Setting Up Emergency Medical Service

Intensive Course & Workshop

Dr Sutomo Hospital Surabaya
Emergency Medicine & Disaster Management Working Group

Module Day 4a
4a_Anesthesia 1

Day 4
1.30 1.00 1.00
Preparation for general anesthesia General anesthesia Recovery Case scenario (plenary) 1 Fractures immobilisation Evacuation Transportation Skill CPR 2000 Skill CPR
4a_Anesthesia 2

2.00 1.00 1.30

Urutan tindakan anestesia umum

1. 2. 3. 4. 5. Evaluasi Pre-op & Persiapan Puasa : mengosongkan lambung Premedikasi : memberi sedatif agar tenang Mulai Anestesia (induksi) Maintenance : memelihara kadar obat
anestesia

6. Recovery : menunggu siuman kembali

4a_Anesthesia 3

Dokter perlu mengenal pasien, pasien perlu mengenal dokter Terbina proses transference dan saling percaya 4a_Anesthesia 4

Evaluasi pre-op

4-Q + 3-M
Q-1: QUALIFY - normal atau tidak? Q-2: QUALIFY- organ apa yg tak normal? Q-3 : QUANTIFY - derajat abnormalitas Q-4 : QUANTIFY - sisa cadangan fungsi organ

4a_Anesthesia

Contoh kasus
Q1- Normal atau tidak ? Q2- Organ apa yg tak normal? Q3- Derajat abnormalitas? Q4- Sisa fungsi organ? Pasien sesak Paru atau jantung ? Decomp cordis 3/4 Pasien sesak jika kerja, hilang sesak dengan berbaring

4a_Anesthesia

Evaluasi pre-op

4-Q + 3-M
M-1 : MENGHILANGKAN co-morbids M-2 : MENGENDALIKAN co-morbids M-3 : MERUBAH strategi pembedahan

4a_Anesthesia

Contoh kasus pasien sesak

yang ternyata decompensatio cordis
M-1 : HILANGKAN co-morbids
M-2 : KENDALIKAN co-morbids M-3 : MERUBAH strategi pembedahan

Miokardiopati tidak dapat dihilangkan

Digitalis + vasodilator, decomp 3/4 jadi 2/4 Risiko masih terlalu tinggi untuk pembedahan jenis ini
4a_Anesthesia 8

Contoh kasus pasien sesak

yang ternyata decompensatio cordis
M-1 : HILANGKAN co-morbids
M-2 : KENDALIKAN co-morbids M-3 : MERUBAH strategi pembedahan

Miokardiopati tidak dapat dihilangkan FIXED

Digitalis + vasodilator, FACTORS decomp 3/4 jadi 2/4 Rencana reseksi usus (4 jam) diubah jadi shunt saja (2 jam)
4a_Anesthesia 9

Pasien Diabetes Mellitus

Terapi Insulin agar Gula Darah Puasa < 150 Bila terapi semula OAD, di switch ke Insulin Evaluasi dan perbaiki target organ yang kena
PJK ? Hipertensi ? Hipercholesterol ? Nephropathy ?
4a_Anesthesia 10

Pasien hipertensi 180/100

Obati hingga SBP optimal untuk perfusi organ (turunkan 15-25%) Evaluasi dan perbaiki target organ Penuhi hidrasi yang adekwat = normovolemia Koreksi K dan Natrium

4a_Anesthesia

11

Batuk pilek (Upper Resp Tract Infection)

Obati sampai infeksi sembuh dulu untuk mencegah descending infection
pharyngitis bisa jadi bronchopneumonia

Post-op jika banyak batuk, bisa merusak jahitan di perut, dada dan kepala

4a_Anesthesia

12

Peny Jantung Koroner

Kurangi oxygen demand myocard
cegah tachycardia kendalikan hipertensi

Kurangi oxygen demand tubuh

atasi nyeri, demam, gelisah Perbaiki coronary vasodilation kalau masih bisa

4a_Anesthesia

13

Puasa
Tujuan
Mengosongkan lambung agar tidak ada sisa makanan yang bisa dimuntahkan Mengurangi produksi asam lambung Mengurangi risiko aspirasi ke paru

4a_Anesthesia

14

Puasa
Tatalaksana
makanan padat / susu terakhir 6 jam pra-anestesia khusus untuk operasi usus diperlukan puasa lebih lama karena perlu sterilisasi usus dengan antibiotika air putih / teh manis terakhir 2 jam pra-anestesia

Anak / bayi mudah dehidrasi, jadi jangan terlalu lama puasa

air putih / teh manis terakhir 2 jam pra-anestesia

4a_Anesthesia

15

pasien puasa meski sp 21 jam, 67% lambungnya masih berisi cairan dalam jumlah yang berbahaya (> 0.4 ml/kg)
jam puasa

25 20 15 10 5 0 0 0.5 1
4a_Anesthesia

1.5

2.5
16

isi lambung ml / kg BB

puasa 6 jam, 71% masih berisi cairan dlm jumlah berbahaya puasa 10 jam, 75% yang masih berbahaya
jam puasa

25 20 15 10 5 0 0 0.5 1
4a_Anesthesia

10 jam 6 jam

1.5

2.5
17

isi lambung ml / kg BB

Pasien puasa 8 jam, anestesia spinal, muntah 500 cc

4a_Anesthesia 18

Pada bedah darurat, puasa tidak dilakukan karena menghambat operasi

Karena itu risiko aspirasi jadi lebih besar karena Untuk mencegah aspirasi, kosongkan isi lambung dengan pipa naso-gastrik atau oro-gastrik

4a_Anesthesia

19

Pengosongan lambung
Pasang pipa lambung besar (Fr 18-20) Hisap berulang-ulang sampai benar-benar kosong

Kalau ada, beri antasida > 30 menit pra-anestesia

Mg-trisilikat (Gelusil biasa, Alumy) 20 cc

4a_Anesthesia

20

Premedikasi
Tujuan
memberi sedatif & analgesia agar tenang

Obat yang dipakai

sedatif (Valium, Midazolam) drying agent (atropin) narkotik (pethidin, morfin)

4a_Anesthesia

21

Dosis premedikasi
Drying agent : atropin
pasien dewasa 0.25-0.50 mg im 45-60 menit praanestesia pasien anak 0.01 mg/kg, maximum 0.5 mg im

Narkotik : pethidin, morfin

pethidin 1 mg/kg, morfin 0.1 mg/kg im diberikan jika pasien ada nyeri pre-op tidak diberikan pada anak < 10 tahun
4a_Anesthesia 22

Premedikasi pada bedah darurat

Tidak memberi sedatif
kesadaran turun, risiko aspirasi bertambah

Tidak memberi narkotik jika :

pasien shock / pernah shock / dehidrasi
karena vasodilatasi akan membuat shock lagi

pasien ada gangguan kesadaran / TIK naik

pCO2 naik, TIK naik

Sectio Caesaria
depresi janin
4a_Anesthesia 23

4a_Anesthesia

24

Anestesia umum

Siapkan oksigen Siap jalan nafas dan alat nafas buatan Pasang tensimeter Siapkan jalur infusi intra vena & cairan Siap alat dan obat resusitasi

4a_Anesthesia

25

1. Lampu laryngoscope menyala terang putih 2. Ukuran blade sesuai pasien 3. Ada beberapa ukuran ETT, spuit untuk cuff 4. Ada oropharynx, stylet, konektor antara ETT ke pipa anestesia 4a_Anesthesia 26

Induksi anestesia
Berikan oksigen 100% selama 5 menit sebelum induksi dimulai
denitrogenasi FRC, dari 16% O2 jadi 100%

thiopental iv (Pentothal) atau propofol

dipakai jika pasien tidak hipotensi / tidak shock

ketamin iv / im
dipakai jika pasien hipotensi / pernah shock tidak boleh dipakai jika TIK naik, trauma kepala, hipertensi
4a_Anesthesia 27

Tindakan anestesia umum

4a_Anesthesia

28

Tindakan anestesia umum

4a_Anesthesia

29

4a_Anesthesia

30

Setelah tube masuk, tiup cuff, beri oksigen 100% Selama anestesia, nafas dibantu
4a_Anesthesia 31

Sistem anestesia

vaporizer

breathing tubes

Flowmeter oksigen

canister sodalime (CO2 absorber)

4a_Anesthesia

32

4a_Anesthesia

33

4a_Anesthesia

34

Setelah anestesia selesai, pasien yang belum sadar baik mungkin masih harys dibantu nafas buatan

4a_Anesthesia

35

Recovery & Post-op care pengawasan teliti atas

Jalan nafas : obstruksi ? Pernafasan : hipoventilasi ? muntah ? sirkulasi : hipotensi, berdarah lagi ? kesadaran: lambat sadar kembali ? nyeri rehabilitasi: minum, makan, mobilisasi
4a_Anesthesia 36

Posisi dijaga agar tidak muntah masuk paru (aspirasi) Siap suction yang berfungsi baik

MASA RECOVERY

Dijaga agar waktu gelisah tidak jatuh Nafas dibantu oksigen Tekanan darah dipantau
4a_Anesthesia 37

Tambahkan oksigen

4a_Anesthesia

38

Kesadaran
A-lert V-erbal Response to P- ain U- unresponsive Sadar bicara Sadar diperintah Sadar, respons thd nyeri Tidak sadar

4a_Anesthesia

39

Analgesia
Nyeri pasca bedah intensitasnya tinggi pada 6 jam pertama dan bertahan sampai 24 jam sebelum akhirnya menurun Setelah 24 jam nyeri akan banyak berkurang Nyeri menyebabkan pembatasan gerak
gerak nafas menurun = hipoventilasi tekanan darah naik, nadi cepat / aritmia

Ada 2 jenis nyeri :

nyeri diam nyeri pada gerakan
4a_Anesthesia 40

Pilihan analgesia
Narkotik
morfin, pethidin, tramadol

NSAID
ketorolac, ketoprofen, COX inhibitor

Paracetamol Metamizol dll Aspirin

Depresi nafas, vasodilatasi, hipotensi, TIK naik Menggangu ginjal dan memperpanjang waktu perdarahan Overdose merusak liver
Menambah perdarahan

4a_Anesthesia

41

Postop Nausea Vomiting (PONV)

Bisa dipicu oleh
stimulasi pada chemoreceptor trigger zone (CTZ) stimulasi pada organ keseimbangan (vestibulair) excess serotonin

Dapat diredam dengan

anti-histamin : promethazin (phenergan), antistin droperidol metoclopramide (primperan) setron (ondansetron, granisteron)
4a_Anesthesia 42

Jika sudah sadar baik, posisikan duduk

4a_Anesthesia

43

Rawat luka dengan steril Luka terbuka dirawat dengan antiseptik

4a_Anesthesia

44

Pasien dengan banyak drain harus diperhatikan teliti

4a_Anesthesia

45

URINE -jumlah -warna -kepekatan

4a_Anesthesia

46

CAIRAN LAMBUNG -jumlah -warna, pH

4a_Anesthesia

47

WSD-pleura -jumlah -tekanan

4a_Anesthesia

48

Kapan pasien kembali ke ruangan?

Sadar bicara Nafas bebas
tidak ada keluhan sesak lega meski tanpa oksigen

Tekanan darah stabil

tidak ada perdarahan besar

Balans cairan harus diawasi terus bersama pengamatan semua fungsi vital
4a_Anesthesia 49

Kapan pasien boleh pulang ?

tidak ada perdarahan sudah bisa jalan tegak sendiri harus tetap didampingi orang dewasa. tidak boleh mengendarai kendaraan sendiri sebelum 24 jam

4a_Anesthesia

50

4a_Anesthesia

51