STATUS NEUROLOGI

KONSULEN: DR. AGUS KUSNANDANG, SP. S

DISUSUN OLEH: WIDYA WIBAWANTY 1081700022

SMF ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI RSUD WALED !IREBON 2012

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Duriah Umur : 58 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Status pernikahan : Menikah anggal masuk : !" September #"!# anggal pemeriksaan : !! September #"!#

B. ANAMNESIS $eluhan utama : lemah tungkai %an lengan kanan &i'ayat penyakit sekarang: !" hari sebelum masuk rumah sakit Pen%erita mengeluh lemah pa%a lengan %an tungkai kanan . $elemahan tersebut terja%i tiba(tiba saat pen%erita bangun ti%ur namun lengan %an tungkai kanan pen%erita masih bisa se%ikit %i gerakan. Saat %i ba'a ke rumah sakit )leh keluarga pen%erita mengeluh lengan %an tungkainya semakin memburuk sampai ti%ak %apat %i gerakan.Sebelum serangan pasien ti%ak mengeluh nyeri kepala* mual* muntah ataupun kejang. Pen%erita juga ti%ak mengalami penurunan kesa%aran* pen%erita juga ti%ak mengeluh penglihatan gan%a* pusing seperti berputar* pen%erita masih bisa makan %an minum* ti%ak a%a %emam sebelumnya* +A+ ,-. lan/ar %engan 0rekuensi !12hari 'arna kuning* +A$ ,-. lan/ar %engan 0rekuensi 3(512hari 'arna kuning jernih.

&i'ayat penyakit %ahulu: Menurut keluarga pen%erita memiliki ri'ayat hipertensi sejak 45 tahun yang lalu* ti%ak terk)ntr)l* tensi biasanya !5"2!""* pernah mengalami tensi tertinggi #""2!#". DM %isangkal* jantung %isangkal. Pen%erita bukan per)k)k. &i'ayat penyakit keluarga: &i'ayat %arah tinggi %alam keluarga ti%ak a%a. &i'ayat penyakit ken/ing manis %alam keluarga ti%ak a%a. &i'ayat penyakit jantung %alam keluarga ti%ak a%a.

!. PEMERIKSAAN FISIK $ea%aan umum $esa%aran 6ital Sign: o ekanan %arah: $anan: !7"2!#" mm8g* kiri: !7"2!"" mm8g : ampak sakit berat : /)mp)smentis

o Suhu: 39*5): o Na%i: 7"12menit* irama reguler o &espirasi #512menit Status Interna: o Mata: o <eher: o h)raks: Paru anteri)r: Inspeksi: bentuk %atar* ti%ak a%a retraksi interk)sta* simetris kanan>kiri Palpasi: nyeri tekan ti%ak a%a* 0)kal 0remitus ? 0remitus taktil: simetris kanan>kiri $=+: ti%ak terlihat %an teraba pembesaran J6P: ti%ak a%a peningkatan JP6 rakhea: ti%ak a%a %e;iasi trakhea $)njungti;a anemis (2( Sklera Ikterik: (2(

Pekusi: batas paru @ hepar: I:S 6 %e1tra Auskultasi: 6esikular breath s)un%: kiri > kanan* 'heeAing (2(* r)nkhi (2(

Jantung Inspeksi: iktus k)r%is nampak %i I:S ; linea mi%kla;ikula sinistra Palpasi: punktum maksimum iktus k)r%is %i I:S 6 linea mi%kla;ikula sinistra Perkusi: batas atas jantung: I:S II linea parasternalis sinistra* batas kananB linea sternalis %e1tra I:S 6* batas ape1 jantung: !jari lateral I:S 6 linea mi%kla;ikula sinistra Auskultasi: bunyi jantung I*IIB murni regular* gall)p ,(.

Paru in0eri)r: Inspeksi: bentuk %atar* ti%ak a%a retraksi interk)sta* Palpasi: nyeri tekan ,(.* 0)kal 0remitus ? 0remitus taktil: simetris kanan > kiri Perkusi: suara s)n)r Auskultasi: 6esikular breath s)un%: kiri>kanan* 'heeAing: r)nkhi: (2(.

o Ab%)men Inspeksi: bentuk %atar* ti%ak a%a herniasi umbilikus* gerakan )eristaltik usus ti%ak nampak Auskultasi: bising usus ,-. 812menit Palpasi: nyeri tekan ,(.

Perkusi: pekak %ikua%ran kanan ba'ah %an kiri ba'ah* %i kua%ran kanan atas tim0ani

o Ckstremitas: ti%ak a%a e%ema o Status Neur)l)gis: $esa%aran: /)mp)smentis &angsang Meningeal: $aku ku%uk : ,(. +ru%Ainsky I*II: ,(.* ,(. <assegue: ,(. $ernig: ,(.

Ner;us :ranialis N I: i%ak %ilakukan pemeriksaan N II: lapang pan%ang N III* I6* 6I: pupil is)k)r* ti%ak pt)sis* ti%ak a%a nistagmus. N 6: re0lek maseter ,-.* )t)t temp)ral %an maseter ,-. N 6II: kesan plika men%atar N 6III: ti%ak %ilakukan N ID : i%ak %ilakukan N D: ti%ak %isartia N DI: kekuatan M. S:M ? M. trapeAius: sulit %inilai N DII: Menjulurkan li%ah: n)rmal* ti%ak a%a trem)r.

Pemeriksaan M)t)rik

$ekuatan )t)t: <engan kanan :" ungkai kanan :" <engan kiri :5 ungkai kiri : 5

)nus: o Superi)r: hypert)nus2 n)rm)t)nus o In0eri)r: hypert)nus2 n)rm)t)nus

r)0i )t)t: kesan ti%ak a%a atr)0i )t)t

&e0leks Eisi)l)gis +i/eps: n)rmal ri/eps: n)rmal +ra/hi)ra%ialis: n)rmal Pattela: n)rmal A/hilles: n)rmal

&e0leks Pat)l)gis 8)0man2tr)mner: (2( +abinski: (2( :ha%)ks: (2( S/hae0er: (2( =)r%)n: (2(

=)n%a: (2( Fppenheim: (2(

Sensibilitas: Nyeri: n)rmal &aba: n)rmal Suhu: n)rmal =etar: ti%ak %ilakukan pemeriksaan

Eungsi <uhur: %alam batas n)rmal Eungsi 6egetati0: +A+ n)rmal* +A$ n)rmal.

RESUME $eluhan utama : lemah pa%a lengan %an tungkai kanan. &i'ayat penyakit sekarang: !" hari sebelum masuk rumah sakit Pen%erita mengeluh lemah pa%a lengan %an tungkai kanan . $elemahan tersebut terja%i tiba(tiba saat pen%erita bangun ti%ur namun lengan %an tungkai kanan pen%erita masih bisa se%ikit %i gerakan. Saat %i ba'a ke rumah sakit )leh keluarga pen%erita mengeluh lengan %an tungkainya semakin memburuk sampai ti%ak %apat %i gerakan.Sebelum serangan pasien ti%ak mengeluh nyeri kepala* mual* muntah ataupun kejang. Pen%erita juga ti%ak mengalami penurunan kesa%aran* pen%erita juga ti%ak mengeluh penglihatan gan%a* pusing seperti berputar* pen%erita masih bisa makan %an minum* ti%ak a%a %emam sebelumnya* +A+ ,-. lan/ar %engan 0rekuensi !12hari 'arna kuning* +A$ ,-. lan/ar %engan 0rekuensi 3(512hari 'arna kuning jernih.

&i'ayat penyakit %ahulu: Memiliki ri'ayat hipertensi sejak 45 tahun yang lalu* ti%ak terk)ntr)l* . DM %isangkal* jantung %isangkal. Pen%erita bukan per)k)k.

&i'ayat penyakit keluarga: 8 ti%ak a%a* DM ti%ak a%a* Penyakit Jantung ti%ak a%a. !. PEMERIKSAAN FISIK $ea%aan umum $esa%aran 6ital Sign: o ekanan %arah: $anan: !7"2!#" mm8g* kiri: !7"2!"" mm8g : ampak sakit berat : /)mp)smentis

o Suhu: 39*5): o Na%i: 7"12menit* irama reguler o &espirasi #512menit Status Interna: Jantung Auskultasi: bunyi jantung I*IIB murni regular* gall)p ,(.

o Status Neur)l)gis: $esa%aran: /)mp)smentis Ner;us :ranialis N 6II: kesan plika men%atar

&e0leks Eisi)l)gis +i/eps: n)rmal ri/eps: n)rmal +ra/hi)ra%ialis: n)rmal

 DIAGNOSIS

Pattela: n)rmal A/hilles: n)rmal

Eungsi 6egetati0: +A+ ,-.* +A$ ,-. n)rmal

S"#$%& I'()#% A"#&$"#$*+$",% -,-"&* %)#$",- ()%"$# #&-,%$ H./&#"&'-,

DIAGNOSIS BANDING S"#$%& I'()#% A"#&$"$*+$",% -,-"&* %)#$",- ()%"$# #&-,%$ 0-,) S"#$%& I'()#% T#$*+$&*+$1, -,-"&* %)#$",- ()%"$# #&-,%$ H./&#"&'-, S"#$%& 2&*$#)#3,4

USULAN PEMERIKSAAN P&*&#%-))' 5)#)2 #0",': HB,LED,"#$*+$-," P#$(,1 1,/,5 R&')1 (0'4",$' F$"$ T2$#)6 !"7-4)'8MRI

PENATALAKSANAAN N$' ()#*)%$1$3,-: B&5 #&-" I'(0- K)N F,-,$"&#)/, )%",( A'90#)' /)-)'3 %)"&"&#

F)#*)%$1$3,-: N&0#$/#$"&%"$# : !)/"$/#,1

PROGNOSIS Gu) a% ;itam: b)nam Gu) a% 0ungsi)nal: %ubia Gu) a% sanati)nam: %ubia