BAB I PENDAHULUAN

Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan . Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarseratalebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguanvas kularisasi disebut sebagai hernia strangulata. ila

strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus disebut hernia richter, komplikasi dari hernia richter adalah terjadinya perforasi usus. Hernia inguinalis indirek atau hernia inguinalis lateral tersebut melalui annulus inguinalis abdominalis !lateralis"internus# dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis subcutan !e$ternus# sampai scrotum, sedangkan hernia inguinalis direk atau media melalui trigonum hesselbach.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

%.& 'efinisi hernia Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.& a.( agian-bagian hernia ) a. *antong hernia Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. +idak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis. b. %si hernia erupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus !omentum#. c. Pintu hernia Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia

a., *lasifikasi hernia& Hernia diberi nama menurut tempat dimana terdapat kelemahannya. Hernia dibagi menjadi beberapa macam, antara lain ) A. erdasarkan letak a. Hernia inguinalis lateral" indirek 'isebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabila hernia berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. *antong hernia berada dalam m.kremaster terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam tali spermab. Hernia inguinalis medial"direk 'isebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. 'asar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial
3

untuk menjafi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.& . erdasarkan kausanya a. hernia congenital b. hernia akuisita"dapatan, 'imana hernia dapat terjadi karena peningkatan tekanan intra abdominal. .. erdasarkan sifatnya a. hernia reponibel /ika isi kantong hernia dapat keluar masuk. 0sus keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri dan gejala obstruksi usus-. 1ambar &. Hernia repponibilis, dimana isi kantong hernia tidak terjepit pada pintu hernia.

b. Hernia ireponibel /ika isi kantong hernia tidak dapat keluar masuk. %ni biasanya terjadi disebabkan oleh perlengketan isi kantong hernia pada peritoneum kantong hernia. Hernia jenis ini biasanya dikenal dengan nama hernia akreta. +idak ada keluhan nyeri atau tanda sumbatan usus. 1ambar (. Hernia irreponibilis

c. Hernia inkarserata Merupakan hernia irreponibel yang disertai tanda-tanda obstruksi usus. Pada hernia tipe ini, isi kantung hernia terjepit sehingga terjadi gangguan aliran pasase usus, dimana makanan tidak bisa le2at. 3perasi hernia inkarserata merupakan operasi darurat nomer ( setelah operasi appendicitis. Selain itu hernia inkarserata merupakan penyebab nomer satu kasus obstruksi usus di %ndonesia. & 1ambar ,. Hernia inkarserata

d. Hernia Strangulata Hernia irreponibilis dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi viscera yang terperangkap dalam kantung hernia-. Pada keadaan sebenarnya, gangguan caskularisasi sudah mulai terjadi sejak jepitan dimulai. 1annguan terdiri dari

beberapa tingkatan, dari mulai bendungan sampai dengan nekrosis. & 1ambar -. Hernia strangulate

'.

erdasarkan arah hernia a. Hernia eksterna Merupakan hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar, karena menonjolnya ke arah luar. b. Hernia interna /ika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya ke cavum thora$, bursa omentum, atau masuk ke dalam recessus di dalam cavum abdomen. &

a.- 4tiologi iasanya tidak ditemukan sebab yang pasti, meskipun kadang dihubungkan dengan angkat berat. Hernia terjadi jika bagian dari organ perut ! biasanya usus# menonjol melalui suatu titik yang lemah atau

robekan pada dinding otot yang tipis, yang menahan organ perut pada tempatnya. Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih banyak pada pria ketimbang pada 2anita. erbagai faktor penyebab

berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. 'isamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia mele2ati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.- 5aktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.& +ekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis. %nsiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.& 'alam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah
8

masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. *elemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi. /ika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum disebut hernia skrotalis. & a.6 Patofisiologi Pada orang sehat ada , mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis yaitu) a. kanalis inguinalis yang berjalan miring b. adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi c. adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. 1angguan pada ketiga mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia. 'alam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis.&

a.7 'iagnosis a. Manifestasi klinis 1ejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel, keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada 2aktu berdiri, batuk, bersin, mengedan dan menghilang setelah berbaring.- iasanya pasien harus berdiri saat pemeriksaan , kerena tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring. Hidrokel bertransiluminasi, tetapi hernia tidak.( *eluhan nyeri jarang dijumpai, kalaupun ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium se2aktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. 8yeri yang disertai mula dan muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.& Hernia yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan fisik, dapat dilihat dengan ultrasonografi atau tomografi komputer.

b.

Pemeriksaan fisik
10

&. %nspeksi Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada 2aktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara valsava test, pasien diminta mengedan atau meniup sambil menutup mulutnya kemudian lakukan penilaian pada benjolan yang mucul. 9ateralis ) muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan

dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong. Hernia skrotalis ) benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis. Medialis ) tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

(. P alpasi +itik tengah antar S%AS dengan tuberkulum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan. /ika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bah2a itu hernia inguinalis medial. +itik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai hernia inguinalis lateral.

11

+itik tengah antara kedua titik tersebut di atas !pertengahan canalis inguinalis# ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis. Hernia inguinalis ) kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut sarung tanda sarung tangan sutera. *antong hernia yang berisi mungkin teraba

usus, omentum !seperti karet#, atau ovarium. 'alam hal hernia dapat direposisi pada 2aktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha diba2ah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum.& Hernia femoralis ) benjolan lunak di benjolan diba2ah ligamentum inguinal. Hernia inkarserata ) nyeri tekan. +eknik pemeriksaan sederhana yaitu), Pemeriksaan Finger Test : &. Menggunakan jari ke ( atau jari ke 6. (. 'imasukkan le2at skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. ,. Penderita disuruh batuk"mengedan ila impuls diujung jari berarti Hernia %nguinalis 9ateralis.
12

ila impuls disamping jari Hernia %nguinnalis Medialis

Pemeriksaan Ziemen Test : &. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dahulu !biasanya oleh penderita#. (. ,. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada ) jari ke ( ) Hernia %nguinalis 9ateralis. jari ke , ) hernia %ngunalis Medialis. jari ke - ) Hernia 5emoralis

Pemeriksaan Thumb Test : Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan ila keluar benjolan berarti Hernia %nguinalis medialis. ila tidak keluar benjolan berarti Hernia %nguinalis 9ateralis

a.: 'iagnosis banding hernia inguinalis a. Hidrocele Hidrocele pada funikulus spermatikus maupun testis, yang membedakan) - Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, sedang bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. ila benjolan terdapat pada skrotum , dapat dilakukan pemeriksaan transiluminasi. /ika cahaya yang disinari tembus

13

pada skrotum maka transiluminasi !;#, merupakan suatu hidrocele. b. *riptochismus. +estis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya sampai kanalis inguinalis a.< Penatalaksanaan& &.*onservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi a. =eposisi =eposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. +angan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur diba2ah dua tahun. =eposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang de2asa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang de2asa. =eposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas
14

hernia.

ila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi

pada hari berikutnya. /ika reposisi hernia tidak berhasil dalam 2aktu enam jam harus dilakukan operasi segera.(. 3peratif Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. %ndikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastik. Herniotomi adalah suatu tindakan dengan membebaskan kantong hernia sampai ke lehernya. *antong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi dan kantong hernia dijahit ikat. Pada herniopalsti dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. 'ikenal berbagai metode hernioplasti, seperti

memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa dan menjahitkan pertemuan otot transverses internus abdominis dan otot oblikus internus abdominis, yang dikenal dengan nama conjoint tendon, ke ligamentum Pouparti menurut metode assini, atau menjahitkan fasia transversa, otot transverses abdominis, dan otot oblikus internus abdominis ke ligamentum .ooper pada metode 9otheissen- Mc>ay. 15

*elemahan teknik herniotomi adalah terdapatnya regangan berlebihan pada otot-otot yang dijahit. 0ntuk mengatasi masalah ini pada tahun &?<@ dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan yaitu teknik herniorafi bebas regangan. Pada teknik ini digunakan mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke ligamentum inguinal. a.? *omplikasi& *omplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. %si hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibelA ini dapat terjadi kalau hernia terlalu besar atau terdiri dari omentk an karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada tali sperma yang mengandungum, organ ektraperitoneal !hernia geser# atau hernia akreta. 'isini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. 'apat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. ila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku

seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. /arang terjadi inkarserasi retrograde yaitu dua segmen usus
16

terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup B. /epitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. +imbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringa terganggu. %si hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. *alau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. 1ambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan , elektrolit, dan asam basa. ila sudah terjadi strangulasi karena gangguan

vaskularisasi terjadi gangguan toksik akibat gangrene, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan lagi, disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat dijumpai tanda pereitonitis atau abses local. Hernia strangulate merupakan keadaan ga2at darurat karena perlu mendpat pertolongan segera. &
17

a.&@ Prognosis( Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar &C -,C dalam jarak 2aktu &@ tahun kemudian. *ekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan. *ekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. *ekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. *ebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekuren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prostesisanterior paling baik dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis.

18

DAFTA PUSTAKA

&. Sjamsuhidayat =, 'e jong Bim. uku ajar %lmu edah 4disi ,. 41.. /akarta.(@&( (. Sch2artD. 4t al. %ntisari Prinsip-Prinsip %lmu edah 4disi 7. 41.. /akarta. (@@@. ,. rian B. 4llis E Simon P- ro2n. 4mergecy surgery. 4disi FF%%%. Penerbit Hodder Arnold. (@@7.

19

20