MORNING REPORT 28 APRIL 2013

Konsulen jaga : dr. M.Diah , Sp.PD, KKV

IDENTITAS
Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat CM : Armiga : 80 thn : Laki-laki : islam :Swasta : Sawang mane : 949734

KU : Sesak nafas KT :RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas,sesak nafas dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, memberat saat aktivitas dan pergi ke kamar mandi. Terbangun malam karena sesak (+), sesak ketika tidur (+), sesak berkurang ketika duduk, nyeri dada (-),cepat lelah (+), batuk (+) berdahak sejak 1 minggu yang lalu, mual (-), muntah (-), kaki bengkak (+) RPD : Riw. Penyakit jantung dan hipertensi 2 tahun RPK : disangkal RPO : lupa nama obatnya RKS : merokok (+) sejak 20 tahun yang lalu.

 Vital sign Kesadaran : Compos mentis TD : 120/80 N : 79 x/menit RR : 27 x/menit T : 37,6 C Pemeriksaan Fisik Mata : pucat (-/-), ikterik (-/-) T/H/M : dbn Leher : Pemb. KGB (-), TVJ R+2cmH2O Thorak : Simetris, retraksi (-/-) Ves (+/+), Rh (+/+) basah halus di 1/3 bawah paru d/s, Wh (-/-)

Cor : BJ 1 > BJ 2, bising (-) Abdomen : Simetris, soepel, peristaltik (+) Extremitas : edema (+) extremitas superior, sianosis (-) Hasil Laboratorium : 28 /4/13 Hb : 8,2 gr/dl Ht : 25 % Leukosit : 7700 /uL Thrombosit : 220000 /uL GDS : 130 gr/dl Creatinin : 1,8 mg/dl Cl : 120 meq/L K : 4,9 meq /L Na : 137 meq /L KGDS : 130 gr/dl

 Ass/ CHF Fc NYHA III + HHD + AKI Stage 1

Terapi : - O2 2-4 liter /mnt - Bed rest - Inj. Furosemid 2 amp/8 jam - Spironolakton 1 x 25 mg - Captopril 2 x 6,25 mg - Laxadyn Syr 3xc1

 Planning : - Echocardiografi - Feses rutin - Morfologi Darah Tepi - Hitung urine output