog sfinktera, pri emu je pilorini kanal maksimalno suen. Najvaniji simptom bolesti je povradanje. Ektopini pankreas zapaa se u antrumu kao intramuralna tumorozna promena.Histoloki, nalaze se izvodni kanali, acinusno tkivo i ratko Langerhansova ostrvca.

Tanko crevo Meckelov divertikul predstavlja ostatak omfaloenterinog kanala u ileumu. Nalazi se 30-100 cm proksimalno od Bauhinijeve valvule u obliku uske divertikulozne formacije, sa antimezenterine strane crevnog zida. Spada meu najede anomalije. U oko 20% sluajeva, moe se uoiti ektopina eludana sluznica i tkivo pankreasa. Atrezija i kongenitalna stenoza Atrezija je prekid u kontinuitetu lumena ili itavog zida kroz kradi ili dui segment creva. Ispoljava se u dve osnovne forme :

187

Tip I- sa ouvanim zidom (miidni omota je normalan, ali je lumen neprohodan zbog postojanja poprene membranozne pregrade ili je re o obliteraciji) Tip II- sa prekinutim kontinuitetom zida, karakterie se nedostatkom kradeg ili duzeg dela segmenta creva : 2a- izmeu slepih zavretaka mezenterijum moe biti sauvan 2b- ili nedostaje u obliku V-defekta. Proksimalna slepa vijuga je obino dilatirana, a distalna je hipoplastina. Kongenitalna stenoza predstavlja suenje lumena usled fibroze zida ili zbog hipertrofije cirkularnog miidnog sloja. Gastroschisis- kongenitalni defekt na prednjem trbunom zidu u paraumbilikalnoj regiji sa prolapsom crevnih vijuga. Anularni pankreas- ektopini pankreas u predelu Vaterove papile u duodenumu. Ognjita pankreatinog tkiva nalaze se u submikozi itave cirkumferencije, dovodedi do prstenastog zadebljanja zida sa stenozom. Debelo crevo Atrezija- retka anomalija debelog creva. Javlja se u dve forme- bez prekida i sa prekidom kontinuiteta zida ( transvezalni kolon). Hirschsprungova bolest ( sinonim- aganglionarni megakolon)- nedostatak ganglijskih delija u submukoznom i mienterinom pleksusu usled poremedaja u razvoju. ede se javlja kod mukaraca. Aganglionarni segment se obino nalazi u rektumu ili u sigmoidnom kolonu i duine je od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara i moe se nastaviti u hipoganglionarnu zonu. Aganglionarni segment je suen zbog kontrakcije cirkularnog miidnog sloja (efekat simpatikusa).Iznad suenja dolazi do zastoja crevnog sadraja. Histoloki, osim nedostatka ganglijskih delija iz mienterinog i submukoznog pleksusa, postoji umnoavanje nervnih vlakana. Sluznica pokazuje znake hroninog retencionog folikularnog kolitisa. Kliniki se ispoljava hroninom opstipacijom. Diagnoza se postavlja tzv. biopsijama pune debljine - (duboke biopsije zida do spoljanjeg midnog sloja) i imunohistohemijskim bojenjima na NSE i S-100 protein ( za indetifikaciju ganglijskih delija). Nekrotizirajudi neonatalni enterokolitis akutno oboljenje sa fulminantnim tokom. Javlja se u prvim danima ivota kod prevremeno roene dece. Morfoloke promene su najdede u ileumu i u desnom hemikolonu, ali se mogu javiti i u levoj polovini debelog creva. Zahvadeni segment creva je dilatiran , zid je difuzno nekrotian i istanjen. esto nastupaju perforacija i peritonitis. Histoloki, pored nekroze postoji tromboza u mikrovaskulaturi creva i u krvnim sudovima odgovarajudih segmenata mezenterijuma ili mezokolona i upravo ovaj nalaz upuduje na ishemijsku etiologiju bolesti. Zvrava se letalno u 20-90 % sluajeva. Divertikularna bolest- lokalno proirenje zida usled hernijacije sluznice i submukoze kroz miidne slojeve. Promene su multiple. Radi se o neuromuskularnom poremedaju, najede u okviru sindroma spastinog kolona.. Protruzija sluznice nastaje zbog povienja intraluminalnog pritiska, koji je izazavan spazmom muskulature crevnog zida. Dodatni uzroni faktor je atrofija miidnog omotaa. U 90% sluajeva divertikuli se nalaze u sigmoidnom i descedentnom kolonu; U 15% sluajeva u itavom debelom crevu. Mogude komlikacije su : apscedirajudi diverkulitis sa perforacijom, peritonitis i perikolini infiltrat koji moe da simulira tumor debelog creva ili levog jajnika. Mikroskopski, divertikularno proirenje sainjavaju sluznica, submukoza i seroza. U samom zidu creva postoji enormna hipertrofija cirkularnog sloja, a sluznica moze da pokae znake inflamacije. 188

Pankreas Pancreas divisum pankreas je podeljen zbog izostanka spajanja prednjeg i zadnjeg embrionalnog dela. Kongenitalne ciste retka anomalija sa cistinom dilatacijom terminalnih duktusa.Ciste su multiple, sadre seroznu tenost i obloene su duktalnim tipom epitela. Cistina fibroza (sinonim: mukoviscidoza) multi-sistemski genetski poremedaj koji se karakterie defektnim transportom elektrolita kroz membranu epitelnih delija egzokrinih lezda. Nasleuje se autosomno-recesivno preko mutiranog CF gena na 7 hromozomu, koji je odgovoran za sintezu CFTR proteina, koji regulie transport hlornih jona kroz hlorne kanale delijske membrane.Jedna od najteih mutacija oznaena je kao F508 i pradena je potpunim odsustvom CFTR proteina. Nedostatak CFTR u znojnim lezdama prouzrokuje poremedaj u reapsorpciji Na i Cl jona iz lumena izvodnih kanala, tako da u znoju postoji viak NaCl. U pankreasnim izvodnim kanalima smanjeno je izluivanje bikarbonatnih jona, to povlai i smanjenu sekreciju vode. Pankreasni sekret postaje hiperkoncentrisan i viskozan, dovodedi do opstrukcije i dilatacije duktusa. Zbog nedostatka pankreatinog sekreta javlja se malapsorpcioni sindrom kao osnovni kliniki znak bolesti. U crevnom traktu, pogotovu u distalnom ileumu, zapaa se umnoavanje mukocita kao i dilatacija lezda usled nagomilavanja zgusnutog sekreta. Hiperviskozni mukus, kao osnovni sastojak fetalnog crevnog sadraja, moe da prouzrokuje mekonijalni ileus jo intrauterino sa perforacijom crevnog zida i peritonitisom. U bronhijalnim ograncima, intrahepatinim unim vodovima i pljuvanim lezdama javljaju se sline opstruktivne lezije. CF se lei supstitucijom pankreasnih enzima.

38. GASTRITIS
Gastritis predstavlja zapaljenje sluzokoe eluca. Prema Sidnejskoj klasifikaciji gastritisi su podeljeni na: akutne, hronine i posebne oblike gastritisa. Osnovni morfoloki oblici hroninog gastritisa su : superficijalni, atrofini i erozivni gastritis. Topografski, razlikuju se: Korpusni A gastritis, antralni B gastritis i AB pangastritis. AKUTNI GASTRITIS- je posledica unoenja nesteroidnih antiinflamatornih lekova ili velike koliine alkohola, a moe da bude izazvan i infekcijom toksigenim bakterijama. Histoloki, lezije variraju od edema, hiperemije, krvavljenja do hemoraginih erozija. Kad se nau erozije onda se radi o erozivnom gastritisu. Erozije su povrinske, uglavnom otro ograniene i uglavnom ne penetriraju dublje od laminae muscularis mucosae. Promene su reverzibilne. HRONINI GASTRITIS- Autoimuni A gastritis- zahvata uglavnom fundus i korpus eluca dok je antrum uglavnom poteen. Karakterie se progresivnom destrukcijom parijetalnih i glavnih delija to za posledicu ima hipo ili ahlorhidriju. Prisutna su antitela na parijetalne delije, unutranji faktor i gastrinske receptore. Gubitak parijetalnih delija i njihove sinteze unutranjeg faktora inhibie apsorpciju vitamina B 12 u ileumu, to predstavlja podlogu za nastanak perniciozne anemije. Autoimuni A gastritis se smatra prekanceroznim stanjem. Helicobacter pylori gastritis (HPG)- je najede infektivno oboljenje. Najede kolonizuje antralnu regiju. Produkuje razne toksine materije ukljuujudi amonijak. HP aktivira i polimorfonuklearne leukocite tako to produkuje hemotaktike faktore. HP kolonizuje foveole i povrinu foveolarnog epitela. Kod gastritisa izazvanog HP, histoloki, pored hronine inflamacije prisutni su i polimorfinuklearni leukociti u lamini propriji, u pokrovnom i foveolarnom epitelu (foveolitis) i u lumenu foveola (foveolarni apsces). Helicobacter Heilmannii gastritis- izazvan je bakterijom Helicobacter Heilmannii koji normalno kolonizuje sluznicu eluca maaka i pasa. Oboljevaju osobe koje su u kontaktu sa inficiranim ivotinjama. Kandidijaza se zapaa kod bolesnika sa AIDS189

om kao oportunistika infekcija. Citomegalovirusni (CMV) gastritis- se javlja kod duge primene imunosupresivne terapije i u terminalnom stadijumu bolesnika sa HiV-om. Endoskopski se ispoljava kao akutni hemoragini erozivni gastritis. Histoloki se uoavaju intracitoplazmatske virusne inkluzije u lezdanom i foveolarnom epitelu. Refluks gastritis- nastaje kao posledica duodeno-gastrinog refluksa zbog poputanja tonusa pilorinog sfinktera, a usled vradanja unih soli i pankreasnih enzima dolazi do iritacije sluznice.

39.PEPTIKI ULKUS
Hronini peptiki ulkus predstavlja defekt u sluznici eluca ili duodenuma koji nastaje zbog acidopeptikog delovanja eludanog soka. Javlja se kod starijih osoba preko 55 godina sa niim ivotnim standardom. Peptiki ulkus nastaje zbog disbalansa izmeu zatitnih mehanizama sluznice i agresivnih acidopeptikih delovanja iz lumena odn. zbog otedenja mukozne barijere ili pojaane sekrecije. eludani ulkus preteno nastaje zbog smanjenja lokalne rezistencije sluznice kod hroninog gastritisa. Duodenalni ulkusi su izazvani acidopeptikim delovanjem. U elucu, ulkus je najede lokalizovan na maloj krivini u predelu incizure angularis. U duodenumu ulkusi najede nastaju u bulbusu kao i na prednjem ili zadnjem zidu. Endoskopski ulkus se vidi kao ulceracija sa izdignutim rubovima koja obino penetrira u miidni omota. Histoloki posmatrano, dno ulkusa ine etiri sloja: 1. Zona sa delijskim ostacima 2. Zona sa koagulacionom nekrozom 3. Zona sa nespecifinim granulacionim tkivom 4. Zona sa fibrozom. U sluznici, na rubovima ulkusa uvek je prisutna hronina reaktivna inflamatorna promena sa kolonijama Helicobacter pylori, foveolarnom hiperplazijom i reaktivnom atipijom epitela. Komplikacije ulkusa su: krvarenje, perforacija, benigna stenoza pilorinog kanala, i maligna transformacija. Gastrokolina fistula nastaje kao posledica penetracije ulkusa eluca u transverzalni kolon.

40. INTESTINALNA OPSTRUKCIJA

Intestinalna opstrukcija ili ileus oznaava prekid u transportu crevnog sadraja. Postoje dva osnovna tipa: mehaniki i paralitiki. Mehaniki-opturacioni ileus- je najedi oblik crevne opstrukcije. Izazvan je mehanikim preprekama u lumenu creva; tumori, stenoze, strana tela, mekonijum ili kompresija sa spoljanje strane. Kod ovog tipa ileusa, cirkulacija u zidu creva je potpuno ouvana. Mehaniki strangulacioni ileus- pored mehanike prepreke karakterie ga ishemija crevnog zida zbog kompresije na krvne sudove. Invaginacija- je prolaps jednog segmenta creva u neposredno distalni segment, zajedno sa mezenterijumom. Posledica toga je ukljetenje krvnog suda u invaginatu sa krvarenjem, nekrozom i gangrenom crevnog zida. Uzroci su: tumor terminalnog ileuma, hiperplazija limfoidnog tkiva, Meckelov divertikulum i iregularnost peristaltike. Volvulus- oznaava torziju segmenta creva oko svoje mezenterine ili mezokoline osovine. Posledica toga je ishemija sa nekrozom i gangrenom crevnog zida. Hernija predstavlja prolaps peritoneuma zajedno sa crevnim vijugama kroz postojede otvore na trbunom zidu (femoralni, ingvinalni, umbilikalni). Kao posledica moe nastati ukljetenje crevne vijuge sa ishemijskom nekrozom. Paralitiki ileus- je prekid u pasai crevnog sadraja zbog odsustva peristaltike. Najede je izazvan difuznim peritonitisom. Pseudoopstrukcija- oznaava usporen transport bez mehanikih prepreka. Nastaje kao posledica poremedaja motiliteta. Zbog usporene peristaltike dolazi do kolonizacije bakterija u tankom crevu i usled toga nastajanje dilatacije zida, dijareje, steatoreje i malapsorpcionog sindroma.

190

41. INFLAMATORNE BOLESTI TANKOG CREVA

Whippleova bolest- izaziva je enteroinvazivna , gram-pozitivna bakterija Tropheryma whippelii iz grupe actinomicesa. Histoloki se karakterie distenzijom crevnih resica usled prisustva mnogobrojnih PAS pozitivnih makrofaga sa bakterijama u citoplazmi. Diferencijalno-dijagnostiki potrebno je razlikovati ovu bolest od infekcije sa Mycobacterium avium intracellulare. Tuberkuloza creva- obino predstavlja komplikaciju ved postojede tuberkuloze pluda. Morfoloki se karakterie ulceracijama u ileumu, a regionalni limfni nodusi su takoe zahvadeni. Intestinalna tuberkuloza je esta kod bolesnika sa AIDS-om. Citomegalovirusni (CMV) enterokolitis- via se kao oportunistika infekcija kod bolesnika sa AIDS-om. Histoloki, dominira otedenje mikrovaskulature zbog invazije virusa u endotelne delije sa trombozom, krvarenjem i zapaljenskom infiltracijom. Giardijaza- je oboljenje izazvano giardiom lamblijom. Infekcija nastaje ingestijom cistinih oblika parazita preko kontaminirane hrane. Lamblija izaziva lakostepenu inflamatornu reakciju sluznice bez atrofije crevnih resica. Infekcija se manifestuje dijarejama sa steatorejom. Crohnova bolest- ili Ileitis terminalis je hronino progresivno inflamatorno oboljenje crevnog zida. Najede se javlja u terminalnom ileumu. Morfoloki postoje segmentne lezije sa difuznim zadebljanjem zida i suenjem lumena. Prisutne su i uske, esto pukotinaste ulceracije. Putem fisura stvaraju se fistule, priraslice i apscesi. Transmuralna infiltracija i granulomi su najkarakteristiniji histoloki parametri. Kod vedine bolesnika prisutne su promene u analnoj regiji sa fistulama i granulomima. Osnovni simptomi su bolovi u ileocekalnoj regiji, dijareja i mehaniki ileus.

43. KOLITISI
Zapaljenja predstavljaju najetu promenu u debelom crevu. Morfoloki se javljaju 2 osnovna oblika: 1. Interstinalni kolitis- najedi oblik zapaljenja sluznice debelog creva sa pisustvom izraenog delijskog inflitrata,ali bez naruavanja osnovne grae sluznice. Najvaniji oblici interstinalnog kolitisa su: minikolitis (nespecifian akutni ili hronini kolitis), eozinofilni kolitis,plazmocitni kolitis,kolageni kolitis i limfocitni kolitis. 2. Parenhimatozni kolitis- tei oblik zapaljenja gde delijsku infiltraciju prati destrukcija sluznice,a esto i ostalih slojeva zida debelog cereva. Morfoloki se mogu podeliti na: ulcerozni,granulomatozni,hemoragini,nekrotizirajudi,pseudomembranozni. Etioloki: infektivni (bakterijski,mikotini,parazitarni), hronini ulcerozni kolitis,Chron kolitis, radijacioni kolitis i ishemini kolitis. U naoj zemlji najvedi deo zapaljenja pripada infektivnim kolitisima. Infektivni kolitisi: I. Bakterijski enterokolitisi- normalna bakterijska flora u debelom crevu titi unutranji milje od patogenih mikroorganizama.Dugotrajnom upotrebom antibiotika naruava se saprofitna bakterijska flora debelog creva i stvaraju se uslovi za kolonizaciju patogenih mikroorganizama. Imuni sistem predstavlja vanu barijeru u nastanki infekcija,tako da su imunodeficijentni bolesnici podloniji crevnim infekcijama. Najedi prouzrokovai enterokolitisa su: 1. Kolera Vibrio cholerae. Infekcija se prenosi kontaminiranom vodom i hranom. Manifestuje se obimnim sekretornim tipom diareje i povradanjem, poto endotoksin mikroorganizma dovodi do enormne sekrecije elektrolita i vode putem enterocita. Visok stepen mortaliteta uzrokovan je dehidratacijom organizma. 2. Esherichia coli Enterotoksinogena grupa akutni enterokolitis-enterostabilan i enterolabilan toksin,koji prouzrokuju sekretorni tip diareje. Enteroatherentna grupa- hronini enterokolitis u dece. Enteroinvazivna grupa- kliniki dizenteroidni tip diareje,morfoloki ulcerozne lezije u sluznici.

191

3. Shigella- Shiga toksin i shiga like toksin, iskljuivo kolonizuje debelo crevo i to distalne delove. Endoskopski: sluznica edematozna i difuzno hemoragina. Histoloki: ulcerozne i pseudomembranozne promene pradene inflamacijom. Kliniki: hemoragine i purulentne dijareje dizenterini sindrom. 4. Campylobacter 5. Yersinia pseudotuberkulosis- prouzrokova akutnog mezenterijalnog limfadenitisa,terminalnog ileitisa i apendicitisa. Makroskopski: uvedani mezenterini limfni nodusi i hiperplazija limfoidnog tkiva u terminalnom ileumu. Histoloki: Supurativni granulomihistiocitni granulomi sa centralnom infiltracijom PMN. Y. enterocolitica- terminalni ileitis. (ostalo je sve isto kao i kod prethodne) 6. Clostridium difficile- najedi prouzrokova bolnikih infekcija,postoperativnih enterokolitisa i kolitisa u toku primene antibiotika (antibiotski kolitis). Oteduje sluznicu svojim toksinima,koji ispoljavaju izrazito citotoksino dejstvo na epitel i na endotel krvnih sudova i izaziva eksudativno pseudomembranozno zapaljenje. 7. Salmonella- Netifoidne salmonele spadaju u najede prouzrokovae enterokolitisa, i izazivaju akutnu dijarejalnu bolest. Tifoidne salmonele (trbuni tifus i paratifus) spadaju u retke prouyrokovae

44. Patologija apendiksa

Zapaljenja : Akutni apendicitis predstavlja najznaajniju promenu u apendiksu i uopte naede hiruko oboljenje abdomena. Javlja se najede kod mladih. Smatra se da je osnovni etioloki faktor opstrukcija lumena sa infekcijom bakterijama. Uzroci opstrukcije: 5. Hipetplazija lifoidnog tkiva 6. Fekoliti 7. Tumori 8. Paraziti. Mikroskopski: apendiks je proiren zbog edema i gnojnog eksudata. Hostoloki: promene odgovaraju akutnom, infektivnom tipu zapaljenja sa kriptitisom,kriptnim apcesima, manjim ili vedim erozijama i difuznom infiltracijom zida PMN. Limfoidno tkivo obino pokazuje hiperplaziju,a mogude je i identifikovati bakterije. Komplikacije: 4. Perforacija, 5. Difuzni peritonitis, 6. Lokalizovani peritonitis (periapendikularni infiltrat) Tumori : Karcinoid apendiks je najeda lokalizacija karcinoida u GiTu,re je o tumoru neuroendokrinih delija.Tumor je mali do 2 cm,nalazi se najede u distalnoj tredini apendiksa. Pokazuje sporu evoluciju sa relativno dobrom prognozom,izuzetno retko metastazira. Benigni epitelijalni tumori- histoloki odgovara tubularnim, tubo-papilarnim adenomima i hiperplastinim polipima. Mikroskopski: graa identina sa tumorima debelog creva. Karcinom- izuzetno retko kod osoba preko 50 god. Nastaje displazija-adenom-karcinom sekvencom. Kliniki se ispoljava kao apendicitis. Histoloki: odgovara tipovima karcinoma debelog creva. Limfom- u limfomima terminalnog ileuma i cekuma apendiks je redovno zahvaden. Mukocela- predstavlja dilataciju apendiksa zbog akumulacije mucinoznog sadrzaja u lumenu. Retenciona mukocela- benigna lezija.Lumen oblozen jednorednim netumoroznim epitelom ili granulacionim tkivom sa inovskim delijama tipa oko stranog tela.

192

Tumorozna mukocela- zid apendiksa je dilatiran,istanjen i odlozen tubulovilusnim strukturama.Usled rupture yida apendiksa i implantacija tumorskih delija po okolnoj serozi i po udaljenim delovima peritoneuma stvara se mukus (pseudomiksom peritoneuma). Endometrioza- predstavlja implataciju endometrijalne sluznice u zid apendiksa. Histoloki: hemoragino ognjite sa endometrijalnim tipom zlezda i karakteristinom stromom.

46. Patologija peritoneuma.

Strani sadrzaj u peritoneumu Ascites- predstavlja nakupljanje slobodne tenosti (transudata= u peritonealnoj upljini. Nastaje: 1. usled smanjenja onkotskog pritiska plazme (ciroza jetre i nefritski sindrom) i 2. povedanja pritiska u sistemu donje uplje vene. Jatrogeni ascites- se javlja kod osoba na kontinuiranoj peritonealnoj dijalizi. Hilozni ascites- je posledica opstrukcije cisterne chyli ili glavnih limfatinih duktusa. Hematoperitoneum- posledica rupture organa,najede slezine,jajovoda i kod aneurizme abdominalne aorte. Strana tela- TALK izaziva grenulomatozno zapaljenje tipa oko stranog tela. U peritonealnoj upljini mogu se nadi i hiruki instrumenti,gaze i celulozna vlakna. Mekonijalni sadrzaj- posledica intrauterine perforacije tankog creva ili perforacije neposredno posle poroaja. Peritonitis zapaljenje peritoneuma. Moze da bude: akutno i htonino i lokalizovano i difuzno. Etiologija: najede je izazvano bakterijskom infekcijom. Javlja se kao sero- fibrinozni,purulentni ili granulomatozni tip zapaljenja. Akutni peritonitis Najedi prouzrokovai bakterije. Dospevaju direktno iz : Gita putem perforacije ili dehiscencijom avova, Spoljanje sredine Hematogeno Po opsegu inflamacije moze da bude : difuzan i lokalizovan. Difuzan peritonitis

47. Opta patologija otedenja jetre: Razna nepovoljna stanja mogu otetiti biomehanizam hepatocita i celularne strukture jetrinog parenhima. Promene u morfologiji delije jetre mogu biti izraz: 1. ADAPTACIJE DELIJE 2. DELIJSKOG (I)REVERZIBILNOG OTEDENJA 3. TKIVNE REAKCIJE (inflamacija, regeneracija, fibroza)
*ADAPTACIJA DELIJE: Kako morfoloki izgleda delija koja se adaptira? -hipertrofira joj ER (cilj: da osposobi hepatocite da efikasnije detoksikuju neke materije kad je njihov priliv u jetru povedan) -hipertrofija cele delije/organa -hiperplazija ( cilj: delija se tako adaptira na stres; mikroskopski-zadebljavaju lamine hepatocita) -metaplazija -atrofija OTEDENJE DELIJE: Uzroci otedenja: fiziki, hemijski, bioloki, poremedaju ishrane, genski defekti, poremedaj arterijske i venske cirkulacije, starenje Reverzibilno otedenje: 193

1. HIDROPSNA PROMENA 2. MASNA PROMENA 3. AKUMULACIJA RAZLIITIH SUPSTANCI

HIDROPSNA PROMENA Usled akutne infekcije/intoksikacija delije otiu zbog vedeg natapanja vodom. Manji stepen natapanja: lak edem, granulirana citoplazma Vedi stepen natapanja: hidropsna degeneracija (sitna i krupna vakuolizacija citoplazme) Jo vedi stepen natapanja: balonska degeneracija ( hepatocit lii na balon) tipino za akutni virusni hepatitis Retikularna( mreasta) degeneracija- hidropsno nabubreli hepatocit+ mreasta citoplazma, tipino za holestazu Hijalina degeneracija Mallory hijalin ( amorfne, homogene, eozinofilne grupisane granule unutar citoplazme hepatocita) tipino za Wilsonovu bolest, HCV, hepatocelularni karcinom MASNA PROMENA Nastaje povedanjem koncentracije intracelularnih lipida. Posledica je neravnotee izmedju stvaranja,koridenja i eliminacije masti na celularnom nivou. Postoje: makrovezikularna i mikrovezikularna masna promena Posledica je konzumacije alkohola,lekova,hipoksije,urodjenih poremedaja metabolizma, HCV-a. AKUMULACIJA RAZLIITIH SUPSTANCI Pigmenti u jetri: SVAKA POJAVA PIGMENTA U JETRI JE PATOLOKA! (lipofuscin ( smedji zrnast pigment, pigment starenja, nakuplja se perivenalno-oko v.centralis) , bilirubin ( znak je holestaze), hemosiderin (smedji pigment;nastaje zbog poremedaja metabolizma Fe/povedane hemolize Er/ nekroze hepatocita), ceroid (uto-smedj; nakuplja se u Kupferovim delijama), Dabin-Dzonsonov pigment( crn pigment), bakar-nosedi pigment( tipian kod Wilsonove bolesti). Ireverzibilno otedenje: NEKROZA 3 osnovna oblika nekroze: 1. Koagulacijska nekroza 2. Litika nekroza 3. Apoptozna nekroza Koagulacijska nekroza: Hepatociti su bledi, ouvanog osnovnog oblika Litika nekroza: hepatociti bubre i liziraju,oko njih inflamatorne delije,mikroskopski se vide prekidi lamina hepatocita i umnoene Kupferove delije Apoptozna nekroza ( kasni stadijum apoptoze): vide se pojedinana apoptozna telaca (acidofilna), bez inflamacije! Prema obimu i lokalizaciji,nekroza jetre: 1. FOKALNA 2. ZONALNA 3. NEZONALNA 4. KONFLUENTNA Fokalna nekroza: nekroza pojedinanih hepatocita/malih grupa hepatocita Zonalna nekroza: nekroza gotovo svih hepatocita odredjene zone acinusa/lobulusa; Moe biti: PERIVENULARNA (ishemija,toksini) MID-ZONALNA (uta groznica) PERIPORTNA; 2 tipa: PEACE MEAL i NON-PEACE MEAL Peace meal nekroza: litina; inflamacijska destrukcija pojedinih hepatocita Non peace meal nekroza: je nekroza periportnih hepatocita; litina Nezonalna nekroza: je veda zona ishemijske nekroze Konfluentna nekroza: je nekroza grupa susednih hepatocita; 194

Po obimu i lokalizaciji moe biti: Fokalna (litika/koagulacijska; sliva se nekoliko grupa nekroze u jednu) Bridging (lii na most od mrtvih delija koji povezuje odredjene zone jetrinog acinusa/lobulusa; moe povezivati portni prostor sa v.centralis, dva susedna najira dela jetrinog acinusa, dve susedne v. Centralis) Panacinusna ( litika, nekroza zahvata pojedine acinuse) Multiacinusna ( zahvata vie serijski povezanih jetrinih acinusa) INFLAMACIJA, REGENERACIJA I FIBROZA Inflamacija jetre( hepatitis)-prisutne su delije zapaljenja u tkivu jetre. Postoje: portni , periportni i intraacinusni/intralobulusni hepatitis Inflamacija jetre moe biti I i II I: kao I napad Ly na Ag ispoljene na hepatocitima II: kao lokalna reakcija na otedenje/nekrozu parenhima Celije inflamacije tipine za odredjene poremedaje jetre: virusni hepatitis ( Ly i MF); alkoholni hepatitis i gnojne infekcije( Neutrofili); holestaza ( meoviti zapaljenjski infiltrat) ; parazitoze( eozinofili). Regeneracija 3 grupe regulatora regeneracije: Nutritivi i hormoni ( proteini, insulin, glukagon, kateholamini) Polipeptidni faktori rasta nespecifini za jetru (epidermalni , heparin-vezujudi, insulinu slini) Faktori rasta specifini za jetru ( faktor rasta hepatocita) Kako prepoznati regeneraciju? Zadebljavaju lamine hepatis, nedostatak pigmenta, vedi broj dvojedarnih/viejedarnih hepatocita, anizonukleoza( nejednaka veliina jedara) Fibroza jetre je prekomerno stvaranje vezivnog tkiva. Nastaje aktivno ( hronini aktivni hepatitis) i pasivno (posle nekroze,kod akutnog/hroninog hepatitisa)

48. Kongenitalne anomalije i bolesti jetre kod dece

postoje: Anomalije oblika i poloaja ( malformacije, malpozicije) Vaskularne anomalije Anomalije bilijarnog trakta Anomalije oblika i poloaja Agenezija-nedostatak jednog lobusa ili cele jetre Hipoplazija- nedovoljna razvijenost jednog lobusa ili cele jetre Abnormalna lobuliranost jetre- postojanje prekomernog lobusa, jednog ili vie Distopija- jetra ka levo, ka gore,ka dole Ektopija- kad se tkivo jetre razvije u drugom organu Heterotopija- postojanje drugog tkiva u jetri Vaskularne anomalije Malpozicija Akcesorne grane Hepatoportne anastomoze Atrezija/hipoplazija v. Portae Reduplikacija v. Portae Kavernozna transformacija v.portae Teleangiektazija sinusoida Anomalije bilijarnog trakta 195

Najvanije anomalije su one koje pripadaju grupi pod nazivom fibrocistina bolest jetre i bilijarnog trakta. To su intra i ekstrahepatine hamartomatozne promene *Hamartom je ograniena dobrodudna proliferacija
komponenti normalnog tkiva.

Intrahepatine promene: Kongenitalna fibroza jetre- je fibroza bez nodularne hiperplazije parenhima Cistina bolest jetre- manifestuje se kao policistina promena; moe biti solitarna, kao mikrocista,
makrocista

Karolijeva bolest- karakterie se fokalnom dilatacijom bilijarnih duktusa Bilijarni mikrohamartom Meoviti hamartom jetre- je meka,edematozno cistina promena gradjena od nezrelog mezenhima, mestimino cistino degenerisanog Ekstrahepatine promene: Holedohusna cista- je loptasto cistino proirenje celog holedohusa ili samo jednog segmenta Idiopatska dilatacija holedohusa Divertikulum holedohusa Holedohocela Striktura holedohusa INFANTILNA OPSTRUKCIJSKA HOLANGIOPATIJA je grupa bolesti jetre novorodjenadi i odojadi za koje se pretpostavlja da su steene (infekcijama). Virusna infekcija u perinatalnom periodu koja se ispoljava kao neonatalni hepatitis intrahepatika duktopenija( nestajanje bilijarnih duktusa) / ekstrahepatina bilijarna atrezija (cistina dilatacija holedohusa). Neonatalni hepatitis je zapaljenje jetre. Karakteristika: gigantocelularni hepatitis, holestaza, nekroza... Duktopenija je intrahepatina atrezija bilijarnih duktusa. Smanjuje se br.i veliina bilijarnih duktusa, dolazi do holestaze, a kasnije i do fibroze (bilijarne ciroze). Ekstrahepatina atrezija bilijarnih duktusa je stanje suenosti ili potpune neprolaznosti ekstrahepatinih bilijarnih duktusa.

49. DISMETABOLIKE HEPATOPATIJE

su otedenja jetre uzrokovana poremedajem metabolizma razliitih materija. Poremedaji metabolizma mogu biti urodjeni i steeni. Urodjene metabolopatije: Ne manifestuju se odmah po rodjenju, jer je potrebno vreme da bi se te materije nagomilale u jetri u tolikoj meri da dovedu do razvoja morfolokih, funkcionalnih i klinikih znakova hepatopatije. Npr. Glikogen, glikoproteini, cistin, oksalati, lipidi, porfirin, gvodje, bakar adaptivne promene, degeneracije, pigmentacije, nekroze, inflamacije, fibroze, displazije... POREMEAJ METABOLIZMA U.H. GLIKOGENOZE: nakupljanje glikogena u hepatocitima; postoji X tipova bolesti tip I (von Gierke) : citoplazma hepatocita puna glikogena; jetra je tea 3-4 puta od normalne tip II ( Pompe) : glikogen se taloi u lizozomima tip III (Forbes)

196

tip IV ( Andersen): glikogen je abnormalne gradje, zato se nagomilava u hepatocitima,hepatociti propadaju ,dolazi do ciroze GALAKTOZEMIJA: nakupljanje galaktoze u hopatocitima; *galaktoza + glukoza laktoza zato de ishod bolesti direktno zavisiti od unoenja mleka. Osnovna morfoloka obeleja: izrazita masna promena hepatocita, proliferacija bilijarnih duktulusa,to dovodi do fibroze,koja dalje vodi u cirozu. FRUKTOZEMIJA: je nepodnoljivost fruktoze,postoji deficit enzima neophodnog za normalno metabolisanje fruktoze. u 6. mesecu ivota nastaje neonatalni gigantocelularni hepatitis i masna promena,to vodi u fibrozu,koja dalje vodi u cirozu. POREMEAJ METABOLIZMA GLIKOPROTEINA DEFICIT ALFA 1 ANTITRIPSINA: hepatociti i MF proizvode normalno alfa globulin koji titi tkivo od destruktivnog dejstva proteolitikih enzima; najvie titi pluda. Kod ovog poremedaja ovaj globulin je abnormalno savijen i ne moe da se izlui iz hepatocita,to dovodi do hroninog hepatitisa,ciroze, hepatocelularnog karcinoma. POREMEAJ METABOLIZMA A.K. TIROZINEMIJA: tirozin je a.k. koja se stvara u jetri. Nakupljanje tirozina u jetri dovodi do ciroze jetre. CISTINOZA: u lizozomima Kupferovih delija nakupljaju se kristali cistina. OKSALOZA: u jetri se taloe oksalati. POREMEAJ METABOLIZMA LIPIDA U jetri se lipidi patoloki nakupljaju u hepatocitima i u Kupferovim delijama. Na ovo se jos nadovezuju atrofija, holestaza, eritrofagocitoza, fibroza, ciroza GAUCHEROVA BOLEST je metaboliki poremedaj gde dolazi do nakupljanja masti u makrofagima. Uzrok ove bolesti je nedostatak enzima beta glukocerebrozidaze koji bi normalno trebalo da se nalazi u citoplazmi i lizozomima. Morfoloka karakteristika su Goeove delije ( fenotipski izmenjeni makrofagi). * u jetri su makrofagi Kupferove delije NIEMANN-PICKOVA BOLEST Smanjena aktivnost enzima sfingomijelinaze poremeden metabolizam sfingomijelina sfingomijelin se nakuplja u mnogim tkivima. Karakteristika- velike penaste delije. REYEOV SINDROM Je bolest novorodjenadi i dece nejasne etiologije. Masna promena hepatocita, edem mozga. Najede mu prethodi virusna infekcija POREMEDAJ METABOLIZMA PORFIRINA( PORFIRIJE) To su poremedaji biosinteze porfirina i hema. Porfirije mogu biti hepatike i eritropoezne. GENETSKA HEMOHROMATOZA Je poremedaj metabolizma gvozdja. Bolest se ispoljava u zrelom dobu. Posledica: mnogo veda apsorpcija gvodja iz digestivnog trakta,tj prekomerno skladitenje u organizmu. Kliniki: koa je bronzane boje. WILSONOVA BOLEST Je poremedaj metabolizma bakra koji se prekomerno nakuplja u tkivima. Osnovni defekt i patogeneza nerazjanjeni. Kliniki: otedenje jetre,neuroloko otedenje Delijske promene nekroza fibroza ciroza

197

*jetra ne moe da izlui bakar u u to dovodi do preteranog nakupljanja bakra u mozgu, oima i jetri. To dovodi do degeneracije neurona u bazalnim ganglijama. U kornei se vide Kajzer-Flajerovi prstenovi. 50. Cirkulacijski poremedaji i vaskularne bolesti jetre

I Cirkulacijski poremedaji -uzrokuju otedenje jetre tj.cirkulacijske hepatopatije, Podela: I Prema mehanizmu nastanka: 1.Kongestivne hepatopatije, 2.Ishemijske hepatopatije. II Prema lokalizaciji uzroka: 1.Primarne, 2.Sekundarne. 1. Kongestivne hepatopatije -otedenja izazvana pasivnom kongestijom jetre. Primarne A. Veno-okluzivna bolest(vob) -fibrozna okluzija hepatinih vena manjih od 1mm u preniku. Etiologija: -dugotrajno unoenje alkaloida pirolizidina, -nakon transplantacije kotane sri kao posledica zraenja i hemioterapije, -stanje imunodeficijencije, -tirozinemija, cistinoza, -alkoholna bolest jetre. -ciroza Patogeneza: -primarno otedenje endotelnih delija sinusoida I malih venula -nastaje subintimalni edem I krvarenje u malim hepatinim venama I taloenje fibrina Posledice: -kongestija sinusoida, -atrofija i nekroza hepatocita, -sinusoidna fibroza, -kongestivna ciroza. B. Budd-Chiariev sindrom-tromboza hepatinih vena -kongestivna hepatopatija izazvana trombozom u izlaznom krvotoku jetre. Faktori rizika: -hiperkoagulabilna stanja: -policitemija, -paroksizmalna nokturnalna hemoglobinurija, -kontracepcijske pilule, -trudnoda, -antikardiolipinska antitela, -vaskularna otedenja, -zastoj krvi. Patomorfoloke promene: Akutni stadijum: -insuficijencija jetre, 198

-uvedanje jetre, -jaka kongestija sinusoida. Hronini stadijum: -atrofija hepatocita, -fibroza jetre, -kardijalna ciroza, -lobus caudatus hipertrofie(kompenzatorno, er se krv normalno drenira iz njega). Zahnov infarkt-manja kongestivna podruja sa atrofijom hepatocita. Dakle, ne radi se o pravom infarktu ved o zoni kongestije I atrofije. Nastaje u sluaju lokalizovane tromboze hepatinih vena. Sekundarna kongestivna hepatopatija -posledica je insuficijencije desnog srca ( srana tamponada , hronina srana insuficijencija, konstriktivni perikarditis). Patomorfoloke promene su posledica mehanikog pritiska I slabe oksigenacije, a stepen otedenja hepatocita zavisi od jaine pritiska krvi I duine trajanja tog pritiska. 2. Ishemijske hepatopatije -kratkotrajna ishemija jetre -transplantacija jetre, -abdominalne operacije -dugotrajna ishemija jetre (due od 12 sati) -sistemska ishemija (ok), -lokalna ishemija (tromboza vedih grana hepatike arterije) Primarna ishemijska hepatopatija infarkt jetre -nastaje kao posledica dugotrajne ishemije (tromboza vedih hilusnih ili srednje velikih intrahepatinih grana hepatine arterije), -jasno ograniena zona koagulacijske nekroze parenhima okruena zonom kongestije i zapaljenja, -moe se razviti subkapsularni ali i vedi subtotalni, odnosno totalni infarkt. Sekundarna ishemijska hepatopatija -centro-centralna nekroza kod prolongiranog oka, po tipu koagulacijske nekroze, -uvek je udruena sa velikim povedanjem transaminaza u krvi (ishemijski hepatitis ili transaminitis). II Vaskularne bolesti jete 1. Bolesti hepatine arterije -moe biti zahvadena arteriosklerozom u sklopu sistemskih promena koje zahvataju arterije. 2. Bolesti portne vene - i njene intrahepatine grane mogu biti zahvadene trombozom. Efekat zavisi od mesta i stepena tromboze: -okluzija srednje velikih ili manji intrahepatine grane - nastaje Zahnov infarkt, -okluzija vedih grana - nastaje segmentna ili atrofija celog lobusa. 3. Promene sinusoida Suenje sinusoida: -posledica uvedanja hepatocita (kod masne promene istih), -posledica izrazite atrofije Kupferovih delija (kongenitalne lipidoze), -kod perisinusoidalne fibroze (kod alkoholne bolesti), -kod amiloidoze, kompresije tumorom. Dilatacija sinusoida: -udruena je sa stanjima koja uzrokuju nastajanje kongestivne hepatopatije, *poseban oblik jeste cistina dilatacija peliosis hepatis (dugotrajna upotreba kontracepcijskih sredstava). 4.Bolesti hepatinih vena 199

-najvanije su tromboza i vob.

51. Akutni virusni hepatitis -difuzna nekro-inflamatorna bolest jetre, Podela prema duini trajanja hepatitisa: -akutni, -hronini. Etioloka podela hepatitisa: -virusni, -hepatotropni virusi (A, B, C, D, E, G), -ostali virusi, -autoimuni, -izazvan lekovima i toksinima, -bakterije, -paraziti, -helminti. Kliniki oblici infekcije hepatotropnim virusima: -nosilac virusa, -asimptomatski hepatitis, -akutni hepatitis: -anikterini kod imunodeficijentnih osoba, bez pojave utice u klinikom ispoljavanju, -ikterini najedi oblik, ispoljava se klasinim simptomima:gaenje, povradanj, pojava utice, tamna mokrada, -holestazni udruen je sa hormonskim promenama (trudnoda tredi trimestar + HEV infekcija), -sa relapsom - nakon kratkog vremena poboljanja bolest recidivira, istovremena infekcija sa dva hepatotropna virusa, -prolongirani - bolest se prodava baz oporavka due od 2 meseca, prisutni dodatni faktori rizika (narkomanija, alkoholizam, neadekvatno leenje idr.), -hronini hepatitis - traje due od 6 meseci, -fulminantni hepatitis - 2, 3 nedelje od poetka bolesti razvija se hepatina encefalopatija, morfoloki se odlikuje masivnom nekrozom, spojnom nekrozom, razvija se tzv. funkcionalno otedenje jetre. Morfoloke promene tokom akutnog hepatitisa: 1.tkivno otedenje -degeneracija i nekroza, 2.tkivna reakcija -zapaljenje (limfocitno-histiocitni infiltrat), 3.regeneracija tkiva. Karakteristina je hiperplazija I hipertrofija Kupferovih delija. Tipovi nekroze kod akutnog hepatitisa: -sa fokalnom nekrozom (ikterusni oblik), -sa spojnom nekrozom,

200

-sa masivnom nekrozom ( splenizacija jetre - bide se samo kongestirani sinusoidni prostori, sinusoidne delije, blizu portnih prostora limfocitno-histiocitni infiltrat), -sa periportnom nekrozom. Klasini, ikterusni hepatitis prolazi kroz sledede stadijume u razvoju bolesti: -rani, sa minimalnim promenama, -stadijum punog razvoja kada se pojavljuju svi simptomi bolesti, -kasni kojim dominira regeneracija parenhima, -rezidualni . Morfoloke karakteristike etiolokih tipova virusnog hepatitisa: HAV : nema citopatogeni efekat, uglavnom su prisutna slededa dva obeleja: -periportno zapaljenje i periportna nekroza i lakostepena perivenularna fokalna nekroza, -perivenularna holestaza sa malo nekroze ili bez nje. HBV : delije izgleda bruenog stakla (ground glass) , nije citotoksian. HCV : limfni folikuli (infiltracija sinusoida limfocitima), makrovezikularna masna promena. HDV : konfluentna nekroza jaeg stepena (razlog tome je udruenost sa HBV, uvek). HEV : kanalikularna holestaza (u trudnodi se moe zavriti fatalno!!!). HFV : izrazita konfluentna nekroza, holestaza, gusta infiltracija limfocitima i palzmocitima, hemoragina nekroza.

52. Apcesi jetre U jetri mogu nastati : -piogeni apces - lokalna kolekcija gnoja, -amebni apces - fokalna promena uzrokovana Entamebom hystoliticom, -aktinomikozni apces - fokalna promena uzrokaovana gljivicom Actinomyces Israeli. 1.Piogeni apces Najedi uzronici su St.aureus i Str.pyogenes. Putevi kojima patogeni mikroorganizmi dospevaju u jetru: -portnom venom (bakterije iz apendiksa, creva i pankreasa) te nastaje abscessus pylephlebitici, -hepatinom arterijom ( u stanjima piemije ili bakterijemije) kada nastaje abscessus pyaemici, -unim vodovima ( iz holedohusa, une beike, creva) kada nastaje abscessus cholangitici. Pored ovih najedih puteva, prodor bakterija, i razvijanje apcesa, mogude je i -direktnim irenjem iz okolnih arita (.kesa, eludac, desni bubreg, subfrenini prostor). Mogu biti: -multipli, -solitarni, -akutni, -hronini (od akutnih se razlikuju po prisustvu piogene membrane). Najeda lokalizacija jeste desni lobus. Komplikacije: -irenje infekcije na susedna tkiva i organe, -priraslice, -subfrenini apces, -empijem pleure, pneumonija, apces pluda, -prskanje u peritonealnu duplju, perikard, ductus thoracikus, v.cavu inf. 2. Amebni, tropski apces -komplikacija je amebne dizenterije (uzronik preko portne vene dospeva iz creva), -nastaje umnoavanjem ameba u sinusoidama jetre, oslobaanjem proteoliznih enzima iz njih te destrukcijom tkiva po tipu koagulacijske nekroze (rana promena), -ako rana promena ne zaceli dolazi do razvoja apcesa, 201

-sekundarnom bakterijskom infekcijom se moe pretvoriti u piogeni apces, Makroskopski: upljina ispunjena crvenkastobraonkastom, hemoragijskom, granuliranom, elatinoznom masom pasta od sardelica. 3. Aktinomikozni apces -aktinomikoza je obino sekundarna (intraabdominalna ili torakalna infekcija), moe biti i primarna, Makroskopski - sadasta struktura sa mnogobrojnim upljinicama koje sadre zelenkasti gnoj, Mikroskopski - kolonije aktinomicesa, na HE preparatima bazofilno obojene.

53. Otedenje lekovima i toksinima I Pravi hepatotoksini -direktni -ugljen tetrahlorid, hloroform, fosfor, -indirektni - cititoksini efekat (alkohol koji dovodi do masne promene jetre), -holestazni efekat (anaboliki i kontracepcijski steroidi). II Idiosinkrazijski hepatotoksini -Imunoloka idiosinkrazija(hipersenzitivnost) Manifestuje se posle 1-5 nedelja kao eozinofilni, granulomatozni inflamatorni infiltrat. -Metabolika aberacija (npr. Izonijazid) Manifestuje se nakon 1 nedelja do 12 meseci kao posledica akumulacije tetnih hepatotoksinih metabolita. Podela Po vremenu: -akutna i hronina. Po tipu otedenja: -vaskularna, granulomatozna, neoplastika.

54. Alkoholna bolest jetre

-Alkoholna bolest jetre je toksino otedenje jetre uzrokovano etilalkoholom. -Kliniki se manifestuje u 3 osnovna oblika, tj. 3 stadijuma bolesti: 1) Krupno-kapljiasta masna promena ( asimptomatski ). 2) Alkoholni hepatitis, steatonekroza jetre (akutna bolesta jetre). 3) Alkoholna ciroza (hronina bolest jetre). Metabolizam alkohola: Lako se apsorbuje iz digestivnog trakta i dospeva v.porte u jetru gde se preko 90% alkohola oksiduje, ostalih 10% se eliminise putem pluda i bubrega. 3 osnovna puta metabolizma alkohola u jetri su: 1.Alkoholna dehidrogenaza; 2.Mikrosomni etanol-oksidirajuci sistem; 3.Katalaza. Krajni produkt je acetaldehid koji se dalje oksidira u acetat. Metabolizam alkohola dovodi i do poremedaja metabolizma drugih materija: laktata sa nesposobnodu bubrega da izlui mokradnu kiselinu( hiperuricemija), hipoglikemija, TAG.

202

Alkoholna masna promena

Akoholna masna promena je reverzibilna, najranija i naeda manifestacija alkoholne bolesti. Morfoloki je jetra manje ili vie uta i uvedana u zavisnosti od masne promene. Masna promena nastaje usled prekomernog nakupljanja masti u citoplazmi hepatocita i moe biti mikrovezikularna i makrovezikulkarna. Najede je to makrovezikularna masna promena (velika vakuola koja potiskuje jedro hepatocita uz membranu) koja je najizraenija u 3.zoni acinusa.

Alkoholni hepatitis

Alkoholni hepatitis(steatonecrosis hepatis) je akutna bolest jetre hroninih alkoholiara i nikad se ne javlja kod nealkoholiara ak i nakon unoenja velike koliine alkohola. Moroloki se karakterie: 1. Masna promena; 2. Hidropsni otok(usled akumulacije masti i vode); 3. Nekroza hepatocita; 4. Zapaljenski infiltrat od PMF leukocita( neutrofili se akumuliraju oko hepatocita koji sadre 5.Mallory-ev hijalin (amorfni hijalini kompleks koji se sastoji od prekeratinskih filamenata); 6.Gigantske mitohondrije; 7.Lipogranulomi( usled rupture masno promenjenih hepatocita mast se oslobaa i na tom mestu dolazi do infamatorne reakcije) 8.Ground glass delije ( promena citoplazme-matirano staklo usled hipertrofije ER.) Mallory-ev hijalin;

Alkoholna ciroza

Alkoholna ciroza je difuzni poremedaj gradje jetre koji se karakterise umnoavanjem veziva u vidu vezivnih septuma i stvaranjem regenerativnih nodulusa u parenhimu.U ranom stadijumu jetra je uta, masna i uvedana, teka oko 2kg. Vremenom se transformie u skvren organ smedje boje, teine manje od 1kg.

Patogeneza alkoholne bolesti jetre

Alkohol uzrokuje masnu promenu kod svake osobe koja popije odgovarajudu koliinu alkohola zbog povedanja sinteze masti u hepatocitima, poremedaja u sintezi lipoproteina i povedane razgradnje periferne masti.

203

Kod odreenog broja hroninih alkoholiara razvijaju se i tee promene(hidropsni otok, Mallory-ev hijalin, nekroza, fibroza, ciroza..) na koje utie vie faktora od kojih su neki i dalje nepoznati. Medju poznatim smatraju se vanim slededi: 1.Indukcija citohroma P-450 koji povedava transformaciju lekova u toksine metabolite; 2. Stvaranje slobodnih radikala koji oteduju membrane i proteine hepatocita; 3.Uvedanje hepatocita koje dovodi do povedanja intrahep.pritiska, tj.portne hipertenzije; 4.Fibroza koja moe biti perivenularna i pericelularna u vidu deponovanja kolagena u perisinusoidnim prostorima. Kolagen stvaraju Ito delije koje se nalaze u Diseovom prostoru.Kolagenizacija dovodi do kapilarizacije sinusoida koja predstavlja barijeru izmedju krvi i hepatocita i dalje pogorava otedenje hepatocita; 5.Imunoloki mehanizmi; 6.Nutritivni deficiti; 7.Individualna osetljivost.

55. Hronini hepatitis

Hronini hepatitis je grupa difuznih hroninih bolesti jetre koje neprekidno traju najmanje 6 meseci i koje su povezane sa infekcijom virusima hepatitisa B, C i D, autoimunitetom, lekovima ili su nepoznate etiologije( kriptogeni). Hronini hepatitisi se klasifikuju u 5 etiolokih tipova: 1.Virusni ( HBV, HCV, HDV); 2.Autoimuni; 3.Autoimuni overlap( preklapajudi sindromi); 4.Lekovima indukovani; 5.Kriptogeni. Dijagnostika hroninog hepatitisa se zasniva na dokazivanju virusne infekcije: virusni markeri u serumu ili tkivu jetre i At u serumu.

1.Hronini virusni hepatitis

Hepatitis B Mikroskopski: Ground glass ( matirano staklo), citoplazma homogena i eozinofilna zbog nakupljanja HbsAg u glatkom ER. Dijagnostika: Ag virusa u krvi i hepatocitima. HbsAg u citoplazmi, HbcAg i HbeAg u citoplazmi i jedru. Hepatitis C Mikroskopski: Vedi broj limfoidnih delija poreanih u nizu unutar acinusa, nakupine limfocita u portnim prostorima. Dijagnostika: At u krvi, HCV-RNK u serumu i tkivu jetre. Hepatitis D Mikroskopski: Konfluentna, bridging ili panacinusna nekroza, odnosno pogoranje do tad blagog 204

hroninog hepatitisa B jer je D virus defektan i svoj efekat ostvaruje samo u zajednici sa HBV. Dijagnostika: Ag u krvi i hepatocitima.

2.Autoimuni hepatitis

Dijagnostika se vri dokazivanjem poviene vrednosti serumskog globulina ili gamaglobulina( IgG), cirkuliudih At i iskljuivanjem drugih uzroka hroninog hepatitisa. Etioloku dijagnozu nije mogude postaviti na osnovu histolokog nalaza. Otkriveno je 5 subtipova autoimunog hepatitisa. 3.Autoimuni overlap sindromi

Autoimuni overlap sindromi( preklapajudi sindromi ) obuhvataju hronine bolesti jetre kod kojih se nalaze obeleja dve hronine bolesti: npr. autoimuni hronini hepatitis i primarna bilijarna ciroza, primarna bilijarna ciroza i sklerozantni holangitis, autoimuni hr. hepatitis i sklerozantni holangitis.

4.Lekovima indukovani hepatitis

Dijagnostika se vri na osnovu podataka o leenju lekovima koji mogu da uzrokuju hr.hepatitis, iskljuivanjem drugih etiolokih faktora kao i poboljanje bolesti nakon prestanka leenja odreenim lekom.

Morfoloka dijagnostika je bitna za dijagnozu ove bolesti, ocenu stepena aktivnosti i ocenu stadijuma bolesti. Osnovno histoloko dijagnozno obeleje je PORTNI HEPATITIS tj. hronini zapaljenski infiltrat u portnim prostorima kog ine lmfociti i plazmociti. Druga obeleja su: periportni hepatitis, nekroza(apoptoza i litina), zapaljenska infiltracija, fibroza. Aktivnost bolesti zavisi od stepena nekroze i inflamacije! Hronini hepatitis prema svojoj aktivnosti moe biti : 1.minimalni 2.blagi 3.umereni 4.jaki. Minimalni: portni hepatitis i lakostepena fokalna nekroza. Blagi: portni hepatitis i izraenija fokalna nekroza. Umereni: portni i periportni hepatitis,umerena piecemeal nekroza. Jaki( velike aktivnosti): portni i periportni hepatitis i piecemeal i bridging konfl.nekroza. Stadijum bolesti zavisi od stepena fibroze! Bolju prognozu u smislu preivljavanja imaju hepatitisi sa manjim stepenom fibroze i cirozne transformacije. Za korektnu definitivnu dijagnozu hroninog hepatitisa neophodno je izvriti biopsiju jetre. 205

56.Holestaza
Holestaza (zastoj ui) je poremedaj izluivanja ui iz jetre usled ega dolazi do nakupljanja u krvi i tkivu jetre onih produkata koji se normalno izluuju putem ui. Prema lokalizaciji uzroka holestaza moe biti: 1.Intrahepatina: a) intralobulusna: otedenje hepatocita, unog kanalida ili unog duktulusa; b) ekstralobulusna: otedenje unih vodova u portnim prostorima. 2.Ekstrahepatina: uvek mehaniki uzroci; a) kamen ili paraziti u lumenu duktusa; b) neoplazma, spazam, struktura u zidu duktusa; c) tumor, zapaljenje u okolini. Morfoloki holestaza podrazumeva zelenu ili arenu jetru, pojavu unog pigmenta u tkivu jetre i promene u bilijarnom sekretornom aparatu. Zajednika obeleja intra i ekstrahepatinih holestaza su: 1. Bilirubinostaza( uni pigment u delijama i van delija), najizraenija u centr.zoni lobulusa; 2. Otedenje hepatocita; 3. Proliferacija unih duktulusa i duktusa; 4. Zapaljenje. U unim kanalidima se formiraju uni trombi. U unim duktusima su uni cilindri.U sluaju prskanja unih kanalida u zoni nekroze hepatocita javljaju se ekstravazati ui- una jezerca. Otedenje hepatocita se manifestuje retikularnom promenom-mreastom degeneracijom citoplazme. U sluaju tee ili prolongirane holestaze dolazi do nekroze hepatocita bilijarni infarkt- fokus nekroze hepatocita proet bilijarnim pigmentom. Portni prostori su iri, oteeni i infiltrovani limfocitima i histiocitima. Kod dugotrajnih holestaza javlja se fibroza, odnosno bilijarna ciroza. Posebna obeleja ekstrahepatine holestaze su: Dilatacija vedih intrahepatinih i ekstrahepatinih duktusa HYDROHEPATOSIS se dogadja iskljuivo kod ekstrahepatine holestaze( dilatacija iznad prepreke). U prolongiranoj blokadi protoka ui dolazi do izlivanja ui u portni prostor to uzrokuje stvaranje granuloma tipa oko stranog tela. HOLATOSTAZA u zoni I acinusa je nakupljanje unih kiselina sa nakupljanjem bakra i holesterola. Reakcija tkiva na holestazu je zapaljenje u portnim prostorima i proliferacija bil.duktulusa i taj reaktivni kompleks od umnoenih bil. duktulusa i polimorfonuklearnih leukocita je HOLANGIOLITIS(abakterijska reakcija tkiva na hemijske sastojke proceene ui.Duktulusna proliferacija ima ulogu i fibroplaziji jer bazalne membrane duktulusa slue kao kotva za vezivanje koagena. Kod dugotrajnih holestaza kolagena vlakna oko bilijarnih duktulusa postaju deblja i cirkulararna i formiraju se vezivni septumi koji dele lobuluseSEKUNDARNA BILIJARNA CIROZA. Kod sek.bil.ciroze se nalaze zone oteenog tkiva na granici septuma i nodulusnog parenhima.

206

Primarna bilijarna ciroza

Primarna bilijarna ciroza je hronina bolest jetre nepoznate etiologije od koje najede boluju ene srednjeg ivotnog doba. Poetno otedenje je inflamatorni proces srednje velikih i malih duktusa, a kasnije se nadovee i nekroza parenhima i fibroza, tako da bolest poprima sliku prave ciroze. 4 morfoloko-klinika stadijuma: 1.HOLANGITIKI: segmentna destrukcija unih duktusa sa gustim zapaljenskim infiltratom; 2.HOLESTAZNI: znaci holestaze i proliferacija bilijarnih duktulusa; 3.PRECIROZNI: stvaranje vezivnih septuma 4. CIROZNI: mikronodulusna ciroza slina drugim cirozama.

57.Ciroza jetre
Ciroza je difuzni poremedaj grae jetre koji se karakterie umnoavanjem veziva u obliku vezivnih septuma i stvaranjem regenerativnih nodusa u parenhimu. To je nesposobnost jetre da se vrati u normalno stanje posle nekog difuznog otedenja. Veliina jetre u cirozi moe da bude normalna, povedana ili smanjena ali je uvek tvra od normalne. Morfoloka podela: 1.Mikronodularna (nodulusi <3mm), alkoholna, posthepatitisna i bilijarna; 2.Makronodularna (nodulusi >3mm), Wulsonova bolest;

Etioloka podela: 1.Alkoholna 2.Virusna 3.Bilijarna 4.Kongestivna Funkcijska podela: 1.Kompenzovana ( ouvane funkcije jetre); 2.Dekompenzovana ( poremedaj funkcije koji vodi ka insuficijenciji jetre i portnoj hipertenziji). 5.Genetski poremedaj(Wilsonova bolest , hemohromatoza..) 6.Medikamentozna 7.Idiopatska

Posledice: 1.PORTNA HIPERTENZIJA 2.INSUFICIJENCIJA JETRE 3.HEPATOCELULARNI KARCINOM 207

PORTNA HIPERTENZIJA nastaje usled oteanog protoka krvi kroz sinusoide, kompresije terminalnih vena fibrozom i nodulusima ili anastomozama arterijskog i portnog krvototoka kada vedi pritisak arterijske krvi nadvlada pritisak venske i tako sprei protok kroz v.porte.Glavne posledice portne hipertenzije su: 1.Ascites; 2.Kolateralna cirkulacija ( ezofagealni variksi, Caput medusae, proirenje vena rektuma-hemoroidi); 3.Splenomegalija; 4.Encefalopatija. INSUFICIJENCIJA JETRE je stanje gubitka gotovo svih funkcija jetre.Osnovne karakteristike isuficijencije jetre su: 1.utica (nesposobnost jetre da izlui u) 2.Hipoalbuminemija 3.Koagulopatija 4.DIK (zbog aktivacije Hagemanovog faktora) 5.Hiperamonemija 6.Foetor hepaticus (neprijatan miris iz usta) 7.Hepatorenalni sindrom( insuficijencija bubrene funkcije bez vidljivog funkc.uzroka insuf.bubrega.) 8.Encefalopatija ( zbog nemogudnosti otklanjanja potencijalno toksinih materija) 9.Paper money skin 10.Spider naevusi (teleangiektazije u koi) 11.Batiasti prsti, ginekomastija 12.Hepatina koma (najtea manifestacija hepatine encefalopatije)

Patogeneza ciroze:

Ciroza je posledica dugotrajnog otedenja i gubitka hepatocita sa regenerativnom nodularnom hiperplazijom hepatocita, progresivnom fibrozom i poremedajem cirkulacije. Najvaniji oblici nekroze za razvoj ciroze su piecemeal i bridging konfluentna nekroza( centro-portna i portno-portna). Istovremeno sa otedenjem javlja se kao pokuaj da se obnovi otedeno,regenerativna hiperplazija hepatocita. Ona se ogleda zadebljanjem lamina, nedostatkom lipofuscina, povedanjem broja multinuklearnih hepatocita i anizonukleozom. Nastaju hiperplastini nodulusi okrueni vezivom koji vre kompresiju na krvne sudove sto se manifestuje portnom hipertenzijom i kompresiju na bilijarne vodove sto uzrokuje holestazu. Fibroza u ciroznoj jetri moe biti pasivna( kao posledica nekroze ili inflamacije) i aktivna(posledica nekroinflamacije). Povedana je koliina kolagena to je ispoljeno stvaranjem vezivnih septuma i kapilarizacijom sinusoida.U procesu fibroziranja glavni izvor povedane koliine kolagena su perisinusoidne( Ito ) delije. Degradaciju ekstracelularnog matrixa vre metaproteinaze( kolagenaze). Do sve vedeg stvaranja matrixa dolazi usled poviene sinteze intersticijalnog kolagena od strane Ito delija i pada aktivnosti metaloproteinaza.

58.Holelitijaza
Holelitijaza oznaava prisustvo kamena u lumenu nekog dela bilijarnog trakta. ucni kamenovi se javljaju kod 10-20% odrasle populacije zapada a retki su u Aziji. ene ede oboljevaju od mukaraca usled snane stimulacije estrogenom i HDL. Naime usled porasta HDL-a ->holesterol u jetri => povedan holesterol u ui => kalkuloza. Oko 80% kalkulusa su holesterolski i iskljuivo nastaju u unoj kesi, sainjeni su od kristala holesterol monohidrata, a kao takvi su radioporozni(nativna rentgenografija) i udkaste boje.Mogu imati i primese Ca soli pa onda odbijaju X zrake i detektabilni su nativnom rentgenografijom. Patogeneza holesterolskog kamena podrazumeva: 1.Prezasidenost ui holesterolom 2. Ubrzana nukleacija holesterola 208

3. Hipersekrecija mukusa Ostali kalkulusi su pigmentovani i sadre pored holesterola i Ca soli bilirubina. Da bi se formirao pingmentni kamen neophodno je postojanje dva ili tri od slededih stanja: 1. Povedano izluivanje konjugovanog bilirubina 2. Oteano izluivanje ui 3. Infekcija bilijarnog trakta Kalkulusi se dele na meovite(laminarne), iste i kombinovane. -Laminarni su najedi i sadre slojeve holesterolskih i bilirubinskih kristala -isti postoje u 3 forme:1.isto holesterolski(udkasti) 2.isto kalcijum karbonatni (beli, najrei) 3. isto pigmentovani - crni (stvaraju se u sterilnoj ui, kod hemolitike anemije) - braon (kod infekcija . kese ili izvodnih kanala) -Kombinovani nastaju kombinacijom isto holesterolskog i laminarnog kamena. Faktori rizika: -4F (female-ene, forty-etrdesete, fatty- gojaznost, fertile- poroaji) -ede u bele rase usled nutritivnih navika Komplikacije: -holecistitis (najede) - Empijem ucne kese, perforacija, fistule, holangitis, karcinom . kese

59.Holecistitis
Holecistitis je zapaljenje une kese. Moe biti -akutno i hronino -kalkulusno i akalkulusno 1.Akutni kalkulusni holecistitis -Poinje opstrukcijom uotoka na duktusu cistikusu ili vratu . kese - Fosfolipaza iz mukoze beike hidrolizuje lecitin i lizolecitin iz ui i uzrokuje zapaljenje -Oteduje se i zatitni glikoproteinski sloj pa se epitel izlae dejstvu unih soli. -Povedanje intraluminanlnog pritiska (uzrokovan opstrukcijom) kompromituje i krvotok. Svi navedeni koraci odgovaraju toksinoj iritaciji i odvijaju se BEZ prisustva bakterija. Ukoliko doe do bakterijskog prodora, zapaljenje moe biti gnojno, fibrinozno ili gangrenozno. una kesa moe biti uvedana ili nepromenjenog oblika, sa ili bez krvarenja u zavisnosti od stepena zapaljenja. Komplikacije su: Formiranje apscesa Holangitis i sepsa holecisto-enterina fistula perforacija holeciste sa peritonitisom Ovaj oblik holecistitisa lei se hirurkim odstranjanjem une kese. 2.Akutni akalkulusni holecistitis - Nastaje zbog ISHEMIJE une kese (kompromitovanje mikrocirkulacije) -Javlja se kod trauma, sepse, miltisistemske insuficijencije, posle poroajnog perioda. -Zbog ishemije ede se, kao komplikacije, javljaju gangrena i perforacija. 3. Hronini holecistitis -Nastaje posle vie akutnih holecistitisa ili bez njih. -una kesa moe biti normalne veliine, uvedana ili smanjena - U lumenu se nalaze kalkulusi i zamudena, mukoidna, zelenkasta tenost - Tei sluajevi udrueni su sa fibrozom (subendotelna ili subserozna). -Komplikacije su: Hipertrofija miidnog sloja skvamocelularna metaplazija gubljenje nabora sluzokoe adenomiomatoza (hiperplazija sluznice i miidnog sloja) holesteroloza(nakupljanje holesterola-mukoza izgleda kao povrina jagode) 209

hiperplazija sluznice (adenomatozna ili vilozna) mukocela hidrops ksantogranulomatozno zapaljenje holedoholitijaza hemobilija (pojava krvi u ui unih vodova) karcinom

60.Steene bolesti bilijarnih duktusa

U steene bolesti bilijarnih duktusa spadaju HOLEDOHOLITIJAZA i HOLANGITIS Holedoholitijaza -Je prisustvo kamena u holedohusu i deli se na primarnu(kalkulus je nastao u . vodu) i sekundarnu (kalkulus je iz une kese ili jetre) -Komplikacije su: Opstrukcijska holestaza HOLANGITIS pankreatitis hepatini apscesi sekundarna bilijarna ciroza akutni kalkulozni holecistitis Holangitis -Holangitis je zapaljenje unih vodova. -Postoje 3 oblika: 1. Opstrukcijski (simplex ili ascendentni) holangitis, koji je i najedi, uzrokovan je bakterijama a ree virusima i parazitima. Zbog opstrukcije dolazi do irenja holedohusa i stagnacije ui to pogoduje razvoju bakterija koje uzrokuju zapaljenje. esto je udruen sa holedoholitijazom i stenozom. Hronini oblik ove bolesti je udruen sa fibrozom i naziva se Sekundarni sklerozantni holangitis 2. Primarni rekurentni piogeni holangitis je bolest karakteristina za Daleki istok, a ini je piogeno zapaljenje sa dilatacijom intra i ekstrahepatinih duktusa bez holecistitisa i holelitijaze. Komplikuje se endotoksinim okom. 3.Primarni sklerozantni holangitis karakterie se nespecifinom zapaljenskom fibrozom duktusa, sa fokalnim dilatacijama i stenozama duktusa (struktura slina brojanici) Dijagnostikuje se na osnovu: -progresivne utice opstrukcijskog tipa -odsustvo kalkulusa -SEGMENTNA DILATACIJA BILIJARNIH DUKTUSA - iskljuenja karcinoma. Bolest je esto udruena sa Crohnovom boledu, retroperitonealnom fibrozom, ulceroznim kolitisom, pankreatitisom... Komplikacije su holestaza i sekundarna bilijarna ciroza.

61.Transplantacijska patologija hepatobilijarnog trakta

Transplantacija jetre je terapijska metoda izbora kod insuficijencije jetre i dekompenzatornih faza drugih bolesti (ciroza jetre). Indikacije za transplantaciju su ne-neoplazijske bolesti (primarna bilijarna ciroza,hronini hepatitisi, alkoholna bolest, akutna masivna nekroza, masna jetra u trudnodi), primarni ili sekundarni tumori (posebno epiteloidni hemangioendoteliom i karcinoid), genetske bolesti (Wilsonova bolest). Otedenja jetre nastaju pri transplantaciji drugih organa kao i same jetre. Kod transplantacije jetre otedenja nastaju kao:

1.Imunoloke komplikacije
Humoralno odbacivanje koje je posredovano antitelima ranije senzibilisanog primaoca. Uoavaju se zone koagulacijske i hemoragijske nekroze sa fibrinskim trombima.Dijagnoza se potvruje nekrotizirajudim arteritisom. Delijski posredovano odbacivanje - je najedi oblik reakcije u graftu i deli se na Celularno odbacivanje koje se karakterie portnim i periportnim hepatitisom,endotelitisom i negnojnim holangitisom. Moe biti i posredovano T-delijskim inflamatornim infiltratom u sinusoidima. Duktopenijsko odbacivanje za koje je karakteristian gubitak bilijarnih duktusa. Udrueno je tekom holestazom, a sam gubitak duktusa je siguran znak ireverzibilnog odbacivanja grafta. Vaskularno odbacivanje koje se karakterie arteritisom (ili arteriopatijom) sa penastim delijama (lipofagima). 210

2.Neimunoloke komplikacije Infekcije bakterijama, virusima, gljivicama i protozoama (zbog imunosupresivne terapije) Recidiv primarne bolesti -hepatitis B, C i D, bilijarna ciroza, maligni tumori, prim. sklerozirajudi holangitis. Funkcionalna holestaza Ishemijsko otedenje koje obuhvata subkapsularne infarkte,totalne infarkte i ishemijske holangitise Hirurka manjkavost Akutna insuficijencija grafta - masivna koagulacijska nekroza u 1. nedelji po transplantaciji zbog loe ouvanosti grafta ili otedenosti donorove jetre Posttransplantacione limfoproliferacijske bolesti Kod transplantacije drugih tkiva i organa: 1.Otedenja jetre lekovima (nekroza hepatocita i holestaza) 2.Veno-okluzivna bolest (obliteracija lumena malih hepatinih vena, kongestija sinusoida i atrofija hepatocita) 3.Oportunistike infekcije(imunosupresivna terapija) 4.Virusni hepatitisi 5.Graft-versus-host bolest (direktan napad donorovih limfocita na hepatocite domadina)

65.Tireoiditisi (thyreoiditisi) zapaljenja titaste lezde.

Dele se na: 1. Nespecifine 2. Specifine 3. Virusne 4. Autoimune Nespecifini bakterijski tireoiditis (thyreoiditis purulenta) Zapaljenje titaste lezde prouzrokovano bakterijama su retke promene akutnog i subakutnog toka. Mogu nastati limfogenom ili hematogenom diseminacijom iz udaljenih tkiva i organa ili zapaljenjem koje je u neposrednoj okoliki vrata. Prouzrokovai su najede piogene bakterije. Mak: lako uvedana, topla, bolno osetljiva, vrde konzistencije, izraena hiperemija, otok tkiva, u kasnijem periodu mogu nastati i apcesi. Prisutni su histoloki znaci specifinog bakterijskog zapaljenja: alteracija, hiperemija, eksudacija i delijska infiltracija (neutrofilni granulociti). Kod subakutnih zapaljenja menja se vrsta delijskog zapaljensog infiltrata (ratse broj limfocita i plazmocita). U hroninom toku zapaljenja dolazi do proliferacije vezivnog tkiva i fibroze titaste lezde. Specifini tireoiditisi (thyreoiditis specifica tuberculosa) Retka promena, najede nastaje hematogenom diseminacijom tuberkuloznog procesa u sklopu milijarne tuberkuloze. Retko moe dodi do irenja zapaljenja na titastu lezdu putem kazeozno nekrotinih limfnih lezda vrata. Mak: Lako uvedana, neto vrde konzistencije, na preseku se vide sitne sivkasto beliaste promene. Tuberkulozni granulomi su graeni u centralnom delu od kazeozne nekroze dinovskih delija, epiteloidnih delija i t limfocita. Sanacijom nastaje fibroza. Virusna zapaljenja titaste lezde (thyreoiditis virosa) Nastaju kod viremije. Mak: povedana, vrste konzistencije, bolno osetljiva pri gutanju i palpaciji. Kliniki se javlja poviena temperatura, na preseku homogene grae bledo crvene boje zamuenog izgleda. His: lako izmenjeni tireociti, izraena hiperemija, edem i limfocitni infiltrat u intersticijumu. Moguda komplikacija: autoimune promene u titastoj lezdi. Autoimuni tireoidi (thyreoiditis limphomatosa Hashimoto) Autoimuno, organ specifino zapaljenje hroninog toka, javlja se 10 puta ede kod ena.

211

Uzrok: stvaranje antitela usmerenih protiv receptora za THS na povrini tireocita. *** Bolest se javlja kod ljudi imunolokog fenotipa HLA-DR5. Na kratkom kraku 6. hromozoma nalazi se alel koji odreuje stvaranje molekula klase II u otedenim delijama nervnog sistema. Iz citoplazme se molekuli II klase premetaju na povrinu delije. Tireociti su promenjeni tako da na njih reaguju CD4+T limfociti i prepoznaju ih kao imunoloki izmenjene delije. CD4+T helper limfociti daju signale CD8+T limfocitima koji treba da su citotoksini ali im je dejstvo suprimirano. Signali se alju B limfocitima koji posle niza transformacija postaju plazmociti i produkuju humoralna antitela. Stvorena antitela su TGI (tyreoid growth imunoglobulin) koja su usmerena prema receptorima za TSH. Kada se veu za receptore za TSH stimuliu rast tireocita bez povedanja funkcije. Delije su uvedane ali postoji blokada produkcije tireoidnih hormina to dovodi do hipotireoze. Mak: povedana 2-3 puta, vrste konzistencije, pravilne renjevite grae bledocrvene boje, kapsula ouvana. His: vidi se naruena graa lezde, u tkicu se nalazi mnotvo limfnih folikula. Potisnuti folikuli titaste lezde su nepravilnog obila i veliine sa smanjenom koliinom koloida u lumenu. Tireociti su izmenjeni, postaju oksifilne (Hurthleove delije). Oksifilne delije su velike cilindrine ili poligonalne delije sa obilnom oksifilnom citoplazmom i mnotvom mitohondrija, jedra su pravilna i tamna. Kliniki: titasta lezda u poetku je uvedana, vrde konzistencije a u kasnijim fazama bolesti, jako je smanjena. Vremenom nastaju kliniki znaci hipotireoze. U serumu se zbog blokade sinteze nalaze niske vrednosti T3 i T4. A visoki nivoi TSH i antireceptorskih antitela. Kod Haimotovog tireoiditisa se ede javlja B-limfocitni limfom. Subakutni granulomatozni tireoidits (thyreoiditis granulomatosa subacuta De Quervain) Javlja se 3-4 puta ede kod ena. Obolljenje verovatno nastaje usled virusne infekcije titaste lezde. Mak: lako uvedana, neto vrde konzistencije, bolno osetljiva na palpaciju. His: u aktivnoj fazi bolesti se nalaze granulomatozne promene u bliskom kontaktu sa koloidom. Zbog folikula koji mestimino nedostaju, koloid dolazi u kontakt sa strumom titaste lezde. Oko koloida i dinovskih delija su palisadno poreane epiteloidne delije. U akutnoj fazi bolesti nastaje eliminacija stvorenih i deponovanih tireoidnih hormona tako da se javlja tireotoksikoza. Bolest spontano prolazi za 6-8 nedelje, a granulomi se zamenjuju vezivnim tkivom. Nespecifini limocitni tireoiditis (thyreoitidis limphocitaria focalis non specifica) Nepoznata etiologija verovatno izazvana virusnom infekcijom. Javljaju se ede kod osoba enskog pola. Ponekad je fokalni limfocitni tireoiditis udruen sa koloidnom cistinom strumom i drugim lezijama u titastoj lezdi. Mak: lako uvedana, diskretno vrde konzistencije. His: izmeu ouvanih folikula u stromi se nalaze difuzni umereno brojni limfocitni filtrati graeni od limfocita. NIKAD SE NE NALAZE LIMFNI FOLIKULI SA GERMINATIVNIM CENTRIMA. Kliniki se u akutnoj fazi bolesti javlja tireotoksikoza. Spontana remisija bolesti nastaje posle nekoliko nedelja.

66.Patologija timusa
Uroene anomalije 1. Di Georgov sindrom je uroena anomalija timusa kod koje postoji hipoplazija, aplazija ili agenezija timusa i paratiroidne lezde. Promena nastaje usled neadekvatnog razvoja 3. Faringealnog nabora. Pradenje hipofunkcijom paratiroidne lezde i odsustva delijskog imuniteta zbog nedostatka timusa. 2. Ciste timusa su prostori u timusu ispunjeni razliitim sadrajem. Usled nagomilavanja sadraja u lumenu povedavaju obim i rastom komprimuju okolno tkivo timusa. Zid ciste je izgraen od fibroznog vezivnog tkiva. Epitel nalee na jasno formiranu bazalnu membranu. U lumenu ciste se nalazi sadraj koji moe biti serozan, mucinozan ili hemoragian. Obino ne daju klinike simptome. Folikularna hiperplazija timusa Je nepravilno i neravnomerno povedanje funkcionalnih elemenata timusa sa pojavom limfnih folikula. Javlja se kod hroninih zapalljenskih procesa i imunolokih oboljenja. Nastaje u okviru imunolokih oboljenja i to kod mijastenije gravis, gravesove bolesti, sistemskog lupusa eritematosusa, reumatoidnog artritisa i sistemske skleroze. Timus je uvedan i tei. Vidi se kao lobulirano uto beliasto tkivo ogranieno finim fibroznim tkivom. U okolini povedanih folikula nalai se naizgled mnormalno udkasto elastino masno tkivo. OSNOVNA HISTOLOKA KARAKTERISTIKA JE POJAVA UMNOENIH LIMFNIH FOLIKULA SA FORMIRANJEM GERMINATIVNIH CENTARA. U

212

perifernom delu folikula se nalaze T limfociti i dendritine delije. U centralnom delu folikula vide se grupe velikih svetlih B limfocita. Nodularna hiperplazija timusa ukazuje na aktiviranje celularnog imuniteta preko T limfocita i stimulisanjem B limfocita. Tumori timusa-timom (thymoma) Je tumor nastao od epitelnih delija timusa. Obino se razvija kod odraslih osoba starijih od 40tih godina. Uestalost javljanja je identina. Nastaje u prednjem gornjem delu medijastinuma iza sternalne kosti. Ponekad se moe nadi na prednjoj strani vrata, titaste lezde i hilusa pluda. Mak: solitarni tumor, promera 15-20cm, sivo beliaste boje, lako vrste konzistencije, renjevite grae, ogranien fibroznom kapsulom. Na preseku je homogene grae sa kalcifikacijama i cistinom degenercijom u tumoru. Mogu biti benigni i maligni. Timomi su graeni OD EPITELNIH DELIJA TIMUSA I LIMFOCITA KOJI SU UVEK NALAZE U SASTAVU TUMORA ALI NE POKAZUJU TUMORSKU PROLIFERACIJU. Benigni timom Pokazuju spor, ekspanzivan rast ne infiltriu okolno tkivo i ne daju metastaze. Prema delijama od kohij nastaju dele se na: medularni i meoviti timom. 1. Medularni timom je tumor koji se javlja u centralnom delu timusa. Nastaje od medularnih epitelnih delija timusa koje su vretenaste, izduene i sa tamnim ovalnim jedrima. Obino pokazuje spor rast i nema sklonost ka infitraciji okolnog tkiva. 2. Meoviti timom nastaje od kortikalnih timocita. Epitelne delije meovitog timoma formiraju gnezda i plae ovojnog oblika. Imaju izrazito svetlu citoplatmu, prosvetljena jedra i naglaena jedarca. Medularni i meoviti timom obino su benigni. Timom sa limfocitnom predominacijom u histolokoj strukturi ima mnogo limfocita dok je timom sa limfocitnom deplecijom preteno graen od epitelnih delija sa malim brojem limfocita. Maligni timom Maligni timom epitelnih delija timusa je agresivan tumor koji infiltrie okolni tkivo i dovodi do limfogene i hematogene diseminacije. Prema stepenu agresivnosti postoji maligni tumor tima I i maligni tumor tip II. 1. Maligni timom tipa I ini 25% svih timoma. Tumor je nejasno ogranien od okolnog tkiva. Mak: sivo je beliaste boje, lobulirane grae, umereno vrste konzistenciju, homogene je grae. His: kortikalni timociti pravilnoig oblika priblino iste veliine, delije imaju izrazito svetlu citoplazmu, prozrana vezikularna jedra i naglaena jedarca. Mitoze su retke. U kapsuli tumora se vidi raslojavanje i invazija. Prognoza oboljenja je relativno dobra. 2. Maligni timom tipa II je kliniki histoloki jasan. Mak:to je mek, sivo beliast tumor, nejasno ogranien od okolnog tkiva timusa i struktura medijastinuma. His:od velikih analastinih kortikalnih timocita koje su nepravilnog oblika i nejednake veliine. Jedra su nepravilna, sa mnotvo mitoza. Daje i limfogene i hematogene metastaze. Infiltrie jednjak, traheju i velike krvne sudove medijastinuma. Hematogene metastaze se javljaju najede u pludima. Prognoza je loa. Manifestacije:kaalj, oteano disanje i gutanje i sindrom donje uplje vene.

67.Myastehnija gravis
Je autoimuno oboljenje kod koga se stvaraju antitela na Ach receptore na neuromuskularnom spoju to dovodi do poremedaja prenosa signala sa nerava na miid. ede se javlja kod ena 40-tih godina dok je kasnija uestalost identina. Usled poremedaja I prekida neuromuskularne transmisije dolazi do slabosti najaktivnijih miida. Blokirana je funkcija ekstraokularnih miida, miida za govor, disanje I hod. U 75% sluajeva postoji folikularna hiperplazija timusa a u 5% sluajeva tumor timusa. Mijastenija gravis nastaje u okviru II tipa hipresenzitivne reakcije kod koje se humolarna antitela direktno vezuju za antigen koji se nalazi na povrini delije ili drugim komponentama tkiva. U ovom tipu imunoloke reakcije antitela koja se vezuju za receptore na povrini delije dovode do dis funkcije delije. Nervi I miidi su bez anatomskih promena. U miidima dolazi do umerenih distrofijskih sa blagom intersticijalnom fibrozom.

213

68. PATOLOGIJA PRIMARNOG HIPERPARATIREOIDIZMA

Nastaje usled endogenih promena u paratireoidnim lezdama koje dovode do umnoavanja delijskih elemenata i hiperfunkcije sa hipersekrecijom paratireoidnog hormona pa nastaje hiperkalcemija. Javlja se posle 40.god. ivota, ede kod ena. - Usled hipersekrecije paratireoidnog hormona dolazi do izlaska Ca iz kostijui i redukcije ekskrecije fosfata preko bubrega to dovodi do stalne povedane vrednosti Ca u serumu.Povedana konc. Ca u serumu i tkivima dovodi do metastatskih kalcifikacija kada se taloi Ca u normalna tkiva u organizmu. - U kostima mogu nastati osteomalacija, osteoporoza i fibrocistina displazija. - U bubrezima se mogu javiti nefrokalcinoza( usled zadravanja I taloenja Ca u sabirnim kanalidima bubrega.Nastaje opstrukcija izvodnih kanalida I fibroza okolnog parenhima.), kalkuloza bubrega(konkrementi najede nastaju u bubrenim karlicama I mokradnoj beici) I bakterijski intersticijski nefritis(pijelonefritis) (nastaje usled iritacije sluznice konkrementima i opstruktivne uropatije koja dovodi do zastoja u pranjenju mokrade to pogoduje razvoju infekcije koja se iri u intersticijum bubrega.) -Ostali organi : - U pludima koja gube CO2 dolazi do kalcifikacija bazalne membrane alveola to oteava disanje. -U sluznici eluca gde se eliminie HCL,dolazi do kalcifikacija bazalne membrane lezda i pojave hroninog peptikog ulkusa. -U arterijama su este kalcifikacije medije koje suavaju lumen krvnog suda. Hiperkalcemija dovodi do smanjene funkcionalne aktivnosti itavog organizma to se kliniki manifestuje umorom, malaksalodu i depresijom. Uzroci koji dovode do promena u paratireoidnim lezdama su :

adenom, hiperplazija i karcinom.

A. Adenom paratireoidne lezde - u 75 80% sluajeva uzrok primarnog hiperparatireoidizma,ede kod ena. - obino u donjim parotidama, mada moe i u ektopinim mestima u titastoj l. i timusu. Makroskopski: solitarni,ovalan ili okrugao nodus, braon crvene boje promera 0,5-4cm, ogranien vaskularizovanom vezivnom kapsulom.Okolno tkivo parotidne lezde je potisnuto i komprimovano, svetlo crvene boje. Na preseku: mrko crvene boje,meke konzistencije,homogene grae.Nekada prisutna cistina degeneracija,krvarenje,fibroza. Histoloki: adenom ogranien vezivnom kapsulom koja ga potpuno odvaja od parotidne lezde. Sa unutranje strane kapsule nalazi se monoklonalna proliferacija graena od glavnih delija(velike,poligonalne i nepravilne sa tamno centralno postavljenim ovalnim jedrima).Mestimino se nalaze dvojedarne,nepravilne delije. Stroma tumora graena od nenog vezivnog tkiva i dosta krvnih sudova.U 15-20%sluajeva tumor nastaje od oksifilnih delija paratireoidne lezde.(velike,poligonalne delije sa obilnom eozinofilnom citoplazmom sa mnotvo mitohondrija i mali broj granula.) Adenomi su u 80% sluajeva graeni od glavnih delija. To su pravi benigni tumori.U sastavu nikada nema masno tkivo koje se nalazi u normalnoj i hiperplastinoj paratireoidnoj lezdi. B. Primarna hiperplazija paratireoidne lezde - u 15% sluajeva uzrok primarnog hiperparatireoidizma,javlja ede kod mladih osoba, 2x ede kod ena. - Kliniki nastaje kao sporadina forma ili familijarni oblik udruen sa genetskim defektima i promenama u vie endokrinih lezda u sklopu MEN I i MEN II. - Uvek zahvadene sve etiri parotide. - lezde uvedane,nepravilnog oblika( usled hipertrofije i hiperplazije lezda povedava se sekrecija paratireoidnog hormona to dovodi do stalne hiperkalcemije.)

214

Makroskopski: sve etiri paratireoidne lezde asimetrino povedane, nepravilnog oblika zbog difuznog ili nodularnog povedanja,crveno braon boje,meke konzistencije. Donje dve su obino vedih dimenzija od gornjeg para lezda.Veliina 0,4-1,2cm.(Svako povedanje teine pojedinane parot.lezde iznad 60mg smatra se patolokim procesom. Hiperplazija prisutna kada je ukupna teina 100 do

250 mg.
Na preseku: Presek lezda gladak, homogen,crveno braon boje.U poetku prisutna difuzna hiperplazija( karakterie se homogenim umnoavanjem glavnih delija koje formiraju solidne trake) koja kasnije postaje nodularna(nastaje usled neravnomernog umnoavanja grupa delija pa nastaju nodusi razliite veliine,delimino ogranieni vezivnim vlaknima) Histoloki: kod difuzne hiperplazije se vide umnoene glavne ,oksifilne i retko svetle delije koje stvaraju homogena polja. Kod nodularne hiperplazije se vide grupe umnoenih delija na povrini lezde koje su polukruno ograniene vezivnim tkivom pa stvaraju nodularne formacije. Delije su lako uvedane,nepravilnog oblika, poligonalne, u citoplazmi povedan broj sekretornih granula.Oko umnoenih delija se nalazi nena fibrilarna vezivna stroma i mala koliina masnog tkiva. Za razliku od adenoma,ovde se uvek nalaze ostaci masnog tkiva.Kapsula cele lezde ouvana.

C. Karcinom paratireoidne lezde - Redak tumor,u 1-5% sluajeva uzrok primarnog hiperparatireoidizma,javlja se u srednjem ivotnom dobu sa identinom uestalodu kod oba pola. - Nastaje u nepromenjenoj paratireoidnoj lezdi ili veoma retkom malignom alteracijom adenoma. Makroskopski: pojedinani,nejasno ogranieni tumor,sivobeliaste boje,vste konzistencije,promera 1-6cm. Na preseku: sivobeliaste boje,nejasno ogranien od okolnog tkiva paratireoidne I titaste lezde,homogene grae. Histoloki: tumor graen od glavnih delija koje stvaraju nizove i polja.Maligne deije lako povedane,cilindrinog oblika sa eozinofilnom citoplazmom i tamnim,hiperhromatinim i nepravilnim jedrima poreanim u obliku palisada uz krvne sudove(formiraju rozete).Uvek vidljive patoloke mitoze. Izmeu plaa malignih delija se kao obavezni histoloki kriterijum za ovaj karcinom, nalaze debele acelularne fibrozne trake u kojima se mestimino vide maligne delije.Prisutno je raslojavanje kapsule lezde,tumorske tromboze u krvnim sudovima kapsule i invazija okolnih struktura. Verovatni znaci karcinoma paratireoidne lezde: -povedan broj mitoza u tumoru - fibrozne trake - tumorska invazija krvnih sudova u tumoru i kapsuli paratireoidne lezde Siguran znak karcinoma paratireoidne lezde: - prisustvo metastaza u regionalnim limfnim lezdama vrata i - pojava hematogenih metastaza u pludima, kostima I jetri. (metastaziranje limfogeno I hematogeno)

215

69. PATOLOGIJA SEKUNDARNOG HIPERPARATIREOIDIZMA

Sekundarni hiperparatireoidizam je kompenzatorna hiperplazija i hiperfunkcija paratireoidne lezde koja nastaje usled promena u tkivima izvan lezde koje dovode do smanjenja koliine Ca u serumu i hipokalcemije. Uzroci: 1. Hronina bubrena insuficijencija Usled smanjene glomerularne filtracije dolazi do zadravanja fosfata i gubitka Ca to dovodi do hipokalcemije.Pored toga u bubrenom tkivu postoji deficit u sintezi vit.D koji smanjuje resorpciju Ca iz GIT-a. 2. Malapsorpcioni sindrom u digestivnom traktu 3. Poremedaji metabolizma sa gubitkom kalcijuma (rahitis, metastatski procesi u kostima,osteomalacija i rezistencija perifernog tkiva na paratireoidni hormon) Koliina paratireoidnog hormona se povedava u serumu da bi se korigovala hipokalcemija.Visok nivo parat.hormona povedava osteklastinu aktivnost pa dolazi do povlaenja Ca iz kostiju. Makroskopski: sve parotide su povedane(vede nego kod primarnog hiperparatireoidizma),nepravilnog oblika,lobulirane grae.Promer do 3cm.Kapsula lezde je ouvana,,glatka. Histoloki: difuzna hiperplazija glavnih i oksifilnih delija.Vide se solidna polja I trake bez lezdolikih struktura. Vakuolizacija glavnih delija(nakupljanje glikogena u citoplazmi delije) je karakteristina za sekundarni hiperparatireoidizam. Ovde nema dinovskih delija koje su prisutne kod primarnog hiperparatireoidizma.Oksifilne delije su velike, nepravilne, sa eozinofilnom citoplazmom sa mnotvo mitohondrija i manjim brojem sekretornih granula, i pravilnim, centralno postavljenim jedrom.U citoplazmi glavnih delija se nalazi mnotvo sekretornih granula.Izmeu umnoenih delija se nalazi masno tkivo ija koliina je veda nego kod primarne hiperplazije.

70. PATOLOGIJA DIJABETES MELITUSA (ederna bolest)

Dijabetes melitus je hronini poremedaj metabolizma ugljenih hidrata,masti i belanevina koji nastaje usled nepotpunog ili defektnog izluivanja insulina,to dovodi do neadekvatnog koridenja ugljenih hidrata i hiperglikemije. U zavisnosti od naina na koji nastaje deli se na : a. Primarni dijabetes melitus ( nastaje usled promena u Langerhansovim ostrvcima,u kojima postoji poremedaj funkcije ili gubitak B delija to je pradeno hiperglikemijom) b. Sekundarni dijabetes melitus (je hiperglikemija nastala usled destrukcije i anatomskog gubitka tkiva endokrinog i egzokrinog pankreasa usled: hroninih zapaljenja, tumora,hirurke resekcije pankreasa,primene lekova itd.)

A. Primarni dijabetes melitus Prema nainu na koji nastaje deli se na : - dijabetes tip I - dijabetes tip II Dijabetes melitus tip I (juvenilni dijabetes, insulin zavisan dijabetes) - Nastaje zbog apsolutnog nedostatka insulina usled otedenja i smrti B delija. - Javlja se kod dece i mladih osoba pre puberteta pa se zato naziva juvenilni. - Preivljavanje bolesnika zavisi od uzimanja insulina pa se zato naziva insulin zavisan.Bez unetog insulina bolesnici ulaze u ketoacidozu koja dovodi do komei smrti. - Autoimuno oboljenje koje nastaje kod osoba genetskog fenotipa HLA D.Kod njih se na kratkom kraku 6 hromozoma nalaze aleli DQ3,2 i DR3 koji odreuju stvaranje molekula klase II.U normalnim uslovima nema produkcije molekula

216

klase II. Meutim, kod osoba sa HLA D DQ3,2 i DR3 na povrini B delije se posle otedenja(usled virusne infekcije rubele,coxsackie B virusa, infektivne mononukleoze ) nalaze molekuli klase II. - Javlja se u 10 20% obolelih od ederne bolesti.Nastaje pre 20.god. ivota. - U toku razvoja bolesti se nalazi insulitis(izraen je u centralnim delovima Langerhansovog ostrvca)koji se vidi kao promena B delija u svim fazama dezintegracije oko kojih se nalaze limfocitni infiltrati. - U poetku bolesti pankreas je lako povedan,meke konzistencije,kasnije se smanjuje.Redukuje se i veliina Langerhansovih ostrvaca.Posledica atrofije i nekroze B delija je fibroza ostrvaca.Prestanak sekrecije insulina dovodi do hiperglikemije I ketoacidoze. Dijabetes melitus tip II ( adultni tip , insulin nezavisan dijabetes)

- Javlja se kod 80 90% obolelih od ederne bolesti. - Nastaje posle 30. godine ivota - Postoji izraena familijarna sklonost ka obolevanju .Javlja se u 90% sluajeva kod jednojajnih blizanaca. - Oboljenje nije vezano za HLA sistem i imunoloke reakcije u organizmu.Nema zapaljenskih procesa u Langerhansovim ostrvcima, ne stvaraju se At protiv B delija. - Postoji defekt u izluivanju insulina i rezistencija na insulin u perifernim tkivima. - ***Kod zdravih osoba postoji oscilacija u izluivanju insulina to predstavlja bifazini proces.Kod povedanja nivoa glikoze u krvi dolazi do brze faze izluivanja insulina (koji je deponovan u sekretornim granulama).Kod prolongirane hiperglikemije se ukljuuje i spora faza kod koje se sintetie insulin.*** Kod obolelih od dijabetesa postoji deficit insulina tako da pri skoku glikemije izostaje prva brza faza sekrecije pa nastaje hronina hiperglikemija ili intoksikacija glikozom.Dolazi do redukcije GLUT-2 transportera koji treba da se prebaci na povrinu delija i omogudi laki transport glikoze u deliju.Ova promena se deava i u B delijama tako da im izostaje stimulans za sekreciju. - Deficit insulina nastaje kod obolelih usled vandelijskog nagomilavanja belanevine koja se naziva amilin(stvara i sekretuje zajedno sa insulinom u sinusoide izvan delije.).Amilin ostaje u ekstracelularnom prostoru oko B delija pa blokira sekreciju insulina.Histoloki se vidi kao amiloid. - Rezistencija na insulin na periferiji je smanjen odgovor na insulin u tkivima.Smanjen broj insulinskih receptora na deliji ili postreceptorski defekt u deliji dovodi do toga da izostaje premetanje GLUT -4 na membranu to blokira transmembransku difuziju glikoze. Rezistencija dovodi do povedanih potreba za sekrecijom insulina to iscrpljuje B delije. Makroskopski: pankreas lako smanjen,pravilnog oblika,vrde konzistencije,bledo crvene boje.Umerena redukcija broja i veliine ostrvaca bez zapaljenske reakcije. Histoloki: promene se nalaze u centralnom delu ostrvca. B delije smanjene,pravilnog oblika,prisutna degranulacija citoplazme.Izmeu delija i oko ostrvaca moe se videti umnoeno vezivno tkivo.Amiloidni depoziti se vide kao homogena ,acelularna,eozinofilna polja oko B delija(mogu biti oskudni ili jasno izraeni). B. Sekundarni dijabetes melitus - nastaje zbog gubitka tkiva i razaranja endokrinog pankreasa. - Uzroci: 1. Hronini recidivirajudi pankreatitis 2. Hirurka resekcija pankreasa 3. Lekovi(kortikosteroidi) koji povedavaju nivo glikoze 4. Hemohromatoza kod koje se nagomilava gvoe u tkivu pankreasa to dovodi do atrofije,nekroze i fibroze

Komplikacije dijabetes melitusa

217

Faktori koji dovode do komplikacija u dijabetes melitusu :

I. Neenzimska glikozilacija ( usled stalne ili povremene hiperglikemije) Glikoza se bez ueda insulina i enzima vezuje za amino grupe proteina delijei regulatorne proteine.Reverzibilno stvoreni produkti menjaju funkciju belanevina i dovode do komplikacija(koje su u korelaciji sa visinom glikemije.)Glikozilacioni produkti u kolagenom tkivu krvnih sudova dovode do ireverzibilnih promena: a) Povedana je propustljivost zida krvnih sudova pa plazma prolazi izmeu polipeptidnih molekula kolagena. b) U velikim krvnim sudovima deponuju se lipoproteini i nastaje ateroskleroza. c) U kapilarima se proteini plazme(albumini) zadravaju na glikozilaciono izmenjenoj bazalnoj membrani pa nastaju definitivni proteinski depoziti.(osnova za dijabetinu mikroangiopatiju) Unutardelijska hiperglikemija Normalno ne treba insulin za transport glikoze u nervima,bubrezima,soivu oka i kr.sudovima. (promene se javljaju u mrenjai oka i nervima) Dovodi do povedane koncentracije unutardelijske glikoze koja se pretvara u sorbitol,poliol i fruktozu. Usled povedane unutardelijske osmolarnosti dolazi do ulaska vode u deliju i poremedaja funkcije i strukture. Usled blokade ATP-aza aktivnosti u mitohondrijama nastaje poremedaj Na+ i K+ pumpe i reverzibilno,kasnije ireverzibilno otedenje delija.

II.

Morfoloke promene u dijabetes melitusu

a. b. c. d.

Vaskularne lezije Dijabetina nefropatija Dijabetina retinopatija Dijabetina neuropatija

a) Vaskularne lezije
Uvek prisutne posle 10 godina trajanja bolesti. 1. Dijabetine mikroangiopatije Bazalna membrana svih kapilara je zadebljana usled prisustva homogene PAS pozitivne supstance,nastale deponovanjem proteina plazme i kolagena tipa IV.Otedeni su kapilari koe,skeletnih miida,retine,glomerula i drugih tkiva i organa.Bez obzira na zadebljanje,bazalna membrana je jako propustljiva za tenost i proteine plazme. Zadebljani zidovi kapilara povedana propustljivost kapilarasmanjena perfuzijaishemijaatrofijanekrozafibroza 2. Hijalina arterioskleroza Karakterie hijalinim zadebljanjem zida arteriola i suenjem lumena.Hijalini materijal graen od bazalne membrane i proteina plazme. Hijalino zadebljanje arteriolasuenje lumenasmanjena perfuzijaishemija,nekrozaatrofija,fibroza 218

3. Ateroskleroza Aterosklerotine lezije na krvnim sudovima su: Lipidni depoziti Ateromi Skleroza Fibroza Komplikovana ateroskleroza nastaje ako postoji krvavljenje,ruptura ateroma,ulceracije i tromboza.Ateroskleroza dovodi do zadebljanja zida i suenja lumena krvnih sudova sa atrofijom i fibrozom organa.Ako doe do opstrukcije lumena nastaju akutne ishemijske lezije i to:infarkt miokarda,cerebralni insulti,gangrene ekstremiteta i infarkti ostalih organa.

b) Dijabetina nefropatija
- Skup lezija u bubrezima kod dijabetinih bolesnika.Obuhvata promene na glomerulima,tubulima,krvnim sudovima i infekcije bubrega. Morfoloke promene u glomerulima: 1. Zadebljanje bazalne membrane vidi se u kapilarima i tubulima.Mezangijum glomerula proiren. 2. "Minimalne promene" zadebljanja parijetalnog zida Bowmanove kapsule koja prominiraju prema glomerulu.Zadebljanja su PAS pozitivna ,sadre proteine plazme koji su izali iz kapilara. 3. Nodularna glomeruloskleroza(KimmelstielWilsonova bolest) ili interkapilarna glomeruloskleroza u mezangijumu pojedinih glomerula, sa unutranje strane izmeu lukova kapilarne petlje se nalaze okrugle lamelirane PAS pozitivne hijaline mase(graene od proteina plazme,lipida,baz.membrane i uhvadenih mezangijskih delija).Pojedini nodulusi se uvedavaju i komprimuju kapilare glomerula to dovodi do hronine ishemije,propadanja glomerula,atrofije tubula i intersticijalne fibroze. 4. Difuzna glomeruloskleroza difuzno povedanje mezangijskog matriksa sa proliferacijom mezangijskih delija i zadebljanje bazalne membrane glomerula.Umnoen mezangijum u potpunosti zamenjuje glomerul koji postaje okruglasta formacija graena od acelularnog vezivnog tkiva.Zbog gubitka glomerula i smanjenja glomerularne filtracije nastaje hronina bubrena insuficijencija.

c) Dijabetina retinopatija
Promene u retini su: 1. Intraretinalni i preretinalni hematom 2. Retinalna mikroangiopatija 3. Mikroaneurizme kapilara 4. Edem retine Promene dovode do otedenja vida i slepila.

d) Dijabetina neuropatija
Simetrino otedenje perifernih nerava,najede gornjih ekstremiteta. Otedenje Schwannovih delija sa degeneracijom mijelina i promenama na aksonima. Nastaje usled unutardelijske hiperglikemije i deponovanja sorbitola.

219

71. Vaskularne lezije I zapaljenja nadbubrene lezde Jovana Marinkovic 77/10.doc

Krvarenje u nadbubrenim lezdama Masivna nadbubrena krvarenja su esta kod novoroenadi i nastaju usled prolongiranog poroaja, udruenog sa tarumom i hipoksijom. Neonatalne nadbubrene lezde su sklone krvarenju jer je nadbubrena lezda na roenju relativno velika, nedostaje periadrenalno masno tkivo, krupni medularni venski sinusi imaju slabo razvijen miidni sloj, pa su fragilni, a pored svega novoroenad imaju po roenju niske vrednosti protrombina. Kod odraslih, hemoragina destrukcija nadbubrene lezde najede je posledica bakterijskih infekcija i uobiajeni naziv za ovo stanje je Vaterhaus- Fridrihsenov sindrom. Najede ga izazivaju Meningococcus, Haemophilus influenze i Pneumococci. Krvarenje se primarno odigrava u kori, dok je medula ouvana, a kapsula obino napeta i sklona rupturi. Adrenalno krvarenje, u ovom sindromu, nastaje usled direktnog dejstva endotoksina na ranije otedene nadbubrene lezde. Teka krvarenja mogu biti sastavni deo hemoraginog sindroma u leukemiji i pancitopeniji. Fokalna ognjita nekroze i krvarenja mogu se nadi u nadbubrenoj kori u sluajevima tekih opekotina. Nadbubreno krvarenje i nekroza u trudnodi nastaju u toku komplikacija, kao to je eklampsija. Zapaljenja nadbubrene lezde Autoimuni adrenalitis predstavlja glavni uzrok Addisonove bolesti i srede se u svim ivotnim dobima. Udruena je sa histokompatibilnim antigenima HLA-B8 i HLA-DR3. Kortikalni parenhim je obino kolabiran oko intaktne medule nadbubrega. Mikroskopski, zapaa se nakupljanje limfocita u ostacima atrofine kore i u manjiem stepenu u meduli. U vedini sluajeva, kora je predstavljena samo ostrvcima , nepravilno poreanih , ponekad viejedarnih delija, od kojih neke imaju vakuolizovanu citoplazmu. Autoimuni adrenalitis moe biti udruen sa Haimotovim tireoditisom, pernicioznom anemijom, insulin-zavisnim dijabetes melitusom ili idiopatskim hipoparatireodizmom, to ini osnovu tzv. pluriglandularnih autoiminih sindroma. Tuberkulozni adrenalitis javlja se u oko 25% pacijenata sa Addison-ovom boledu. Nadbubrene lezde u tuberkulozi mogu biti 2, 3 puta vede od normalnih. Na preseku se mogu videti udkaste kazeozne mase, okruene granulacionim tuberkuloznim tkivom, koje ponekad u potpunosti zamenjuje tkivo nadbubrene lezde. esto su prisutne i kalcifikacije.

Hipofunkcija kore nadbubrene lezde (hipokorticizam)- adrenokortikalna insuficijencija moe biti : Primarna- destrukcija obe nadbubrene lezde i moe biti : Akutna - nagli prekid kortikosteroidne terapije o kod pacijenata sa Addison-ovom boledu u stresnim stanjima o usled naglog, masivnog krvarenja u nadbubrenim lezdama sa destrukcijom parenhima Hronina Addison-ova bolest. Sekundarna- usled smanjenja sekrecije ACTH, zbog nekog hipotalamo-hipofiznog poremedaja.

220

Addison-ova bolest nastaje kao posledica razliitih patolokih procesa koji mogu razoriti nadbubrene lezde ili nadbubrenu koru, a nadbubrena insuficijencija postaje kliniki manifestna tek kad se razori oko 90% funkcionalnog parenhima. Dva najeda uzroka su autoimuni adrenalitis i tuberkuloza. Klinika slika- slabost, zamor, anoreksija, muka, povradanje, gubitak teine i dijareja. Nedostatak kortizola dovodi do povedanja sekrecije ACTH i njegovih prekusora, to prouzrokuje hiperpigmentaciju koe ( lica, pazuha, bradavica dojki i perineuma) i vidljivih sluzokoa. Smanjenje mineralokortikoida dovodi do hiperkalijemije, hiponatrijemije, hipovolemije i hipotenzije. Hiperfunkcija kore nadbubrene lezde Cushing-ov sindrom predstavlja skup klinikih i metabolikih poremedaja nastalih zbog dugotrajnog povienja nivoa cirkuliudih glukokortikoida, najede kortizola. U klinikoj praksi, najvedi broj sluajeva Cushing-ovog sy nastaje egzogeno, kao posledica dugotrajne primene glukokortikoida ( jatrogeni Cushing-ov sy). Endogeno moe nastati kao posledica : - hipotalamo-hipofiznog poremedaja , pradenog hipersekrecijom ACTH (Cushing-ova bolest, u hipofizi se obino nalazi mali adenom koji sekretuje ACTH ili hiperplazija ACTH-delija; ene obolevaju ede) - hiperplazije ili tumora kore nadbubrene lezde (adrenalni Cushing-ov sy, primarna lezija se nalazi u kori nadbubrene lezde, obino se radi o adrenokortikalnom tumoru, benignom ili malignom) - ektopine sekrecije ACTH ili CRH (paraneoplastini Cushing-ov sy povezan je sa ektopinim luenjem ACTH ili CRH iz brojnih tumora, najede je u pitanju karcinom pluda). Kliniki , Cushing-ov sy, karakteriu : gojaznost trupa sa okruglim licem ( moon facies) i nagomilavanje masti na vratu i leima ( buffalo, grba), hipertenzija, miidna slabost, strije, osteoporoza, abnormalna tolerancija glukoze, pojaana maljavost (hirzutizam), poremedaj menstrualnog ciklusa, kao i brojne mentalne promene. Povieni nivoi endo ili egzogenih glukokortikoida dovode do karakteristinih promena u hipofizi. U delijama prednjeg renja hipofize, koje lue ACTH, odvija se akumulacija intermedijarnih filamenata citokeratina, koja na HE preparatima izgleda kao homogena masa hijalinog izgleda i zove se Krukova (Crooke) hijalina promena. Kod 80% obolelih srede se bilateralna adrenokortikalna hiperplazija, u 20% sluajeva u pitanju je adenom ili karcinom kore. Conn-ov sindrom- (primarni aldosteronizam), predstavlja skup klinikih i metabolikih poremedaja koji nastaju zbog hipersekrecije mineralokortikoida, tj. aldosterona. Najeda forma kod odraslih izazvana je adenomom koji lui aldosteron (tzv.aldosteronom), a neto ree bilateralnom hiperplazijom zone glomeruloze. Karakteristike Conn-ovog sy su :hipertenzija, hipokalijemija, epizodina miidna slabost ili paraliza, povremeni napadi greva i tetanije, sklonost pijelonefritisu i fokalne nespecifine degenerativne promene miokarda. Adrenogenitalni sindrom- nastaje u prisustvu adenoma ili karcinoma koji lui androgene hormone. Najedi uzrok u detinjstvu je kongenitalna adrenalna hiperplazija, kao posledica enzimskog defekta u biosintezi kortikalnih steroida. Makroskopski nadbubrene lezde imaju izgled slian girusima mozga, mikroskopski najvedi deo kore ine tamne , kompaktne delije sa granuliranom citoplazmom. Kliniki, osobe enskog pola ispoljavaju znake maskulinizacije; kod odojadi se javlja hipertrofija klitorisa i znaci pseudohermafroditizma, a posle puberteta oligomenoreja, hirzutizam i akne; kod deaka do preranog puberteta.

72. ZAPALJENJE DOJKE I NEKROZA MASNOG TKIVA DOJKE - relativno retke promene, mogu biti izazvane razliitim agensima

221

- prema duini trajanja i prouzrokovaima dele se na: akutne i hronine mastitise 1.AKUTNI MASTITIS (MASTITIS ACUTA) - nespecifino zapaljenje izazvano bakterijama (stafilokok, streptokok, pneumokok i druge piogene bakterije) - javlja se u periodu dojenja, uglavnom prve 3 nedelje posle poroaja - zahvadena dojka je uvedana, crvena, bolno osetljiva, koa iznad promene je topla - javlja se alteracija, degeneracija i nekroza epitela kanalida i acinusa; hiperemija, edem i zapaljenska infiltracija (granulociti) - poinje kao nespecifino akutno serozno zapaljenje (mastitis serosa) sa stvaranjem otoka u dojci - kasnije se mogu javiti gnojne infiltracije u dojci (mastitis purulenta) pojava gnojnog eksudata u dojci - stafilokok moe prodreti dublje u tkivo, otetiti epitel kanala dojke (mastitis apostematosa) stvaranje apscesa - streptokok se iri po povrini i izmeu elemenata tkiva difuzne dnojne infiltracije i flegmonozno zapaljenje bez stvaranja apscesa - gnojne kolekcije se mogu prazniti u spoljanju sredinu preko koe i formiranih fistuloznih kanala - dugo neleeni mastitisi prelaze u subakutnu ili hroninu formu bolesti: - subakutna forma (mastitis purulenta subacuta) povedava se broj limfocita i plazmocita; poinje proliferacija nespecifinog granulacionog tkiva - hronina forma (mastitis purulenta chronica) nespecifino granulaciono tkivo postaje manje celularno, redukuju se kapilari i fibroblasti, a ostaju vezivna vlakna pa nastaje fibroza i oiljak u tkivu dojke - i u akutnoj i hroninoj fazi moe dodi do irenja zapaljenja, prodora bakterija u limfni i krvni sistem bakterijemija i sepsa 2.HRONINI MASTITIS (MASTITIS CHRONICA) - zapaljenja dojke koja dugo traju - izazivaju ih mikroorganizmi i dejstvo hemikalija - dele se na : a) Hronini nespecifini mastitis ( Mastitis purulenta chronica) zapaljenje dojke izazvano bakterijama, produenog toka, dolazi do oiljavanja; - dojka nepravilnog oblika; palpiraju se nepravilna, trakasta, vrda polja (oiljno tkivo) izmeu kojih je ouvano tkivo dojke b) Granulomatozni mastitisi ( Mastitis granulomatosa) zapaljenja u kojima se stvaraju granulomi - mastitis tuberculosa tuberkuloza dojke izazvana bacilom tuberkuloze, nastaje hematogenom i limfogenom diseminacijom u dojku; - dojka je uvedana, sa sitnim i nepravilnim ognjitima, veliine do 2mm; - tuberkulumi su graeni od centralne kazeozne nekroze oko koje se nalaze dinovske i epiteloidne delije; na periferiji su limfociti; - promena predstavlja IV tip preosetljivosti; - zahvadene su regionalne limfne lezde c) Mastitis plazmacelularis ( Mastitis plasmacelullaris ) u periodu laktacije kod ena starijih od 40 godina; - hronino nebakterijsko zapaljenje - stvaraju se granulomi usled hemijske iritacije (zbog zastoja mleka koje se zgruava i sui i tako deluje da epitel nekrotie, a zatim iritacijom strome dovodi do stvaranja granuloma); - nejasno ograniena promena, vrste konzistencije, do 4cm - dilatirani kanalidi; lumeni kanala ispunjeni zrnastim nekrotinim detritusom ( leukociti, limfociti, plazmociti, makrofagi sa lipidima i kristali holesterola); - granulomi su graeni od epiteloidnih i dinovskih delija tipa stranog tela, na periferiji limfociti i plazmociti; nema kazeozne nekroze(za razliku od tuberkuloznog granuloma koji ima kazeoznu nekrozu); vremenom nastaje oiljak 222

d) Komedo mastitis ( Comedo mastitis) - kod ena koje su vie puta raale, posle 40. godine ivota; nepoznate etiologije; - obino unilateralno, iza bradavice se nalazi nepravilno, vrsto, nejasno ogranieno tkivo; bolno osetljiva promena; - u lumenu kanala granulirani nekrotini detritus (makrofagi sa lipidima); zapaljenski infiltrat u okolini kanala (neutrofili, leukociti, limfociti, histiociti); okolno vezivno tkivo umnoeno, acelularno; - lii na maligni tumor dojke e) Fokalna masna nekroza u dojci ( Liponecrosis-oleogranuloma mammae) moe nastati usled : traumatske povrede masnog tkiva dojke, ishemije, hirurke resekcije, radioterapije i prodora lipaze u masno tkivo (kod hroninog recidivirajudeg pankreatitisa); - promena se nalazi unilateralno u vidu bolno osetljivog vora, promera do 2 cm; u akutnoj fazi promena je crveno-ute boje, meke konzistencije sa centralnom nekrozom, u hroninoj fazi dolazi do proliferacije vezivnog tkiva koje moe da zameni polje nekroze ili da inkapsulira ostatke nekrotinog masnog tkiva; - este su kalcifikacije; - delije masnog tkiva su nepravilnog oblika, nejasnih kontura bez jedara, oko centralne nekroze su granulociti i mnotvo makrofaga, nekrozu kasnije zamenjuje vezivno tkivo sa limfocitima i lipofagima, oko kristala lipida i holesterola su dinovske delije tipa oko stranog tela 73. FIBROCISTINA PROMENA DOJKE - esto se javlja; promena oblika, veliine i strukture dojke - kod ena u germinativnom periodu izmeu 20.i 40. godine, posle menopauze se uestalost smanjuje - nastaje usled produene hormonske stimulacije, zbog povedane osetljivosti tkiva dojke na estrogen - povedana koliina estrogena neprekidna hipertrofija i hiperplazija epitela duktusa, povedanje koliine vezivnog tkiva - u dojci se od promena mogu nadi: ciste, povedana koliina fibrozne strome, epitelna i stromalna proliferacija ili samo epitelna proliferacija - fibrocistine promene su podeljenje u 3 osnovna oboljenja: 1. ciste i fibroza (prosta fibrocistina promena) 2. epitelna hiperplazija 3. sklerozirajuda adenoza - sklonost ka malignoj alteraciji je proporcionalna stepenu epitelne hiperplazije i delijske atipije 1.CISTE I FIBROZA (PROSTA FIBROCISTINA PROMENA) - najeda promena, benigne prirode - javlja se kod ena izmeu 20. i 40.godine; nema sklonost ka malignoj alteraciji - zbog produenog dejstva estrogena na duktuse dojke, izostaje normalna involucija na kraju menstrualnog ciklusa, to dovodi do dilatacije kanalida - javlja se povedanje koliine fibrozne strome sa stvaranjem cistinih formacija u dojci - obe dojke nepravilno uvedane, lobulirane, sa pojavom vorova razliite veliine, elastino vrste konzistencije, nisu fiksirani za okolno tkivo, promena bilateralna i multifokalna, ciste razliite veliine (mikrociste do 3mm, makrociste do nekoliko cm) - ciste- ispunjene braon-utom tenodu, unutranja povrina ciste je glatka, epitel kockast i cilindrini (ponekad u 2 reda) sa retkim mitozama; u lumenu este kalcifikacije - oko ciste velika koliina vrstog, acelularnog, komprimovanog vezivnog tkiva 2.EPITELNA HIPERPLAZIJA - proliferativna promena u dojci, zahvata lobularne i terminalne duktuse - ima sklonost ka malignoj alteraciji - produeno dejstvo estrogena, proliferacija epitela dojke, nema uobiajene involucije na kraju menstrualnog ciklusa 223

- dojke su uvedane, promene su obostrane i multifokalne, bez jasno ogranienih vorova, esto udruena sa prostim cistama - osnovna promena u zavrnim kanalidima i acinusima dojke: a) duktalna papilomatoza umnoen epitel duktusa, formiraju se papilarne formacije sa najvie 4 reda delija b) kribriformna hiperplazija duktusa umnoene kockaste delije duktusa stvaraju solidna polja koja ispunjavaju lumen kanalida c) lobularna hiperplazija umnoavanje delija lobularnih duktusa i acuinusa, grade nekoliko redova delija, nikad ne zahvataju vie od 50% lumena acinusa - prema broju redova i izgledu umnoenih delija hiperplazija epitela dojke se deli na: 1) hiperplaziju blagog stepena postoji manje od 4 reda umnoenih delija u kanalidima;delije pravilne, kockaste, u pravilnim nizovima; jedra pravilna, tamna, bez mitoza 2) srednjeg stepena postoji 4-8 redova delija u lumenu duktusa; delije pravilne, kockaste; jedra pravilna, tamna, bez mitoza 3) jakog stepena popunjavanje i obliteracija lumena tubula; delije nepravilnog oblika, nejednake veliine; nepravilno se reaju; jedra pravilna, tamna, bez mitoza 4) atipina hiperplazija u duktusima i acinusima; teko se razlikuje od karcinoma in situ; delije su nepravilnog oblika, nejednake veliine, nepravilno se reaju, haotino; jedra nepravilna i hiperhromatina ali bez povedanog broja mitoza 3.SKLEROZIRAJUDA ADENOZA - intralobularna fibroza i izraena proliferacija malih kanalida duktusa - kod ena izmeu 35. i 45. godine; nema sklonost ka malignoj alteraciji - nejasno ogranien, vrst, solitarni vor, u centralnom delu dojke, nalazi se samo u jednoj dojci, promera 2-4cm - umnoeni intraacinusni i terminalni duktusi koji formiraju zbijene lezdane formacije;oko lezda umnoeno vezivno tkivo, acelularno, vrsto - LII na karcinom ALI su delije pravilne, kockaste, imaju 2 reda, prisutne su mioepitelne delije i nema mitoza 74. Uroene anomalije urinarnog sistema Jovana Marinkovid 77/10.doc

Kongenitalne anomalije bubrega moemo podeliti u dve velike grupe : I-nenasledne anomalije ili malformacije II- nasledne anomalije ili nefropatije Nenasledne anomalije ili malformacije Dele se u nekoliko grupa : -anomalije broja -anomalije veliine -anomalije poloaja -anomalije u strukturi bubrenog tkiva. Kada govorimo o anomalijama broja mislimo na dve mogudnosti : a) renalnu ageneziju (koja moe biti unilateralna i bilateralna) i b) prekobrojnost bubrega ( unilateralna i bilateralna). Renalna agenezija definie se kao odsustvo bubrenog tkiva koje je posledica greke u embriogenezi. Prekobrojnost bubrega je suprotna anomalija koja kao i agenezija moe da se javi jednostrano, kada je udvojen bubreg sa jedne strane pa u organizmu imamo tri bubrega ili obostrano kada su udvojena oba bubrega, pa u organizmu imamo etiri bubrega.

224

Anomalije veliine uglavnom se pod njima podrazumeva renalna hipoplazija, koja se definie kao kongenitalna anomalija kod koje su jedan ili oba bubrega normalnog izgleda, ali su smanjene veliine. Postoji u nekoliko formi: - Opta (ista) hipoplazija- bubreno tkivo redukovano, ali je histoloki normalnih karakteristika - Oligomeganefronska hipoplazija- ispoljava se poliurijom i izraenom polidipsijom, smanjenom koncentracionom sposobnodu bubrega usled gubitka soli, usled ega nastaje hiperhloremijska metabolina acidoza i blago do srednje izraenom proteinurijom; promene na bubrezima podrazumevaju smanjen broj nefrona koji pokazuju znake kompenzatorne hipertrofije. - Segmentna hipoplazija - Pluricistina hipoplazija - Hipoplazija sa displazijom - Lobularna hipoplazija Anomalije poloaja odnose se na : -Nastanak bubrega van uobiajenog mesta u lumbalnoj loi koji se oznaava kao ektopija, moe biti: Unilateralna- istostrana ektopija (sa iste strane na kojoj se stvara bubreg) i unakrsna ektopija (kada se levi bubreg smesti u desnu polovinu tela) Bilateralna- istostrana ektopija (promena poloaja oba bubrega sa odgovarajudih strana) i unakrsna ektopija (levi bubreg u desnoj polovini tela, a desni u levoj); -Veoma esto sa ektopijom je udruena i nepravilna rotacija bubrega koja se naziva malrotacija; -U mnogim varijantama dolazi do toga da se levi i desni bubreg primiu, tj. dolazi do sradenja koje se naziva fuzija.Najede dolazi do pribliavanja i spajanja donjih polovina oba bubrega pri emu nastaje formacija koja podseda na potkovicu i naziva se potkoviasti bubreg ili ren arcuatus. Oba uretera prelaze preko prednjeg dela ove potkoviaste formacije i ulivaju se u mokradnu beiku. Kada govorimo o anomalijama u strukturi bubranog tkiva u prvom redu je displazija, koja se definie kao kongenitalna anomalija koju karakterie poremedaj u diferencijaciji ili zaustavljanje u razvoju bubrenih tkivnih struktura. Multicistina displazija- najedi oblik, bubrezi su uvedani i iregularno cistini, Anaplastine displazije- bubreg je jako mali, gotovo rudimentaran, bez ekskretorne funkcije, Hipoplastine displazije- izmenjena struktura bubrenog tkiva, ali je njegova ekskretorna funkcija ouvana, Segmentna displazija- zahvata samo pojedine delove bubrega, najede gornji pol. Histoloki, u ovakvim bubrezima mogu se nadi ognjita metaplazije sa stvaranjem hrskavice, brojni primitivni kanalidi, rudimentirane medularne piramide.

Nasledne anomalije ili nefropatije Policistina bolest bubrega Autosomno recesivna (infantilna) policistina bolest bubrega ( sunerasti bubrezi)- nasleuje se autosomno dominantno, ispoljava se neposredno po roenju ili u ranom detinjstvu i brzo dovodi do terminalne bubrene insuficijencije. Bubrezi su jako uvedani i difuzno proeti mnogobrojnim sitnim cistinim formacijama koje nastaju usled cistine dilatacije sabirnih kanalida. Mnogobrojne sitne ciste, ispunjene bistrom tenodu i obloene kockastim epitelom, daju bubregu sunerasti oblik. Posebna varijanta je tzv. juvenilna policistina bolest, koja se kliniki , kao bubrena insuficijencija, ispoljava u drugoj deceniji ivota. Autosomno dominantna ( adultna) policistina bolest bubrega- karakterie se prisustvom cista koje se vremenom uvedavaju u oba bubrega, unitavajudi na taj nain bubreni parenhim to rezultira insuficijencijom. Oboljenje je obino sistemsko. Makroskopski, oba bubrega su uvedana i mogu dostidi ogromne razmere. Na povrini i na preseku vide se brojne ciste, razliite veliine, ispunjene razliitim sadrajem, locirane i u meduli i u kori. Izmeu njih je ouvani parenhim koji je atrofian ili nedostaje.

225

Progresivni hereditarni nefritis ( Alportov sindrom) zahvata glomerule , tubule i tkivo intersticijuma. Pored bubrenih simptoma, javljaju se i ekstrarenalne manifestacije kao to su gluvoda, otedenje ula vida i ree neuroloke abnormalnosti i trombocitopenija. Kliniki- u oba pola se javlja, ishod nepovoljniji kod mukaraca.. Hematurija udruena u nekim sluajevima sa proteinurijom. Bolest postepeno progredira do bubrene insuficijencije; Optikomikroskopske promene- na glomerulima se nalazi izraenija proliferacija mezangijuma kao i fokalno segmentna hijalinoza i skleroza; na tubulima se nalazi zadebljanje bazalne membrane kanalida pojava vakuolizacije u citoplazmi epitelnih delija kanalida. U intersticijumu se javljaju grupe penuavih delija ; Imunofluorescentni nalaz je negativan, Elektronskomikroskopski nalaz- segmentno istanjenje koje se smenjuje sa segmentima zadebljanja glomerularne bazalne membrane, koja je na zadebljalim mestima raslojena u paralelne, isprepletane slojeve. Neprogresivni hereditarni nefritis bolest tanke glomerularne membrane. Kliniki- manifestuje se hematutijom koja moe biti mikroskopska ili makrohematurija i obino se javlja u atacima posle neke interkurentne infekcije, tekog fizikog napora ili spontano; Optikomikroskopske promene- glomeruli najede neizmenjeni , u reim sluajevima moe se javiti proliferacija mezangijuma. Tubuli i intersticijum ne pokazuju patoloke promene; Imunofluorescentni nalaz je negativan; Elektronskomikroskopski nalaz je karakteristian , glomerularna bazalna membrana je ili segmentno ili difuzno izrazito istanjena na raun istanjenja lamine dense. Medularna cistina bolest- karakterie se progresivnom tubulskom atrofijom, progresivnom intersticijskom fibrozom i stvaranjem cistinih formacija u meduli koje su esto tako velike da se mogu i makroskopski videti. Kliniki- defekt koncentracione sposobnosti bubrega, poliurija pradena polidipsijom i gubljenjem Na; est nalaz je acidoza i anemija; Makroskopski- bubrezi su mali usled izraene kortikalne atrofije; Optikomikroskopske promene- degenerativne promene na kanalidima, esto udruene sa periglomerularnom fibrozom i sekundarnom glomerularnom sklerozom. Bolest se lako prepoznaje po nalazu medularnih cistinih formacija, nastalih usled degeneracije tubula. Familijarna juvenilna nefronoftiza- difuzna bolest bubrega koja se karakterie progresivnom atrofijom kanalida, fibrozom intersticijuma i nastankom cistinih formacija lociranih u meduli. Kliniki- manifestuje se slino kao medularna cistina bolest uz zaostajanje u razvoju. Kongenitalni nefrotski sindrom ( Finski tip) autosomno recesivno se prenosi, a ispoljava se ubrzo po rodjenju masivnom proteinurijom i inanicijom. Kliniki- nefrotski sindrom je prisutan odmah po roenju, rezistentan je na terapiju; Optikomikroskopske promene- mnogi glomeruli su nezreli, a oni sazreli pokazuju proliferaciju mezangijuma. Karakteristian nalaz je prisustvo malih cista u korteksu, naruito u kortikomedularnoj zoni usled dilatacije proksimalnih tubula; Imunofluorescentni nalaz je negativan; Elektronskomikroskopski nalaz- fuzija prstastih produetaka podocita. Infantilni nefrotski sindrom ( Francuski tip) u toku prve godine ivota i nasleuje se autosomno recesivno. Kliniki- ispoljava se nefrotskim sindromom koji se rapidno pogorava, pa se javlja bubrena insuficijencija i uremija u uzrastu od godinu dana do tri godine; Optikomikroskopske promene- glomeruli pokazuju mezangijsku, kasnije globalnu sklerozu, bez delijske proliferacije, postaju mali i skvreni u okruglaste loptice, pokrivene slojem epitela. Bowmanov subkapsularni prostor ( urinarni prostor) je esto proiren. Tubularna atrofija, sa razliitim stepenom fibroze intersticijuma; Imunoflourescentni nalaz je negativan; 226

Elektronskomikroskopski nalaz- gubitak protoplazmatskih produetaka podocita kao i njihov edem. Glomerularna bazalna membrana promenjena i zadebljana. Znaaj kongenitalnih anomalija bubrega : -Kod postojanja anomalija bubrega ede se javljaju opstruktivne smetnje, hidronefroza i kalkuloza. Veda je uestalost urinarnih infekcija i posledino tome intersticijskih i glomerulonefritisa U mnogim sluajevima rano i esto se razvija hipertenzija renalnog porekla. Kao direktna posledica razvija se hronina bubrena insuficijencija. Anomalni bubrezi su podloniji traumi. Opisana je povedana incidencija tumora u sluajevima sa kongenitalnim anomalijama bubrega.

78. Glomerulonefritis sa stvaranjem polumeseca, rapidnoprogresivni glomerulonefritis, Gudpaerov sindrom Definicija- Rapidno progresivni glomerulonefritisi predstavljaju heterogenu grupu glomerulonefritisa izuzetno akutnog i fulminentnog klinikog toka koji se esto zavravaju letalnim ishodom. Laboratorijski nalaz odgovara tipinom nefritikom sindromu. Etioloka podelaPrimarni- Idiopatski (bez jasnog etiolokog inioca) Sekundarni- Gudpaerov sindrom Poliarteritis nodoza Wegenerova granulomatoza Henoh-enlajnova purpura Sistemski lupus eritematodes Morfologija- Spoljanji izgled bubrega odgovara klasinom "oknom bubregu"- Lako edematozno uvedanje, kora je istanjena, bleda, sa takastim krvarenjima, kod su piramide jako prebojene. Osnovna histoloka osobina ove grupe GNF predstavlja formiranje polumeseastih formacija. Ove formacije predstavljaju izraenu proliferaciju membrana Bowmanove kapsule. Morfoloki razlikujemo tri forme polumeseastih formacija1)Celularni 2)Fibrocelularni 3)Fibrozni Ostale morfoloke promene koje zahvataju glomerul jesu laka proliferacija mezangijuma, edem endotelnih delija i varijabilna mononuklearna infiltracija. Na tubulima se zapaa izraena dilatacija, ispunjenost krvlju i endotelijalnim debrisom. Intersticijum je edematozan sa varijabilnom limfocitnom infiltracijom. Komentar- Poeljno je napomenuti da su polumeseaste formacije reverzibilnog karaktera u celularnom stadijumu, dok se fibrocelularni i fibrozni stadijum uzimaju kao ireverzibilni jer prisustvo fibrina u urinarnom prostoru dovodi do trajnog funkcionalnog otedenja tubula koje se najede zavrava parcijalnom ili potpunom sklerozom. Rapidna progresija glomerulskog otedenja vodi u posledino otedenje tubulo-intersticijuma koje se manifestuje difuznom

227

fibrozom. Na ovaj nain bolest ulazi u hiperakutni circulus viciosus koji se zavrava hroninom bubrenom insuficijencijom. Gudpaerov sindromDefinicija- Predstavlja antoimuni proces u ijoj osnovi lei postojanje auto-At formiranih na kolagen tipa IV. Etiopatogeneza- Autoantitela na kolagen tipa IV usmerena su prvenstveno na glomerularnu membranu bubregea i alveolarnu bazalnu membranu jer ove strukture potiu od identinog embrionalnog tkiva. Morfologija- Nalaz na pludina manifestuje se makroskopskim hematurijama kao posledica rupture bazalne membrane sa izraenom hemoptizijom i hemoptojom. U progresivnoj fazi mogu se nadi i polja atelektaze i emfizema kao rezultat potpune destrukcije pludnog parenhima. Nalaz na bubrezima opisuje se kao "nekrotizirajudi glomerulonefritis sa difuznim polumesecima". Progresivna nekroza glomerula dovodi do tubulo-intersticijske fibroze koja vodi hroninoj bubrenoj insuficijenciji kao konanom ishodu bolesti.

Komentar- Jedini nain da se tok bolesti donekle ublai jeste redovna plazmafereza pacijenata kao jedini efikasan nain za odstranjivanje autoantitela iz krvi. Genska terapija do danas nije pronaena iako postoje naznake da se radi o monogenskom oboljenju. 79. Morfoloke promene u bubrezima u sistemskim bolestima A Sistemske bolesti vezivnog tkiva- Sistemski lupus eritomatodes Definicija- Lupus predstavlja multisistemsko autoimuno oboljenje veziva ije su osnovne karakteristike postojanje visokog titra autoantitela (prevashodno IgG) u serumu. Vie od 70% pacijenata pokazuje simptome od strane bubrenog sistema, pa je ovo jedan od najbitnijih klinikih manifestacija lupusa. Etiopatogeneza- Lupus pogaa sve delove bubrega, pa didaktiki razlikujemo tri forme: Lupusni glomerulonefritis, tubulo-intersticijski lupus i lupusni vaskulitis, mada su sutinski u pacijenta zahvadene sve tri strukture bubrega. Osnovni parametar koji odreuje deo bubrega koji de biti zahvaden jeste veliina kompleksa Ag/At. Morfologija 1.Lupusni glomerulonefritis Aktuelna podela WHO prepoznaje 6 razliita morfoloka entiteta: Klasa 1- Minimalni mezangijski lupusni nefritis Nalaz praden blagom mezangijskom proliferacijom i otokom tubulo-intersticijuma; Klasa 2- Mezangijsko proliferativni lupusni nefritis Usleg intenzivnijeg deponovanja imunskih kompleksa, dolazi do znaajnije mezangijske proliferacije pradene jakom limfocitnom infiltracijom. 228

Klasa 3- Fokalni lupusni nefritis Izrazita endotelno-mezangijska proliferacija pradena otokom i masivnom neutrofilnom infiltracijom. Klasa 4- Difuzni lupusni nefritis Ova klasa predstavlja najedi i najtei oblik lupusnog GNF koji karakterie zahvadenost vie od polovine glomerula, formiranje celularnih polumeseastih struktura, jaka mezangijska proliferacija koju prati fibroza i terminalna skleroza glomerula na ijem mestu ostaje upljina ispunjena eozinofilnom, amorfnom materijom koja predstavlja depo fibrinogena. Klasa 5- Membranozni lupusni nefritis Karakterie se intenzivnim zadebljanjem kapilarnih zidova glomerulskog klubeta kao posledica deponovanja amorfne materija, koja paradoksalno ini zid glomerulskih kapilara dodatno propustljivim i dovodi do nastanka intenzivnih edema (veoma slian nalaz srede se kod neregulisanog juvenilnog dijabetesa u kome se deponuju neenzimski sintentetisani glikozilirani proteini u zid kapilara, inedi ga time jako propustljivim za vodu i dovode do posledinih edema). Klasa 6- Uznapredovali sklerotizirajudi lupusni nefritis Predstavlja fazu terminalne bubrene insuficijencije gde je preko 90% glomerula ved sklerotizirano. Ovakav nalaz najede je posledica progresije klase 4 lupusnog GNF kod pacijenata koji nisu na vreme podvrgnuti redovnoj plazmaferezi.

Radi se o estoj propratnoj manifestaciji lupusnog GNF koja se karakterie jakom limfocitnom I polimorfonuklearnim infiltracijom koju prate fokusi intersticijske fibroze i tubulske atrofije. 3. Lupusni vaskulitis bubrega Akutni nekrotizirajudi vaskulitis osnovna je morfoloka forma otedenja arteriola u bubrezima. Manifestuje se akutnom fibrinoidnom nekrozom zida krvnih sudova koja je pradena jakim limfocitnim i polimorfonuklearnim infiltratom. Jednom kada lezija oteti itavu debljinu zida krvnog suda, proces se iri na tubulo-intersticijum I dovodi do dalje fibroze. Komentar- Imunofluorescentni nalaz na bubregu slikovito se opisuje kao full house nalaz, jer je u svim delovima glomerula mogude detektovati imunoglobulinske depozite IgA, IgM, IgG klase, kao i komponente komplementa C3a, C5a, C1q. Ovakav nalaz je patognomian za lupus i jedini je definitivni kriterijum za potvrdu bolesti. B Amiloidoza bubrega Definicija- Amiloidoza predstavlja multisistemski poremedaj ija je glavna karakteristika deponovanje amorfne supstance- Amiloida varijabilnog sastava (prvenstveno proteinskog) zavisno od forme bolesti i tkiva o kome se radi. Bubrene manifestacije- Promene se uglavnom ogledaju u taloenju amiloida u mezangijumu, subendotelno i subepitelijalno kao i u zidovima krvnih sudova. Taloenje amiloida dovodi do posledinih sklerotizirajudih promena glomerula, tubula i intersticijuma, to tok bolesti ireverzibilno usmerava ka hroninoj bubrenoj insuficijenciji. 80. Morfoloke promene u bubrezima u metabolikim bolestima 229

Dijabetska nefropatija Definicija- Predstavlja najznaajniju komplikaciju kod pacijenata sa juvenilnom formom dijabetesa (tipa I). Morfologija- Otedenja zahvataju sve segmente bubrega- Glomerul, tubulo-intersticijum i krvne sudove. Komplikacije ovih lezija odlikuju se blagom do umerenom proteinurijom koja se kod nekontolisanog dijabeta mogu iskomplikovati pravim nefrotskim sindromom koji se neretko zavrava hroninom bubrenom insuficijencijom. 1.Dijabetska glomeruloskleroza Osnovne morfoloke promene karakteriu se difuznim zadebljanjem glomerularne bazalne membrane, difuznom proliferacijom mezangijuma i varijabilnom glomerulosklerozom (odmakle faze juvenilnog dijabeta). Uniformno zadebljanje bazalne membrane javlja se iz dva osnovna razloga1. Intenzivna glikozurija dovodi do neenzimske glikozilacije proteina koji se taloe na GBM. 2. Hemodinamske promene uzrokovane povedanom glomerulskom filtracijom pojaavaju fiziki stres koji trpi membrana i dovode do njenog zadebljanja. Difuzna proliferacija mezangijuma posledica je eksudativnih procesa i osnovni je uzrok daljih sklerotizirajudih procesa na nivou glomerula. 2.Tubulo-intersticijske promene Tubuli su relativno otporni na povedano prisustvo glukoze u dijabetesu, meutim uporedo sa stradanjem glomerula i fibroznim procesima u intersticijumu, vremenom dolazi do njihove atrofije i fibroze unutar lumena. 3.Vaskularne promene Izuzetno je znaajno naglasiti da su u dijabetu pogoene i aferentna i eferentna arteriola to se morfoloki manifestuje naglaenom cirkumferentnom (lukoviastom) hijalinizacijom. Komentar- esto pitanje na ispitu jeste kriterijum za razlikovanje membranoproliferativnih glomerulonefritisa od dijabetskog glomerulonefritisa. U tu svrhu koriste se morfoloke promene vezane za arteriole glomerula- Jedino se u sluaju dijabeta promene javljaju i na aferentnoj i na eferentnoj arterioli! Nodularna glomeruloskleroza (Kimmelstiel-Wilson)Ovaj morfoloki entitet predstavlja posebnu formu lezije glomerula koja je karakteristina za dijabetsku nefropatiju. Promenu karakterie fokalno segmentni karakter, tojest zahvadeni su pojedini delovi odreenih zona korteksa i medule u kojima se zapaaju PAS pozitivne hijaline mase. Ove hijaline nakupine vremenom dovode do sklerotizirajudih promena unutar glomerula. Poto je nodularna glomeruloskleroza izrazito hronini proces koji se razvija decenijama, pored otedenja glomerula zapaa se i intenzivna ateroskleroza, fibroza tubulo-intersticijuma, to sve skupa uvodi pacijenta u hroninu bubrenu insuficijenciju. 81. Vaskularne bolesti bubrega

230

1.Vaskulopatije bubrega Etiopatogeneza- Bubreg predstavlja jedan od kljunih organa zaduen za kontolu krvnog pritiska. Aferentna arteriola je u stanju da u titi bubreg od velikih varijacija arterijskog pritiska, ali po cenu hipertrofije pradene difuznom sklerozom arterija. Ove promene posledino dovode do progresivnog ishemijskog otedenja glomerula. Svi sklerotizirajudi i kompresivni poremedaju na nivou a. renalis dovode do ishemije parenhima bubrega. Ishemija posledino indukuje skok arterijskog pritiska koji dalje oteduje krvne sudove bubrega i uvodi bolest u circulus vitiosus. Znaajno je napomenuti da je bubreg ija je a. renalis sklerotizirana poteen morfolokih promena vezanih za hipertenziju (mada naravno trpi od ishemijskih promena vezane za smanjen dotok krvi), a da je glavna morfoloka manifestacija prebaena na zdrav bubreg! MorfologijaA.Benigna hipertenzija- Nephrocirrosis arterio et arteriosclerotica Makroskopski- Bubreg je blago smanjen, neto vrde konzistencije, kapsula se relativno lako skida. Povrina je sitno granulisana sa varijabilnim cistinim oiljcima. Na preseku, korteks je blago istanjen bez tragova petehijalnih krvarenja. Histoloke promene1.Male arterije i arteriole- Hialina arterioloskleroza; Na ovim sudovima vidljivo je hijalino zadebljanje zidova sa ogromnim suenjem ili potpunim gubitkom lumena. 2.Arterije srednjeg kalibra- Hiperplasia fibroelastica; Vidljivo je zadebljanje medije na raun hipertrofije glatkih miida i hiperplazije fibroelastinih membrana. 3.Arterije velikog kalibra- Aterosklerotske promene difuznog karaktera. B.Maligna hipertenzija (TA 200/120 mm Hg) Makroskopski- Zavisno od trajanja bolesti, bubreg je normalne veliine ili blago umanjen. Kapsula se po pravilu neto tee skida. Na povrini se mogu javiti mala petehijalna krvarenja. Sline promene mogu se videti i na preseku istanjenog korteksa. Histoloke promeneOsnovne promene javljaju se na malim krvnim sudovima i karakteriu se fibrinoidnom nekrozom aferentnih arteriola I cirkumferentnom (lukoviastom) fibroznom hiperplazijom interlobarnih arterija. Fibrinoidna nekroza vidi se kao eozinofilna nakupina u zidu aferentne arteriole koja je esto ruptuirana. Posledino se mogu videti regresivne promene i na pripadajudem glomerulu. Lukoviasta fibrozna hiperplazija interlobarnih arterija manifestuje se u formi koncentrinih eozinofilnih krugova koji ispunjuju lumen krvnog suda. Ove strukture nastaju hiperplazijom intime i medije krvnog suda.

2.Sistemski vasklitisi 231

A. Henoh-enlajnova purpura Etiopatogeneza- Bolest nastaje kao posledica pojaanog stvaranja i deponovanja antitela klase IgA. Sinteza je najverovatnije indukovana viralnom infekcijom gornjeg respiratornog trakta. Morfologija- Osnovna promena jeste nekrotizirajudi vaskulitis malih arterija i arteriola derma i GIT-a, dok su vaskularne lezije bubrega neto ree. Glomerulonefritis koji zahvata bubreg varira od blage mezangijske proliferacije, pa to difuznog stvaranja polumeseastih formacija koje su povezane sa loijom klinikom prognozom bolesti. B. Poliarteritis nodoza a.Klasini poliarteritis nodoza Ovaj proces manifestuje se mnogobrojnim infarktima kao posledica akutnog nekrotizirajudeg vaskulitisa koji dovodi do pojaane sklonosti ka tromboembolizaciji. Na sudovima se zapaa lukoviasta fibrozna hiperplazija i sakularna proirenja kao posledica slabljenja zida. Usled nekroze zida, javlja se jak perivaskularni zapaljenski infiltrat. Kasnije se lezija reparira fibrozom koja dovodi do znaajnog suenja lumena. Nepravilnosti na repariranom zidu pogodno su tlo za razvoj tromboza. b.Mikroskopski poliarteritis nodoza Makroskopski, bubrezi su bilateralno lako uvedani, blee povrine sa brojnim petehijalnim krvarenjima koje se zapaaju i na preseku korteksa. Histoloki, na nivou glomerula zapaa se fibrinoidna nekroza sudova glomerularnog klupka koja daje sliku nekrotizirajudeg glomerulonefritisa. esta komplikacije je stvaranje celularnih polumeseastih formacija koje daju kliniku sliku akutnog nefritikog sindroma sa jako loom prognozom. C. Wegenerova granulomatoza Morfoloki, ovaj vaskulitis se manifestuje Wegenerovim trijansom1.Akutni nekrotizirajudi granulomi gornjeg respiratornog trakta Karakterie se difuznim formiranjem nekrotizirajudih granuloma u okviru krvnih sudova sa irenjem procesa na okolni parenhim. irenje nekroze dovodi do jakog zapaljenskog infiltrata koji posledino uzrokuje fibrozne promene parenhima. 2.Nekrotizirajudi granulomatozni vaskulitis Ovaj vaskulitis karakterie se fibrinoidnom nekrozom krvnih sudova, deponovanjem fibrina u zidu koji dovodi do jakog zapaljenskog procesa koji se sanira fibrozom, smanjenjem lumena suda i povedanja sklonosti ka tromboembolizaciji.

232

3.Glomerulo-tubulo-intersticijska otedenja kao posledica vaskularnih lezija Glomerulonefritis se morfoloki manifestuje fokalnim nekrotizirajudim glomerulonefritisom, fibrinoidnom nekrozom i formiranjem celularnih polumeseastih formacija. Tubulo-intersticijske promene karakteriu se nekrotizirajudim granulomatozama koje su morfoloki indentine promenama koje se javljaju prilikom fibrinoidne nekroze u krvnim sudovima.

84 Tuberkuloza bubrega
Renalna tuberkuloza je uvek sekundarna i nastaje hematogenom diseminacijom iz aktivnog tuberkuloznog procesa koji se nalazi bilo gde u organizmu, a najede u pludima. Razlikujemo 2 forme: 1.Milijarna nastaje u okviru milijarne tuberkuloze kada su istovremeno zahvadena oba bubrega i u njima se razvijaju mnogobrojni tuberkulozni voridi (naroito u korteksu); ima lou prognozu. 2.Kavernozna-moe da se razvije i kao izolovana tuberkuloza jednog bubrega, ostaje dugo asimptomatska, te tuberkulozni proces napreduje razarajudi okolno tkivo. Vidi se jedan ili nekoliko tuberkula. Histoloki se vidi tipina granulomatozna zapaljenska reakcija sa multinuklearnim delijama Langhansovog tipa koja mestimino konfluira i kazeozno nekrotie. Odatle proces probija mukozu i dolazi do deformacije bubrenih aica (tako nastaje reinfekcija istog bubrega). Tuberkulozno zapaljenje se iz pelvisa kanalikularnim putem iri u ureter u mokradnu beiku, a ponekad i u kontralateralni bubreg. U ovom stadijumu kazeozne mase zamenjuju bubreni parenhim u kome se nalaze ognjita kalcifikacije. U ureteru nastaje tuberkulozni zapaljenski proces koji vodi strikturama te nastaje opstrukcija sa stazom urina i razvojem hidronefroze. Ubrzo ove kavitacije bivaju ispunjene kazeoznim sadrzajem i ceo bubreg se pretvara u upljinu ispunjenu kazeoznom masom. Oboleli ureter postaje rigidan, zadebljalog zida a mokradna beika sa mnogobrojnim tuberkuloznim ulceracijama. esto postoji tuberkulozni uretritis,prostatitis, epididimitis ili salpingitis. Ukoliko se ukloni kazeozno izmenjeni bubreg, dolazi do izleenja mokradne beike i drugih delova urinarnog trakta.

85 Tubulointersticijske nefropatije. Balkanska endemska nefropatija

Tubulointersticijske nefropatije nezapaljenska oboljenja bubrega, preteno lokalizovana u intersticijumu i na tubulima. Tu se ubrajaju : -analgestika nefropatija -uratna nefropatija -mijelomska nefropatija Balkanska endemska nefropatija hronino intersticijsko oboljenje koje dovodi do teke intersticijske fibroze. Javlja se familijarno i endemski oko vedih reka Srbije, Bugarske, Rumunije...Zahvata seosko stanovnitvo, oba pola podjednako. Etiopatogeneza nije jo uvek razjanjena. Pored genetske predispozicije utiu i spoljni inioci od kojih su izgleda najznaajniji nefrotoksini mikotoksini. Endemska nefropatija je esto udruena sa tumorima urotela. Makroskopski su to najmanji bubrezi koji se sredu na obdukcijama, povrina im je bleda i glatka. Histoloki dominira acelularna intersticijska fibroza. Odsustvo jaeg inflamatornog procesa je osnovno obeleje ovog oboljenja ( i zato nosi naziv nefropatija, a ne nefritis; ne samo da nema polimorfonuklearnog leukocitnog infiltrata, nego su odsutni i mononuklearni leukociti). Glomeruli bivaju dugo ouvani. Prve manifestacije bolesti se javljaju u etvrtoj i petoj deceniji u vidu anemije i hronine bubrene insuficijencije tj. uremije. Potrebna je dijaliza ili transplantacija bubrega.

86 Nefrolitijaza
Nefrolitijaza predstavlja process formiranja kamenova (kalkulusa) u bilo kom delu urinarnog trakta, ali se najede formiraju u bubregu. Bolest se najede ispoljava izmeu 20-30te godine, ede kod mukaraca. U zavisnosti od sastavnih komponenata razlikujem 4 glavna tipa kalkulusa: 1. Kalkulusi koji se sastoje od kalcijum-oksalata 75% 2.Kalkulusi koji se sastoje od magnezijumovog amonijum-fosfata 2% 3.Kalkulusi koji se sastoje od mokradne kiseline 6%

233

4. Kalkulisi koji se sastoje od cistina 1-2% Svi bubreni kalkulusi se sastoje od jezgra, oko kojeg se taloe kristali pomenutih jedinjenja. Oni koji su graeni od amonijum-fosfata i ponekad cistina mogu biti vrlo veliki i ispunjavati bubrene aicekoraliformni. Kalkulusi od kalcijum-oksalata su mali i ima ih vie u bubregu. Na nastanak kalkulusa utiu genetika,rasna pripadonst, nain ishrane, infekcije mokradnih puteva i anatomski deformiteti bubrega, promena Ph mokrade... Kod 50% bolesnika, kod kojih se stvaraju kalkulusi od kalcijuma, nastaje hiperkalciurija koja nije povezana sa hiperkalcijemijom. Svega 10% ovakvih bolesnika ima kalcijemiju ( zbog hiperparatireoidizma, sarkoidoze) i posledinu hiperkalciuriju. Kalkulusi od magnezijumovog amonijum-fosfata uglavnom se stvaraju nakon bakterijske infekcije mokradnih puteva (obino iz grupe Proteusa) Bolesti koje ukljuuju brzo sazrevanje delija (npr leukemija) dovode do visokih vrednosti mokradne kiseline i mogudnosti stvaranja kalkulusa od mokradne kiseline. Cistinski kalkulusi su gotovo uvek povezani sa genetskim nedostatkom u bubrenom transportu odreenih amino kiselina, ukljuujudi i cistin. Kalkulusi mogu biti solitarni ili mulitpli, glatki ili rapavi, boja zavisi od dominacije kristaloida koji ga formira. Kalkulusi mogu dovesti do opstrukcije kanala i prekida toka mokrade, mogu uzrokovati otedenja epitela pri emu nastaju ulceracije i krvarenja.

234

87 Opstruktivne uropatije: vezikoureteralni refluks, hidronefroza i hidroureter

Vezikoureteralni refluks- kod razliitih anomalija na nivou spoja uretera i mokradne beike, u toku mikcije dolazi do vradanja mokrade iz mokradne beike ascedentno u ureter pa i u pijelon. Ako postoji naseljavanje bakterija u beici vezikoureteralni refluks de omoguditi ulazak bakterija u pijelon, a iz pijelona de bakterije putem intrarenalnog refluksa prodreti u bubreni parenhim. Intrarenalni refluks nastaje kod gornje i donje papile, koje su zaravnjene a ne ispupene kao ostale renalne papile. Ovakav ascedentni put je najedi nain nastanka infekcija urinarnog trakta. Hidronefroza predstavlja proirenje bubrene karlice i aica sa pratedom atrofijom bubrenog parenhima. Atrofija bubrenog parenhima je uzrokovana opstrukcijom u oticanju urina. Hidronefroza moe nastati na bilo kom nivou mokradnih puteva. Moe biti potpuna ili delimina. Na osnovu uzroka hidronefroza kao i hidroureter moe biti: A. Kongenitalna: atrezija uretre, stvaranje zalistaka u uretri ili ureterima, aberantna bubrena arterija sa kompresijom uretera, ptoza sa torzijom ili prelamanjem uretera. B. Steena: strana tela npr. kalkulusi, tumori, zapaljenja, neurogena (otedenje kimene modine sa paralizom beike), trudnoda (privremena) Moe biti unilateralna ili bilateralna. Bilateralna hidronefroza nastaje samo kada je opstrukcija ispod uretera.Blokada u ureterima ili iznad njih dovodi do unilateralne hidronefroze. Bilateralna hidronefroza ( kao i unilateralna kada je i drugi bubreg oteden) dovodi do otedenja funkcije bubrega i uremije. Mikroskopski, u poetu je prisutna dilatacija tubula sa atrofijom tubularnih epitelnih delija, dok su glomeruli uglavnom ouvani. Vremenom dolazi i do atrofije glomerula. Kod akutne opstrukcije javlja se koagulaciona nekroza bubrednih papila. Kliniki se javlja slabinski bol, obostrana opstrukcija izaziva anuriju, dok je hronina delimina udruena sa poliurijom zbog smanjenja koncetracione sposobnosti bubrega.Pojava arterijske hipertenzije je eda kod akutnih i subakutnih jednostranih opstukcija zbog povedanog stvaranja renina. Ukoliko se opstrukcija ukloni na vreme, obino dolazi do oporavka funkcije, meutim vremenom promene postaju ireverzibilne. Svako oteano proticanje mokrade pogoduje razvoju infekcija, stoga je esta komplikacija hidronefroze pyonephrosis ( proireni izvodni putevi ispunjeni gnojem).

88.MORFOLOKI SUPSTRAT AKUTNE I HRONINE BUBRENE INSUFICIJENCIJE

Akutna bubrena insuficijencija predstavlja iznenadan prestanak rada bubrega koji se ogleda u oliguriji (smanjeno izluivanje urina i to manje od 400ml/dan). Smanjeno je izbacivanje azotnih materija pa dolazi do povedanja ureje i kreatinina u serumu. Spektar stanja koji dovode do akutne bubrene insuficijencije obuhvata: vaskulitise, malignu hipertenziju, DIK, hemolitiko-uremijski sy itd. AKUTNA TUBULSKA NEKROZA - morfoloki se karakterie otedenjem tubulskih epitelnih delija, a kliniki akutnom bubrenom insuficijencijom. Postoje 2 tipa: 1. Ishemijski tip posledica je velikog broja bolesti i patolokih stanja koja rezultiraju renalnom hipoksijom. Ishemija dovodi do poremedaja odnosa adhezionih molekula to vodi gubitku polarizacije delije i odljubiljivanju pojedinih delija od podloge. Od deskvamovanih delija mogu nastati intraluminalni cilindri. Moe se javiti i nekroza koja je fokalna i zahvata delide pravog segmenta proksimalnih tubula i ascedentni deo Henleove petlje. Mikroskopski se mogu videti delidi ogoljene tubulske bazalne membrane usled deskvamacije delija a ree postoje i rupture membrane tubuloreksa.

235

Tubuli su dilatirani. U lumenima postoje cilindri koji mogu biti granulirani, eozinofilni i pigmentirani. Intersticijum je edematozan sa diskretnom limfocitno monocitnom infiltracijom. 2. Toksini tip veliki broj lekova i toksina deluje toksino na tubulske epitelne delije i dovode do njihove nekroze. Nekrozom je najede zahvaden itav segment proksimalnih kanalida. Mikroskopski: dominira nekroza tubulskih delija pri ouvanoj tubulskoj bazalnoj membrani. Postoji edem intersticijuma sa diskretnom limfocitno monocitnom infiltracijom. Makroskopski: bubrezi su jako uvedani, a spoljna povrina je izuzetno bleda, dok su piramide naznaene i tamno crvene boje. Ciklus koji dovodi do ABI je slededi: Tubulsko otedenje dovodi do vazokotrikcije preglomerularnih arteriola, smanjuje se glomerulska filtacija i nastaje OLIGURIJA. Takodje, otedenje tubula,tj njihova deskvamacija i stvaranje intraluminalnih cilindara dovode do oligurije jer blokiraju prolaz urina. Porast intraluminalnog pritiska dovodi do ceenja urina kroz ogoljenu tubulsku bazalnu membranu u intersticijum to dovodi do intesticijskog edema. Kliniki razlikujemo 3 faze ABI: INICIJALNA FAZA postepeno smanjenje izluene mokrade uz porast azotnih materija u krv. OLIGURINA FAZA potpuni prekid izluivanja mokrade sa povedanim nivoom uree u krvi, hiperkalijemijom i metabolikom acidozom. POLIURINA FAZA oligurija prelazi u poliuriju sa sledstvenim gubitkom soli, a urea i kreatinin se vradaju u normalu. Hronina bubrena insuficijencija stanje ireverzibilnog opadanja bubrene funkcije. Usled prestanka izluivanja urina raste koncetracija uree u organizmu UREMIJA. Simptomi uremije: 1. Poetni: edj, nodno mokrenje, anemija, gubitak apetita 2. Koa: pepeljasto udkasta, neelastina, javlja se svrab 3. Srce: hipertrofija srca, serofibrinozni perikarditis 4. GIT: petehijalna kravarenja i ulceracije 5. Mozak: glavobolja, psihika zamorenost, polineuropatija 6. Endokrina: sekundarni paratireoidizam Osnovni proces koji dovodi do stadijuma hronine bubrene insuficijencije je intersticijska fibroza. Makroskopski: Bubrezi su smanjeni i vrdi. Na preseku je kora istanjena. Mikroskopski: Dominiraju tubulointersticijske promene. Vidi se difuzna intersticijska fibroza sa tubulskom atrofijom. Tubulska bazalna membrana je zadebljala, talasasta i mestimino raslojena. Povedan je broj hijalinisanih glomerula.

89. MORFOLOKE PROMENE U TRANSPLANTIRANIM BUBREZIMA

Prema Banff kriterijumu ocenjuje se teina otedenja svakog od elemenata bubrenog parenhima: glomerula, tubulointersticijuma i krvnih sudova. A: najede nastaje imunoloko odbacivanje kalema i ono moe biti perakutno, akutno i hronino B: gubitak funkcije usled neadekvatnog uvanja grafta, gde se javljaju simptomi ABI C: akutna ciklosporinska nefrotoksinost reverzibilno otedenje usled lekom izazvane vazokonstrikcije aferentnih arteriola. Tubularne epitelne delije pokazuju segmentnu izometrinu vakuolizaciju citoplazme, esto se razvija edem intersticijuma i dilatacija i kongestija peritubulskih kapilara D: usled imunosupresivne terapije mogu se razviti oportune infekcije E: moe se javiti rekurentni glomerulonefritis F: de novo nastanak glomerulonefritisa G: opstrukcija uretera i pojava urinarnog refluksa koji dodatno oteduje graft HIPERAKUTNO ODBACIVANjE To je posledica ved postojedih cirkuliudih At protiv endotelnih delija krvnih sudova donora. Makroskopski: Graft je mek i cijanotian 236

Mikroskopski: Akumulacija neutrofila u glomerulu, dok se u lumenu krvnih sudova nalaze fibrinski trombi, a zidovi arteriola znake fibrinoidne nekroze AKUTNO ODBACIVANjE Promene u bubregu postaju posledica hipoksijskog otedenja usled promena na krvnim sudovima koje se na kraju zavrava hroninom transplantacionom nefropatijom. Postoje 3 tipa akutnog odbacijvanja: TIP I tubulointersticijumsko odbacijvanje bez arteritisa TIP II vaskularno odbacijvanje sa min arteritisom TIP III transmuralni vaskulitis sa nekrozom zida HRONINO ODBACIVANjE : blagi,srednji i teki stepen Dolazi do suavanja lumena krvnih sudova i posledine ishemije umerenog stepena i atrofije transplantiranog bubrega. Promene na glomerulima u smislu proliferacije mezangijskih delija, interpozicije mezangijuma izmedju kapilarnih petlji kao i stvaranje polumeseastih formacija nazivaju se hroninom transplatacionom glomerulopatijom.

90.ZAPALjENjA DONjIH MOKRADNIH PUTEVA

Zapaljenja mokradne beike se naziva cistitis. Moe biti izolovano ali je najede u sklopu infekcije urinarnog trakta. Najedi uzronici cistitisa su bakterije koje predstavljaju normalnu floru digestivnog trakta. Infekcije urinarnog trakta kod dece najdede nastaju zbog anomalija na nivou mokradne beike koje omogudavaju vezikoureteralni refluks. Vezikoureteralni refluks predstavlja vradanje mokrade iz mokradne beike ascedentno u ureter pa i u pijelon ime se istovremeno omogudava i prelazak bakterija. Iz pijelona bakterije prelaze u bubreni parenhim putem intrarenalnog refluksa. Ovakav ascedentni put je najedi nain nastanka infekcije. Descedenti put je mnogo rei. Podela cistitisa: 1) HEMORAGINI izrazita hiperemija sluznice sa hemoraginim eksudatom 2) SUPURATIVNI usled infekcije koliformnim bakterijama, stvara se velika koliina gnojnog eksudata 3) ULCEROZNI erozije i ulceracije se javljaju na nivou mokradne beike 4) HRONINI karakteristino nagomilivanje limfocita i monocita, promene na uroepitelu, moguda metaplazija 5) FOLIKULARNI pored limfocitno monocitne infiltracije se stvaraju limfni folikuli 6) EOZINOFILNI nagomilavanje eozinofila u submukozi usled alergijske reakcije ili parazitarne infekcije 7) INTERSTICIJUMSKI - Hanerov ulkus je varijanta hroninog cistitisa kod ena sa stvaranjem ulkusa i nagomilavanjem mastocita u zidu mokradne beike 8) MALAKOPLAKIJA odlikuje se udkastim plakovima koji se sastoje iz transformisanih makrofaga, limfocita i koncetrino laminiranih Miel Gutmanovih telaaca Sve forme cistitisa se manifestuju istim trijasom simptoma: 1) Uestalo mokrenje 2) Tupi bol u donjem abdomenu u suprapubinom regionu 3) Dizurija

91. PATOLOGIJA VULVE

1.Zapaljenja a) Neinfektivna Alergijski dermatitis- najedi, nastaje primenom svega i svaega Lichen simplex chronicus- pri ponavljanoj frikcionoj traumi nastaje zadebljanje epiderma usled: proliferacije spinoznog sloja(akantoza) i zadebljanja keratinskog sloja(hiperkeratoza) i fibroze derma. Lichen sclerosus et atrophicus- atrofija epiderma i izraena hijalina fibroza derma. Analog balanitis xerotica obliterans na penisu. Predisponirajudi faktor za razvoj planocelularnog karcinoma. b) Infekcije- najede izazvane HPV 6 i 11, uzrokujudi kondilome. 2.Tumori a)Cista Bartholinijeve lezde- netumorska cista vulve, nalazi se u zadnjem delu velikih usana. Usled opstrukcije ( najede zbog prethodne inflamacije) dolazi do dilatacije ductusa ili lezde. b)Benigni tumori Hidradenoma papillare- benigni tumor znojnih lezda, jasno ogranien nodulus koji ima tendenciju da ulcerie, pa se moe pomeati sa karcinomom. Tubularni ductusi obloeni jednorednim ili dvorednim cilindrinim delijama. c)Prekancerozne lezije vulve- upotrebljava se termin displazija (laka, srednja, teka) ili vulvarna intraepitelna neoplazija VIN I,II,III. Carcinoma in situ- karcinom bez probijanja bazalne membrane- VIN III. 237

d)Maligni tumori Planocelularni karciom: dele se u 2 grupe 1. Povezani sa HPV mogu biti multicentrini i postoje sa VIN ili mu prethodi, 2.Udrueni sa hiperplazijom ploastoslojevitog epitela i lichen sclerosus- nejasne su etiologije i imaju loiju prognozu. Makroskopski izgled: na poetku leukoplakija, posle raste stvarajudi tvrd egzofitni tumor ili ulcerisanu endofitnu leziju. Mikroskopsi izgled: Identian planocelularnom karcinom koe. Izraena delijska atiija na svim nivoima epiderna sa zgomilavanjem jedara i poremedajem njihove orijentacije. Probijanjem bazalne membrane postaje invazivan. Tada ima razliitu diferencijaciju, od skvamoznih del- organizovanih u lobuluse do neoplazmi i izraeno neoplastinih delija. Svima je zajednika osobina keratinizacija. Extramamarna Pagetova bolest Pruritino,crveno, jasno ogranieno podruje pokriveno krustom, najede na velikim usnama. Mikroskopski-krupne delije, pojedinano ili u grupama u epidermu i apendiksima koe, oko njih svetli halo koji ih odvaja od ostalih. Citoplazma sitno granulirana i boje se PAS +, Alcijan blue+ i mucikarmin+.

92. PATOLOGIJA VAGINE

Od kongenitalnih, najedi je Hymen imperforatus- retrogradna menstruacija Tumori vagine Benigni uglavnom u reproduktivnom periodu i to tumori popreno-prugastih miida (rabdomiomi) ili stromalni polipi. Karcinomi su izuzetno retki, najede udrueni sa karcinomimacerviksa i javljaju se na spoju sa njim. Adenokarcinom( di-etil-stil bestrol) i embrionalni rabdomiom sarkom. Vaginitis Prolazno zapaljenje pradeno stvaranjem sekreta, najede izazvano Candidom albicans i Trichomonas vaginalis.

93. PATOLOGIJA CERVIKSA

U endocerviksu nalazi se jednoedan cilindrian epitel koji se spaja sa ploastoslojevitim ektocerviksa na spoljanjem udu. To se naziva skvamo-kolumnarni prelaz. Kod mladih ena cilindrian epitel se sputa prekrivajudi ektocervikalno ude, zamenjujudi ploasto-slojeviti. Taj spoj se zove transformaciona zona i izgleda vlano (zbog sluzi) i crveno, pa se esto naziva i erozijom uda(erosio cervicis). Moe se desiti da ploasto-slojeviti epitel tokom regeneracije preraste ude endocervikalnih lezda stvarajudi Nabothieve ciste. Posle reproduktivnog perioda transformaciona zona se vrada nazad u endocervikalni kanal. Transformaciona zona je najede mesto nastanka karcinoma i prekanceroznih lezija. Cervicitis Zapaljenja su izuzetno esta i mogu biti infektivna ili neinfektivna( na prelazu), ali ih je teko razlikovati zbog stalnog prisustva flore. Takodje mogu biti akutna i hronina. Izgled najvie zavisi od izazivaa: I.C.(Herpes), Chlamidia(folikuli).. Tumori cerviksa Benigni- Endocervikalni polip- bezazlena inflamatorna hiperplazija koja izaziva iregularno vaginalno krvarenje. Maligni- Papanikolau test- za traenje prekanceroznih lezija, pogodan za traenje CIN(abnormalne delije se mogu deskvaminirati i prepoznati) HPV virusi su znaajni u cervikalnoj onkogenezi i to tipovi 16 i 18. Oni proizvode E6 onkoprotein- ubrzava proteolitiku degradaciju p53; i E7 onkoprotein- ometa funkciju RB gena. Cervikalna intraepitelna neoplazija. CIN I- displazija lakog stepena, pojava atipinih delija u donjoj tredini skvamoznog epitela sa promenjenim nukleocitoplazmatskim odnosom CIN II- displazija srednjeg stepena, 2/3 debljine epitela zahvadeno CIN III- displazija tekog stepena, carcinoma in situ, itav epitel izmenjen CIN skoro uvek poinje na spoju ploastoslojevitog i cilindrinog epitela u transformacionoj zoni. Planocelularni karcinom Moe biti egzofitni, ulcerozni i infiltrativni i ima 4 stadijuma: 0. in situ 1. zahvata samo cervix 2. van cervixa ali ne zahvata zid karlice, donja 1/3 vagine nije zahvadena 3. zahvaden zid karlice 4. proiruje se i van karlice sa distalnim metastazama.

238

94.NETUMORSKA PATOLOGIJA UTERUSA

Abnormalno krvarenje iz materice: Normalan ciklus sastoji se iz: 1. Proliferativne faze endometrijuma- bazalna tredina endometrijuma se ne ljuti tokom menstruacije.Porastom nivoa estrogena dolazi do proliferacije lezda, strome i krvnih sudova. Porastom conc. luteinizirajudeg hormona u koordinaciji sa sekrecijom folikulostimulirajudeg, nastaje ovulacija. Period od poslednjeg dana menstuacije do ovulacije- folikularna faza. 2.Sekretorna faza: posle ovulacije folikul se pretvara u uto telo koje lui veliku koliinu progesterona. Padom conc. estrogena i progesterona zapoinje menstuacija. Abnormalno krvarenje koje nije uzrok nekog jasno definisanog patolokog poremedaja moe da se javi usled: 1. Izostanka ovulacije-izostanak sekretorne faze i odgovarajudih nivoa progesterona, endometrijum nastavlja da proliferie pa kolabira. 2. Neadekvatna lutealna faza- corpus luteum ne sazreva kako treba. 3. Pri dejstvu kontraceptivnih pilula- raskorak izmedju lezda i strome. 4. Promene na endometrijumu. 5. Anovulatorni ciklus u menopauzi- kao 1. Endometritis Moe biti akutni( redak, posle porodjaja pri zaostatku struktura ploda) i hronian. Klasifikacija na snovu zapaljenskog infiltrata. Adenomioza-predstavlja urastanje bazalnog sloja endometrijuma u miometrijum. Dovodi do zadebljanja zida materice i postojanja malih cista u miometrijumu. Ne podlee ciklinim promenama. Endometrioza Prisustvo endometrijalnih lezda i strome van uterusa. Ti fokusi skoro uvek reaguju na hormone te se i u njima deavaju cikline promene sa menstrualnim krvarenjem, pa stvaraju okoladne ciste. Hiperplazija endometrijuma Moe biti razlog abnormalnog krvarenja i posledica je produene estrogene stimulacije sa smanjenim ili odsutnim uticajem progesterona, pa se najvie srede oko mentruacije. Moe biti: 1. Hyperplasia simplex- zadebljanje endometrijuma pradeno povedanjem koliine strome i lezda. Atipija ne postoji i progresija u kancer je retka. 2. Hyperplasia complex-moe zahvatiti ceo endometrijum ili u fokusima. Odnos lezda/stroma je povedan. Rizik za progresiju u karcinom je neto vedi. 3. Hyperplasia atipica- postojanost znatne delijske atipije i velika ansa za progresiju u kancer.

95.PATOLOGIJA JAJOVODA
KONGENITALNE MALFORMACIJE: Aplazija jednog jajovoda via se kod uterusa unicornusa, dok je bilateralna aplazija retka. ZAPALJENJE JAJOVODA: Naziva se salpingitis. Skoro uvek nastaje ascedentnim putem irenjem uzronika iz uterusa. Povezan je sa trudnodom, upotrebom spirale, endometritisom, seksualno prenosivim bolestima. Makroskopski: jajovodi su otedeni i kongestirani i zbog vaskularne dilatacije povrina je crvena i granulirana. Kada je lumen ispunjen gnojem ova promena oznaava se kao pyosalpinx. Tuberkulozni salpingitis nastaje hematogenim irenjem iz ognjita van genitalnog trakta. Usluznici i zidu nalaze se brojni granulomi koji dovode do stvaranja adhezija za okolne organe. Aktinomikoza se javlja kod ena koje imaju spiralu. Hidrosaplings je proirenje jajovoda iji je lumen ispunjen bistrom tenodu. Posledica je prethodnog salpingitisa koji je leen. TUMORI JAJOVODA: Najede primarne lezije su cistine promene ispunjene bistrom seroznom tenodu (paratubularne ciste). Vede varijante se nalaze blizu fimbrijalnog kraja jajovoda i zovu se Morganijeve hidatide. Neoplazme jajovoda su retke. Adenomatoidni tumori su mezoteliomi koji nastaju subserozno na tubi ili mezosalpingsu. Adenokarcinom je vrlo redak i ima papilarnu grau sa seroznom diferencijacijom.

96. NETUMORSKA PATOLOGIJA OVARIJUMA

239

*Zapaljenje ovarijuma (oophoritis) je mnogo ree od salpingitisa i uglavnom nastaje u sklopu pelvine inflamatorne bolesti Netumorske ciste jajnika 1) Germinativne inkluzione ciste -Nastaju kada invaginacije povrnog epitela (nastale usled zapaljenja) izgube vezu sa povrinom pa se usled nakupljanja tenosti u njima stvore ciste -Nastaju posle menopauze, este su male i multiple 2) Folikularne i luteinske ciste -Nastaju od nerupturiranih de Grafovih folikula; male su, ispunjene bistrom seroznom tenodu -Zid im ine granuloza i teka delije kao i u normalnom folikulu 3) Ciste korpusa luteuma -Posledica su nakupljanja tenosti i fibrina u centru korpusa luteuma, najede usled krvarenja; u ranoj fazi u njima se vidi hematom koji se vremenom resorbuje pa ostaje serozna tenost u njima 4) Policistini ovarijalni sindrom (SteinLeventalov sindrom) -Multipli cistini folikuli u jajnicima proizvode velike koliine estrogena i androgena (ede) -Makroskopski: jajnici su obino dvostruko vedi, sivo beliasti, glatke povrine; na preseku vidimo brojne ciste, graene od debelog fibroznog spoljanjeg sloja i delije granuloze unutra; uta tela su odsutna! 5) Endometrioza jajnika sa posledinim okoladnim cistama

97. Poremedaji rane i kasne trudnode

*Poremedaji rane trudnode I Spontani abortus Uzroci mogu biti: a) Fetalni- hromozomske aberacije, loa implantacija, smrt ovuma usled genetskih abnormalnosti b) Maternalni- zapaljenje, abnormalnosti materice, zapaljenje II Ektopina trudnoda Najeda u tubama, mada moe biti i u abdominalnoj upljini, intrauterinom delu jajovoda Predisponirajudi faktor je hronini salpingitis -Usled nemogudnosti zida tube da iznese plod moe se javiti intraperitonealno krvarenje, jaki abdominalni bolovi, itd... *Poremedaji kasne trudnode -Prekid krvi kroz pupanu vrpcu -Ascendentne infekcije Retroplacentarno krvarenje izmeu placente i miometrijuma -Ruptura fetalnih krvnih sudova u terminalnim resicama Uretroplacentarna insuficijencija *Efekti variraju od lakog intrauternog zastoja u razvoju do izraene ishemije i toksemije majke -Abruptio placente

98. Abnormalnosti placente i blizanake placente, inflamacije i infekcije placente, toksemija trudnode (preeklampsija i eklampsija)
I Abnormalnosti placente i blizanake placente Abnormalnosti placente su: a) Placenta acreta -Usled potpunog ili deliminog nedostatka decidue, pa placenta adherira direktno za miometrijum to je bitno zbog: -Posle poroaja se deava opasno po ivot krvarenje zato to nema separacije placente -U 60% sluajeva udruena je sa placenta previa b) Placenta previa -Implantacija placente u donjem delu uterusa ili cerviksu usled ega esto dolazi do krvarenja (pred porodjajnog) i preranog poroaja Postoji 3 tipa blizanakih placenti: 1) Dihorionska diamnionska 2) Monohorionska diamnionska 3) Monohorionska monoamnionska

240

-Kompikacije mogu nastati usled abnormalne podele fetalne cirkulacije, to moe uzrokovati smrt jednog ili oba fetusa II Inflamacije i infekcije placente -Infekcije mogu nastati trans cervikalno (ascendentno) i tada uglavnom zahvataju plodove ovojnice (horioamnioitis) i pupanu vrpcu (funicitis); najede hemolitike streptokoke i virusne (herpes simplex) -Usle udisanja inficirane plodove vode javlja se pneumonia a u teim sluajevima sepsa i meningitis -Drugi nain je transplacentarno (hematogeno) i najvanije su TORCH; to se ranije jave to je tea klinika slika III Toksemija trudnode (preeklampsija i eklampsija) -Pojava hipertenzije pradene proteinurijom i edemom u tredem trimestru je preeklampsija; edi je u prvim drudnodama kod ena +35god. -Javljanjem konvulzivnih napada, kompleks simptoma je eklampsija -Inicijalni dogaaji koji ovo uzrokuju su nepoznati, ali osnovna karakteristika je neadekvatan protok majinske krvi kroz placentu usled neadekvatnog razvoja spiralnih arterija -Normalno u tredem trimestru miidno-elastini zidovi spiralnih arterija bivaju zamenjeni fibrinskim materijalom pretvarajudi se u iroke vaskularne sinusoide, dok se u preeklampsiji to ne deava -Posledice su: *usled hipoperfuzije placente moe da se vidi mnogo vedi broj infarkta na njoj *trofoblast oslobaa mnogo manje vazodilatatornih supstanci koje se normalno suprostavljaju RAAS sistemu to uslovljava nastanak hipertenzije *ishemina placenta proizvodi tromboplastine supstance (tkivni faktor i tromboksan) to uestvuje u razvoju DIK-a *uoava se prerano starenje horionskih resica, njihov edem, smanjenje vaskularizacije i povedan broj sincicijalnih epitelnih vorida *u uznapredovaloj eklampsiji vidi se akutna ateroza pradena zadebljanjem zida i fibrinoidnom nekrozom uz nakupljanje makrofaga ispunjenim lipidima (sve multiorganske promene koje nastaju u DIK-u)

98. Abnormalnosti placente i blizanake placente,inflamacije i infekcije placente,toksemija trudnode (preeklampsija i eklampsija )
1.) Abnormalnosti placente i blizanake placente *Abnormalnosti placente su: a) Placenta acreta - usled potpunog ili deliminog nedostatka decidue,placenta adherira direktno za miometrijum ,to je bitno zbog : -posle poroaja se deava opasno po ivot krvarenje zato to nema separacije placente -u 60 % sluajeva udruena je sa placenta previa b) Placenta previa implantacija placente u donjem delu uterusa ili cerviksa usled ega esto dolazi do antepartalnog krvarenja (pred poroajnog) i preranog poroaja * Postoje tri tipa blizanakih placenti : 1.) Dihorionska diamnionska 2.) Monohorionska diamnionska 3.) Monohorionska monoamnionska - Komplikacije mogu nastati usled abnormalne podele fetalne cirkulacije ,to moe uzrokovati smrt jednog ili oba fetusa . 2.) Inflamacije i infekcije placente -Infekcije mogu nastati trans cervikalno (ascendentno) i tada uglavnom zahvataju plodove ovojnice (horioamnionitis) i pupanu vrpcu (funisitis). Najede su alfa hemolitike streptokokne i virusne (herpes simplex) -Usled udisnja inficirane plodove vode javlja se pneumonija a u teim sluajevima sepsa i meningitis. -Drugi nain je transplancentarno (hematogeno) i najvanije su TORCH (toksoplazma,rubela,citomegalovirus,herpes simplex virus)

241

3.) Toksemija trudnode (preeklampsija i eklampsija) - Pojava hipertenzije pradene proteinurijom i edemom u tredem trimestru je preeklampsija.eda je u prvim trudnodama kod ena sa +35 godina. - Javljanjem konvulzivnih napada komleks simptoma je eklampsija. - Inicijalni dogadjaji koji ovo uzrokuju su nepoznati ,ali osnovna karakteristika je neadekvatan protok majine krvi kroz placentu usled neadekvatnog razvoja spiralnih arterija. Normalno u tredem trimestru miidno elastini zidovi spiralnih arterija,bivaju zamenjeni fibrinskim materijalom pretvarajudi se u iroke vaskularne sinusoide,dok se u preeklampsiji to ne deava . Posledice su : - Usled hipoperfuzije placente moe da se vidi mnogo veci broj infarkta na njoj - Trofoblast oslobaa mnogo manje vazodilatatornih supstanci koje se normalno suprostavljaju RASS sistemu to uslovljava nastanak hipertenzije -Ishemina placenta proizvodi tromboplastine supstance (tkivni faktor i tromboksan) to uestvuje u razvoju DIK-a -Uoava se prerano starenje horionskih resica- Kjikov edem,smanjena vaskularizacija i povedan broj sincicijalnih epitelnih vorida -U uznapredovaloj eklampsiji vidi se akutna ateroza pradena zadebljavanjem zida i fibrinoidnom nekrozom uz nakupljanje makrofaga ispunjenih lipidima *sve multiorganske promene koje nastaju u DIK-u

99. Gestacione trofoblastne bolesti

-Grupa abnormalnih proliferativnih promena trofoblastnog tkiva. -Prema agresivnosti i malignitetu poredjane su : hidatiformna mola , invazivna mola ,horiokarcinom -svi lue humani horionski gonadotropin (hCG),iji nivo takoe progresivno raste kao horiokarcinom,a njegov pad se moe koristiti za pradenje efikasnosti leenja 1.) Hidatiformna mola: kompletna i parcijalna -to je voluminozna masa edematoznih ,nekada cistino proirenih horionskih resica ,koje makroskopski imaju izgled grozda. -Pokrivene su nejednakom koliinom normalnog i atipinog horionskog epitela .Delovi fetusa ne postoje u kompletnoj,a mogudi su u parcijalnoj. karakteristika Kompletna mola Parcijalna mola Kariotip 46 XX(XY)-oplodjenjem prazne jajne celije jednim sprematozoidom,pa se duplira haploidno jedro spermatozoida Sve resice Difuzna,ceo obim resica esto izraena Povien +++++ Odsutni 2% horiokarcinom 69XXY-triploidija oploenjem haploidne jajne del.diploidnim ili sa dva haploidna spermatozoida

Edem resica Trofoblasna proliferacija Atipija Serumski hCG hCG u tkivu Elementi embriona Ponaanje

Neke od resica Fokalna ,oskudna Odsutna Lako povien + Postoje (pupana vrpca,embrion,membrane) Retko horiokarcinom

242

2.) Invazivna mola -to su lokalno invazivne kompletne mole,ali bez metastatskog potencijala horiokarcinoma -Usled invazivnosti miometrijuma mogude je po ivot opasno krvarenje.Ponekad se mogu proiriti na lig.latum i vaginu. Iako je zbog invazivnosti njeno uklanjanje veoma teko,metastaze se ne javljaju ,ali se mogu primetiti izmenjene resice u vidu embolusa u distalnim tkivima koje imaju spontanu regresiju. -Zbog tekog uklanjanja vrednosti hCG najbolji pokazatelj 3.) Horiokarcinom -Veoma agresivan maligni tumor,koji nastaje posle bilo kakvog tipa trudnode. Rizik od razvoja je vedi to je trudnoda vie poremedena. Makroskopski izgleda kao jako hemoragina ,nekrotina masa u upljini uterusa. Moe dodi i do potpune autodestrukcije primarne leziije,kada je dijagnozu mogude postaviti samo na osnovu metastaza -Horionske resice nisu formirane i ima iskljuivo epitelnu grau sastavljenu od anaplastinih kubinih delija ,citotrofoblasta i sinciciotrofoblasta . Prisustvo sinciciotrofoblasta neophodno za dijagnozu. -Brzo vri vaskularnu invaziju dajudi difuzne sistemske metastaze. 4.) Trofoblastni tumori leita placente -Potiu iz leista placente ili intermedijarnog trofoblasta ,sporo napreduju i slabo reaguju na hemioterapiju. -Stadijumi: 1.)stadijum 1 -ogranien na telo materice 2.)stadijum 2-metastaze u karlici i vagini 3.)stadijum 3 -metastaze u pludima 4.)stadijum 4- udaljene metastaze

99. Gestacione trofoblastne bolesti

-Grupa abnormalnih proliferativnih promena trofoblastnog tkiva -Prema agresivnosti i malignitetu poreane su: hidatiformna mala, invazivna mala horiokarcinom -Svi lue humani horionski gonadotropin (hCG) iji nivo takoe progresivno raste kao horiokarcinom a njegov pad se moe koristiti za pradenje efikasnosti leenja 1) Hidatiformna mala: kompletna i parcijalna -To je voluminozna masa edematoznih, nekad cistino proirenih horionskih resica, koje makroskopski imaju izgled grozda -Pokrivene su nejednakom koliinom normalnog i atipinog horionskog epitela; delovi fetusa ne postoje u kompletnoj a mogudi su u parcijalnoj karakteristike kariotip kompletna mala 46 xx(xy)-oploenjem prazne jajne delije 1 spermatozoidom sve resice difuzna, ceo obim resice esto izraena povien +++++ odsutni parcijalna mala 69 xxy triploidija-oplodnja haploidne jajne diploidnom ili 2x haploidna neke od resica fokalna, oskudna odsutna lako povien + postoje (pupana vrpca, 243

edem resica trofoblastna proliferacija atipija serumski hCG hCG u tkivu elementi embriona

ponaanje

2% horiokarcinom

embrion, membrane retko horiokarcinom

2) Invazivna mala -To su lokalno invazivne kompletne male, ali bez metastatskog potencijala horiokarcinoma -Usled invazivnosti miometrijuma mogude je po ivot opasno krvarenje; ponekad se mogu proiriti na lig.latum i vaginu -Iako je zbog invazivnosti njeno uklanjanje veoma teko, metastaze se ne javljaju ali se mogu primetiti izmenjene resice u vidu embolusa u distalnim tkivima koje imaju spontanu regresiju -Zbog tekog uklanjanja vrednosti hCG najbolji pokazatelj 3) Horiokarcinom -Veoma agresivni maligni tumor, koji nastaje posle bilo kakvog tipa trudnode; rizik od razvoja je vedi to je trudnoda vie poremedena -Makroskopski izgleda kao jaka hemoragina, nekrotina masa u upljini uterusa; moe dodi i do potpune autodestrukcije primarne lezije , kada je dijagnozu mogude postaviti samo na osnovu metastaza -Horionske resice nisu formirane i ima iskljuivo epitelnu grau sastavljenu od anoplastinih kubinih delija citotrofoblasta i sinciciotrofoblasta; prisustvo sinciciotrofoblasta neophodno za dijagnozu -Brzo vri vaskularnu invaziju dajudi difuzne sistematske metastaze

4) Trofoblastni tumori leita placente -Potiu iz leita placente ili intermedijarnog trofoblasta, sporo napreduje i slabo reaguje na hemioterapiju -Stadijumi: Stadijum I: ogranien na telo materice Stadijum II: metastaze u karlici i vagini Stadijum III: metastaze u pludima Stadijum IV: udaljene metastaze

100. Patologija penisa i skrotuma

* Razvojne anomalije a) Fimoza (phimosis) Najeda anomalija. Nastaje kada je orificijum prepucijuma suvie uzan da bi se prevukao preko glansa. Moe biti uroena i steena. Steena najede nastaje usled ponavljanih infekcija prepucijuma koje dovode do oiljavanja. Znaajna je jer onemogudava higijenu penisa . b) Epispadia- spoljanji otvor uretre na dorzalnoj strani penisa c) Hipospadia-spoljanji otvor uretre na ventralnoj strani penisa *Zapaljenja -Zapaljenje glansa balanitis ,zapaljenje prepucijuma- posthitis ,zapaljenje uretre-urethritis -Zapaljenja glansa i prepucijuma se skoro uvek javljaju udruena i nazivaju se-balanoposthitis. -Zapaljenja su uglavnom izazvana STD. Sifilis (treponema pallidum) u primarnom stadijumu se javlja ulcus durum . Haemophilus ducrei izaziva chancroid,makroskopski se vide ulkusi koji se zovu ulcus mole.Herpes virusi dovode do stvaranja vezikula na penisu,dok papiloma virusi dovode do stvaranja kondiloma. - Neinfektivne zapaljenske lezije: a) Balanitis xerotica obliterans (ekvivalent lichen sclerosus et atrophicus na vulvi) b) Induratio penis plastica ili Pelronijeva bolest-zahvata Bakovu fasciju koja se nalazi izmedju kavernoznih tela i spongioznog tela. Umnoavanje hijalinizovanog veziva. *Benigni tumori - Condyloma acuminatum- izazvani HPV virusima (tip 6 i 11),stvarajudi solitarne ili multiple kondilome -Bowenoidna papuloza ravne ili lako izdignute promene,ruiaste boje ,izazvane HPV virusima .Akantoza,hiperkeratoza,fokalno zadebljanje granularnog sloja,koilocitoza (svetla,vakuolizivana citoplazma) *Prekancerozne lezije 244

a) Bowenova bolest solitarna ploasta lezija na telu penisa sa morfoloki malignim delijama u epidermisu,bez invazije strome. b)Keiraova eritroplazija- ispoljava se u vidu eritematozne krpaste lezije *Maligni tumori Planocelularni karcinom indentian ostalim planocelularnim karcinomima (vulva,koa).postoje dva oblika:papilarni i ulcerativni . 101.Netumorska patologija testisa i tunice vaginalis Kriptorhizam-nesputen testis a) Pravi kriptorhizam-testis lociran negde du normalnog puta sputanja testisa(trbuna duplja,ingvinalni kanal) ili na ektopinim mestima (femoralni kanal).Zahteva hirurku korekciju. b) Retraktilni testis-povlaenje testisa na gore u otvoren ingvinalni kanal,dejstvom kremasterinog refleksa moe biti reponiran. -to je vie zaostao u sputanju testis je manji,a u njemu je vedi rizik od pojave malignog tumora. Atrofija testisa -Moe biti posledica ishemije,orhitisa,povedane koncentracije estrogena,malnutricije i kaheksije.Manje germinativnih delija vie fibroze. Infertilitet a) Pretestikularni uzroci-poremedaj hormonske sonove(hipotalamus-hipofiza-testisi i nadbubrena lezda) b) Testikularni uzroci- primarni-(idiopatski, nepoznati) i sekundarni ( zapaljenje ,zraenje lekovi..) c) Posttestikularni usled opstrukcije,poremedaj motiliteta itd. -Patohistoloki moemo dobiti 4 razliite slike: 1. Normalno tkivo i spermatogeneza-postestikularni uzroci 2. Generalizovana fibrota-nema ti pomodi 3. Aplazija germinativnih delija prisustvo samo Sertolijevih 4. Spermatocitni arest-prekid maturacione sekvence Vaskularna otedenja -spermatika arterija i plexus pampiniformis su u blizini spermatike vrpce,to omogidava venskoj krvi da hladi arterijsku. -desna vena se uliva u venu kavu,a leva u renalnu venu pod pravim uglom.Ona je takoe oko 10 cm dua prolazi kroz kljeta izmeu aorte i a.mesenterice superior i nema valvule to moe doprineti oteanoj venskoj drenai sa leve strane. -Rotacija testisa moe dovesti do prekida venske drenae to uslovljava i prekid arterijskog snabdevanja i razvoja hemoraginog infarkta testisa. -Do 4 sata-od razvoja moguda je hirurka reparacija -4 do 12 sati-intesticijalno krvarenje i tubularna nekroza -Due od 12 sati-hemoragina nekroza -Verikocele-dilatacija vene u plexusu pompiniformisu,eda sa leve strane. Zapaljenje STD Jobins?-orhitis Tunica vaginalis -Hydrocele-nakupljanje bistre,serozne tenosti u njoj,dovodedi do povedanja skrotalne kese.Za razlikovanje od uvedanja testisa koristi se prosvetljenje skrotalne kese. -Haematocele,Chylocele(limfa),spermatocele(mlena cista glave epididimisa) 102.Netumorska patologija prostate I. Zapaljenje-Prostatitis 1. Akutni bakterisjki prostatitis

I.

II.

III.

IV.

V. VI.

245

II.

-Najede nastaje... prostatinim refleksom urina.Izazivaju ga standardni izazivai infekcije urinarnog trakta (E.coli,gram -,stafilokoke) -Histoloka slika-akutno zapajenje ,sve mogude vrste. 2. Hronini bakterijski prostatitis -Usled neleenog akutnog.Moe biti asimtomatski,ili bol u donjem delu ledja,osedaj neprijatnosti pri mokrenju. -Sumja pri rekurentnim infekcijama urinarnog trakta. 3. Hronini abakterijski prostatitis -Kulture sekreta negativne,edi od bakterijskog. 4. Granulomatozni prostatitis -Prisustvo granuloma u prostati u sklopu sistematskih zapaljenskih procesa (tuberkuloza,sarkoidoza,RA,granulomatoza) Nodularna hiperplazija prostate (Benigna) -Za razliku od karcinoma koji imaju tendenciju da se formiraju u perifernoj zoni, hiperplazija najede nastaje u unutranjoj prelaznoj i centralnoj zoni, usled ega esto dovodi do opstrukcije uretre. -Smatra se da nastaje dejstvom Di hidro testosterona (DHT) (stvara ga 5-reduktaza iz testosterona)koji indukuje sintezu DNK,RNK i proteina. -Na preseku vidimo brojne jasno ograniene noduluse izgraene od strome i lezda, zastupljenih u razliitom odnosu. -Mogu biti solitarni ili cistini(dilatirane lezde) -lezde su obloene visokim kolumnativnim epitelnim delijama, ije nagomilavanje moe stvoriti papilarne formacije. -U lumenu se moezapaziti sasueni,izlueni,proteinski materijal-amiloidna telaca.

103. Neneoplastine bolesti limfnih vorova

Patologija limfnog vora: Infektivne bolesti Imunoloke bolesti Neoplastine bolesti: Primarne Metastatske Klinike manifestacije bolesti limfnih vorova: Lokalno uvedanje Bolno Bezbolno Kompresija okolnih struktura Sistemski simptomi zbog ludenja citokina Gubitak teine Temperature Nona znojenja Klinika terminologija: Limfadenitis- uvedan bolni limfni vor zbog zapaljenja Limfadenopatia- uvedan bezbolan limfni vor zbog bilo kojeg uzroka Klinika klasifikacija limfadenitisa: Akutni:inflamatorni limfni vor je makroskopski oteen,sivo-crven i prepunjen krvlju.Histoloki, vide se veliki germinativni centri. Kada je uzronik piogena bakterija, neutrofili se vide oko folikula i u limfnim sinusima. U ozbiljnim infekcijama, u centrima folikula moe se videti nekroza. Zahvadeni nodusi su bolni, koa iznad je crvena. Hronini:dolazi do reaktivna hiperplazija limfnog vora Oblici hipeplazije limfnog vora: 246

Folikularna:(reumatoidni artritis; toksoplazmoza;AIDS) Povezana je sa infekcijama ili zapaljenskim procesima koji aktiviraju B-delije. One ulaze u B-delijske folikule i izazivaju folikularnu reakciju(reakciju germinativnog centra). U reaktivnim folikulima nalaze se aktivirani Blimfociti, makrofagi koji sadre nuklearni debri I folikularne dendritike delike koje prezentuju antigene Blimfocitima. Moe se morfoloki pomeati sa folikularnim limfomom.Promene koje ukazuju da se radi o folikularnoj hiperplaziji su:ouvana arhitektonika limnog vora, varijacija u obliku i veliini folikula, mepvita populacija limfocita u razliitim stadijumima diferencijacije i izrazita fagocitna i mitotska aktivnost u germinativnom centru. Parafolikularna: (EBV, posle nekih vakcinacija) Reaktivne promene u T-delijskim regionima limfnih vorova Meovita: (virusne bolesti; toksoplazmoza; SLE; Kikuijeva bolest) Sinusna histiocitoza: ( u limfnim vorovima koji dreniraju kancer) Proireni sinusoidi u limfnim vorovima zbog hipertrofije endotelnih delija koje ih oblau i infiltrata koga ine makrofagi (histiociti) Druge promene u limfnom voru: Nekroza limfnog vora Granulomatozni limfadenitis: (tuberculosis, yersiniosis, tularemia, bolest maje ogrebotine, sarcoidosis, lzmphogranuloma venereum) Bolest maje ogrebotine je limadenitis koji prolazi spontano, a izazvan je bakterijom Bartonelom henselom. Javlja se kao regionalna limfadenopatija, najede u pazuhu i na vratu. Uvedanje limfnih vorova javlja se dve nedelje posle maje ogrebotine. Morfologija: Prvo se stvaraju granulomi nalik sarkoidnim, a onda u njima dolazi do centralne nekroze. Dijagnoza se zasniva na anamnestikim podacima o kontaktu sa makom, klinikim nalazima i pozitivnom konom testu na bakterijski antigen, kao i karakteristinim morfolokim promenama u limfnim vorovima (zvezdast izgled nekrotinog polja na preseku limfnog vora).

104. Patologija bolesti slezine

Slezina se nalazi u levom hipohondrijumu i teka je oko 150 grama. Funkcije:filtracija neeljenih elemenata iz krvi;najvedi periferni organ imunog sistema;izvor limforetikularnih delija;skladite krvnih elemenata(40ml eritrocita,30% trombocita) Kongenitalne anomalije:aplazija, hipolazij i lien accesorius Ruptura slezine:posle traume ili spontana(npr. kod infektivne mononukleoze) Slezina je organ u kojem se razvija beli infarkt. Splenomegalija-uvedanje slezine Laka 300-500 grama (akutni splenitis,akutna kongestija,infektivna mononukleoza) Umerena 500-1000 g.(hronina kongestija,akutna leukemija,hronini splenitis,neke anemije,amiloidoza,Nejman-Pikova bolest,histiocitoza Langerhansovih delija,metastatski tumori) Teka vie od 1000 g.(hronine mijeloproliferativne bolesti,hronina limfatina leukemija,limfomi,malarija,Goeova bolest,primarni tumori slezine) Hipersplenizam(pojaana funkcija slezine) je sindrom koji ukljuuje: Splenomegaliju, (pan)citopeniju, hiperplaziju kostne sri, posle uklanjanja slezine nestaju promene. Hiposplenizam Hirurko uklanjanje, autosplenektomija kod srpaste anemije, atrofija kod celijane bolesti Posledice:abnormalnost Er, podlonost infekcijama naroito inkapsuliranim bakterijama Tumori Splenom-hamartom Ciste Limfangiomi Hemangiomi-iako su najedi benigni tumori slezine, retki su, neuporedivo rei od hemangioma jetre 247

Tumoti limfohematopoetskog sistema Metastaze

105. Patologija anemija

Anemija predstavlja smanjenje kapaciteta krvi da transportuje kiseonik usled smanjenog broja eritrocita i/ili smanjene koncentracije hemoglobina.( Hb<12-16g/dl, >Hb14-18g/dl) Klasifikacija anemija prema morfologiji eritrocita: -prema veliini delija: normocitna:MCV 80-90fl (hereditarna sferocitoza, srpasta anemija) mikrocitna: MCV <80fl (sideropenijska anemija, talasemija) makrocitna: MCV >100fL (deficit folata ili B12) -prema stepenu hemoglobinizacije (boja eritrocita)-normohromna ili hipohromna -prema obliku eritrocita(hereditarna sferocitoza, srpasta anemija) Klasifikacija anemija prema mehanizmu nastanka: 1. gubitak krvi: -akutni:trauma -hronini:gastrointenstinalna, ginekoloka krvarenja 2. povedana destrukcija( hemolitika anemija): -intrakorpuskularna HA Hereditarna membranski defekt (membranopatije):sferocitoza, eliptocitoza enzimopatije poremedaj sinteze hemoglobin( hemoglobinopatije): -odsustvo ili smanjena sinteza globinskih lanaca:talasemija nastaje usled nedostatka lanaca, talasemija usled nedostatka lanaca -strukturna abnormalnost sinteze:srpasta anemija Steena Membranski defekt (paroksizmalna nodna hemoglobinurija) -ekstrakorpuskularna HA Antitelima posredovana:transfuziona reakcija,erythroblastosis fetalis(majka Rh-,otac I dete Rh+, Rh antitela protiv fetalnih Er) Mehanika trauma eritrocita:mikroangiopatska HA,vetaki srani zalisci,hipersplenizam Infekcija: malarija 3. poremedaj stvaranja eritrocita -poremedaj proliferacije i diferencijacije stem delija: aplastina anemija -nasledna:Fankoni anemija -steena:infekcija, zraenje,lekovi potpuna redukcija kostne sri (zamenjuje je masno tkivo) pancitopenija: trombocitopenija(petehije),granulocitopenija(infekcije),anemija(slabost, bledilo, dispnea) -poremedaj proliferacije i maturacije eritroblasta: defektna DNK sinteza:deficit vitmina B12 I folne kiseline (megaloblastna anemija) defektna sinteza hema:deficit Fe( sideropenijska anemija) najeda anemija;mikrocitna hipohromna;uzroci negativnog bilansa Fe su:smanjen unos, povedane potrebe(trudnoda),hronino krvarenje.MCV,Fe,TIBC(total iron binding capacity),feritin -nepoznati ili multipli mehanizmi: mijelodisplastini sindrom anemija kod hroninih bolesti Srpasta anemija: Mutacija gena za globinski lanac dovodi do zamene glutaminske kiseline valinom i stvaranjaHbS koji zamenjuje HbA potpuno(kod homozigota) ili polovino(kod heterozigota).Posle deoksigenacije dolazi do polimerizacije HbS,ti polimeri 248

menjaju oblik Er.Srpasti Er imaju vedu tendenciju da adheriraju za endotel od normalnih Er.Hronina staza Er u slezini hipoksijsko otedenje autosplenektomija Kompenzatorna hiperplazija eritroidnih progenitora u kostnoj sriresorpcija kostisekundarno novoformirana kost(prominentne jagodice). Megaloblastna anemija: perniciozna anemija-u patogenezi ove anemije stoji atrofini gastritis i nedostatak unutranjeg Kastelovog faktora koji je neophodan za apsorpciju B12. U krvi su otkrivena i antiparijetalna antitela i antitela na unutranji faktor.Upadljive su promene CNSa-mijelinska degeneracija dorzalnih i lateralnih puteva. anemija zbog deficit folne kiseline- kod siromanih,trudnica,alkoholiaraNE dovodi do poremedaja u CNSu. Deficit B12 i folne kiselineDNK sinteza Poremedaj proliferacije i maturacije eritroblasta megaloblasti,abnormalno veliki Er(makrociti)- MCV>110fL Hipersegmentirani neutrofili

106. Spongiformne, dodirne, psorijatiformne i vezikulo-bulozne dermatoze

Klasifikacija bolesti koe: - INFLAMATORNE 1. Spongiformne 2. Dodirne( interface) 3. Psorijatiformne 4. Vezikulo-bulozne 5. Granulomatozne 6. Vaskulitisi 7. Panikulitisi 8. Infektivne - DEPONOVANJE MATERIJA - TUMORI I PSEUDOTUMORSKE LEZIJE 1.SPONGIFORMNE dermatoze Spongioza predstavlja meudelijski edem epiderma izazvan povedanim prelaskom tenosti iz dermalnih krvnih ili limfnih sudova. Posledica spongioze je proirenje prostora izmeu keratinocita. Ekcematozni dermatitis Etioloki se moe podeliti na: 1. Endogeni:atopijski, seboroini i stazni(kod osoba sa varikoznim venama nogu) 2. Egzogeni:kontaktni(alergijski i iritantni) i medikamentozni Morfologija makroskopski:eritematizne makule, papule i plakovi - makula(pega):ravna, jasno ograniena, razliite veliine - papula:lako izdignuta, jasno ograniena,<1cm - plak:lako izdignuta, jasno ograniena,>1cm

Histoloki: 1. akutni:spongioza, egzocitoza,inflamatorni infiltrat je dominantno limfocitni prisutan superficijalno perivaskularno - egzocitoza: inflamatorne delije u epidermu uz spongiozu 2. hronini:akantoza, hiperkeratoza, varijabilna parakeratoza,limfocitni infiltrat superficijalno perivaskularno - akantoza:zadebljanje epiderma na raun stratum spinosuma - hiperkeratoza:zadebljanje stratum corneuma - parakeratoza:prisustvo jedara u stratum corneumu 2.INTERFACE dermatitis Ovu grupu promena karakteriu promene na epidermo-dermalnoj granici. 1.lihenoidni- trakasti inflamatorni infiltrat na epidermodermalnoj granici primer lichen planus 2.vakuolni-vakuolna degeneracija str. basale primer diskoidni lupus erythematosus Lichen planus 249

Lokalizacija:koa, oralna mukoza, nokti, dlake Makroskopski:crvene papule, plakovi, koji se perutaju i pokazuju beliastu mreu na povrini( Vikamove strije) Histoloki:hiperkeratoza, hipergranuloza(makroskopski ispoljena u vidi Vikamovih strija), zupasta akantoza, trakasta Ly infiltrat na EDG DLE edi kod ena Lokalizacija:delovi tela izloeni suncu (glava i vrat) i simptomi se pogoravaju u prolede i leto (fotosenzibilnost) Makroskopski:lokalizovani ili generalizovani eritematozni plakovi Histoloki:atrofija, hiperkeratoza, dilatacija otvora dlanih folikula sa keratinskim epovima, vakuolna degeneracija bazalnog sloja, Ly perivaskularno i periadneksalno

3.PSORIJATIFORMNE dermatoze Psorijaza Hronino papulo-skvamozno oboljenje koe koje se manifestuje u vidu eritematoznih ploa prekrivenih srebrnim ljuspama. Mehanikim skidanjem ljuspi uoavaju se kapi krvi (Aupicov znak). Mehanika iritacija stimulie pojavu promena ( Kebnerov fenomen):laktovi,kolena Histoloki:akantoza sa izduenim prekama koje su na krajevima proirene,dok je epiderm iznad vrhova dermalnih papila istanjen, hiper i parakeratoza (makroskopski srebrnaste ljuspe). U papilarnom dermu dilatirani kapilari koji su uzrok Aupicovog znaka, bududi da je epiderm iznad njih istanjen. 4.VEZIKULO-BULOZNE dermatoze Vezikula:uljina ispunjena tenodu, <0,5cm Bula: uljina ispunjena tenodu, >0,5cm 1. intraepidermalne subkornealne:impetigo, pemphigus foliaceus suprabazalne:pemphigus vulgaris 2. subepidermalne minimalna inflamacija:epidermolzsis bullosa sa dominacijom eozinofila:bulozni pemfigoid sa dominacijom neutrofila:dermatitis herpetiformis Pemphigus obuhvata grupu hroninih vezikulo buloznih dermatoza koje su posledica akantolize i stvaranja upljina na razliitim nivoima epiderma.(Akantoliza:gubitak kohezivnosti epidermalnih delija).Bolest je imunoloki posredovana, stvaraju se IgG antitela na meudelijske spojeve( dezmoglein).

107. Infektivne i granulomatozne dermatoze;panikulitisi

Infektivne dermatoze Poreklo:spoljna sredina;hematogeno/limfogeno; iz okolnih struktura Patogeneza:kutani tropizam(HPV,dermatofite), smanjena otpornost koe(slabija vaskularizacija,fizika i hemijska otedenja),sistemski faktori(tumori,d.melitus) 1. Virusne infekcije Koa moe biti zahvadena tokom sistemske diseminacije virusa(osipne groznice) ili dejstvom virusa sa kutanim tropizmom(HPV, herpes virus) Po ulasku u jedro keratinocita HPV ostaje doivotno bez obzira da li de se kliniki manifestovati, obino razliitim vrstama bradavica(veruke) najedi tip veruka vulgaris,preteno na akama kondiloma akuminatum-genitalna bradavica 2. Bakterijske infekcije Najede je prisutan opseni neutrofilni inflamatorni infiltrat, ali su mogude i infekcije sa dominacijom limfocita(borelioza) ili granuloma(tuberkuloza) 250

 Superficijalne: Impetigo-eda kod dece i imunosuprimiranih osoba, pustule prskaju i ostavljaju udkaste boja meda kraste oko usta i nosa(tako pie u knjizi mada realno izgleda kao kad se dete isprlja dzemom a ne medom) Duboke:Celulitis (flegmona)-difuzna infekcija koe i dubljih mekih tkiva Specifine:granulomatozne(mikobakterije, bolest maje ogrebotine), infekcija sa dominacijom limfocita ( borelia) 3. Gljivine infekcije Superficijalne i duboke Zahvatanje:koe bez dlake(tenia korporis,t.pedis) ili kosmatih delova(t.kapitis,t.barbe) Morfologija:crvenilo, perutanje;gljivine spore i hife u stratum korneumu oko dlaka i u njima; meoviti inflamatorni infiltrat;ruptura folikulaapscediranje 4. Parazitarne infekcije Najedi si uga i valjivost Granulomatozne dermatoze Granulom je netumorska, inflamatorna struktura nastala kao reakcija na matrije koje se ili ne mogu razgraditi ili izazivaju dugotrajno oslobaanje antigena;makrofagi se transformiu u epiteloidne delije(fagocitna funkcija zamenjena sekretornom) i multinuklearne dzinovske delije(tip oko stranog tela razbacana jedra po citoplazmi a Langhansov tip jedra u obliku potkovice). Morfoloka klasifikacija: 1. Sarkoidni epiteloidne d.,dzinovske d.(oba tipa),limfociti i u centru NEMA kazeozne nekroze 2. Tuberkuloidni:TBC, lepra epiteloidne d.,dzinovske d. Langhansovog tipa,limfociti i u centru kazeozna nekroze 3. Palisadni(nekrobiotini):reumatoidni artritis, reumatska groznica u centru fibrinoidna nekroza a oko nje histiociti(mono i multinuklearni) i limfociti 4. Tipa oko stranog tela:endogena/egzogena dzinovske d.(tipa oko stranog tela) 5. Supurativni:perforacija dlanog folikula i folikulitis Panikulitisi predstavljaju inflamatorne procese koji zahvataju masno tkivo. Etiologija:- infektivna - fiziki (trauma, hladnoda) - sistemski autoimunski proseci (SLE) - imunoloki (reumatoidni artritis) - tumori - vaskulitisi Morfologija dominantno septalni (erythema nodosum) ili lobularni Erythema nodosum: Najedi tip panikulitisa;ispoljava se najede kod mladih ena;multiple promene u vidu crvenih nodusa na potkolenicama koje posle 5 nedelja spontano nestaju ostavljajudi plaviastu prebojenost (nalik modrici). Morfologija:u poetku neutrofilni infiltrat kasnije limfocitni; granulomi; vaskulitis; fibrozno proirenje septi.

108. Patologija onih kapaka, suznog aparata i venjae

I Oni kapci 1) Zapaljenje a) Blepharitis predstavlja zapaljenje rubova kapaka i moe da zahvati kou, folikule trepavica i Meibomove lezde, a prema izgledu rubova kapaka razlikujemo: Blepharitis squamosa koni oblik Blepharitis sicca lezdani oblik Blepharitis follicularis pustulosa folikularni oblik.

Moe biti opteg, iritativnog ili infektivnog porekla. 251

Koni oblik zapoinje hiperemijom i perutajudim ljuspama koe izmeu trepavica. Ako se ovome pridrui oleozna seboreja sa stvaranjem krusta, nastaje lezdani oblik, a karakteristini su svrab i crveni, oteeni kapci.

Sa nadovezivanjem infektivnog zapaljenja dubokih struktura folikula, nastaje folikularni oblik. b) Hordeolum predstavlja akutno gnojno zapaljenje jedne od lojnih i modifikovanih znojnih lezda (hordeolum externum) ili Meibomovih lezda u tarzusu (hordeolum internum). To je furunkul ruba kapka koji izaziva Staphylococcus albus, sa apscesom u centru oka. c) Halacion (chalazion) je hronino zapaljenje Meibomovih lezda u tarzusu kapka.

U lezdi nastaje zastoj sekreta ime se stvara reaktivni adenitis sa leukocitima, limfocitima. Izrataj moe prominirati prema spolja, unutra ili biti na samom rubu kapka.

2) Tumori a) Benigni Papilom je benigni epitelni tumor na peteljci koji moe da alterira maligno; javljaju se jo limfangiom, hemangiom, neurilemom, neurofibrom

Xantelasma je fokalno taloenje holesterola u histiocitima zbog poremedaja metabolizma lipida, a javlja se kod dijabetesa, utice i hiperholesterolemije; postoji i senilna ksantelazma. Trichilemoma je benigni adneksalni tumor koji potie od spoljanjeg omotaa dlake.

b) Maligni Carcinoma basocellulare vie od 90% svih, najedi je nodozno-ulcerozni tip koji se sporo iri i stvara ulceracije sa krvarenjem; ne metastazira ali moe da infiltruje orbitu i dovede do smrti intrakranijalnim prodorom; javlja se na medijalnom delu donjeg kapka.

Carcinoma planocellulare 10% svih malignih tumora kapaka. Adenocarcinoma glandulae sebaceae redak je; bezbolni vorid u tarzusu; brzo napreduje i metastazira; u poetku moe da lii na halacion. Melanoma malignum nastaje u prethodno prisutnim nevusima ili na mestu prekancerozne melanoze; rani znak gubitak kohezije meu delijama uz promenu oblika.

II Suzni aparat 1) Zapaljenje suznih kanalida (dacrocanaliculitis) i suzne kesice i suzno-nosnog kanala (dacrocyctitis)

Moe biti rezultat irenja zapaljenja iz susednih struktura, ali je najede patogeneza nejasna. Kod akutnih zapaljenja lakrimalni kanali su ispunjeni seroznim do gnojnim eksudatom. Kod hroninih su suzni putevi sueni zbog zadebljanja zidova kanala i suzne kese. Stenosis et obliteratio canalis lacrimonasalis nastaje kao posledica hroninog rinitisa. Dacrocystitis je zapaljenje suzne kesice; hronini oblik ima purulentni karakter, a iz njega proizilazi akutni oblik jer se zapaljenski proces iri sa sluzokoe na okolno tkivo. Abscessus regionis sacci lacrimalis nastaje iz akutnog ili flegmonoznog dakrocistitisa. Komplikacija apscesa , kad gnojni sadraj izae kroz perforirani zid suzne kesice, predstavlja dacrocystitis fistulosa. Dacroadenitis je zapaljenje suzne lezde, moe biti akutno (virusno i bakterijsko) i hronino (sarkoidoza). Morbus Mikulitz hronini dakroadenitis, udruen sa uvedanjem pljuvanih lezda. Morbus Sjgren udruenost Mikulitzove bolesti sa smanjenjem konjunktivalne i lakrimalne sekrecije i suvim keratokonjunktivitisom. Javljaju se jo mucocele (komplikacija hronine inflamacije suzne kesice kada distenzijom nastane cista) i konkrementi (dacryolithiasis i lacrimolithiasis).

2) Tumori

252

Najede benigne neoplazme suznih puteva su papilomi. Najedi maligni tumori su karcinomi poreklom od skvamoznog epitela i dobro diferentovani. Vedina tumora suzne lezde razvija se u orbitalnom lobusu, te kost vri restrikciju rasta; zato tumor rastom pomera oko nazalno i dole. Najvaniji je tumor mixtus glandulae lacrimalis; benigni se javlja u 50-60%, a maligni u 5-10%.

III Venjaa 1) Conjunctivitis je zapaljenje venjae koje moe biti izazvano bakterijama (kataralno, supurativno, pseudomembranozno), hemijskim supstancama i alergijskim reakcijama. - Karakterie se izraenom hiperemijom i edemom. 2) Trachoma je infektivni keratokonjunktivitis hroninog toka kog izaziva Chlamidia trachomatis. - Karakterie se velikom hroninodu, usporenom resorpcijom infiltrativnog i reparatornog supstrata i tendencijom ka retrakciji stvorenih oiljaka; po pravilu se javlja na oba oka. - Predstavlja najvaniji pojedinani uzrok slepila u svetu. - Sastoji se iz etiri stadijuma: Trachoma incipiens formiranje nezrelih folikula na sredini venjae gornjeg tarzusa (patognomino za trahom) i poetnog panusa na ronjai; traje nekoliko meseci. Trachoma floridum Sazrevanje folikula, kao i njihova nekroza koja je karakteristina za trahom, i razvitak zrelog panusa na ronjai; traje nekoliko godina. Trachoma granulocicatriceum Sazrevanje granulacionog u oiljno tkivo na mestu nekrotinih folikula i difuzni panus na ronjai; stvaraju se novi folikuli i oiljno tkivo; traje godinama. Trachoma cicatriceum Nestanak folikula i papila i njihova zamena oiljnim vezivnim tkivom.

Trahom dovodi do slepila zbog stvaranja oiljaka na ronjai, zajedno sa grizlicama koje ne perforiraju ali dovode do zamudenja, pa na taj nain ometaju vid.

3) Degeneracije

Pingvekula Zamudena depozitna mrlja u subepitelnom vezivnom tkivu bulbarne konjunktive nastala degeneracijom kolagenih vlakana pod dejstvom UV radijacije. Pterigijum Duplikatura venjae koja prelazi na ronjau.

4) Tumori

Relativno su esti papilomi i imaju tendenciju recidiviranja. Carcinoma planocellulare moe da nastane de novo ili malignom alteracijom papiloma, redak. Maligni melanom nastaje iz nevusa ili prekancerozne melanoze, redak je; metastazira hematogeno.

109. Patologija orbite, ronjae i uvee

I Orbita Oboljenja one duplje su uvek ozbiljne prirode zbog blizine mozga. 1) Zapaljenje - Inflamacije mogu biti akutne i hronine, a mogu biti zahvadeni zid orbite, njen sadraj ili oba. - Kod akutnih zapaljenja esto se radi o hroninim empijemima sinusa koji prelaze iz okolnih struktura i mogu akutno egzacerbirati. - Tromboflebitis orbite, koji nastaje iz subperiostalnog apscesa, preko orbitalnih vena moe da zahvati kavernozni sinus; kao posledica mogu nastati meningitis ili panoftalmija. - Cellulitis orbitae je akutno serozno zapaljenje sadraja orbite. Na njega se moe nadovezati gnojno zapaljenje njenog sadraja (phlegmona orbitae). - Ako se prenese na modanice, nastaje meningitis purulenta.

253

Panophtalmitis je gnojno zapaljenje omotaa one jabuice, razvija se iz purulentnog endoftalmitisa. Hronina zapaljenja u kotanim delovima orbite su najede tuberkulozna, ree luetina. U sluaju mekih delova, obino se radi o promenama sa malignim egzoftalmusom zbog Bazedovljeve bolesti ili o sekvelama tuberkuloznog procesa.

2) Tumori - Od mezenhimnih tumora, u detinjstvu je najedi rabdomiosarkom, a kod odraslih fibrozni histiocitom, koji je lokalizovan u gornjem nazalnom kvadrantu i javlja se u benignom, lokalno agresivnom i malignom obliku. - est tumor orbite je i angiom, a relativno vedu frekvencu ima i hemangiopericitom. - Svi orbitalni vanomi su benigni tumori. - Gliom optikog nerva je redak, sporo rastudi tumor, obino se razvija iz orbitalnog segmenta nerva i iri du nerva periferno prema oku ili centralno ka mozgu, ili infiltrie arahnoideu kroz piju mater. - Meningeom moe biti primaran kada se razvija iz meningea optikog nerva, ili sekundaran kada urasta u orbitu kao deo intrakranijalnog tumora. - Dovodi do kompresije i atrofije optikog nerva i egzoftalmusa. - Od malignih limfoma, najedi primarni tumor orbite je non-Hodkin limfom. - Sekundarni tumori dolaze per continuitatem prodorom tumorskog tkiva iz bulbusa i okolnih struktura. - Klasine metastaze u orbiti su retkost, a od metastatskih tumora orbitu iz udaljenih delova zahvataju tumori dojke, pluda, bubrega i prostate. II Ronjaa 1) Zapaljenje - Keratitis se moe podeliti u dve grupe: a) Keratitis ulcerosa gubi se supstanca ronjae sa stvaranjem defekta na povrini, moe se javiti u vie oblika (filamentozni, dentritini) - Kad je ulceracija duboka, cikatrizacija je intenzivnija, pa dovodi do oiljaka na ronjai: Nubekula neno, jedva vidljivo zamudenje ronjae Makula providno, intenzivnije zamudenje Leukom potpuno neprovidni oiljak na ronjai b) Keratitis parenchymatosa povrina ronjae je neotedena, a zapaljenje je ispod epitela; predstavlja manifestaciju kongenitalnog sifilisa, a tu spadaju i tuberkulozni i leprozni keratitis. III Uvea 1) Zapaljenje duice i cilijarnog tela se naziva iridocyclitis, moe biti izazvano endogenom ili egzogenom infekcijom. - Vrlo virulentan uzronik akutno gnojno zapaljenje koje zahvata uveu, cilijarno telo i sudovanjau i prelazi u endophtalmitis (zapaljenje unutranjih omotaa) ili panophtalmitis (zapaljenje svih omotaa). - Slabije virulentan uzronik izaziva bujanje i proliferaciju mezenhimnog tkiva. - Iridociklitis moe biti akutni (fibrinozni, purulentni, hemoragini) i hronini. 2) Chorioiditis je zapaljenje sudovnjae, slino zapaljenjima duice i cilijarnog tela. 3) Zapaljenje uvee (uveitis) moe da nastane primarno, kada su sve tri njene strukture zahvadene istovremeno, ili sekundarno, kada se zapaljenje sa jedne strukture proiri na ostale. Negnojni uveitis nadovezivanje seroznog, fibrinoznog, hemoraginog iridocyclitisa na horioiditis i horioretinitis. Gnojni uveitis nastaje nakon perforativne povrede oka egzogenim putem ili nakon endobulbarne komplikacije zapaljenja ronjae.

254

4) Simpatika oftalmija (Uveitis simpatica) predstavlja zajedniko, istovremeno oboljenje oba oka; ekstremno redak neurouveitis koji nastaje posle traume jednog oka. - Povreeno oko se naziva simpatizirajude, a zapaljenje na njemu je simpatizirajude. - Nepovreeno oko se naziva simpatizirano, a zapaljenje na njemu simpatiko. - Nepoznate je etiologije, a smatra se da antigeni iz povreenog tkiva stvaraju autoimunu reakciju u uvealnom tkivu nepovreenog oka. - Vreme od povrede jednog oka do pojave promena na drugom iznosi najmanje sedam dana, a najede etiri nedelje. - Prisutna je difuzna inflamatorna reakcija celog uvealnog tkiva sa stvaranjem granuloma. 5) Melanocitni tumori - Nevus se moe javiti na celoj uvei, a najedi je na povrini duice. - Maligni melanom je najvaniji intraokularni tumor, najede nastaje kod starijih osoba bele rase, sa podjednakom uestalodu kod oba pola. - Obino nastaje malignom alteracijom mladea. - U duici se stvara tamni vor sa gustim slojem tumorskih delija na njenoj prednjoj povrini, i kod melanoma na duici je manji letalitet zbog debljih zidova arteriola koji oteavaju irenje. - U cilijarnom telu se tumor razvija u obliku prstena koji se iri ka sudovnjai, a nekad du nerava i kapilara i kroz beonjau. - Maligni melanom sudovnjae je najedi primarni intraokularni tumor i javlja se na zadnjem polu. - iri se po sudovnjai i odie retinu ali je ne razara. - U bulbusu dovodi i do sekundarnih promena kao to su: Degeneracija retine iznad tumora Serozno ili hemoragino odlubljivanje retine Katarakta i sekundarni glaukom - Najveda opasnost tumora lei u ranom stvaranju metastaza. - Klasifikacija tumora se vri prema tipu delija koje ga grade i deli se u tri tipa: Tip vretenastih A delija Tip vretenastih B delija Tip epiteloidnih delija. - Imunohistohemijski je reaktivan za S-100 protein i HMB-45, i pozitivan na vimentin i neke keratine.

110. Patologija soiva, staklastog tela i retine

I Soivo 1) Katarakta je zamudenje onog soiva koje se subjektivno manifestuje poremedajem vida razliitog stepena. Vremenom se jedro sve vie povedava na raun elastine kore soiva, koja posle 45. godine potpuno nestaje. Skleroza jedra napreduje, a njegova elastinost se smanjuje; do 60. godine postaje minimalna, a nakon 70. potpuno iezla. Etiopatogeneza katarakte jo nije poznata, a u osnovi zamudenja lee hidratacija, denaturacija i koagulacija proteina soiva. Uroene katarakte postoje pri roenju ili se javljaju u toku prvih meseci ili godina ivota i po pravilu su stacionarne; steene mogu biti nepoznate etiologije ili starake. II Staklasto telo 1) Glaukom predstavlja teko oboljenje oiju iji je glavni znak povien intraokularni pritisak. Nastaje kada je poremeden mehanizam intraokularne homeostaze. Primarni glaukom je povedanje intraokularnog pritiska koje nastaje kao primarni poremedaj zbog povedane produkcije komorne tenosti ili njenog oteanog oticanja.

255

Moe biti izazvan sa dva mehanizma abnormalne drenae komorne tenosti: Zatvaranjem trabekularnih prostora koji vode do lemovog kanala, ovaj oblik glaukoma se naziva primarni glaukom sa otvorenim uglom (jer je drenaa ugla normalna). Suenje ugla izmeu irisa i kornee kod ljudi koji imaju kongenitalno plitku prednju onu komoru primarni glaukom sa zatvorenim uglom. Sekundarni glaukom je povedanje intraokularnog pritiska koje nastaje kao posledica nekog drugog oboljenja. Cilijarna tela nastavljaju da lue tenost, ali je drenaa oteana ili prekinuta zbog opstrukcije filtracionog ugla, ili dolazi do blokade trabekularnih prostora estinim materijalom. Hemoragini glaukom je najede posledica okluzije centralne vene, uvek je praden znacima ateroskleroze. Kongenitalni glaukom se javlja u detinjstvu i veoma je redak.

Svaki glaukom se moe zavriti potpunim glaukomom sa slededim promenama: o Krvarenje na optikom disku o Prednje pomeranje duice i soiva o Atrofija duice, cilijarnog tela i mrenjae o Edem ronjae o Zatvaranje filtracionog ugla srastanjem duice sa ronjaom o Katarakta U staklastom telu nema tumora i zapaljenja. Retko se moe javiti apsces koji nastaje prodorom mikroorganizama nakon povrede oka iz spoljanje sredine. Haemophtalmus je izliv krvi u staklasto telo.

III Mrenjaa 1) Hipertenzivna retinopatija Skleroza arterija retine se ne manifestuje miidnom hipertrofijom, ved dolazi do zadebljanja koja ine lipidni i hijalinski depoziti, esto udrueni sa hiperplazijom endotela. U prvim fazama samo se pojaava tonus arterijskog sistema retine, a kasnije se javljaju fokalna zadebljanja sa suenjima lumena, do potpune okluzije. Javljaju se i tri karakteristina znaka: Gunov znak kompresija na mestu ukrtanja krvnih sudova. Salusov znak potiskivanje vena na mestu ukrtanja sa arterijom, lumen je nepromenjen. Gistov fenomen jaa izuvijanost krvnih sudova koji se nalaze oko ute mrlje. Razvoj promena na retini se moe podeliti u tri stadijuma: 1. Fundus hypertonicus (Gunov, Salusov i Gistov znak) 2. Retinopathia hypertonica (prvi stadijum + hemoragije i eksudat u retini) 3. Neuroretinopathia hypertonica (drugi stadijum + edem papile) 2) Dijabetina retinopatija Obuhvata promene na arteriolama koje su iste kao kod hipertenzivne retinopatije, s tim to postoje i intraretinalne hemoragije. Hemoragije i eksudati se nalaze na zadnjem delu fundusa, izmeu gornjih i donjih temporalnih grana centralnih arterija retine. Specifina promena je neinflamatorna vaskularizacija prednje povrine duice i papilarne zone (rubeosis iridis); moe dodi do razvoja sekundarnog glaukoma. U poetku se stvaraju aneurizme na kapilarima oko makule koji zatim tromboziraju i hijaliniziraju. 3) Retrolentikularna fibroplazija

256

Predstavlja pojavu fibroznih izrataja u obliku proliferativnih vorida, najede na zadnjoj povrini soiva, koji se razvijaju iz perzistentnih embrionalnih struktura hijaloidne arterije i vaskularnog omotaa soiva usled nedovoljne ishranjenosti kod prevremeno roene dece.

4) Zastojna papila (Stasis papillae) Jedan od simptoma povedanog intrakranijalnog pritiska (tumori, zapaljenja, povrede... ) Nastaje usled edema glavice onog nerva i iri se na okolnu retinu. Kada staza dugo traje ili se razvija brzo, moe dodi do hemoragija i nagomilavanja tenosti u retini. Moe dodi do atrofije nervnih vlakana sa infiltracijom lipidnih histiocita i gliozom. 5) Tumor retine (Retinoblastoma) Posle malignog melanoma sudovnjae, predstavlja najedi intraokularni tumor. Nastaje iz primitivnih neuroektodermalnih delija. Redak je i javlja se u ranom detinjstvu, do pete godine (najede izmeu 16 meseci i 2. godine). U 60% se javlja sporadino, a 40% familijarno. Raste egzofitno ako je nastao iz spoljanjih slojeva retine, ili endofitno, ako je nastao iz unutranjih. Rano se iri u drugo oko putem onog nerva i njegove hijazme. Smrt nastupa zbog ekspanzije tumora u mozak. U nekim sluajevima bilateralnog retinoblastoma uoava se morfoloki slina intrakranijalna neoplazija u regionu epifize. Ova pojava se naziva trilateralni retinoblastom. Mikroskopski, tumorske delije se nagomilavaju oko krvnih sudova, formirajudi lobuluse, pseudolobuluse, rozete i pseudorozete. esto je prisutna centralna nekroza sa psamoznim elementima. Imunohistohemijski je reaktivan za S-100 protein, neuron-specifinu enolazu.

112. Patologija uha

I Aurikula Perihondritis une koljke nastaje posle povreda, hirurkih intervencija i gnojnih zapaljenja une koljke i spoljanjeg unog kanala; nagomilava se gnojni eksudat. II Auris externa 1) Otitis externa je zapaljenje spoljanjeg unog kanala. Moe biti: Otitis externa circumscripta lokalizovano zapaljenje koe spoljanjeg unog kanala je ir; obino je posledica stafilokokne infekcije, a irevi su najede lokalizovani u hrskaviavom delu. Otitis externa diffusa difuzni dermatitis izazvan bakterijama. Ima dva oblika hronini (sicca) koji karakterie hiperemija i deskvamacija epitela i vlani (exsudativa) sa hiperemijom i vezikulama. III Auris media 1) Otitis media zapaljenje srednjeg uha sluzokoe tube auditive i srednjeg uha. Ima vie oblika: a) Otitis media catarrhalis nespecifini, negnojni zapaljenski proces. Ima tri oblika: 1. Otitis media acuta catarrhalis javlja se kod akutnih zapaljenja sluzokoe nosa i drela, adenoidnih vegetacija, a do njega dovode suenja lumena, kad ne prolazi dovoljno vazduha. U sluzokoi se nalaze edem, hiperemija, umerena delijska infiltracija i deskvamacija epitela, a u srednjem uhu je eksudat serozna sluzava tenost. 2. Otitis media catarrhalis subacuta izazivaju ga recidivirajudi timpanini akutni katari, hronina zapaljenja sluzokoe nosa, paranazalnih sinusa, tumori nosa i epifarinksa. Morfoloke promene su iste kao kod akutnog oblika, a objektivne promene su jae izraene, npr. membrana tympani je jae uvuena. 257

3. Otitis media catarrhalis chronica nastaje kao posledica neleenih subakutnih infekcija, stenoze tube nakon fraktura baze lobanje ili nakon tuberkuloznih, luetinih i difterinih ulceracija, a posebno zbog adenoidnih vegetacija i tubarnih tonzila koje nisu odstranjene na vreme. U srednjem uhu se nalaze oiljno tkivo, cistine formacije i adhezije. Timpanina membrana je veoma zadebljana, bleda i zamudena. b) Otitis media purulenta 1. Otitis media purulenta acuta najede nastaje preko faringotimpanine tube, ree hematogeno, posle rupture timpanine membrane ili frakture temporalne kosti. Najedi izaziva je Streptococcus haemolyticus, stafilokoke, pneumokoke, Candida. Promene se nalaze u sluzokoi cavuma tympani, faringotimpanine tube i svih pneumatinih delija temporalne kosti. Vide se hiperemija sluzokoe i eksudat u pneumatinim upljinama. Ukoliko se ne lei moe dodi do egzokranijalnih i endokranijalnih komplikacija. 2. Otitis media acuta neonatorum nastaje kao posledica rinofaringitisa, odakle prodor infekcije olakava iroka i horizontalno postavljena tuba. Ukoliko se ne intervenie, javlja se neurotoksini sindrom, esto sa letalnim ishodom. 3. Otitis media purulenta chronica karakteriu ga dugotrajan tok, gnojna perforacija bubne opne, slabljenje sluha i sekrecija; nastaje kao posledica dejstva vie faktora. Ima nekoliko podtipova: Otitis media chronica supurativa simplex sluzava sekrecija iz uha i centralna perforacija bubne opne; nastaje u ranom detinjstvu i ne zahvata kosti. Otitis media chronica supurativa ostitica tei oblik, javlja se i ostitis i osteomijelitis kosti srednjeg uha i mastoida; najede nastaje posle nekrotizirajudih akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uha kod infektivnih bolesti, a dovodi do nagluvosti. Otitis media chronica supurativa cum cholesteatomate najtei oblik kod koga po pravilu nastaju endokranijalne komplikacije; cholesteatom je tvorevina epidermalnog porekla. Postoje dve teorije o etiopatogenezi: da cholesteatomi nastaju embrionalnim prebacivanjem epidermalnih delija i kao posledica hroninog gnojnog zapaljenja uha. IV Auris interna 1) Zapaljenje unutranjeg uha Labyrinthitis je uvek sekundaran; moe se preneti iz okoline u unutranje uho (otogeni i meningealni) ili da nastane hematogeno. V Otogene komplikacije Predstavljaju irenje infekcije na strukture koje se granie sa srednjim uhom; mogu biti egzokranijalne i endokranijalne, s tim to egzokranijalne mogu biti ekstra i intratemporalne. Egzokranijalne komplikacije su: Otoantritis gnojna infekcija prelazi preko aditus ad antruma na ostale kosti. Petrositis - Zapaljenje zahvata delije oko labirinta i u vrhu piramide. Labyrinthitis Infekcija prodire u labirint preko fenestre ovalis ili rotundum. Mastoiditis Gnojno zapaljenje sluzokoe i kosti mastoidnog nastavka, moe biti akutni i hronini. Paralisis seu paresis nervi facialis Osteomyelitis ossis temporalis Endokranijalne komplikacije su: o Abscessus extraduralis o Abscessus subduralis o Leptomeningitis purulenta o Trombophlebitis sinus sigmoidei 258

o o

Abscessus cerebri Abscessus cerebelli

Otoskleroza je hronina progresivna nagluvost nepoznate etiologije koja nastaje usled fiksacije uzengije; predstavlja bilateralnu, simetrino lokalizovanu metaplaziju kotane kapsule labirinta koja se najede pojavljuje u okolini ovalnog prozora, uz delimino ili potpuno pomeranje stapesa dok na bubnoj opni nema nikakvih promena.

VI Tumori 1) Tumori spoljanjeg uha a) Tumori une koljke mogu biti: Benigni mezenhimalnog porekla (fibroma, myxoma, hemangioma); Posebno mesto zauzimaju limphangioendotelioma i hemangioendotelioma; mogu da alteriraju maligno. Maligni edi od benignih. Sarkom i maligni melanom su retki, dok se carcinoma auriculae javlja u 5% sluajeva; on se najede javlja kod mukaraca u 7. i 8. deceniji. b) Tumori spoljanjeg unog kanala Posebna vrsta je ceruminom kao benigni tumor, a po histolokoj grai je adenom; maligni tumori su carcinoma planocellulare i basocellulare. 2) Tumori srednjeg uha o Benigni su prava retkost, a najedi od njih su glomus tumori. o Oni se razvijaju iz hemoreceptornog ili presoreceptornog tkiva srednjeg uha; iako je benigan i sporo raste, svojim rastom razara kost i dovodi do komplikacija. Neki autori smatraju da mogu maligno alterirati. o Maligni tumori srednjeg uha su karcinomi, histoloki carcinoma planocellulare. o Karakterie ga brz, infiltrativan rast u parotidnu lezdu, unutranje uho, mandibularni zglob i lobanjsku duplju. o Prognoza je loa, a bolesnici umiru od kaheksije, prodora tumora prema endokranijumu ili iskrvarenja a. carotis interne. 3) Tumori unutranjeg uha su prava retkost; tu se moe svrstati neurinoma n. statoacustici, a dijagnoza ovih tumora se retko postavlja za ivota bolesnika.

112. Degenerativna oboljenja zglobova

OSTEOARTRITIS -Najede oboljenje zglobova,ija je glavna karakteristika degeneracija zglobne hrskavice -Moe biti primarni (na bazi neizmenjenog zgloba) i sekundarni (na bazi prethodno izmenjenog ,traumom,razvojnim defektom,sistemskom boledu) -Kod ena najede zahvata kolena i ake,a kod mukaraca kukove. *Patogeneza: -Normalna zglobna hrskavica omogudava pokretljivost zglobova skoro bez trenja i kostima koje nose teinu tela omogudava da je ravnomerno rasporede i prigue udarce. -To je mogude zahvaljujudi njenoj elastinosti i mogudnosti da podnese jake sile istezanja to joj obezbeuju proteoglikani I kolagen II -Rani osteoartritis karakterie vie vode a manje proteoglikana.Kolagena mrea je takoe otedena povedana je i apoptoza hondrocita. *Morfologija: Prvo nastaju uvedanje,proliferacija i dezorganizacija hondrocita u povrnom sloju ,uz povedanje sadraja vode u matriksu i smanjenje proteoglikana .Zbog toga povrina postaje sitnoresiasta (fibrilacija) I stvaraju se naprsnuda matriksa ,pa se ceo povrinski sloj raspada. -Ogoljena subhondralna ploa se zaravnjava i izglaava dobijajudi izgled ispolirane slonovae (eburnizacija) ,a trabekularna kost ispod postaje zadebljana i sklerotina -U zglobnoj upljini se vide sitni delovi hrskavice i subhondralne kosti nastali zbog mikropreloma (zglobni mievi).Rascepi (nastali tim prelomima) omogudavaju utiskivanje sinovijalne tenosti stvarajudi cistine upljine.

259

-Na ivicama zglobne povrine nastaju kotani izrataji (osteofiti) *Posebne forme osteoartritisa : 1.)Spondylosis deformans -primarno su zahvadena tela I intervertebralni disk kimenih prljenova i to najede limbalni deo. -promene su manje vie indentine ,a pritiskom osteofita na spinalne nerve nastaju propagirajudi bolovi. 2.)Neuropatski (arkov) zglob -Na bazi periferne neuropatije tekog stepena .Promene su indentine,samo se bre razvijaju.

113.Inflamatorna oboljenja zglobova

*Reumatoidni artritis -Sistemska hronina inflamatorna bolest koja primarno zahvata zglobove, ali moe zahvatiti i druga tkiva -Javlja se simetrini artritis koji prvo zahvata male zglobove ruku, nogu, skone zglobove a progresijom bolesti bivaju zahvadeni i vedi zglobovi; ako zahvati kimeni stub ogranien je na cervikalni deo -Mikroskopski vidimo hronini sinovitis sa: 1) Hiperplazijom i proliferacijom sinovijalnih delija 2) Gust perivaskularni inflamatorni infiltrat, sa formiranjem limfnih folikula; prisutni su CD4+ T-limfociti, plazmociti i makrofagi 3) Povedana vaskularizacija i angiogeneza 4) U zglobnoj upljini imamo nakupljanje fibrina 5) Povedana aktivnost osteoklasta u okolnoj kosti -U zglobnoj upljini moe dodi do formiranja panusa koga ine proliferisale sinovijalne delije, granulaciono tkivo, inflamatorne delije -U tekim sluajevima panus moe ispuniti itavu zglobnu upljinu i dovesti do ankiloze -Kod odreenih bolesnika se moe zapaziti pojava reumatoidnih subkutanih nodusa, najede du podlaktice; to su bezbolni ovalni voridi <2cm sa centralnom zonom fibroidne nekroze i periferno granulacionim tkivom -Bolesnici sa visokim titrom RF imaju visok rizik od razvoja vaskulitisa

114.Osteoporoza
Osteoporoza predstavlja smanjenje kotane mase pri kome je odnos izmeu mineralizovanog I nemineralizovanog matriksa normalan, a rizik nastanka frakture-veliki. Predstavlja nemogudnost osteoblasta da regeneriu kost koja se resorbuje u toku remodelovanja. Radi preciznijeg definisanja osteoproze u odnosu na druge procese u kostima potrebno je istadi da atrofija kosti podrazumeva sve one procese koji dovode do smanjenja kotane mase bez obzira na etiologiju. Osteopenija predstavlja smanjenje kotane mase usled redukcije organskog matriksa kosti I njegovog mineralnog sastava., dok je osteoliza smanjenje kostane mase usled povedane razgradnje kosti. Osteoproza se deli na:OPTU I LOKALNU

I.

OPTA OSTEOPOROZA predstavlja generalizovano smanjenje kotane sekundarno I idiopatsko. 1. Opsta primarna osteoproza

mase koje moe biti primarno,

SENILNA-tip osteporoze uslovljen godinama, javlja se postepeno kod oba pola. U toku neprekidnog procesa remodelovanja godinje se gubi oko 5% kotanog mase usled redukcije biosintetskih potencijala osteoblasta, te se naziva OSTEOPOROZA SMANJENE RAZMENE.Smanjenje kotane mase najede zahvata kortikalni dio kosti uz povedanu sklonost ka patolokim frakturama.

POSTMENOPAUZALNA-brzi gubitak kotane mase kod ena koje su osetljive na gubitak estrogena, usled ega se povedava sekrecija citokina koji stimuliu osteoklastnu aktivnost, te se naziva OSTEOPOROZA VISOKE RAZMENE. Promene se primarno deavaju u spongioznoj kosti.

Faktori rizika opte primarne osteoproze: gracilne, visoke, bele ene, plave kose I male ene azijskog porekla, puenje, alkoholizam, smanjenje kretanja, smanjen unos hrane. 260

Najeda klinika manifestacija je nastanak vertebralnih fraktura u 6-oj deceniji.Zbog ponavljanih fraktura vertebralnih tela nastaje deformacija kime u vidu skolioze. Bolest rdg postaje vidljiva kada je gubitak kotane mase vedi od 30%. 2. Opta sekundarna osteoporoza Oboljenje kod koga se mogu identifikovati uzroci nastanka bolesti koji mogu biti egzogeni I endogeni. 3. Opta idiopatska osteoporoza Oboljenje nepoznate etiologije. Moe nastati u prematurnom skeletu I skeletu odraslih. eda kod mukaraca. II. LOKALNA OSTEOPOROZA predstavlja gubitak kotane mase u jednom delu skeleta ili jednoj kosti. 1. Imobilizaciona osteoporoza Nastaje usled inaktiviteta. Reverzibilnog je karaktera, potpuna nadoknada kotane mase nastaje za oko 4 meseca. 2. Sudeckova osteoporoza Nastaje usled naglaenog vazomotornog odgovora na bol ili povredu. Najede su zahvadeni aka, stopalo I koleno. OSTEONEKROZA je smrt kosti I nastaje pod dejstvom razliitih etiolokih faktora. U osnovi svih uzroka osteonekroze je poremedaj cirkulacije krvi. Siguran znak nekroze je gubitak osteocita. Da bi se postavila mikroskopska dijagnoza potrebno je da sve osteocitne lakune budu prazne, a masna kostna sr nekrotina. Kotani infarkt predstavlja ogranienu zonu nekroze koja nastaje usled prekida cirkulacije krvi. Moe nastati u bilo kom delu skeleta, ali je ciljna zona subhondralni dio kosti.Meutim, najede mesto nastanka je glava femura. Njegovom formiranju prethode neka patoloka stanja. Ukoliko su infarkti bez prethodnog postojanja patolokog stanja-idiopatska nekroza.

113.ANOMALIJE RAZVOJA SKELETA

Mogu biti lokalne I opte. Lokalne anomalije mogu biti minimalne, mogu se odnositi na potpuni nedostatak neke kosti-APLAZIJA, nepotpuni razvoj kosti-HIPOPLAZIJA, izostanak razvoja celog ekstremiteta-AMELIJA. Anomalije skeleta su posledica genetskih poremedaja koji mogu biti monogeni I poligeni. Monogeni poremedaji su:Reaktivni artritis, M.Paget, spina bifida.. Poligeni poremedaji se dele na one koji: direktno ili indirektno zahvataju skelet. I. Skeletne displazije koje direktno zahvataju kost se mogu podeliti na: 1. Displazije koje nastaju usled poremedaja stvaranja ili remodeliranja kosti OSTEOGENESIS IMPERFECTA-autozomno dominantno oboljenje koje se karakterie smanjenom sintezom kolagena tipa1 to dovodi do povedane fragilnosti kostiju.Zbog poremedaja u stvaranju dentina nastaje slabost zuba.Zbog poremedaja u razvoju kolagena nastaje povedana pokretljivost I takasta krvarenja u koi. Mikroskopski: osteopenija je jedini siguran znak bolesti.Hiperosteocitoza je izraena u kortikalnoj I spongioznoj kosti, a br.osteoblasta I osteoklasta je smanjen. OSTEOPETROZIS-oboljenje kod kojeg nastaje kondenzacija kosti usled smanjene osteoklastne resorpcije. Promene su najizraenije u metafizama dugih kostiju koje su povedane gustine uz smanjenje prostora kostne sri, pa nastaje aplastina anemija. OSTEOPOJKILOZA-retko, dominantno I asimptomatsko oboljenje.Karakterie se pojavom plae guste kortikalne kosti sa Haverzovim kanalima, unutar spongioze. Najeda lokalizacija promene je u kostima ekstremiteta.

261

2. Displazije koje nastaju usled poremedaja strukture ili rasta hrskavice AHONDROPLAZIJA-nastaje usled usporenog hrskaviavog rasta. Kosti koje nastaju enhondralnom osifikacijom su kratke, a bolesnici su patuljastog rasta. Kosti glave sa naglaenim protuberancijama frontalne regije. Izraen je blag hidrocefalus, a kimeni stub je deformisan u vidu lordoze I kifoze. MULTIPLI NASLEDNI OSTEOHONDROMI-na kostima nastaju multipli benigni tumori prekriveni hraskaviavom kapom. II. Skeletne displazije koje indirektno zahvataju kost 1. NEUROFIBROMATOZA-kotane promene mogu biti u vidu deformiteta kimenog stuba, pseudoartroze i kongenitalnih deformacija tubularnih kostiju. 2. ALKAPTONURIJA-uroen nedostatak enzima homogentizin oksidaze to dovodi do nagomilavanja homogentizinske kiseline I njenog taloenja u braditropnim tkivima gde se oksidie I stva ra ireverzibilne spojeve sa osnovnom supstancom vezivnog tkiva, bojedi ih mrkocrveno. Promene se najede deavaju u kimi usled taloenja pigmenata I intervertebralnom disku I paravertebralnom mekom tkivu. BOLESTI LIZOZOMSKE AKUMULACIJE 1. GAUCHEROVA-osteonekroza ili akumulacija Gaucherovih delija u kostnoj sri sa nastankom deformiteta dugih kostiju ili kifoskolioze kimenog stuba. 2. MUKOPOLISAHARIDOZE-nastaju usled nedostatka enzima koji vre razgradnju mukopolisaharida. Skeletne promene su izraene u predelu kimenog stuba, zgloba kuka I kostima ekstremiteta.

116. Metabolike bolesti kostiju Metabolike bolesti kostiju udruene su sa poremedajem mineralne homeostaze i nastaju usled promena metabolizma hormona, minerala i dr. faktora. Mogu se podeliti u 3 osnovne kategorije: A. Bolesti kod kojih nastaje smanjenje mineralizacije - nastaju usled deficijencije kalcijuma ili fosfora i dalje se dele na: 1) Rahitis termin koji obuhvata niz poremedaja koji uzrokuju nedostatak ili smanjenje mineralizacije kostiju, kod dece koja rastu, a svi se karakteriu slinim ili istim klinikim, rentgenskim i histolokim promenama kostiju. Osnova bolesti je poremedaj mineralizacije kostiju (ali ne i potpuni nedostatak mineralizacije). Moe se podeliti u 2 grupe: Kalcijum deficijentni rahitis eda forma rahitisa koja nastaje usled deficita vitamina D i smanjenog unoenja kalcijuma. Etiologija: deficit ili inaktivnost enzima neophodnog za sintezu vitamina D (1 hidrolaza) ili mutacije gena odgovornog za sintezu receptora vitamina D. Nutritivni rahitis nastaje usled nedovoljnog unoenja vitamina D putem hrane (oboljenja GITa), kao i poremedaja sinteze vitamina D (oboljenja jetre, nedovoljno izlaganje suncu). Manifestuje se mekim kostima lobanje, deformacijama rebara i sternuma (grudi goluba), deformitetima kimenog stuba i karlice. Fosfor deficijentni rahitis usled oboljenja bubrega pradenih poremedajem tubularne reapsorpcije fosfora i obino nije praden sekund. hiperparatireoidizmom. Osobe su malog rasta , krivih ekstremiteta. 262

2) Osteomalacija poremedaj metabolizma kosti, posel zavretka normalnog rasta i formiranja. To je esto oboljenje odraslih i nastaje zbog nedostatka vitamina D, koji je uzrokovan smanjenom sintezom u koi, smanjenim unoenjem usled neadekvatne ishrane (gladovanje, malapsorpcija), poremedajem hepatine i renalne sinteze vitamina D. Manifestuje se bolovima u ledjima i nogama. irok nemineralizovani osteoidni rub oko centralno kalcifikovanih trabekula je najspecifinija promena. B. Kotane promene uzrokovane hormonskim disfunkcijama usled poremedaja rada endokrinih lezdi. Hiperparatireoidizam (HPT) promene su najizraenije u metafizama i dijafizama dugih kostiju, u kostima lobanje, kostima vilice (kosti najintenzivnijih fiziolokih procesa). Kod dugotrajnog HPT dolazi do intenzivne resorpcije kostiju od strane brojnih osteoklasta. Dolazi do krvarenja i zbog prisustva hemosiderina cela promena se naziva mrki tumor. Kompenzatorno, osteoblasti stvaraju novu kost na istom mestu, ali su osteoklasti dominantniji, pa nastaje litina lezija. Promene su reverzibilne. Hipoparatireoidizam usled hipokalcemije, osteoliza kostiju. Hipertireoidizam dovodi do kvantitativne redukcije kotanog tkiva, kako u spongioznoj tako i u kortikalnoj kosti. Hipotireoidizam ako nastane u prvim mesecima ivota manifestuje se hipotiroidnim patuljastim rastom, a kod odraslih zbog zavrsenog rasta samo smanjenjem osteoblastine i osteoklastine aktivnosti. Hiperpituitarizam ukoliko se javi pre zavretka rasta kostiju manifestuje se hiperpituitarnim gigantizmom (uvedani ekstremiteti i drugi delovi tela). Ako nastane posle zavretka rasta kostiju onda moe dodi do reaktivacije endhondralnog kotanog rasta tj. do promene krajnjih delova kostiju akromegalija. Promene u kostima nastaju usled stimulacije osteoidne produkcije od strane somatotropnog hormona. Hipopituitarizam nastaje opte zaostajanje rasta hipofizni patuljasti rast. C. Renalna osteodistrofija predstavlja promene u kostima koje nastaju u poslednjim stadijumima bolesti bubrega. Uzroci RO kod dece su kongenitalna oboljenja bubrega, a kod odraslih glomerulonefritisi, klakuloze, pijelonefritisi itd. Drugi etioloki faktori su sekundarni HPT, poremedaj metabolizma vitamina D. Manifestuje se bolovima u ledjima, nogama a rentgenski jasno ogranienim, multiplim, litinim lezijama u metafizama i dijafizama dugih kostiju. Najznaajniji znak kod RO je peritrabekularna fibroza i fibroza kostne sri.

117. Padetova bolest

-Hronino oboljenje koje nastaje usled povedanja kotanog remodelovanja -Karakteriu ga ponavljane epizode bujne regionalne osteoklastne aktivnosti (osteolitika faza), pa sledi obilno stvaranje (osteoblastna) i na kraju naizgled iscrpljenje delijske aktivnosti (osteosklerotska) -Konaan rezultat je uvedanje kotane mase, a novonastala kost je nepravilne organizacije i nedovoljne otpornosti *Morfologija -Moe biti solitarna lezija (monostatina forma-ree) ili da zahvata vie kostiju (polistatina-ede) -U osteolitikoj fazi imamo brojne uvedane osteoklaste i njihove Hoipove lagune; progresijom njihov broj se smanjuje, a raste broj osteoblasta -Na kraju tog patolokog procesa remodelovanja, novonastala kost je u celini graena od nepravilno organizovane lamelarne kosti -Kotana sr je zamenjena vezivnim tkivom, sa brojnim osteopiogenitorskim delijama i brojnim krvnim sudovima koji zadovoljavaju povedane metabolike potrebe -Histoloki vidimo mozaian izgled lamelarne kosti (kao slagalica) *Patogeneza (po Robinsu) -Smatra se da infekcija paramiksovirusima prethodi ovoj bolesti, zato to delije zaraene njima produkuju veliku koliinu IL-1 i M-CSF to se zapaa u ovoj bolesti 117. Pedetova bolest

Hronino oboljenje koje nastaje usled povedanja kotanog remodeliranja. Moe da zahvati jednu (monostotik) ili vie kosti istovremeno (poliostotik). Proces zapoinje vrlo visokim stepenom aktivnosti osteoklasta sa kasnijom 263

kompenzatornom osteoblastnom aktivnodu. Mukarci ede oboljevaju. Etiologija: trauma, endokrini poremedaji, vaskulne okluzije. Spada u grupu poligenskih poremedaja tj. oboljenje nastaje u jednoj porodici vie nego u optoj populaciji (kod 25% obolelih, jedan ili vie lanova porodice je takodje bolesno). Pelvis je zahvaden kod 80% obolelih, zatim kima i lobanja. Najedi simptom je bol. Zadebljanje kalvarije dovodi do povedanja intrakranijalnog pritiska i uslovljava nastanak hidrocefalusa i jakih glavobolja. Mikroskopske promene: a) faza kotane resorpcije (inicijalna) brza resorpcija kosti, kostna sr je zamenjena bogato vaskularizovanim vezivnim tkivom; b) intermedijarna faza kompenzatorno stvaranje kotanog tkiva od umnoenih osteoblasta; c) inaktivna faza proces remodeliranja kosti je manje izraen. Kostane trabekule su grube, debele sa prisutnim mnogobrojnim cementnim linijama, koje su nepravilne i formiraju mozaini izgled kosti. Rentgenske promene su karakteristine i samo na osnovu njih se esto moe postaviti dijagnoza. Biohemijske analize pokazuju povedanje alkalne fosfataze pokazatelj osteoblastne aktivnosti. Serumski nivo kalcijuma i fosfora je normalan. Bolest se moe pogorati osteoartikularnom komplikacijom kod Pedetove bolesti se cevasta kost pretvara u solidnu cev , bez medularnog kanala i to dovodi da se jaina kosti smanjuje i esto nastaju stres frakture. Takodje moe nastati osteoartritis, i to kuka, kolena i kime. Na bazi promena kostiju mogu nastati i neoplazme (osteosarkom, maligni fibrozni histiocitom itd.). S obzirom da su kosti dobro vaskularizovane, u njima mogu nastati hematogene metastaze (karcinom prostate, dojke, kolona). 118. Sistemske bolesti sa skeletnim manifestacijama

Sistemske bolesti koje zahvataju kosti mogu se svrstati u 3 grupe: A. Proliferativni poremedaji retikuloendotelijalnog sistema to su sistemske bolesti koje dovode do kotanih promena koje imaju tendenciju da budu multifokalne i asimetrine. Ovde spadaju: 1) Langerhansovih delija granulomatoza (LDG) grupa poremedaja nepoznate etiologije (moguda virusna infekcija, neoplazma), razliitih klinikih manifestacija. Pre svega se karakterie proliferacijom i akumulacijom dendritinih Langerhansovih delija. Lezije nastale u kostima, koi i mkeim tkivima imaju granulomatozni karakter i sastoje se od traka ili grozdova Langerhansovih delija, eozinofila, limfocita, plazmocita itd. LDG moe biti fokalna ili multifokalna. Destruktivne kotane promene su konstantan nalaz bolesti. Bolest se deli na: a) Fokalna Langerhansovih delija granulomatoza (Eozinofilni granulom) Eozinofilni granulom je lokalizovana forma LDG koja nastaje u kostima, najede u predelu lobanje, mandibule, rebara, dugih kostiju itd. Rentgenski se promene vide kao ovalno ili kruno osteolitino rasvetljenje, bez periostalne reakcije. Ovaj granulom je mek, udkasto mrke boje. Prognoza bolesti je dobra. b) Diseminovana Langerhansovih delija granulomatoza Agresivna forma oboljenja. Promene mogu biti u skeletu (62%), mekim tkivima, kostima. Multifokalne kotane lezije imaju daleko bolju prognozu u odnosu na mekotkivne, ekstraosealne (CNS, pluda, jetra). Ukoliko zahvati lice dovodi do egzoftalmusa, otitis medije. Pludne promene uzrokuju dispneju i cijanozu. Infiltracija kostne sri uslovljava mogud nastanak anemije. 2) Sarkoidoza promene u vidu granuloma mogu nastati u bilo kojoj kosti, ali su najede u predelu falangi ruku. Koa je iznad promene takodje izmenjena. Bolesti se karakterie akumulacijom epiteloidnih granuloma koji ne kazeificiraju, ali remete normalnu arhitektoniku kosti. Granulomi se medjusobno spajaju, ali u njihovim centralnim delovima retko dolazi do pojave nekroze.

264

B. Proliferativni poremedaji hematopoeznog sistema promene u kostima su proirenje prostora kostne sri (osteopenija), osteonekroze, fibroze kostne sri, osteoskleroze itd. Hipertrofina osteoartropatija pojava kotanih promena koje nastaju sekundarno kao posledica oboljenja drugih organa i sistema. Karakterie se pojavom zdepastih, batiastih prstiju ruku i nogu i bolnim otocima zglobova. Etiologija: smatra se da nastaje zbog neovaskularizacije povrine kosti i mekog tkiva ili genetskog otedenja fibroblastne sinteze kolagena. U dijafizi dugih kostiju nastaje periostitis sa stvaranjem nove kosti. 118. Infektivna zapaljenja kostiju (Osteomyelitis)

Osteomijelitis predstavlja infektivno oboljenje kosti i kostne sri. Moe nastati direktnim unoenjem infektivnog agensa ili njegovom hematogenom diseminacijom. Pored zapaljenja u kostima se javljaju nekroza i reaktivno stvaranje nove kosti. Delovi nekrotine kosti nazivaju se sekvestri, koji se mogu spontano ukloniti ili mogu predstavljati rezervoar uzronika infekcije. A. Gnojni bakterijski osteomijelitis nespecifino zapaljenje koje nastaje hematogenim irenjem uzronika infekcije, direktnim unoenjem bakterija u kost ili irenjem infekcije iz okoline. U oko 90% sluajeva uzronik je S. aureus, koga prate S. pyogenes, H. influenzae, E. coli, N. gonorrheae, Salmonella Bolest najede nastaje kod dece od 3. do 15. godine. Bolest je eda kod mukaraca. Osteomijelitis je najede lokalizovan u predelu metafiza dugih kostiju kod dece, a u predelu kimenog stuba kod odraslih. Patogeneza: bakterije imaju receptore za proteine kotane povrine. Posle njihove adhezije, one stimuliu akutnu gnojnu zapaljensku reakciju koja nastaje najpre u kostnoj sri spongioze, a zatim se iri u korteks izazivajudi periostitis. U toku irenja procesa zapaljenja nastaje i kotana destrukcija. Odvajanjem periosta od korteksa dolazi do kidanja prisutnih krvnih sudova i segmentne nekroze kortikalne kosti (sekvestri). Periost stvara novu kost (involukrum) koja kao omota okruuje subperiostalni apsces i sekvestre. Mikroskopske promene su zamena kostne sri delijama zapaljenja, koptanom destrukcijom i reparatornim stvaranjem nove kosti. a) Akutni osteomijelitis usled slabog imunog odgovora dolazi do pojave febrilnosti, lokalnog bola, otoka, poviene SE. Dominantni su neutrofili; b) Subakutni odbrana organizma je u stanju da ogranii inicijalnu infekciju. Bolest je tada asimptomatska ili je pradena blagim klinikim simptomima. Od delijskog inflitrata prisutni su limfociti i plazmociti. U metafizi nastaje Brodijev apsces, okruen sklerotinim rubom moe spontano nestati ili ostati rezervoar infekcije; c) Hronini infekcija koja dugo traje, nekad i do kraja ivota pacijenta. Oboljenje je simptomatsko i karakterie se pojavom remisija i egzacerbacija, pradenih bolovima i formiranjem fistulama iznad zahvadene kosti. Dominantni nalaz u hroninom osteomijelitisu su fibroza kostne sri i nekroza kosti. Povedanje kotane mase pradeno dugotrajnim bolom naziva se sklerozirajudi osteomijelitis Garee. Spondylitis (osteomijelitis kotanog stuba) inicijalno nastaje u telu kimenih prljenova kod odraslih, a u intervertebralnom disku (discitis) kod dece. Kliniki simptomi su bol i osetljivost zahvadenog dela kimem bez poviene T i leukocitoze. Gnojno zapaljenje zglobova je neto eda komplikacija. Mogu nastati i fistule i ukoliko dugo traje moe usloviti meanu bakterijsku infekciju iz spoljanje sredine. B. Tuberkulozni osteomijelitis nastaje hematogenim irenjem infekcije najede u predelu kimenog stuba, kao i u predelu velikih zglobova. Kako tuberkuloza zahvata i kotano tkivo i susedni zglob, obino se govori o osteoartikularnoj tuberkulozi. Rentgenski se vidi kao progresivna destrukcija kosti, sa/bez znaajne sekvestracije, kao i suenje zglobne pukotine. Bacil tuberkuloze biva okruen neutrofilima, zatim limfocitima, monocitima i tkivnim histiocitima koji se transformiu u epiteloidne delije a one u dinovske delije tipa Langhans. Trabekule kosti podleu nekrozi. U centrima tuberkula nastaje kazeozna nekroza, koja dovodi do pojave apscesne upljine. Za skeletnu tuberkulozu karakteristian je nastanak hladnog apscesa kolekcija nekrotinog granulacionog tkiva i dezintegrisanih kotanih lamela, bacila

265

Sve u svemu, tuberkulozni osteomijelitis dovodi do spore destrukcije kosti bez sekvestracije i bez stvaranja omotaa nove kosti oko ognjita zapaljenja, estim irenjem procesa zapaljenja u okolna meka tkiva (hladni apsces) i stvaranjem hroninih fistula, sa rektom malignom transformacijom. Spondylitis tuberculosa (M. Pott) najede mesto nastanka tuberkuloznog zapaljenja skeleta. Infekcija se iri hematogeo ili limfogeno iz pluda. Dolazi do kolapsa tela prljenova i nastanka deformiteta kimenog stuba. Takodje i ovde moe nastati hladni apsces. U cervikalnog delu kime nalazi se u subokcipitalnom trouglu, retrofaringealno, dok u lumbalnom retroperitonealno. Pod povoljnim uslovima dolazi do proliferacije vezivnog tkiva ili inkapsuliranja vedih ognjita nekroze (ede). C. Sifilis T. pallidum. Razlikujemo urodjeni i steeni sifilis. a) Kongenitalni sifilis infekcija fetusa preko placente. Manifestuje se: Osteohondritis generalizovana promena, posebno u donjim ekstremitetima; Periostitis specifino zapaljenje periosta; Osteomijelitis ognjita sifilistinog granulacionog tkiva sa nekrozom (guma); Sabljasta tibija zbog iritacije epifiza ubrzava se rast tibije izmedju dve fiksne take, ona postaje dua, krivi se i dobija sabljast izgled. b) Steeni sifilis promene u kostima najede nastaju u 3. stadijumu bolesti: Sinovitis moe zahvatiti bilo koji zglob Periostitis najkarasteristinija manifestacija sifilisa u kostima Osteomijelitis pojava sifilistinih guma u medularnom kanalu ili ispod periosta, u predelu parijetalnih kostiju lobanje. D. Gljivini, aktinomikotini i parazitarni osteomijelitis najede rezultat hematogene diseminacije oportunistikih mikroorganizama kao to su Candida albicans, Cryptococcus, Aspergillus itd. Promene su u vidu fokalne nekroze, inflamacije i granulacionog tkiva. Tok bolesti je najede hronian, a dijagnoza se postavlja na biopsijskom materijalu. Osteomijelitis kod aktinomikoze moe nastati u mandibuli i maksili, u pelvinim kostima i vertebralnim lucima. Od parazitarnih infekcija koje nastaju u kostima najedi je ehinokokusni osteomijelitis. Hematogenim prenoenjem parazita najede bivaju zahvadeni vertebralni luci, kosti karlice, humerus, tibija, femur.

120. REGENERACIJA KOTANOG TKIVA

Prelomi su najede bolesi kostiju i mogu biti: kompletni/ nekompletni, otvoreni/ zatvoreni, kominutivni( kost se raspara)- smaknuti. Ako je nastao na mestu prethodno izmenjene kosti- patoloki prelom. Stres fraktura- u duem periodu, posledica brojnih mikrofraktura. Zarastanje se odvija u 4 faze: 1.Nastanak hematoma: Prelom oteduje okolne mekotkivne strukture, uzrokujudi krvarenje i nastanak hematoma koji ga zaustavlja; 2.Inflamatorna faza: Migracija zapaljenskih delija, deponovanje fibrina ispod periosta koji je odvojen od korteksa, luenje mnotva citokina koji aktiviraju progenitorske delije, a fibrin je osnova za nastanak granulacionog tkiva; 3.Regeneracija: Proliferacija krvnih sudova, migracija fibroblasta i formiranje mekotkivnog kalusa koji dri okrajke polomljene kosti na okupu. Progenitorske delije stvaraju arita nezrele kosti, a hondroblasti stvaraju hrskavicu koja okotava endhondralno, stvarajudi kotani kalus; 4.Remodeliranje: Primitivna kost se zamenjuje lamelarnom, resorpcija kalusa iz oblasti koje nisu opteredene uz ovrdavanje delova koji jesu. Problemi u srastanju: Smaknuti / kominutivni prelomi, neadekvatna imobilizacija, pomeranje kotanih fragmenata moe prouzrokovati cistinu degeneraciju (unutranja povrina obloena delijama slinim sinovijalnim (pseudoartroza). Infekcije kod otvorenih preloma, neadekvatan nivo Ca i P.

121. Metabolika oboljenja zglobova

GIHT :

266

- Karakterie se taloenjem kristala soli mokradne kiseline (urata) hrskavici,kapsuli zgloba,tetivama,kostima,bubrezima - u ovim tkivima javljaju se morfoloke promene. - Mokradna kiselina je finalni produkt purina, a urati se normalno nalaze u ekstracelularnoj tenosti,plazmi i sinovijalnoj tenosti. - Bolest se javlja kao primarni i sekundarni giht. Primarni giht - nastaje kao uroeni poremedaj metabolizma purina, nastaje hiperurikemija; u 95% oboljevaju mukarci; bolest se javlja pod slikom ponovljenih akutnih artritisa; najede zahvataju metatarzo - falangealne zglobove palca i inicijalna promena je monoartikularna. Inicijalni napad se javlja iznenada; bol, otok i crvenilo spontano nestaju. Asimtomatski period moe da traje mesecima, godinama. Posle perioda remisije, ponovo nastaju znaci egzacerbacije. Periodi bez znakova bolesti se skraduju, sve vie zglobova je zahvadeno, bolest dobija hronian tok. Desetak ili vie godina od poetka intermitentnih napada akutnog artritisa kod oko 10% pacijenata nastaje hronini artritis sa formiranjem vorida (TOFI - patognomonina lezija gihta) u ijem se centru nalaze kredast materijal - istaloeni urati. Istaloeni urati izazivaju zapaljensku reakciju okolnog tkiva. Pri ponovljenim napadima reakcija postaje hronina, pa se stvara kapsula oko istaloenih kristala. Sekundarni giht - usled povedane razgradnje purina (kod leukemija,multipnog mijeloma,...) ili usled smanjenog izluivanja mokradne kiselina (hronina insuficijencija bubrega).

122. Infektivna oboljenja zglobova

Infektivna oboljenja zglobova su zapaljenja zglobne kapsule koja sekundarno zahvataju artikularnu hrskavicu i subhondralnu kost, izazvana raznim biolokim agensima. Dele se u dve osnovne grupe : piogene i nepiogene artritise. PIOGENI (SEPTINI) ARTRITISI Gnojni artritis je uzrokovan piogenim bakterijama, sa osnovnim promenama u kapsuli, odnosno sinoviji zahvadenog zgloba. Nastaje najede hematogenom diseminacijom, znatno ree unoenjem bakterija u toku povrede ili hirurke intervencije. Kod dece je najedi uzronik Haemophillus influenzae, a kod odraslih stafilokok i gram negativni bacili. Zapaljenjem moe biti zahvaden svaki zglob, ali su to najede veliki zglobovi (koleno, kuk, lakat, zglobovi ruja). -patogeneza: uzronici najpre zahvataju sinovijalnu membranu, uzrokujudi akutni gnojni sinovitis, a potom se gnoj nakuplja u zglobnoj upljini, iredi kapsulu, to se nazova piartrosis -mikroskopski izgled: osnovne promene se deavaju u sinoviji, koja je hiperemina, edematozna, infiltrovana delijama zapaljenja, pre svega polimorfonuklearnim leukocitima -mogu biti prisutni fokusi nekroze sa povrinskim naslagama fibrina - ukoliko proces zapaljenja poprimi hronini tok, nastaje proliferacija granulacionog tkiva sa stvaranjem fibroznih traka koje ispunjavaju lumen zgloba i dovode do fibrozne ankiloze (nepokretnost zgloba) -vremenom, moe dodi do kalcifikacije ili osifikacije, ime se krajevi kostiju sjedinjuju novoformiranim kotanim mostidima, a zglob postaje potpuno nepokretan (kotana ankiloza)

267

* kod akutnih infektivnih zapaljenja, uzrokovanih manje virulentnim mikroorganizmima, ne nastaju otedenja zglobne hrskavice, ved dolazi do resorpcije eksudata i povlaenja promena u sinovijalnoj membrani NEPIOGENI ARTRITISI 1)Tuberkulozni artritisi (Arthritis tuberculosa)

-najedi tip nepiogenog artritisa, koji nastaje kao relativno esta komplikacija TBC pluda -nastaje hematogenom diseminacijom bacila tuberkuloze u sinovijalno tkivo ili kost, odakle se prenosi na zglobne strukture -nastaje u predelu kimenog stuba, a potom kuka, kolena, ramena, lakta i sakrolijanim zglobovima -najede zahvata samo jedan zglob (monoartikularni artritis), osim ako se radi o TBC kimenog stuba (spondylitis tuberculosa) -edi kod dece, nego kod odraslih - bacil tuberkuloze u kapsuli zgloba uslovljava granulomatozno zapaljenje, a usled kazeozne nekroze nastaje otedenje sinovijalne membrane i prodor nekrotinog detritusa -hronini tok podrazumeva proliferaciju granulacionog tkiva u vidu debelog omotaa (panusa) koji se iri prema subhnodralnoj kosti izazivajudi u njoj tuberkulozno zapaljenje -zapaljenjski infiltrat stvara uslove za progresivnu destrukciju hrskavice i njeno odvajanje od kosti -klinike manifestacije: otok, bol, ograniena pokretljivost zgloba i zapaljenje okolnog tkiva -makroskopski: sinovija je edematozna, zadebljala, hiperemina, prekrivena sivoudkastim kazeoznim masama -u uznapredovalim stadijumima moe biti nekrotina i neravne povrine; -u zglobnoj upljini se nalazi manja ili umerena koliina zamudene tenosti, usled prisustva fibrina -hrskavica je u poetku zamudena i bez sjaja, a kasnije fragmentisana, destruirana i vedim delom nedostaje, a kost ispod je ogoljena, mestimino nekrotina i prekrivena granulacionim tkivom -u kasnijoj fazi, fibrozno tkivo spaja okrajke kosti ili dolazi do kalcifikacije formiranih fibroznih mostida, to uslovljava obliteraciju zglobne upljine i ankilozu -mikroskopski: naglaeni proces nekroze i destrukcije, uz minimalne reaktivne procese i reparaciju -moe dodi do stvaranja fistula i hladnih apscesa koji ire proces zapaljenja -tok zapaljenja je hronini, pa dolazi do ankiloze zgloba, ime se fiskiraju deformiteti

2) Artritis kod sifilisa -izaziva sifilisa: Treponema pallidum Artritis moe nastati u okviru kongenitalnog i steenog sifilisa. Najede su zahvadeni veliki zglobovi i to bilateralno i simetrino, ede zglobovi kolena, zatim lakta, a ree zglobovi stopala i ramena. *kongenitalni sifilis* mogu nastati osteohondritis i periositis, kao i posebna forma artritisa (tzv. Clutton-joint) *steeni sifilis* javlja se u II i III stadijumu -mikroskopski: -pojava limfocitno-plazmocitne infiltracije, -proliferacija vezivnog tkiva, -proireni krvni sudovi, -hipertrofija vilusa i pojava fibroznih naslaga na povrini Zglobna hrskavica vremenom trpi degenerativno-nekrotine promene zbog prisustva panusa, pa nastaje smanjena pokretljivost zgloba i njegova ankiloza. 268

3) Artritis kod gljivinih infekcija -gljivine infekcije nisu tako est uzronik muskuloskeletnih oboljenja, izuzev kod imunodeficijentnih -reakcija je najede granulomatoznog tipa i esto se teko razlikuje od tuberkuloznog zapaljenja -spore Blastomikoze se raznose po itavom organizmu, bez obzira na nain nastanka infekcije Bolest se najede javlja u vidu akutnog monoartikularnog artritisa, a promene u zglobovima mogu biti tipa granulomatoznog ili gnojnog, apscedirajudeg zapaljenja. U subhondralnoj kosti esto dolazi do formiranja apscesa. *Madura foot -hronino, granulomatozno gljivino zapaljenje, izazvano gljivicom mycetoma, koja zahvata kotano-zglobna tkiva stopala, ruku, itd. -infekcija se karakterie trijas simptomima: 1) lokalizacijom u stopalu, 2) pojavom induriranog otoka, 3) pojavom fistuloznih kanala 4) Artritis kod aktinomikoze -nastaje unoenjem mikobakterije Actinomyces israeli, najede prilikom ekstrakcije zuba, kada hronino infektivno zapaljenje zahvata viline kosti i pri ubodima ili posekotinama -zapaljenje je granulomatoznog tipa sa formiranjem brojnih apscesa u kojima se nalazi nekrotini detritus i prouzrokova zapaljenja (sulfur granule)

5) Artritis kod Lajmske bolesti -nastaje infekcijom spirohete Borelia Burgdorferi (ujedom krpelja) -nastaje u II ili III stadijumu bolesti -najede je zahvaden zglob kolena (a ree ramena, lakta, temporomandibularni zglobovi...) i nastaje migrirajudi poliartritis sa periodima remisija i egzacerbacija, obino traje nekoliko meseci i povlai se bez trajnih otedenja zgloba -ukoliko bolest dobije hronini tok, hipertrofina sinovija u vidu panusa prekriva hrskavicu, uslovljavajudi nastanak erozija na njoj, to stvara uslove za nastanak trajnih otedenja zgloba

123. Bolesti sinovija, tetiva i burzi

Primarne bolesti sinovije su one koje nastaju u samoj sinovijalnoj membrani, a moe biti otedena i susedna kost. Obino je zahvaden samo jedan zglob, za razliku od sistemskih bolesti koje zahvataju vie zglobova. Od primarnih bolesti sinovije, najedi je nespecifini sinovitis, a najvede dijagnostike probleme stvara pigmentni vilonodularni sinovitis i sinovijalna hondromatoza.

1) Nespecifian sinovitis (Synovitis nonspecifica) Inicijalni uzrok moe biti mehanika trauma, ali i nepoznat. Sinovijalna membrana (oblae kapsulu zgloba, tetive i burze) je hiperemina, zadebljala, neravne povrine zbog prisustva edematoznih vilusa koji prominiraju u zglobnu upljinu. - mikroskopski: * proliferacija kapilara, * perivaskularna infiltracila limfocita i plazmocita, * u daljem procesu proliferie granulaciono tkivo, koje sazreva u vezivno tkivo 269

Smirivanjem procesa, povlae se sve promene i ne nastaju rezidualna otedenja, izuzev u sluaju da su u pitanju ponavljane traume, koje uslovljavaju trajno proimanje sinovije umnoenim vezivnim tkivom funkcionalna otedenja - najede zahvata zglob kolena

2) Pigmentni vilonodularni sinovitis (Synovitis vilonodularis pigmentosa; PVNS) PVNS-relativno retko oboljenje, koje nastaje u tredoj/etvrtoj deceniji i znatno ede kod mukaraca. Moe zahvatiti intraartikularnu i ekstraartikularnu sinovijalnu membranu. Najede nastaje u predelu kolena (80 % ), uz pojavu otoka, bola i ograniene pokretljivosti. -makroskopski: * sinovija je zadebljala, mrko-uto-braon boje * prema lumenu zgloba prominiraju vilusi (zglobna upljina izgleda kao da je ispunjena morskom travom) - mikroskopski: * sinovijalna membrana je difuzno proeta umnoenim mononuklearnim ovalnim delijama, eozinofilne citoplazme * izmeu umnoenih krvnih sudova, nalaze se dinovske delije i makrofagi sa fagocitovanim hemosiderinom i/ili lipidima 3) Sinovijalna hondromatoza Pojava nodulusa hijaline krskavice ili kotano-hrskavinih nodulusa u sinovijalnoj membrani. Moe se javiti u dva klinika oblika: kao primarna i sekundarna.

* PRIMARNA: - nastaje u prethodno neizmenjenoj sinoviji, - moe nastati u zglobu ili u ekstraartikularnoj sinovijalnoj membrani (burze, tetivne ovojnice), - dva puta eda kod mukaraca, - javlja se izmeu 30. I 50. godine, - uvek je zahvaden samo jedan zglob i to u 2/3 sluajeva-koleno -makroskopski: * u zglobnom prostoru se nalazi razliit broj okruglih sedefasto belih telaaca -mikroskopski: * u sinoviji se nalaze multipli mali nodulusi hijaline hrskavice (neki su fokalno kalcifikovani ili osifikovani), * hondrociti u centru pokazuju umerenu atipiju

* SEKUNDARNA: -reaktivna proliferacija hrskavice u sinovijalnoj membrani, koja nastaje u zglobu zahvadenom nekom prethodnom boledu -najede se javlja kod pacijenata preko 60 godina starosti sa osteroartritisom i u sluajevima osteonekroze

270

4) Tenosinovitis Zapaljenje tetiva, tendinitis, je obino sekundarne prirode i nastaje prelaskom zapaljenja sa sinovije. Tenosinovitis najede nastaje kod osoba koje u toku profesionalnog obavljanja posla izvesne delove tela izlau stresu. Usled ponavljanih mikrotrauma u sinoviji oko tetiva javlja se zapaljenska reakcija (synovitis nonspecifica) sa prisutnim granulacionim tkivom i manjim koliinama fibrina u eksudatu. -bolest je najede hroninog karaktera, pa stoga kasnije dolazi do proliferacije vezivnog tkiva, a nekad i fibrokartilaginozne metaplazije, koja formira omota oko tetiva, -tako se suava prostor za prolazak tetiva i nerava -sindrom karpalnog tunela- neuropatija uzrokovana pritiskom zadebljalog transverzalnog karpalnog ligamenta na nervus medianus - bolest se manifestuje kao Trigger finger (proliferacija vezivnih vlakana u tetivnim ovojnicama m.aductor policis longusa) i de Quervainova bolest (posledica stenozirajudeg tenosinovitisa oko m.extensor policis brevis) 5) Burzitis * burza- zatvoren, kesast prostor tankog zida koji ini vezivno tkivo obloeno sa unutranje strane delijama koje su sline sinoviocitima, - najede se nalazi iznad kotane prominencije (normalne ili patoloke), - burzitis je edi kod mukaraca i to najede u predelu ramena (subdeltodina burza), lakta (burza olekranona), kolena (prepatelarna burza) itd. Akutni burzitis : nastaje naglo i praden je intenzivnim bolovima, a spazam miida je pratedi

Hronini burzitis : mnogo eda forma zapaljenja u odnosu na akutni najede uzrokovan hroninim traumama (npr. kod sportista)

Septini burzitis : nastaje prodorom bakterija pri traumatskim povredama Unutranja povrina zida burze je neravna, sa prisutnim mostidima vezivnog tkiva, koji pregrauju upljinu. Sinovijalna membrana atrofie i moe potpuno nedostajati. Zid burze je zadebljao, pigmentisan, difuzno proet umnoenim vezivnim tkivom sa fokalnom infiltracijom limfocita, plazmocita i makrofaga. esto su u zidu prisutni holesterolski depoziti sa okolnom reakcijom histiocita i dinovskih delija tipa oko stranog tela. Burzitis moe biti komplikacija RA.

124. Patologija delija i tkiva centralnog nervnog sistema

Nervni sistem integrie sve delije, tkiva, organe i sisteme jednog organizma u jedinstvenu funkcionalnu celinu. Samo retke bolesti zahvataju mozak u celini i uniformno. Patoloke promene se uglavnom odigravaju u odreenim strukturama ili grupama delija i to je poznato kao fenomen selektivne vulnerabilnosti ili patoklizije (pathoclisis). I NEURONI - bazine i najvie diferentovane delije nervnog sistema, neuroektodermalnog porekla - sastoje se iz tela (perikarion, soma-smetenih u sivoj masi CNS-a i ganglijama PNS-a) i dobro formiranih nastavaka (dendriti, akson)

271

- u zavisnosti od funkcije i lokalizacije, pokazuju vrlo velike razlike u veliini, obliku, meusobnim vezama, neurotransmiterima, sinapsama i metabolikoj aktivnosti - telo nervne delije sadri krupno jedro, relativno svetlu nukleoplazmu i prominentno jedarce - Nislova (Nissl-tigrodina supstanca) se nalazi u perikariionu neurona i poetnim delovima dendrita, a predstavlja akumulaciju zrnastog endoplazminog retikuluma -neurofibrili (mikrotubuli, neurofilamenti i mikrofilamenti)-glavne komponente citoskeleta Kod razliitih patolokih procesa neuroni mogu da pokazuju brojne morfoloke promene: 1) Crveni neuroni -nastaju usled ishemijske degeneracije, hipoksije i teke hipoglikemije, iji je krajnji ishod smrt neurona -mikroskopski: smeuran perikarion, piknoino jedro bez nukleolusa, gubitak Nisslove supstance i intenzivna eozionofilija citoplazme (promene su vidljive 12-24 h posle ireverzibilne hipoksije) -kasnije mrtva delija postaje bleda, gubi jedro i podlee procesu fagocitoze (neuronfagija) 2) Aksonalna reakcija (tigroliza, hromatoliza, retrogradna degeneracija) -reakcija tela neurona na teko otedenje aksona (npr.preseanje), ali je prisutna i kod virusnih infekcija, toksinih stanja, hipoksije - obino nastaje u donjim motornim neuronima (prednji rogovi kimene modine i jedra kranijalnih nerava u produenoj modini) -mikroskopski: telo nervne delije bubri i postaje ovalno, jedro se pomera na periferiju, jedarce uvedava, a Nissl-ova supstanca se dezintegrie, posebno u centralnom delu perikariona ( tzv.centralna tigroliza) -periferna tigroliza se razlikuje od centralne po prisustvu Nissl-ove supstance samo u sredinjem delu perikariona -aksonalna reakcija moe da bude reverzibilne i ireverzibilne prirode 3) Atrofija neurona (prosta atrofija, degeneracija) -obuhvata promene koje dovode do smrti neurona -mikroskopski: neuroni postaju smeurani, tamni i hiperhromatini sa slabo vidljivim produecima; u odmaklom stadijumu dolazi do gubitka neurona koji karakteristino selektivno zahvata funkcionalno povezane neurone, a proces prati reaktivna glioza 4) kod uroenih poremedaja metabolizma, kao to su bolesti nakupljanja, u citoplazmi neurona dolazi do akumulacije abnormalnih metabolita, to vremenom izaziva smrt neurona 5) Neuromelanin -mrkocrni pigment slian melaninu, koji se normalno nalazi u pigmentnim neuronima supstancije nigre i lokus-a ceruleusa, a do njegovog gubitka dolazi kod izvesnih neurodegenerativnih bolest (Parkinsonova bolest) 6) Lipofuscin -njegova pojava predstavlja nakupljanje jedinjenja lipida, proteina i ugljenih hidrata u citoplazmi neurona, a moe da bude normalne, involutivne (ne mora da dovede do gubitka funkcije neurona) i patoloke prirode (hronine degenerativne bolesti) 7) Feruginacija - proces deponovanja bazofilnih granula, sastavljenih najvedim delom od gvoa u citoplazmi nekrotinih delija, koje se nalaze na ivicama hemoraginog infarkta (ili drugih traumatinih lezija) - moe da predstavlja specifian nalaz kod izvesnih neurodegenerativnih oboljenja (Halervordenpacova bolest) 272

8) Virusne inkluzije -HSV (herpetina infekcija) -Cowdry-eva telaca-intranuklearne inkluzije; -besnilo-Negrijeva telaca-intracitoplazmatske inkluzije; -CMV (cytomegalovirus)-inkluzije u jedru i citoplazmi neurona 9) Satelitoza -nakupljanje oligodendrocita oko neurona, koji mogu, ali ne moraju da pokazuju degenerativne promene 10) Neuronfagija -proces nakupljanja mikroglije oko nekrotinih neurona, koji se esto srede kod njihove nagle smrti (virusni encefalitis) 11) Proteinopatije-nakupljanje razliitih abnormalnih proteina -Alchajmerova bolest-deponovanje beta amiloida u modanoj kori u vidu sferinih ekstradelijskih struktura -pojedine neurodegenerativne bolesti-protein alpha-synuclein -Hantingtonova bolest-nakupljanje huntingtina -spinocerebelarna ataksija-nakupljanje ataxina u obliku nerastvorljivih jedarnih agregata -prionske bolesti-prion protein (PP) kao ekstracelularni depozit

Patoloke promene aksona -Aksonalna i posebno Waller-ova degeneracija -Torpedo formacije-fuziformno bubrenje proksimalnih delova aksona Purkinjeovih delija malog mozga, a vidljive kod pojedinih hroninih neurodegenerativnih bolesti

Patoloke promene mijelinskih ovojnica (demijenilizacija) -razgradnja mijelina (demijelinizacija) moe da bude primarna i sekundarna -primarna demijelinizacija-gubitak mijelina, bez prethodnog otedenja aksona: *segmentnalna demijelinizacija-u PNS-u kod raznih bolesti, karakterie se gubitkom mijelina u jednom ili vie internodalnih segmenata nervnog vlakna, pri emu akson ostaje ouvan -u CNS-u moe da se nae kod hroninog edema i nekih intoksikacija *demijelinizirajude bolesti (multipla skleroza) se karakteriu razgradnjom prethodno dobro formi-ranih mijelinskih ovojnica *uroeni poremedaji metabolizma mijelina-imaju za posledicu stvaranje mijelinskih ovojnica -sekundarna demijelinizacija-kod bolesti aksona (Valerova degeneracija), kao i kod raznih destruktivnih procesa u mozgu

273

II NEUROGLIJA Glijalne delije uestvuju u izvesnim vanim procesima CNS-a, kao to su fagocitoza, reparacija, metabolizam mijelina i dr. Takoe, imaju funkciju potpornog sistema za neurone i njihove produetke Astrociti, oligodendrociti i ependim su neuroektodermalnog, a mikroglija mezodermalnog porekla.

III ASTROCITI -protoplazmatini-poseduju kratke, zdepaste i brojne produetke, preteno lokalizovani u sivoj masi -fibrilarni-produeci su dui i manje brojni, prisutni u sivoj i u beloj masi -u citoplazmi se nalaze fibrili koji sadre glijalni fibrilarni kiseli protein (GFAP) kao intermedijerni filament -produeci astrocita poseduju karakteristine stopalaste zavretke, putem kojih ostvaruju vane uloge

1) Reakcije astrocita na patoloke procese -nisu u potpunosti razjanjene i delimino zavise od vrste stimulusa -imaju jednu od glavnih uloga u procesima reparacije i formiranju oiljaka u modanom tkivu

2) Astrocitoza -povedanje veliine (hipertrofija) i broja (hiperplazija) astrocita -srede se kod otedenja tkiva (infarkt, trauma) -moe da bude primarna i sekundarna *primarna astrocitoza-via se kod hroninih oboljenja jetre i karakterie je pojava astrocita: -Alchajmerovog tipa I-Wilsonova bolest -obilna citoplazma sa granulama bakra i vezikularno jedro -Alchajmerovog tipa II-insuficijencija jetre -velika jedra, okruena rubom hromatina, bez vidljive citoplazme *sekundarna astrocitoza-reparativna reakcija astrocita na otedenje okolnog modanog parenhima -hipertrofija-uvedano, vezikularno jedro i vidljivo jedarce (gemistotini tip) -GFAP + citoplazma, ekscentrino jedro i brojni produeci -hiperplazija-umnoavanje astrocita (amitotine deobe) -posle otedenja-zapoinje proces reparacije i formiranja oiljka: -aktivacija i proliferacija astrocita i njihovih produetaka (astrocitoza i astroglioza)-popunjavanje defekata -vedi defekti ne bivaju skroz popunjeni pseudocistna upljina 3)Astroglioza (fibrilarna glioza)-dominira umnoavanje astrocitnih produetaka - izomorfna glioza-paralelno rasporeeni fibrili ; - anizomorfne-haotian raspored fibrila -kod dugotrajnih hroninih patolokih procesa

4) Rozentalova (Rosenthal) vlakna-glijalne forme u obliku debelih, acidofilnih,elongiranih formacija sa heat-shock proteinima -u ognjitima glioze, koja prate dugotrajne hronine procese -karakteristian nalaz kod nekih neoplastinih i degenerativnih p procesa 274

5) Corpora amylacea (poliglukozanska telaca)-okruglaste, lako bazofilne, argentofilne i PAS +, koncentrino lamelirane strukture -lokalizovane su na mestima zavrnih, stopalastih pro-duetaka astrocita (subpijalno i perivaskularno) -sadre polimere glukoze, heat-shock proteine i ubikvitin -nastaju kao rezultat degeneracije astrocita -karakteristian nalaz kod adultne forme bolesti poliglukozanskih telaaca - Lafora tela-imaju slinu strukturu (nalaze se kod mioklonike epilepsije)

IV OLIGODENDROCITI -delije sa hiperhromatinim jedrima izgleda limfocita, esto pokazuju linearni aranman -elijski produeci su kradi i manje brojni nego kod astrocita -okruuju aksone i uestvuju u stvaranju mijelina (istu ulogu u PNS-u obavljaju vanove delije) -pod uticajem razliitih faktora, pokazuju brojne reakcije: 1) oligodendrociti izgleda savastih delija-promenu karakterie centralno postavljeno ovalno jedro, okrueno haloom svetle citoplazme 2) gubitak oligodendrocita- u demijelinizirajudim procesima (multipla skleroza) i leukodistrofijama 3) mukoidna degeneracija-demijelinizirajude bolesti i tumori 4) virusne inkluzije-u jedrima oligodendrocita kod subakutnog sklerozirajudeg panecefalitisa i progre-sivne multifokalne leukoencefalopatije 5) satelitoza- nakupljanje oligodendrocita oko neurona

V EPENDIM -visoko specijalizovane delije, koje u vidu jednorednog epitela oblau komorni sistem i centralni kanal kimene modine -kockastog oblika, a pored uobiajenih delijskih organela, sadre i bazalna telaca (blefaroplaste) -ependimalne granulacije-lokalna proliferacija subependimalnih astrocita, kao reakcija na otedenje ependimalnih delija -virusne inkluzije (posebno kod CMV) mogu biti prisutne u delijama ependima VI MIKROGLIJA -delije mezodermalnog porekla koje pripadaju makrofagnom sistemu -reakcije koje pokazuju-proliferacija, migracija i fagocitoza 1) tapidasta mikroglija-transformacija mikroglije u delije sa izduenim jedrom -kod virusnih encefalitisa, progresivne paralize 2) mikroglijalni voridi-agregati mikroglije oko malih fokusa nekroze (virusni encefalitis) 3) neuronofagija-akumulacija mikroglije oko mrtvih neurona 275

4) fagocitoza-mikroglija, zajedno sa monocitima periferne krvi, transformie se u modane makrofage

NEUROPIL-gusta mrea izukrtanih produetaka neurona i glijalnih elemenata, okruena esktracelularnim matriksom, unutar koje se uoavaju tela neurona i glije

PATOLOGIJA POVIENOG INTRAKRANIJALNOG PRITISKA

Najtei efekti povedanog intrakranijalnog pritiska su: 1. Hernijacija mozga fokalno pomeranje modane kore lat i nanie 2. Hydrocephalus-progresivna lezija koja je posledica poremedaja cirkulacije likvora 3. Edem mozga- perifokalni edem je u pocetku, a kasnije postaje generalizovan. Predstavlja leziju koja povedava intrakranijalni pritisak dodatno i komplikuje hernijaciju diencefalina hernijacija. Oblici hernijacije mozga

Subfalksna: Izazvana je lateralnim pomeranjem modane mase kod pritiska supratektorijalne lezije Struktura srednje linije se povlae lateralno zajedno sa girusom cinguli koji se podvlai pod falks cerebri. Bona komora i prednja modana arterija na strani povrede su komprimovane usled ega kontralateralno se javlja obstruktivni hidrocefalus. Transtentorijalna:kod ekspanzivne supra tektorijamne lezije koja modanu masu pomera lateralno ali i nanie kroz otvor atora malog mozga. Uncus parahipokampalne vijuge se utiskuje kroz otvor atora nastaje kompresija mezencefalona, silvijevog akvedukta, i jedrara 3 i 4 kranijalnog nerva. Simptomi su dilatacija zenice na strani povrede usled kompresije zadnje modane arterije nastaje i infarkt okcipitalne kore. Crus cerebri na kontralateralnoj strani pokazuje lokalizovanu nekrozu gradedi (Kernohanov usek) i otedenje kontralateralnog piramidalnog puta. Krvarenje Direovog tipa u ponsu i mesencefalonu. Cereberalna tonzilarija: Lezija je lokalizovana u zadnjoj lobanjskoj jami ili komplikacija dijencefalonske hernijacije. Hernijacijom tonzila malog mozga dolazi do kompresije produene modine i kompresije cntra za disanje. Ovakva hernijacija moe nastati i kod nagle dekompresije ( lumbalna punkcija pacijenata sa intrakranijalnom lezijom)

276

Dijencefalna hernijacija je posledica posledica je tekoog generalizivanog edema, radi se o terminalnoj fazi supratektorijalne lezije, pomera se talamus i hipotalamus kroz tentorum malog mozga, pomeraju se strukture zadnje lobanjske jame prema okcipitalnom otvoru. Opti simptomi: 1. Glavobolja 2. Edem papile onog ivca 3. Povradanje 4. Bradikardija 5. Neurogeni edem pluda 6. Poremeaj svesti

EDEM MOZGA Prekomerno nakupljanje te tenosti u modanom tkivu. Makroskopski se vide: nabubrele proirene i sputene(spljotene vijuge) vijuge. Brazde su suene kao i komore. Mikroskopski vidimo rastresito tkivo, proireni ekstracelularni prostori bledilo bele mase na mijelinskim bojenjima. Postoje 3 tipa edema: 1. vazogeni tip : rezultat je otedenje kapilara i krvnomodane barijere. Edemska tenost se nakuplja u ekstracelularnom prostoru i predstavlja filtrate krvi sa proteinima plazme(poremedaj permeabiliteta). Moe biti difuzan ili fokalan( perifokalni edem-ovde focus znai naprimer polje ishemijske nekroze ili modani apces). Vie je izraen u beloj masi . Proireni ekstracelularni prostori su eozinofilni ili pas pozitivni. Astrocoti bubre i gube svoje stopalaste produetke, mijelin se laminarno degradira. S toga dugotrajni edem izaziva propadanje aksona sa demijelinizacijom. 2. Cito toksini tip: vaskularna permeabilnost je ouvana , a edem nastaje zbog dejstva tetne nokse na sam parenhim pri emu dolazi do bubrenja samih neurona. Delijske membrane se oteduju i dolazi do poremedaja jonske permeabilnosti. Zahvaceni su neuroni , a pogotovo glija delije. Ovakav edem je samostalan i zahvata sivu masu ili morfoloka komponenta vazogenog edema (krv toksino deluje na sam mozak). 3. Intersticijalni tip edema: Kod hidrocefalusa internusa. Likvor pod povienim pritiskom probija ependim i natapa periventrikularnu belu masu.

HIDROCEPHALUS(externus /internus) PREDSTAVLJA ABNORMALNO NAKUPLJANJE LIKVORA SA PORASTOM PRITISKA LIKVORA USLED POVEDANE PRODUKCIJE ILI POREMEDENE CIRKULACIJE LIKVORA ILI PAK HIDROCEFALUS MOE BITI I RELATIVAN (HIDROCEPHALUS EX VACUO) kada nije praden porastom pritiska likvora. Tenost-likvor se nakuplja u subarahnoidalnom prostoru (externus ) ili komornom sistemu(internus). Oblici:

277

1. Obstruktivni : deava se usled obstrukcije cirkulatornog puta likvora kroz komorni system ( od mesta stvaranja ka mestu resorpcije) Ovakav poremedaj moe biti kongenitalan ili steen. Kongenitalni je najede posledica obstrukcije ili artrezije silvijevog akvedukta. Steeni nastaje kao posledica rasta tumora , cisti , fibroziranih tbc priraslica 2. Neobstruktivni: prekomerno luenje likvora naprimer kod papiloma plexus choroideus. 3. Kominicirajudi nije rezultat ni povedanog stvaranja ni obstrukcija komornog sistema ved postoji obstrukcija na nivou subarahnoidalnog plexusa hemisfera. Prepreka oticanju se najede nalazi na nivou baze mozga ( bazilarni meningitisi) 4. Nekomunicirajudi prepreka je na nivou silvijevog akvedukta pri emu nema komunikacije izmedju komora i subarachnoidalng prostora. 5. Hydrocephalus ex vacuo NIJE PRADEN POVIENIM PRITISKOM LIKVORA I REZULTAT JE ATROFIJE MODANOG KORTEKASA KOD ISHEMIJA ALCHAJMERA 6. Senilni hydrocephalus nije toliko izraen i normalna je pojava kod starih osoba i rezultat je atrofije kore u senijumu. Efekti hidrocefalusa: 1. Akutni-edem mozga i hernijacije 2. Hronini-kod beba dolazi do uvedanja obima glave,mentalne smetnje, istanjenje kostiju lobanje kod starijih porast intrakranijalnog pritiska. 3. Makroskopski: vide se proirene komore i proiren subarachnoidalni prostor atrofija ependima rupture ependima i intersticijski edem, stapanje bonih i III modane komore . Propadanje aksona sa relativnom glijozom bazalne ganglije atrofiraju. Arteficijalno se uvodi ant kojim se likvor ustvari odvodo iz oteenog podruja u desnu sranu komoru direktno ili u peritoneum koji moe dag a resorbuje(glavna sposobnost svih seroznih membrane).

126.Uroene malformacije centralnog nervnog sistema

Urodjene malformacije nastaju zbog hromozomskih abnormalnosti I prolaznih patolokih stanja tokom trudnode( zraenje, toksini, infekcije).

278

Poremedaji spajanja neuralne cevi- dizrafije 1. Anencefalija- najtea dizrafija, karatkterie se nedostatkom hemisfera oba mozga, dijencefalona I modanog stabla. 2. Kranijum bifidum- kongenitalni otvor na kostima lobanje, najede lokalizovan okcipitalno I prekriven je koom. esta komplikacija je ulceracija koe, prodor bakterija I nastanak gnojnog leptomeningitisa. 3. Spina bifida- najeda dizrafija, nastaje kod poremedenog spajanja kaudalnog kraja neuralne cevi to dovodi do izostanka jednog ili vie lukova kimenih preljenova.Moe biti okultna kada je asimptomatska i prekrivena je koom, a ako postoji prolaps modanica, spinalnih korenova i kimene modine nastaje vredasto uvedanje na leima, najede lumbalno.

Poremedaji razdvajanja neuralne cevi 1. 2. 3. 4. 5. Holoprozencefalija- je nepotpuno razdvajanje modanih hemisfera. Ciklopija- je prisustvo samo jednog oka na sredini ela, zbog izostanka razdvajanja optike vezikule. Arinencefalija- je nedostatak olfktornih bulbusa, traktusa i interhemisferinih fisura. Agenezija korpusa kalozuma Porencefalija- predstavlja upljinu u mozgu obloenu ependimom preko koje postoji komunikacija izmeu bonih komora i subarahnoidalnog prostora.

Poremedaji migracije i brazdacije 1. 2. 3. 4. Neuronalne heterotopije- predstavljaju prisustvo neurona pojedinano ili u grupama u beloj masi. Agirija- odsustvo vijuga i brazda(gladak mozak). Pahigirija- retke i iroke vijuge. Mikrogirija- male nepravilne vijuge

Poremedaji veliine mozga 1. Megalencefalija- predstavlja abnormalno uvedan mozak iznad 1800 grama. 2. Mikroencefalija- je mozak malog volumena, ispod 900 grama, esto udruen sa smanjenim obimom glave( mikrocefalija).

Anomalije zadnje lobanjske jame 1. Arnold-Kijarijeva malformacija- sastoji se iz vedeg broja anomalija. Zadnja lobanjska jama je mala, baza lobanje je spljotena a okcipitalan kost je srasla sa atlasom. Mali mozak je deformisan, nastaje hernijacija vermisa i produene modine u foramen magnum pa nastaje opstruktivni hidrocefalus. 2. Dendi- Vokerov sindrom- karakterie se uvedanom zadnjom lobanjskom jamom i malformacijom njenih struktura.

Siringomijelija- je prisustvo upljine u kimenoj modini( syringomyelia) ili modanom stablu( syringobulbia). Najede nastaje sekundarno zbog traume, ishemije ili tumora kimene modine.

127. Trauma centralnog nervonog sistema i perinatalno otedenje mozga

Traume centralnog nervnog sistema se javljaju najede kao posledica saobradajnih nesreda i padova i mogu dovesti do ozbiljnijih povreda koje za posledicu mogu imati paralizu,epilepsiju,post-traumatsku encefalopatiju ili smrt.Traume CNS-a su podeljene u trauma mozga I traume kimene modine. Traume mozga u zavisnosti od toga da li je povredu izazvala sila tupog ili penetrijajudeg tipa,postoje zatvorene I otvorene povrede mozga.Kod zatvorenih povreda fizika sila oteduje parenhim putem direktnog kontakta (nastajanje

279

fokalnih lezija prilikom udara) ili indirektnog kontakta (kod auto. nesreda naglo se rotira glava sto dovodi do pomeranja mozga unutar lobanje I njegovog udaranja o kosti).Otvorene povrede mozga,laceracije nastaju kada strano telo (metak,no) ili kotani fragmenti bivaju utisnuti u modani parenhim.Dve osnovne lezije koje karakteriu traumu mozga su: otedenje modanog parenhima i modano krvavljenje. 1.Traumatsko otedenje modanog parenhima: -Komocija mozga - karakterie se naglo nastalim neurolokim poremedajima bez vidljivih morfoloskih lezija.Prisutan je gubitak svesti,povradanje,pad TA,usporen puls i respiracija i mlitavost muskulature.Neuroloki oporavak je potpun a patogeneza nije u potpunosti razjanjena ( poremedaj vaskularne permeabilnosti I neke biohemijske abnormalnosti ) -Kontuzija mozga - nastaje kod pomeranja mozga unutar lobanje i snanog udara u kosti lobanje.Na mestu udara nastaje otedenje mozga ( nagnjecenje ) u vidu takozvane coup lezije a na dijagonalno suprotnoj strani se formira contracoup lezija.Mesta gde se najede javlja kontuzija su baza mozga frontalno i temporalno,okcipitalni polovi i mali mozak.Na mestu kontuzije u poetku se vide petehijalna krvarenja u kori i subkortikalnoj beloj masi a kasnije kontuzovano mesto postaje edematozno i difuzno proeto krvlju.Teke kontuzije su pradene intracerebralnim,subarahnoidalnim ili subduralnim krvarenjem.Smrtni ishod je est i obino nastaje kao posledica povienog intrakranijalnog pritiska. -Difuzno otedenje aksona (otedenje puteva bele mase) - najede se javlja kao posledica saobradajnih udesa.Makroskopski,promene su najizraenije u predelu korpus kalozuma i modanog stabla koji pokazuju edem i petehijalna krvarenja.Mikroskopski,otedenje se sastoji iz rasprostranjenog bubrenja I degeneracije aksona pri emu se inicjalne promene deavaju u blizini ranvijerovih suenja. 2.Traumatsko modano krvarenje - pod uticajem fizikih sila nastaju krvarenja usled rupture krvih sudova mozga I modanica i javljaju se u obliku epiduralnog,subduralnog,subarahnoidalnog I intracerebralnog hematoma: -Epiduralno krvarenje - predstavlja nakupljanje krvi izmedju dure i unutranje strane kostiju lobanje.Nastaje kod frakture lobanje i rupture srednje modanine arterije.Izlivena krv se nakuplja u ogranienom prostoru (najede temporalna regija) zbog nemogudnosti irenja kroz epiduralni prostor.Stvoreni hematon komprimuje mozak i dovodi do povienja intrakranijalnog pritiska I hernijacije mozga -Subduralno krvarenje predstavlja kolekciju tecnosti ( mesavina krvi I cerebrospinalnog likvora) izmedju dure I spoljasnje strane mekih modanica.Nastaje usled traumatske rupture mostnih vena,naroito onih koji se ulivaju u gornji sagitalni sinus.Moe se javiti u akutnoj formi (ponaa se kao lezija,povedava intrakranijalni pritisak,hernijacija mozga) i hronicnoj formi ( nekoliko nedelja nakon povrede,hematom podlee procesu organizacije koji dovodi do njegove inkapsulacije) -Subarahnoidalno I intracerebralno krvarenje retko se javljaju kao samostalne traumatske lezije vec su udruene sa drugim povredama mozga. Trauma kimene modine redje je smrtnog ishoda,moe prouzrokovati paralizu - Kompresija I kontuzija kimene modine (cord crush) nastaje zbog traumatske dislokacije prljenova.Obino su pogodnjeni donji cervikalni,donji torakalni ili lumbalni predeo.Kliniki,ispod nivoa udarca dolazi do paralize I gubitka senzibiliteta. - Krvarenje u kimenoj modini nastaje kod jake fleksije kimenog stuba.Kliniki,prisutan je gubitak osedaja za bol I temperaturu i paraliza ekstremiteta ispod nivoa lezije. - Laceracija kimene modine vidja se kod povrede noem ili vatrenim orujem pri emu dolazi do kompletnog ili deliminog presecanja kimene modine Perinatalno otedenje mozga nastaje najede zbog neonatalne asfiksije (hipoksijsko/ishemijska encefalopatija) nastale usled respiratornog distres sindroma zbog nedovoljno razvijenih pluda I porodjajnom traumom. -Hemoragijske lezije ( krvarenje u germinativnom matriksu asfiksija koja izaziva jaku kongestiju I rupturu vena subependimalnog germinativnog matriksa sa prodorom krvi u komorni sistem,intraventrikularno krvarenje,subduralni hematom - porodjajne trauma pracena rupturom vena tvrde mozdanice ) -Nekroza modanog parenhima -Lezije bele mase ( periventrikularna leukomalacija - ishemijsko otedenje bele mase,sastoji se iz multiplih,sitni infarkta; i multilokularna cisticna encefalopatija nastaje kao posledica multiplih infarkta bele mase koji se sire u sivu masu,karakteristisno je prisustvo brojnih cisticnih supljina )

280

-Lezije sive mase ( Ulegrija smeurani I sklerotini girusi,promene su najtee izraene pri dnu sulkusa; i status marmoratus ishemijsko otedenje bazalnih ganglija,nepravilna mijelinizacija nervnih vlakana naroito oko malih krvnih sudova sto je razlog arenog izgleda bazalnih ganglija).

281

Luka Jovanovid

Skripta iz patologije

CEREBROVASKULARNA BOLEST,INFARKT I SELEKTIVNA VURNERABILNOST NEURONA

MOZAK JE IZRAZITO OSETLJIV NA HIPOKSIJU. 20% MINUTNOG VOLUMENA KRVI DE OTIDI U OVAJ RELATIVNO MALI ORGAN (25 TELESNE MASE) Mozak se snabdeva arterijskom krvi iz vilsovog prstena kojeg grade dve vertebralne i dve karotidne arterije. Pri hipoksijskom otedenju dolazi do aktivacije receptora za glutamat -on izaziva ekcitotoksinost preko povedanog ulaska kalcijuma u deliju. Ideja je da se u hipoksiji pokrene apoptoza dokle god ima preostale energije. Prekid cirkulacije na jedan minut izazvade funkcionalne poremedaje-nakon 3 min javlja se selektivna nekroza, a nakon 5-10 min javlja se totalna nekroza i inkompatibilija sa ivotom. smanjenje minutnog volumena na 50% indukovade funkcionalna otedenja CNS-a. 10% minutnog volumena de i dalje biti dovoljno za odravanje strukture. Dekortizacija je manifestacija selektivne toksinosti i oznaava se kao kortikalna smrt-koma otvorenih oiju( subkortikalni centri i dalje reaguju na svetlost, osoba die samostalno). Ishemijski modani udar Mnogo je edi nego hemoragijski Ishemija ukoliko je fokalna naziva se infarktom mozga-prestanak cirkulacije u lokalizovanom podruju ishemija ukoliko je globalna naziva se ishemijska encefalopatija: nastaje kao rezultat oka, dekompenzacije srca, hipotenzione krize. Infarkt mozga -ENCEFALOMALACIJA Lokalizovana totalna nekroza modanog tkiva usled okluzije arterija mozga , vrata , ili nekakvog ekstracerebralnog faktora. Okluzivna bolest arterija u 90% sluajeva zahvata atretije vilisovog estougla ili karotide. Nastaje zbog vaskulitisa ili embolije. Ekstracerebralni faktori: prestanak rada srca, aritmija apsoluta, anemija, trovanje co, bolesti pluda i sklonost ka trombozi (nedostatak antitrombina II). Okluizija karotide: infarkt frontalnog temporalnog parjentalnog lobusa bazalnih ganglija i capsule internae. Okluzija bazilarki indukuje ishemiju okcipitalnog renja malog mozga i modanog stabla. Infarkt : beo / crven-nejasne etiologije i jako je est kod embolije kada nastaje nakon belog infarkta-proticanje krvne struje kroz nekrotino tkivo mozga. FAZE: 1. Ishemijska faza koagulacione nekroze(1-2 dana) kod alba infarkta:edem oko infarkta razmekanje ,podruje je slaboorganizovano,takaste hemoragije na periferiji i nema granice sive i bele mase. ishemijska acidofilna degeneracija neurona se moe videti , limfocitna reakcija je slabija. Ukoliko dodje do fibrinolize tromba moe da nastane crveni infarkt---to peredstavlja reperfuzionu povredu tkiva. 2: Faza encefalomalacije Tkivo postaje sve meke -- kaasta masa odgovara pojmu encefalomalacija. Tkivo mozga na otedenja uvek raguje likvefakcijom(ishemijsko, hemijsko,infektivno) nema koagulacije ovo je glavna osobenost nervnog tkiva. na periferiji infarkta vidi se reaktivna astrocitoza ,koja pokuava da defekt reparira ili smanji(pseudociste). 2-3 nedelje do nekoliko meseci. 3. oiljavanje ili faza pseudociste. Pseudocista nema epitelni obod ved joj zidove ini astrociti i glija delije. Pseudocosta je uvek manja od zone infarkta usled retrakcije vezivnog oiljka (astrociti). Ukoliko su defekti dovoljno mali pseudocista kolabira i formira se tipini oiljak koji spreava bilo kakve procese regeneracije bilo sive , bilo bele mase. Ovaj stadijum vodi u trajmu fokalnu funkciolezu i kao takav je ireverzibilan. Edem je reaktivan kao i zapaljenje. Usled edema funciolesa je ira u odnosu na realnu veliinu infarkta. Edem je najvedi u fazi likvefakcije 5--6. dan a potom se povlai to se kliniki vidi vradanjem odreenih funkcija. One funkcije koje su bile pod kontrolom likvefakovanog tkiva se nikada nede vratiti. 282

klinika: fokalni motorni ispadi(kontralateralna strana tela je najede zahvadena). Afazija je najedi simptom smrt je retka. MALI INFARKTI-MIKROANGIOPATIJA Pradeni su demencijom : bazalne ganglije, kora velikog mozga a. Lakunarni infarkt Pukotinasti infarkt koji je lokalizivan na nivou bazalnih ganglija,ponsa,capsulae internae. Nastaje kod arterijske hipertenzije i dijabetesa( lukoviasta zadebljanja medije malih arterija- udruena je sa malignom nefrosklerozom) glavna morfoloka odrednica je hialidna arterioloskleroza sa hiperplazijom medije. b. status cribrosus ista je morfologija kao pod a ali je u centru lezije prisutan krvni sud. c.biswangerova bolest je SUBKORTIKALNA aterosklerotina encefalopatija. Dakle promene su lokalizivane na nivou bele mase hemisfera gde se vidi difuzno ishemijsko otedenje. Mikroskopski vidi se demijelinizacija i multipli mali infarkti. siva masa i bazalne ganglije su potedjeni dok periventrikularna bela masa atrofira. d.CADASIL JE AKRONIM: CEREBRALNU AUTOZOMNO DOMINANTNU ARTERIOLOPATIJU SA INFARKTIMA I LEUKOENCEFALOPATIJOM Genetska bolest koja se nasledjuje autozomno dominantno --- otedenje kortikalne bele mase demijelinizacija infarkti i reaktivna glioza koja spreava obnavljanje komunikacija medju centrima----- demencija. Radi se o bazofilnooj pas pozitivnoj degradaciji medije. HIPOKSIJSKA ENCEFALOPATIJA GLOBALNO SMANJENJE CEREBRALNE PERFUZIJE PROUZROKOVANE ZASTOJEM SRCA artmiom hipotenzijom i okom. Blai poremedaji su karakterisani tranzitornim neuropatijama tei sluajevi daju permanentne poremedaje u ijoj osnovi se nalazi selektivna osetljivost neurona nahipoksiju. Selektivna nekroza neurona: U prvih 24 h oekujemo acidofilnu, neki kau(Boriid) apoptocku nekrozu neurona. To je acidofilna degeneracija. Razliiti neuroni su razliito osetljivi na hipoksiju . Neuroni koji su posebno osetljivi na hipoksiju suneuroni marginalnih zona,purkinjijeve delije u cerebelumu,piramidalni neuroni sommerovog sektora hipokampusa, neuroni 3. I 4. Sloja veliko modane kore, neuroni marginalnih zona vaskularnih korita razliitih arterija mozga. Jedro je piknotino i okrueno je svetlim haloom. Perikarion se kasnije smeurava. Neuroni oko ishemijskog arita pokazuju balonsku degeneraciju (hidrops).Javlja se reakcija makrofaga koji uklanjaju debri i nakon 2 nedelje nadivljavanja hipoksijskog otedenja mozga javlja se poremedaj arhitektonike nervnog tkiva. Difuzna nekroza je najtei vid nekroze velikomodane kore koje je u globalu osetljiva na hipoksiju. Dolazi do encefalomalacije, atrofije velikomodane kore, atrofije periventrikularne bele mase sa reaktivnom gliozom koja oiljava tkivo mozga i ini ga zauvek disfunkcionalnim,hydrocephalus ex vacuo. Vegetativne funkcije su ouvane. Ovakve lezije odlikuje simetrinost usled generalne hipoksije(vidi definiciju). 283

1. Infarct graninih zona watershed infarct-u predelu graninih zona velikih arterijskih slivova predstavljaju mesta u stalnoj relativnoj hipoksiji. 2. Simetrini infarct dubokih struktura-infarkt bazalnih ganglija i hipokampusa TROMBOZA VENA RETKO DOVODI DO INFARKTA POGOTOVO POGOTOVO UKOLIKO JE OKLUDIRAN SAMO JEDAN SINUS. Ukoliko je tromboza generalizovana nastade nastade infarct hemoragijskog tipa( infarceracija-infarkt usled venske okluzije): Primarna tromboza idiopatska je i zahvata gornji sagitalni sinus. Sekundarna je septika ili ne : trombni ili septiki embolus potiu iz levog srca ili levog atrija. Kompresivna okluzija kod traumatizma ili operacija

129.Hipertenziono modano krvarenje

Hemoragijski modani udar predstavlja spontano netraumatsko intrakranijalno krvarenje.Javlja se u dva oblika : 1.Intracerebralno krvarenje-prisustvo krvi unutar modanog parenhima. 2.Hipertenziono modano krvarenje-najdestruktivnija netraumatska lezija mozga.Karakterie se prisustvom hematoma u dubokim strukturama mozga.Procesom su najede pogoene penetrantne grane srednje modane arterije aa.lenticulostriate. Kada je TA dugo visok tj. kada dugo traje javlja se vazospazam koji dalje posledino izaziva segmentnu vazodilataciju (poremedaj krvno -modane barijere na mestima dilatiranih segmenata) ,sto dalje izaziva prodor fibrina u zid krvnog suda ,dalje se stvara fibrinoid i na kraju se homogena materija taloi i dovodi do dezintegracije i nekroze unutranje elastine membrane i glatkih miida medije. Na mestima fibrinoidne nekroze pod dejstvom krvne struje dolazi do nastanka mikroaneurzimi. Komplikacije:Hematom stvoren usled krvarenja dovodi do povedanja intrakranijalnog pritiska i nastanka hernijacije mozga. Subarahnodialno krvarenje-prisustvo krvi u subarahnoidalnom prostoru.U najvedem broju sluajeva nastaje usled ruptura aneurizmi krvnih sudova Willisovog prstena. Mikroskopski u hematomu se nalaze elementi svee krvi i delidi nekrotino izmenjenog modanog tkiva.Krvni sudovi koji se zbog destruktivnih promena na strani gde je lezija, izuavaju na kontralateralnoj strani ,pokazuju fibrioidu nekrozu (lipohijalinozu).Ukoliko pacijent preivi ,makrofagi uklanjaju hematom i dolazi do astrocitne glioze i stvaranja pseudociste(pseudocistis post haemorarhagica) iji je zid braon -ute boje zbog prisustva hemosiderofaga. Makroskopski krv pod velikim pritiskom najede u toku neke presorne krize prodre iz rupturiranih krvnih sudova i razara modano tkivo.Formira se hematom razliite veliine.Hematom se ponaa kao ekspanzivna lezija koja komprimuje i oteduje modano tkivo to dovodi do pojave edema mozga i intrakranijalnog pritiska.Ponekad je hipertenzivno krvarenje pradeno razvojem sitnih lezija takozvanih malih kuglastih krvarenja.Hematom je lokaliizovan u preko 80 posto sluajeva ine bazalne ganglije tj.putamen i klaustrum,zatim talamus i njegove kapsule spoljanja i unutranja.Meu ree lokalizacije ubraja se pons ,mali mozak i bela masa semiovalnog centra.

130. Aneurizme krvnih sudova osnovice mozga

Aneurizme krvih sudova osnovice mozga ( Willisovog prstena ) predstavljaju najesdi uzrok subarahnoidalnog krvarenja zbog njihove rupture.Najznaajniji tipovi ovih aneurizmi su kongenitalne ( sakularne ),aterosklerotine i mikrotine aneurizme. Kongenitalne aneurizme -Javljaju se najede kod ena,najveda incidencija je izmedju 30. i 60. godine zivota.Smatra se da je inicijalni faktor u njihovom nastanku kongenitalni poremedaj medije ( aplazija ili hipoplazija ) na mestu bifurkacije modanih arterija.Aneurizma se formira kasnije tokom ivota kada dodje do destrukcije unutranje elastine membrane pod dejstvom hipertenzije i ateroskleroze.Sto se tie lokalizacije,aneurizme se javljaju na bifurkacijama krvih sudova Willisovog prstena.U 90% sluajeva,zahvaeni su krvni sudovi prednjeg segmenta,najcesce a.communicans anterior,a.cerebri media i a.communicans posterior.U preostalih 10%,lezije su u predelu zadnjeg segmenta Willisovog prstena.

284

Makroskopski: anerizma je oblika zrna ili vredice,solitarna ili multipla.Velicine je zrna graska do nekoliko cm (2mm do 4 cm) i vremenom pokazuje tendeciju ka uvedanju. Mikroskopski: zid aneurizme je veoma tanak,bez miidnih i elasticnih elemenata ( samo endotel i vezivno tkivo adventicije ).Usled dueg trajanja,moze nastati njena tromboza i kalcifikacija. Najtea i najesda komplakacija aneurizme je njena ruptura kod koje dolazi do snanog prodora krvi u subarahnoidalni prostor,prvenstveno baze mozga,sto moze da rezultira smrtni ishodom.Medju najvanije fenomene koji prate rupturu i smrtni ishod su vaskularni spazam ( nastaje kao reakcija na prisustvo krvi u subarahnoidalnom prostoru i ima za posledicu razvoj tekog edema i ishemiju mozga ) i akutni hidrocefalus ( prouzrokovan je poremedajem resorpcije cerebrospinalnog likvora i ima za posledicu akutno povedanje intrakranijalnog pritiska ). Aterosklerotine aneurizme -Sredu se u toku procesa ateroskleroze,uglavnom kod starijih osoba.Najeda lokacija je predeo zadnjeg segmenta Willisovog prstena.Makroskopski,krvni sudovi su zadebljani,fuziformno dilatirani,izvijugani i esto trombozirani. Mikotike aneurizme -U morfolokoj osnovi ovog tipa aneurizme je fokalni gnojni arteritis nastao usled okluzije septikim embolusom neke od modanih arterija,najcesce a.cerebri mediae ili njenih grana.Pored rupture,cesta komplikacija je sirenje gnojnog procesa ( leptomeningitidis,cerebritis,apces mozga ).

Gnojna zapaljenja modanica i mozga

Osobenosti infekcija CNS: 1. Izolacija CNS-a: membranski omotai i kosti lobanje tite CNS. Ulazna vrata infekcije su preko krvnih sudova modanica (H. influence, Menigococcus). Mogude je neurogeno irenje(Herpes viridae) ili irenje perkontinuitatem (infekcije operativnog mesta). 2. Gustina kapilarne mree: Siva masa i subarahnoidalni prostor su ede zahvadeni infekcijama koje se ire hematogeno. Kako je ovaj nain irenja infekcija najedi u infektivnoj patologiji mozga - najede manifestacije su menigitisi i encefalitisi. 3. Hematogeno irenje na modanice: Modanice su u direktnoj vezi sa venskim pleksusima srednjeg uha i paranazalnih sinusa. 4. Cerebrospinalna tenost je dobar medijum za rast mikroorganizama. 5. Krvno-modana barijera spreava rast i razvoj mikroorganizama- slaba taka de biti pleksusi koji lue likvor. 6.Virchow-Robinovi prostori omogudavaju irenje infekcije perivaskularno. To su virtuelni prostori koji se naglaavaju i postaju vidljivi na ct-u u inflamacijskom procesu. Osnovni pojmovi inflamatorne patologije CNS-A: Meningitis zapaljenje modanica leptomeningitis zapaljenje mekih modanica pachimeningitis je zapaljenje tvrdih modanica polioencefalitis je zapaljenje sive mase leucoencefalitis zapaljenje bele mase panencefalitis je zapaljenje i sive i bele mase. myelitis je zapaljenje kimene modine ENCEFALOMIELITIS ZAPALJENJE MOZGA I KIMENE MODINE. ENCEFALOMENINGITIS MOZGA I MODANICA EPENDIMITIS JE ZAPALJENJE EPENDIMA. Svaka struktura u mozgu moe da bude upaljena i nomenklatura se ne razlikuje u odnosu na zapaljenje bilo gde na telu. Akutni meningitisi akutni gnojni,aseptini,hemijski, meningitis je zapaljenje modanih ovojnica akutni meningitis purulenta je akutno gnojno zapaljenje mekih modanice, koje izazivaju inkapsulirane gram pozitivne bakterije ( H. influencae, Meningococcus, Pneumococcus)

U CNS-U NEMA LIMFNIH SUDOVA!!!!!!!!!!

285

Rizine grupe su ososbe sa oslabljenim T nezavisnim B imunim odgovorom ( Alkoholiari, odojad, aspleniari) Invazivno gnojno zapaljenje je lokalizovano u subarahnoidealnom prostoru koji je edematozam (odignuta je modanica i istisnuta iz sulcusa girii cerebrii). Vidi se mnotvo neutrofila,a mogude je izolovati i izazivaa. Oboljenje se per continuitatem iri subarhnidalnim prostorom kroz nervus opticus i kimenu modinu (invazija u irinu). Invazivni proces oteduje kranijalne nerve , ependimalni prostor ,koru velikog i malog mozga(invazija u dubinu). Kliniki: Poviena T povien intrakranijalni pritisak(fotosenzitivnost , munina i povradanje) Zamudene modanice apikalno ( Ispod krova lobanje) Likvor seropozitivan na kapsularne antigene petehije echimose i purpure su manifestacija meningokokne septikemije Eksudat je ut do udkasto zelen i natapa dna sulkusa girusa da bi prekrijo giruse i odigao modanoce u odmakloj fazi bolesti. U eksudatu se vide polimorfonukleari, histociti, plazmociti i bakterije. Waterhaus sindrom-akutno krvarenje u nadbubreg je esto kod menigokokne septikemije. Zapaljenska infiltracija perivaskularnih prostora je esta. Ako se eksudat ne resorbuje dolazi do organizacije eksudata sa stvaranjem priraslica koje obliteriu subarahnoidalne prostore sa razvojem hidrocephalusa internusa. akutni aseptiki virusni je leptomeningitis izazvan echo,enero i koksaki virusima. Blai je od gnojnog i nema sekvela. Infiltrat je oskudniji i samo su primetni limfociti i makroskopski se vidi samo edem, a u likvoru se vide limfociti i povedan proteinski sadraj. aseptiki hemijski sline prezentacije kao virusni. Nastaje nakon prskanja epidermalnih cisti ili prisustva iritirajude hemijske substance. U likvoru se primeduju granulociti. Akutne fokalne gnojne infekcije apces mozga, subduralni, epiduralni apces apces mozga je gnojno zapaljenje u modanom parenhimu. Mnogo je rai od gnojnog leptomeningitisa. Izazivaju ga gram pozitivne koke , koje najede se ire iz oblinjih struktura kao to je srednje uho i paranazalni sinusi. Otogeni apces je apves mozga na karakteristinoj lokalizaciji temporalni reanj ( infekcija se irila iz srednjeg uha. Frontalni apces govori u prilog irenja paranazalne infekcije. Kliniki imamo povien intrakranijalni pritisak i fokalne neuroloke ispade. Makroskopski je to slabo ograniena zona likvefakcije , kongestije i gnojenja. U hroninoj fazi apces je okruen sa piogenom membranim sa perifokalnim reaktivnim edemom. Mikroskopski vidimo : kongestija,petehijalna krvarenja, encefalomalaciju,polimorfonuklerani infiltrat. u hroninoj fazi vidi se gliomezanhimalna membrana: Sloj makrofaga+granulaciono tkivo+reaktivna glioza. Komplikacije su piocephalus int. i piocefalus externus. Rezultat rupture apcesa. Epiduralni apces: lokalizuje se epiduralno i teko se iri i povedava intrakranijalni pritisak. iri se u dubinu izazivajudi subduralni apces . Najede potie iz paranazalnih sinusa. Spinalna forma ovakvog apcesa je lokalizivana u torakalnom delu kimene modine i predstavlja komplikaciju osteomijelitisa. Subduralni apces: rezultat je iranja infekcije iz paranazalnih sinusa preko emisarnih vena i retko predstavlja komplikacju epiduralnog hematoma ( irenje u dubinu). Spinalni subduralni apces je redak. SEPSA Bakterije stiu do krvnih sudova mozga-izazivaju fokalni septiki encefalitis. 286

akutni endokardititsi se kliniki manifestuju kao sepsa. Vegetacije sa zalisaka imaju tendenciju da prave emboluse, koji mogu da se zaglave u a mozga i da izazzovu encefalomalaciju-likvefakcija komplikovana infekcijom,edemom,porastom intrakranijalnog pritiska.

TUBERKULOZA cns NEUROSIFILIS I NEUROBORELIOZA

Tuberkuloza Cns se najede javlja u nekoliko formi: 1. Tuberkulozni leptomeningitis a.Primarna infekcija tuberkuloze je najede lokalizovana u pludima, a infekcija Cns a se deava hematogenim putem. b. Bacili se iz pritajenih arita u meningeama sputaju u subarahnoidalni prostor izazivajudi kazeifikaciju eksudata. Makroskopski: Na bazi mozga vidimo zamudenje modanica. Eksudat je pihtijast sivkasto zelenkaste boje. On povedava intrakrenijalni pritisak komprimuje kranijalne nerve i lokalne vitalne centre. Tuberkulozni leptomeningitis se ne prezentuje fotosenzitivnodu-osoba ustvari upada u neuregeni ok (insuficijencija mikrocirkulacije) usled kompresije vazomotornih centara, respiratornih centara. Mogudi su i motorni ispadi u domenu inervacija kranijalnih nerava. Mestimino se vide beli voridi pogotovo kod sekundarne tuberkuloze. Mikroskopski: Subarahnoidalna polja kazeifikacije, hostocoti, limfociti, epiteloidne delije , dzinovske delije, Degnerisani fibrin- kazeifikacija. Ukoliko su prisutni voridi oni se ne razlikuju morfoloki u odnosu na voride u bilo kom drugom delu tela. Bacili se dokazuju bojenjem po cil nilsenu. Vaskularna otedenja su esta i fokusi ishemijske encefalomalacije. Zbog obstrukcije subarahnoidalnog prostora razvija se komunicirajudi hidrocefalus. Slepilo i gluvoda kao rezultat kompresije kranijalnih ivaca. 2.Tuberkulom je lokalizovan u parenhimu : pons ili mali mozak (bazalna lokalizacija govori u prilog hematogenoj diseminaciji). Ove lezije mogu biti vrude , sklerotine i kalcifikujude odnosno hladne. One su uvek infektivne ---opasnost od razvoja leptomeningitisa. Neurosifilis Se javlja u tredem stadijumu sifilisa. Javlja se kod 10% obolelih. Treba da znamo da tercijern sifilis zahvata Kvs u 80% sluajeva, a da benigna forma sa stvaranjem multiplih guma je skoro jednako esta ako ne i eda od neurosifilisa. 1. meningosifilis je akutan u II i hronian u III stadijumu. Zamudenje i zadebljanje modanica baze mozga je makroskopski nalaz. mikroskopski: Limfociti plazmociti dinovske delije Langhasovog tipa. Granulomi gumme se nekupljaju tipino oko krvnih sudova koji su okludirani i zapaljeni ( Sifilitini endoartitis) sa zonom koagulacione nekroze. Stepen nekroze je blai nego u Tbc. 2. Progresivna paraliza: To je sifilitini meningoencefalitis kod kojeg je dominantno zahvadena velikomodana kora, a pogotovo frontalni reanj. Pored motornih ispada ova patologija se manifestuje i promenama ponaanja demencijom i intelektualnim deficitom. Makroskopski: U modanicama se nalazi beliasto zadebljanje u predelu frontalnih lobusa, vidi se atrofija girusa,komore proirene eprndim zrnast. mikroskopski: poremedaj citoarhitektonike , gubitak neurona, reaktivna glioze, transformacija mikroglija u delije koje sadre depozite gvoa. Treponemma se izoluje specijalnim metodama bojenja. 3. Tabes dorsalis U III stadijumu luesa. Zahvata zadnje snopove bele mase kimene modine , dorzalne spinalne korenove, n opticus... lokomotorna apraksija, grevi u abdomenu, gubitak osetljivosti na bol. makroskopski: atrofija lumbalnih zadnjih korenova kimene modine. mikroskopski: demijelinizacija --- treponema se nemoe dokazati NEUROBORELIOZA borelija i ostale spirohete tipino napadaju krvne sudove. bolest se takoe deli u neke tri faze: I kona ERITREMA MIGRANS CHRONICUS II Sistemska faza sa diseminovanim konim promenama temperaturom, mialgijom, atraligijom... III faza zahvata KVS, zglobove , ali moe da u izvesnom procentu zahvati i CNS.

287

U II stadijumu moe da nastane akutni meningitis sa zahvatanjem kranijalnih nerava. U III stadijumu hronine promene na CNS-u Modanice pokazuju limfocitni infiltrat, mikroglijarni nodulusi difuzno, granulomi, periventrikularna demijelinizacija, promene su imunske prirode i spiroheta se ne izoluje iz promena.

133. Virusni meningoencefalitisi i neuropatologija AIDS-a

Veliki broj virusa moe pod odredjenim uslovima da dovede do zapaljenja modanog parenhima pri emu su skoro redovno zahvadene i modanice ( meningoencefalitis ).Virusi koji imaju sklonost da zahvataju CNS su neurotropni virusi.Mikroskopski,virusni encefalitisi se karakteriu rapidnom destrukcijom neurona.Pored toga,pristutan je fenomen neuronofagije,glijalni voridi i perivaskularni,preteno limfocitni infiltrat.Mikroglijalne delije pokazuju tapidastu transformaciju a astrociti reaktivno proliferiu.Direktna potvrda virusne infekcije je prisustvo virusnih inkluzija. - Herpes simplex encephalitis relativno retko napada CNS i tada izaziva encephalitis preteno kore temporalnih I orbitalnih regija.Makroskopski: lezije su esto jasno vidljive u obliku subtotalnih i totalnih nekroza i takastih hemoragija.Mikroskopski: prisutna je degeneracija i dezintegracija neurona,neuronalne i oligodendroglijalne intranuklearne inkluzije,glijalni voridi,nekroza,krvarenje i intenzivni edem.Smrtnost je veoma redukovana zbog antivirusnih lekova.Biopsija mozga je najbra i najsigurnija dijagnostika metoda.Najvedi broj encefalitisa je izazvan herpes virusom tipa 1 a HSV 2 je uzrok encefalitisa novorodjenadi,prenet pri porodjaju. - Epidemini encephalitis kod ovog encefalitisa,teite promena je u prednjem delu modanog stabla ( mesencephalon,substantia nigra ),manje zahvata hipotalamus,talamus i subkortikalne ganglije.Makroskopski: karakteristina je depigmentacija substantiae nigre.Mikorskopski: prisutna je dezintegracija,naroitno pigmentnih neurona,inflamatorni delijski infiltrat,proliferacija glije i neuronofagija.Klinika slika: promene ritma budnog stanja i sna ( zahvadenost hipotalamusa ) a kao kasna posledica se moe javiti Parkinson ( otedenje sub.nigre ) - Encefalitis izazvan arbovirusima arbo virusi se prenose hemofagnim artropodama,najede komarcima.Makroskopski: osim edema i kongestije,u akutnim fazama bolesti mogu da se nadju fokalne nekroze kao I takaste I mrljaste hemoragije u svim regijama CNS-a ali najede u subkortikalnim sivim masama I mozdanom stablu.Mikroskopski: nalaz je slian kod vie tipova ovog encefalitisa a varijacije su vie kvantitativne u pogledu gustine,distribucije i stadijuma lezija.Mikroskopske i konfluentne nekroze,hemoragije kao i neuronofagija se esto nalaze u velikom broju.esto je prisutan nekrotini vaskulitis kao i mikrokalcifikacije. - Citomegalovirusni encephalitis - CMV izaziva encephalitis kod imunokompromitovanih osoba ali i kod imunokompetentnih ali dosta redje.Javlja se kod AIDS-a,fetusa,imunosuprimiranih osoba.Virus ima poseban afinitet za ependimalne delije i subependimalne delije.Zbog toga su esto najtee promene sa hemoragijama i razmekanjima nalaze periventrikularno i pradene su esto kalcifikacijama.Takodje je redovno zahvaden i horoidni pleksus. - Besnilo primer je encefalitisa koji preteno zahvata modano stablo i mali mozak.Ovaj virus je strogo neurotropan.Prenosi se na oveka ujednom inficirane ivotinje.Inkubacija traje od nekoliko nedelje do nekoliko meseci (uglavnom zavisi od udaljenosti mesta ujeda od mozga ).Virus se do mozga prenosi perineuralno.Smrtni ishod nastaje zbog afekcije centra za respiraciju u produenoj modini.Makroskopske promene su najede minimalne ili odsutne.Mikroskopski: inflamatorne promene karakteristine za virusne encefalitise su obino najvie izraene u predelu mezencefalona,poda 4. modane komore i produene modine. - Poliomijelitis to je bolest kimene modine i modanog stabla.Ekstremno retko dovodi do encefalomijeliticne forme.Izazvan je poliovirusom.Kliniki daje sliku deje paralize.Zahvaljujudi vakcini,bolest je pod kontrolom u vedem delu sveta.Kod imunizovanih osoba ovaj virus najede dovodi samo do gastrointestinalnih poremedaja u lakoj formi.Kada dodje do afekcije CNS-a nastaje laki oblik leptomeningitisa i karakteristine lezije kimene modine koje zahvataju sivu supstanciju prednjih rogova dovodedi do nekroze I iezavanja motornih neurona I miicne paralize ekstremiteta.Makroskopski: na preseku zahvadenih segmenata kimene modine se zapaaju bubrenje,razmekavanje i 288

ponegde vidljive hemoragije.Mikorskopski: dominiraju inflamatorni delijski infiltrati preteno limfocita sa primesom leukocita I neuronofagija neurona prednjih rogova.Iste promene se vide i u predelu motornih kranijalnih jedara produene modine.Postpolio sindrom je poremedaj koji se razvija u proseku 30 godina nakon akutnog poliomijelitisa i karakterie se lagano progresivnom atrofijom I slabodu miida pradenom bolovima. Neuropatologija AIDS-a 90% sluajeva pokazuje promene u CNS-u I PNS-u.Centralno mesto u klinikoj slici zauzima AIDS-Dementia-Complex ( ADC ).To je sindrom koji se karakteristino ispoljava kao takozvana subkortikalna demencija sa kognitivnim I motornim poremedajima i poremedajima ponaanja.Morfoloke promene na CNS-u I PNS-u su vrlo raznovrstne i predstavljaju u osnovi kombinaciju oportunistickih infekcija ( parazitarnih,gljivicnih,virusnih,bakterijskih ) i malignih neoplazmi ( maligni limfon,Kapoi sarkom ).Dva oboljenja udruena sa AIDS-om su: HIV encefalopatija i vakuolarna mijelopatija. - HIV encefalopatija morfoloki se ispoljava u obliku difuzne degeneracije mijelina i u manjem stepenu aksona i smatra se da je izazvana direktnim dejstvom HIV-a.Glavna karakteristika su diseminirani mikroglijalni nodulusi sa vrlo karakteristinim multinuklearnim dzinovskim delijama. - Vakuolarna mijelopatija nalazi su u oko 25% sluajeva.Karakterie se vakuolizacijom bele mase kimene modine sa jasnim znacima degeneracije mijelina i sledstvenom pojavom zrnastih delija.ede se javlja u bonim I zadnjim putevima.

134. Oboljenja mozga izazvana sporim ( slow ) virusima

Spori virusi dovode do nastanka subakutnih oboljenja mozga tipa encefalitisa ili encefalopatija koje karakterise dug inkubacioni period,lagano progresivni tok i fatalni ishod unutar nekoliko meseci ili godina.Najvanije bolesti mozga izazvane sporim virusima su subakutni sklerozirajudi panencefalitis i progresivna multifokalna leukoencefalopatija. - Subakutni sklerozirajudi panencefalitis ( SSPE ) to je oblik subakutnog/hronocnog encefalitisa koji zahvata mozak I kimenu modinu.Javlja se kod dece i omladine ( 8 do 12 god.,ece deaci ),ima progresivan tok I fatalno se zavrava za 1 do 2 godine.Klinika slika:nevoljni pokreti,demencija,tremor,konvulzije,centralna hipertermija.Bolest je izazvana sporom varijantom virusa morbila u serumu I likvoru je prisutan visok titar antitela protiv virusa to se koristi za dijagnostiku.Delotvorno leenje nije poznato.Makroskopski: mozak pokazuje znake atrofije.Mikorskopski: promene su lokalizove u sivoj i beloj masi i sastoje se iz limfoplazmocitnih perivaskularnih infiltrata,zone demijelinizacije,glioze dubljih slojeva kore i bele mase i brojnih intranuklearnih inkluzija u neuronima i oligodendrocitima. - Progresivna multifokalna leukoencefalopatija ( PML ) oportunistika infekcija mozga izazvana papova virusima ( JC ) koja se javlja kod tekih poremedaja imuniteta,u kasnim stadijumima generalizovanih procesa kao sto su leukemija,AIDS,tuberkuloza.Bolest ima rapidno progresivni tok I fatalni ishod u roku od nekoliko meseci.Klinika slika: mentalno propadanje,gubitak vida,konvulzije,demencija,hemianopsija ( ispadanje jedne polovine vidnog polja ) , hemiplegija ( potpuni gubitak neuromiidnih funkcija na jednoj strani tela ).Morfoloki,karakterie se multifokalnim progresivnim zonama demijelinizacije u poetku na kortiko-medularnoj granici a kasnije one tee spajanju tako da dolazi do stvaranja velikih lezija u dubokim slojevima bele mase hemisfera.Na periferiji lezija se nalaze izmenjeni oligodendrociti u vidu velikih delija sa hiperhromaticnim jedrom u kojem se mogu indentifikovati inkluzije kao znak virusne infekcije.

135. Gljivine, parazitarne i rikecijske infekcije centralnog nervnog sistema

I Gljivini meningoencefalitisi - Kao oportunistike infekcije (npr AIDS, limfomi, leukemije) - Gljivice se ire najede hematogeno do mozga sa primarnog arita u pludima - Criptococus neoformens- subakutni ili hronini leptomeningitis u vidu granulomatozne reakcije sa razvojem fibroze - Candida albicans- gnoijni ili granulomatozni leptomeningitis i mikroapscesi u parenhimu - Mucormycosis akutno zapaljenje mozdanica- pradeno trombozom krvnih sudova - Aspergiloza- kao I u ostalim organima II Parazitarne infekcije kod nas se najede sredu cisticerkoza i ehinokokoza iz grupe metazoa, a toksoplazmoza iz grupe protozoa

289

1) Cisticerkoza (cysticercosis cerebri) - Izaziva- larva svinjske pantljiare - lokalizacija u modanicama, modanom parenhimo I komornom sistemu - klinika manifestacija- epilepsija Jacksonovog tipa - Makroskopski- jedna ili vie cistinih formacija sa sivkastim zadebljanjem zida (skoleks), a pojedine lezije mogu biti i kalcifikovane - Mikroskopski- skoleks je okruzen troslojnom membranom, a oko degenerisanog ili nekrotinog parazita se razvija granulomatozna reakcija 2) Ehinokokoza (echinococcosis cerebri) -izaziva Echinococcus granulosus - solitarna cista u velikomodanim hemisferama - zid ciste je karakteristino dvoslojan 3) Toksoplazmoza (toxoplasmosis cerebri) - Javlja se u dva oblika oblika : kongenitalna I steena Kongenitalna: eda, prenosi se transplacentarno *Makroskopski- udkasti voridi razliite veliine u modanicama i komorama mozga *Mikroskopski- granulomi sastavljeni iz epiteloidnih delija, limfocita I plazmocita ali bez dinovskih delija. Centralni deo moe biti nekrotian i kalcifikovan -Steena : retka i obino kod imunokompromitovanih osoba (AIDS) II Rikecijske infekcije -retke infekcije CNS -Najede sporadine sem pegavog tifusa koji se javja epidemijski -Izaziva je Rickettsia prowazeki Pored osipa po koi javlja se encephalitis sa mikroskopskom karakteristikom- tifusni vorid 136. Patologija prionskih bolesti (transmisivne spongiformne encefalopatije) Neurodegenerativna oboljenja ljudi i ivotinja. Posledica su stvaranja patoloke forme prion proteina. Karakteristike: spongiformna degeneracija modane kore i drugih sivih masa CNSa, visoka infektivnost i transmisija na ljude i ivotinje. Zajedniki kliniki simptom ove grupe bolesti je demencija. Najbolje prouene: skrepi (ovce i koze) i kuru (ljudi) Etiopatogeneza Svi sisari poseduju prion proteine (PrP)-normalan sastojak delijske membrane. PRNP gen ima najvedu ekspresiju u neuronima i kodira ovaj protein. PrPsc je mutirani prion protein kod skrepi- mala pseudoinfektivna proteinaza koja ne sadri nukleinsku kiselinu i stoga je otporna kako na UV tako i na jonizovano zraenje. Ima sposobnost replikacije i transmisije. Sastoji se iz sijaloglikoproteina i velike koliine -amiloida. Deponuje se intracelularno, a moe i ekstracelularno kuru plakve; ->reakcija astrocita. aktivacija mikroglije, gubitak neurona, spongiformna degeneracija. 290 -

Mutirani prion protein nastaje spontano ili zbog mutacije u PRNP genu. Prioni ne poseduju Ag svojstva, stoga imunska reakcija nedostaje. Krojcfeld Jakobova bolest (CJB) najpoznatija humana. 1.Familijarni tip usled point muracije u PRNP genu 2.Sporadini tip je najedi 1-2 sluaja na milion stanovnika 3.Jatrogeni tip kod transplantacije ronjae, implantacija kontaminiranih EEG elektroda.. Karakteristike: 50-60 god, duga inkubacija, rapidno progresivna demencija sa izraenim mioklonusima, tipinim EEGom, neurolokim ispadima i letalnim ishodom. Vie razliitih kliniko morfolokih varijanti koje mogu da imitiraju kliniku sliku drugih oboljenja nervnog sistema. Makroskopski: atrofija mozga uz hidrocefalus. Mikroskopski: gubitak neurona, reakcija mikroglije, stvaranje kuru plakvi (ekstracelularni depoziti PrP; PAS i Cngo red +), pojava vakuola. -varijanta CJBPosle konzumiranja mesa obolelih ivotinja od bovine spongifomne encefalopatije. V.Britanija. Inkubacija je krada, a tok bolesti je sporiji. Mikroskopske promene su neto drugaije i rasprostranjenije difuznije po itavom mozgu. Fatalna familijarna insomnija (FFI) Dominantno nasledno oboljenje! Point mutacija PRPN gena Glavne promene su u talamusu Poetak 35-61 god Bez spongiformne degeneracije i kuru plakova Relativno brza progresija, poremedaj budnosti i spavanja, progresivna insomnija pradena halucinacijama i komom, motornim poremedajima i lezijama ANSa. German-Strojsler-ajnkerov sindrom Retko dominantno nasledno oboljenje Kognitivni i motorni poremedaji, k.slika varira Lagano progresivan tok sa letalnim ishodom Spongiformna degeneracija i multicentrine kuru plakve

291

Kuru Endemska transmisivna bolest karakteristina za plemena u Novoj Gvineji. Prenosi se u obredima kanibalizmom obolelog mozga. Tremor, degeneracija, ataksija Najtee promene su u malom mozgu sa izraenom atrofijom vermisa, brojne kuru plakve i spongiozna degeneracija

137. Demijelinizirajude bolesti Grupa poremedaja CNSa koja se karakterie razgradnjom prethodno normalno formiranih mijelinskih ovojnica uz potedu aksona. 1.Multipla skleroza (MS) Hronino inflamatorno demijelinizirajude oboljenje CNSa. Jedno od najedih u neurologiji. Karakterie se relapsnim imunolokim poremedajima koji dovode do stvaranja multiplih plakova demijelinizacije unutar bele mase CNSa. eda kod ena 20-40 god, eda u zemljama sa hladnom klimom, eda kod belaca. Varijacije u toku i ishodu, najede: relapsno-remitirajudeg toka: Posle faze relapsa bolest je naktivna u duem vremenskom periodu. U kasnijim fazama uestalost relapsa se smanjuje i bolest tei da pree u stadijum u kome su poremedaji kontinuirani i progresivni. morfoloka slika Plakve se nalaze u beloj masi CNSa , otro ograniene, esto na granici sive i bele mase oko optikih nerava, uglova bonih komora Razlikuju se aktivne (ruiasto razmekanje), inaktivne (sive, sklerotine) i plakve senke (nejasno ograniene). Aktivne plakve: gubitak mijelina, limfocitni infiltrati i edem, oligodendrociti pokazuju depleciju. Makrofagi fagocituju ostatke mijelina i pretvaraju se u penaste delije (PAS+). Inaktivne plakve: gubitak mijelina, nestanak makrofaga i inflamatornog infiltrata i fibrilarna glioza. Plakve senke: nepotpuno mijelizovani aksoni, verovatno nastaju kao fenomen remijelinizacije od strane ouvanih oligodendrocita. klinike manifestacije arkoov trijas simptoma: nistagmus, skandiran govor i inicijalni tremor; diplopija, ataksija i razliiti motorni i senzorni ispadi i problem sa kontrolom beike. Etiopatogeneza: multifaktorska bolest (genetika, spoljanja sredina, imunoloki procesi) Imunopatogenetska teorija: VIRUS?/nepoznati faktor spoljanje sredine kod genetski prijemivih ljudi (geni MHC: HLA DR2, HLA DW2) dovodi do aktivacije pool-a autoreaktivnih CD4+ T limfocita koji prolaze krvnomodanu barijeru i ,,napadaju mijelin uz oslobadjanje citokina. IFN- aktivira makrofage koji fagocituju mijelin i produkuju citokine koji pojaavaju imunski odgovor i time dalje doprinose jo vedim otedenjima. Tipina lezija se karakterie inflamacijom oko vene sa otedenom krvno-modanom barijerom. Iz nepoznatog razloga javljaju se remisije. INF- antagonizuje vedinu dejstava INF- i zato se koristi u leenju MS-a. 292

Varijante MSa: 1.Neuromyelitis optica (Devicova bolest): predominantna lezija demijelinizacije u predelu optikog nerva i kimene modine 2. Akutni MS: kod mladih; karakteristini veliki plakovi sa masovnom destrukcijom mijelina i gubitkom aksona. Brz tok bolesti koji dovodi do smrtnog ishoda u toku nekoliko nedelja ili meseci. 2.Akutni diseminovani encefalitis Javlja se posle vitusnih oboljenja (osipnih groznica, pre svega) ili ree po vakcinaciji. Poinje naglo, u vedini sluajeva dolazi do ozdravljenja. Makroskopski: oko krvnih sudova bele mase uoavaju se sivkaste dislokacije. Mikroskopski: perivenozna ognjita demijelinizacije sa relativnom potedom aksona. Prisutni limfocitni infiltrati. Etiopatogeneza: nije razjanjena, pretpostavka je alergijska reakcija 3.Akutni hemoragini leukoencefalitis Kod dece i mladih, najede posle infekcije gornjih respiratornih partija. Rapidno progresivnog toka sa letalnim ishodom Etiopat. nije razjanjena, verovatno se radi o teem obliku imunopatolokog poremedaja. 4.Centralna mijelinoliza ponsa: Rapidno progresivan poremedaj koji se manifestuje kvadriplegijom, disfagijom i dizartrijom. Javlja se kod razliitih metabolikih poremedaja (dehidratacija, elektrolitni disbalans) 5. Leukodistrofije urodjene (najede autozomalno recesivne) bolesti koje nastaju kao poremedaj u sintezi mijelina ili njegovom obnavljanju. vie informacija: Robins 889. str. ili pitanje br 141.
..Neurodegenerativne bolesti.. Velika grupa poremedaja koja se karakterie progresivnim gubitkom odreenih funkcionalno povezanih neurona, praden sekundarnim otedenjem puteva bele mase. Hroninog toka, letalnog ishoda. Karakteristini simptomi: demencija, poremedaji pokreta, miidna slabost Incidencija se povedava sa starodu, naroito posle 65.godine

138. Degenerativne bolesti velikomodane kore Progresivni gubitak kognitivnih funkcija. Demencija je uvek patoloki proces i ne moe se smatrati normalnom pojavom procesa starenja. Alchajmerova bolest (AB) najede neurodegenerativno oboljenje i vodedi uzrok demencije. 1.Sporadini tip-najedi 2.Familijarne forme 3.AB udruena sa Downovim syn

293

Klinika slika: opadanje viih intelektualnih funkcija, promena raspoloenja i ponaanja i na kraju teka kortikalna disfunkcija: demencija, dezorjentisanos, afazinost, nepokretnost Smrt nastaje najede kao posledica pneumonije ili urinarne infekcije. makroskopski atrofija korteksa, vijuge su suene, brazde proirene, modane komore su kompenzatorno dilatirane (hidrocephalus ex vacuo) mikroskopski deponovanje -amiloida u obliku plakvi sa dramatinim gubitkom neurona i sinapsi. Dalje: -Neurofibrilarna degeneracija (NFT) degenerisani neurofibrili koji se formiraju kao klubad u perikarionu neurona, a posle smrti neurona mogu da perzistiraju ekstracelularno. Teina demencije je u korelaciji sa njihovom gustinom. NFT se sastoji iz parnih heliksnih filamenata (PHF) ija je najvanija subjedinica abnormalna hiperfosforilisana forma tau proteina. esto su smetena u entorinalnoj regiji, hipokampusu, amigdaliNisu specifina za AB i mogu da se nadju u drugim degenerativnim bolestima -Amiloidni plakovi sferine ekstracelularne strukture koje nastaju kao rezultat deponovanja amiloida u korteksu. Predilekciona mesta za taloenje: amigdala, entorinalna kora, neokorteks -Neuropilne niti -Cerebralna amiloidna angiopatija (CAA): ekstracelularno deponovanje amiloida u zidovima malih arterija -Granulovakuolarna degeneracija (GVD): svetle vakuole u perikarionu neurona -Hiranova telaca (HT): izduena, staklasta, eozinofilna telaca, glavna komponenta je aktin. Etiopatogeneza je nedovoljno razjanjena. Mix genetskih abnormalnosti, poremedaja neurotransmisije (najistaknutiji gubitak ACh) i odreenih faktora rizika dovodi do otedenja kortikalnih neurona i njihove progresivne smrti.
faktori rizika: ivotna dob, trauma mozga, Al u H2O, izlaganje elektromagnetnim talasima, stil ivota, ivotna do b majke na rodjenju pacijenta, hiperholesterolemija, slobodni radikali amiloid (A) nastaje iz prekursora poznatijeg kao amiloid prekursor ptotein (APP) koji se sastoji iz ekstracelularne, transmembranske i delijske komponente. Ulazi u sastav membrane neurona. Mapiran je na hromozomu 21. Normalno se njegov ekstracelularni deo odvaja u vidu solubilne frakcije A koja verovatno ima ulogu u normalnoj funkciji neurona. U patolokim okolnostima APP se cepa na 2 dela i tako se s tvara abnormalni A za koji je dokazano da je neurotoksian i dovodi do poremedaja na nivou Ca kanala. Nakupljanje je postepeno. Mutacije APP ili -sekretaze dovode do ranog familijarnog poetka AB.

Pikova bolest (lobarna atrofija) klinika slika je slina AB. Karakteristina je asimetrina atrofija razliitih lobusa hemisfera velikog mozga (najede frontalnog i prednjeg segmenta temoralnog lobusa). mikroskopski: degeneracija i gubitak neurona korteksa. Pojedini, relativno ouvani neuroni se transformiu u balonirane blede delije-Pikove delije, karakteristino je i prisustvo Pikovih telaaca koji se sastoje od neurofilamenata. 139. Degenerativne bolesti bazalnih ganglija i modanog stabla (bolesti ekstrapiramidalnog sistema) i spinocerebelarne degeneracije Otedenja nigrostrijatnog dopaminergikog sistema dovode do poremedaja pokreta: rigidnost, tremor, horea Idiopatska Parkinsonova bolest (IPB) Progresivno oboljenje, nepoznate etiologije. Javlja se sporadino. Klinika slika: poremedaji dranja tela, tremor u miru, bradykinesia, amimije i nejasan govor, ponekad demencija Posle 45god Usled degenercije dopaminergikih neurona supstancije nigre koji ulaze u sastav nigrostrijatnog puta dolazi do deficita dopamina. Teina bolesti zavisi od stepena deficita dopamina. 294

makroskopski: depigmentacija supstancije nigre mikroskopski: u zoni kompakte supstancije nigre propadaju neuroni koji sadre neuromelanin (mrki pigment). Oslobodjen melanin moe biti ekstracelularan ili u citoplazmi makrofaga. U ouvanim neuronima se nalaze karakteristine inkluzije- Lewy-eva telaca. Reaktivna astrocitoza prati proces propadanja neurona. terapija:L-dopa kao nadoknada dopamina *IPD treba razlikovati od sekundarnog parkinsonizma koji moe da se javi posle encefalitisa. Hantingtonova horea Autozomno dominantno (hromozom 4), progresivno oboljenje. Klinika slika: horeiformni nevoljni pokreti sa grimasama i demencijom Javlja se 20-50god i traje 10-15god makroskopski atrofija kaudatusa i putamena uz hidrocefalus ex vacuo mikroskopski progresivan gubitak velikih i malih neurona nc.caudatusa i putamena. U citoplazmi ouvanih neurona uoava se pojava lipohroma. - Gubitak GABA neurona -> nastanka horeiformnih pokreta.
- Gen na hromozomu 4 produkuje protein huntingtin (nepoznata funkcija) i sadri 9-34 ponovljenih sekvenci CAG, bolest nastaje kod povedanog ponavljanja sekvenci (oko 70). Primedeno je da kroz generacije pacijenata dolazi do povedanja duine ponovljenih sekvenci i d o ranije pojave bolesti kod sledede generacije

Halervorden-pacova bolest Autozomno recesivno oboljenje Javlja se krajem prve decenije Progresivnog toka sa letalnim ishodom pre 30.godine K.slika: znaci ekstrapiramidalnog sindroma, cerebelarne lezije i demencija makroskopski globus palidus i retikularna zona substancije nigre pokazuju braonkastu pigmentaciju nastalu zbog taloenja Fe, lipida... mikroskopski degenerativne promene neurona, demijelinizacija sa bubrenjem aksona i reaktivna glioza Multiple sistemske atrofije (MSA): 1. Striatonigralnu degeneraciju (SND) slina IPS; rezistentna na L-dopa; atrofija korpusa strijatuma, pigmentni neuroni takoe propadaju, ali nema Lewyevih telaaca. Poremedaj nigrostrijatnog puta. 2.Shy-Dragerov syn (SDS) poremedaj ANS najede u vidu ortostatske hipotenzije uzrokovanu gubitkom neurona intermediolateralnih kolumni kimene modine. 3.Olivopontocerebelarna atrofija (OPCA) (neki oblici su autozomno dominantni) -cerebelarna ataksija, ekstrapiramidalna rigidnost i bulbarna pareza. Gubitak neurona u korteksu cerebeluma, ponsu i donjim olivarnim jedrima. Spinocerebelarne degeneracije 295

Familijarne bolesti sa razliitim tipovima nasleivanja. Zajedniko: gubitak cerebelarnih kortikalnih neurona i demijelinizacija puteva kimene modine 1.Fridrajhova ataksija (FA) poetak u prvoj ili drugoj deceniji, progresivnog toka. K.slika: spastina cerebelarna ataksija, dizartrija, gubitak senzibiliteta, kifoskolioza, srane mane, pes cavus. makroskopski: cerebelum i kimena modina-umerena atrofija mikroskopski: gubitak neurona Clarkovih kolumni, cerebeluma, VIII,X,XII jedra kranijalnih nerava i gang.delija dorzalnih korenova kimene modine. Opsena demijelinizacija. 2.Ataksija teleangiektazija (Mb. Louis-Bar) autozomno recesivno oboljenje deje dobi sa gubitkom cerebelarnih funkcija, rekurentnim infekcijama, deficitom IgA i tendencijom za nastanak limfoma. Opsena demijelinizacija.

140.Degenerativne bolesti modanog neurona

Karakterie progresivni gubitak motornih neurona u kimenoj modini ,modanom stablu i modanoj kori. Lezije u predelu gornjeg motornog neurona-hiperrefleksija ,pozitivan refleks Babinskog. Lezije u predelu donjeg motornog neurona-fascikulacija miida , miidna slabosta,miidna atrofija. Amiotrofina lateralna skleroza prisutna je degeneracija gornjeg i donjeg motornog neurona . Postoji vise morfolokih tipova bolesti: 1.progresivna bulbarna paraliza-gubitak motornih neurona modanog stabla .Manifestuje se poremedajima gutanja,govora,respiracije. 2.progresivna miidna atrofija-retka,ograniena na degeneraciju motornih neurona kimene modine.Glavna manifesacija je denervaciona atrofija sa slabodu miida i fascikulacijama. HIPOTEZE O NASTANKU ALS-a: 1. EKSCITOTOKSINOST GLUTAMATA-Usled prekomerne aktivacije receptora glutamata.Glutamat predstavlja vaan neurotoksin koji moe da dovede do degeneracije neurona-ekscitotoksinosti. 2. Mutacije gena za SOD-dokazana u nekim sluajevima familijarnih oblika bolesti (genski deficit na hromozomu 21). 3. Autoimuna hipoteza-Antitela za Ca+ jonske kanale koji dovode do povedane koncentracije intracelularnog Ca i smrti neurona. Neurotropni faktorii rasta: 1.CNTF(cilijarni neurotrofni faktor) 2.BDTF(modani neurotrofni faktor) 3.IGF(insulinu slicni faktori rasta) 4.FGF(faktori rasta fibroblasta) Svi ovi faktori imaju ulogu zatitng faktora u propadanju neurona. Infantilna spinalna miidna atrofija-strana 191. Juvenuklno proksimalna miidna distrofija-strana 191.

141.Patologija neuronalnih nakupljana karakterie se genskim deficitom enzima usled ega dolazi do nakupljanja supstrata .
GANGLIOZIDOZA-dolazi do taloenja gangliozida. 1.GM2 javlja se u infantilnoj i juvenilnoj formi.Infantilna se oznaava kao Tej -Saksova bolest.Neuroloki poremedaji u vidu psihomotrne retardacije ,hipotonije,spasticiteta,gubitak vida je karakteristian tj.obostrani gubitak. 2.GM1-javlja se kao infantilna juvenuilna i adultna forma(retka).Infantilni se prepoznaje po roenju ved po hipotoniji i razvija se pod slikom veoma progresivne neuroloke simptomatologije sa hepatosplenomegalijom i skeletenim deformacijama.Deficitni enzim je beta galaktozidoza. GM2-Makroskopski mozak moze biti atrofian ali neretko je normalne veliine ili ak i lako uvedan.Mikroskopski u citoplazmi neurona svih regija mozga nalazi se istaloen lipidni materijal koji dovodi do pomeranja jedra prema periferiji .Zahvadeni su i neuroni perifernog nervnog sistema.Ovaj materijal se dobro boji sa Sudan black,PAS je pozitivan.U umnoenim mikrogiljama delijama i astrocitima nalazi se PAS pozitivan mateijal i posle kalulupljenja u parafinu.Pored ovog materijala u mnogim delijama se nalazi manja ili veda koliina lipofuscina.Bela masa mozga

296

pokazuje sekundarne promene u oblike aksonalne dezintegracije otedenja mijelina i proliferacije glije.Optikusi pokazuju atrofiju.Elektromikroskopski istaloen lipidni materijal se javlja u obliku membranoznih citoplazmatskih tela koja se sastoje od koncentrino sloenih lamela u neuronima i glija delijama.Ova tela su karakteristina ali ne i specifina za gangliozidoze. Makroskopski se najede nalazi atrofija mozga kod Gm1 ,mikroskopski se nalaze balonirani neuroni u svim regijama CNS-a i slika je vrlo slina onoj kod GM2 . NIMAN PICK-akumulacija sfingomijelina ,holesterola i lipida u delijama CNS-a. Dele se u dve grupe: 1.Grupa (A,B) nalazi se deficit lizozomalne sfingomijelinoze. 2.grupa(C i D) aktivnost ovog enzima je normalna ili blago redukovana. Tip A-rana zahvadenost CNS-a ,uz zahvadenost jetre ,slezine i drugih unutranjih organa. Tip B-visceralna forma koja ne zahvata CNS, dolazi do izrazite hepatosplenomegalije. Tipovic C i D- irokog dijapazona klinikih manifestacija i poremedaja.Mogu se detektovati na roenju ili znatno kasnije gde dolazi do razvoja ataksije i epileptinih napada. Makroskopski se nalazi atrofija mozga.Bela modana masa je vrda usled proliferacije glije.Kod prve grupe nalazi se difuzna demijelnizacija dok je kod druge grupe mijelin je ouvan.Neuroni i glijine delije neuronalne forme prve grupe su balonirane citoplazme usled deponovanog sfingomijelina u svim delovima CNS- a, difuzno se nalaze veliki makrofagi penaste citoplazme(Neman- Pikove delije).Na kriotomskim isecima sfinogmijelin je PAS pozitivan i dobro se boji gvozdjevitim hematoksilinom.Kod druge grupe neuroni i glijine celije su takoe balonirani ali istaloeni lipid nije sfingomijelin, dok je kod istih bolesnika istaloen lipid u penastim delijama slezine sfingomijelin.Enzimski poremedaji druge grupe nisu jos dovoljno poznati.Za B tip je karakteristino prisusvto velikog broja tzv. sea blue histocita .Elektromikroskopski se u neuronima nalaze vakuole sa membranom unutar kojih se nalaze labavo sloene lipidne lamele.Kod druge grupe ultrastrukturna slika je razvnovrsnija.Kod NPB zahvadene su i spinalne ganglije ,periferni nervi kao i delije mienteriinog i submukoznog pleksusa creva sto se koristi u dijagnostino- biopsijske svrhe.Vakuolizirani limfociti se nalaze kod prve grupe. GOEVA BOLEST-akumulacija glukocerebrozida usled deficita enzima glukocerebrozidaze.Nasleuje se autozomno -recesivno.Postoje tri oblika bolesti: 1.Hronina neneuropatska bolest ne pokazuje zahvadenost mozga,dolazi do hepatosplenomegaljie i promena u kotanom sistemu. 2.Akutna neneuropatska bolest pored hepatosplenomegalije dominraju i znaci zahvadenosti CNS-a.Deca umiru pre navrene druge godine. 3.Subakutna juvenilna neneuropatska bolest se ispoljava znacima i simptomima od strane CNS-a(psihomotorna zaostalost,epilepsija,spastini sy) pored hepatosplenomegalije postoje promene i na kostima.Kod ovih bolesnika je veda uestalost oboljenja hematopoeznog sistema. Mikrospopski vana promena je prisustvo Goeovih celije.To su velike delije prenika i do 100 mikrona koja su pojedinano ili ede u manjim ili vedim grupama rasporeenje u svim strukturama sive i bele mase.Nalaze se u perivaskularnim prostorima i obino su perivaskularnom bazalnom membranom odvojene od okolnog modanog parenhima.Jedra ovih delija, jedno ili vie su mala u odnosu na uvedanu citoplazmu i obino su ekscentrino postavljena, a njihova citoplazma je karakteristino vlaknasta ili kombinovano vlaknasto- vakuolizirana (izgled se uporeuje sa izguvanim ukrasnim papirom).Nisu sudanofilne ,niti se boje drugim bojama za lipide ,kao ni gvozdjevitim hematokslinom.PAS pozitivne su,pokazuju pozitivnu reakciju alkalne fosfataze i karakteristrinu intezivnu reakciju alfa glicerofosfataze.Nalaze se u svim delovima CNS-a naroito u okcipitalnoj kori,talamusu i ponsu.Ispadi neurona su najede lakog do umerenog stepena.Glukocerebrozidi se ne nalaze u neuronima.Od znaaja je da se ove delije ne nalaze u limfocito -retikulatrnim strukturama creva mada je njihovo prisustvo u slezini i limfocitnim nodusima kao u vecini drugih organa redovno.Ultrastrukturno ovaj materijal pokazuje katakteristine izduene tubularne inkluzije. BATTEN KUFSOVA BOLEST ili neuronalna ceroidna lipofuscinoza spada u najeda degeneraivna oboljenja.Infantilni oblik (Batten) klinikom slikom dominiraju hipotonija,mentalna i motorna retardacija, gubitak vida i retinalna degeneracija. 297

Adultni oblik(KUFS) ne javlja se degeneracija retine i klinika slika se ispoljava progresivnom neurolokom i cerebelarnom degeneracijom ,epilepsijom i demecijom. Makroskopski se nalazi uznapredovala atrofija mozga.Na presicima bela masa je vrda .Cerebralana i cereberalna kora atrofina ,mestimino sa laminarnim nekrozama.Mikroskoski ,nalazi se ispad neurona u kori i subokortikalnom strukturama.Preostali neuroni pokazuju deponovani granulirani materijal.Zapaa se intezivna glioza ,sekundarna dezintegracija i degeneracija aksona, gubitak mijelina i umnoavanje makrofaga.Istaloen materijal je autoflourescentan, PAS I Sudan black pozitivan.Pokazuje histohemijske osobine sline lipofuscinu i ceroidu onda otuda i naziv. Leukodistrofije su uroene genetski determinisane bolesti metabolizma kod kojih su selektvino zahvadeni oligodendrociti i mijelin bez znaajnog nakupljanja supstanici u neuronima. Krabeova bolest je leukodistrofija ,prouzrokovana uroenim deficitom enzima galaktozilceramid beta galaktozidaze i karakterie se lizozomalnim deponovanjem galaktonzil ceramida u umnoenim globoidnim delijama bele mase mozga.Najede je infantilni oblik, pokazuje se rapidni kliniki tok i bolesnici umiru u decerebrisanom stanju. Makroskopski se nalazi modana atrofija.Bela masa je vrlo vrsta.Mijelnska bojenja pokazuju difuznu demijelinizaciju sa deliminom potedom subkortikalnih U vlakana.Mikroskopski najistaknutija promena je pristusvo u beloj masi globoidnih celija.To su velike delije prenika i do 100 mikrona retko sa jednom mnogo cede sa mnovom periferno postavljenih jedara.One su PAS pozitivne,nesudanofilne,pokazuje intezivnu reakciju kisele fosfataze i imunohemijski pokazuju pozitivnu reakciju sa lektinima.Nalaze se rasejane pojedinano ili u grupama ,preteno perivaskularno u beloj masi.Astrocitna glioza unutar demijelinizoanih regija je vrlo intezivna.Gubitak neurona je obino naglaen u prdelu zupastog jedra malog mozga i donjih oliva.Elektromikroskopski se nalaze karakteristine inkluzije u globoidnim delijama.Ove inkluzije se sastoje od pravih ili lako savijenih bilaminarnih igliastih struktura okruenih amorfnim materijalom. METAHROMATSKA LEUKODISTROFIJA Nasleuje se autozomno -recesivno ,a sam deficit enzima je prisutan u urinu to se koristi za dijagnostiku .Moze se javiti u tri oblika: Infantilni gde je rapidan tok i zavrava se smrdu do navrene 10 -e godine ivota. Juvenilni tip, javljaju se poremedaji ponaanja i kognitivnih funkcija. Adultni, prednjae psihoze. Makroskopski se nalazi atrofija, a medula pokazuje karakteristino belu boju koja se uporeuje sa bojom krede .Na mijelinskim bojenjima prisutna je difuzna demijelinizacija bele mase sa potedom subkortikalnih vlakana.Najkarakteristinija mikroskopska promena je prisustvo delija obino pojedinano razliito gusto rasejanih u meduli sa istaloenim sulfatidom u citoplazmi u koje sa kiselim krezilom na isecima sa histokritoma pokazuju karakteristinu braon do zutu metahromaziju.Ove delije takoe pokazuju metahromaziju sa toluid plavim tioninom i akrilflavinom.Intezivno su PAS pozitivne.Neuroni kore ne pokazuju deponovanje sulfatida,ali se u sublortikalnim neuronima mogu nadi.Inae metahrromatski materijal se taloi u u drugim organima van CNS-a.Sa dijagnostikog aspekta naroito je vaano njegovo prisustvo u makrofazima i vanovim delijama perifernog nerva i u sabirnim,distalnim,proksimalnim kanalidima bubrega.Sediment mokrade se esto koristi u dijagnostike svrhe.Ultrastrukturalno se nalaze raliiti oblici inkluzija. ADRENOLEUKODISTROFIJA Oboljenje vezano za X hromozom prouzrokovano poremedajem metabolizma masnih kiselina vrlo dugih lanaca.Patoloke promene osim CNS-a zahvataju i nadbubrene lezde koru,Leydigove celije testisa .Javlja se u dve forme: Deija cerebralna ALD i Adrenomijeloneuropatija. Makroskopski mozak pokazuje znake atrofije.Na presecima teite promena je u beloj masi koja je vrda ,granulirana i diskolorisana.Mikroskopski demijelnizacija je inflamatorna sa neretko vrlo obilnim perivaskularnim lifmocitnim delijskim infiltratima(T8 i T4 celije). Sa primesom makrofaga.Optiki nervi su demijelizovani.Sudanofilni produkti u makrofazima se mogu naci u velikim koliinama i ovi makrofazi su takoe PAS pozitivni.Kod AMN teite je promena je u kimenoj modini i perifernim nervima.U kimenoj modini se nalazi gubitak aksona descedentnih i ascedentnih puteva po tipu distalne aksonopatije.Nadbubrene lezde pokazuju atrofiju kore u kojoj se nalaze 298

krupne sudanfilne i PAS pozitivne delije koje na rutinskim bojenjima pokazuju karakteristinu citoplazmatsku ispruganost. MITOHONDRIJALNE ENCEFALOPATIJE-grupa oboljenja u ijoj osnovi lezi enzimski poremedaj oksidativne fosforilacije izazvan mutacijom u mitohon.genomu. LIJOVA BOLEST-ili subakutna nekrotizujuda encefalopatija.Ne zahvata miide ,a obuhvata niz promena koje dovode do acidoze sa povedanjem piruvata i laktata u krvi.Manifestuje se hipotonijom muskulature,letargijom,respiratornim poremedajima. Morfoloski,fokusi demijelinizacije sa relativnom potedom neurona i aksona uz proliferaciju kapilarnih krvnih sudova nalaze se i karakteristinoj topografskoj distribuciji koja ukljuuje talamus,hipotalamus,peroakveduktalnu sivu masu mezencefalona,tegmentum ponsa,donja olivarna jedra ,dentatuse,optikuse ,kimenu modinu (zadnje snopove i piramidalni put),zadnje nervne korenove i periferne nerve. 142. Patologija toksinih, steenih metabolikih i deficitom vitamina izazvanih encefalopatija Otedenje bez inflamatorne reakcije. -nedostatak vitaminazbog malnutricije ili neadekvatne apsorpcije 1.Vernikeova encefalopatija: Deficit B1 - disfunkcije tiamin zavisnih enzima koji reguliu metabolizam glukoze. Alkoholiari, oboleli od gastritisa, karcinoma eluca K.slika: nistagmus, poremedaj vida, ataksije, stupor, koma.; Hronina forma: poremedaj pamdenja i konfabulatorne reakcije (Vernikeova encefalopatija) makroskopski: hiperemija, petehije, razmekanja zidova trede modane komore, mamilarnih tela, periakveduktalne sive mase i pod etvrte modane komore. mikroskopski: destrukcija mijelina, fokusi sveeg krvarenja, makrofagi 2.Pelagra: Deficit niacina ili triptofan (prekursor). Hronini alkoholiari. K.slika: dermatitis, dijareja, neuroloki poremedaji (spastina paraplegija, ataksija, poremedaj vida, demencija). Neuropatoloki nalaz: centralna hromatoliza neurona u korteksu, bazalnim ganglijama, modanom stablu i prednjim rogovima kimene modine 3.Subakutna kombinovana degeneracija kimene modine funikularna mijeloza Deficin B12; perniciozna anemija K.slika: Parestezija aka i stopala, gubitak osedaja vibracije, ispad refleksa, senzorna ataksija, paraplegija makroskopski: demijelinizacija u kimenoj modini-simetrine lezije, najintenzivnije u srednjim torakalnim segmentima mikroskopski: zone demijelinizacije spongioznog izgleda. Sekundarno dolazi do otedenja aksona. -steeni metaboliki poremedaji1.Hepatina encefalopatija Teka insuficijencija jetre -> nakupljanje amonijaka. Stanje progradira sve do kome. Glijalna reakcija, astrociti Alzheimerovog tipa II u dubokim slojevima korteksa, u globusima palidusima, nc.dentatusima i olivarnim jedrima. 299

2.Hipoglikemijska encefalopatija Kod terapije insulinom ili insulin sekretujudeg tumora. Ishemijske degeneracije i nekroze neurona posebno u Amonovom rogu (CA1 zona) 3.Respiratorna encefalopatija Lezije nastaju sekundarno kod hroninih pludnih bolesti zbog hiperkapnije i hipoksije. Difuzna vazodilatacija, mikroskopska krvarenja i anoksina otedenja neurona 4.Uremijska encefalopatija Poremedaji nastaju sekundarno kod bubrene insuficijencije. Klinika slika: dezorjentisanos, poremedaj govora, mioklonusi, stupor, koma Morfologija-nespecifina: edem, demijelinizacija, degeneracija neurona Dijalizom do oporavka! -toksine encefalopatije1.Ugljen monoksid anoksina encefalopatija: nekroze i krvarenja najizraenija u globusu palidusu i retikularnoj zoni supstancije nigre. (kod preivelih moe dodi do Parkinsonizma) 2.Etil alkohol - depresivan efekat na neurone i respiratorni centar. Hronini alkoholiari: defekti preteno zbog nedostatka vitamina i metabolikih poremedaja nastalih otedenjem drugih organa (eludac, jetra). Vernikeova encefalopatija i Korsakovljev sindrom (v.ranije), cerebralna atrofija sa proirenjem komora, alkoholna cerebelarna degeneracija Purkinjeovih delija i delija granularnog sloja u vermisu-ataksija; Mb. Machiafava-Bignami: demijelinizacija i nekroza korpusa kalozuma; centralna mijeloza ponsa (v.ranije), alkoholna polineuropatija: Wallerova degeneracija distalnih segmenata perifernih nerava; fetalni alkoholni sindrom: grupa poremedaja na mozgu i drugim organima: mikrocefalija, redukcija bele mase, proirenje komora, hipoplazija malog mozga. Lice karakteristinog izgleda. 3.Metil alkohol inhibicija delijske respiracije -> metabolika acidoza. Lezije: oko (degeneracija neurona retine, edem, demijelinizacija optikog nerva-> slepilo) CNS (nekroza u putamenu, degeneracija neurona u modanom stablu i korteksu) 4.Arsen: K.slika: glavobolja, polineuropatije, konfuzija, koma Morfologija: petehijalna krvarenja bele mase, fokusi demijelinizacije -radijacione lezijeKrvni sudovi su komponenta CNS-a najosteljivija na zraenje! Akutne reakcije (neposredno po izlaganju): encefalopatije, poremedena krvno modana barijera Odloene reakcije: rane (nakon nekoliko nedelja i meseci) tranzitorne; fokusi demijelinizacije u beloj masi kasne (nakon nekoliko meseci ili godina) progresivne i mogu biti letalne; klinika manifestacija = tumorskim lezijama 300

Morfoloki: lezije u beloj masi: koagulaciona nekroza, promene na krvnim sudovima (proliferacija endotela, fibrinoidna nekroza, teleangiektazije), postaju jako propustljivi. Zraenje indukuje i pojavu tumora: gliom, meningiom, maligni fibrozni histocitom

143.PATOLOGIJA HIPOFIZE I HIPOTALAMUSA

Adenomi hipofize-poreklo iz adenohipofize ,dimenzija mikro i makroadenomi. Mogu biti : 1. funkcionalni adenomi 2. nefunkcionalni adenomi Adenomi mogu da dovedu do neurolokih poremedaja ,a zbog kompresije normalnog tkiva hipofize do njene atrofije i hipofunkcije. HISTOLOKA KLASIFIKACIJA je bazirana na morfolokim karakteristikama njenih delija:acodofilni,bazofilni ,hromofobni adenomi. 1.SOMATOTROPNI ADENOMI Sastoje se iz acidofilnih delija koje sekretuju hormon rasta dovodedi do gigantizma i akromegalije. Mikroskopski ih karakterie difuzna trabekularna proliferacija acidofilnih delija.Imunohistohemijski pokazuju jaku citoplamatsku STH imunoreaktivnost. Ultrastrukturno,sadre brojne velike sferine granule do 600 mikrometara.Slabo granulisani adenom se makroskopski sastoje iz hromofobnih ili acidofilnih delija.Pokazuju razliiti stepen jedarnog delijskog pleomorfizma i sferine intracitoplazmatske strukture (fibrozna telaca).Imunohistohemijska reakcija za STH je varijabilna ,ali po pravilu nikada nije intezivna.Ultrastrukturalno se vide retke sekretorne granule do 350 mikrometara veliine . PROLAKTINOMI-sekretuju prolaktin i dovode do hiperprolaktinemije sa amenorejom i galaktorejom i sterilitetom kod zena i hipogonadizma kod muskaraca. Mikroskopski, vedinom su hromofobne ili blago acidofilni .Neke adenome karakterie obilna hijalinizovana vezivna tkivna stroma i kalcifikacija.Mogu da budu gusto granulisani i slabo granulisani.Gusto granulisani prolaktinomi mikroskopski sadre gusto granulisanu citoplazmu koja se dobro boji sa Orange G.Imunohistohemijski citoplazmatske sekretorne granule pokazuju jaku PRL imunopozitivnost.Ultrastrukuralno u citoplazmi se vide bojne sekretorne granule veliine od 300 do 450 mikrometara. KORTIKOTROPNI ADENOMI-sekrecija ACTHa pradena Cushingovim sindromom i Nelsonovim sy. Mikroskopski sadrze ovalno ili poligonalno jedro i citoplazmu hromofobnih osobina.Imunohist. sekretorne granule pokazuju oskudnu PRL reaktivnost.Ultrastruk. sekretorne granule su retke i manje od 300 mikrometara.Kod oba tipa prolaktinoma imamo egzocitozu sekretornih granula koja se odigrava na bonoj strani delijske membrane u prostoru izmeu susednih delija,a ne na delijskom vaskularnom polju pored kapilara.Stvaranje endokrinog amiloida srece se u 5 % tumora. Mikroskopski vedinom se radi o jako bazofilnim i PAS pozitivnim mikroadenomima,sinusoidalnog aranmana.Imunobojenje za ACTH pokazuje varijabilnu reaktivnost.Ultrastrukturalno u citoplazmi se vidi dobro razvijen RER sa mnostvom ribozoma .Sekretorne granule su brojne. GONADOTROPNI ADENOMI Mikroskopski ovi adenomi su hromofobni .Imunohist. i ultrast. Karakteristike se razlikuju u odnosu na pol.Imunohistohemijski kod mukaraca varijabilno i neravnomerno su imunoreaktivni za FSH ili LH.Ultrastrukturalno kod mukaraca sekretorne granule su male ,a oko 50 % adenoma nalazi se onkocitna promena.Kod zena karakteristian nalaz predstavlja transformacija Goldzijevog aparata.Sekretorne granule su sitne .U ultrastrukturalnoj dijagnostici ovih adenoma pomae i prisustvo folikularnih formacija i citoplazmatskih telaaca tzv. lakih telaaca. TIREOTROPNI ADENOMI Makroadenomi koji mogu da dovedu do hipertireoidizma usled neodgovarajuce sekrecije TSH. Mikroskopski to su predominatno hromatofobni adenomi mada mogu da imaju i bazofilne osobine.Imunoreaktivnost na TSH je jako varijabilna i moe da bude u korelaciji sa hormonalnim

301

statusom.Ponekad je prisutna reaktivnost na alfa subjedinicu PRL i hormon rasta.Ultra.est nalaz je jedarni pleomorfizam i perivaskularna fibroza.Sekretorne granule su retke i sitne. NEFUNKCIONALNI ADENOMI Predstavljaju mikro adenome koji zbog kompresije okolnih struktura postaju simptomatski .Na osnovu koliine mitohondrija podeljeni su na: Adenom nultih celija-difuzna populacija hromatofobnih delija koje pokazuju tedenciju ka formiranju pseudorozeta. Pituitarni onkocitom populacija krupnih delija ija citoplazma pokazuje acidofiliju,prisusvo velikog broja mitohondrija ,PTAH +. INVAZIVNI ADENOMI adenomi hipofize mogu da invadiraju okolne strukture ukljuujudi kosti,meka tkiva,kavernozni i sfenodalni sinus pri emu se osobine ne tumae kao znak maligne prirode tumora. KARCINOM HIPOFIZE porekla adenohipofize.Vedina je endokrinoloki aktivna kod sekrecije prolaktina ili ACTH.Mikroskopski je veoma izraen delijski i jedarni pleomorfizam,vidjiva jedarca,visoka mitotska aktivnost i nekroza. HIPOTALAMUSNE LEZIJE HAMARTOMI I TUMORI HIPOTALAMUSNI HAMARTOM-razliite veliine moe biti praden razliitim endokrinopatijama. Mikroskopski normalno tkivo hipotalamusa unutar kojeg se uoavaju grupe zrelih neurona. GANGLIOCITOM,KRANIOFARINGIOM,MENINGIOM,GLIOMI,TUMOR GRANULIRANIH DELIJA,METASTATSKE NEOPLAZME. INFLAMATORNE BOLESTI Limfocitni hipofizitis ,mikroskopski se sastoji od masivnog delijskog infiltrata u kome dominiraju T i B limfociti sa limfoidnim folikulima,retki plazmociti i makrofagi.Zahvata prednji reanj hipofize pri emu kliniki i radioloki moe da lii na adenom hipofize.Vedinom se javlja kod zena u trudnodi ili u postpartalnom periodu.Antipituitarna antitela mogu da budu prisutna iako u vedini sluajeva bolest nije u vezi sa sistemskim autoimunim poremedajima.Sline lezije mogu da se vide u titastoj lezdi i nadbubregu. GIGANTOCELULARNI GRANULOM ,nije u vezi sa trudnodom.Mikroskopski se sastoji iz nekazeozno gigantocelularno granulomatoznog zapaljenja koje lii na sarkoidozu.Patogeneza je nejasna mogude da je u pitanju autoimuni poremedaj. SARKOIDOZA Mikroskopski se radi o tuberkuloidnom granulomatoznom procesu.Granulom se sastoji iz histiocita,limfocita,multinuklearnih dzinovskih delija sa Schaumannovim telacima i bogate mree retikularnih vlakana.Kasnije granulomi fibroziraju i kalcifikuju i lezija se pretvara u fibrozni oiljak. GRANULOMATOZA LANGERHANSOVIH DELIJA Lezije su najede u predelu zadnjeg lobusa i peteljke hipofize ,hipotalamusa,optikog nerva,adenohipofiza ne pokazuje promene.Mikroskopska slika varira u zavisnosti od stadijum bolesti.Aktivne lezije se sastoje od epiteloidnih delija i limfocita,plazmocita,eozinofila,histiocita Langerhansovog tipa.Ovihistiociti imaju useena jedra i S100 protein ,imunoreaktivnu citoplazmu.Ultrastrukturalno u citoplazmi se nalaze dijagnostike Birbeckove granule u obliku tapidastih tubularnih struktura.U kasnijim stadijumima bolesti dominira progresivna fibroza. ZAPALJENJA mogu biti: VIRUSNA,u okviru virusnog encefalitisa. BAKTERIJSKA,ponekad mogu biti u formi apcesa kao posledica meningitisa,sepse ili direktnim irenjem iz okolnih tkiva. GLJIVINA retka ,ede se javljaju kod imunosupresivnih osoba. TUBERKULOZNA,sekundarno kod tuberkuloznog meningitisa. Poremedaj cirkulacije nastaje u sklopu cerebrovaskularnih bolesti,povienog intrakranijalnog pritiska i trauma. POSTPARTALNA NEKROZA HIPOFIZEposledica hipovolemijskog oka.Karakterie se spazmom arterija ,tuber cinereuma i peteljke hipofize,trombozom krvih sudova adenohipofize to dovodi do koagulacione nekroze adenohipofize.

302

SINDROM PRAZNE SELE,tursko sedlo simetrino uvedano sa dislokacijom hipofize u posteroinferiornom pravcu.Moe biti primarna koja nastaje usled protruzije arahnoidalnog divertikuluma u tursko sedlo. I sekundarna ,nastaje postoperativno ili posle radio terapije hipofize.

144. Bazini patoloki procesi perifernog nerva

Tehnike izrade preparata: Epon, Toluidin blue Impregnacija aksona srebrom Tist metoda (Teased) - Hereditarna neuropatija sa paralizama usled pritiska Kod oboljenja perifenih nerava neophodno je opisati 4 osobine: 1. Tip zahvadenog nerva: Motorni Senzorni Autonomni Kranijalni 2. Tip histoloke promene: Aksonalna neuropatija Segmentna demijelinizacija Meana aksonalno-demijelinizirajuda promena Valerova degeneracija 3. Lokalizacija na telu: Distalna / Proksimalna Simetrina / Asimetrina 4. Stepen zahvadenosti neurona Mononeuropatija Multipla mononeuropatija Polineuropatija ---------------------------------------------------------------------------------- Aksonalna neuropatija: Zahvaden neuron u celini (telo + produeci) degeneracija + dezintegracija Poinje distalno i iri se ka telu neurona (dying back fenomen). Najede izazvana toksinim i metabolikim poremedajima. Segmentna demijelinizacija: Otedenje vanovih delija; akson je poteen. Ne zahvata sve vanove delije zone ouvanog mijelina. Posledica: Redukcija ili blokada sprovodljivosti.

Valerova degeneracija: Izazvana mehanikim (traumatskim) otedenjem Regeneracijske promene: - Zadebljanje aksona - Fragmentacija aksona i mijelinskog omotaa = Struktura brojanice 303

Umnoavanje vanovih delija = Bunger-ove trake Rast nervnih grana od proksimalnog kraja ka distalnom i urastanje u mijelinske tube Grupe regenerisanih mijelinizovanih aksona = Kalsteri

145. Inflamatorne, metabolike, toksine i hereditarne neuropatije

Sadraj: Inflamatorne neuropatije:

Gijan-Bareov sindrom (Akutna inflamatorna demijelinizirajuda poliganglio-radikulo-neuropatija) Lepromatozna neuropatija - Lepromatozni tip - Tuberkuloidni tip - Dimorfni tip Herpes zoster ganglionitis Neuropatija u HIV infekciji Dijabetina neuropatija Uremina neuropatija Alkoholna neuropatija Disulfiram neuropatija Porfirina neuropatija Neuropatija kod malignih tumora - Paraneoplastina - Invaziom tumora izazvana - Primarni tumor okolnog tkiva - Metastaze Hereditarne motorne i senzorne neuropatije - HMSN (7 tipova) - Tip 1 arko-Mari-Tut - hipertrofina forma - Tip 2 arko-Mari-Tut - nauronalna forma - Tip 3 Dejerin Sottas Hereditarna neuropatija sa paralizama usled pritiska Neuropatije kod mitohondrijalnih bolesti

Metabolike i toksine neuropatije:

Hereditarne neuropatije:

-------------------------------------------------------------------------------------------

304

Inflamatorne neuropatije Gijan-Bare-ov sindrom (Akutna inflamatorna demijelinizirajuda poliganglio -radikulo-neuropatija):

Najeda i najozbiljnija akutna inflamatorna polineuropatija 2-3 nedelje posle akutne virusne febrilne bolesti autoimunski mehanizam ede mukarci Oporavak za 3-6 meseci Dominantno motorna - simetrina motorna slabost + paralize se ire ascedentno Mikroskopski u nervu: - Mononuklearni infiltrat u endoneurijumu - Diseminovana demijelinizacija + aksonalna degeneracija + Valerova degeneracija - Liziranje granulisanog endoplazmatkog retikuluma (tigroliza) u telima neurona - Fragmentacija mijelinskih lamela

Lepromatozna neuropatija:
Tipovi: Mycobacterium Leprae Zahvadeni koni nervni ogranci u najperifernijim (akralnim) delovima tela gde vlada nia temperatura Gubitak senzibiliteta + ulceracije na koi + deformiteti skeleta Tuberkuloidni: Granulomatozna reakcija u endoneurijumu Bacili se ne vide Lepromatozni: Gubitak nervnih vlakana + proliferacija veziva Grupacije bacila intracelularno Lepra delije = Veliki penasti makrofagi sa bacilima Dimorfni tip

Herpes zoster ganglionitis

Varicela zoster Latentno u senzornim ganglijama Aktivacija padom imuniteta Ganglionitis: mononuklearna infiltracija + nekroza + nekrotini vaskulitis irenje neuronom do koe (zahvata odgovarajudi dermatom) Na koi: Vezikule erozije (pucanjem vezikula) Tipina distribucija: Grudni ko ili trigeminalna regija

Neuropatija u HIV infekciji: (3 tipa)

Distalna simetrina senzorna polineuropatija - Senzorni poremedaji + bol - Inflamacija + aksonalna degeneracija + fokalna zadebljanja aksona - Tubuloretikularne inkluzije u delijana endoneurijuma Multipla mononeuropatija - Udruena s CMV infekcijom - Nekrotini vaskulitis u sudovima vezivnog tkiva oko nervnih vlakana - Meovita aksonalno-demijelinizirajuda promena

305

Limfomatozna neuropatija - Javlja se uz angiocentrine limfoproliferativne bolesti, jer u AIDS-u usled pada delijskom imuniteta dolazi do ede pojave tumora.

Metabolike i toksine neuropatije: - Dijabetina neuropatija

Tipovi: - Tip 1 - Distalna simetrina senzorna neuropatija - Tip 2 - Autonomna neuropatija - Tip 3 - Proksimalna asimetrina motona neuropatija - Tip 4 - Kranijlna mononeuropatija Tipovi 1 i 2 = Mala vlakna; Tipovi 3 I 4 = Velika vlakna Posledica promene na krvnuim sudovima: Dijabetina angiopatija Tromboza Infarktne lezije multiple mononeuropatije

- Uremina neuropatija
Uzrok: Renalna insuficijencija Distalna simetrina senzorno-motorna neuropatija Meana aksonalno-demijelinizirajuda promena

- Alkoholna nuropatija
Distalna simetrina senzorna Zahvadena velika vlakna Uzrok: Direktno toksino dejstvo alkohola + nutritivni poremedaji

- Disulfiram neuropatija
Disulfiram se koristi u leenju hroninog alkoholizma Senzorno-motorna otedenja Aksonalna degeneracija

- Porfirina neuropatija
Proksimalna motoro-autonomna otedenja Meovita promena, ali preteno aksonalna degeneracija

- Neuropatije kod malignih tumora - Paraneoplastini sindrom Senzorni ganglionitis

Uzrok: Karcinom bronha malih delija, imunoloka etiologija (prisutno je antinuklearno neuronalno antitelo) Simetrina senzorna otedenja Zahvata senzorne nerve, korenove i ganglije U ganglijama limfocitni infiltrat perivaskularno Nageotte-ovi voridi

- Direktna invazija
Primarni tumor okolnog tkiva Metastaze (Limfomi, mijelomi, hronine leukemije)

306

Hereditarne nuropatije:
Uzrok: Genetske abnormalnosti Familijarno javljenje Dugogodinje razvijanje bolesti HMSN1 arko-Mari-Tut hipertrofina forma - Ciljna grupa 10-20 godina - Genetski heterogeno (najede duplikacija na lokusu 17p-11.2) - Potkolenica: Atrofija miida, deformiteti kostiju i zglobova Pes cavus - Nervi zadebljani, mogu da se palpiraju ispod koe - Otedenje mijelinskih vlakana (nemijelinska su poteena) - Mikroskopski: - Onion bulb formacije (posledica ponovljenjih de- i remijelinizacija) - Edem endoneurijuma HMSN2 - arko-Mari-Tut neuronalna forma - Otedenje velikih vlakana - Vedi stepen otedenja u distalnom delu aksona (dying back fenomen) Autozomno dominantno - Genetski defekt 17p 11-12 de- i remijelinizacija + aksonalna degeneracija Tipino: Fokalna zadebljanja mijelina = Tomakule Tist tehnika

Hereditarne motorne i senzorne neuropatije

-

Hereditarna neuropatija sa paralizama usled pritiska

Neuropatije kod mitohondrijalnih bolesti

Abnormalni broj, struktura i funkcija mitohondrija Senzorni poremedaji Bolesti: - Kearns-Sayre sindrom hronina progresivna oftalmoplegija - Mitohondrijalna neuro-gastrointestinalna-encefalo-miopatija - Leigh-ova bolest

146. Opta patologija miida Specijalne histoloke tehnike:

1) Histohemija Reakcija rutinske ATP-aze (Tipizacija miidnih vlakana) Razliit odnos tipova vlakana u razliitim miidima, ali unutar jedne motorne jedinice se nalazi samo jedan tip vlakana. Radi se na krioskopskim (zaleenim) isecima Ne moe standardno na parafinu Inkubacija na pH=9.4 Inkubacija na pH=4.2

Tip vlakna Tip 1 - crvena

ATP-aza na pH=9.4 Svetlo

ATP-aza na pH=4.2 Tamno

Kontrakcija Spora

Metabolizam Oksidativni enzimi Lipidi

307

Tip 2 - bela

Tamno

Svetlo

Brza

Glikolitiki enzimi Glikogen

2) Imunohistohemija Na parafinskim isecima Ciljni antigeni: - Distrofin - Miozin (brzi i spori miozin za tipizaciju vlakana) - Laminin (bojenje bazalne membrane) - Fetalni miozin (vlakna u regeneraciji) - Dezmin (intermedijarna vlakna citoskeleta)

Promene na miidnim vlaknima

Atrofija / hipertrofija Neselektivna (oba tipa vlakana) / selektivna (jedan tip vlakan) promena Promene tipskog sastava - Tipska predominacija = povedanje procenta jednog u odnosu na drugi tip vlakna (miopatski uzrok) - Tipsko grupisanje = Grupacije vlakana istog tipa (neuropatski uzrok) esto kod reinervacije, jer unutar jedne motorne jedinice mora da se nae isti tip vlakana Jedarne promene - Unutranje jedro - Jedra pomerena u centralni deo delije, esto i umnoena - Poreanja razbacano - Poreana u nizu - Atrofija Piknoza jedra - Regeneracija Krupna, vezikularna jedra sa jasnim jedarcetom Nekroza Celo vlakno / Deo vlakna (segmentna) Segmentna nekroza se javlja kao delta () lezija (oblik klina) sa hiperkontrakcijom i vlakno se intenzivnije boji Infarkt (retko) Tromboza (aterosklerozom ili vaskulitisom izazvana)

Regeneracija = Mitoze satelitskih delija + mitoze mioblasta + fuzije mioblasta (bazofilne trake) Spiralne anulete = Snopovi miofibrila koji nisu postavljeni normalno longitudinalno, ved grade prstenaste formacije Sarkoplazmatske mase = Citoplazmatske akumulacije bez fibrila Split-fiber lezija = Rascepi koji mogu da razgranjuju vlakno Moth-eaten lezija = Difuzno flekasto odsustvo prebojenosti Target promena - Znak reinervacije kod neuropatskih oboljenja miida - Zonalna prebojenpost miidnog vlakna na poprenom preseku - Centralna zona bledo - Sredinja zona tamno (kad ove zone nema onda se zove Targetoid promena) - Periferna zona normalno

308

Strukturalna core promena - Istanjenje miofibrila - Odsustvo mitohondrija - Kada su ove promene mnogobrojne koristi se naziv multicore ili minicore Ragged-red vlakna = Akumulacije mitohondrija uz delijsku membranu bojenje modifikovanom Gomori metodom Crvena boja Vakuole Inkluzije Proliferacija vezivnog i masnog tkiva - Usled destrukcije miidnog parenhima - Pseudohipertrofija makroskopski se uoava uvedanje, ali je ono na raun stromalnog tkiva, dok je parenhim izrazito redukovan Miopatije Otedenja nastaju primarno na miidu Neuropatije Primarno otedenje nerva, a promene na miidu su sekundarne (posledica) Poremedaji neuromiidne transmisije

Oboljenja miida:

147. Patologija neurogenih miidnih bolesti neuropatije Neuropatije

Bolesti motornog neurona - Zahvaden donji motorni neuron - Male grupne atrofije miidnih vlakana - Tipsko grupisanja vlakana (kod dueg trajanja bolesti) Spinalne miidne atrofije - Nasledna autozomno recesivno hromozom 5 Tip 1 infantilni Verging-Hofman - Sindrom mlitavog odojeta - Smrt unutar 2-3 godine - Vie zahvata donje ekstremitete - Promene na vlaknima tip 1 atrofija/hipertrofija - Tipino: Povedanje broja miidnih vretena (koja su normalnog izgleda) Tip 2 Hronini infantilni - Poinje kasnije + sporija progresija traje due kasnija smrt - Manje intenzivne promene - Tipsko grupisanja vlakana zbog hroninog toka Tip 3 Juvenilni i adultni Kugelberg-Velandre - Poinje kasnije + sporija progresija vedina osoba je sposobna za samostalan normalan ivot - Promene = atrofija + tipsko grupisanje

Periferne neuropatije - Akutne = steene Male grupne atrofije bez reinervacije 309

Hroine = nasledne Promene oba tipa vlakana u vidu atrofije i hipertrofije (posebno tip 1) + reinervacija

Poremedaji neuromiidne transmisije

Mijastenija gravis - Hronina autoimuna bolest - Autoantitela na ACh nikotinski Nm receptor u neuromiidnoj sinapsi - Blokada receptora autoantitelom Prekid prenosa impulsa Miidna slabost (posebno izraena tokom aktivnosti) - Tipovi: - Adultna = Autoimuna = Trajna - Kongenitalna = Preneeno autoantitelo sa bolesne majke = Prolazna (nekoliko nedelja po roenju) - Promene: - Atrofija tipa 2 vlakana - Smanjena naboranost (povrina) postsinaptine (miidne) membrane - Proirenje sinaptikog prostora - Povezanost sa hiperplazijom timusa i timomom Timektomija = poboljanje Lambert-Eaton sindrom - Autoimuno poremedaj oslobaanja Ach na neuromiidnoj sinapsi - Povezanost sa sitnodelijskim karcinomom bronha - Atrofija tipa 2 vlakana ili normalan nalaz Neuromiotonija - Visoko frekventno oslobaanje Ach - Poremedaj presinaptike (neuronalne) membrane

148. Patologija primarnih miidnih bolesti miopatije (miidne distrofije, inflamatorne miopatije, kongenitalne miopatije, glikogenoze i miopatije jonskih kanala) Sadraj:
Miidne distrofije - X vezane miidne distrofije - Distrofinopatije - Dienova - Bekerova - Emeri-Drajfus-ova miidna distrofija Autozomne miidne distrofije - Miotonika distrofija - Limb-girdl (pojasna) miidna distrofija - Facio-skapulo-humeralna distrofija Konglenitalne miidne distrofije - Merozin negativna Evropski tip 310

Merozin pozitivna - Fukojama tip

Inflamatorne miopatije - Idiopatske inflamatorne miopatije Imunopatoloke prirode - Dermatomiozitis - Polimiozitis - Polimiozitis sa inkluzionim telima Inflamatorne miopatije kod oboljenja vezivnog tkiva - Infektivne miopatije - Bekterijski miozitis - Parazitarni miozitis - Virusni miozitis - Eozinofilne miopatije - Eozinofilni polimiozitis - Eozinofilni fasciitis - Eozinofilni mijalgija sindrom - Proliferantni miozitis

Kongenitalne miopatije - Central core miopatija - Multicore miopatija - Nemalinskma miopatija - Centronuklearna (miotubularna) miopatija - Kongenitalna disproporcija tipa vlakana Mitohondrijalne citopatije - Izolovana mitohondrijalna miopatija - Hronina progresivna spoljanja oftalmoplegija - Okulo-kranio-somatski sindrom - MELAS sindrom - Mitohondrijalna miopatija, enzimopatija, laktina acidoza i episode sline modanom udaru - MERRF sindrom Mioklonika epilepsija sa ragged-red vlaknima Glikogenoze - Tip 2 Pompe-ova glikogenoza - Tip 4 Andersen-ova glikogenoza - Tip 5 McArdle-ova glikogenoza Kanalopatije - Periodine paralize - Kongenitalna miotonija - Kongenitalna paramiopatija - Sindrom maligne hiperpireksije - Hondrodistrofina miopatija -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Miidne distrofije

311

X - vezane miidne distrofije Distrofinopatije - Genetski X vezano recesivno (Xp21.2 gen za distrofin) Muki pol - Distrofin odrava integritet sarkoleme (povezuje citoskeletne filamente (aktin) sa bazalnom membranom (laminin)) - Dijagnostika: Biopsija miida Imunohistohemija - Distrofin - Tipovi: - Dienova miidna distrofija: - Tei tip bolesti - Ispoljavanje u 4. Godini ivota invalidska kolica smrt oko 15-20 godine - Promene na oba tipa vlakana = Afrofija + hipertrofija + nekroza (grupa vlakana) + bazofilna regeneracija + delta lezije + hiperkontrakcija + duplikacija i separacija bazalne membrane - Mononuklearna zapaljenska infiltracija - Umnoavanje veziva i masnog tkiva Pseudohipertrofija Bekerova miidna distrofija: - Blai tip bolesti - Bolesnici nisu vezani za invalidska kolica i doive starost - Promene: Iste promene samo blae. Nekroza je blaa (pojedinana vlakna)

Emeri-Drajfusova miidna distrofija - Skapulo-peronealni sindrom rameni pojas i potkolenica - Zahvadenost sprovodnog sistema srca - Mutacija gena za emerin Autozomne miidne distrofije Miotonika distrofija - Infantilna i adultna forma - Adultna forma je najeda od svih miidnih distrofija - Autozomno dominantno nasleivanje - Tipino: Atrofija vlakana tipa 1 + hipertrofija vlakana tipa 2 + brojna unutranja jedra Limb-girdl (pojasna) miidna distrofija - Dominantna (tip 1) 3 podtipa - Recesivna (tip 2) 7 podtipova Facio-skapulo-humeralna distrofija (FSH distrofija) - Sporo progresivno - Pojam Facio-skapulo-humeralni sindrom (FSH sindrom) kada je bolest primarno neurogenog porekla, a ne miopatskog

Kongenitalne miidne distrofije Merozin negativna Evropski tip - Deficit merozina (Merozin = 2 subjedinica laminina) - Umnoeno vezivno i masno tkivo

312

Miidna vlakna varijabilnog dijametra

Merozin pozitivna Fukoyama tip

Inflamatorne miopatije
Idiopatske inflamatorne miopatije Dermatomiozitis - Slabost proksimalnih miida - Kone promene - Prednja strana vrata i gornjeg dela trupa - Povezan sa tumorima i autoimunskim bolestima - Mikroskopski: - Nekroza + regenerativna vlakna - Umnoene satelitske delije - Mononuklearni infiltrat (B limfociti + CD4+ T limfociti + makrofagi) - Atrofija vlakana u nekim sluajevima karakteristina perifascikularna atrofija - Promene na krvnim sudovima: Bubrenje endotela Nekroza Tromboza Infarkt u miidu Polimiozitis - Slika kao dermatomiozitis samo bez konih i vaskularnih promena - Atrofija i nekroza su razbacane - Mononuklearni infiltrat (CD8+ T limfociti i makrofagi) Polimiozitis sa inkluzionim telima - Starije osobe - U miidnim vlaknima vakuole (Rimmed vakuole) + inkluzije (Kongofilno bojenje = amiloid) + prion proteini - Atrofija + nekroza + regenerativna vlakna - Mononuklearni infiltrat (CD8+ T limfociti)

Inflamatorne miopatije kod oboljenja vezivnog tkiva Infektivne miopatije - Bakterije Tropski piomiozitis - Paraziti - Trichineloza - Cisticerkoza - Toksoplazmoza - Virusi - Coxackie - Influenza - HIV Oportunistine infekcije Eozinofilne miopatije - Eozinofilni polimiozitis - Eozinofilni fasciitis

313

Eozinofilni mijalgija sindrom

Proliferantni miozitis - Reakcija na traumu Proliferacija fibroblasta Fibroza - Prisutne su krupne bazofilne delije sa vezikularnim jedrima i jasnim jedarcima

Kongenitalne miopatije
Central core miopatija Multicore (minicore) miopatija - Dominiraju tip 1 vakna Nemalinskma miopatija - Tipian nalaz tapidastih struktura intracelularno Nemalinska telaca - Modro crveno-plavo se boje - modifikovana Gomori metoda bojenja - Lokalizovana su oko Z linije - Sadre -aktinin i tropomiozin Centronuklearna (miotubularna) miopatija Kongenitalna disproporcija tipa vlakana - Tip 1 vlakna su smanjenog dijametra i brojnija u odnosu na tip 2

Mitohondrijalne citopatije
Karakteristian nalaz: - Abnormalne mitohondrije - Ragged red vlakna - Akumulacija lipida - Odsustvo COX reakcije Bolesti: - Izolovana mitohondrijalna miopatija - Hronina progresivna spoljanja oftalmoplegija - Okulo-kranio-somatski sindrom - MELAS sindrom - Mitohondrijalna miopatija, enzimopatija, laktina acidoza i episode sline modanom udaru - MERRF sindrom Mioklonika epilepsija sa ragged-red vlaknima

Glikogenoze
Enzimopatije sa odsustvom ili defektom funkcije enzima sinteze i razgradnje glikogena Nagomilavanje glikogena PAS pozitivna reakcija 7 osnovnih tipova Miid zahvataju tipovi: 2, 4, 5 Tipovi 2 i 4 pored miida zahvataju i druga tkiva koja deponuju glikogen (jetra, srce) Tip 5 zahvata samo skeletni miid Tip 2 Pompe-ova glikogenoza - Deficit: Kisela maltaza - Infantnili (smrt pre 2. godine), deiji (smrt pre 20. godine) i adultni oblik Tip 4 Andersen-ova glikogenoza - Deficit: amilo 1-4,1-6 transglukozidaza 314

- Dijastaza rezistentno Tip 5 McArdle-ova glikogenoza - Deficit: Miidna fosforilaza - Dijastaza osetljivo - Glikogen se nakuplja subsarkolemalno

Miopatije jonskih kanala (kanalopatije)

Poremedaj jonskih kanala za nartijum, kalijum, hlor ili kalcijum Heregitarne i sporadine Slabost, paraliza, miotonija (oteana relaksacija posle voljne kontrakcije) Tipovi: - Periodine paralize - Javljaju se u napadima koji traju nekoliko sati ili dana - Genetski ili steeno (metaboliki i endokrini poremedaji) - Stanje se pogorava u hladnodi - Promene koncentracije serumskog kalijuma u toku napada bolesti (iliili normalan) - Karakteristino prisutna jedna vakuola u miidnim vlaknima - Povedano deponovanje kalcijuma - Kongenitalna miotonija - Kongenitalna paramiopatija - Sindrom maligne hiperpireksije - Javlja se prilikom uvoenja pacijenta u optu anesteziju (preosetljivost na anestetike Halotan) - Rigidnost miida + porast temperature nekroza miidnih vlakana mioglobinurija akutna bubrena insuficijencija - Hondrodistrofina miopatija

315