Case Report

Nefrolithiasis Sinistra

\ Dionisius Giri S C111 09 309 Pembimbing: dr.Erwin Patabang

Supevisor: dr.Syakri Syahrir,Sp.U

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

Identitas Pasien

Nama : Ny.A Tgl lahir : 14-071952 Umur : 61 thn JK : perempuan Alamat : Jln Sermani IV, Makassar No. RM : 172951 Tgl masuk : 2708-2013

Anamnesa
Keluhan utama : Nyeri pinggang kiri Anamnesis terpimpin: Dialamai sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri bersifat tumpul dan terbatas di pinggang kiri. Nyeri tidak dirasakan menyebar ke perut bagian bawah. Satu minggu terakhir nyeri dirasakan memberat dan mempengaruhi aktifitas sehari-hari. Nyeri tidak disertai dengan mual ataupun muntah.

Anamnesa
Riwayat kencing bercampur pasir ada dialami 1 bulan yang lalu. Riwayat kencing bercampur darah tidak ada Riwayat demam tidak ada, riwayat trauma tidak ada. Riwayat operasi batu ginjal kiri di RS Wahidin Sudirohusodo bulan Februari tahun 2011. Saat itu dilakukan tindakan operasi terbuka terhadap batu ginjal kiri tersebut.

Anamnesa
Riwayat menderita penyakit darah tinggi tidak ada Riwayat menderita kencing manis tidak ada. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada BAB: lancar, kesan normal.

Pemeriksaan Fisis
Status generalis : SS/gizi baik/CM (E4M6V5) BB : 58 kg TB :155 cm IMT : 24,14 kg/m2 Tanda vital: TD: 130/80 mmHg P: 20x/menit N:80x/menit S: 36,8oC

Pemeriksaan Fisis

Kepala dan leher Rambut : hitam, lurus, sukar dicabut Kepala : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, bibir tidak sianosis Leher : tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, DVS R+1cmH2O

Pemeriksaan Fisis

Thorax
Inspeksi : simetris kiri=kanan, ikut gerak napas Palpasi : tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan Perkusi : sonor, batas paru hepar ICS VI linea midclavicularis Auskultasi: bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan Rh-/-, Wh-/-

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi: BJ I/II murni reguler, bunyi tambahan tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Abdomen Inspeksi : datar, ikut gerak napas Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal Perkusi: Nyeri ketok (-) Palpasi : massa tumor(-), nyeri tekan (-) regio lumbalis sinistra Ekstremitas Edema-/

Pemeriksaan Fisis (Status Urologi)

Regio Costovertebra Dextra

I : Warna kulit sama dengan sekitarnya, alignment tulang baik, gibbus tidak ada, edema tidak ada. P : Nyeri tekan tidak ada, ballotement ginjal tidak teraba, massa tumor tidak teraba. P : Nyeri ketok tidak ada.

Pemeriksaan Fisis (Status Urologi)

Regio Costovertebra Sinistra

I : Tampak scar bekas operasi di lumbalis sinistra panjang 16 cm dari craniolateral ke caudomedial, alignment tulang baik, gibbus tidak ada, edema tidak ada. P : Nyeri tekan tidak ada, ballotement ginjal teraba, massa tumor tidak teraba. P : Nyeri ketok tidak ada

Pemeriksaan Fisis (Status Urologi)

Regio Suprapubik
I : Warna kulit sama dengan sekitarnya, bulging tidak ada, edema tidak ada. P : Nyeri tekan tidak ada, buli-buli kesan kosong.

Genitalia Eksterna
Vulva I : Tampak warna lebih gelap dari sekitarnya, Orificium Urethra Eksternum (OUE) terletak ditengah, edema tidak ada. P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada.

Pemeriksaan Fisis (Status Urologi)

Perineum
I : Tampak warna lebih gelap dari sekitarnya, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada P : Tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada.

Pemeriksaan Fisis

Vaginal Toucher (Bimanual):

Vulva /vagina: tidak ada kelainan Portio: kenyal Pelepasan: lendir tidak ada, darah tidak ada, urin tidak ada Dengan bimanual palpasi tidak teraba adanya massa dalam buli-buli

Rectal Toucher :
Spinchter ani mencekik, Ampula kosong, Mukosa licin, Tidak teraba massa tumor,

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (21/8/2013)
Pemeriksaan RBC WBC Hb Hasil 4,41 x 106/uL 7.300/uL 13,1 g/dl Pemeriksaan Cl BT/CT PT/APTT Hasil 106 mmol/l 700/300 10,3/27,9

HCT
PLT Na K

40 %
318.000/uL 141 mmol/l 4,7 mmol/l

GOT/GPT Ur/Cr As. Urat GDS

28/18 u/L 41/ 0,9 mg/dl 5,6 mg/dl 161 mg/dl

Laboratorium (21/8/2013)
Pemeriksaan Prot.Total Albumin INR Hasil 8,2 4,7 0,75

Urin Rutin 16/7/2013

Pemeriksaan Warna pH BJ Protein Glukosa Hasil Kuning muda 5 1,02 25 mg/dl Normal Pemeriksaan Leukosit Sedimen Leukosit Sedimen Eritrosit Sedimen epitel sel Hasil 5 4 lpb 2 lpb 7

Urobilinogen
Keton Nitrit

Negatif
Negatif Negatif

Bilirubin
Blood

Negatif
10

Kultur Urin & Sensitivitas 21/8/2013

Hasil : Tidak ada pertumbuhan bakteri anaerob

USG Abdomen (16/7/2013)

USG Abdomen 16/7/2013

Hepar, GB, Pankreas, Lien, Ginjal Kanan dalam batas normal. Ginjal Kiri : Ukuran membesar, echo korteks menipis. Pelviocalyceal sistem dilatasi. Tidak tampak echo batu/ mass/cyst. VU Sulit dievaluasi ( urine minimal) Kesan : Hidronefrosis Sinistra.

Foto polos abdomen (BNO) (26/8/2013)

Tampak bayangan radiopak berukuran 1,2 x 1,1cm pada hipocondrium kiri setinggi Th12-L1

Foto IVP (26/8/2013)

Foto IVP (26/8/2013)

Foto IVP (26/8/2013)

Fungsi sekresi kedua ginjal baik. Fungsi ekskresi ginjal kanan baik, ginjal kiri tidak tervisualisasi sampai menit ke 120. Kesan: Delayed function ren sinistra

Foto CT-Scan abdomen 17/7/2013

Foto CT-Scan abdomen 17/7/2013

Hepar, lien, pankreas, VU, Ginjal kanan dalam batas normal. Ginjal kiri : Ukuran membesar, tampak densitas batu multiple dengan salah satu ukuran 0,8 cm + dilatasi pelvocalyectasis system + penipisan corticomeduler. Tampak fungsi ekskresi tidak tampak pada menit ke 60.Fungsi sekresi dalam batas normal. Kesan : Delayed function ginjal sinistra Nefrolith disertai hidronefrosis sinistra

Foto Retrograde Pyelografi (RPG) (29/8/2013)

Kontras sebanyak 20 cc dimasukkan melalui kateter, tampak mengisi ureter, pelvis renalis, dan calyx2x ginjal kiri. Ujung- ujung ginjal kiri clubbing. Kesan :Hydronefrosis sinistra grade IV

Resume

Wanita 61 tahun masuk RS dengan keluhan nyeri pinggang kiri. Dialami sejak 6 bulan yang lalu bersifat tumpul dan terbatas di pinggang kiri. Nyeri tidak dirasakan menyebar ke perut bagian bawah. Riwayat kolik tidak ada. Satu minggu terakhir nyeri dirasakan memberat dan mempengaruhi aktifitas sehari-hari. Mual dan muntah tidak ada

Resume...
Riwayat kencing bercampur pasir ada dialami 1 bulan yang lalu. Riwayat hematuri tidak ada Riwayat demam tidak ada, riwayat trauma tidak ada. Riwayat operasi batu ginjal kiri di RS Wahidin Sudirohusodo bulan Februari tahun 2011 dilakukan operasi terbuka

Resume...

Pemeriksaan Fisik: Status Urologi: Regio Costovertebra S: Tampak scar bekas operasi di lumbalis sinistra panjang 16 cm dari craniolateral ke caudomedial, ballotement ginjal teraba, nyeri ketok tidak ada.

Resume...

Dari pemeriksaan penunjang;

Lab : dalam batas normal USG : hidronefrosis sinistra, BNO tampak adanya batu uk1,2 x 1,1cm pada hipocondrium kiri setinggi paralumbal vertebra TH12-L1 IVP fungsi ginjal kiri hingga pada menit 120 tidak didapatkan adanya fungsi ekskresi.

Resume...
Pada CT-Scan urografin: fungsi hepar, lien, pankreas, GB, buli-buli dan ginjal kanan dalam batas normal ginjal kiri memberikan kesan delayed function ginjal sinistra, nefrolith disertai hidronefrosis sinistra RPG didapatkan Hydronefrosis sinistra grade IV

Diagnosis
Batu Pole Atas Ginjal S Hidronefrosis S grade IV

Penatalaksanaan
URS + Pasang DJ Stent S ESWL

Diskusi

Pendahuluan
Urolithiasis adalah terbentuknya batu di dalam saluran kemih. Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, ISK, dehidrasi, dan idiopatik 1 dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun

Etiologi
Intrinsik
Herediter Umur Jenis Kelamin

Ekstrinsik

Geografi Iklim dan temperatur Asupan air Diet Pekerjaan

Patogenesis
Kelainan / obstruksi sistem pelvikalises ginjal batu sal. kemih obstruksi saluran kemih

Batu kristal-kristal bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine

Kristal presipitasi inti batu agregasi batu menjadi lebih besar menempel pada sal. Kemih mengendap obstruksi sal. kemih

Teori terbentuknya batu saluran kemih

Teori Nukleasi : Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Teori Matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu. Penghambat kristalisasi : Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal,

Komposisi Batu
Batu Kalsium (70 - 80 % dari seluruh batu saluran kemih) Faktor terjadinya batu kalsium : Hiperkalsiuri (kalsium di dalam urine 250300 mg/24 jam) Hiperoksaluri adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram perhari Hiperurikosuri adalah kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 850 mg/24 jam Hipositraturi Hipomagnesiuri
1.

2. Batu Struvit (batu infeksi ) CO(NH2)2 +H20

2NH3 +CO2

Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah : proteus spp, Klebsiella, Serratia, enterobakter, pseudomonas dan Stafilokokus.

3. Batu Urat
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah : Urine yang terlau asam (pH urine <6 ) Volume urine yang jumlahnya sedikit (<2 liter/hari) atau dehidrasi Hiperurikosuri.

Gambaran Klinis

Keluhan tergantung : posisi atau letak batu, besar batu, & penyulit yang telah terjadi Nyeri pinggang : - Kolik aktivitas peristaltik otot polos sistem pelvikalises / ureter - Terus menerus peregangan kapsul ginjal (hidronefrosis/infeksi ginjal) Nyeri saat miksi/sering miksi Batu ukuran kecil keluar spontan Hematuri Demam

Diagnosis
Tidak ada gejala atau tanda Nyeri pinggang, sisi kostovertebral Hematuria makroskopik/mikroskopik Pielonefritis dan/atau sistitis Pernah mengeluarkan batu kecil saat miksi Nyeri ketok kostovertebral Tampak batu pada pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan Penunjang
Foto Polos Abdomen (BNO) IVP USG CT-Scan Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 4-1: Urutan Radio-opasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih

Jenis batu Kalsium MAP Radioopasitas Opak Semi opak

Urat/Sistin

Non opak

Penatalaksanaan
Terapi Konservatif ESWL Endourologi Bedah terbuka

ESWL
ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) pemecahan batu tanpa tindakan invasif & pembiusan efek samping : nyeri kolik dan hematuria

Endourologi
PNL
mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu.

Ureterorenoscopy / Ureteroscopy

Memasukkan alat ureteroskopi peruretram guna melihat keadaan sistem pielo-kaliks ginjal.

Bedah Terbuka

Pencegahan
1.Hindari

dehidrasi 2.Diet kadar zat-zat komponen pembentuk batu 3.Aktivitas harian cukup 4.Medikamentosa

Diet mengurangi kekambuhan : rendah protein , karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam rendah oksalat rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri rendah purin

Prognosis
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktorfaktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi

ginjal

Terima Kasih