C. PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI Nama Klien Diagnosa Medis No 1. : Tn. W : Post Debridement PERENCANAAN INTERVENSI 1.

Kaji ulang rasa nyeri &lokasi+intensitas+kuali tas+skala nyeri). IMPLEMENTASI EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan kulit akibat post debridement ditandai dengan : D : ! Klien mengatakan nyeri pada luka post debridement ! Klien mengatakan nyeri akan dirasakan bertambah bila bergerak"berakti#itas D$ : ! Terdapat luka post debridement ! Klien meringis mernahan sakit ! kala nyeri % & '!( ) ! Tanda!tanda #ital uhu : %*+, ' TD : 1%' " .' mm/g 0 :1* 2"menit Nadi : 3' 2"menit

TUJUAN Tupan : 0asa nyaman nyeri klien terpenuhi Tupen : etelah dilakukan tindakan pera4atan+ nyeri berkurang dengan kriteria : ! Klien tidak mengeluh nyeri ! Wajah klien tidak meringis ! Nyeri berkurang dari % menjadi 1 dalam 4aktu 1 jam

RASIONAL 1. Dapat mengetahui se5ara tepat dari inter#ensi yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan klien 1. dapat mengetahui nyeri yang sedang dialami oleh klien. %. dapat mengetahui tingkat pengertian klien 5ara mengatasi nyeri. ,. Membantu menurunkan nyeri rasa

1. obser#asi reaksi non#erbal klien terhadap nyeri %. obser#asi 5ara klien untuk mengurangi nyeri ,. ajarkan klien : na6as dalam+ latihan relaksasi " distraksi. (. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi dan order

(. Dapat memblokir penghantaran rangsang nyeri.

1. Mengkaji respon : nyeri klien dengan Klien mengatakan P+7+0+ +T. nyerinya berkurang $: T : 1%'".' N : .' 2"menit 1. Mengobser#asi 0 : 1( reaksi non #erbal uhu : %;+, ' Wajah klien terlihat tidak meringis %. Mengobser#asi 5ara < : klien mengatasi Masalah teratasi nyeri sebagian P: =anjutkan ,. Membimbing klien inter#ensi 1+1+%+, tehnik na6as dalam dan relaksasi " distraksi (. Memberikan obat antibioti5 8road5ed dan analgetik kaltro6en 1 ampul se5ara 9:

1.

0isiko terjadinya in6eksi b.d luka operasi post op 8P/ ditandai dengan : D : D$ : ! Terdapat luka operasi kearah #erti5al > 1( 5m pada daerah abdomen dan terdapat pus ! Terpasang do4er kateter ! =eukosit 1'..''" mm% ! /b : 11+1 gr"dl

Tupan : 9n6eksi tidak terjadi Tupen : etelah dilakukan tindakan pera4atan+ in6eksi tidak meluas dengan kriteria : ! =uka kering tidak terdapat pus ! Tidak ada tanda!tanda in6eksi

1. -iptakan lingkungan yang bersih 1. 0a4at luka dengan tehnik asepti5 dan antiseptik

1. Mengurangi risiko in6eksi 1. Dengan tehnik asepti5 dan antisepti5 diharapkan luka 5epat kering dan bersih sehingga menghambat in#asi bakteri"kuman.

1. 1. ! !

! ! %. $bser#asi tanda!tanda in6eksi pada daerah luka ,. Melanjutkan terapi antibioti5 sesuai order %. ?ntuk mengetahui sejauhmana perluasan in6eksi ,. Pemberian antibioti5 dapat menghambat terjadinya in6eksi. 1. Membantu klien agar lebih mudah untuk tidur 1. Memberikan rasa aman dan nyaman bagi klien serta meningkatkan relaksasi dan %.

,.

:! $: Melakukan 6orbeden =uka kering dan Mengganti balutan tidak terdapat pus dengan 5ara : <: Men5u5i tangan Masalah teratasi sebelum melakukan sebagian tindakan pera4atan P: Membersihkan luka =anjutkan dengan inter#ensi 1+1+%+, menggunakan Na -l '+3 @ Mengkompres luka dengan betadin ( @ Menutup luka dengan kasa steril Memonitor tanda! tanda in6eksi seperti rubor+ dolor+ tumor+ kalor+ 6un5tiolesa Memberikan obat antibioti5 kalmo26im

%.

Gangguan pemenuhan istirahat tidur b.d luka operasi ditandai dengan : D : ! Klien mengatakan tadi malam kurang tidur karena nyeri pada daerah luka terasa semakin hebat.

Tupan : 1. -iptakan lingkungan Kebutuhan istirahat tidur yang tenang terpenuhi Tupen : etelah dilakukan tindakan pera4atan+ 1. =akukan hal!hal yang nyeri dapat hilang menjadi kebiasaan dengan kriteria : klien sebelum tidur ! Klien dapat tidur nyenyak

1. Melakukan 6orbeden : dan berikan pri#a5y Klien mengatakan klien dapat tidur nyenyak $: -onjungti#a tidak 1. Membimbing klien pu5at tehnik relaksasi dan < : anjurkan minum Masalah teratasi susu hangat sebelum sebagian tidur P:

! Klien tidak tampak lemas D$ : ! Klien tampak lemas dan sering menguap ! -onjungti#a pu5at ! TD : 1%' " .' mm/g ,. Gangguan pemenuhan <D= : Personal /ygiene b.d kelemahan 6isik ditandai dengan D : ! Kien mengatakan belum pernah mandi sesudah operasi ! Klien mengatakan belum gosok gigi dan keramas. D$ : ! Klien tampak lemah ! 0ambut rontok dan terdapat ketombe. ! Gigi klien kotor ! Kulit di ektremitas atas teraba lengket Tupan : <D= terpenuhi mandiri %. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi dan order

kesiapan tidur.

untuk %. Mengoperkan terapi obat analgeti5 kaltro6en 1gr untuk jad4al jam 1'.'' 1. Memandikan dan membersihkan rambut klien 1. Memberikan bantuan minimal dan mengajarkan oral hygiene yang baik dan benar. %. Memberikan penkes bagaimana 5ara membantu klien dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene ,. Membantu untuk melatih 0$M klien

=anjutkan inter#ensi 1+1+%

%. Pemberian analgetik dapat mengurangi sampai menghilangkan nyeri 1. Keadaan yang bersih dapat memberikan rasa nyaman 1. Meningkatkan kemandirian klien

1. 8erikan penjelasan se5ara tentang pentingnya pera4atan diri.

Tupen : 1. 8erikan bantuan etelah dilakukan kepada klien sesuai tindakan pera4atan+ kebutuhan dalam <D= dapat terpenuhi melakukan pera4atan dengan kriteria : diri. ! Klien tampak segar dan nyaman %. =ibatkan keluarga ! Kulit tubuh klien dalam memenuhi tampak bersih kebutuhan personal ! 0ambut bersih+ hygiene mengkilat. ! Gigi klien bersih ! Keluarga mengerti tentang pera4atan dan ,. <njurkan klien untuk pemenuhan personal melakukan mobilisasi hygiene klien dini Tupan : Aalan na6as e6ekti6 1.

%. Dapat membantu klien dan memberikan rasa nyaman pada klien dan merasa terperhatikan. ,.

: Klien tampak segar dan nyaman $: ! Gigi klien bersih ! Kulit teraba halus ! 0ambut mengkilat <: Masalah teratasi sebagian P: =anjutkan inter#ensi ,

(.

Tidak e6ekti6nya jalan na6as b.d terakumulasinya se5ret di daerah bron5ho trakeal+ ditandai dengan :

<tur dan pertahankan 1. Memudahkan posisi klien dengan terjadinya respirasi posisi semi6o4ler

1. Klien dianjurkan : untuk tetap pada Klien mengatakan posisi semi6o4ler na6asnya sedikit dengan memakai lega+ tetapi

tiga buah bantal. D : ! Klien mengatakan kadang!kadang batuk dan sesak na6as. D$ : ! Klien tampak lemah ! Terdapat ron5hi pada daerah bron5ho trakeal ! 0 : %' 2 menit ! 0i4ayat merokok dari klien 1 bungkus "hari Tupen : 1. etelah dilakukan tindakan pera4atan+ jalan na6as bersih dengan kriteria : ! Klien tidak batuk ! 0on5hi tidak ada " hilang ! Brekuensi na6as kembali normal : 11 C 1' 2"menit =atih klien untuk 1. 8atuk e6ekti6 dapat 1. Tangan klien batuk e6ekti6 dan membantu dianjurkan untuk na6as dalam mengeluarkan sekret berada pada diapragma kemudian suruh klien menarik na6as dalam kemudian keluarkan melalui mulut+ ulangi sebanyak % kali dan pada saat terakhir bersamaan dengan ekspirasi kemudian batukan =akukan #ibrasi+ %. Melepaskan dan %. dilakukan dengan perkusi dan postural mengalirkan sekresi 5ara memberikan drainage dari 5abang!5abang getaran+ ketukan dan polmuner yang ke5il pengaturan posisi ke5abang yang besar dimana se5ret itu sehingga mudah berada dikeluarkan Kaji tanda!tanda #ital Mengetahui keadaan umum klien ,. Mengkaji memeriksa tanda #ital dan tanda!

batuknya masih ada 6rekuensinya jarang $: 0 : 1; 2 "menit : %; ' T : 1%'".' mm/g N : .' 2 menit 0on5hi masih ada <: Masalah teratasi sebagian P: =anjutkan inter#ensi 1+1+%+,

%.

,.