ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

S DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT SUBDURAL HEMORAGI DI RUANG MAWAR RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

I.

PENGKAJIAN A. Biodata 1. Identitas Pasien Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat NO.CM Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa : Tn.S : 70 tahun : SMP : Wiraswasta : Islam : Kesambi : 805621 : 5 Januari 2014 : 6 Januari 2014 : Subdural Hemoragi

2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pekerjaan Agama Alamat : Ny. J : 42 tahun : IRT : Islam : Kesambi

Hubungan dengan klien : Istri B. Lingkup Masalah Keperawatan Klien mengeluh nyeri kepala disertai kelumpuhan pada ekstremitas sebelah kiri C. Riwayat Penyakit 1. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit keadaan klien melemah, klien hanya dapat berbaring di kasur, beberapa saat terdapat penurunan kesadaran, disertai gejala bibir mencong ke kiri, pusing dan nyeri kepala hebat. Karena

keadaan klien makin buruk keluarga membawa klien ke IGD RSUD Gunung Jati. Untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Keluhan utama yang dirasakan klien adalah nyeri kepala. Nyeri yang dirasakan klien bertambah saat bagian kepala mendapat tekanan. Nyeri yang dirasakan senut-senut dan kadang terasa panas. Nyeri yang dirasakan terlokalisir di daerah kepala sebelah kanan dan tidak menyebar. Nyeri yang dirasakan klien berskala 4 (menggunakan skala 0-5), nyeri yang dirasakan klien sangat mengganggu aktivitas. Saat rasa nyeri muncul, klien hanya dapat berbaring. Nyeri yang dirasakan terus-menerus dan bertambah pada malam hari sehingga mengganggu istirahat klien. 2. Riwayat Penyakit Dahulu 13 hari sebelum masuk RSUD Gunung Jati klien dirawat di RS. Ciremai karena asam lambungnya meningkat dan 10 bulan yang lalu klien pernah jatuh dari motor tapi tidak diperiksakan ke dokter karena hanya terdapat luka lecet. 3. Riwayat Penyakit Keluarga Istri klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang menderita hipertensi dan tidak ada riwayat stroke pada keluarga. D. Riwayat Psikososial 1. Citra Tubuh 2. Identitas Diri 3. Fungsi Peran 4. Ideal Diri 5. Harga diri E. Riwayat Sosial Terdapat penurunan komunikasi karena klien mengalami gangguan pendengaran dan gangguan bicara. Namun, klien tetap kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan dengan menunjukkan penerimaan terhadap perawat melalui komunikasi non verbal. F. Riwayat Spiritual Selama di RS klien jarang melakukan ibadah karena kelemahan fisik.

G. Activity Daily Living No. ADL 1. Nutrisi : a. Makan Jenis Menu Frekuensi Porsi Pantangan Keluhan Nasi,sayur,lauk pauk Nasi,sayur 3x sehari 1 Porsi Tidak ada Tidak ada 3x sehari porsi Tidak ada Tidak ada Di Rumah Di RS

b. Minum 2. Jenis Minuman Frekuensi Jumlah Pantangan Keluhan Air Mineral Sering 9-10 gelas/hari Tidak ada Tidak ada Air Mineral Sering 7-8 gelas/hari Tidak ada Tidak ada

Istirahat dan Tidur a. Malam Berapa Jam Dari jams/d Kesukaran Tidur 8 Jam 21.00 s/d 05.00 Tidak ada 6 Jam 01.00 s/d 07.00 Nyeri Kepala

b. Siang 3. Eliminasi a. BAK Frekuensi Jumlah Warna Bau Kesulitan 9-10x/hari Tidak diketahui Kuning jernih Khas urine Tidak ada 7-8 x/hari Tidak diketahui Kuning jernih Khas urine Tidak ada Berapa Jam Dari jams/d Kesukaran Tidur 2 Jam 13.00 s/d 15.00 Tidak ada Nyeri Kepala

b. BAB 4. Frekuensi Jumlah Warna Bau Kesulitan 1-2 x/hari Tidak diketahui Kuning tua Khas feses Tidak ada 1x dalam 2 hari Tidak diketahui Kuning tua Khas feses Tidak ada

Personal Hygiene a. Mandi Frekuensi 2x sehari Selama di Rs tidak mandi Sabun Gosok gigi Ya Ya Tidak Tidak

b. Berpakaian 5. Ganti Pakaian 2-3x/hari 1x dalam 2 hari

Mobilitas dan Aktivitas Aktivitas Kesulitan Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan Terbatas Terbatas

6.

Ketergantungan Alkohol Obat-obatan Rokok Kopi Tidak Tidak Kadang Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

H. Pemeriksaan Fisik a) Data umum Kesadaran somnolen, GCS 12 (E4M5V4), tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 96x/menit, frekuensi pernafasan 18x/menit, suhu 36,20 C b) Sistem pernafasan Hidung bersih, tidak ada nyeri, tidak dijumpai pernafasan cuping hidung, gerakan dada simetris antara kiri dan kanan,tidak Nampak penggunaan otot-

otot pernafasan tambahan, irama pernafasan regular dengan frekuensi 18x/menit. c) Sistem kardiovaskuler Konjungtiva ananemis, mukosa bibir lembab, CRT <2 detik, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 96x/menit. d) Sistem pencernaan Tidak ada kesulitan menelan, bentuk abdomen datar, tidak ditemukan adanya distensi abdomen dan tidak ada nyeri tekan di daerah epigastrium dan abdomen bawah. Bising usus 10x/menit. Tidak ada keluhan mual dan muntah. e) Sistem perkemihan Klien tidak menggunakan kateter, tidak ada distensi kandung kemih, klien mampu mengontrol pengeluaran urine saat miksi. f) Sistem genitalia Tidak dikaji g) Sistem persyarafan Kesadaran somnolen, GCS 12 (E3M5V4) Nervus I Nervus II Nervus III Nervus IV Nervus V Nervus VI bawah Nervus VII: Pendengaran dan keseimbangan menurun : Daya penciuman menurun : Penglihatan menurun, reflek pupil (+) : Klien mampu mengangkat kelopak mata keatas : Pergerakan bola mata ke kiri dan ke kanan (+) : Klien mampu menutup rahang : Klien mampu menggerakan mata ke atas dank e

Nervus IX dan X : Reflek menelan baik Nervus XI Nervus XII : Gerakan kepala terbatas : reflek mengunyah menurun

h) Sistem penglihatan Penglihatan menurun, pupil isokor, tidak ada secret dan lesi, reflek cahaya (+), tidak ada nyeri tekan. i) Sistem pendengaran

Pendengaran menurun, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada lesi pada daerah telinga. j) Sistem musculoskeletal Terdapat kelemahan fisik, tidak ada nyeri, ekstremitas sebelah kiri mengalami kelemahan. Kekuatan otot : k) Sistem integument Turgor kulit baik, tidak ada oedema, tidak ada kelainan pada rambut. l) Sistem endokrin Klien tidak menderita DM, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. I. Data Penunjang a) Pemeriksaan Lab Tanggal 22-12-2013 Alkali phospatase : 48,7 BT BD Total protein Albumin LDH : 0,58 : 0,27 : 6,77 : 3,62 : 299,3

Cholesterol total : 156,2 Trigliserida Uric acid GDP GD Pip Globulin Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit : 85,0 : 6,24 : 90,5 : 29 : 109,3 : 3,15 : 12,4 g/dl : 10,4/mm3 : 4,57 juta/UL : 38,1 %

Trombosit SGPT Ureum Kreatinin GDS

: 203/mm3 : 15,5 u/L : 26,2 mg/dl : 0,99 mg/dl : 101,9 mg/dl

b) Pemeriksaan CT-Scan Tanggal 23-12-2013 Keterangan klinik : Stroke Dilakukan CT-Scan kepala potongan aksial 12 slices tanpa kontras : Tak tampak midline shift Ventrikel tan melebar Tak tampak SOL Tempak lesi hiperdens subdural lobus frontotemporoparietal kanan Struktur gyrus dan sulcus cerebri/cerebeli normal Fissure cerebri lateralis dan longitudinalis tak melebar Tak tampak pelebaran subarachnoid space

Kesimpulan : Perdarahan subdural lobus frontotemporoparietal kanan

J. Terapi/Pengobatan II. IVFD Nacl o,9% 20 tpm Tramadol 2x1 amp Ranitidin 2x1 amp Manitol 150cc/ hari

ANALISA DATA No. 1. Data Ds : - Klien mengeluh nyeri kepala Do : - Terdapat Perdarahan subdural Kemungkinan Etiologi Perdarahan subdural Sumbatan aliran darah Perubahan perfusi jaringan Masalah Perubahan perfusi jaringan

lobus frontotemporoparietal kanan

2.

Ds : - Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu banyak bergerak karena lemas Do : - Ekstremitas sebelah kiri mengalami kelemahan -Kekuatan otot .

Perdarahan subdural Sumbatan aliran darah Infark jaringan serebral Hemisfer kanan Hemiplagi kiri Kelemahan fisik Hambatan mobilitas fisik

Hambatan mobilitas fisik

3.

Ds : - Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan pendengaran Do : - Saat berbicara dengan klien harus menggunakan nada suara yg keras

Perdarahan subdural Sumbatan aliran darah Infark jaringan serebral Infark batang otak

Gangguan persepsi sensori

N.II

N. VIII

Penurunan Penurunan daya daya penglihatan pendengaran

Gangguan persepsi sensori

4.

Ds : - Keluarga klien mengatakan selama dirawat klien belum pernah mandi/dimandikan hanya di seka saja Do : - Pakaian yang dikenakan klien belum diganti setalah 24 jam -klien bau keringat

Perdarahan subdural Sumbatan aliran darah Infark jaringan serebral Hemisfer kanan Hemiplagi kiri Kelemahan fisik Deficit perawatan diri

Defisit perawatan diri

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama No. : Tn.S Tanggal masalah timbul 1. 6-1-14 Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebri yang ditandai dengan : Ds : - Klien mengeluh nyeri kepala Do : - Terdapat Perdarahan subdural lobus frontotemporoparietal kanan Umur : 70 tahun No.MR : 805621 Tanggal masalah teratasi Nama dan paraf

Diagnose keperawatan

2.

6-1-14

Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler yang ditandai dengan : Ds : - Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu banyak bergerak karena lemas Do : - Ekstremitas sebelah kiri mengalami kelemahan -Kekuatan otot .

3.

6-1-14

Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan daya pendengaran dan penglihatan yang ditandai dengan : Ds : - Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan pendengaran Do : - Saat berbicara dengan klien harus menggunakan nada suara yg keras

4.

6-1-14

Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler yang ditandai dengan : Ds : - Keluarga klien

mengatakan selama dirawat klien belum pernah mandi/dimandikan hanya di seka saja Do : - Pakaian yang dikenakan klien belum diganti setalah 24 jam -klien bau keringat

IV.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Tn.S Tujuan Umur : 70 tahun No.MR : 805621 Intervensi Rasional

No. Tanggal Diagnose Keperawatan 1. 6-1-14 Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebri yang ditandai dengan : Ds : - Klien mengeluh nyeri kepala Do : - Terdapat Perdarahan subdural lobus frontotemporoparietal kanan

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal dengan criteria hasil : Klien tidak gelisah Tidak ada keluhan nyeri kelapa, mual,kejang GCS E4M6V5 Tanda- Tanda Vital normal

1. Monitor tanda-tanda neurologis dengan GCS 2. Monitor Tanda tanda Vital

1. Mengurangi kerusakan otak lebih lanjut 2. Kegagalan otot reguler meneyebab kan kerusakan vaskuler serebri yang dapat di manifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik sedangkan peningkatan suhu dapat mengggambarkan perjalanan infeksi suatu penyakit

3. Bantu klien untuk membatasi muntah, batuk

3. Aktivitas ini dapat meningkatkan TIK dan intraabdomen

4. Anjurkan klien untuk mengeluarkan nafas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur

4. Mengeluarkan nafas sewaktu bergerak atau mengubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava

Kolaborasi 5. Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat 5. Meminimalkan fluktasi pada bebean vaskuler

6. Monitor AGD biloa di perlukan pemberian O2

6. Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskemia serebri

2.

6-1-14

Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler yang ditandai dengan : Ds : - Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu banyak bergerak karena lemas Do : - Ekstremitas sebelah kiri mengalami kelemahan -Kekuatan otot .

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam diharapkan klien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan kriteria hasil : Klien dapat ikut serta dalam program latihan Tidak terjadi kontraktur sendi Meningkatnya kekuatan otot Klien menunjukan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

1. Kaji mobilisasi yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan

1. Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

2. Ubah posisi klien setiap jam

2. Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat daerah yang tertekan

3. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstermitas yang tidak sakit

3. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan.

4. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari 5. Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan disesuaikan toleransi

4. Deteksi dini kerusakan integritas kulit 5. Memelihara fleksibilitas sendi seseuai kemampuan

3.

7-1-14

Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan daya pendengaran dan penglihatan yang ditandai dengan : Ds : - Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan pendengaran Do : - Saat berbicara dengan klien harus menggunakan nada suara yg keras

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan ganngguan sensori persepsi berkurang dengan criteria hasil: Komunikasi yang dilakukan dapat diterima

1. Orientasi dengan kenyataan

1. Menimbulkan mental klien yang positif

2. Memberikan dukunga secara emosional

2. Meyakinkan klien bahwa dia tidak sendiri dan ada yang memeperhatikan dirinya

3. Memperbaiki cara komunikasi dengan bicara pelan didekat klien dan tidak berteriak-teriak

3. Dengan berteriakteriak dapat memperparah kondisi telinga klien

4. Berikan posisi yang nyaman dan tidak bising

4. Kebisingan dapat menjadi faktor pencetus penurunan pendengaran

4.

7-1-14

Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler yang ditandai dengan : Ds : - Keluarga klien keperawatan selama 3x24 jam diharapkan terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri dengan criteria hasil: Klien dapat menunjukan

1. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untik melakukan ADL

1. Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual

2. Hindari apa yang tidak dapat

2.

Mencegah frustasi

mengatakan selama dirawat klien belum pernah mandi/dimandikan hanya di seka saja Do : - Pakaian yang dikenakan klien belum diganti setalah 24 jam -klien bau keringat -

perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri Klien mampu melakukan aktifitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan

dilakukan klien dan bantu bila perlu 3. Kaji kemampuan komunikasi untuk BAB kemampuan menggunakan urinal, pispot 3. Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih oleh karena massalah neurogenik 4. Identifikasi kebiasaan BAB anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas 4. Meningkatkan latihan dan menolonh mencegah kontipasi

V.

IMPLEMENTASI Nama : Tn.S Umur : 70 tahun No.MR : 805621

NO Tanggal

Diagnosa keperawatan

Tindakan dan Respon

Nama & paraf

6-1-14

Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan

Jam :10:00 Tindakan : mengkaji GCS

Dewi

perdarahan intra serebri yang ditandai dengan : DS : klien mengeluh nyeri kepala Do: terdapat perdarahan subdural lobus frontotemporoparietel kanan

Respon : GCS E3M5V4 JAM 10 :30 Tindakan : mengukur tanda-tanda vital Respon : TD 140/90 mmHg suhu 360 C Nadi 92 x /menit RR 18x /menit JAM 12:00 Tindakan : menganjurkan klien untuk Dewi Dewi

7-1-14

mengeluarkan nafas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur Respon : klien memahami JAM 10:00 Tindakan : mengkaji GCS Respon : GCS E3M5V4 JAM 10:30

6-1-14

Tindakan : mengukur Tanda-Tanda Vital Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan neuro muskuler yang ditandai Respon : TD 150/90 mmHg suhu: 36oC Nadi:100x/menit RR Dewi

dengan : Ds: keluarga klien mengatakan klien tidak mampu bergerak karena lemas Do: ekstermitas sebelah kiri mengalami kelemahan otot

20X/menit Jam 11:00 Tindakan : mengkaji mobilitas Respon : Dewi

Jam 10:45 Tindakan : menganjurkan pada keluarga klien agar mengubah posisi jklien setiap jam Respon : keluarga memahami Jam : 11:00 Tindakan : mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerqak aktif pada ekstermitas yang tidak sakit Respon: klien dapat melakukan 7-1-14 dengan bantuan perawat Jam :13:00 Tindakan: menginspeksi kulit bagian distal Respon: Dewi

Jam: 11:00 Tindakan :mengkaji mobilitas Respon : 3 7-1-14 Jam : 11:45 Ganguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan daya penglihatan dan pendengaran yang ditandai dengan : Ds : keluraga klien mengatakan klien mengalami gangguan pendengaran Tindakan : membantu klien melakukan latihan ROM Respon: klien mampu melakukan dengan bantuan perawat Jam : 09:00 Tindakan: memberikan dukungan secara emosional Respon : klien mendengarkan dengan seksama Jam : 09:15 Tindakan : menganjurkan keluarga untuk memperbaiki cara komunikasi 4 7-1-14 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskular yang ditandai dengan: dengan bicara pelan-pelan di dekat klien Respon : keluarga memahami Jam : 11:00 Dewi Dewi

Ds: Keluarga klien mengatakan selama di rawat klien belum pernah mandi/dimandikan hanya di seka saja Do: pakaian yang dikenakan klien belum diganti setelah 24 jam Klien bau keringat

Tindakan : mengatur posisi yang nyaman Respon : klien Nampak nyaman

Jam : 09:00 Tindakan : mengkaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL Respon : tingkat penuruna skala 3 Jam :10:00 Tindakan : mengkaji kemampuan komunikasi untuk BAB kemampuan mengguanakan urinal, pispot Respon : klien dapat mengatakan apabiloa ada keinginan untuk BAB klien tidak menggunakankateter klien menggunakan urinal dan pispot dengan bantuan keluarga

Dewi

VI.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama No 1

: Tn.S

Umur : 70 tahun Diagnosa keperawatan Perubahan perfusi jaringan

No.MR

: 805621 Paraf

Tanggal 7-1-14

Catatan perkembangan S: klien mengatakan nyeri kepala sudah mulai

otak yang berhubungan dengan berkurang perdarahan intraserebri yang ditandai dengan : Ds: klien mengeluh nyeri kepala Do: terdapat perdarahan subdural lobus frontotemporopareital kanan O: GCS E4M5V5 Tanda tanda vital stabil Tensi : 150/90 mmHg Nadi : 100x/menit Suhu : 36oC RR: 20X /menit

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan neuromuscular yang ditandai dengan: Ds: keluarga klien mengatakan klien tidak mampu bergerak karena lemas

S: keluarga klien mengatakan klien sudah ada kemajuan mampu duduk dan tidak hanya berbaring O: Klien mampu melakukan ROM aktif pada bagian yang tidak sakit dibantu perawat A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Do: ekstermitas sebelah kiri mengalami kelemahan Kekuatan otot 4444 4444 1111 2222

3.

8 01- 14

Perubahan perfusi jaringan

S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan tidur

otak yang berhubungan dengan nyenyak tidak terganggu dengan nyeri kepala perdarahan intraserebri yang ditandai dengan : DS : klien mengeluh nyeri kepala DO : terdapat perdarahan subdural lobus frontotemporoparietal kanan Klien tidak merasa mual Klien tidak kejang GCS TTV stabil TD : 150 / 90 mmHg Nadi : 100 x / menit Suhu : 36,4 oC RR : 20 x /menit