Observation mdicale en neurologie

Dr Victor SINI
Neurologue

Objectifs
1.! Prendre une observation mdicale chez un patient qui consulte pour un motif neurologique 2.! Faire un diagnostic syndromique en neurologie 3.! Faire la corrlation anatomo-clinique 4.! Faire un diagnostic topographique 5.! Discuter les hypothses diagnostiques 6.! Connatre la dmarche vers le Dg positif 7.! Proposer une prise en charge
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Interrogatoire + Examen physique Interrogatoire:

! Identification ! Motif de consultation ! Histoire de la maladie ! Antcdents ! Mode de vie ! Enqute des systmes

Examen physique
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Histoire de la maladie
Le mode dinstallation
! Dficit neurologique dinstallation brutal ! Dficit neurologique dinstallation progressif

La dure dinstallation des symptmes

! Aigu (! 28 jours) ! Sub-aige (> 28 jours et ! 3 mois) ! Chronique (> 3 mois)

Quelques exemples:
! Affections vasculaires ! Affections mtaboliques, infectieuses, inflammatoires etc ! Affections dgnratives

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EXAMEN PHYSIQUE
Examen gnral
! ! ! ! ! ! !
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Etat gnral Paramtres vitaux Conscience ( si altre, score de Glasgow) Examen point par point Cardiovasculaire Pulmonaire Etc. 5

Examen neurologique Examen des autres systmes

Points cls de lexamen neurologique

1.! Fonctions cognitives 2.! Nerfs crniens 3.! Force musculaire / Trophicit 4.! Tonus musculaire 5.! Rflexes 6.! Sensibilit 7.! Coordination 8.! Equilibre et marche 9.! Mninges 10.! Fonctions Vgtatives
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Fonctions cognitives
Mmoire (antrograde, rtrograde) Fonctions instrumentales
! Langage ! Praxie ! Gnosie (perception, reconnaissance et identification) ! Capacits visuo-spatiales ! Calcul ! Attention

Fonctions excutives et attention

! Planification ! Raisonnement, anticipation ! Prise de dcision ! Inhibition des activits de routines

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Mmoire
Acquisition, stockage et restitution des informations Troubles = Amnsie ! Antrograde ! Rtrograde

Gnosies
Fonctions de reconnaisance Troubles: agnosies ! Visuelles, auditives, toucher (strognosie) ! Parties du corps : topo agnosie ! Visage: prosopagnosie

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Apraxie
Pas de paralysie, de troubles sensitif ou intellectuels
! Idomotrice (gestes symboliques) salut militaire, bye, viens etc ! Idatoire: Manip objets rel (repasser, ouvrir bouteille de vin etc) ! Constructive: assemblage des lments dans les plans de lespace ! Habillage ! Marche ! Bucco-faciale ! Palpbrale ! Main trangre ! Motrice: squence de mouvements fins.

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Aphasie
Trouble de langage diffrencier des dysarthries Ple comprhension du langage Ple de lexpression du langage Trouble: Aphasie
! Non fluente ! Fluente ! Mixte (non fluente, mais avec de graves troubles de comprhension)

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Nerfs crniens
Olfactif (I) Optique (II) Oculomoteurs (III, IV, VI) Trijumeaux (V) Facial (VII) Acoustique = Cholo-vestibulaire (VIII) Glossopharyngien (IX) Vague (X) Spinal (XI) Grand Hypoglosse (XII)
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Force musculaire
Globale (Manuvres de Barr et Mingazzini) Segmentaire Le dficit central est gnralement global et le priphrique segmentaire Cotation de 0 5 (Medical Research Council)

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Tonus musculaire
Rponse du muscle lallongement passif Hypotonie Hypertonie !Pyramidale !Extra pyramidale
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Rflexes
Osto-tendineux (Myotatiques) Cutano-muqueux !Cutane plantaire !Pupillaire !Cornen !Nauseux !Cutane abdominal
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Sensibilit
Subjective !Douleurs !Paresthsies Objective !Superficielle ! Hypo/anesthsie !Profonde ! Kinesthsie/pallesthsie
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Coordination
Dans le temps: Dyschronomtrie Dans lespace: Dysmtrie Hypermtrie Hypomtrie Complexe: Adiadoco-cinsie Epreuves: Doigt-nez, talon-genou, marionnette.
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Equilibre et marche
Station debout
! Ataxie statique (crbelleuse, vestibulaire, sensitive)

Marche
! brieuse (crbelleuse) ! En toile (vestibulaire) ! Steppage (dficit flexion dorsale du pied L5) ! En fauchant (pyramidale ou spastique) ! Petit pas, antflexion du corps (Parkinsonienne) ! Talonnante ( ataxie sensitive ou tabtique)
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Mninges
Signes fonctionnels
! Cphales, ! Photophobie +++ ! Position antalgique en chien de fusil, dos vers la lumire

Signes physiques
! Signe de Kernig ! Signe de Brudzinski
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Systme vgtatif
!Cutane (fine et sche, dme etc) !Troubles de la sudation (hypo ou hyper) !Troubles sphinctriens (incontinence, rtention) !Troubles gnito-urinaires (impuissance, frigidit) !Troubles cardiovasculaires (brady/tachycardie, hypotension orthostatique) !
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Examen neurologique
Diagnostic syndromique

Diagnostic topographique
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Rsum de lobservation
Partie la plus importante, permet de discuter les hypothses diagnostiques. ! Identification: Nom, ge, +/- profession ! Antcdents principaux (qui influencent le diagnostic) ! Motif et dure dhospitalisation ! Diagnostic syndrome par syndrome
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Exemple de rsum
Il sagit de Monsieur T. ag de 48 ans, fonctionnaire de police, aux antcdents dHTA depuis 05 ans et de diabte de type 2 depuis 4 ans et dobsit Hospitalis depuis 06 jours pour faiblesse de lhmicorps droit dinstallation brutal Chez qui lexamen clinique de ce jour met en vidence: ! Une HTA grade 2 ! Un syndrome pyramidal droit de de type capsulo-thalamique avec force musculaire ct 2/5 chaque membre ! Une aphasie non fluente

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Hypothses diagnostiques
Une bonne observation permet de dgager au moins 2 hypothses diagnostiques. De la plus probable vers la moins probable en justifiant. Puis, retenir la plus probable. Dans le cas de Mr T (diapositive prcdente):
1.! AVC (ischmique ou hmorragique): Justifier 2.! Processus expansif intracrnien (PEIC): justifier

Lhypothse la plus probable est: AVC

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DIAGNOSTIC POSITIF
Pour trouver le diagnostic positif, vous avez besoin des explorations paracliniques (imagerie, biologie etc). Attention: Ne demander que ceux aidant poser le diagnostic positif et pas dautres. Dans notre exemple: Quel examen demandez-vous?

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DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
Besoin des examens complmentaires Hirarchiser les examens: ! ! ! ! ! ! Tenir compte de l'ge de survenue De mode volutif Des facteurs de risque Des co-morbodit Des antcdents Etc.

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PRISE EN CHARGE
! Buts ou objectifs ! Moyens
! Gnraux ! Non mdicamenteux: physique, psychologique, dittique.. ! Mdicamenteux
! Curatif ! Prvention secondaire

! Pronostic
! Vital ! Fonctionnel
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Mcanismes lsionnels
1. Vasculaire 2. Tumoral 3. Dgnratif 4. Inflammatoire 5. Infectieux 6. Mtabolique 7. Toxique/iatrogne 8. Traumatique
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Merci ! ! !de ! ! ! !consommer! ! ! ! !sans ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !modration! !

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