ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

AGUS DENGAN GANGGUAN SISTEM PENAFASAN : HEMOTHORAK DI RUANG KANA RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN 1. Pengumpulan Data a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Status Perkawinan Agama Pendidikan Suku Bangsa No. Medrek Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis Alamat

: Tn. Agus Karyana : 44 tahun : Laki-laki : Karyawan : Kawin : Islam : SMA : Sunda : 0001330845 : 10 Desember 2013 : 16 Desember 2013 : Hematothorax : Banjar

b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. Ani Umur : 40 th Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Hubungan dgn klien : Istri Status Perkawinan : Kawin Suku Bangsa : Sunda Alamat : Banjar c. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan Sekarang a) Keluhan utama saat masuk RS Pasien mengalami penurunan kesadaran akibat tabrakan mobil. Pasien mengemudikan mobil tanpa sabuk tiba-tiba mobil hilang keseimbangan dan bertabrakan dengan bus dari arah berlawanan sehingga kepala membentur bagian mobil. Setelah itu pasien dibawa ke puskesmas limbangan dan dirujuk untuk perawatn lebih lanjut ke RSHS.

b) Keluhan utama saat dikaji Nyeri di bagian yang dada .Nyeri dirasakan berkurang apabila tidur terlentang dan merasa bertambah jika banyak gerak. Nyeri seperti di tusuk-tusuk. Nyeri pada bagian dada kiri. Klien mengatakan skala nyeri 3 (0-5). Nyeri dirasakan tidak tentu waktunya. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Penyakit pada masa kanak-kanak Penyakit akut atau kronik yang di derita Trauma Riwayat pernah Di rawat Riwayat Operasi Alergi Pengobatan atau transfuse darah Kebiasaan 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat Penyakit menular Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada : Tidak ada : Sebelumnya belum pernah : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Merokok

: Tidak ada : Tidak ada

d. Pola Aktivitas Sehari-hari No Aktivitas Sebelum Sakit 1 Nutrisi - Jenis Nasi + Lauk Pauk - Jumlah 400gr - Frekuensi 3x perhari - Keluhan Tidak ada 2 Eliminasi (BAB dan BAB BAK) BAK - Jumlah 500 ml - Frekuansi 1x/hari 6x/hari - Warna Kuning kuning - Konsistensi Lunak cair - Keluhan Tidak ada 3 Personal Hygiene (mandi, keramas, gosok gigi) - Frekuensi 2x/ hari - Cara pemenuhan Terpenuhi 4 Istirahat tidur - Jumlah jam tidur 8 jam - Pola 21.00 - 05.00 - Keluhan Tidak ada 5 Latihan Olah Raga - Jenis - Frekuensi -

Saat Sakit Nasi + Lauk Pauk 400gr 3x perhari Tidak ada BAB BAK 500 ml 1x/hari 6x/hari Kuning kuning Lunak cair Tidak ada

1x / hari Di lap di atas tempat tidur 3 Jam Tidak teratur Nyeri -

Gaya Hidup

Merokok

e. Pemeriksaan Fisik TTV : N : 86 x/menit S : 36,6 0C R : 26 x/menit TD : 110/70 mmHg BB: 65 kg TB: 160 cm Tingkat kesadaran: Composmentis f. Pemeriksaan Fisik 1) Sistem Pernafasan Kulit daerah wajah dan akral : agak pucat Mata : Palpebra tidak cya nosis, conjunctiva pucat Infeksi Hidung : Bentuk Simetris, mukosa merah muda , tes kepatenan Baik Bibir dan cavum oris : Warna pucat , ada lesi di bibir Pharing : Tidak terjadi pembesaran Leher : Bentuk simetris, tidak terjadi pembesaran tyroid Anterior dada : Perbandingan AP : L 1 : 2 , Simetris Palpasi Dada : Taktil Premitus terdengar, ekspansi paru kurang dari 3 cm pada daerah dada kiri. Auskultasi Dada : Bunyi paru dullness

2) Sistem Kardiovaskuler

3) Sistem Perkemihan

4) Sistem Endokrin Tidak terdapat eksofthalmus, tidak tampak adanya hiper / hipopigmentasi kulit, tidak tampak adanya keringat yang berlebihan (diaforesis), tidak teraba adanya massa, nyeri tekan, dan pembesaran saat palpasi kelenjar tiroid dan paratiroid. Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit kencing manis. 5) Sistem Pencernaan Warna bibir kecoklatan, mukosa bibir kering, gigi tampak kotor, tidak terdapat caries, gigi klien sudah banyak yang tanggal, jumlah gigi klien sebanyak 20

6) Sistem Integumen buah dengan susunan teraba adanya Rambut dan kulit kepala klien tampak bersih, rambut klien tidak mudah dicabut, kulit tubuh klien tampak kotor dan kering, tidak terlihat lesi pada permukaan kulit klien, turgor kulit kembali dalam waktu < 2 detik, kulit teraba hangat, suhu 36,7 0C, kuku klien tampak panjang dan kot 7) Sistem Muskuloskeletal a. Ekstremitas atas , tidak ada keluhan nyeri mengunyah dan

dan tulang, tidak terdapat adanya deformitas tulang ataupun sendi, tidak terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi ++/++, triceps ++/++, brakhioradialis ++/++. b. Ekstremitas bawah Bentuk dan ukuran kedua ekstrimitas bawah simetris, pergerakan (ROM) ada atrofi otot,

2. Data Psikologis 1) Status emosi

2) Konsep diri a. Body image / gambaran diri

b. Identitas diri

c. Ideal diri

d. Peran diri

e. Harga diri

3) Pola koping

4) Gaya komunikasi

5) Kecemasan

3. Data Sosial

4. Data Spiritual