Laporan Kasus Benigna Prostat Hiperplasia

Disusun oleh: Restu Wahyuni 406118017 Pembimbing:

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA Periode 9 Desember 2013 15 Februari 2014

LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Bedah RSUD Kota Semarang periode 9 Desember 2013 15 Februari 2014.

Nama NIM Judul Bagian

: Restu Wahyuni : 406118017 : Laporan Kasus Pasien dengan Benigna Prostat Hyperplasia : Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik : RSUD Kota Semarang Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

Semarang, Februari 2014 Telah diajukan dan disahkan oleh Pembimbing,

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

1.1 IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan No. RM Tgl. masuk RS Bangsal Status : Tn. J : 68 tahun : Laki-laki : Islam : Petani : 278692 : 10 Februari 2014 : Prabu Kresna : Jamkesmas

1.2 SUBJEKTIF Auto anamnesa serta PF dilakukan di Bangsal Prabu Kresna pada tanggal 10 Februari 2014 ANAMNESA 1. Keluhan Utama : Tidak bisa BAK

2.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku sudah sering berganti selang kateter dengan jarak 2 minggu setiap kali mengganti selang. Sebelumnya, sejak tahun 2012 pasien mengaku saat BAK, hanya keluar sedikit-sedikit dan kadang nyeri ketika BAK. Kencing darah disangkal..Pasien juga mengaku sejak saat itu jadi sering BAK dan harus mengurut perutnya agar merasa tuntas. Saat malam hari pasien bisa sampai 3x BAK hingga mengganggu tidur. Keluhan dirasakan semakin memburuk hingga BAK pasien macet. Pasien terganggu dengan kondisi seperti ini. BAB pasien normal dan lancar. Penurunan berat badan secara cepat disangkal oleh pasien . Penurunan nafsu makan disangkal oleh pasien. Riwayat trauma disangkal pasien. Nyeri di pinggang disangkal pasien. Demam tinggi disangkal pasien

3. Riwayat Penyakit Dahulu : R. Maag R. Tekanan Darah Tinggi R. Kencing Manis : disangkal : disangkal : disangkal

R. Sesak Nafas dengan Mengi R. Nyeri dada kiri R. Penyakit Kuning R. Alergi Obat R. Operasi

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

4.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa R. Tekanan Darah Tinggi R. Kencing Manis R. Nyeri Dada Kiri R. Tumor / Kanker : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal dengan anak-anaknya. Biaya kesehatan ditanggung oleh jamkesmas.

1.3 OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran TTV BP HR RR T BB TB BMI = 140/ 90 mmHg = 88x / menit = 20x / menit = 37,2 oC per axilla = 58 kg = 165 cm = 21,3 (kesan normoweight) : tampak sakit sedang, kooperatif : compos mentis

Kepala Mata Hidung Telinga Esofagus Mulut Leher Kesan

: mesocephal (+), alopecia (-), rambut tidak mudah dicabut : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor : simetris, discharge (-), napas cuping hidung (-) : bentuk normal, discharge (-) : hiperemis (-) radang tenggorokan (-) : sianosis (-) bibir kering (-) : deviasi trakhea (-) limfadenopati (-) : NORMAL

Thorax Pulmo Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung normal Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk normal : vocal fremitus kanan = kiri : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Auskultasi : BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : perut datar

Auskultasi : BU (+) kesan normal Perkusi Palpasi : timpani : nyeri tekan di iliaca dextra minimal, hepar lien tidak teraba

Pemeriksaan Fisik Genitalia Eksterna Pria Penis o Inspeksi o Palpasi Skrotum o Inspeksi o Palpasi Ekstremitas Akral hangat CR < 2 detik Edema ekstremitas atas bawah -/: hiperemis (-), edema (-), kista (-), hematoma (-) : terdiri dari 2 lobus , permukaan rata , nyeri tekan (-) : hiperemis (-), edema (-), ulkus (-), jaringan parut (-) : permukaan rata , nyeri tekan (-)

Status Lokalis Regio Anal Perianal Rectal Toucher Inspeksi : fistel (-), laserasi (-), eritem (-), hematoma (-), fissura (-), hemoroid (-), ulkus (-) Palpasi : Tonus sphingter ani baik Ampula recti kolaps (-) Mukosa dinding rektum licin, polip (-), nodul (-), hemorhoid (-) Prostat : Teraba pembesaran dengan ukuran laterolateral 4 cm

Sulcus medianus tidak teraba Pool atas tidak tercapai Permukaan rata, tidak ada nodul, konsistensi kenyal, lobus kanan kiri simetris Tidak ada nyeri tekan Handscoen : feses (-), lendir (-), darah (-)

International prostate symptom score (IPSS)

Name: Tn. J
Less than half the time More than half the time Less than 1 time in 5 Your score

About half the time

Not at all

Incomplete emptying Over the past month, how often have you had a sensation of not emptying your bladder completely after you finish urinating? Frequency Over the past month, how often have you had to urinate again less than two hours after you finished urinating? Intermittency Over the past month, how often have you found you stopped and started again several times when you urinated? Urgency Over the last month, how difficult have you found it to postpone urination? Weak stream Over the past month, how often have you had a weak urinary stream? Straining Over the past month, how often have you had to push or strain to begin urination?

Almost always

Nocturia Over the past month, many times did you most typically get up to urinate from the time you

5 times or more Your score 5 3

2 times

3 times

4 times

1 time

None

went to bed until the time you got up in the morning? Total IPSS score 27 Severely Symptomatic

Mostly satisfied

Mixed about equally satisfied and dissatisfied

Quality of life due to urinary symptoms

Delighted Pleased

Mostly dissatisfied

Unhappy

If you were to spend the rest of your life with your urinary condition the way it is now, how would you feel about that?

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Pemeriksaan Hasil Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Masa Perdarahan Masa Pembekuan 14.4 42.7 6,3 249 01 menit 30 detik 07 menit 20 detik Kimia GDS 97 Imunoserologi Kualitatif HbsAg Negatif Negatif mg/dl 70-115 g/dl % ribu/uL ribu/uL 14-18 42-52 4,8-10,8 150-400 1-3 5-15 Satuan Nilai Normal

Kesan: Normal

Terrible

B. USG

VESIKA URINARIA dinding tak menebal, regular, tak tampak batu/massa PROSTAT ukuran membesar, volume 59 cm3, struktur parenkim homogeny,tak tampak kista / massa KESAN : Pembesaran ukuran prostat, volume 59 cm3

RESUME Telah diperiksa pasien laki-laki umur 69 tahun dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku sudah sering berganti selang kateter dengan jarak 2 minggu setiap kali mengganti selang selama 2 tahun ini. Sebelumnya, sejak tahun 2012 pasien mengaku saat BAK, hanya keluar sedikit-sedikit dan nyeri ketika BAK. Kencing darah disangkal. Pasien juga mengaku sejak saat itu jadi sering BAK dan harus mengurut perutnya agar merasa tuntas. Saat malam hari pasien bisa sampai 3x BAK hingga mengganggu tidur. Keluhan dirasakan semakin memburuk hingga BAK pasien macet. Pasien terganggu dengan kondisi seperti ini. BAB pasien normal dan lancar. Penurunan nafsu makan dan berat badan secara cepat disangkal pasien. Nyeri di pinggang disangkal pasien. Demam tinggi disangkal pasien Dari pemeriksaan fisik didapatkan Vital sign TD: 140/90, N:88 x/menit, reguler, R:20 x/menit, S: 37,2 C per axila. Status gizi normoweight. Pemeriksaan kepala, leher, jantung, pulmo, abdomen, genitalia eksterna, dan ekstremitas normal. Hasil rectal toucher pada inspeksi didapatkan fistel (-), laserasi (-), eritem (-), hematoma (-), fissura (-), hemoroid (-), ulkus (-). Pada palpasi didapatkan Tonus sphingter ani baik, Ampula recti kolaps (-), Mukosa dinding rektum licin, polip (-), nodul (-), hemorhoid (-), pada prostat Teraba pembesaran dengan ukuran laterolateral 4 cm, Sulcus medianus tidak teraba, Pool atas tidak tercapai, permukaan rata, tidak ada nodul, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan, lobus kanan kiri simetris. Pada handscoen didapatkan feses (-), lendir (-), darah (-). Dari hasil scoring IPSS didapat total skor 27 dengan skor Quality of Life 5. Hasil laboratorium kesan normal. Hasil pemeriksaan USG didapatkan kesan pembesaran ukuran prostat volume 59 cm3.

DIAGNOSIS Benign Prostat Hiperplasia Retensio Urin DD Vesikolithiasis Ca prostat Penatalaksanaan Informed consent Pre Operatif o Informed consent o Infus RL 20 tpm Operatif o Prostatektomi Post operatif o Infus Aminofluid 30 tpm o Inj. Cefoperazon 3 x 1 gr o Inj. Ketorolac 2 x 30 mg o Traksi kateter 24 jam o Boleh minum bila sadar penuh, tidak mual muntah, dan bising usus (+) o Drip NaCl via kateter loss klem Prognosis Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad sanationam : dubia : dubia : dubia